Het Koninklijk Huis
23/01/01 Toespraak van mr. Pieter van Vollenhoven ter gelegenheid van de "3rd European Transport Safety Lecture", 23 januari 2001 te Brussel
Mr. Pieter van Vollenhoven
Voorzitter van de International Transportation Safety Association
Voorzitter van de Raad voor de Transportveiligheid
Mede-oprichter en lid van de Board van de European Transport Safety
Council
ONAFHANKELIJKE ONDERZOEKEN NAAR DE OORZAKEN VAN ONGEVALLEN EN
INCIDENTEN IS EEN RECHT VOOR IEDERE BURGER!
Mijnheer de Voorzitter, Dames en Heren,
Allereerst, Mijnheer de Voorzitter, heel veel dank voor deze
uitnodiging.
Ik waardeer in hoge mate om hier in Uw midden aanwezig te mogen zijn.
Ik besef, dat dit zeer beleefd klinkt...! Maar ik meen het wel
oprecht. Met name omdat U vandaag de schijnwerper richt op het
onderwerp het onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van ongevallen
en incidenten.
Het onafhankelijk onderzoek is namelijk een onderwerp dat mij na aan
het hart ligt. Maar dat niet alleen... Ik vind het ook een onderwerp,
waarop de burgers ¡¥recht¡¦ zouden moeten hebben. Een recht dat
bewerkstelligt, dat dergelijke onderzoeken ook daadwerkelijk in de
samenleving kunnen en zullen plaatsvinden.
1. RECHT OP ONAFHANKELIJK ONDERZOEK?
Waarom zou de samenleving eigenlijk een recht op zo'n onderzoek moeten
hebben?
* Omdat onafhankelijke onderzoeken naar de oorzaken van ongevallen
de samenleving een inzicht kunnen geven in datgene, wat er precies
is gebeurd.
* Zo'n inzicht is van belang om een einde te kunnen maken aan de
maatschappelijke verontrusting die het ongeval (eventueel) teweeg
heeft gebracht.
* Zo'n inzicht is ook van belang voor de slachtoffers en/of hun
nabestaanden om het leed, dat hen is overkomen enigszins te kunnen
helpen verwerken.
* Zo'n inzicht is van groot belang om er lering uit te kunnen
trekken om herhaling in de toekomst te kunnen voorkomen.
* Tevens maakt zo'n onderzoek ons doen en laten "even" transparant
met als gevolg, dat je onafhankelijke onderzoeken ook kunt
beschouwen als een hulpmiddel om onze maatschappij democratisch te
kunnen laten functioneren.
Kortom, onafhankelijke onderzoeken kunnen voor de samenleving van
grote betekenis zijn en alleen met een recht - met een wettelijke
verankering - is te bewerkstelligen, dat dergelijke onderzoeken in de
maatschappij ook daadwerkelijk kunnen en zullen plaatsvinden.
2. DE EUROPEAN TRANSPORT SAFETY COUNCIL
Om deze redenen, Mijnheer de Voorzitter, Dames en Heren, vond ik het
meer dan verheugend dat de European Transport Safety Council had
besloten om zijn 3e European Transport Safety Lecture in het teken van
het onafhankelijk onderzoek te plaatsen.
Echter, Mijnheer de Voorzitter, er was voor mij nóg reden, waarom ik
het verheugend vond om hier in Uw midden te mogen zijn.
Op 12 februari 1990 adviseerde ik als voorzitter van de Nederlandse
Raad voor de Verkeersveiligheid, mede namens de Deutsche
Verkehrssicherheitsrat en de Engelse Parliamentary Advisory Council
for Transport Safety, de toenmalige E.C. Transport Commissioner, Mr
Karel van Miert om in Europa te komen tot de instelling van een
Europese Raad voor de Verkeersveiligheid. Gelet op de jaarlijkse
ongevallen sprak je in Europa immers over een guerilla-oorlog op de
weg. Er vielen jaarlijks evenveel doden en gewonden te betreuren als
aan Amerikaanse militaire slachtoffers waren gevallen in de 14-jarige
Vietnam-oorlog!
In ons gesprek hierover vroeg de Heer Van Miert zich af om nader te
onderzoeken of het toch niet wenselijker zou zijn om het door ons
voorgestelde college -hetgeen een adviescollege zou worden voor het te
voeren verkeersveiligheidsbeleid in de Europese Gemeenschap- qua
taakstelling te verbreden naar de totale transportsector.
In oktober 1991 boden wij ons eindrapport hierover aan. Gebaseerd op
vele gesprekken waren wij inderdaad tot de slotsom gekomen, dat het
wenselijker zou zijn om te komen tot de instelling van een independent
advisory council for Transport Safety for the E.C.!!.
Helaas werd ons advies door de Europese Commissie niet overgenomen,
omdat men er weinig voor voelde om te komen tot de instelling van een
permanente organisatie.
Een permanente organisatie, die niet alleen betaald zou worden door de
Europese Commissie, maar die ook nog eens diezelfde commissie zou
mogen gaan bekritiseren?! Dat was te veel van het goede.
Wij kenden deze formule wel in Nederland, maar voor de E.C. was deze
opzet toch absoluut een brug te ver.
Om deze reden hebben toen de drie colleges in 1993 besloten om zelf
het initiatief te nemen en op eigen risico op te richten de European
Transport Safety Council. Qua organisatiestructuur is toen gekozen
voor het model van de Engelse Parliamentary Advisory Council for
Transport Safety.
Als mede-initiatiefnemer, als founding member en als member van de
Board is het absoluut buitengewoon vreugdevol om te mogen vaststellen,
dat onze ETSC zich in de afgelopen zeven jaren - heeft weten te
ontwikkelen tot een gezaghebbend transportveiligheidsadviseur voor
zowel de Europese Gemeenschap als voor de afzonderlijke lidstaten.
Dat dit kon geschieden hebben wij in hoge mate te danken aan de
bezielende leiding van onze voorzitter, Herman de Croo, alsmede aan
onze voortreffelijke directeur Jeanne Breen. Zij was Executive
Director bij de PACTS en haar ervaringen zijn van zeer groot belang
geweest voor het welslagen van de ETSC.
In ons rapport van 1991 was één van de aanbevelingen dat there is a
need, within EC member states to strive towards independent high
quality accident investigation accompanied by uniform reporting. A
future European Transport Safety Council could fulfil a useful role in
helping to encourage such improvements...!
In dat licht gezien is deze bijeenkomst voor mij natuurlijk van
bijzondere betekenis. Weliswaar gaan wij nu bijna 10 jaar later de
schijnwerper richten op deze aanbeveling, maar dat is eigenlijk niets
bijzonders. Want mijn eerste brief om in Nederland te komen tot de
instelling van een Raad voor de Transportveiligheid die belast is met
de onafhankelijke onderzoeken in alle transportsectoren - dateerde van
maart 1983 en de Raad werd uiteindelijk op 1 juli 1999 16 jaar later
geïnstalleerd.
De ervaring leert, dat het inhoud geven aan het onderwerp
onafhankelijk onderzoek nu eenmaal enige tijd vergt! To put it mildly!
3. DE INTERNATIONAL TRANSPORTATION SAFETY ASSOCIATION
In datzelfde jaar 1993 richtte ik met de Amerikaanse, de Canadese en
de Zweedse (Transportation) Safety Boards de International
Transportation Safety Associaton op.
In de I.T.S.A. zijn alle multi-modal (Transportation) Safety Boards
ter wereld verenigd, alsmede enkele single modal Safety Boards.
Alle zijn belast met het onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van
ongevallen en incidenten in het algemeen of van transportongevallen in
het bijzonder. In I.T.S.A.-verband wordt veel onderlinge informatie en
ervaringen uitgewisseld.
Onderzoekers worden gezamenlijk opgeleid, zonodig maken wij gebruik
van elkaars onderzoekscapaciteiten en wij trachten waar ook ter wereld
het onafhankelijk onderzoek te stimuleren.
4. HET ONAFHANKELIJK ONDERZOEK STRIKT GESCHEIDEN VAN HET ONDERZOEK
NAAR DE SCHULDVRAAG!
En dan nu Mijnheer de Voorzitter, Dames en Heren, de schijnwerper op
het onafhankelijk onderzoek.
Wat is nu eigenlijk de motivatie geweest om onafhankelijke onderzoeken
naar de oorzaken van ongevallen of incidenten in het leven te roepen?
De motivatie was dat de (betrokken) partijen zijn gaan inzien, dat het
justitiële onderzoek, het onderzoek naar de schuldvraag in vele
gevallen niet het geëigende instrument bleek te zijn om te kunnen
achterhalen wat er bij een ramp of een ernstig ongeval nu allemaal mis
was gegaan. Dat inzicht bleek absoluut geboden als je uit het ongeval
lering zoudt willen trekken om herhaling in de toekomst te kunnen
voorkomen.
Men had dus behoefte aan een ander type onderzoek. Een onderzoek dat
helderheid kon verschaffen over wat er nu eigenlijk precies was
gebeurd.
Dat nieuwe, dat andere type onderzoek werd nu genoemd het diepgaand
(onafhankelijk) onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van ongevallen.
Deze nieuwe methode van onderzoek werd voor het eerst internationaal
aanvaard bij het onderzoek naar luchtvaartongevallen.
Daar werd in 1951 annex 13 aangenomen deel uitmakend van het
ICAO-verdrag dat voorschreef, dat het onderzoek naar de oorzaken van
het ongeval in de toekomst gescheiden diende plaats te vinden van het
onderzoek naar de schuldvraag.
Het woord onafhankelijkheid speelde toen nog geen rol. Men wilde toen
slechts alleen een strikte scheiding aanbrengen tussen het onderzoek
naar de schuldvraag en het onderzoek naar de oorzaken.
Deze in vele opzichten beperkte stap (beperkt, omdat het geen
onafhankelijk onderzoek was, alsmede betrof het alleen de
luchtvaartsector) zou je kunnen toeschrijven aan het feit, dat de
samenleving zich in die periode nog te weinig realiseerde dat de scope
van het strafrechtelijk onderzoek in principe veel meer is gericht op
het achterhalen van de directe oorzaak dan van de achterliggende
oorzaken.
Tevens moet men in dit verband ook niet vergeten, dat een (mogelijke)
verdachte in een onderzoek naar de schuldvraag niet verplicht is om
voor hem zelf mogelijk belastende verklaringen af te leggen.
Voor het achterhalen van de waarheid, voor het welslagen van de
(onafhankelijke) onderzoeken zijn dan ook wettelijke garanties nodig.
Wettelijke garanties die onder andere bewerkstelligen, dat getuigen
ook ongehinderd de waarheid kunnen en zullen zeggen.
Een onafhankelijk onderzoek is dan ook niet te realiseren als de
overheid zo maar een onderzoekscommissie samenstelt of benoemt. Een
onafhankelijk onderzoek kan alleen slagen als zij een wettelijke
verankering kent, waarin de bevoegdheden van de onderzoekers zijn
geregeld. Ook moeten er wettelijke bepalingen zijn, dat de
onderzoeksraad zelf kan bepalen welke verklaringen of onderliggende
rapporten geopenbaard mogen worden, alsmede moet de wet bepalen, dat
de eindrapporten van de Raad niet gebruikt mogen worden in
strafrechtelijke of civielrechtelijke procedures.
Kortom, bij het onafhankelijk onderzoek praat je niet alleen over de
strikte scheiding tussen de twee onderzoeksmethodes, maar ook over een
wettelijke verankering van het onafhankelijk onderzoek om die
scheiding ook daadwerkelijk te kunnen bewerkstelligen.
Zoals reeds gezegd, hecht ik om vele redenen veel waarde aan
dergelijke onderzoeken. Met name ook vanwege het gegeven, dat het
onderwerp veiligheid van oudsher een uitermate complex onderwerp is
geweest, waarbij vele vaak tegenstrijdige -belangen een rol kunnen
spelen.
Het verleden heeft ook genoegzaam aangetoond, dat het onderwerp
veiligheid zeer gemakkelijk het onderspit kan delven als het wordt
afgewogen tegenover andere maatschappelijke belangen. Zeker als het
gaat om economische belangen. De belangen kunnen zelfs van zodanige
aard zijn dat de betrokken partijen er baat bij hebben als de ware
toedracht nimmer zal worden onthuld.
Dat het onderwerp veiligheid het onderspit kan delven als het wordt
afgewogen tegenover andere veelal economische belangen daarvan zijn
natuurlijk talloze voorbeelden te noemen.
Na aardbevingen werd bijvoorbeeld ontdekt, dat de aannemers zich al
jaren lang niet aan de bouwvoorschriften hadden gehouden en dat de
toezichthouders waren omgekocht of het toezicht al vele jaren niet
meer hadden uitgeoefend. En dat natuurlijk met alle consequenties van
dien. Of zeer bewust werd vanwege kostenbesparingen bezuinigd op het
aantal nooduitgangen in tunnels! Vrachtautos die om dezelfde reden
worden overbeladen.
Onlangs lekte een brief uit, waarin werd gesteld, dat onderhoud niet
bedoeld is om defecten te vinden, maar om vast te stellen of het
vliegtuig de volgende periode nog veilig mee kon. Het onderhoud werd
anders te kostbaar!! Het personeel werd met ontslag bedreigd als zij
zich met de pers hierover in verbinding zouden stellen...! Het oefenen
met reddingsoperaties werd al lange tijd uitgesteld, omdat zij gewoon
te kostbaar waren en wanneer was er nu voor het laatst een ernstig
ongeval gebeurd?
Een politiehelikopter werd voor een reddingsoperatie niet ingezet. De
leiding gaf als beweegreden economische overwegingen als gevolg van de
roosterindelingen - op!!
De helikopter was wel de enige, die over de cruciale
infraroodapparatuur beschikte.
Kennelijk vergat de politie gemakshalve, dat één van haar taken is het
verlenen van hulp aan hen die deze behoeven...!
Bij het ongeval inzake de space shuttle Challenger was reeds lange
tijd gewaarschuwd voor de mogelijke lekkages met de sluitringen, de
zogenaamde O-ringen.
Het stilzetten van het space shuttle programma zou echter grote
financiële consequenties ten gevolge hebben gehad. Uiteindelijk vormde
een lek de inleiding tot de rampzalige ontploffing.
In het onderzoeksrapport stond geschreven: we can lower our standards
a little bit, because we got away with it last time.... You got away
with it, but it should not be done over and over again like that...
De chef van het Britse spoorwegbedrijf Railtrack, Gerard Corbett,
verklaart twee dagen na de ontsporing bij Hatfield waarbij vier doden
vielen, dat privatisering de Britse spoorwegen onveiliger en
chaotischer heeft gemaakt. De spoorwegen zijn uiteengerukt bij de
privatisering en de structuur die ervoor in de plaats kwam, was
bedoeld om de inkomsten van de schatkist te maximaliseren. Corbett
bevestigde dat sinds de privatisering van het staatsbedrijf British
Rail winst van aandeelhouders voor veiligheid gaat. Corbett bood zijn
ontslag aan na het derde ongeval met dodelijke afloop in drie jaar,
maar dat werd geweigerd. Het bedrijf heeft impliciet schuld bekend aan
het door railbreuk veroorzaakte ongeval, omdat het wist van de slechte
conditie van dit en 81 andere baanvakken. Het bedrijf maakte in 1999
toen het ongeval te Paddington gebeurde, 1.3 miljoen pond per dag
winst maar vond veiligheidssystemen te duur.
Kortom, talloze voorbeelden zijn te noemen, waarbij het onderwerp
veiligheid het onderspit kan delven.
Ik zou hier echter ook twee voorbeelden willen noemen, die U duidelijk
maken het opvallende verschil tussen het onderzoek naar de schuldvraag
en het onderzoek naar de oorzaken van het ongeval.
Een automobilist reed eens door rood licht en veroorzaakte een zeer
ernstig ongeval, waarbij hijzelf ook zwaar werd gewond. Getuigen
verklaarden dat hij door rood licht was gereden, maar hijzelf beweerde
dit rode licht nimmer te hebben gezien. Gelet op de
getuigenverklaringen lag de beantwoording van de schuldvraag hier
duidelijk voor de hand.
Hoogst merkwaardig deed zich twee jaar later precies hetzelfde ongeval
voor, waarbij bijna identieke verklaringen werden afgelegd. Bij een
nader onderzoek bleek toen dat bij regenachtige omstandigheden en bij
een bepaalde stand van de zon er luchtspiegelingen gingen optreden,
waardoor de chauffeur inderdaad het licht nimmer had kunnen zien.
Een ander voorbeeld betrof een trein, die met hoge snelheid van 120
km/uur door een verkeerd liggend wissel reed. De trein bleef gelukkig
in de rails, maar bij die snelheid, terwijl hij bij zon wisselstand
maar 40 km/uur mocht rijden had de trein gemakkelijk kunnen ontsporen
en zelfs kunnen kantelen (met alle gevolgen van dien!!).
Toen dat voorval geschiedde vonden onderhoudswerkzaamheden aan de
wissels plaats. De wissel was verkeerd komen te liggen, omdat deze
volgens de voorschriften door de onderhoudsmonteurs niet goed was
vastgezet of geklemd. Daardoor kon de wissel qua stand veranderen.
Justitie was in dit ongeval in hoge mate geïnteresseerd, omdat twee
onderhoudsmonteurs om het leven waren gekomen toen de trein met hoge
snelheid door het verkeerd liggende wissel was gereden.
In eerste instantie leek de beantwoording van de schuldvraag hier
duidelijk. De verantwoordelijke ploegleider had immers niet volgens de
voorschriften gehandeld. Uit het onafhankelijk onderzoek bleek echter,
dat in de praktijk al jaren lang van de theoretische voorschriften
werd afgeweken. Als je volgens het boekje, volgens de voorschriften,
zou moeten gaan werken, dan zou je als onderhoudsmonteur bij wijze van
spreken maar één of twee wissels per dag kunnen onderhouden. Echter,
in werkelijkheid, werden zij er geacht wel zes of zeven te doen.
Daarnaast moest eveneens het treinverkeer zo min mogelijk hinder van
deze werkzaamheden ondervinden. Kortom, in de praktijk hadden zich
zelfs in de opleidingen totaal andere voorschriften ontwikkeld dan de
theorie voorschreef. Het was ook opvallend om te zien, dat de
regelgevers ook nimmer met de uitvoerders of vice versa overleg
pleegden.
Uiteindelijk gaf het onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van dit
ongeval een totaal ander beeld te zien dan het oorspronkelijk
onderzoek naar de schuldvraag.
Gelet op het onafhankelijk onderzoeksrapport met de vele
achterliggende factoren werd besloten om het strafrechtelijk onderzoek
te seponeren.
Geenszins kan ontkend worden, dat er een spanningsveld ligt tussen het
onderzoek naar de schuldvraag en het onafhankelijk onderzoek. De
civiele rechtspraak op dit gebied neemt explosief toe. Ook bestaat
steeds minder de neiging om op dit gebied een strafzaak te seponeren.
Alsmede zijn geen waterdichte garanties te geven dat onafhankelijke
onderzoeken niet alsnog op enigerlei wijze in strafrechtelijke of
civielrechtelijke procedures worden betrokken.
Aan dit onderwerp worden dan ook vele internationale conferenties
gewijd. De ervaringen zijn tot op heden, dat onafhankelijke
onderzoeken gelukkig nog steeds naar eer en geweten kunnen worden
uitgevoerd. En de waarden, die men aan dergelijke onderzoeken hecht,
zijn zodanig van aard, dat de heersende opvatting op dergelijke
congressen nog steeds is, dat there is a moral obligation to enhance
safety if you can and if you risk litigation so be it!
Er is nog één essentieel verschil tussen de beide onderzoeken, dat ik
nog niet heb genoemd en dat van zeer grote waarde is voor de verhoging
van de veiligheid en dat is het incidenten onderzoek.
Vroeger lag sterk het accent op het ongevalsonderzoek, echter, de
laatste jaren is bij de bestaande Safety Boards steeds meer de
schijnwerper gericht op het incidenten onderzoek onder het motto
voorkomen is beter dan genezen. Als ik denk aan het ernstige incident,
dat een Boeing 747 toestemming krijgt om te vertrekken naar Los
Angelos voor een vlucht van 10 uur en op hetzelfde moment krijgt een
trekker met een vliegtuig toestemming om deze startbaan over te
steken.
Het weer was slecht, maar gelukkig was de piloot in staat om op het
laatste moment zijn start nog af te breken. Bij een botsing waren naar
alle waarschijnlijkheid alle passagiers omgekomen. Dergelijke
incidenten worden in het strafrecht niet opgepakt, maar voor het
onafhankelijk onderzoek zijn zij van grote betekenis.
Ondanks de strikte scheiding van beide onderzoeken kent men op twee
punten vormen van samenwerking met Justitie. Enerzijds kan de politie
zeer goed worden ingeschakeld bij de eerstelijns ongevalsonderzoeken
met betrekking tot de fact finding.
In Nederland leidt de Raad voor de Transportveiligheid ook
politie-medewerkers extra op om het eerstelijns onderzoek beter
toegerust ter hand te kunnen nemen. Er worden ook van te voren
afspraken gemaakt over welke ongevallen extra door hen dienen te
worden onderzocht.
Deze rapporten gaan dan zowel naar Justitie alsmede naar onze Raad.
Anderzijds hebben wij met Justitie afgesproken, dat wij ernstige
misdrijven die wij tegenkomen in onze onderzoeken - wel zullen
aangeven.
Andere strafbare feiten worden niet door ons aan Justitie gemeld.
Als wij tijdens een onderzoek een kapitein tegenkomen, die vaart
zonder over de nodige vaarbewijzen te beschikken, dan wijzen wij hem
zelf op zijn onjuiste gedrag.
Samenvattend wil ik hier opmerken, dat als je het onafhankelijk
onderzoek invoert, dat je bij ernstige ongevallen rekening moet
houden, dat voor één en hetzelfde ongeval twee typen onderzoek
parallel zullen worden uitgevoerd. Dat laatste kan spanningen
oproepen.
Echter, in de praktijk is het nimmer een reden geweest om van
onafhankelijke onderzoeken in de toekomst te gaan afzien.
5. STAAT DIE WENSELIJKHEID VAN HET HOUDEN VAN ONAFHANKELIJKE
ONDERZOEKEN NU NOG TER DISCUSSIE?
Eigenlijk kun je nu gerust stellen, dat de wenselijkheid om dergelijke
onderzoeken in te stellen (naast het onderzoek naar de schuldvraag) in
de maatschappij nauwelijks of niet ter discussie staat.
Wanneer ergens ter wereld een groot en dramatisch ongeval gebeurt,
wordt immers direct door de media, het publiek, de slachtoffers en/of
nabestaanden, leden van het parlement en de regering gevraagd om een
onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van dat ongeval in te
stellen.
6. DE ONAFHANKELIJKHEID VAN DE ONDERZOEKEN!
Kortom, de wenselijkheid van zon onderzoek staat niet ter discussie.
Wat je wel ter discussie kunt stellen is de vraag hoe onafhankelijk
geschiedt zon onderzoek eigenlijk in de praktijk?.
Gelet op het gegeven, dat ernstige ongevallen in de meeste landen
gelukkig weinig voorkomen, bestaan er in het algemeen weinig vaste
(onafhankelijke) commissies, die uitsluitend belast zijn met het
onafhankelijk onderzoek naar de oorzaken van ongevallen. Dergelijke
instellingen werden niet alleen als overdreven beschouwd, maar
eveneens was veelal de opvatting dat zij door gebrek aan werk hun
expertise zouden verliezen.
Vaak werden en worden de onafhankelijke onderzoeken dan ook uitgevoerd
door de overheid zelve, namelijk door hun betrokken
overheidsinspecties. Na de industrialisatie heeft de overheid immers
successievelijk het onderwerp veiligheid naar zich toegetrokken, met
als gevolg, dat zij monopolist werd op het gebied van veiligheid,
zowel monopolist op het gebied van de regelgeving, als van het
toezicht hierop.
Eerlijk gezegd werd de overheid door de samenleving ook vereenzelvigd
met het onderwerp veiligheid.
Veiligheid en overheid waren synoniem.
Om inhoud te geven aan dat woord onafhankelijkheid kon ook nog wel
eens worden besloten tot de instelling van een afzonderlijke
onderzoekscommissie. Een onderzoekscommissie, die door een
onafhankelijk persoon (meestal voortkomend uit de rechterlijke macht)
werd voorgezeten. Echter, verder bestond de commissie veelal uit
dezelfde personen, namelijk uit personen die werkten in de betrokken
overheidsinspecties. Zij waren immers de enige, die over de nodige en
juiste expertise beschikten.
Deze gang van zaken met betrekking tot het diepgaand onderzoek werd
eigenlijk door de samenleving geaccepteerd, omdat de overheid, zoals
gezegd, vereenzelvigd werd met het onderwerp veiligheid en er ook geen
andere onderzoeksmogelijkheden voor handen waren (behalve particuliere
of universitaire instituten).
Pas veel later ging de samenleving vraagtekens plaatsen bij de
betekenis en waarde van de gedane onderzoeken, want als men echt van
zon diepgaand onderzoek zou willen leren en als er werkelijk sprake is
van zoveel tegenstrijdige belangen, dan moest toch minimaal bij zon
diepgaand onderzoek het uitgangspunt zijn dat het onderzoek zelf
onafhankelijk van belangen (anders dan het veiligheidsbelang) kan
plaatsvinden. Zelfs mag niet de schijn ontstaan dat bij zon onderzoek
een bepaald belang de doorslag heeft gegeven bij de oordeelsvorming of
de formulering van de aanbevelingen.
In toenemende mate begon de samenleving zich te realiseren, dat de
onderzoekende overheidsinspecties door hun enorme betrokkenheid bij de
regelgeving en/of het toezicht hierop nauwelijks als onafhankelijk
waren te bestempelen. Er kan hier immers gesproken worden... van een
slager die zijn eigen vlees keurt!!
Vandaar dat in toenemende mate vragen kwamen over wat er allemaal door
de betrokken partijen onder tafel was geschoven?. Ook al was dat
laatste geenszins het geval geweest. Als de schijn zelfs maar wordt
gewekt van partijdigheid of van vermenging van belangen, dan roep je
dit soort discussies vanzelf op.
Kortom, de samenleving begon steeds meer te vragen om echte
onafhankelijke onderzoeken naar de oorzaken van ongevallen en op dat
gebied leert de ervaring, dat het woord onafhankelijkheid in de
praktijk voor velerlei uitleg vatbaar lijkt te zijn. In het
woordenboek staat bij het woord onafhankelijkheid geschreven niet
ondergeschikt en los van belangen.
Ik vrees, dat deze twee begrippen bij vele onafhankelijke onderzoeken
geenszins zijn terug te vinden.
Zoals reeds verwoord werden en worden dergelijke onderzoeken nog
steeds onderzocht door de betrokken overheidsinspecties. En mijn
ervaring als voorzitter van de I.T.S.A. - is helaas geweest, dat de
overheden zeer terughoudend zijn met het uit handen geven van hun
eigen diepgaande onderzoeken.
Dit wordt door hen namelijk veelal gezien als het toegeven aan een
motie van wantrouwen ten opzichte van hun eigen functioneren. Tevens
zijn zij ervan overtuigd, dat hun onderzoeksinspecties naar eer en
geweten handelen. De overheden beseffen naar mijn overtuiging helaas
te weinig, dat zij met de eigen onderzoeken (vaak ten onterechte, maar
soms ook volledig terecht) kritiek uitlokken. Dat laatste kan alleen
verdwijnen wanneer zij hun onderzoeksinspecties verbijzonderen en
onderbrengen in nieuw op te richten Safety Boards.
Wettelijk verankerde en zelfstandige organisaties, die hun
aanbevelingen rechtstreeks kunnen uitbrengen aan diegenen, die het
betreft.
De schijn van belangenverstrengeling is nu eenmaal nadelig voor de
geloofwaardigheid van het onderzoeksresultaat.
Volledige onafhankelijkheid zal natuurlijk nooit kunnen bestaan, omdat
het college benoemd zal moeten worden, alsmede zal je voor je
financiën altijd een beroep moeten kunnen doen op de overheid. De
bestaande Safety Boards beschikken wel over eigen budgetten, maar niet
over de bedragen die nodig zijn om bijvoorbeeld vliegtuigen, die
neergestort zijn in zee, te kunnen bergen. In dergelijke gevallen
zoals bij T.W.A. 800 (in Long Island) of bij de Swiss Air (in Halifax)
praat je toch snel over zon 60 miljoen dollar onderzoekskosten per
vliegtuig. Echter, zowel de benoeming als de financiën zijn
onderwerpen, die zich transparant in de praktijk laten regelen.
7. DE OORSPRONG VAN HET ONGEVALLEN ONDERZOEK
Zoals reeds opgemerkt, stammen de roots van het ongevalsonderzoek uit
de luchtvaart.
Met het aanvaarden van de scheiding tussen de beide onderzoeken in
1951 (annex 13) kwamen de onderzoeken naar de oorzaken nu in handen
van de nationale luchtvaartinspecties. Het duurde van 1951 tot (±)
1981 bij ICAO om te bewerkstelligen, dat deze onderzoeken in de
toekomst onafhankelijk moesten worden uitgevoerd.
In 1994 kwam de richtlijn (94/56) van de Europese Unie en die ging nog
een stap verder door voor te schrijven, dat een permanente en
onafhankelijke organisatie met het uitvoeren van het ongevalsonderzoek
moest worden belast. Dus als ik hier bepleit, dat burgers recht zouden
mogen hebben op een onafhankelijk onderzoek dan kunnen zij dat recht
nu zeker ontlenen op grond van het ICAO-verdrag, alsmede op grond van
de Europese richtlijn uit 1994 met betrekking tot
luchtvaartongevallen. De eerlijkheid gebiedt mij wel te zeggen, dat de
landen soms zeer slordig zijn met het vertalen van deze internationale
ICAO-afspraak of deze Europese richtlijn in hun nationale wetgevingen.
In Nederland was bijvoorbeeld het onderzoek naar luchtvaartongevallen
jarenlang gekoppeld aan het doen van tuchtrechtuitspraken. In 1990
werd onze wetgeving op dit gebied aangepast aan de ICAO-voorschriften
stammend uit 1951. Men heeft er kortom 40 jaar over gedaan om de
internationale afspraken van toepassing te verklaren. Helaas is
Nederland op een dergelijke gang van zaken geen uitzondering.
8. DE OPRICHTING VAN DE NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD
Gedurende lange tijd was de enige uitzondering op het twijfelachtige
karakter van de onafhankelijke onderzoeken de instelling van de
National Transportation Safety Board in de Verenigde Staten, die reeds
in 1967 werd opgericht.
In de NTSB werden van meet af aan de onderzoeken naar alle
transportongevallen ondergebracht: de luchtvaart, de scheepvaart, de
spoorwegen, het wegverkeer alsmede de pijpleidingen.
Kortom, de NTSB is absoluut te beschouwen als de godfather als het
gaat om het onafhankelijk onderzoek in het algemeen. De
onafhankelijkheid werd hier vanaf het begin gegarandeerd door voor de
onderzoeken een permanente en een afzonderlijke organisatie in het
leven te roepen. Tevens was een unieke beslissing om het
onderzoeksterrein niet alleen te beperken tot luchtvaartongevallen,
maar uit te breiden naar alle transportsectoren inclusief het
wegverkeer en de buisleidingen.
Met de bundeling van de transportsectoren beoogde het Amerikaanse
congres een hoger aandachtsniveau voor de veiligheid te
bewerkstelligen dan anders binnen de afzonderlijke sectoren mogelijk
was geweest.
Tevens wilde men met de oprichting van een afzonderlijke organisatie
alle bestaande conflicts of interest bij de onderzoeken vermijden.
De Amerikaanse ervaringen zijn van zeer grote betekenis geweest op de
verdere ontwikkelingen op dit gebied.
Allereerst was hun ervaring, dat door de afzonderlijke organisatie
inderdaad de onafhankelijkheid van de onderzoeken nimmer meer ter
discussie werd gesteld.
Eveneens steeg daardoor het gezag met betrekking tot de gedane
aanbevelingen!
Ten tweede leert de ervaring, dat een onderzoek naar de oorzaak van
een ongeval één en hetzelfde is. Welk ongeval het ook moge betreffen!
Deze ervaring heeft enerzijds geresulteerd in de oprichting van twee
Accident Investigation Boards, die belast zijn met de onderzoeken van
alle ongevallen namelijk in Zweden en Finland.
Anderzijds besloten Canada, Nieuw Zeeland, Nederland, Australië,
Indonesië multi-modal Transportation Safety Boards op te richten. Ten
derde bleek een permanente organisatie noodzakelijk om inhoud te
kunnen geven aan de follow-up van de gedane aanbevelingen en om het
incidentenonderzoek ter hand te kunnen nemen, onder het motto
voorkomen is beter dan genezen!
9. DE AANBEVELINGEN
Over het gezag van de veiligheidsaanbevelingen en de follow-up nog het
volgende.
Bij zon onafhankelijk onderzoek is natuurlijk voor het welslagen van
het allergrootste belang de kwaliteit van de onderzoekers en daarmee
de kwaliteit van het onderzoeksrapport. In de praktijk is de
procedure, dat het concept-onderzoeksrapport weliswaar onder
geheimhouding- naar alle betrokkenen wordt toegezonden voor het geven
van hun commentaar. Dit concept-rapport kan soms ook al voorzien zijn
van de aanbevelingen.
Het eindrapport wordt vervolgens door de Raad vastgesteld.
Door deze werkwijze ontstaat over het algemeen een consensus over de
analyse van het ongeval, over datgene, wat er nu eigenlijk precies is
gebeurd.
Het eindrapport bevat niet alleen de analyse van het ongeval, maar ook
de uiteindelijke aanbevelingen. Aanbevelingen overigens, die in het
rapport rechtstreeks met naam en toenaam- worden gericht aan diegenen
die het betreffen!!
De aanbevelingen zijn dus letterlijk op naam en de aangesproken
instanties zijn bijvoorbeeld in Nederland wettelijk verplicht om
binnen het jaar op onze aanbevelingen te reageren.
In Amerika is alleen het Ministerie van Transport verplicht om binnen
90 dagen te reageren.
De overige instanties reageren vrijwillig, anders lopen zij de kans om
op de Most Wanted List van de National Transportation Safety Board te
worden geplaatst.
Het resultaat van deze procedure is dat bij de National Transportation
Safety Board bijvoorbeeld 11.000 veiligheids-aanbevelingen zijn
uitgegeven in hun 33-jarig bestaan met een follow-up van 80%!!
En als ik dan terug denk aan mijn bijna twintig jaar voorzitterschap
van de Raad voor de Verkeersveiligheid hetgeen een
beleidsadviescollege was voor de Nederlandse Regering op het gebied
van het te voeren verkeersveiligheidsbeleid- dan kan ik natuurlijk
niet anders concluderen dan dat aldaar onze beleidsadviezen veel
gemakkelijker in de bureaulade der vergetelheid konden verdwijnen dan
de huidige veiligheidsaanbevelingen van de Raad voor de
Transportveiligheid.
Als bijdrage voor de veiligheid zijn de veiligheidsaanbevelingen van
onafhankelijke onderzoekscolleges van aanzienlijk grotere invloed dan
de vele adviezen van beleidsadviseurs. Daar kan je zelden spreken van
een 80% follow-up. Maar zoals reeds opgemerkt valt of staat alles met
de kwaliteit van de onderzoekers en met de wijsheid waarmee in de
aanbevelingen de structurele veiligheidstekorten worden verwoord.
10. DISCUSSIEPUNTEN MET BETREKKING TOT HET ONAFHANKELIJK ONDERZOEK
10A. SECTORALE RADEN OF EEN MULTI-MODALE RAAD?
Regelmatig is nog een gevoelig discussiepunt of je de onafhankelijke
onderzoeken sectoraal of multi-modaal moet opzetten?
Praat je over een sectorale Aviation Safety Board, over een sectorale
Railroad Accident Investigation Board of over een multi-modale
Transportation Safety Board?
De ervaring leert, dat in eerste instantie de verschillende
transportsectoren geenszins willen samenwerken in één Safety Board
onder het motto: Wat heeft luchtvaart nu met scheepvaart of met het
spoorverkeer te maken?.
De meeste multi-modale Safety Boards zijn dan ook onder parlementaire
druk via het indienen van moties- tot stand gekomen.
Als voorzitter van de I.T.S.A. zou ik geïnteresseerde landen nimmer
aanraden om alleen afzonderlijke onafhankelijke Raden op te richten.
* Je praat over de opleiding van je onderzoekers.
* Het onderzoek naar de oorzaak van een ongeval is één en hetzelfde,
welk ongeval het ook moge betreffen.
* Je moet inhoud geven aan de follow-up van je aanbevelingen.
* Er bestaat een natuurlijke tendens om op ongevalsraden te
bezuinigen, omdat er gelukkig zo weinig ongevallen te betreuren
vallen.
* Het geïntegreerd veiligheidsdenken neemt toe.
Kortom, de praktijk leert dat de afzonderlijke Raden eigenlijk
allemaal te minimaal zijn uitgerust om hun taak naar behoren te kunnen
vervullen.
De onderzoekers worden geconfronteerd met de onderzoekers van zeer
grote internationale bedrijven, die bijvoorbeeld vrij gemakkelijk
tegen de onderzoeker van een Safety Board kunnen zeggen en ook zeggen:
Waar haal jij de wijsheid vandaan om over onze vliegtuigen of over
onze treinstellen te kunnen oordelen?
Voor de kwaliteit van het onderzoek is het woord bundeling van
krachten, samenwerking, zowel nationaal als internationaal, van het
allergrootste belang.
Er is ook geen multi-modale Transportation Safety Board in de wereld
te vinden, die zich zou willen opsplitsen in vijf afzonderlijke Raden.
De internationale tendens is dan ook eerder het oprichten van
multi-modale Safety Boards.
10B. HET ONAFHANKELIJK ONDERZOEK VOOR ALLE SECTOREN?
Door de voorschriften in de luchtvaart en door de start van de
N.T.S.B. in Amerika zie je dat het onafhankelijk onderzoek als
toegevoegd instrument het verst gevorderd is in de transportsectoren.
In deze sectoren gebeuren dan ook de meeste ernstige ongevallen en
incidenten.
Het onafhankelijk onderzoek dient zich echter niet tot alleen deze
sectoren te beperken.
In Nederland is bijvoorbeeld onlangs beslist met name naar aanleiding
van de ernstige ontploffing met de vuurwerkopslagplaats in Enschede -
om het onafhankelijk onderzoek in alle sectoren te gaan invoeren. De
enige discussie is nu over de organisatorische structuur van het
onafhankelijk onderzoek. Kiezen wij voor één Raad of meerdere Raden?
Bij meerdere Raden wordt gedacht aan de volgende indeling: één voor
Defensie, één voor Transport en één voor de overige sectoren, zoals
Industrie, Milieu en Gezondheidszorg etc.
10C. NATIONALE RADEN OF ÉÉN EUROPESE RAAD?
Tot slot. Praat je in Europa over de instelling van Nationale Raden of
over de instelling van één Europese Raad?
Naar mijn overtuiging praat je in Europa in eerste instantie over de
opzet van Nationale Raden, die in een Europees koepelverband nauw
kunnen en moeten samenwerken. Dit laatste acht ik ook van belang voor
een Europees zicht op de verschillende gedane aanbevelingen. (Waar zou
de Europese Commissie tot actie moeten overgaan?) Wellicht zou je via
latere samenwerkingsvormen eens kunnen toegroeien naar één Europese
Raad, vergelijkbaar met de Amerikaanse National Transportation Safety
Board.
STELLINGEN
Samenvattend zou ik de volgende stellingen willen poneren:
1. Onafhankelijke onderzoeken naar de oorzaken van rampen, ongevallen
en incidenten zijn van onschatbare betekenis voor de veiligheid en
voor de maatschappij in het algemeen.
* Zij kunnen immers de samenleving een inzicht geven in datgene wat
er precies is gebeurd.
* Zon inzicht is van belang om een einde te kunnen maken aan de
maatschappelijke verontrusting die het ongeval (eventueel) te weeg
heeft gebracht.
* Zon inzicht is ook van belang voor de slachtoffers en/of hun
nabestaanden om het leed dat hen is overkomen enigszins te kunnen
helpen verwerken.
* Zon inzicht is van groot belang om er lering uit te kunnen trekken
om herhaling in de toekomst te kunnen voorkomen.
* Tevens maakt zon onderzoek ons doen en laten even transparant met
als gevolg dat onafhankelijke onderzoeken ook te beschouwen zijn
als een hulpmiddel om onze maatschappij democratisch te kunnen
laten functioneren.
1. Duidelijk is vastgesteld, dat het onderzoek naar de schuldvraag
niet het geëigende instrument is om te kunnen achterhalen wat er
bij een ramp of een ernstig ongeval nu allemaal precies is
misgegaan. Dit onderzoek richt zich meer op het achterhalen van de
directe oorzaak dan van de achterliggende oorzaken. Tevens is een
mogelijke verdachte van een onderzoek naar de schuldvraag niet
verplicht om voor hem of haar zelf mogelijk belastende
verklaringen af te leggen.
2. Internationaal zijn onafhankelijke onderzoeken alleen aanvaard en
van toepassing verklaard op het onderzoek van luchtvaartongevallen
(via het ICAO-verdrag en de Europese richtlijn (94/56))
Op grond van deze regelingen kunnen burgers een recht ontlenen,
dat ook daadwerkelijk onafhankelijke onderzoeken in deze sector
zullen en kunnen plaatsvinden.
3. De logica ontbreekt om het onafhankelijk onderzoek alleen tot de
luchtvaartsector te beperken.
4. Het onafhankelijk onderzoek dient wettelijk te worden verankerd om
een strikte scheiding tussen het onderzoek naar de schuldvraag en
het onafhankelijk onderzoek te kunnen bewerkstelligen. Bij
ernstige ongevallen, rampen en/of incidenten zullen dan ook twee
verschillende onderzoeken (naar de schuldvraag en het
onafhankelijk onderzoek) strikt gescheiden naast elkaar worden
uitgevoerd.
5. De samenleving leden van het parlement en de ministers, de
slachtoffers en/of de nabestaanden, de media, het publiek etc.
dient zich actief c.q. actiever in te zetten om onafhankelijke
onderzoeken in hun landen te helpen introduceren.
6. De Europese Commissie zou in eerste instantie de Europese
richtlijn (94/56) van toepassing moeten verklaren op alle
transportsectoren. In tweede instantie kan later het onafhankelijk
onderzoek door de EC geïntroduceerd worden in de overige sectoren
(Defensie, Industrie, Gezondheidszorg, Milieu etc.).
7. De burgers zouden er recht op moeten hebben, dat dergelijke
onderzoeken ook daadwerkelijk in de samenleving kunnen en zullen
plaatsvinden.
Ik hoop oprecht, dat de Europese Commissie en het Europese
Parlement alle zeilen zullen bijzetten om het onafhankelijk
onderzoek in de Europese Gemeenschap te helpen bevorderen.
Heel veel dank voor Uw aandacht!