KNMG-standpunt 'Richtlijnen na het overlijden van minderjarigen'
23 mei 2001
De KNMG heeft op 17 mei jl. haar standpunt over het rapport
'Richtlijnen na het overlijden van Minderjarigen' (opgesteld door
adviesbureau Van Montfoort) kenbaar gemaakt aan de staatssecretarissen
van Justitie en VWS. Doel van de richtlijnen is tweeledig: het 'boven
tafel krijgen' van dood door kindermishandeling en de preventie van
kindermishandeling.
In het rapport wordt voorgesteld om bij alle overlijdensgevallen van
minderjarigen voortaan standaard een gemeentelijk lijkschouwer te
betrekken en, wanneer deze vermoedens heeft dat er sprake is geweest
van strafbaar handelen, dit ófwel rechtstreeks te doen onderzoeken
door het OM ófwel voor te leggen aan een regionaal evaluatieteam dat
het geval ?onmiddellijk? (= binnen 24 tot 36 uur) evalueert en al dan
niet besluit alsnog aangifte te doen.
Na een uitvoerige bespreking van het rapport in de Algemene
Ledenvergadering van de KNMG (zie MC 2001, nr. 19, p. 760-761),
besloot het federatiebestuur van de KNMG afwijzend te adviseren over
invoering van de Richtlijnen zoals door Van Montfoort voorgesteld.
De KNMG doet enkele suggesties voor minder ingrijpende
oplossingsrichtingen.
Achtergrond van de richtlijnen
De richtlijnen zijn gebaseerd op een onderzoek uit 1996 op grond
waarvan geschat werd dat jaarlijks 40 minderjarigen overlijden ten
gevolge van kindermishandeling. Op de anonieme enquête, onder alle
zelfstandig gevestigde huisartsen en alle kinderartsen in Nederland
(respons 83%), antwoordden de respondenten dat zij bij 33
overlijdensgevallen van minderjarigen het vermoeden hadden dat deze
het gevolg waren van kindermishandeling. In 7 van die 33 gevallen gaf
de arts desondanks een verklaring van natuurlijk overlijden af.
Jaarlijks sterven er ongeveer 1800 minderjarigen, hetgeen zou
betekenen dat ongeveer 3% van de overlijdensgevallen bij minderjarigen
het gevolg is van kindermishandeling. De cijfers van het CBS en de
bureaus vertrouwensartsen waren veel lager. Hierdoor ontstond het
vermoeden dat sprake was van een sterke onderrapportage, hetgeen
terecht zorgelijk werd gevonden.
De Staatssecretarissen van Justitie en VWS gaven daarom in 1999
opdracht tot een nader onderzoek naar hoe er wordt omgegaan met
vermoede gevallen van niet-natuurlijke dood bij minderjarigen. De
richtlijnen zijn het resultaat van dat onderzoek. Doel van de
richtlijnen is tweeledig:
1. toepassing van het strafrecht wanneer daarvoor gronden aanwezig
zijn;
2. preventief, zowel individueel (voor andere in het gezin wonende
kinderen), als algemeen (door maatregelen ter voorkoming van
(overlijden door) kindermishandeling op grond van verbeterde inzichten
in de oorzaken daarvan).
Professionele overwegingen
Conform de Wet op de Lijkbezorging wordt de dood vastgesteld door de
behandelend arts. Deze schouwt het lijk en geeft een
overlijdensverklaring af wanneer hij ervan overtuigd is dat sprake was
van een natuurlijke dood. Is hij daarvan niet overtuigd of vermoedt
hij een niet-natuurlijke doodsoorzaak, dan schakelt hij de
gemeentelijk lijkschouwer in. Deze geeft ofwel alsnog een verklaring
van natuurlijk overlijden af, ofwel een verklaring van niet-natuurlijk
overlijden. Vermoedt de lijkschouwer dat niet-natuurlijk overlijden
het gevolg is van een strafbaar feit, dan overlegt hij met het OM, dat
vervolgens besluit al of niet over te gaan tot vervolging.
Een belangrijk motief voor het voorstel van Van Montfoort om de
behandelend arts uit deze procedure te halen, is de veronderstelling
dat de vertrouwensrelatie die deze arts met de ouders heeft, hem ervan
kan weerhouden vermoedens uit te spreken of de dood het gevolg is
geweest van kindermishandeling. De arts zou de ouders niet nog meer
ellende willen bezorgen door hen ook nog eens 'in het
verdachtenbankje' te plaatsen en subject te maken van een justitieel
onderzoek. De arts zou niet geneigd zijn de vertrouwensrelatie met de
ouders in de waagschaal te stellen.
Of deze veronderstelling juist is, valt te betwijfelen. De cijfers
waarop zij is gebaseerd (in 7 van de 33 gevallen werd een verklaring
van natuurlijk overlijden afgegeven terwijl dat mogelijk niet terecht
was) zijn weliswaar gebaseerd op zelfrapportage, maar wijzen naar de
mening van de KNMG niet in de richting van een noodzaak om de
behandelend arts uit de procedure te halen.
Een arts die een verklaring van natuurlijk overlijden afgeeft terwijl
hij daarvan niet overtuigd is, handelt niet professioneel. Een arts
wordt geacht aan zijn patiënten óók onwelgevallige mededelingen te
kunnen doen, zelfs wanneer dit mogelijk ten koste gaat van de
vertrouwensrelatie. Wel kan de taxatie die de behandelend arts in het
kader van de procedure op grond van de Wet op de Lijkbezorging moet
maken, dermate gevoelig zijn dat het zaak is de drempels die artsen
daarbij kunnen ervaren, zoveel mogelijk weg te nemen. Het weghalen van
deze taak bij de behandelend arts acht de KNMG vanuit
medisch-professionele overwegingen echter ongewenst. Een
buitenstaander is professioneel gezien minder goed in staat een
oordeel te geven dan de behandelend arts. Eerstgenoemde kent de
ziektegeschiedenis en de omstandigheden van de overledene niet, en zal
de zaak derhalve minder goed kunnen inschatten dan de behandelend
huisarts.
Privacyoverwegingen
In het voorstel wordt de taak van de behandelend arts overgeheveld
naar de gemeentelijk lijkschouwer. Bij twijfel schakelt deze het OM of
de evaluatiecommissie in. Dit betekent een potentiële inbreuk op de
privacy van de ouders. Die inbreuk is gering bij evidente
overlijdensgevallen, bijvoorbeeld wanneer een patiëntje in het
ziekenhuis overlijdt aan kanker. De lijkschouwer weet dan direct wat
de doodsoorzaak is geweest. Maar bij twijfelgevallen zoals wiegendood
of een dodelijk ongeluk in huis heeft het bezoek van de lijkschouwer
een veel grotere impact. Justitie kijkt op de achtergrond mee en de
dreiging van een strafrechtelijke beschuldiging is gedurende enkele
dagen aanwezig.
Het belang waarmee deze inbreuk op de privacy door Van Montfoort wordt
gerechtvaardigd is duidelijk: het voorkomen van kindermishandeling en
de bescherming van de rechten van het kind. Kindermishandeling staat
hoog op de politieke agenda. De belangen die ermee zijn gemoeid acht
ook de KNMG zwaarwegend. Kinderen behoeven, vanwege hun
afhankelijkheidsrelatie tot volwassenen, bijzondere bescherming, ook
van overheidswege. De overheid staat echter vaak machteloos. De
oorzaak daarvan wordt mede gezocht in het gegeven dat omstanders, ook
artsen, vaak grote aarzelingen hebben om vermoedens van
kindermishandeling te melden en aldus de privacy van een gezin te
doorbreken. Dit mag niet onwaar zijn, toch meent de KNMG dat de balans
in het rapport is doorgeslagen ten koste van de privacy van de ouders.
Inbreuken op de privé-sfeer dienen altijd te voldoen aan de volgende
eisen:
a) de inbreuk moet het gewenste effect sorteren (doelmatigheid)
b) volstaan moet worden met het minst ingrijpende werkzame alternatief
(subsidiariteit)
c) de inbreuk niet groter moet zijn dan noodzakelijk voor het doel dat
ermee wordt nagestreefd (proportionaliteit)
Vanuit deze eisen kunnen bij het voorstel de volgende kanttekeningen
worden geplaatst.
Doelmatigheid
Het belang van de opsporing lijkt in het rapport sterk op de voorgrond
te hebben gestaan, met als afgeleide het belang van preventie. Zonder
deze belangen te bagatelliseren, vindt de KNMG het zeer de vraag of
zij met de voorgestelde aanpak worden gediend. Het is bekend dat ook
gemeentelijk lijkschouwers en justitie zelf moeite hebben met het
traceren en ?rond krijgen? van het bewijs van (dood door)
kindermishandeling. Vooralsnog valt niet in te zien waarom dit anders
zou zijn voor een multidisciplinair samengesteld evaluatieteam.
Opvallend is dan ook dat in het rapport geen verwachtingen worden
geuit over ophelderingspercentages. Bovendien zullen de lijkschouwer
en de evaluatieteams zwaar moeten leunen op de behandelend arts als
informatiebron, terwijl het nog maar de vraag is of deze zijn
beroepsgeheim daarvoor opzij wil zetten. Elk feit dat hij te berde
brengt, zal door de lijkschouwer of de commissie vertaald kunnen
worden in termen van verdenking en aanleiding kunnen zijn voor een
strafrechtelijk onderzoek. Het probleem wordt voor de behandelend arts
dus alleen maar verplaatst.
Subsidiariteit
Het principe van de subsidiariteit houdt in dat moet worden volstaan
met het minst ingrijpende, maar toch werkzame alternatief. Dit
betekent: een zo kort en zo weinig mogelijk justitieel georiënteerde
procedure, die echter wel de twijfelgevallen doet bovendrijven. Een
lijkschouw door een behandelend arts voor alle evidente gevallen en
uitsluitend bij twijfel door de gemeentelijk lijkschouwer, is evident
de minst ingrijpende vorm. Daarvoor is echter wel noodzakelijk dat de
behandelend arts goed geschoold is in het herkennen van dood door
kindermishandeling en het aan de orde stellen daarvan bij de ouders.
Op dat gebied kan nog veel worden verbeterd. Dit geldt overigens niet
alleen voor behandelend artsen, maar ook bijvoorbeeld kinderpathologen
zouden meer specifiek kunnen worden getraind in het herkennen van
kindermishandeling. Het principe van de subsidiariteit dwingt ook tot
een kritische blik op de zogenaamde generale preventie van
kindermishandeling. Dient niet primair de manier waarop die thans is
georganiseerd en vooral ook de onderlinge samenwerking van alle
daarbij betrokken instanties te worden verbeterd? Zonder afbreuk te
doen aan de inspanningen die op dat gebied nu reeds worden geleverd,
lijken de mogelijkheden van die weg nog lang niet uitgeput.
Proportionaliteit
Vanuit de optiek van de proportionaliteit is de keus om alle gevallen
van overlijden van minderjarigen volgens de voorgestelde
standaardprocedure af te doen, eveneens problematisch. Voorkomen wordt
dat de schuldvraag in een vroeg stadium aan de orde komt, maar het
voorstel heeft het karakter van een paardenmiddel. Verder valt veel af
te dingen op de keus om alle minderjarigen volgens deze procedure te
schouwen. Uit eerder genoemd onderzoek blijkt namelijk dat gevallen
van overlijden door kindermishandeling zich vooral voordoen bij jonge
kinderen (2/3 van de gevallen zou kinderen van 0-2 jaar betreffen).
KNMG-Standpunt
De richtlijnen na het overlijden van minderjarigen, zoals voorgesteld
in het rapport van het onderzoeksbureau Van Montfoort, zijn gebaseerd
op een schatting uit 1996 dat 40 kinderen per jaar overlijden aan de
gevolgen van kindermishandeling. Dergelijke cijfers baren ook de KNMG
uiteraard grote zorgen, evenals het feit dat deze ernstige misdrijven
vaak niet boven tafel komen. Wanneer artsen daaraan ongewild
bijdragen, doordat zij onvoldoende gevolg geven aan (ook maar het
geringste) vermoeden dat de dood van een kind het gevolg is van
mishandeling, dan is dat uiteraard niet juist. Genoemd onderzoek
levert echter onvoldoende argumenten om het schouwen van overleden
minderjarigen stelselmatig in handen van een lijkschouwer te leggen en
over te gaan tot invoering van een systeem van regionale
evaluatiecommissies.
De richtlijnen brengen - met name bij niet direct duidelijke
doodsoorzaken - een onevenredig grote inbreuk op de privacy van de
ouders met zich mee. Ook is het de vraag of de voorgestelde aanpak
werkzaam zal zijn in termen van opsporing en vervolging. Professionele
argumenten pleiten tegen het standaard laten schouwen van
minderjarigen door de gemeentelijk lijkschouwer. De laatste kent de
ziektegeschiedenis en omstandigheden niet en kan de zaak dus veel
minder goed inschatten dan de behandelend arts. Het behoort tot de
professionele verantwoordelijkheid van de behandelend arts om alleen
een overlijdensverklaring af te geven bij natuurlijke dood. Een
professioneel werkend arts dient in staat te zijn om ouders
onwelgevallige mededelingen te doen, zelfs wanneer dit mogelijk ten
koste gaat van de vertrouwensrelatie.
Om deze redenen vindt de KNMG dat niet moet worden overgegaan tot
invoering van de richtlijnen. Het belang van het voorkomen van (dood
door) kindermishandeling acht ook de KNMG echter bijzonder
zwaarwegend.
Er moet gezocht worden naar minder ingrijpende oplossingsrichtingen.
Het verbeteren van de scholing van artsen is er daar één van. De
redenen die behandelend artsen ervan kunnen weerhouden om mogelijke
twijfel aan een natuurlijke dood te uiten, moeten zoveel mogelijk
worden weggenomen. Artsen moeten beter worden toegerust op deze taak.
De scholing die daarvoor nodig is, dient op korte termijn te worden
ontwikkeld. Ook kinderpathologen zouden specifieke bijscholing moeten
krijgen gericht op het signaleren van dood door kindermishandeling.
De KNMG vindt verder dat de menskracht en middelen die gemoeid zouden zijn met de implementatie van de richtlijnen beter kunnen worden geïnvesteerd in de preventie van kindermishandeling. De onderlinge samenwerking van alle daarbij betrokken instanties is naar onze indruk nog niet optimaal. De KNMG zal zich actief inzetten om de samenwerking van artsen met deze instanties daar waar nodig te verbeteren. Daartoe zal het bureau van de KNMG met de beroepsvereniging van vertrouwensartsen onderzoeken of het mogelijk is richtlijnen te ontwikkelen voor het uitwisselen van informatie tussen behandelend artsen en AMK's bij vermoedens van kindermishandeling.
Referenties
1. Kuyvenhoven M.M., Hekkink C.F. Voorn, Th. B., Overlijdensgevallen
onder 0-18-jarigen door vermoede kindermishandeling: naar schatting 40
gevallen in 1996 gebaseerd op een enquête onder huisartsen en
kinderartsen, NTvG 1998: (2515-8). 2. Kuyvenhoven e.a. Ibidem.
Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met: Mw. mr. R.P. de
Roode, beleidsmedewerker Gezondheidsrecht, tel. 030-2823216, e-mail:
r.de.roode@fed.knmg.nl.
Ga naar : Nieuwspagina van de KNMG
Volgend artikel : KNMG-medewerker wint prijs
© copyright KNMG 2001 home . index . email/adres . Artsennet