Ministerie van Algemene Zaken



Zorg met toekomst

Een verkenning op het terrein van de volksgezondheid en de gezondheidszorg

Samenvatting






1 Inleiding


De Verkenningen zijn opgezet om toekomstige ontwikkelingen te schetsen en beleidsvraagstukken in beeld te brengen die een rol kunnen spelen bij de volgende kabinetsformatie. Bij de insteek van de zorgverkenning `Zorg met Toekomst' is meegewogen dat recent een aanzienlijk aantal nota's aangaande de toekomstige structuur en organisatie van de gezondheidszorg naar de Tweede Kamer is gestuurd, alsmede een nota over een nieuw verzekeringsstelsel. Daarmee is reeds een zeer breed kader beschikbaar, waarin uiterst relevante keuzes op het gebied van de zorg zijn en worden gemaakt.

De ruimte voor de zorgverkenning `Zorg met Toekomst' is gevonden in enkele thema's die, ongeacht de vraag welk stelsel wordt gekozen, aan de orde zijn. In grote lijnen betreft dit het preventiebeleid, het arbeids- marktbeleid en ICT-beleid, het risicobeleid en de vragen op het terrein van de ethiek, die onder andere de technologische ontwikkeling oproept. De thema's gaan over de beleidsterreinen waar de (rijks)- overheid een belangrijke verantwoordelijkheid heeft en ook zal blijven houden. Deze onderwerpen raken aan thema's zoals `uitgaven- beheersing' en `sturing van de zorg'. Waar dat van toepassing is, zijn deze dwarsverbanden in de hoofdtekst gelegd.

`Zorg met Toekomst' mondt uit in acht beleidsvraagstukken en beleidsafwegingen. Het betreft fundamentele keuzes waarbij in sommige gevallen waarden zodanig tegen elkaar moeten worden uitgeruild dat een maatschappelijk en politiek acceptabele balans ontstaat. In andere gevallen staan verschillende belangen tegenover elkaar en zal elke keuze een zeker belang schaden. Sommige dilemma's zijn zeker niet nieuw, maar ook in de komende kabinetsperiode zal hiervoor een modus vivendi gevonden moeten worden. Bewust is afgezien van de formulering van concrete, `implementeer-klare' beleidsopties, zodat de discussie over de politiek en maatschappelijk wenselijke balans in de aangegeven beleidsvraagstukken kan worden gevoerd, zonder dat de details gaan domineren.

Met de voorliggende inventarisatie van beleidsvraagstukken en beleidsafwegingen wordt beoogd het maken van beleidskeuzes in de komende kabinetsperiode te ondersteunen. Het blijkt dat er veel, zeer verstrekkende en allerminst onomstreden keuzes gemaakt zullen moeten worden, in en naast de reeds lopende vernieuwingstrajecten. Van `win-win'-situaties is maar zelden meer sprake en `meer geld' is evenmin in alle gevallen een gemakkelijke oplossing. De uitvoering en handhaving van het voorgenomen beleid zal herhaaldelijk stuiten op de weerbarstige werkelijkheid. Dat neemt niet weg dat met wijsheid en volharding goede resultaten te boeken zijn in de komende

53



kabinetsperiode als het gaat om de individuele en collectieve gezondheid en om het plezier in het werken in de zorg. Door het maken van de juiste keuzes op het juiste moment kan de overheid er ook voor zorgen dat de Nederlandse gezondheidszorg bestand blijft tegen de vele veranderingen, oftewel: toekomst heeft.


2 Trends


De belangrijke, autonome maatschappelijke trends zijn de demo- grafische ontwikkelingen, de individualisering en welvaartsgroei, de technologische ontwikkeling en internationalisering, liberalisering en Europese integratie.

Demografische ontwikkelingen
De vergrijzing van de bevolking is zeker in een aantal opzichten de belangrijkste, meest voorspelbare trend waarmee in het overheidsbeleid voor de middellange termijn rekening zal moeten worden gehouden. De 65-jarige leeftijd - die vaak als maatstaf wordt gebruikt voor de vergrijzing - is voor de gezondheidszorg niet de meest cruciale grens. De zorgconsumptie loopt gemiddeld gezien langzaam op vanaf de 50-jarige leeftijd, maar komt pas echt `in versnelling' bij de 75-jarige leeftijd. De grotere aantallen burgers die geboren zijn vanaf 1943 ­ met als hoogtepunt het geboortejaar 1946 ­ zullen dus rond 2018 dominant worden voor de zorg. De grootste aantallen burgers - door geboorte en immigratie - met de geboortejaren 1960-1970 - zullen pas vanaf 2035 manifest in de zorg zijn. Hoe de vergrijzing zich precies zal manifesteren in de gezondheidszorg is onzeker. De trend is nog altijd een zekere verlenging van de levensverwachting. De totale levens- verwachting (in goede, in minder goede en in een slechte gezondheid samen) neemt licht toe. Een toekomstige afname van het gemiddeld aantal jaren in (lichte en zware) ongezondheid is geen vanzelf- sprekendheid. In de periode 1983-1994 is het gemiddeld aantal jaren in zeer slechte gezondheid in bescheiden mate afgenomen. Daar zijn echter relatief veel jaren in lichte tot matige ongezondheid voor in de plaats gekomen. Nederland bevindt zich hiermee aan het begin van een periode waarin chronische aandoeningen, zowel lichamelijk als psychisch, de totale ziektelast en de totale zorgvraag kunnen gaan domineren. Burgers met een zogenaamde `chronisch intermitterende' aandoening hebben een gecompliceerde zorgvraag. Voorlichting en monitoring, begeleiding bij het dagelijks leven en medische en vaak ook psychosociale ondersteuning bij slechte perioden moeten naadloos op elkaar aansluiten.

Naast vergrijzing zijn diverse andere demografische ontwikkelingen relevant voor de zorgvraag en voor het zorgaanbod. De eerste generatie allochtonen komt bijvoorbeeld op een leeftijd waarop een intensiever

54



beroep op zorg zal worden gedaan. De instroom van asielzoekers is de laatste jaren groot geweest. Hun zorgvraag wijkt af van die van de `gemiddelde' Nederlander. Nederlandse vrouwen krijgen hun eerste kind gemiddeld genomen steeds later. Deze trend laat geen afvlakking zien. Hierdoor ontstaan meer medische problemen rond vruchtbaar- heid, zwangerschap en bevalling. Tot slot is de samenstelling van huishoudens en hun oriëntatie op de arbeidsmarkt veranderd, waardoor praktische mogelijkheden voor traditionele vormen van mantelzorg voor ouderen lijken af te nemen.

Welvaartsgroei en individualisering
De welvaartsgroei in de afgelopen decennia heeft in belangrijke mate bijgedragen aan het proces van toenemende individualisering in onze samenleving. Het SCP beschrijft individualisering als het nog altijd voortgaande proces van verminderende afhankelijkheid van het individu en van toenemende keuzevrijheid bij de inrichting van het eigen leven. Dankzij de toegenomen welvaart zijn burgers ook beter in staat deze keuzevrijheid in te vullen.

Individualisering uit zich in een groeiende wens tot het naar eigen keuze inrichten van het leven. In de gezondheidszorg willen veel burgers meer ruimte voor individuele keuzes omtrent de persoon van de behandelaar, het tijdstip, de plaats en de inhoud van het contact, de specifieke verzekeraar en verzekering. De toegenomen welvaart heeft als gevolg dat beperkingen in de zorg niet langer worden geaccepteerd. Burgers beschouwen de gezondheidszorg al lang niet meer als een gunst en zijn steeds meer gewend eisen te stellen aan dienstverlening in het algemeen. Dit conflicteert soms met een gesloten attitude van de zorgaanbieders en staat zeker op gespannen voet met een schaarstebeleid van de overheid.

Individualisering en welvaart scheppen ook ruimte voor een grotere eigen verantwoordelijkheid van burgers in de gezondheidszorg. Dit kan zowel de inhoudelijke verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid betreffen, als een financiële verantwoordelijkheid. Het is bekend dat ieder individu een belangrijke bijdrage kan leveren aan zijn gezond- heid door zijn eigen gedrag. Goede voeding, voldoende beweging, niet roken, matig drinken, veilig verkeersgedrag, veilig seksueel gedrag, een goede planning van de zwangerschap, voldoende rust en therapie- trouw zijn voorbeelden daarvan. De financiële verantwoordelijkheid voor het zorggebruik kan niet volledig individueel worden gedragen. Maar het verzekeringsregime kan met eigen risico's wel ruimte bieden voor een grotere financiële, eigen verantwoordelijkheid.

Gegeven de huidige organisatie van de zorg is meer ruimte nodig voor individuele keuzes in de gezondheidzorg. Toch is het ook nu al belang- rijk om de grenzen van vraagsturing af te tasten. De gezondheidszorg

55



kent vele mondige klanten. Zij willen ruimte voor eigen keuzes en kunnen op basis van adequate informatie goede keuzes maken. Maar op sommige plaatsen in de gezondheidszorg spreekt het niet vanzelf dat klanten over een voldoende functionerend beoordelingsvermogen beschikken om die keuzes zelfstandig te kunnen maken. De gezond- heidszorg wordt soms ook juist gebruikt omdat het eigen beoordelings- vermogen meer of minder tijdelijk is uitgeschakeld. In de verslavings- zorg, de zorg aan wilsonbekwamen, de spoedeisende zorg, zorg in levensbedreigende situaties en bij zorg rondom besmettelijke ziekten is de ruimte om de wensen van de cliënt voorop te zetten beperkt. Een goede gezondheidszorg luistert dus soms niet naar de geuite vraag en handelt vanuit een bredere afweging en vanuit een eigen ethisch kader.

Wetenschap en technologie
De vermeerdering van kennis en de ­ praktische en technologische ­ toepassingen daarvan zullen in de komende 10 tot 15 jaar diverse beleidsvraagstukken genereren. Specifiek voor de gezondheidzorg betekent de technologische ontwikkeling dat enerzijds meer ziekten kunnen worden behandeld en dat dus het zorgvolume en de gezonde levensverwachting kunnen toenemen. Anderzijds betekent nieuwe technologie in een aantal gevallen ook een besparing op de totale uitgaven, omdat duurdere diagnostiek of behandelingen achterwege kunnen blijven. Ondanks het feit dat beide effecten vooralsnog niet kunnen worden gekwantificeerd, komt men in alle studies over dit onderwerp tot de conclusie dat de ontwikkeling van de technologie een opwaarts effect op de totale uitgaven heeft.

Technologische ontwikkeling is daarmee een zeer belangrijke trend zowel zorginhoudelijk als in budgettair opzicht. Ontwikkelingen in de wetenschap en de praktische toepassingen daarvan vertonen echter geen voorspelbaar patroon. De ontwikkelingen kennen zowel sprongen als tijden van relatieve stilstand. De implementatie van nieuwe inzichten kan soms razendsnel gaan, soms gaan er decennia overheen voordat nieuwe kennis en nieuwe mogelijkheden ten volle worden benut. De mate van voorspelbaarheid van deze trend is gering. Voor het beleid is het daarom lastig anticiperen op de ontwikkelingen in de wetenschap en de praktische toepassingen daarvan. Het is echter wel duidelijk dat recent belangrijke nieuwe kennisterreinen worden ontgonnen. Het is van belang om het internationale perspectief van de wetenschappelijke ontwikkeling voor ogen te hebben. Het beleid van de Nederlandse overheid kan slechts een beperkte sturing geven aan nieuwe, gewenste of juist (nog) niet gewenste, technologische ontwikkelingen.

De ontwikkelingen in de wetenschap en de techniek laten zich langs vier lijnen schetsen: epidemiologisch onderzoek en de toepassing

56



daarvan in volksgezondheidsbeleid, voortgaand farmacologisch onder- zoek, de nieuwe mogelijkheden van biotechnologie en genomics en tot slot de ICT.

Er ontstaat langzaam een beter en meer compleet wetenschappelijk overzicht van de relaties tussen gedrag op individueel niveau en de individuele gezondheidstoestand op basis van epidemiologisch onderzoek. Roken is een bekend voorbeeld van een relatie tussen gedrag en gezondheid. Enkele decennia geleden was de relatie tussen gezond- heidsschade en roken nog niet in al naar facetten en diepgang bekend. Grootschalig epidemiologisch onderzoek is daarvoor nodig geweest. Het gaat echter niet alleen om roken, maar om een aanzienlijk uit- gebreider terrein aan gedrag en gezondheid. Het betreft zeer uiteen- lopende, complexe keuzes en gedrag. In theorie is hier een grote winst te halen, zeker in termen van `gezondheidswinst', soms ook in termen van bespaarde uitgaven. Het betreft echter geen eenvoudige gedrags- veranderingen.

Een opvallende trend binnen de (ver)nieuw(d)e geneesmiddelen zijn de middelen die enkele gevolgen van ongezonde leefgewoonten compenseren. Hoge bloeddruk, opkomend maagzuur en een hoog cholesterolgehalte worden in belangrijke mate veroorzaakt door overgewicht en/of roken. De `behandeling' zou kunnen bestaan uit sport, stoppen met roken en gezond eten. De behandeling kan ook met geneesmiddelen plaatsvinden. Enkele gevolgen van de ongezonde leefgewoonten worden dan `chemisch' gecompenseerd. Door de eerste gevolgen van meer ongezonde leefgewoonten `chemisch' te compenseren, kunnen de grotere schadelijke gevolgen (hart- en vaatziekten) worden verminderd. In de bestaande situatie moet de burger een verandering van leefstijl op eigen kracht en op eigen kosten realiseren. Een medicamenteuze compensatie van enkele gevolgen van een ongezonde leefstijl vindt plaats onder controle en in samenspraak met een behandelend arts en op kosten van het collectief. De keuze van het individu valt zodoende vrij stabiel uit ten gunste van de medicamenten. Voor de maatschappij als geheel is deze individuele keuze niet optimaal. Een meer gezonde leefstijl levert een bredere en meer duurzamere bijdrage aan de volksgezondheid.

De toepassing van biotechnologische kennis heeft in de gezondheidszorg reeds geleid tot nieuwe methoden voor diagnostiek, preventie en behandeling van ziekten. Naar verwachting zal in de toekomst de betekenis van de biotechnologie voor de gezondheidszorg toenemen. De diagnostiek zal veranderen in die zin, dat bijvoorbeeld veel vaker risico-inschattingen kunnen worden gemaakt op het zich voordoen van erfelijke aandoeningen die zich nog niet hebben geopenbaard. Met behulp van farmacogenoomonderzoek zullen medicijnen naar

57



verwachting in de toekomst beter op de patiënt worden afgestemd waardoor nieuwe behandelingen efficiënter worden en bijwerkingen beter kunnen worden voorkomen. Ziekten die zijn te herleiden tot afwijkingen op het niveau van specifieke genen kunnen mogelijk in de toekomst (preventief) worden behandeld met gentherapie op DNA- niveau. Al deze toepassingen leiden tot een hogere kwaliteit van de gezondheidszorg, maar leiden er ook toe dat de burger en de samenleving als geheel voor ethische vragen komen te staan.

Het gebruik van informatie- en communicatietechnologie is bij uitstek geschikt om de kwaliteit en transparantie van de gezondheidszorg te verhogen. Naast persoonlijke dienstverlening is de opslag en verwerking van informatie een wezenlijk kenmerk van de gezondheidszorg. De gezondheidszorg is een `informatie-dichte' sector. Het betreft bijvoor- beeld informatie over individuele patiënten en hun behandelingen, over nieuwe geneesmiddelen, over complexe roosters van specialisten, operatiekamers, patiënten, verpleegkundigen en bedden. In de gezond- heidszorg is het gebruik van de diverse vormen van informatie- en communicatietechnologie zeker nog niet optimaal. Hulpverleners hebben een focus op het welzijn van een individuele patiënt. Dit gaat op individueel niveau niet altijd samen met een interesse in `computers' zodra die dienstbaar zijn aan het administratieve proces, het logistieke proces en de verantwoording. Daarnaast zijn de werkprocessen in de zorg divers en omvangrijk. Automatisering vergt dan een grote inspanning voordat de eerste aansprekende resultaten kunnen worden geboekt. De brede toepassing van informatie- en communicatie- technologie in de zorg staat of valt met het realiseren van een grotere mate van compatibiliteit tussen de verschillende systemen. Computer- systemen en software hoeven slechts op marginale punten van elkaar te verschillen, om niet meer met elkaar te kunnen communiceren. De afgelopen jaren is sprake geweest van eilandautomatisering.

Internationalisering, liberalisering en Europese integratie Naar verwachting leiden internationalisering, liberalisering en de Europese integratie in de toekomst tot een, overigens beoogde, grotere mobiliteit van goederen, diensten en productiefactoren en meer concurrentie. Voor de gezondheidszorg heeft deze trend zowel juridisch als meer economisch getinte consequenties. In juridische zin is eerder geconstateerd dat het internationale recht de kern van het Nederlandse zorgstelsel niet aantast, maar dat onderdelen daarvan wel bijstelling behoeven. Bij een vernieuwing van het verzekeringsstelsel en de bijbehorende positie van de zorgverzekeraars zal daarmee rekening dienen te worden gehouden. In economische zin is de consequentie van internationalisering dat de burger in sommige delen van de gezondheidzorg meer keuzevrijheid over de landsgrenzen heen heeft. Een ander aspect van internationalisering betreft technologische

58



mogelijkheden, diagnostische tests en geneesmiddelen die in het buitenland worden aangeboden zonder veiligheidstoezicht, bijvoorbeeld via het internet. Ook de toepassingen van internationaal onderzoek die in Nederland (nog) niet zijn toegestaan, zullen de relevante patiëntengroepen willen gaan benutten. Tot slot betekent de internationalisering ook dat arbeidskrachten uit andere landen gemakkelijker toegang krijgen tot de Nederlandse markt.


3 Vernieuwing van het zorgssysteem

Met de drie vernieuwingstrajecten `Modernisering AWBZ', `Modernise- ring Cure en de vernieuwing van het verzekeringsstelsel' en `Vraag aan Bod', wil de overheid diverse maatschappelijke trends verwerken in de gezondheidszorg. De voortgaande individualisering is een belangrijke trend als het gaat om noodzakelijke, toekomstige veranderingen in het zorgstelsel. Burgers beschouwen de gezondheidszorg al lang niet meer als een gunst en uiten hun wensen nadrukkelijker. De aanhoudende welvaartsgroei van het afgelopen decennium maakt het ook mogelijk voor veel burgers om die eigen wensen en die eigen verantwoordelijk- heden vorm te geven. Tegelijkertijd heeft de voortschrijdende techno- logie ook daadwerkelijk keuzes mogelijk gemaakt. Het zorgaanbod speelt in op nieuwe technische mogelijkheden met organisatorische veranderingsprocessen als extra- en transmuralisering, die leiden tot een klantvriendelijk zorgaanbod. Dit is ook een noodzakelijke ontwikkeling omdat het groeiend aantal burgers met een chronische aandoening een geïntegreerd en passend zorgaanbod nodig heeft en wenst. Dit zal bijvoorbeeld gepaard moeten gaan met een groei van (nieuwe en oude) care-voorzieningen. Verder hebben uiteenlopende demografische ontwikkelingen een ingrijpend, nog niet volledig bekend effect op de zorgvraag. Deze veranderingen in de zorgvraag zullen de betreffende zorgaanbieders flexibel en creatief moeten kunnen opvangen. Tot slot kunnen in de verdere toekomst technologische ontwikkelingen leiden tot dure behandelingen op individueel niveau.

Er volgt een logische conclusie uit deze ontwikkelingen. Om ook in de toekomst een goede gezondheidszorg in Nederland te waarborgen moeten de betrokken partijen voldoende vrijheidsgraden krijgen om permanent innovatief te kunnen handelen. Hoe de geschetste trends zich exact zullen effectueren, is een open vraag. Alleen een flexibel en innovatief aanbod kan goed aansluiten bij de actuele behoefte van de vragers. Er moet meer ruimte komen voor decentrale verantwoordelijk- heid en uitvoering, want door de processen van extra- en trans- muralisering kan sturen op de traditionele instituties niet meer. Het aansturen van een `netwerk van zorgaanbieders' is nauwelijks nog mogelijk met (al dan niet geoormerkte) budgetten en gedetailleerde

59



regelgeving. De verschillende trajecten ter vernieuwing van het zorgstelsel beogen een nieuwe ordening te scheppen tussen overheid, burgers, zorginstellingen en verzekeraars met als doel om het probleemoplossend vermogen en de doelmatigheid van de sector te vergroten. Dit vindt plaats onder de algemene noemer `wat anderen beter kunnen, moet de overheid niet zelf willen doen'. Voor elke deelsector van de gezondheidszorg zal de exacte vormgeving van de verdeling van verantwoordelijkheden verschillen. Elke deelsector heeft namelijk zijn eigen fundamentele kenmerken als het gaat om bijvoor- beeld kapitaalintensiteit, beoordelingsvermogen van de burger van het product of geassocieerd zijn met `leven en dood'.

De eerste drie beleidsvraagstukken die in `Zorg met Toekomst' worden beschreven, hebben betrekking op deze noodzakelijke moderniserings- trajecten. Deze beleidsvraagstukken worden niet verder uitgewerkt in de nota, maar worden volledigheidshalve kort geschetst:

Bij het verder vorm geven van het verzekeringsstelsel is een balans nodig tussen de eigen (financiële) verantwoordelijkheid voor de burger en de solidariteit tussen burgers en de toegankelijkheid van de zorg.

Dit uit zich in het vraagstuk rondom de premiestelling, de breedte en diepte van het collectief gefinancierde pakket, de hoogte van eventuele eigen risico's en eigen bijdragen.

Bij het verder decentraliseren van verantwoordelijkheden van de overheid naar burgers, zorgaanbieders en verzekeraars is de belangrijkste beleidsafweging: gelijkheid versus keuzevrijheid en flexibiliteit.

Alleen substantiële invloed van de rijksoverheid kan gelijkheid (in gelijke gevallen) tot stand brengen, alleen met gedecentraliseerde verantwoordelijkheden worden substantiële ruimte voor keuzevrijheid en flexibiliteit gecrëerd.

In het veranderingstraject naar een nieuwe aansturing van de gezondheids- zorg is het belangrijkste dilemma: zorgvuldigheid versus besluitvaardigheid.

Enerzijds is zorgvuldigheid tijdens de besluitvorming geboden omdat een succesvolle verandering in de gezondheidszorg moet worden gedragen door alle betrokkenen. Anderzijds kan het proces verzanden, als gedurende enkele jaren telkens de politieke discussie opnieuw zou moeten worden gevoerd over de uiteenlopende meningen van diverse betrokkenen.

60




4 Preventiebeleid, risico, ICT, arbeidsmarkt en ethiek
De overige vijf beleidsvraagstukken die in `Zorg met Toekomst' worden beschreven, hebben betrekking op de thema's die in de verkenning meer uitgebreid zijn behandeld: het preventiebeleid, het risicobeleid, het ICT-beleid, het arbeidsmarktbeleid en de vragen op het terrein van de ethiek, die onder andere de technologische ontwikkeling oproept. Het betreft beleidsterreinen waar de overheid een belangrijke verant- woordelijkheid heeft en zal houden.

4.1 Preventiebeleid Bij het voeren van een voldoende effectief preventiebeleid is sprake van een belangenafweging tussen de collectieve en individuele gezondheidstoestand versus commerciële private belangen en de individuele keuzevrijheid.

Preventie beslaat een zeer breed spectrum van individuele beslissingen, gewoontes en collectieve voorzieningen. Naast niet-roken, leveren bijvoorbeeld ook een griepprik, de screening op borstkanker, een verstandige timing van de zwangerschap, bescherming tegen geluids- overlast en veilig vrijen een belangrijke bijdrage aan de individuele gezondheid. Preventie heeft ­ afhankelijk van het aangrijpingspunt ­ naast een beoogd positief effect op de gezondheidstoestand, uiteen- lopende effecten op de totale zorguitgaven, op de korte en langere termijn. De verschillen tussen allerlei concrete opties zijn dermate groot dat het in dit stadium van de beleidsvorming niet zinvol is een algemene uitspraak te doen over een `financiële doorkijk' van een eventuele beleidswijziging met een meer of minder indringend preventiebeleid. In het algemeen zijn de `inverdieneffecten' van preventie groter naarmate meer ziektelast gedurende meer jaren wordt voorkomen.

Voorlichting ­ zonder moreel oordeel; gebaseerd op wetenschappelijke kennis ­ is een instrument om een individuele gedragsverandering uit te lokken. Een gunstig effect van algemene voorlichting op de gezondheidstoestand is echter niet gegarandeerd. Het is bijvoorbeeld moeilijk om bepaalde doelgroepen te bereiken. Juist de doelgroepen die een aantal ongezonde leefgewoonten combineren, staan weinig open voor de kenniscomponent van voorlichting. Naast algemene of gerichte voorlichting kan de overheid met het veranderen van de omgeving proberen de gewenste gedragsveranderingen uit te lokken. Dit loopt langs de lijnen van `verleiding en ontmoediging'. De vraag is hoe groot de speelruimte van de overheid is met `verleiden en ontmoedigen'. De trend van individualisering impliceert ook dat de burger nog minder dan enkele decennia terug de overheid, kerk of enige andere gezagsdrager aanvaardt als `moraalridder'. Het beleid van `verleiding en ontmoediging' stuit ook op andere grenzen. De industriële belangen van tabaksfabrikanten, bierbrouwers, horeca en

61



voedingsmiddelenbedrijven bij de bestaande, deels ongezonde situatie, zijn groot. De farmaceutische industrie heeft eveneens gemengde belangen bij een gezond levende bevolking. De politiek staat daarom voor de keuze tussen enerzijds het publieke belang van een goede volksgezondheid (en daarmee ook het belang van de individuele gezondheid en van een gezonde beroepsbevolking met minder grote gezondheidsverschillen tussen sociaal-economische klassen) en anderzijds het respect voor de persoonlijke levenssfeer, de individuele keuzevrijheid en de verschillende private belangen die zijn gemoeid met het produceren van `schadelijke' levensstijlen.

4.2 Risicobeleid Bij het voeren van een succesvol risicobeleid moet een balans worden gevonden tussen de rationele omgang met risico's en het tegemoet komen aan een breed gevoelde emotie.

Bepaalde risico's kunnen rekenen op een grote, maatschappelijke aandacht. Indringende televisiebeelden, emotionele onderwerpen (bijvoorbeeld bloed, kanker of kinderen), onbekende en ongrijpbare oorzaken of een rampsituatie kunnen leiden tot een sterke maat- schappelijke focus op een specifiek risico. De bereidheid om te investeren in het reduceren van dat risico is ­ gedurende een zekere periode ­ zeer groot. Andere risico's kunnen minder rekenen op maatschappelijke belangstelling. Bepaalde risico's hebben zich (nog) niet gemanifesteerd maar zijn wel aanwezig, zoals een uitbraak van bepaalde infectieziekten of ernstige bijwerkingen van nieuwe therapieën. Sommige risico's worden nooit collectief beleefd. Het verkeerd, tegen de voorschriften in gebruiken van geneesmiddelen in de privésfeer (te veel, te weinig, in combinatie met alcohol enz.) levert een aanzienlijk risico op voor de gezondheid. Maar televisiebeelden of een groepsgewijze beleving van dit risico zijn uitgesloten. Hetzelfde geldt in feite voor verkeersongelukken. Tot slot zijn sommige risico's nog niet `ontdekt' door de media en staan daardoor weinig in de belangstelling. De kans op fouten in de behandeling in de gezondheids- zorg staat bijvoorbeeld (nog) niet volop in de schijnwerpers, terwijl wetenschappelijk onderzoek dit risico nu in kaart brengt. Er is voor de risico's die buiten de maatschappelijke belangstelling staan, weinig animo om te investeren in risico-reductie. Dit geldt ook als een wetenschappelijke analyse zou aangeven dat het rendement van een dergelijke investering hoog is, in termen van uitgespaarde levens en uitgespaarde ziektelast in relatie tot de benodigde middelen.

Het investeren in veiligheid volgt ­ net als zoveel andere investeringen ­ de wet van de afnemende meeropbrengsten. In een beginsituatie waarin geen enkele aandacht wordt besteed aan een specifiek risico, is een kleine investering voldoende om een relatief grote verbetering van de veiligheid te realiseren. Verder reductie van het risico vraagt om

62



steeds grotere investeringen, totdat de vraag opkomt of de middelen niet beter op een andere manier zouden kunnen worden ingezet. Ook bestaat de mogelijkheid dat individuen zich zodanig `veilig' gaan voelen door alle investeringen in de veiligheid, dat hun gedrag minder attent wordt. Hierdoor kunnen dan alsnog ongelukken gebeuren. Het is in veel gevallen principieel onmogelijk om te komen tot een "nul- risico"-situatie. Dit is soms een moeilijk te aanvaarden realiteit.

Rationeel omgaan met risico's bestrijkt ­ naast talrijke sectoren buiten de gezondheidszorg, zoals de brandveiligheid en verkeersveiligheid ­ ook grote delen van het (vooral publiek zichtbare) zorgaanbod: hoeveel ambulances, hoeveel traumahelikopters, hoeveel verloskundigen, hoeveel brandwondencentra zijn nodig voor een adequate behandeling in spoedeisende situaties? Hoeveel controles moeten er plaatsvinden op bloed, transplantie-organen, weefsel, geneesmiddelen, individuele artsen en andere hulpverleners?

De maatschappelijke tendens lijkt te zijn om de overheid steeds nadrukkelijker te betrekken als verantwoordelijke voor het reduceren en soms zelfs uitsluiten van risico's. De overheid moet een passend en consistent antwoord vinden op deze maatschappelijke verwachtingen. Daarbij onstaat in de praktijk en lastig beleidsvraagstuk. Het rationeel omgaan met risico's moet worden afgewogen tegen het tegemoet komen aan breedgevoelde emoties. Het rationeel omgaan met risico's impliceert een afweging van de omvang van de investering om het risico te verkleinen en de omvang van de uitgespaarde ziektelast. Om de geloofwaardigheid van de overheid op langere termijn niet te verspelen, kan beter niet worden geclaimd een bepaald risico te kunnen uitsluiten.

4.3 Werken en ICT Bij het voeren van een adequaat arbeidsmarktbeleid en ICT-beleid is het in de zorg belangrijkste dilemma: het bevestigen van de eigen verantwoordelijkheid van de individuele zorgorganisatie versus het borgen van verder strekkende publie- ke belangen.

De overheid heeft een belangrijke verantwoordelijkheid aangaande de `infrastructurele' delen van het arbeidsmarkt- en arbeidsvoorwaarden- beleid en het ICT-beleid in de zorg. Deze verantwoordelijkheid kan niet met succes worden overgedragen aan andere partijen aangezien het de basis van het arbeidsmarkt- en arbeidsvoorwaardenbeleid en het ICT- beleid betreft, waarop andere partijen vanuit hun eigen verantwoorde- lijkheid moeten en kunnen voortbouwen. De overheidsverantwoorde- lijkheid betreft bijvoorbeeld de (kwaliteit en soms ook de kwantiteit van de) opleidingen en de uniformiteit van de ICT-infrastructuur.

De overheid kan en moet randvoorwaarden scheppen zodat instellingen in staat zijn om op een adequate en effectieve wijze personeelsbeleid en ICT-beleid te voeren. De overheid geeft hieraan op veel manieren vorm.

63



Er is voldoende ruimte nodig voor een adequate beloning die in verhouding is met de aard van de werkzaamheden en met beloningen in andere sectoren, een goede infrastructuur rondom opleidingen, opleidingen van voldoende kwaliteit, stimulering van en ondersteuning bij experimenten met nieuwe vormen van personeelsbeleid, stimulering en ondersteuning van de werving van specifieke doelgroepen, enz.

Maar het scheppen van de noodzakelijke randvoorwaarden van overheidswege is geen garantie dat in alle gevallen het instellings- management de gecreëerde mogelijkheden ten volle benut. In de praktijk blijkt dat een deel van de instellingen al dan niet tijdelijk een andere prioriteit legt bij goed en modern personeelsbeleid en ICT- beleid, dan wenselijk vanuit een maatschappelijk perspectief. De publieke belangen bij een adequaat arbeidsmarktbeleid en ICT-beleid zijn echter zo groot ­ mede gegeven de huidige en verwachte schaarste op onderdelen ­ dat minder presterende zorgorganisaties een risico vormen voor de overheidsverantwoordelijkheid voor een toegankelijk en doelmatig zorgaaanbod.

Dit is een belangrijk beleidsvraagstuk. Enerzijds moeten de individuele zorgorganisaties zich verantwoordelijk voelen en weten voor het personeelsbeleid en het ICT-beleid, aangezien alleen zij dit beleid `handen en voeten' kunnen geven. Anderzijds zijn de publieke belangen bij een adequaat arbeidsmarktbeleid en ICT-beleid ­ bij de mogelijke personeelsschaarste ­ zo groot dat een meer indringend beleidsinstrumentarium op onderdelen nodig zou kunnen zijn dan het bestaande instrumentarium van stimulering en facilitering.

4.4 Ethiek, techno- De ontwikkeling van de medische technologie geeft aanleiding tot het dilemma logie en vraagstukken `moet alles, wat kan?'. Deze vraag heeft zowel zorginhoudelijke, financiële als zuiver ethische aspecten.

De medisch-technologische mogelijkheden zijn niet eerder zo groot geweest als op dit moment. In de nabije toekomst zullen deze mogelijkheden naar verwachting verder toenemen. Deze ontwikkeling mag positief worden beoordeeld. Maar de groei van de technologische mogelijkheden roept een dilemma op dat twintig en misschien zelfs tien jaar geleden nog nauwelijks relevant was. De maximale inzet van technologische mogelijkheden leidt zelden, maar wel steeds vaker, tot een `overwinningsnederlaag'. De zieke patiënt overleeft de crisis, maar de betrokken patiënt en/of zijn familie ervaart de resulterende gezondheidssituatie als van een zeer verontrustend laag niveau. Intensief behandelen is met de huidige medische wetenschap niet meer de `no-regret'-optie die het tien tot twintig jaar geleden bijna altijd wel was. De omgang met complexe kansen op individueel niveau van het resultaat van medisch handelen ­ op overlijden, op genezing, op een goede of minder goede

64



resulterende gezondheid ­ betekent in de praktijk een worsteling voor artsen en patiënten met de vraag `moet alles wat kan?'

De ontwikkeling van nieuwe methoden, technieken, apparatuur en producten voor toepassing in de gezondheidszorg vindt ten dele plaats binnen het collectieve gebied. De commercieel werkende organisaties zoals de farmacieconcerns en de gespecialiseerde units van enkele technologieconcerns dragen in belangrijke mate bij aan deze ontwikkeling. De potentiële winst is voor deze bedrijven een dominante prikkel om risicovol te investeren in research. De koopbeslissing van nieuwe medisch technologische innovaties ligt echter in handen van een klein aantal mensen die boven alles de aankoop niet `zelf' hoeven te financieren, maar terug kunnen vallen op collectief opgebrachte middelen ter financiering. Het beleidsvraagstuk dat hieruit volgt, betreft het zoeken naar een balans tussen een goed investeringsklimaat voor met name medisch- technologische innovaties en een rationeel inkopende gezondheidszorg. Het `moet alles wat kan' heeft ­ naast een zorginhoudelijke dimensie ­ ook een financiële dimensie.

Tot slot roepen de nieuwe medisch-technologische mogelijkheden diverse ethische vragen op over bijvoorbeeld het gebruik van menselijke embryo's voor onderzoek, over levende donoren, over de grenzen van vraaggestuurde zorg en over de eigen
verantwoordelijkheid voor de gezondheid.

Er bestaat een belangenafweging tussen waarden zoals privacy en keuze- vrijheid van hulpverlener en een beheersbare ontwikkeling van bepaalde uitgaven aan zorg, het verhogen van de kwaliteit met toetsing en bench- marking.

Een verfijning van het instrumentarium om de uitgaven te beheersen roept vragen op over de norm van de privacy en het beroepsgeheim en over de waarde van keuzevrijheid. Respect voor privacy en beroeps- geheim heeft grote voordelen voor het functioneren van het systeem van zorg. Het vertrouwen in artsen is belangrijk voor een goede behandeling, mensen hoeven niet met gênante klachten te blijven lopen en infectieziekten worden zonder terughoudendheid bij artsen gemeld. Maar er zijn ook nadelen aan verbonden. Het systeem van zorgverlening kan soms op bepaalde punten gesloten en in zichzelf gekeerd raken door een onnodig zware nadruk te leggen op privacy en beroepsgeheim. Een beoordeling door een onafhankelijke derde instantie ­ die expertise op een bepaald terrein heeft van de behandeling ­ en een stelselmatige benchmarking wordt daardoor bemoeilijkt.

Keuzevrijheid van de behandelende arts of zorgorganisatie heeft een zekere therapeutische meerwaarde en burgers vinden deze

65



keuzevrijheid belangrijk. Maar het is ook lastig om uitgaven- beheersing te instrumenteren zonder enige inperking van deze keuzevrijheid. Verzekeraars of gemeenten onderhandelen met zorgaanbieders om efficiency af te dwingen, maar kunnen bij 100% keuzevrijheid hun verzekerden niet naar deze zorgaanbieders `doorverwijzen'. De structuur van een nieuwe basisverzekering voorziet in een grotere keuzevrijheid voor de burgers tussen zorgverzekeraars door de acceptatieplicht. Daar kan een verkleining van de keuzevrijheid tegenover staan met een `preferred provider' karakter.

66