Den Haag, 5 september 2001
BIJDRAGE VAN ANNET VAN DER HOEK (PvdA) AAN HET PLENAIR DEBAT OVER HET
WETSVOORSTEL VOORWAARDELIJKE RECHTERLIJKE MACHTIGING BOPZ (27 289)
Met het Wetsvoorstel voorwaardelijke rechterlijke machtiging zet de regering een stap in de richting van behandeling van patiënten buiten het psychiatrisch ziekenhuis. De PvdA-fractie kan instemmen met de gedachte en de intentie achter dit voorstel. Met name het feit dat behandeling kan plaatsvinden buiten de muren van de instelling, in de eigen omgeving, spreekt ons erg aan. Bovendien vindt nu een juridische verankering plaats waardoor de gedoogsituatie van de paraplumachtiging kan verdwijnen. Hoewel daar in kringen van cliëntenorganisaties anders over wordt gedacht, vindt mijn fractie dat het voorstel de patiënt meer mogelijkheden en vrijheden biedt. Immers, het enige alternatief in de huidige situatie is gedwongen opname. Dat moet zoveel mogelijk worden voorkomen.
Wel zijn er nog enkele fundamentele bezwaren bij mijn fractie, met name als
het gaat om de relatie tussen patiënt en behandelaar. Er is sprake van een
contract, dat partijen bindt aan afspraken. Aan de andere kant is er ook een
vertrouwensrelatie tussen cliënt en behandelaar. Hoe kan deze
vertrouwensrelatie bestaan en groeien, zo vraag ik mij af, wanneer er op de
achtergrond de wetenschap is dat bij niet nakomen van de afspraken diezelfde
behandelaar kan besluiten tot gedwongen opname? Daarom is mijn fractie van
mening dat degene die besluit tot gedwongen opname, omdat afspraken niet
zijn nagekomen, niet de behandelaar moet zijn. Het moet wel iemand zijn die
deskundig kan oordelen over de situatie en die ervaring heeft met de Wet
BOPZ. De geneesheer-directeur van een psychiatrisch ziekenhuis is hiervoor
de geschikte persoon. Deze kan een onafhankelijk oordeel geven over de
ontstane situatie terwijl de vertrouwensrelatie tussen patiënt en
behandelaar intact blijft. Daarom heb ik een amendement ingediend, mede
ondertekend door de heren Passtoors en Van der Vlies. Dit houdt in dat het
besluit tot een gedwongen opname wordt genomen door de geneesheer-directeur
van de ggz-instelling waar de patiënt in het voorkomende geval zou worden
opgenomen.
Een tweede bezwaar van mijn fractie is dat de patiënt niet kan terugvallen
op een patiëntenvertrouwenspersoon terwijl dat wel kan bij opname in de
kliniek. Juist bij een regeling als de voorwaardelijke rechterlijke
machtiging is het van groot belang dat de patiënt zich kan laten bijstaan
door iemand die raad kan geven. Hiermee kan naar mijn overtuiging in veel
gevallen worden voorkomen dat de patiënt
- bijvoorbeeld in een dreigende crisissituatie - het zicht op afspraken
verliest en onnodig wordt opgenomen. Eigenlijk ben ik van mening dat dit
wetsvoorstel niet kan worden aangenomen als dit onderdeel niet is geregeld.
In het verslag heeft mijn fractie suggesties gedaan waar dit in de wet zou
moeten worden geregeld. Ik heb begrepen dat de besprekingen over dit punt
tussen ministerie en stichting Patiëntenvertrouwenspersoon zijn afgebroken.
Dit, mede vanwege de vraag waar de patiëntenvertrouwenspersoon moet worden
gesitueerd, omdat er sprake is van een ambulante setting. Wanneer het
amendement over de geneesheer-directeur wordt aangenomen, is dit bezwaar
weggenomen. Er kan immers worden aangehaakt bij dezelfde ggz-instelling.
Graag hoor ik hierover de mening van de minister.
Een derde bezwaar bij het wetsvoorstel betreft een formulering. Deze luidt:
'dat de rechter ambtshalve kan beslissen, anders dan de vordering van de
Officier van Justitie'. Dit is niet in lijn met hetgeen elders in de Wet
BOPZ is geregeld en overigens ook strijdig met de gebruikelijke en in een
rechtstaat passende verdeling.
Het is naar mijn mening niet consistent om de rechter alleen op dit punt
meer vrijheid te bieden dan bijvoorbeeld bij de voorlopige machtiging.
Daarom heb ik een amendement ingediend, dat mede ondertekend is door de
heren Passtoors en Van der Vlies, waarbij de regeling in overeenstemming
wordt gebracht met de Wet BOPZ. Kortheidshalve wil ik naar de uitgebreide
toelichting bij dit amendement verwijzen.
Nog één punt over de rol van de familie. Hoewel ik het eens ben met de
regering dat in het behandelplan niet expliciet de rol van de familie
formeel wordt vastgelegd, merk ik in de praktijk wel dat de familie vaak
vergeten of genegeerd wordt. Ik wil er voor pleiten dat bij de afspraken
niet de familie wordt vergeten en dat de familie, waar dit positief kan
werken, ook actief wordt betrokken.
Ik heb van de gelegenheid gebruik gemaakt om op twee andere artikelen van de
Wet BOPZ amendementen in te dienen. Ik doe dit omdat ik in de praktijk veel
schrijnende situaties tegenkom waarbij de patiënten en hun familie, maar ook
de behandelaars in een uitzichtloze situatie terechtkomen. Ik doel op de
bepaling in artikel 38 van de Wet waarbij na een BOPZ-opname niet tot
gedwongen behandeling kan worden overgegaan tenzij "ernstig gevaar" is
aangetoond. In de praktijk verhindert dit de noodzakelijke behandeling. Ik
citeer uit een van de vele brieven die ik dagelijks over dit onderwerp
krijg. Een ex-patiënt schrijft mij:
'Een psychotisch mens is niet wilsbekwaam op dit punt. Weigering van
medicatie hoort bij het ontbreken van ziekte-inzicht en het leven in een
waanwereld (....). Het niet toedienen van medicatie is onmenselijk!
Gedwongen medicatie had mij en mijn omgeving zeer veel zeer ernstig leed
kunnen besparen. Ook het behandelend personeel zal met lede ogen hebben
toegezien. Een psychotisch mens herwint zijn vrijheid pas als hij of zij uit
de psychose raakt een hiervoor is een tijdelijke gedwongen onvrijheid eerst
nodig. Ik leef nu weer als een 'normaal' mens, met een baan, een flat,
vrienden en familie. En met het weten dat het zo erg niet had hoeven zijn.
Deze wetswijziging is hard nodig!' (Einde citaat)
Het is ook een onlógische situatie. Immers, de patiënt wordt al opgenomen op
grond van het gevaarscriterium, dat op zichzelf al moet voldoen aan strenge
voorwaarden. Eenmaal opgenomen moet dan nog eens opnieuw worden voldaan aan
een nóg strenger criterium.
Ook voor mijn fractie staat voorop dat de rechtsbescherming en
zelfbeschikking van de patiënt een groot goed is en niet voor niets leidend
is in de Wet BOPZ. Maar het kán niet de bedoeling zijn dat waar er adequate
medicatie of behandeling mogelijk is voor bepaalde aandoeningen dit niet mag
worden toegediend, terwijl is bewezen dat deze behandeling helpt.
Er is in deze discussie de integriteit van het menselijk lichaam ter sprake gebracht. Dit was ook in eerdere debatten over de BOPZ een belangrijk gegeven. En terecht, er moet zorgvuldigheid worden betracht in een situatie waarin iemand tegen zijn of haar wil is opgenomen. Maar ik vraag u: wat is schadelijker voor de integriteit van het menselijk lichaam, voor die mens: iemand in verwarde of psychotische toestand in een separeercel, alleen met zijn of haar wanen en zonder begeleiding, laten zitten of iemand via medicatie tot rust brengen, waarna ook een gesprek mogelijk is en rustig besproken kan worden wat de verdere behandeling of begeleiding inhoudt? In het buitenland kijkt men met verbazing naar onze situatie; daar kent men niet of nauwelijks meer separeercellen. En natuurlijk moeten we niet terug naar de oude Krankzinnigenwet. Sommigen vrezen platspuiten, maar de tijden van 'One flew over de Cuckoo's-nest' zijn echt voorbij.
Daarom heb ik een amendement ingediend, mede ondertekend door de heren Passtoors, Dittrich en Van der Vlies, dat beoogt het woord "ernstig" in artikel 38 te schrappen. Naar mijn mening blijft er ook na het schrappen van dit woord voldoende rechtsbescherming voor de patiënt. Immers, de behandelaar kan niet zomaar overgaan tot ongebreidelde dwang. Er moet net als nu bij de beoordeling worden voldaan aan het begrip "voor zover noodzakelijk" in het desbetreffende wetsartikel. En met betrekking tot het begrip "gevaar" is al een beoordeling geweest ten tijde van de opname.
Ook voor artsen en verpleegkundigen is het veel zinvoller om op deze manier
te kunnen behandelen, in plaats van mensen onbehandeld weer naar huis of
zelfs op straat te sturen. Ik hoor vaak van verpleegkundigen en artsen dat
zij toch hun vak willen uitoefenen om waar mogelijk te kunnen genezen en te
begeleiden, en niet om mensen in een separeercel op te sluiten. En, zoals
gezegd, heel vaak zeggen patiënten achteraf dat ze niet in staat waren op
dat moment hun eigen situatie te beoordelen.
Een tweede amendement is door mij, mede ondertekend door de heer Passtoors,
ingediend om een ander zeer schrijnend probleem aan de orde te stellen. Ik
zou dit kunnen illustreren aan de hand van honderden praktijkvoorbeelden,
die mij in werkbezoeken, brieven en telefoontjes worden aangereikt. Het
betreft de situatie van mensen die door de werking van de huidige wet
volkomen tussen wal en schip raken. Zij kunnen niet worden opgenomen op
grond van het huidige gevaarscriterium. Deze categorie patiënten heeft geen
ziekte-inzicht, laat zich totaal niet benaderen, ook niet via drang of
bemoeizorg, en zal op geen enkele manier in de bestaande situatie via de
zogenaamde vermaatschappelijking kunnen worden bereikt en begeleid. Zij
zwerven op straat of kwijnen weg achter hun eigen voordeur. Een illustratie
geeft een brief die een pastor uit Noord-Brabant mij schreef. Ik citeer:
'Uit mijn pastorale praktijk en anderszins heb ik de ervaring dat zulke
geesteszieke mensen al veel te lang lijden onder de oude "tolerante" wet en
met hen hun naaste omgeving, die helemaal niks kunnen doen. Hoeveel
goedwillende ouders en anderen hebben moeten aanzien dat hun kind niet
geholpen "mocht" worden en naar de verdommenis ging. Ze stonden machteloos
en waren intens verdrietig. Hoe eerder die wet dus gewijzigd, hoe beter ten
bate van alle betrokkenen". (Einde citaat)
Voor het goede begrip - en ik hecht er aan dit op deze plaats nogmaals te
benadrukken: ik ga er in principe van uit dat mensen in de maatschappij op
een normale manier, eventueel met de nodige begeleiding, kunnen
functioneren. Dwangopname moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Tenslotte
heb ik zelf in 1999 de motie over de Task Force vermaatschappelijking
ingediend.
Het door mij voorgestelde instrument van de observatiemachtiging is echter
niet tegenstrijdig met het streven naar vermaatschappelijking. We moeten
alles op alles zetten om hiervan een succes te maken, maar ook hulpverleners
en behandelaars die alles proberen om mensen uit de kliniek te houden
erkennen dat er een categorie is die niet kan worden bereikt via de huidige
wet. Als tegenwerping wordt gezegd dat wellicht niet een goede interpretatie
wordt gegeven aan het huidige begrip gevaar, waardoor mensen best zouden
kunnen worden opgenomen als de psychiater de wet juist beoordeelt. Maar ook
psychiaters - ik heb er de afgelopen jaren vele gesproken die de wet soepel
interpreteren - geven aan dat er een doelgroep is die tussen wal en schip
valt. Een rechter zei kortgeleden: 'Ik krijg mensen te beoordelen die ik met
bloedend hart terug moet sturen, wetende dat ik ze misschien een jaar later
in een crisissituatie terugzie'.
En dat is de kern van het probleem. Het gaat in feite maar om een kleine
groep mensen. Ik hecht er aan ook op deze plaats uit te spreken dat het niet
gaat om die 90 of 95% van de doelgroep, die heel goed, met of zonder
medicatie hun plaats in de maatschappij hebben gevonden of gaan vinden. En
natuurlijk moet er via voldoende investering op het gebied van
maatschappelijke opvang, case-management en capaciteitsuitbreiding - waar ik
later op terug kom - worden geïnvesteerd in de doelstelling van
vermaatschappelijking. Maar ik ben ervan overtuigd, gesteund door velen, dat
deze mensen zórg nodig hebben.
Het gaat er om dat deze mensen niet benaderbaar zijn, ook niet voor de
psychiater die op straat werkt. Of voor de huisarts die graag iemand wil
bezoeken maar niet in huis wordt gelaten. Hulpverleners of de omgeving zien
iemand steeds verder verloederen en vrezen voor ernstiger situaties. En weer
voor het goede begrip: het gaat om een ernstig vermoeden van gevaar voor
zichzelf of van een geestesstoornis. Dat is in de toelichting op het
amendement bewust heel scherp verwoord. Dat wil zeggen dat uit het oogpunt
van overlastbestrijding niet een buurman of een wethouder kan aangeven dat
iemand willekeurig kan worden opgenomen. Daarom is het instrument van de
observatiemachtiging ook geschreven conform de procedure zoals de Wet BOPZ
die nu ook kent. Dat wil zeggen dat er een geneeskundige verklaring ten
grondslag moet liggen aan het verzoek tot opname en dat de rechter de opname
moet goedkeuren. Dus geen Ceausecu-methoden, zoals mij al is verweten via de
pers, maar een zeer zorgvuldige procedure zoals al lang bekend in de wet. Ik
ga dus niet buiten de wet.
In de nota naar aanleiding van het verslag geeft de regering aan dat de
observatiemachtiging in strijd is met het Europees Verdrag van de Rechten
van de Mens (EVRM) omdat er sprake is van een ernstig vermoeden óf van
gevaar voor zichzelf, óf van een geestesstoornis en niet de vaststelling van
een geestesstoornis. Ik refereer aan het arrest van 5 oktober 2000 van
Varbanov tegen de staat Bulgarije, het arrest Varbanov, het laatst
verschenen arrest van het Europese Hof op dit gebied. Daar ging het over een
gedwongen observatieopneming. In zijn uitspraak heeft het Hof niet gezegd
dat een gedwongen opneming ter observatie sowieso niet acceptabel is. Als
het Hof die opvatting was toegedaan, had de klacht van de Bulgaarse patiënt
op deze grond toegewezen kunnen worden en zou de uitspraak een stuk korter
zijn geweest. Het Hof wees de observatiemachtiging als zodanig niet af. Wat
het Hof in die uitspraak gedaan heeft is het nauwkeurig aangeven wanneer
gedwongen opneming toegestaan is. Essentieel is dat een gedwongen opname
niet "willekeurig" mag zijn en dat daarom de verklaring van een medisch
deskundige beschikbaar moet zijn; als de patiënt niet mee wil werken baseert
die deskundige zicht desnoods op een dossier, maar voorafgaande waardering
van de situatie door een psychiater is onmisbaar. Zie paragraaf 46 t/m 48
van het Varbanov-arrest.
De voorgestelde regeling van de observatiemachtiging past binnen deze eis:
uit het nieuwe artikel 14H lid 4, gelezen in verbinding met artikel 5 BOPZ,
volgt dat de rechter geen machtiging voor een observatiemachtiging kan
verlenen als bij de vordering van de officier van justitie niet een door een
psychiater opgemaakte geneeskundige verklaring gevoegd is. Uit die
verklaring dient te blijken dat er een 'ernstig vermoeden' bestaat dat een
stoornis van de geestesvermogens betrokken gevaar doet veroorzaken. Op grond
van dat "ernstige vermoeden" kan de patiënt maximaal enkele weken gedwongen
worden opgenomen; de observatie moet uitwijzen wat er écht aan de hand is en
wat er zonodig geregeld moet worden voor de toekomst. Geconcludeerd kan
worden dat door de inschakeling van psychiatrische deskundigheid er
voldoende waarborg is dat de opname niet "willekeurig" is. Strijd met het
EVRM is er dan ook niet.
Bovendien is bij het bezigen van de term "ernstig vermoeden" bewust
aansluiting gezocht bij artikel 20 van de Wet BOPZ, de inbewaringstelling.
Ook daar is het criterium voor dwangopneming het bestaan van een ernstig
vermoeden. Als de observatiemachtiging niet kan vanwege onverenigbaarheid
met het EVRM, dan kan ook de inbewaringstelling, die wij al jaren toepassen,
niet.
Het is terecht dat willekeurig opnemen volgens het EVRM niet mag. Ook ik
respecteer de rechtsbescherming en de zelfbeschikking. Maar zoals een vader
mij eens schreef (en ik heb het hier al eens genoemd): wat blijft er over
van het zelfbeschikkingsrecht van mijn zoon als hij verkommerd en verloederd
op straat zwerft en zichzelf misschien iets zal aandoen?
Ik heb aangetoond dat het niet gaat om willekeurige opneming omdat ook hier
een geneeskundige verklaring aan ten grondslag ligt. Bovendien beoogt de
observatiemachtiging een zeer korte opname en niet een opname voor maanden
of jaren. Net als bij de inbewaringstelling moet de onzekerheid over het
ernstig vermoeden binnen korte tijd omgezet worden in zekerheid. Daarom is
nu juist onderzoek nodig en de mogelijkheid de patiënt te bereiken, iets dat
op straat of achter de voordeur niet lukt. En als er geen zekerheid is, moet
de patiënt weer worden ontslagen. Maar hopelijk is er dan ondertussen wel
een mogelijkheid gevonden tot verdere vrijwillige behandeling of
begeleiding.
Wij spreken vandaag over wetswijzigingen, maar een wetswijziging moet in de
praktijk ook een goede uitvoering kunnen krijgen. Ik heb de afgelopen jaren
veel met die praktijk te maken gehad. De afgelopen zomer ben ik een aantal
dagen en nachten meegelopen met de Amsterdamse politie. Ik heb veel respect
voor de manier waarop het Amsterdamse politiekorps met deze problematiek
omgaat. Maar duidelijk is dat patiënten niet thuishoren in een politiecel
maar dat er speciale voorzieningen nodig zijn om mensen op een goede manier
en met deskundige hulp op te vangen en te begeleiden. Ik doel daarbij ook op
de wachtlijstmiddelen, waarvoor concrete plannen door de ggz-sector zijn
ingediend en dit jaar en volgend jaar kunnen worden verwezenlijkt. Maar dan
moet het benodigde geld wel beschikbaar komen. Wij hebben als PvdA-fractie
al meermalen via moties, voorjaarsnota's en miljoenennota's bepleit dat er
meer capaciteit moet komen om met name mensen op te vangen. Ik heb daar
onlangs nog weer schriftelijke vragen over gesteld. Mijn vraag aan de
minister van VWS is hoe zij dit nu voor de nabije toekomst wil oplossen.
Hetzelfde geldt voor de dak- en thuislozenopvang, waar immers zo'n 60 % van
de populatie een psychiatrische achtergrond heeft.
Ik heb een aantal wijzigingen voorgesteld opdat op korte termijn aan een aantal dringende maatschappelijke problemen kan worden tegemoet gekomen. Deze wijzigingen moeten uiteraard worden geëvalueerd. De PvdA-gevonden tussen enerzijds de noodzakelijke rechtsbescherming en zelfbeschikking van de patiënt en een doeltreffende behandeling, opdat deze patiënt fractie zou de vierjaarlijkse evaluatie, die binnenkort verschijnt, graag willen benutten om een fundamentele discussie over de werking van de Wet BOPZ aan te gaan. Er moet een evenwicht worden zo kort mogelijk hoeft worden opgenomen en volop kan participeren in de maatschappij.