Nieuws en publicaties
---
Geneesmiddelen Bulletin
November 2001
Oordeel over het tromboserisico bij gebruik 3e-generatie pil |
Informatie over het gebruik van geneesmiddelen tijdens
zwangerschap verbeterd
Oordeel over het tromboserisico bij gebruik 3e-generatie pil
Begin oktober hebben de Europese en de Nederlandse
registratieautoriteit (EMEA, CBG) de conclusies gepubliceerd van de
analyse omtrent de risico's van trombo-embolie tijdens het gebruik
van 3e-generatie orale anticonceptiva (OAC), dat wil zeggen
combinaties van desogestrel of gestodeen en ten minste 20 µg
ethinylestradiol (EE).¹ Deze conclusies zijn getrokken na een
langdurige en zorgvuldige analyse. Gegevens verkregen tot medio
september 2001 zijn nog verwerkt.
Alle gecombineerde OAC's zijn veilig, gemakkelijk en betrouwbaar.
De meeste bijwerkingen geven slechts geringe klachten en zijn vaak
van voorbijgaande aard. Ernstige bijwerkingen, zoals veneuze
trombo-embolie (VTE), myocardinfarct en CVA, zijn gelukkig
zeldzaam. Het risico van VTE is het hoogst in het eerste jaar
waarin een vrouw start met een OAC. Dit geldt voor elk type OAC.
Eén conclusie is dat het risico van VTE tijdens het gebruik van
3e-generatie OAC's met 30 µg ethinylestradiol (EE) is verhoogd ten
opzichte van het gebruik van een preparaat van de 2e-generatie. Dit
extra risico ligt in de orde van grootte van 1,5-2,0. De invloed
van dit verhoogde risico is in absolute zin, wat betreft het aantal
gevallen van VTE, het grootst in het eerste jaar dat een OAC wordt
gebruikt. Op grond van epidemiologische onderzoeken zijn er geen
aanwijzingen dat het risico voor 3e-generatie OAC's met 20 µg EE
kleiner is.
Onderzoeken waarbij is gekeken naar stollingsparameters geven steun
aan dit verschil in risico tussen 2e- en 3e-generatie OAC's.
Verder is gekeken of 3e-generatie OAC's voordelen zouden kunnen
hebben ten opzichte van 2e-generatie OAC's. Er is wel eens
gesuggereerd dat 3e-generatie OAC's een 'gunstiger' effect zouden
hebben op het lipidenpatroon. Epidemiologische onderzoeken geven
hiervoor geen bevestiging. Uit de analysen van twee grote
epidemiologische onderzoeken blijkt dat er geen verschil bestaat
tussen de 2e- en 3e-generatie OAC's wat betreft het risico van
hartinfarct voor vrouwen jonger dan 35 jaar. Het risico van CVA, in
vijf recente onderzoeken onderzocht, is licht verhoogd hetgeen
samenhangt met de dosis oestrogeen. Er is echter geen verschil
tussen de OAC's met verschillende progestagenen. Ervaringen uit de
dagelijkse praktijk suggereren dat er tussen 2e- en 3e-generatie
OAC's een verschil zou bestaan in de verdraagbaarheid. Dit wordt
echter niet bevestigd door resultaten uit klinisch onderzoek. Een
goed opgezet prospectief vergelijkend onderzoek is wat dit betreft
echter niet beschikbaar.
Het is wel van belang zich te realiseren dat de analyse van de EMEA
beperkingen kent. De meeste gegevens zijn verkregen uit onderzoek
met eenfase OAC's die 30 µg EE bevatten. Het is logisch dezelfde
conclusies te trekken voor de twee- en driefasen OAC's. Er zijn
enkele onderzoeken verricht met desogestrel bevattende OAC's die 20
µg EE bevatten. Deze onderzoeken geven geen enkele aanwijzing dat
het risico van trombose voor deze OAC's kleiner is. Dezelfde
conclusie zou kunnen worden getrokken voor de gestodeen bevattende
OAC's met 20 µg EE in analogie met dergelijke OAC's die 30 µg EE
bevatten. Er zijn geen gegevens beschikbaar voor OAC's met 15 µg
EE.
Op dit moment is een aantal OAC's in de handel met andere
progestagenen. Duidelijke uitspraken over het risico van VTE
tijdens het gebruik van dergelijke OAC's zijn niet te doen.
De conclusies van de analyse van de EMEA zullen worden verwerkt in
de productinformatie (SPC) van de verschillende OAC's. Het is aan
de beroepsgroepen om de uitspraken van de EMEA te vertalen in
praktische richtlijnen bij het voorschrijven van OAC's en met name
aan vrouwen die voor het eerst een OAC gaan gebruiken.² Wel is de
EMEA van oordeel dat er vooralsnog geen reden is voor vrouwen die
een 3e-generatie OAC gebruiken en die pil goed verdragen, om
hiermee te stoppen.
¹. Actueel in Nieuws en publicaties op deze website.
². http://www.artsennet.nl.
Informatie over het gebruik van geneesmiddelen tijdens zwangerschap
verbeterd
Recent is in Europees verband vastgelegd hoe betere en uniforme
informatie over het gebruik van geneesmiddelen in de zwangerschap
en tijdens de lactatie kan worden gegeven. De nieuwe 'Guideline on
Summary of Product Characteristics' geeft aan, welke informatie in
de productinformatie behoort te worden opgenomen en op welke
plaats. Voor nieuwe geneesmiddelen worden deze regels sinds medio
2000 in Nederland toegepast.
Uit de ervaring van de Teratologie Informatie Service (TIS) van het
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) blijkt
dat er in de medische praktijk grote behoefte is aan betrouwbare,
duidelijke en uniforme informatie over de toepassing van
geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie. Er blijken op dit
moment grote verschillen te bestaan in de wijze waarop artsen de
betreffende informatie interpreteren en toepassen. Kennelijk geeft
de huidige rubriek 'Gebruik in de zwangerschap en tijdens
borstvoeding' (kortweg de zwangerschapsrubriek) onvoldoende
duidelijke informatie aan de praktiserende arts Dit kan resulteren
in onnodige risico's voor de ongeboren vrucht, overbodige
diagnostiek of onnodige zwangerschapsbeëindiging.
De zwangerschaprubriek dient artsen te voorzien van informatie over
de vraag of geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie veilig
kunnen worden gebruikt en over de mogelijke risico's van nadelige
effecten op de zwangerschap, het ongeboren kind en de zuigeling.
Eventuele contra-indicaties met betrekking tot het gebruik tijdens
zwangerschap en/of lactatie moeten tevens worden opgenomen in
rubriek 'Contra-indicaties' van de productinformatie.
Volgens de nieuwe richtlijn dient de zwangerschapsrubriek aan te
geven wat de huidige ervaring bij de mens is met betrekking tot het
gebruik van het middel tijdens de zwangerschap en (tenzij de
ervaring bij de mens voldoende is voor een conclusie) van de
resultaten gevonden bij dierproeven, gevolgd door een advies over
de toepassing van het middel. Essentieel is dat in tegenstelling
tot voorheen, een contra-indicatie niet meer kan worden gesteld op
grond van uitsluitend dierexperimentele gegevens, of op zuiver
formele gronden. Ter bevordering van de helderheid voor de
voorschrijvers is besloten dat er voor het stellen van een
contra-indicatie voldoende humane gegevens moeten zijn die aantonen
dat de werkzame stof bij de mens aangeboren afwijkingen of andere
schadelijke effecten op de ongeboren vrucht veroorzaakt, of dat er
op grond van de farmacologische eigenschappen van de stof een
ernstig vermoeden is van schadelijke effecten (bv. cytostatica of
androgenen). Indien er onvoldoende gegevens zijn over de veiligheid
tijdens de zwangerschap bij de mens, is er geen grond voor een
strikte contra-indicatie. Wel worden de beschikbare gegevens dan
opgenomen in de zwangerschapsrubriek tezamen met een
gebruiksadvies.
Omdat de richtlijn natuurlijk niet voor alle middelen direct kan
worden geïmplementeerd (eerst de nieuwe middelen en op langere
termijn, via een proces van actualisering, de oude middelen),
zullen er gedurende enkele jaren belangrijke verschillen kunnen
bestaan tussen teksten van vergelijkbare middelen die vóór resp. na
het ingaan van deze nieuwe richtlijn zijn beoordeeld. Het zou
daarom wenselijk zijn als duidelijk wordt aangegeven wat de 'oude'
en wat de 'nieuwe' adviezen zijn.
mw drs ir S. de Boer