COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ.
Deregulering bepleit bij controles verzekerdenadministraties
Het College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ) heeft onderzoek
gedaan naar het functioneren van het geheel aan voorschriften en
besluiten die de betrouwbaarheid van de verzekerdenadministratie bij
ziekenfondsen moeten garanderen (de zgn. controlerichtlijn). Veel
gesignaleerde knelpunten blijken een gevolg van de huidige
regelgeving. Daarom adviseert het CTZ aan het College voor
zorgverzekeringen (CVZ) om de huidige controlerichtlijn te vervangen
door een kaderstellende regeling en daarbinnen bepaalde alternatieve
controlevormen toe te staan.
Hierbij past volgens het CTZ een veranderende rol van de
toezichthouder. Bij zijn taakuitoefening moet deze meer gebruik kunnen
maken van de controlewerkzaamheden van de ziekenfondsen en in staat
zijn deze activiteiten op afstand te monitoren.
'Kaderstellende regeling'
Op grond van de Ziekenfondswet en aanverwante regelgeving zijn
ziekenfondsen verplicht om een doelmatige en betrouwbare
verzekerdenadministratie bij te houden. Dit waarborgt niet alleen de
rechtmatigheid van de aanspraken door verzekerden op de ziekenfondsen,
maar ook de juiste verdeling van het overheidsbudget voor de
uitvoering van hun wettelijke taken.
De kaderstellende regeling die het CTZ in plaats van de
controlerichtlijn voorstelt, zou kunnen volstaan met het voorschrift
dat ziekenfondsen afdoende maatregelen moeten nemen om de
betrouwbaarheid van de verzekerdenadministratie te waarborgen. Het CVZ
formuleert daarbij, in overeenstemming met het CTZ, de
randvoorwaarden. Deze randvoorwaarden hebben onder meer betrekking op
de gewenste mate van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de
verzekerdenadministratie, het economisch belang en de formulering van
kritische normen aan de hand van risicoanalyses op het
verwerkingsproces.
Controlevormen
Het CTZ gaat er vanuit dat de huidige alternatieve controlevormen -
zoals gegevensuitwisseling met andere instanties en moderne
steekproeftechnieken richtinggevend zullen zijn. Verder is het CTZ van
mening dat toegesneden bestuurlijke informatie voor het succes van de
modernisering van de controlerichtlijn van grote betekenis is. Het CTZ
wenst in dit verband dat ziekenfondsen in het financiële verslag en
het uitvoeringsverslag verantwoording afleggen over gemaakte
beheerskosten voor de verzekerdenadministratie. Dit moet op een
zodanige manier gebeuren dat het ziekenfonds inzicht biedt in de
geleverde inspanningen, de corresponderende kosten en de resultaten.
Op deze manier kan de toezichthouder beter inzicht krijgen in aspecten
van rechtmatigheid en doelmatigheid van de
verzekerdenadministratie.
Adequaat toezicht
Vervanging van de controlerichtlijn voor de betrouwbaarheid van de
verzekerdenadministratie door een kaderstellende regeling komt niet
alleen tegemoet aan de beleidsvrijheid en de doelmatigheid van de
ziekenfondsen en aan de eis van rechtmatigheid van de
verzekerdenadministratie. Het vergroot tevens de mogelijkheid van
adequaat toezicht hierop. Het CTZ neemt zich voor de rol van de
moderne toezichthouder nader te onderzoeken en te ontwikkelen. Net als
bij organisaties met vergelijkbare taken kan de toezichthouder bij de
inrichting van de controles bij de ziekenfondsen ook een rol vooraf
aannemen. Deze rol bestaat uit het geven van aanwijzingen en het
stellen van aanvullende eisen.
Het toezicht kan daarbij meer steunen op de controlewerkzaamheden bij
de ziekenfondsen en deze werkzaamheden monitoren op afstand. De
toezichthouder komt dan tijdens en na de uitvoering van het
controleproces tot een tussentijdse en een slotbeoordeling; op basis
hiervan onderneemt hij eventueel actie ondernemen. De relatie tussen
de toezichthouder en de ziekenfondsen wordt hierbij één-op-één
ingericht. Omdat er geen sprake meer is van standaardisatie maar juist
van toezicht-op-maat en in principe bovendien van toezicht-op-afstand,
maakt deze rol het toezicht op het totaalniveau wel complexer. Deze
ontwikkeling zal mogelijk andere inhoudelijke eisen stellen aan de
toezichthouder, het controle-instrumentarium en aan de samenwerking en
afstemming met het CVZ.
Noot voor de redactie/