RAAD V D TRANSPORTVEILIGHEID
Ernstig incident met de Evergreen International Airlines 1998
PERSBERICHT 13 december 2001
Raad voor de Transportveiligheid onderzocht incident met Evergreen
freighter.
Meer aandacht voor Crew Resource Management
Luchtvaartmaatschappij Evergreen International Airlines moet bezien of
de introductie- en herhalingscursussen voor cockpitpersoneel voldoende
gericht zijn op het aanleren van coördinatie en samenwerking tussen de
bemanningsleden. Dat is één van de aanbevelingen van de Raad voor de
Transportveiligheid, voorgezeten door mr. Pieter van Vollenhoven, na
een onderzoek naar de toedracht van een ernstig incident op de
luchthaven Schiphol, op 20 juli 1998. Een Boeing 747 vrachtvliegtuig
van Evergreen maakte toen een landing met een te hoog landingsgewicht,
nadat kort na de start problemen waren ontstaan.
Uit het onderzoek van de Raad komt naar voren dat de problemen met het
vliegtuig niet hadden hoeven leiden tot deze moeilijke landing,
waarbij 10 van de 16 banden van het toestel bezweken, als de
coördinatie en samenwerking in de cockpit beter waren geweest. De
bemanning had na de start te snel de flaps ingetrokken, zodat het
vliegtuig begon te trillen, als teken van gevaar voor een naderende
.overtrek.. Door de correctie die de gezagvoerder vervolgens toepaste
maakte het toestel bewegingen waaruit de bemanning de verkeerde
conclusie trok dat er iets mis was met de belading (dat was niet het
geval, men had bijvoorbeeld .gewoon. kunnen doorvliegen naar New York)
en besloot terug te keren naar Schiphol. Daar werd geland met te hoge
snelheid en te zware belading (er was te weinig brandstof geloosd
boven zee), terwijl slechts twee van de vier motoren beschikbaar waren
voor aërodynamisch remmen.
.Crew Resource Management. (CRM), een methode om te zorgen dat alle
leden van de bemanning optimaal met elkaar coördineren en
communiceren, zodat ze alle beschikbare kennis op het juiste moment
kunnen inbrengen, had de misverstanden die aan dit ernstige incident
ten grondslag lagen, kunnen voorkomen.
Naast de toepassing van CRM beveelt de Raad voor de
Transportveiligheid onder meer aan dat Evergreen de procedures inzake
het coördineren van handelingen bij het bedienen van de flaps . waar
de aanleiding lag voor dit incident - toetst op bruikbaarheid en
toepassing.