Den Haag, 13 december 2001
BIJDRAGE VAN ROB OUDKERK (PvdA) AAN HET ALGEMEEN OVERLEG OVER DE POSITIE VAN
ALGEMENE ZIEKENHUIZEN
In Alphen aan den Rijn, Venray, Amsterdam, Baarn, Kerkrade, Oldenzal,
Veghel, Schiedam, Vlaardingen, Velp, Oss, Velsen, Zeist, Zierikzee, Goes,
Vlissingen.....staan ziekenhuizen van om de hoek. De kleinere ziekenhuizen.
Die 80 tot 90% van alle zorg die nodig is met enthousiasme en kundigheid
leveren. Waar huisartsen graag naar verwijzen, waar met name oudere
patiënten zich veilig en vertrouwd voelen.
Al tientallen jaren wordt die zorg geleverd. Basiszorg noemen we dat. De
vanzelfsprekendheid daarvan is een groot goed. Toch verandert er veel rondom
die basiszorg in Nederland.
Daar moet je niet bang voor zijn of tegen zijn. Veranderingen zijn prima,
als ze verbeteringen zijn.
Maar zijn alle veranderingen daar verbeteringen? Uit het oogpunt van veilige
goeie basiszorg waar je op kan rekenen? Nee. Uit het oogpunt van
keuzevrijheid? Nee, want die is er straks niet meer. Uit het oogpunt van
vraagsturing? Nee, want het aanbod bepaalt hier wat er gebeurt, niet de
vraag.
De (noodzakelijke) spreiding van basale zorgvoorzieningen in Nederland lijkt
niet meer vanzelfsprekend gegarandeerd.
Wat benadrukte de minister meer dan een jaar geleden, tijdens het overleg
van
7 december 2000?
Spreiding is minstens zo belangrijk als concentratie van voorzieningen. Waar
mogelijk moest worden getracht kleinschalige ziekenhuisvoorzieningen open te
houden. Hoofdcriterium daarbij is handhaving van kwalitatief goede zorg.
Uitgangspunt is steeds dat ernaar moet worden gestreefd zoveel mogelijk
basisfuncties zo goed mogelijk bereikbaar te houden voor iedereen.
In dat zelfde overleg heeft de minister gezegd onder basiszorg tenminste te verstaan: EHBO, tweedelijns verloskunde en kindergeneeskunde. Een motie dat de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg gegarandeerd moet blijven, heeft met kamerbrede steun in feite de uitgangspunten van het beleid van de minister ondersteund. En verwachtingen gewekt. Van de minister en ook van de Kamer.
Wat moeten nu, ruim een jaar later, mijn conclusies luiden?
1. De minister ziet haar eigen beleidsuitgangspunten niet of onvoldoende
terug in de realiteit van alledag. Wie dat ontkent, is horende doof of
ziende blind. Of erger: Oost-Indisch doof.
In haar brief van 8 juni jl. schetst de minister nog maar eens de
uitgangspunten van haar beleid:
* er is geen zorginhoudelijke noodzaak tot verdere schaalvergroting in
de ziekenhuissector;
* fusies tussen algemene ziekenhuizen zijn niet wenselijk en worden
niet gestimuleerd tenzij uit oogpunt van bestendigheid van een van de
organisaties;
* als een ziekenhuis op meerdere locaties zit en zorg wil
concentreren, gelden de beleidsregels van de WZV:
a. concentratie moet bezien worden in regionale context
b. aandacht voor effect op functioneren van nabijgelegen ziekenhuizen
c. er moet specifiek aangegeven worden waarom het één-locatiemodel
zorginhoudelijk en kwalitatief de voorkeur zou hebben. Noodzaak tot
concentratie
En sinds 13 september is - onder druk van de Kamer - een vierde
uitgangspunt toegevoegd:
d. noodzaak om bevolking, patiënten/consumenten en gemeentebesturen bij
besluitvorming te betrekken en daarmee besluitvorming transparant te maken.
Het gaat dan om VOORAF informeren over voornemens en argumenten, over
cijfermatige onderbouwing, reageren op aangereikte alternatieven en afleggen
van verantwoording over de plannen.
De sturingsmogelijkheden van de minister zijn in feite beperkt tot de WZV en
dan gelden alleen nog maar de uitgangspunten van beleid, de door mij
genoemde punten a t/m d.
En wat is de realiteit?
Baarn: geen haalbaarheidsonderzoek verricht (a, b), er is geen noodzaak tot
concentratie (c), er is nauwelijks overleg geweest met de eerste lijn,
patiëntenorganisaties en lokale overheden (d).
Kerkrade: aanbodgerichte zorg in plaats van vraaggericht; er is niet of
onvoldoende gekeken naar de regionale contekst (a), naar de noodzaak tot
concentratie (c), er heeft geen overleg plaatsgevonden met de stake-holders
(d).
Velp: er is niet gekeken naar de regionale context, niet naar de effecten op
andere ziekenhuizen (Rijnstaete stuurt regelmatig mensen naar Velp) (a, b),
er heeft onvoldoende overleg plaatsgevonden (d).
Velsen: oorspronkelijke plannen worden vertraagd en zo maar gewijzigd zonder
dat aan de uitgangspunten wordt voldaan (a, b, d,).
Vlissingen: 20 jaar geleden nog tien ziekenhuizen met 24-uurs zorg in Zeeland, nu drie (a, b), noodzaak tot concentratie twijfelachtig (c), verlengde reistijd voor patiënten en bezoekers, geen overleg over verplaatsen van hulp van Vlissingen naar Goes (d).
Zal ik nog doorgaan met Emmeloord, Leidschendam, Oldenzaal, Oss, Rotterdam
(Havenziekenhuis), Veghel, Venray, Zierikzee?
Over het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam hebben wij in een apart overleg
met de minister gesproken . Nu gaan de plaatselijke zorgverzekeraar en het
ziekenhuis eindelijk samen praten. Wat mij betreft gebonden aan de WZV, aan
een duidelijke kameruitspraak. En hopelijk worden burgers, patiënten,
deelraad, gemeente en hulpverleners nu echt betrokken. Tot mijn grote
verwondering baseert de minister haar mening in de brief van eind november
over de toekomst van het Slotervaart Ziekenhuis niet op haar eigen
uitgangspunten, maar op argumenten als geen draagvlak van de verzekeraars,
te dure investeringen (is daar overigens afgetrokken de investering die
elders moet plaatsvinden om extra opvang te verzorgen?), etc. etc. De
minister wordt verzocht door de Agisgroep en door het Slotervaart Ziekenhuis
tien dagen geen stappen te ondernemen. Nou, dat deed ze al niet, dus daar
zal het probleem niet liggen. Ik wacht nog steeds - maar niet langer dan
vandaag - op een richtinggevende, het personeel ondersteunende uitspraak van
de minister.
Alles overziend durf ik de conclusie te trekken dat mogelijk op punt c en d
de wet wordt overtreden, zeker naar de geest (en wellicht ook naar de
letter).
ZN en NVZ tonen zich per brief naar mijn mening van hun slechtste kant en
burgerlijk ongehoorzaam; zij stellen immers dat uitgangspunt d ex art. 3 WZV
"onuitvoerbaar en onwerkbaar" is. Dit door de minister toegevoegde nieuwe
beleidsuitgangspunt is daarmee dus een papieren tijger. De
sturingsmogelijkheden via artikel 3 WZV zijn kennelijk onvoldoende bindend.
Het toegevoegde vierde uitgangspunt van de minister juich ik toe, maar vind
ik dermate belangrijk dat ik het wettelijk vastgelegd wil zien - in de WZV,
in bindende beleidsregels, in de toekomstige WEZ, hoe en waar dan ook. Het
is nu te laat om te vertrouwen op een procedurele gedragscode, wat dat dan
ook mag voorstellen. Te laat, vanwege de opstelling van de koepels en de
opstelling van vele lokale partijen. Te laat, vanwege de bedreigingen van
basiszorg om de hoek.
2. Wie waarvoor verantwoordelijk is om dat beleid te realiseren is en blijft
onduidelijk
Goede spreiding is ieders verantwoordelijkheid en dus van niemand.
De overheid zegt: partijen moeten dat regelen
De ziekenhuizen krijgen alleen maar prikkels ter concentratie van zorg en
fusie
De verzekeraars hebben over het algemeen (nog) niet de rol van
belangenbehartiger van patiënten.
De gemeente heeft geen bevoegdheden, patiëntenorganisaties zijn (nog) te
weinig krachtig. De provincie speelt geen duidelijke rol.
Kortom, wie bewaakt en waarborgt het algemeen belang? Dat zou toch de
minister moeten zijn? Wie anders?
3. De PvdA zag in 1999 en in 2000 de gang van zaken als bedreigend voor het
voortbestaan van de kleine ziekenhuizen, en daarmee als bedreigend voor de
regionale spreiding en dus goede toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg.
Daar hebben we de minister op aangesproken. En dan gaat de hand ook in eigen
boezem. We hebben niet voldoende kunnen afdwingen wat een kamermeerderheid
wil. Dat geeft te denken. Het lijkt erop dat ziekenhuisdirecties en
zorgverzekeraars meer macht hebben dan de democratisch gekozen
volksvertegenwoordiging en dat kan niet.
De overheid - de politiek - heeft de plicht haar verantwoordelijkheid om te
zetten "van woorden in daden".
Politiek bedrijven is historisch besef tonen. Is consistentie in
standpunten. Is ook open staan voor argumenten van anderen die zeggen dat je
standpunt niet goed is. Dat je er in deze op moet kunnen vertrouwen dat het
wel goed komt met die basisziekenhuiszorg om de hoek.
Dat vertrouwen is er niet meer. Ik heb bovendien geen enkel steekhoudend argument gehoord dat de PvdA het bij het verkeerde eind heeft. Niet van het college Bouw, dat ons waarschuwt dat de spreiding gevaar loopt, niet van de bevolking, niet van de huisdokters, verloskundigen, niet van gemeenteraden of van provinciale staten, niet van ondernemingsraden. Kortom, ons standpunt is en blijft: niet doen, dat blindstaren op al die centralisatie.
Ik wil vandaag dus de absolute garantie dat de uitgangspunten van beleid praktisch handhaafbaar zijn. De minister moet vandaag definitief duidelijk maken welke waarde wij kunnen toekennen aan haar beleidsvisie.
Blijft het alleen bij mooie woorden of is zij ook daadwerkelijk bereid zich in te zetten en haar visie tot staand beleid te maken en ervoor te zorgen dat datgene wat wij als intentie ondersteunen ook dagelijkse praktijk wordt. Als zij dat werkelijk van plan is, kunnen we vandaag een belangrijke stap zetten. Een stap die betekent dat burgers verzekerd zijn van basiszorg, toegankelijke, bereikbare, kwalitatief goede basiszorg.
Er is geen tijd meer om verder te wachten. Want de realiteit van alledag
haalt mooie beleidsintenties in.
Die stap betekent:
a. De tweede stap met betrekking tot het opheffen van de fusiebonus moet nú
gezet worden. Nog steeds krijgen grotere ziekenhuizen meer geld per opname;
dat is een desastreuze incentive.
b. Er moet nú spoed gemaakt worden met de uitvoeringstoets van het college
Bouw Ziekenhuisvoorzieningen inzake de gewenste spreiding van ziekenhuizen.
Daarin dient centraal te staan wat de minimumbeschikbaarheid dient te zijn
(wat is basiszorg?). Vervolgens moet dit gedefinieerd worden en moeten er
bindende regels aan worden verbonden. Zonder bindende regels is e.e.a. niet
handhaafbaar en niet objectief controleerbaar.
c. Bij conflicten moet bemiddeling in de regio plaatsvinden door
democratisch gekozen gremium (gemeenteraad, provincie). Daartoe moeten de
bevoegdheden nú kraakhelder worden vastgelegd.
d. Raden van Bestuur moeten nú een meldingsplicht krijgen als er wijzigingen
plaatsvinden in de zorg die direct van invloed zijn op de lokale
patiëntenzorg.
e. De beleidsregel ex art. 3 WZV sub 4 wordt naar onze mening met handen en
voeten getreden: wie gaat de minister inzetten om toezicht te houden op de
uitvoering (en overtreding) van de wet? Tot het moment waarop strak geregeld
is dat het ook de bedoeling is dat de beleidsuitgangspunten in de praktijk
worden gebracht wil ik een stand still op iedere plek in Nederland waar het
rommelt; geen (ingrijpende) beslissingen die nu plaats kunnen vinden, alleen
maar omdat het toezicht op de uitvoering van het gewenste beleid
achterloopt.
f. Terwijl iedereen van mening is dat het qua spreiding van zorg niet
uitmaakt of die zorg gegeven wordt in een zelfstandig ziekenhuis of in een
dependance van een groter ziekenhuis wordt daar toch een onzinnig verschil
in beleid op toegepast. Immers bij de beslissing over het Slotervaart
Ziekenhuis is geen van de uitgangspunten van beleid ex art. 3 WZV toegepast.
Daarom wil ik dat de minister de beleidsregel ex artikel 3 WZV wijzigt.
Onder 2.4.2 achter de woorden "ïndien een ziekenhuisorganisatie gevestigd is op meer dan één locatie en over wil gaan tot een concentratie van de zorg "invoegen" of wanneer een ziekenhuis wil sluiten", waarna de rest van de zin volgt: "dan gelden de volgende uitgangspunten:...(a, b, c, d)
g. Al eerder hebben wij gepleit om kleinschaligheidstoeslagen te introduceren, kleinere ziekenhuizen rendabel te houden door toeslagen. In plaats van fusietoeslagen. De PvdA heeft daartoe een amendement ingediend bij de begroting 2002. Immers, fusietoeslagen staan loodrecht op het gewenste beleid zoals de minister dat heeft verwoord; kleinschaligheidstoeslagen ondersteunen gewenst beleid.
Ik ga er vanuit dat de minister niet zo maar iets zegt. Dat de minister haar
uitgangspunten van beleid zorgvuldig heeft geformuleerd. Dat de minister
graag ziet dat deze uitgangspunten dagelijkse praktijk worden. Dat de
minister zich hiervoor tot het uiterste wil inzetten en de genoemde
oplossingen zo snel mogelijk implementeert.
Laten we het nú eindelijk goed regelen, maar dan ook tot die tijd geen
besluiten nemen die niet berusten op de in de wet vastgelegde
beleidsuitgangspunten.