Ministerie van Buitenlandse Zaken
---
Aan de Voorzitter van de TweedeKamerderStaten-Generaal Binnenhof4 Den Haag
Bezuidenhoutseweg 67 Postbus 20061 2500 EB Den Haag
Datum 25 juni 2002 Behandeld Marijke Wijnroks
Kenmerk DSI/SB/361/2002 Telefoon 070 348 6967
Blad /7 Fax 070 348 5366
Bijlage(n) 1 E-Mail Marijke.wijnroks@minbuza.nl
Betreft Evaluatie IOB: Gezondheid, Voeding en Bevolking
Zeer geachte Voorzitter,
De Inspectie Ontwikkelingssamenwerking en Beleidsevaluatie (IOB) heeft een
evaluatie uitgevoerd van de Nederlandse ontwikkelingssamenwerking in een
drietal landen op het gebied van Gezondheid, Voeding en Bevolking binnen het
kader van armoedebestrijding. Het is mij een genoegen u hierbij het rapport
met de resultaten en de bevindingen van de evaluatie aan te bieden.
Doel van de evaluatie was te beoordelen in hoeverre de Nederlandse
bilaterale ontwikkelingssamenwerking in de betrokken landen gedurende de
evaluatieperiode direct of indirect heeft bijgedragen aan de bestrijding van
ziekte en sterfte met name onder de armen. De evaluatie werd om praktische
redenen beperkt tot gezondheids-, voedings- en bevolkingsprogramma's en
-projecten in Mozambique, Jemen en Burkina Faso. De periode betrof vijf jaar
van 1995 tot en met 1999. In de evaluatie stonden relevantie,
doeltreffendheid, doelmatigheid en duurzaamheid van de door Nederland
gesteunde activiteiten centraal. Voor een beperkt aantal activiteiten werd
gekeken - door middel van een uitgebreide veldstudie - naar de invloed van
de Nederlandse bijdrage op de gezondheidssituatie in de betreffende
gebieden. Een korte beschrijving van het Nederlandse beleid voor
Ontwikkelingssamenwerking (OS) op het gebied van Gezondheid, Voeding en
Bevolking gedurende de afgelopen twintig jaar gaat aan de evaluatie vooraf.
Het evalueren van de Nederlandse bijdrage aan de gezondheid van armen via de ondersteuning van de gezondheidssector is een zeer lastige opgave. In de inleiding van de evaluatie wordt er terecht op gewezen dat gezondheid, ziekte en sterfte door een complex samenspel van factoren binnen en buiten de gezondheidssector beïnvloed worden. Bovendien is gezondheid meer dan afwezigheid van ziekte of van vroegtijdige sterfte. Dit maakt dat het lastig is om verbeteringen in de gezondheid van (arme) mensen exclusief toe te schrijven aan inspanningen geleverd binnen de gezondheidszorg. Maar een goed lopende gezondheidszorg is uiteraard wel een belangrijk aspect.
Tevens maakt de evaluatie duidelijk, dat er aan een scala van voorwaarden
voldaan dient te worden, wil de gezondheidszorg optimaal kunnen
functioneren. Medicijnvoorziening bijvoorbeeld, een beperkt, maar essentieel
onderdeel van de algemene gezondheidszorg, vraagt om wetgeving, regulering
en richtlijnen voor de farmaceutische sector; een vastgestelde lijst met
essentiële medicijnen; tijdige aankoop, vervoer, opslag en toelevering van
medicijnen; kwaliteitscontrole; een rationeel gebruik van medicijnen en
duurzame financiering. Zodra een van de schakels ontbreekt, heeft dat
negatieve invloed op de hele keten. Dit maakt dat verbeteringen in
gezondheidszorg pas zichtbaar worden als op meerdere onderdelen voortgang
wordt geboekt.
Daaraan zou ik nog willen toevoegen dat er vele actoren zijn in de
gezondheidssector in een land die allemaal een bepaalde rol en
verantwoordelijkheid hebben. Ook is er in veel gevallen een spanningsveld
tussen beleidsprioriteiten van de landen zelf (ownership) en van bilaterale
en multilaterale partners. Het is daarom moeilijk, zo niet onmogelijk,
directe uitspraken te doen over het effect van de Nederlandse inspanningen,
wel echter kan de plausibiliteit van effecten daarvan worden beredeneerd.
Binnen het kader van de gekozen doelstelling - het beoordelen in hoeverre de Nederlandse bilaterale ontwikkelingssamenwerking op het gebied van gezondheid, voeding en bevolking direct of indirect heeft bijgedragen aan de bestrijding van ziekte en sterfte met name onder de armen - en in relatie tot de gekozen landen, kan ik de bevindingen en resultaten van de evaluatie in het algemeen onderschrijven. Het evaluatierapport geeft een goed beeld van een aantal sterkere en zwakkere kanten van de projecten en programma's in de drie betreffende landen. Helaas blijft in de hoofdbevindingen de relatie met het bredere, nationale en internationale, kader waarin deze programma's en projecten werden uitgevoerd enigszins onderbelicht.
Voorts ben ik van mening dat de keuze voor de sectorale benadering, waaraan
Nederland en andere donoren sinds 1998 actief deelnemen, uiteindelijk tot
een meer duurzame verbetering van de gezondheid zal leiden dan een veelheid
van (relatief) geïsoleerde bilaterale inspanningen. Hiervoor is echter
langdurige en structurele samenwerking met landen en internationale
organisaties nodig. Vandaar ook mijn keuze voor het samenwerken met minder
landen in een beperkt aantal sectoren. In die landen werken we samen via een
door de landen aangestuurd proces in nauwe coördinatie met andere donoren.
Om die processen op landenniveau goed te kunnen laten verlopen is het
belangrijk om óók op internationaal niveau goed te coördineren, zowel met
andere bilaterale donoren als via de beleidsdialoog met internationale
organisaties. Deze aanpak sluit ook goed aan bij de actuele internationale
discussies over het belang van investeren in de gezondheidssector om te
komen tot terugdringing van de armoede.
Beleid en uitgaven:
Het Nederlandse OS beleid op het gebied van Gezondheid, Voeding en Bevolking
ontwikkelde zich in grote samenhang met internationale ontwikkelingen en
uitkomsten van internationale conferenties zoals de 'World Summit for
Children' in 1990, de 'International Conference on Nutrition' in 1992, de
'International Conference on Population and Development' in 1994, de
'Social Summit' en de 'International Conference on Women and Development' in
1995. Het Nederlandse beleid is waar nodig gepreciseerd op specifieke
onderdelen in een aantal thema- beleidsdocumenten, onder andere over
voeding, reproductieve gezondheid, malaria, HIV/AIDS en kinderen.
Het Nederlandse OS-beleid op het gebied van Gezondheid, Voeding en Bevolking is een uitwerking van het algemene OS-beleid ter bestrijding van armoede. Dit beleid stelt dat, terwijl het niet mogelijk is de interactie tussen ziekte en armoede precies vast te stellen, het zonder meer duidelijk is dat investering in gezondheid, investering in armoedevermindering is. Binnen de gezondheidssector vertaalt zich dit naar een langdurige prioriteit voor samenwerking op het gebied van basisgezondheidszorg inclusief moeder- en kindzorg, reproductieve gezondheid en rechten, en bestrijding van ondervoeding en infectieziekten. Daarnaast is er in toenemende mate aandacht uitgegaan naar institutionele problemen, met name op het gebied van de planning, management, organisatie en financiering van de gezondheidssector.
In de periode 1995 - 1999 werd door Nederland, via de verschillende kanalen van uitvoering , 650 miljoen Euro besteed aan activiteiten op het gebied van Gezondheid, Voeding en Bevolking. Hiervan werd 341 miljoen Euro uitgegeven onder het landenprogramma Sociale Ontwikkeling, dat voornamelijk uit bilaterale samenwerking bestaat. In Mozambique, Jemen en Burkina Faso werd in deze periode respectievelijk 25.8 miljoen, 21.1 miljoen en 5.8 miljoen Euro besteed aan een totaal van 21 projecten en programma's (ongeveer 15% van de bilaterale samenwerking op het gebied van Gezondheid, Voeding en Bevolking). De evaluatie vermeldt helaas niet hoe deze bedragen zich verhouden tot de nationale budgetten, andere donorbijdragen en de particuliere bijdrage van de bevolking. Duidelijk moge zijn dat deze geëvalueerde programma's en projecten in de drie landen maar een beperkt deel van de totale bestede gelden aan activiteiten op het gebied van Gezondheid, Voeding en Bevolking vertegenwoordigen. Daarom moeten we terughoudend zijn bij het generaliseren van de conclusies van dit onderzoek.
Relevantie, doeltreffendheid, doelmatigheid, duurzaamheid, impact:
De evaluatie komt tot de conclusie dat vrijwel alle door Nederland gesteunde
activiteiten in de drie landen relevant tot zeer relevant zijn, omdat ze
beantwoorden aan prioritaire problemen in de gezondheidssector en zowel
passen binnen het nationale beleid van de betreffende landen als binnen het
Nederlandse beleid.
Doeltreffendheid en doelmatigheid tonen een gevarieerd beeld. Het
basisgezondheidszorg programma (PASKK) in Kaya in Burkina Faso is een
voorbeeld van een geslaagd project met belangrijke resultaten op
microniveau. Dit startte als een klein project ter bevordering van
immunisering tegen kinderziekten; en groeide uit tot een
basisgezondheidszorgprogramma met speciale aandacht voor moeder- en kindzorg
en capaciteitsopbouw met bevolkingsparticipatie in het management van
perifere gezondheidscentra. Het project kreeg daarmee ook betekenis op
mesoniveau. Ik vind het verheugend dat verschillende elementen van het
project als voorbeeld hebben gediend voor de hervorming van het beleid op
nationaal niveau. Ook het basisgezondheidszorg programma in Hodeidah in
Jemen kan als doeltreffend worden gekwalificeerd. Bij de overige
basisgezondheidszorg programma's bleken de doelstellingen te ambitieus en
waren tussentijdse bijstellingen nodig.
De evaluatie concludeert dat de doeltreffendheid van de projecten en
programma's met name werd gezien op het gebied van infrastructuur en
training, en minder op het gebied van kwaliteit van zorg, gelijkwaardigheid,
bevolkingsparticipatie, en intersectorale samenwerking.
In het algemeen werden doeltreffende projecten ook als doelmatig beoordeeld.
Een voorbeeld is het Hodeidah Urban Primary Health Care Project in Jemen
waar de doelstelling van grotere toegang tot goede kwaliteit Primary Health
Care bereikt werd door een combinatie van juiste technische benaderingen en
geschikte management mechanismen. De training van vrouwelijke
gezondheidswerkers bleek uiterst effectief want dit bevorderde de toegang
tot en de kwaliteit van moeder- en kindzorg en reproductieve gezondheidszorg
.
Het gevarieerde beeld in de doelmatigheid (kosten-effectiviteit en adequaat
management) van de projecten en programma's is terug te voeren op een
veelheid van factoren. Het rapport identificeert belangrijke elementen zoals
de aan- of afwezigheid van verantwoord algemeen en financieel management;
adequate en transparante boekhouding; aanbestedingen van goederen en
diensten volgens internationale standaarden; en een regelmatige en gedegen
monitoring. Dit geeft aan hoe belangrijk deze algemene randvoorwaarden zijn
voor het effectief ondersteunen van een sector. De invloed van Nederland
hierbij, als bilaterale donor via een project, is dus per definitie beperkt.
De evaluatie constateert dat, voor zover kan worden nagegaan, de duurzaamheid van de geëvalueerde projecten en programma's over het algemeen niet sterk is. Met name de financiële duurzaamheid is een punt van zorg. Zonder het belang van financiële duurzaamheid te willen bagatelliseren, wil ik hierbij twee kanttekeningen plaatsen. Het recent gepubliceerde rapport van de Commission on Macroeconomics and Health concludeert dat financiële duurzaamheid een illusie is zolang landen niet beschikken over een minimaal budget van USD 30 per persoon per jaar, dat nodig is om een elementaire gezondheidszorg te kunnen draaien. Mozambique, Jemen en Burkina Faso behoren tot de armste landen ter wereld en het moge duidelijke zijn dat de beschikbare totale budgetten voor de gezondheidssector heel ver onder dit minimale bedrag liggen. Ten tweede is gedurende de afgelopen jaren het besef gegroeid dat geïsoleerde projectactiviteiten slechts zelden duurzaam blijken te zijn. Ik zie dit dan ook vooral als een aansporing om door te gaan op onze lijn om bij armoedebestrijding samen te werken met andere donoren aan de uitvoering van het beleid van het ontvangende land en aan te sluiten bij internationale initiatieven, zodat onze bijdrage inderdaad uiteindelijk een betere gezondheid oplevert voor de bevolking, met name voor de armen.
Wat betreft de impact van de Nederlandse bijdrage, deze valt, zoals eerder reeds aangegeven, slechts in termen van plausibiliteit te duiden. In twee van de drie settings is het gebruik van de preventieve dienstverlening toegenomen, hetgeen een bescheiden bijdrage waarschijnlijk maakt.
Hieronder ga ik in op vier issues die uit de evaluatie naar voren komen (1) community health versus institutionele ontwikkeling, (2) toegang van de armen tot kwaliteitszorg, (3) focus op voeding en reproductieve gezondheid en (4) beschikbaarheid en rationeel gebruik van essentiële geneesmiddelen.
1) De evaluatie stelt op basis van de beschikbare data dat een eenzijdige
nadruk op institutionele versterking ten koste gaat van aandacht voor
community health. Ik onderschrijf die observatie doch merk op dat
versterking van gezondheidssystemen een noodzakelijke voorwaarde is voor
structurele verbeteringen van de zorg op community niveau. Ook
internationaal wordt steeds meer erkend dat de nadruk op dit noodzakelijke
proces niet ten koste mag gaan van aandacht voor directe resultaten in
termen van gezondheid van mensen en met name de armen.
Nederland draagt deze visie actief uit in de verschillende relevante fora,
waaronder de multilaterale organisaties en de mondiale initiatieven op
gebied van gezondheid. Ook in de bilaterale samenwerking is deze discussie
actueel. Decentralisatie kan daar bijdragen aan een gezondheidszorg die
beter aansluit bij de lokale behoeften. In Zambia bijvoorbeeld was Nederland
de eerste donor die bijdroeg aan de zogenaamde 'district basket'. Districten
hebben daar de autoriteit, en via de 'basket' ook de middelen, voor lokale
planning van hun activiteiten. Dit verhoogt de mogelijkheid tot consultatie
van de lokale bevolking, en tot een planning die beter aansluit bij hun
behoeften. Overigens is het een feit dat de rol van community health workers
gedurende de afgelopen jaren aan belang heeft ingeboet. Dit is echter geen
specifieke vaststelling van deze evaluatie maar een internationale trend. In
het Primary Health Care concept voorzag men een grote rol voor deze groep
gezondheidswerkers. Deze verwachtingen zijn echter nooit waargemaakt, en de
bereikte effecten op de gezondheid van de bevolking zijn zeer beperkt en
weinig duurzaam gebleven.
2) Ik deel de zorg van de evaluatie hoe de toegang van de armen tot
kwaliteitszorg te verzekeren. Toepassing van 'user fees' is daarvan een
aspect dat momenteel internationaal sterk ter discussie staat. Een
verzekeringssysteem zou een deel van de oplossing kunnen zijn, maar zoals
het evaluatierapport zelf ook aangeeft: de ontwikkeling van een systeem dat
met name soelaas biedt voor de armen is een grote uitdaging en heeft tot
dusver weinig functionerende voorbeelden opgeleverd. Het beleid is dan ook
om meer aandacht te besteden aan zowel de toegang van armen tot
gezondheidsvoorzieningen als de organisatie en financiering van het totale
systeem - publiek en privaat - waar een verzekeringsstelsel deel van
uitmaakt. In dit verband geef ik hoge prioriteit aan het vergroten van
kennis en ervaring op het gebied van institutionele ontwikkeling, sector
financiering en macro-economische factoren en de uiteindelijke effecten
daarvan op de gezondheidstoestand van met name arme mensen.
3) De conclusie dat voeding en reproductieve gezondheid belangrijke
aandachtsvelden zijn en moeten blijven onderschrijf ik uiteraard van harte.
Beide onderwerpen vormen een noodzakelijke voorwaarden om de Millennium
Development Goals te kunnen behalen. In vergelijking tot andere donoren is
Nederland al een koploper, maar er kan en moet nog veel meer gebeuren, zowel
bilateraal als multilateraal. Hiervoor blijf ik me dan ook sterk maken in
overleg met ander donoren en internationale organisaties. Burden sharing
door andere donoren is hard nodig.
4) Wat betreft de essentiële geneesmiddelen stelt de evaluatie vooral
problemen vast ten aanzien van de beschikbaarheid van medicijnen op perifeer
niveau en het rationeel gebruik van medicijnen. Voor beide problemen zijn
tal van oorzaken aan te geven - die veelal niet eenvoudig oplosbaar zijn.
Het is enerzijds duidelijk dat een goede medicijnenvoorziening een
belangrijke voorwaarde is voor een goed functionerend gezondheidssysteem -
anderzijds is ook evident dat medicijnvoorziening alleen succesvol kan
worden als het hele systeem daarop wordt toegerust. Ik onderschrijf deze
constateringen uit het evaluatierapport. Naast de genoemde veelheid aan
factoren die op nationaal niveau de beschikbaarheid van essentiële
geneesmiddelen beïnvloeden, zullen landen in toenemende mate te maken
krijgen met gevolgen van de toepassing van het TRIPS akkoord. Zowel via de
multilaterale als via de bilaterale samenwerking zal ik landen ondersteunen
opdat TRIPS geen extra struikelblok wordt dat de toegang tot essentiële
geneesmiddelen en dat deze landen ook in de praktijk gebruik kunnen maken
van de beleidsruimte die de speciale Ministeriële Verklaring inzake TRIPs
and public health te Doha heeft gecreëerd. Het voorbeeld van essentiële
geneesmiddelen is overigens ook een goede illustratie van de complexe wijze
waarop verschillende factoren binnen en buiten de gezondheidssector
samenhangen en invloed hebben op de gezondheidssituatie van individuen, een
gemeenschap en een land. Het moge duidelijk zijn dat de projectmatige
aanpak, die tot enkele jaren terug in zwang was, geen recht kan doen aan
deze complexe realiteit. De sectorale benadering biedt naar mijn mening
duidelijk betere perspectieven voor duurzame verbetering van de gezondheid.
de Minister voor Ontwikkelingssamenwerking
Eveline Herfkens
Kenmerk
Blad /1
Via het bilaterale kanaal, de multilaterale organisaties en de
(inter)nationale niet gouvernementele organisaties
===