Artsen vinden financiële prikkels bespreekbaar
In mei 2002 is voor de zevende keer het KNMG-ledenpanel gehouden onder
leden van beroepsverenigingen die zijn aangesloten bij de KNMG. Met
dit panel wil de KNMG inzicht krijgen in de opvattingen van leden over
actuele vraagstukken in de gezondheidszorg. Met het oog op de
voorgenomen stelselherziening, stonden deze keer de
stelselvraagstukken centraal.
Alternatieven voor aanbodbudgettering
De overheid zal de komende jaren maatregelen nemen om de zorguitgaven
te beheersen en zal daarom naar verwachting minder op
aanbodbudgettering leunen. Aan het ledenpanel is een aantal
alternatieven voorgelegd die volgens de overheid de doelmatigheid van
de zorgverlening bevorderen.
Bonus- en malusregelingen voor artsen
In de regio oostelijk Zuid-Limburg loopt het project Nightcare van
verzekeraar CZ. Het experiment beloont huisartsen als zij terughoudend
zijn bij het voorschrijven van dure geneesmiddelen (bonusregeling). De
bespaarde medicijnuitgaven mogen huisartsen gebruiken als vergoeding
voor de nacht- en weekenddiensten. Mogelijk zullen in de
toekomst sommige verzekeraars artsen die ondoelmatig voorschrijven
daarvoor financieel straffen (malusregeling).
Preferred provider verzekeringsarrangementen
De overheid wil de ontwikkeling van preferred providers stimuleren.
Daarbij probeert de verzekeraar zijn verzekerden naar zorgaanbieders
van zijn voorkeur (de zogenoemde preferred providers) te sturen. De
verzekeraar kan dit doen via bepalingen in de verzekeringspolis.
Bijvoorbeeld door hogere eigen bijdragen van patiënten te vragen voor
behandelingen door artsen, die niet de status van preferred provider
hebben. Verzekeraars gunnen deze status vanzelfsprekend alleen aan die
zorgaanbieders, die in hun ogen doelmatig handelen.
Exploiteren van zorgvoorzieningen door verzekeraars
De meeste directe mogelijkheid voor verzekeraars om hun zorguitgaven
te beheersen is door zelf zorgvoorzieningen te exploiteren. Voor
ziekenfondsen is dit lang verboden geweest (artikel 42 van de
Ziekenfondswet). In het regeerakkoord van 1998 is vastgelegd dat dit
verbod gefaseerd wordt opgeheven. Vanaf 1 januari 2003 mogen
ziekenfondsen zelf huisartsenzorg leveren of deelnemen in instellingen
die huisartsenzorg verlenen. Voor particuliere
ziektekostenverzekeraars heeft een vergelijkbaar verbod nooit bestaan,
maar is het zelf exploiteren van zorgvoorzieningen vanwege de
regeldichtheid in de sector weinig aantrekkelijk.
Toelaten van zorginstellingen met winstoogmerk
Het is ook mogelijk om zorginstellingen met winstoogmerk tot de
zorgmarkt toe te laten, om zo de doelmatigheid van het zorgaanbod te
bevorderen. De gedachte hierachter is dat deze instellingen zich meer
in zullen spannen om kosten te besparen, ten behoeve van hun winst.
Eén van de risicos is dat zorginstellingen met winstoogmerk kosten
gaan besparen door te beknibbelen op de kwaliteit van de zorg.
Representativiteit van het onderzoek
Voor dit ledenpanel zijn in totaal 1206 artsen benaderd, waarvan 706
een ingevulde vragenlijst hebben geretourneerd. Dit betekent een
respons van 59%, waarmee de KNMG bij dit lastige onderwerp heel
tevreden is. Een deel van het onderzoek is via de post met
schriftelijke vragenlijsten uitgevoerd en een deel via internet met
elektronische vragenlijsten. Er zijn 347 schriftelijke en 359
elektronische vragenlijsten geretourneerd. Bij 20% van de gestelde
vragen heeft het schriftelijk onderzoek tot significant andere
uitkomsten geleid dan het onderzoek via internet. Voor zover relevant
wordt dit verschil in uitkomsten gerapporteerd.
Verdeling van de respondenten per discipline:
Disciplines
Aantal respondenten
Percentage respondenten
Aantal leden KNMG
Percentage leden KNMG
Wegings-
factoren
Huisartsen
Medisch specialisten
Sociaal geneeskundigen
Artsen in opleiding
Overige artsen
233
221
69
72
98
33,6%
31,9%
10,0%
10,4%
14,1%
8.451
8.826
2.213
2.369
9.668
26,8%
28,0%
7,0%
7,5%
30,7%
26,8/33,6=0,80
0,88
0,70
0,72
2,17
Totaal
693
100,0%
31.527
100,0%
Van 13 artsen die een vragenlijst hebben ingevuld is de
discipline onbekend.
Met behulp van wegingsfactoren, die per discipline zijn berekend, zijn
de resultaten van de steekproef van 693 respondenten vertaald naar de
totale populatie van 31.527 artsen van de federatie KNMG. In de
steekproef zijn huisartsen met 33,6% bijvoorbeeld
oververtegenwoordigd, omdat van de KNMG-leden 26,8% huisarts is.
Hiervoor is gecorrigeerd door de aantallen antwoorden van de
huisartsen met 0,8 te vermenigvuldigen, waardoor zij niet 33,6%, maar
26,8 % van het totaal aantal antwoorden uitmaken. De percentages die
in het volgende hoofdstuk worden genoemd zijn representatief voor de
31.527 artsen die lid zijn van de KNMG. De genoemde verschillen tussen
analysegroepen (groepen onderscheiden op basis van geslacht, leeftijd
of discipline) zijn statistisch significant.
Resultaten
Bonus- en malusregelingen voor artsen
Ruim de helft (56%) van de respondenten is het eens met de uitspraak
dat verzekeraars de doelmatigheid in het handelen van artsen met
financiële prikkels mogen beïnvloeden; 35% wijst deze gedachte af, de
overigen zijn neutraal. Zowel in de schriftelijke als in de
internetvariant van het onderzoek, zijn de artsen het vaker eens
(resp. 44% en 54%) dan oneens (resp. 42% en 37%) met de stelling dat
de verzekeraar een groep artsen die doelmatig voorschrijft moet kunnen
belonen. Het belonen van individuele artsen voor doelmatig
voorschrijfgedrag wordt door meer artsen afgewezen (48%) dan
onderschreven (39%). Het financieel straffen van artsen voor
ondoelmatig voorschrijven wordt door ruim 60% van de artsen afgewezen,
ongeveer 20% acht dit wel acceptabel. Ruim 60% van de artsen is van
mening, dat artsen hun patiënten dienen te informeren, als de
verzekeraar hen financieel beloont voor het doelmatig voorschrijven
van medicijnen. Een nog groter percentage (79%) is van mening, dat
zorgverzekeraars hun verzekerden hierover dienen te informeren.
Huisartsen vinden minder vaak (49%) en sociaal geneeskundigen juist
vaker (70%) dan gemiddeld (56%) dat zorgverzekeraars de doelmatigheid
in het handelen van artsen met financiële prikkels mogen beïnvloeden.
Preferred provider verzekeringsarrangementen In het kader van preferred provider verzekeringsarrangementen is aan het ledenpanel de volgende stelling voorgelegd: "Zorgverzekeraars mogen de vrije artsenkeuze van patiënten beperken door voor de behandeling door bepaalde artsen hogere eigen bijdragen te vragen". Een ruime meerderheid van de artsen (schriftelijk onderzoek 78% en onderzoek via internet 68%) wijst een dergelijke beperking van de vrije artsenkeuze door zorgverzekeraars af. Een kleiner deel (resp. 14% en 23%) vindt dat deze beperking mogelijk moet zijn.
Exploiteren van zorgvoorzieningen door verzekeraars
Bijna driekwart (72%) van de artsen is het eens met de stelling dat
het zelf exploiteren van zorgvoorzieningen door verzekeraars een reële
bedreiging vormt voor de professionele autonomie van artsen; 15% is
het daar niet mee eens. Met name medisch specialisten vinden vaker dan
gemiddeld dat zorgverzekeraars geen zorgvoorzieningen mogen
exploiteren.
"Ik vind dat zorgverzekeraars de onderstaande zorgvoorzieningen zelf
mogen exploiteren" :
Zorgvoorziening
Mee eens
Noch eens/
noch oneens
Mee oneens
Apotheken
42%
14%
44%
Centrale ANW-diensten voor huisartsenhulp
31%
13%
56%
Huisartsenpraktijken
13%
10%
77%
Praktijken voor paramedische zorg
23%
20%
58%
Gezondheidscentra
23%
16%
62%
Thuiszorginstellingen
35%
17%
48%
Riaggs
19%
16%
65%
Privé-klinieken (categoraal)
33%
15%
53%
Ziekenhuizen (algemeen)
13%
11%
76%
Psychiatrische ziekenhuizen
12%
12%
76%
Verpleeghuizen
21%
13%
67%
Arbo-diensten
25%
19%
56%
Consultatiebureaus (kinderen tot 4 jaar)
28%
18%
54%
Zorginstellingen met winstoogmerk
Meer artsen zijn het oneens (42%) dan eens (36%) met de stelling, dat
het toelaten van zorginstellingen met winstoogmerk tot concurrentie en
daarmee doelmatigheid leidt. Ondanks deze stemverhouding is 50% van de
artsen het wel eens met de stelling dat instellingen met winstoogmerk
moeten worden toegelaten tot de gezondheidszorg, mits de winst wordt
geherinvesteerd in de gezondheidszorg. De helft (50%) van de
schriftelijke deelnemers en 59% van de internetdeelnemers zijn het
oneens met de stelling, dat instellingen met winstoogmerk niet moeten
worden toegelaten tot de gezondheidszorg, omdat dat ten koste gaat van
de kwaliteit van zorg. Respectievelijk 24% en 22% is het hier wel mee
eens en verwacht wel kwaliteitsverlies.
Beschouwing
Bij artsen bestaat er vooral draagvlak voor het financieel belonen van
groepen artsen voor doelmatig handelen (voorschrijven, verwijzen en
aanvragen van onderzoek) en voor het voorzichtig toelaten van
instellingen met winstoogmerk. Aan deze laatste maatregel verbinden
artsen wel de voorwaarde dat winsten worden geherinvesteerd in de
zorg. De weerstand tegen beperking van de vrije artsenkeuze door
invoering van preferred provider verzekeringsarrangementen is groot.
Ook voor het zelf exploiteren van zorginstellingen door verzekeraars
bestaat bij artsen niet veel draagvlak. Het exploiteren van apotheken
door verzekeraars ligt bij artsen het minst problematisch.
Geconcludeerd kan worden dat het toelaten van (meer) financiële
prikkels in de zorg voor artsen bespreekbaar is, onder de voorwaarden
dat dit niet ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg of van de
professionele autonomie. Uit de vele antwoorden op een aantal open
vragen blijkt dat veel artsen huiverig zijn, dat verzekeraars zich
weinig aan deze voorwaarden gelegen laten liggen. De overheid dient
deze publieke belangen daarom te borgen, voordat allerlei
concurrentiebeperkende maatregelen worden afgeschaft en voordat
allerlei financiële prikkels worden toegelaten.
Michiel Wesseling,
beleidsmedewerker Stelsel en Kwaliteit KNMG