College voor zorgverzekeringen

Nieuwjaarstoespraak voorzitter De Graaf
16 januari 2003
Gisteren heeft voorzitter De Graaf in een besloten vergadering van het CVZ zijn nieuwjaarstoespraak gehouden. Daarin heeft hij de politieke partijen met nadruk opgeroepen de stelselherziening vooral door te zetten.

---

Integrale toespraak

Nieuwjaarstoespraak van de voorzitter van het College voor zorgverzekeringen

Tot voor kort bestond er een breed gedragen wens - zowel politiek als maatschappelijk
- om in Nederland te komen tot één basisverzekering voor de zorg: de ziekenfonds- en particuliere verzekering zouden samengaan. De basisverzekering zou ook moeten leiden tot een omslag van aanbod- naar vraagsturing: de vraag en zorgbehoefte van de verzekerde zou centraal staan. Binnen de ziekenfondsverzekering worden de eerste stappen gezet; in de AWBZ zijn al forse stappen gezet. De omslag van aanbod- naar vraagsturing geeft een andere verantwoordelijkheidsverdeling in ons zorg- en verzekeringsstelsel. Minder centraal, minder regels en minder bureaucratie; meer eigen verantwoordelijkheid en initiatief van alle betrokkenen. We hebben de afgelopen tijd gezien dat met veel enthousiasme de gewijzigde verantwoordelijkheidsverdeling is opgepakt door vele zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorgverlenende instellingen met steun van patiënt en verzekerden. Zij hebben initiatieven getoond om de huidige problemen in ons zorgstelsel op een adequate manier te lijf te gaan. Op velerlei wijze werd doelbewust ingespeeld op de beoogde fundamentele wijzigingen in het stelsel.

Nu het economisch tij in een slechter gesternte staat, hoor je de eerste geluiden om de voorgenomen wijziging van het verzekeringsstelsel achterwege te laten. Er rijzen vragen. Is er wel een wijziging van het verzekeringsstelsel nodig om de problemen in de zorg op te lossen? En is er wel voldoende 'smeergeld' om toereikende financiële compensatie te bieden aan degenen die dat straks nodig hebben? Natuurlijk zijn dit reële vragen die om antwoord vragen. Maar het zou doodzonde zijn als de politiek juist nu wankelmoedige trekken zou gaan vertonen. Ook het Centraal Planbureau geeft dat aan. Stagnatie in een al jaren gestart proces van wezenlijke veranderingen zou ik in hoge mate betreuren. Dat is de dood in de pot en leidt tot het onverantwoord doormodderen met verouderde structuren. Dat hebben we niet nodig. Nog nooit zijn wij zo dicht bij een finale besluitvorming over een echte verandering in de zorg geweest als nu. Natuurlijk realiseer je dat stelsel niet van vandaag op morgen. Dat is ook niet nodig en zelfs niet gewenst. Maar laat wel zien waar je over zo'n 5 à 6 jaar uit wilt komen. Dan kan ieder zich daarop richten en kan niemand zich meer verschuilen, zoals dat nu vaak nog teveel gebeurt.

De huidige lappendeken van verzekeringsvormen en financieringsstromen vormen een te grote belemmering. Zowel in het stelseladvies van de SER, als in de nota 'Vraag aan bod' en in het Strategisch Akkoord zijn goede analyses opgenomen ­ kamerbreed onderschreven ­ over het feit dat ons huidig verzekeringsstelsel niet toekomstbestendig is. En dat laatste is van immens belang voor onze samenleving met zijn toenemende vergrijzing, de verdergaande mogelijkheden van voorspellende geneeskunde en de niet stilstaande technologische ontwikkelingen. Dat vereist snelle en heldere besluiten om bij de tijd te blijven. Gaandeweg en al experimenterend is er in de tussentijd al veel te bereiken. Zet die weg voort, maar plaats die in het perspectief van een heldere politieke keuze voor het einddoel. Alleen dan komt men in beweging en blijft niemand op zijn krent zitten.

Ik zou daarom het komende kabinet het klemmende advies willen geven om door te gaan met de wijziging van het zorg- en verzekeringsstelsel. Uitstel kunnen we ons niet veroorloven, willen we ook in de toekomst een voor iedereen financieel en fysiek toegankelijke gezondheidszorg kunnen garanderen. Verdergaande individualisering en verkilling van onze samenleving door Amerikaanse invloeden zijn wellicht niet te keren. Dat vergt echter wel om een beleid gericht op een toereikend bestaan voor allen, verantwoord wonen, goed onderwijs en zorg voor iedereen. Ook en met name voor hen die de beschermende hand van de overheid daarbij niet kunnen missen.

ds3/v4/1096

Tegen degenen die nu zeggen "pas op de plaats maken" wil ik zeggen: het zorg- en verzekeringsstelsel zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden: wijzigingen in de zorg hebben hun consequenties in het verzekeringsstelsel en wijzigingen in het verzekeringsstelsel hebben hun consequenties voor de spreiding en toegankelijkheid van de zorg. Via een basisverzekering houdt de overheid grip op de borging van haar belangen in het zorg- en verzekeringsstelsel. Nu geldt dat alleen voor de ziekenfondsverzekering en AWBZ.

Ook het argument van het ontbreken van voldoende financiële middelen om ongewenste financiële consequenties van de invoering van een basisverzekering voor individuele verzekerden te compenseren, wil ik weerspreken. Een ander stelsel als zodanig behoeft de zorguitgaven niet te verhogen. Wel kan vraaggestuurde zorg latente zorgbehoeften blootleggen. Maar daaraan valt in geen stelsel te ontkomen. Aan een zekere noodzaak tot kostenbeheersing valt ook in een veranderend systeem niet te ontkomen. De noodzaak voor financiële compensatie ontstaat vooral door de keuze van de wijze van financiering. Het is zaak daarmee op zorgvuldige en evenwichtige wijze om te gaan. Om onderlinge concurrentie te stimuleren valt aan een reële nominale premie niet te ontkomen. Dat vergt ­ via fiscus of anderszins ­ compensatie voor de laagste inkomens. Als dat gebeurt in combinatie met een zekere procentuele premie, handhaving van de werkgeverspremies en een niet te verwaarlozen rijksbijdrage, moet het mogelijk zijn een goede balans te vinden. Een balans die recht doet aan solidariteit en verantwoorde competitie. Geen dogmatische keuzen, maar een invulling die aan de in de zorg onontbeerlijke sociale warmte zichtbaar gestalte geeft.

De laatste tijd is veel gediscussieerd over de invloed van Europa op de grondslag van de beoogde basisverzekering. In het Strategisch Akkoord werd een basisverzekering op privaatrechtelijke grondslag voorzien. De doelstellingen van het beoogde zorg- en verzekeringsstelsel zijn zowel te bereiken in een privaat- als publiekrechtelijke stelsel. Binnen een privaatrechtelijke verzekering kunnen publieke waarborgen worden opgenomen voor de toegang tot de verzekering en het pakket te verzekeren zorg; binnen een publiekrechtelijke verzekering kan maximale vrijheid worden geboden aan verzekerden en zorgverzekeraars.
De Landsadvocaat en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg hebben geconcludeerd dat - gezien de Europese schaderichtlijnen ­ het risicovol is een particuliere verzekering met de in het Strategisch Akkoord genoemde randvoorwaarden in te voeren. Materieel kan ­ op welke grondslag dan ook - in belangrijke mate dezelfde doelstellingen bereikt worden; het verschil in materiële werking is dan flinterdun. Waarom zouden we dan dat risico met alle gevolgen van dien lopen? Het nieuwe kabinet geef ik dan ook in overweging dat risico niet te nemen en de keuze te maken voor een publiekrechtelijke borging van de basisverzekering, waarin maximale vrijheden zijn opgenomen voor verzekerden en zorgverzekeraars. Deze keuze bij de start lijkt mij de veiligste weg. Mochten achteraf ingebouwde vrijheden naar de Europese maatstaven op onderdelen een slag te ver blijken te zijn, dan is bijstelling daarvan makkelijker te realiseren. De ook blijkens het Strategisch Akkoord gestelde randvoorwaarden zijn van een dermate groot gewicht dat spelen op zekerheid verre de voorkeur heeft. Dit onderdeel leent zich niet voor experimenten.

Nog een drietal zaken wil ik aan de orde stellen. De omvang van het pakket verzekerde zorg (nu en in de toekomstige basisverzekering), het opnemen van de AWBZ in de basisverzekering en hoe nu verder in de komende tijd.

Naarmate de omslag van aanbod- naar vraagsturing verder gestalte krijgt, en de overheid tegelijkertijd haar huidige beheersinstrumenten afbouwt (prijs- en volumewetgeving), zal een opwaartse druk op de kosten ontstaan. Een ieder is gebaat met een beheerste kostenontwikkeling. Zorgverzekeraars mogen daarvoor in eerste


-2-
ds3/v4/1096

instantie worden aangesproken. Ook de overheid heeft een verantwoordelijkheid. Zij stelt het pakket van de verzekerde zorg vast. Hierbij neemt de overheid als uitgangspunt: noodzakelijke zorg die niet voor eigen rekening kan blijven. In de afgelopen jaren is meermalen de vraag gesteld of de door het ziekenfonds verzekerde zorg voldoet aan dat uitgangspunt. Het lijkt daarom aangewezen het verzekerde pakket continu kritisch tegen het licht te houden. De methodiek die is ontwikkeld voor het opnemen van medicijnen tot het verzekerde pakket zou daarbij als voorbeeld kunnen dienen. Het continu kritisch bezien van het verzekerde pakket kan een belangrijke bijdrage leveren aan een beheerste kostenontwikkeling, zonder dat de overheid op enig moment hoeft te besluiten drastisch in te grijpen in het verzekerde pakket door verhoging van eigen bijdragen of van het verplichte eigen risico of uitsluiting van noodzakelijke zorg.
Een bijkomend effect van een kritische toets van het huidige pakket is een vergroting van de keuzemogelijkheden voor verzekerden en van de marktwerking. Zorgverzekeraars zullen de zorgvormen die niet langer zijn opgenomen in het wettelijk pakket aanbieden in de aanvullende verzekering. Ik ga er daarbij vanuit ­ de overheid kan hier geen voorwaarden stellen voor acceptatie ­ dat de zorgverzekeraars zich daarbij evenals nu zullen opstellen als maatschappelijke ondernemers.

Zorgverzekeraars vervullen een sleutelrol bij het vormgeven van de vraagsturing. Zij krijgen daarmee grotere verantwoordelijkheden en dienovereenkomstige bevoegdheden. Het scheppen van een 'gelijk speelveld' voor alle zorgverzekeraars en verzekerden is daarbij voorwaarde en daarvoor is integratie van ziekenfonds en particulier nodig. Voor alle verzekerden worden de keuzemogelijkheden vergroot; alle zorgverzekeraars hebben één doelstelling: door zorginkoop tegemoet komen aan de vraag van hun verzekerden, waarmee een waarborg is geschapen voor het kunnen realiseren van de zorgaanspraken. Als alle zorgverzekeraars het kunnen oppakken, kan de overheid terugtreden.

Vanuit zorginhoudelijke en zorgorganisatorische argumenten zijn er geen redenen te noemen om de AWBZ niet op te nemen in de basisverzekering. Integendeel vanuit die optiek en de optiek van de zorgvrager is er alles voor te zeggen dat de AWBZ direct bij de totstandkoming van de basisverzekering daarin wordt opgenomen. Ik voorzie anders dat AWBZ en basisverzekering nog in lengte van jaren gescheiden blijven voortbestaan. Een gemiste kans! Het verschil in de uitvoeringsorganisatie en in de aansturing van het eerste en tweede compartiment behoeft mijns inziens ook geen belemmering te vormen. Men kan daarbij denken aan een fasering in de gelijkschakeling en het creëren van een 'apart regime' in de financiering voor enkele vormen van zorg die nu zijn opgenomen in de AWBZ. Maar biedt perspectief op het slechten van de schotten tussen care en cure. Gezondheidszorg is ketenzorg.

Ten slotte nog een enkel woord over de periode tot de invoering van de basisverzekering. Zoals ik al eerder gezegd heb is het van groot belang dat het elan waarmee veldpartijen zich aan het voorbereiden zijn op hun toenemende verantwoordelijkheden en de beoogde basisverzekering, bewaard blijft. Enerzijds wordt dit bereikt door een duidelijk signaal van de politiek over de toekomst van ons zorg- en verzekeringsstelsel; anderzijds moeten de veldpartijen voldoende mogelijkheden krijgen om initiatieven te nemen en te oefenen met de hen toegedichte nieuwe verantwoordelijkheden. Zo wordt bereikt dat op het moment dat zij daadwerkelijk verantwoordelijk gesteld worden zij ook de gegeven verantwoordelijkheden kunnen waarmaken. Benut de komende periode om te leren: de overheid om terug te treden en de veldpartijen om de nieuwe taken op te pakken en waar te maken. Jos de Beer heeft voldoende materiaal aangedragen om de bureaucratie ook nu al hard aan te pakken.


-3-
ds3/v4/1096

Ik kom tot een afronding. In vier punten vat ik mijn boodschap nog eens samen:


1. Zet het proces van vernieuwing van het zorg- en verzekeringsstelsel niet stil, maar ga op hoofdlijnen door op de ingeslagen weg. Toon je als overheid een betrouwbare partner met een duidelijk eindperspectief. Laat zien waar je uit wilt komen en ga de tussentijd maximaal benutten om daar creatief op in te spelen. De mogelijkheden liggen voor het grijpen.


2. Neem geen risico en kies voor een publieke vorm van verzekering met maximaal in te bouwen vrijheden voor verzekerden, aanbieders en verzekeraars.


3. Maak van de wijze van financiering geen dogma en kies voor sociaal verantwoorde mix van nominaal, procentueel, werkgeverspremie en rijksbijdrage. Op deze wijze ontstaat een toekomstbestendige financiering van het verzekeringsstelsel waarbinnen de beoogde doelstellingen kunnen worden gerealiseerd.


4. Biedt perspectief voor het slechten van de schotten tussen care en cure. Gezondheidszorg is ketenzorg.

Op 1 juli van dit jaar treed ik terug als voorzitter van het CVZ. Beschouw mijn verhaal als een zwanenzang. Maar wel met een bloedserieuze ondertoon. Een laatste poging om een bijdrage te leveren aan de toekomstige ontwikkeling van de zorgverzekeringen. Het gaat om het veilig stellen van de toegang tot de zorg voor iedereen voor nu en later. Dat is een offer meer dan waard. Ook na 1 juli is er nog veel werk aan de winkel.

Amstelveen, 16 januari 2003


-4-
ds3/v4/1096