Nederlandse Hartstichting
Trombolyse na een herseninfarct
13-2-2003
Auteurs: dr. Cees Franke, neuroloog, Atrium Medisch Centrum (Heerlen)
en Nederlandse Hartstichting (Den Haag) en drs. Bep Franke,
wetenschapsjournalist (Landgraaf)
Trombolyse na een herseninfarct vergroot de kans op goed herstel voor
de patiënt aanzienlijk. De therapie moet starten binnen drie uur na
het optreden van de eerste klachten van de beroerte. In een korte
tijdsspanne moet daarvoor vervoer van de patiënt naar het ziekenhuis
plaatsvinden en diagnostiek worden uitgevoerd. Het streven is om een
uur na binnenkomst van de patiënt op de afdeling spoedeisende hulp met
trombolyse te kunnen beginnen. Na een herseninfarct tellen, net als na
een hartinfarct, de minuten.
De behandeling lijkt zo logisch: een embolie of trombus in een
afgesloten bloedvat in de hersenen verwijderen door het op te lossen.
Op die manier zal de bloedstroom in het getroffen hersengebied zich
herstellen en blijft de schade voor de patiënt beperkt. Verschillende
stolseloplossende middelen (trombolytica) zijn uitgetest - zoals
streptokinase en urokinase - aanvankelijk zonder gunstig resultaat,
totdat in 1995 een Amerikaans onderzoek wel resultaat boekte met
alteplase, een recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA)
geproduceerd met DNA-technologie. De kans op compleet of vrijwel
compleet herstel was in dat onderzoek 40% groter voor de behandelde
patiënten in vergelijking met de patiënten die een placebo kregen. In
de praktijk betekende dit dat van de zeven patiënten die binnen drie
uur na het begin van de symptomen met alteplase behandeld waren, er
een extra lopend het ziekenhuis kon verlaten.
Trombolyse is de énige medicamenteuze behandeling voor een
herseninfarct waarvan met wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat
daarmee de kans op goed herstel aanzienlijk stijgt. Toch wordt de
behandeling tot nu toe op beperkte schaal toegepast. In Nederland
trombolyseert ongeveer de helft van de neurologen slechts een beperkt
aantal patiënten. Belangrijke redenen hiervoor zijn: de vrees voor de
risico's van de behandeling en de beperkte tijdsduur waarbinnen de
behandeling moet worden toegepast na het ontstaan van de klachten. Dat
laatste vereist een organisatie waarin patiënten gedurende 24 uur
kunnen worden opgevangen en behandeld. Bij de acute opvang van de
patiënten speelt de afdeling spoedeisende hulp (SEH) een belangrijke
rol. De richtlijnen voor beroerte van het kwaliteitsinstituut van de
Gezondheidszorg CBO geven aan dat alteplase kan worden toegediend aan
een selecte groep van patiënten onder strikte voorwaarden en binnen
drie uur na het ontstaan van de symptomen. De Nederlandse Vereniging
voor Neurologie onderschrijft deze richtlijn. Voor behandeling binnen
drie uur komt iedere patiënt met een herseninfarct in aanmerking die
voldoet aan de voorwaarden, ongeacht de veronderstelde oorzaak van het
infarct (zie tabel 1 voor indicaties en contra-indicaties). Er is ook
geen reden om een leeftijdsgrens te stellen. De voordelen zijn voor
patiënten van tachtig jaar en ouder even groot als voor patiënten die
jonger zijn.
Tabel 1. Indicaties en contra-indicaties voor trombolyse van een
herseninfarct
Wel trombolyse mogelijk
* bij acuut herseninfarct, ongeacht de oorzaak van het infarct
* als de start van de behandeling met alteplase kan plaatsvinden
binnen drie uur na het ontstaan van de eerste symptomen
* als patiënt 18 jaar of ouder is
Geen trombolyse mogelijk
* bij twijfel over de juistheid van de diagnose
* bij twijfel over het begintijdstip van de klachten
* wanneer de behandeling met alteplase niet kan starten binnen drie
uur na het optreden van de eerste symptomen
* als de CT-scan van de hersenen aanwijzingen toont voor een groot
herseninfarct, zoals verstreken sulci, oedeem of een massa-effect
* als de CT-scan toont tekenen van een bloeding of hemorragische
infarcering
* wanneer de patiënt niet op een gespecialiseerde afdeling voor het
uitvoeren van de trombolyse kan worden opgenomen
* wanneer de patiënt op het moment van de beroerte orale
anticoagulantia gebruikt of een INR heeft > 1.7
* wanneer de patiënt (laag-moleculair-gewicht) heparine heeft
gebruikt in de voorafgaande 48 uur en bij een verlengde aPTT
* bij trombocyten
* wanneer de patiënt een beroerte of trauma capitus in de afgelopen
3 maanden heeft gehad
* wanneer de patiënt grote operatieve ingreep heeft ondergaan in de
voorafgaande 14 dagen
* wanneer de systolische bloeddruk > 185 mmHg of diastolisch > 110
mm Hg bij de start van de behandeling
* als de neurologische uitvalsverschijnselen snel verminderen
* bij geringe neurologische uitvalsverschijnselen zoals geïsoleerde
ataxie, sensibiliteitsverlies of dysarthrie, of geringe motorische
uitval
* bij intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis
* bij een hypoglycemie van 22.0
mmol/L
* als de patiënt een epileptisch insult had bij het ontstaan van de
symptomen
* wanneer de patiënt een bloeding in het maagdarmkanaal of
urinewegen heeft gehad in de voorafgaande 21 dagen
* wanneer de patiënt een hartinfarct heeft gehad in de voorafgaande
21 dagen
* wanneer bij arteriepunctie afdrukken niet mogelijk was in de
voorafgaande 7 dagen
Hoe eerder hoe beter
Een belangrijke beperking voor trombolyse van het herseninfarct is de
beperkte tijd waarbinnen de therapie moet worden toegepast. Het
tijdsvenster is drie uur, maar voor trombolyseren geldt: hoe eerder,
hoe beter. Veel patiënten arriveren te laat in het ziekenhuis om nog
in aanmerking te komen. Binnen het tijdsvenster van drie uur moet ook
het onderzoek worden verricht om te kunnen bepalen of de patiënt
voldoet aan de criteria, zoals lichamelijk onderzoek, CT- of MRI-scan
en bloedonderzoek, en moet de patiënt voorlichting krijgen over de
behandeling. Vertraging kan optreden bij het inroepen van medische
hulp door de patiënt zelf of de omstanders, door de huisarts, bij het
vervoer naar het ziekenhuis of in het ziekenhuis. Alle schakels moeten
snel doorlopen worden om binnen het tijdsvenster van drie uur te
blijven. Volgens de tijdscriteria van de zogenoemde NINDS-richtlijnen
moet trombolyse bij de patiënt starten binnen een uur na het passeren
van de deur van het ziekenhuis (zie tabel 2 voor de
NINDS-tijdscriteria). Voorlichting aan potentiële patiënten en een
goede samenwerking tussen ambulancediensten, huisartsen, personeel op
SEH en neurologen zijn noodzakelijk om aan de NINDS-tijdscriteria te
kunnen voldoen. Het personeel op SEH in het ziekenhuis is vaak
onvoldoende doordrongen van het feit dat de kans op een goed resultaat
stijgt met het eerder starten van de trombolyse. Het blijkt dat
patiënten die heel snel op de SEH arriveren, niet sneller worden
behandeld. Het komt erop neer dat men minder haast maakt als men het
gevoel heeft dat er nog voldoende tijd beschikbaar is om binnen het
tijdsvenster van drie uur te starten. Het 'hoe eerder hoe beter' geldt
ook voor trombolyse van het hartinfarct. Naarmate de tijdsduur tussen
het optreden van het hartinfarct en het trombolyseren langer duurt,
stijgt het risico van overlijden.
Tabel 2. De NINDS-tijdscriteria voor patiënten met een beroerte:
* vanaf binnenkomst tot afnemen van anamnese (door-to-doctor): 10
minuten
* vanaf binnenkomst tot het maken van CT-scan (door-to-CT): 25
minuten
* vanaf binnenkomst tot start van de trombolyse (door-to-needle): 60
minuten
Trombolyse herseninfarct op stroke unit of intensive care afdeling De
belangrijkste complicatie van trombolyse is een bloeding, vooral
intracerebrale bloeding. Een intracerebrale bloeding treedt op bij
ongeveer één op de twintig patiënten. Een intracerebrale bloeding
leidt vaak tot overlijden of ernstige handicaps. Voor trombolyse is
een afdeling nodig waar complicaties adequaat bestreden kunnen worden
en de verpleegkundigen hiervoor voldoende neurologische expertise
bezitten. Daarnaast moet er een optimale bewaking en bijsturing
mogelijk zijn met betrekking tot de bloeddruk, het hartritme,
ademhaling en zuurstofsaturatie. Trombolyse vindt daarom plaats op een
stroke unit of intensive care afdeling. De aanwezigheid van
neurochirurgische mogelijkheden is niet noodzakelijk. Voor behandeling
is vereist dat er 24 uur per dag een neuroloog en CT- en
laboratoriumfaciliteiten direct beschikbaar zijn. In de praktijk
blijkt wel dat de meeste behandelingen plaats vinden overdag en in de
randen van de nacht. Dat komt omdat de trombolyse moet starten binnen
drie uur na het ontstaan van de klachten. Wanneer een patiënt ontwaakt
met een beroerte is onbekend wanneer zijn klachten zijn ontstaan. Voor
het tijdsvenster geldt dan de tijd waarop de patiënt voor het laatst
is wakker geweest zonder klachten. Meestal is dat rond middernacht bij
het naar bed gaan zodat de patiënt wanneer hij 's morgens om zes uur
ontwaakt, niet meer in aanmerking komt voor trombolyse.
Trombolyse hartinfarct al op SEH
In tegenstelling tot de trombolyse bij herseninfarcten kan trombolyse
bij hartinfarcten wel plaats vinden op de SEH. Voorheen vond de
trombolyse na een hartinfarct plaats op coronaire care unit (CCU). Dit
gebeurde met de trombolytica streptokinase en alteplase welke via een
perfusiepomp werden toegediend. Een nieuw middel, tenecteplase, kan
echter al op de SEH worden gegeven. Tenecteplase is evenals alteplase
een recombinant tissue plasminogeen activator. Het kan via een
bolusinjectie worden gegeven omdat het een langere werkingsduur heeft
dan alteplase. In het Atrium medisch centrum in Heerlen wordt dit al
sinds een jaar toegepast. Patiënten met een hartinfarct die voor
trombolyse met tenecteplase in aanmerking komen, krijgen nadat routine
cardiologische en laboratorium onderzoek is verricht op de SEH van de
(arts-assistent)cardioloog in tien seconden tijd een intraveneuze
bolusinjectie. Verder krijgen deze patiënten op de SEH pijnstilling,
zuurstof, 4 liter per minuut indien er geen actieve CARA is en Ascal
Cardio indien de patiënt nog niet een vorm van aspirine gebruikt.
Daarna wordt de patiënt zo snel mogelijk vervoerd naar de CCU.
Op dit moment bestaan er zelfs al plannen voor het trombolyseren van
het hartinfarct in de ambulance. Voor patiënten met een herseninfarct
zal dit voorlopig nog wel toekomstmuziek blijven. De voornaamste reden
daarvoor is dat het onderscheid herseninfarct of hersenbloeding alleen
met behulp van CT of MRI onderzoek gemaakt kan worden. Het toedienen
van trombolytica aan een patiënt met een hersenbloeding zou
desastreuze gevolgen hebben.
Conclusie
Trombolyse met alteplase vergroot de kans op herstel voor patiënten
met een herseninfarct aanzienlijk. Om trombolyse te kunnen toepassen
moet de therapie starten binnen drie uur na het begin van de eerste
klachten. De patiënt moet dus binnen drie uur in het ziekenhuis zijn.
Binnen die korte tijdsspanne moet ook de diagnostiek worden verricht.
Om dit tijdcriterium te halen, moeten goede afspreken worden gemaakt
en alle schakels snel verlopen. De verpleegkundigen op de SEH spelen
daarbij een belangrijke rol. Patiënten met een ernstige verdenking op
een hartinfarct kunnen op de SEH al getrombolyseerd worden met
tenecteplase. Voor zowel het herseninfarct als het hartinfarct geldt
dat naarmate de trombolyse eerder wordt uitgevoerd er meer weefsel
gespaard blijft. Bij het hartinfarct is het gezegde 'Time = Muscle',
voor het herseninfarct 'Time = Brain'.
Correspondentie adres
Dr. C. Franke
Nederlandse Hartstichting
Postbus 300
2501 CH Den Haag
Email c.franke@hartstichting.nl