COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ.
Onrechtmatigheden uitvoering ziekenfondswet vooral door het ontbreken
van overeenkomsten met ziekenhuizen en huisartsen
Bij zijn onderzoek naar de rechtmatige uitvoering van de
ziekenfondswet door ziekenfondsen in 2001 heeft het CTZ
onrechtmatigheden vastgesteld ter grootte van ruim 1,7 miljard euro.
Daarnaast bestaat er onzekerheid over de rechtmatigheid van een bedrag
van 401 miljoen euro. Dit blijkt uit de kwantitatieve rapportage die
het CTZ heeft opgesteld in aanvulling op zijn Algemeen Rapport
Uitvoering Ziekenfondswet 2001. Van onrechtmatigheden is sprake als
blijkt dat bepaalde uitgaven van ziekenfondsen niet in overeenstemming
zijn met de wet- en regelgeving van de ziekenfondswet. Het CTZ wijst
er op dat onrechtmatigheden niet gelijk te stellen zijn met misbruik.
Bij misbruik is sprake van bewust in strijd met de wet- en regelgeving
handelen, met als doel geldelijk voordeel te behalen. Veruit de
belangrijkste oorzaak van de onrechtmatigheden in 2001 vormt het
ontbreken van rechtsgeldige overeenkomsten van ziekenfondsen met
ziekenhuizen en huisartsen.
In 2001 zijn geen afspraken tussen organisaties van ziekenfondsen en
zorgaanbieders tot stand gekomen. Ziekenfondsen konden pas in 2002 met
ziekenhuizen de benodigde overeenkomsten sluiten. De kosten die de
ziekenfondsen over 2001 ten laste van de ziekenfondswet-middelen
hebben gebracht, waren daardoor veelal niet op rechtsgeldige
overeenkomsten gebaseerd en dus onrechtmatig. Verder blijkt uit de
kwalitatieve rapportage van het CTZ dat overeenkomsten met huisartsen
in veel gevallen niet tot stand kwamen doordat huisartsen van
verzekerden die buiten het oorspronkelijke werkgebied van een
ziekenfonds woonden (de zogeheten verre verzekerden), niet altijd
bereid bleken de aangeboden overeenkomsten te tekenen. Op grond van
deze verklaringen ziet het CTZ geen aanleiding om de uitgaven van
ziekenfondsen in dit verband aan te merken als niet-verantwoorde
kosten. Ziekenfondsen krijgen tot en met het boekjaar 2003 de tijd om
hun administratie zodanig in te richten, dat een directe koppeling kan
worden gelegd tussen de kosten van verstrek-kingen en de daaraan ten
grondslag liggende overeenkomsten. Vanaf het boekjaar 2004 verbindt
het CTZ aan het ontbreken van de benodigde overeenkomsten in principe
financiële consequenties.
Hoewel het CTZ de rechtmatigheid van de lasten en baten van
ziekenfondsen in verband met de uitvoering van de ziekenfondswet reeds
langere tijd beoordeelt, is het expliciet rapporteren over
rechtmatigheid nieuw. Hierdoor kan de indruk ontstaan dat de
ziekenfondsen ten opzichte van het verleden slechter zijn gaan
functioneren. Dat dit niet het geval is, moge blijken uit het feit dat
het CTZ het merendeel van de onrechtmatige kosten in 2001 niet als
'niet-verantwoord' heeft aangemerkt. Het CTZ constateert dan ook dat
de ziekenfondsen in 2001 de ziekenfondswet in het algemeen naar
behoren hebben uitgevoerd, al is verbetering van de geconstateerde
lacunes binnen afzienbare termijn geboden.
Noot voor de redactie/