LAD
Nieuws
LAD: DBC's schadelijk voor medisch specialist in dienstverband
Bekostigingssystematiek als stukloon
Om de bekostigingssystematiek voor de ziekenhuizen te verbeteren zijn
een omslag van aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg en minder
regeldichtheid en bureaucratie gewenst. Dit zou de productiviteit
moeten verhogen. De vraag is of de DBC daaraan kan bijdragen.
In de toekomst dienen in alle ziekenhuizen de onderhandelingen,
inkoop, bekostiging en financiering van zorg te geschieden door middel
van diagnose-behandeling-combinaties (DBC's). Het uiteindelijke tarief
dat de ziekenhuizen voor een DBC ontvangen, is afhankelijk van het
onderhandelingsproces met de zorgverzekeraars. De verzekeraars en het
ziekenhuis als geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf maken
daarbij volume- en prijsafspraken over de DBC's.
De wens tot meer transparantie bij de bepaling van de kostprijs van
verleende zorg speelt een belangrijke rol, evenals - politiek gezien -
inkomensharmonisatie. Invoering van DBC's als medische
procesbeschrijving en combinatie van een (specifieke) zorgvraag, de
gestelde diagnose en de bijbehorende reeks acties van de behandelend
specialist en het ziekenhuispersoneel, kan ook bijdragen aan het
wegnemen van bestaande, onverklaarbare verschillen in inkomen tussen
specialisten.
Risico
Tot op heden is de discussie over invoering van de DBC's vooral
gevoerd vanuit de positie van de vrijgevestigd medisch specialist.
Nauwelijks wordt aandacht besteed aan de afwijkende positie van de
medisch specialist in dienstverband.
Uitgangspunt van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband
(LAD) is dat er geen verschil in functioneren is tussen vrijgevestigde
medisch specialisten en medisch specialisten in dienstverband. Er is
dus geen reden voor afwijkende eisen aan dienstverbanders,
bijvoorbeeld wat betreft productieafspraken, zolang deze passen binnen
de overeengekomen kaders van de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch
Specialisten (AMS) en de Honoreringsregeling Academisch Medisch
Specialisten (HAMS).
Dienstverbanders zijn niet direct partij bij de onderhandelingen
tussen ziekenhuisdirectie en zorgverzekeraar(s). Zij kunnen dus geen
directe invloed uitoefenen op het resultaat. Wel lopen zij het risico,
gezien de verhouding werknemer-werkgever, dat (problemen bij) het
realiseren van de afgesproken productie in onevenredige mate op hen
wordt afgewenteld. Met de invoering van de DBC's zal nadrukkelijk
verband worden gelegd tussen productie en bekostiging, zeg maar
'stukloon'. De medisch specialisten in dienstverband zullen ervoor
moeten waken de rekening gepresenteerd te krijgen.
Academisch ziekenhuis
De academische ziekenhuizen hebben bij de invoering van DBC's een
bijzondere positie, vooral vanwege hun specifieke plaats in de
zorgketen. Daarbij ligt de nadruk op minder eenduidige, meer
zorgintensieve en complexe zorgvragen. In de academische ziekenhuizen
worden de DBC's alleen ingevoerd voor de reguliere zorg. De
topreferente en topklinische zorg blijven er (vooralsnog) buiten;
hiervoor is een apart zorgbudget overeengekomen. Om deze redenen zijn
de academische ziekenhuizen ook later gestart met de DBC-participatie.
In ons verdere betoog gaan wij ervan uit dat de positie van de medisch specialist in het academisch ziekenhuis vergelijkbaar is met die van de medisch specialist in het algemeen ziekenhuis.
Loon naar werken
De medisch specialist wil erkenning van zijn werkinspanningen in de
DBC's. Het adagium 'loon naar werken' geldt ook hier. Belangrijk is of
er voldoende draagvlak blijft als de inkomensharmonisatie die door de
invoering van de DBC's kan optreden, niet plaatsvindt en de inkomens
te ver gaan uiteenlopen.
Lang is onderhandeld over specifieke arbeidsvoorwaardenregelingen voor
de medisch specialist in dienstverband. In 1999 bereikte de LAD met de
NVZ vereniging van ziekenhuizen overeenstemming over de AMS; na
invoering van de HAMS in 1999 werd onlangs een aangepaste
honoreringsregeling met de Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ)
overeengekomen. De inkomensniveaus in beide regelingen zijn afgestemd
op de gemiddelde inkomens van de vrijgevestigd medisch specialisten.
Vanuit deze situatie is er geen enkele noodzaak voor een beschrijving
van activiteiten overeenkomstig de DBC-systematiek.
In deze arbeidsvoorwaardenregelingen wordt recht gedaan aan het
principe 'loon naar werken' en, via een toeslagensysteem, aan de
verschillen in (dienst)belasting van medisch specialisten. De
financiering van beide regelingen is nog niet volledig geregeld. Voor
de academische ziekenhuizen is nog onduidelijk wanneer de financiering
rondkomt. Partijen doen hun uiterste best om de overheid te overtuigen
de noodzakelijke financiële middelen beschikbaar te stellen.
Onzeker
Ten aanzien van de positie van de dienstverbander bestaat daarnaast
nog veel onzekerheid over de uitwerking van de DBC's. De LAD
signaleert reële risico's voor de dienstverbander, zowel bij de
invoering als bij de verdere ontwikkeling van de DBC's. Volstrekt
onduidelijk is of - en zo ja op welke manier - de
arbeidsvoorwaardenkosten van AMS en HAMS worden verdisconteerd in de
DBC's, én welke gevolgen de DBC's hebben voor de productieafspraken
voor de dienstverbander. Er ligt immers een duidelijke relatie tussen
deze afspraken en de prijs voor de geleverde zorg:
* Wordt voor de dienstverbander dan uitgegaan van de geldende
arbeidsvoorwaardenkosten op basis van de AMS en HAMS, of wordt het
tarief gehanteerd dat op lokaal niveau wordt overeengekomen voor
de verschillende (vrijgevestigd) medisch specialisten?
* Maken ziekenhuisdirecties en dienstverbanders afspraken alvorens
de onderhandelingen worden gevoerd met de zorgverzekeraars, of
worden de dienstverbanders geconfronteerd met de
productieafspraken die ziekenhuisdirecties en zorgverzekeraars
hebben gemaakt?
* En wat gebeurt er nu - in het kader van de DBC's - de bandbreedte
voor de verschillen in inkomens van de vrijgevestigd medisch
specialisten expliciet is losgelaten en er weer grote verschillen
in inkomen ontstaan tussen de verschillende specialismen? Is er
dan bereidheid van zorgverzekeraars/overheid om de inkomens van de
dienstverbanders dan weer op gelijk niveau te brengen?
De belangen hoeven niet identiek te zijn. Ziekenhuisdirecties worden wellicht gedwongen tot hogere productieafspraken vanwege de bestaande arbeidsvoorwaardenkosten voor medisch specialisten als gevolg van toenemende concurrentie met andere ziekenhuizen in de regio. Dit vooral omdat zorgverzekeraars belang hebben bij een zo laag mogelijke prijs tegen een zo hoog mogelijk productieniveau.
Arbeidsvoorwaardenkosten
Ook is onduidelijk wat er gebeurt als de inkomsten die op basis van
het resultaat van onderhandelingen met de zorgverzekeraars worden
ontvangen, onvoldoende zijn om de arbeidsvoorwaardenkosten van de
medisch specialisten in dienstverband te financieren:
* Heeft dat dan gevolgen voor het aantal formatieplaatsen, of worden
de dienstverbanders 'gedwongen' meer productie te leveren?
* Wat gebeurt er als de dienstverbanders meer productie leveren dan
met de zorgverzekeraars is overeengekomen? Worden de
'meeropbrengsten', zoals bij de vrijgevestigd specialisten, dan
uitbetaald aan de dienstverbander? AMS en HAMS voorzien hier op
dit moment niet in.
* Ontstaat door invoering van de DBC's een onevenwichtige
risicoverdeling tussen ziekenhuis en dienstverbander?
Vaststaat dat gemakkelijk een spanningsveld ontstaat tussen productie
en arbeidsvoorwaardenkosten. Zou het dan niet voor de hand liggen om
deze kosten voor de dienstverbander uit de DBC te halen en
afzonderlijk te financieren op basis van AMS en HAMS?
CAO-onderhandelingen over de inkomens van de dienstverbanders blijven
dan zuiver en worden niet oneigenlijk beïnvloed door de bekostiging
via DBC's.
* Een ander risico is dat meer arts-assistenten (agio's en agnio's)
worden ingezet omdat de arbeidsvoorwaardenkosten van deze groep
lager zijn - wat ten koste kan gaan van de opleiding van agio's,
of zouden zorgverzekeraars dan behoefte krijgen een aparte
(lagere) prijs af te spreken voor de (productieve) werkinspanning
van de agio/agnio?
Anders dan bij vrijgevestigd specialisten ligt het productierisico
primair bij de ziekenhuizen. En dat moet ook zo blijven! Zij zijn
immers ook verantwoordelijk voor randvoorwaarden, zoals voldoende
OK-capaciteit, personele voorzieningen, ondersteuning en dergelijke.
In dit licht bezien zou het ook goed zijn dat de factor 'agio' ook
buiten het DBC-traject wordt gehouden. Agio's worden opgeleid tot
medisch specialist en zouden geen rol mogen spelen bij de
productieafspraken en de DBC-prijs die het ziekenhuis met de
verzekeraars is overeengekomen.
Bureaucratie
Een van de doelstellingen van een nieuw bekostigingssysteem is minder
regeldichtheid en bureaucratie. Veelgehoorde kritiek bij toepassing
van de DBC's betreft niet alleen de (onduidelijke) regels, maar tevens
de toenemende administratieve rompslomp. Ook daar zitten verschillen
tussen de vrijgevestigd medisch specialist en de dienstverbander.
De vrijgevestigde collega heeft direct, persoonlijk belang bij juiste
en volledige registratie omdat zijn inkomen erdoor wordt bepaald. De
dienstverbander heeft dit belang níet. Naarmate regels ingewikkelder
zijn en administratieve rompslomp groter, zal - zo leert de praktijk -
de bereidheid minder zijn hieraan correct uitvoering te geven, zéker
als de medisch specialist door de toch al hoge werkdruk moet kiezen
tussen directe patiëntenzorg en administratie.
Kan een oplossing een systeem zijn waarbij de dienstverbander niet
verantwoordelijk is voor de DBC-registratie, maar alleen voor de
diagnoseregistratie? De ziekenhuisorganisatie is dan verantwoordelijk
voor de overige administratieve handelingen rond de DBC. De medisch
specialist blijft verschoond van veel rompslomp en kan zich meer
toeleggen op de patiëntenzorg.
Garanties
Als de arbeidsvoorwaardenkosten van de dienstverbander niet
afzonderlijk worden gefinancierd, moeten er garanties komen voor
transparante financiële vertaling van de arbeidsvoorwaardenkosten in
de DBC's. Voor de academische ziekenhuizen dient te worden
gegarandeerd dat de taken van de medisch specialisten en met name de
topklinische en topreferente zorg op adequaat niveau kunnen blijven
uitgevoerd, zo nodig via afzonderlijke financiering.
Een ander probleem specifiek voor academische ziekenhuizen, en in de
toekomst ook op onderdelen voor teaching hospitals, is dat de medisch
specialisten naast patiëntenzorg ook onderzoek- en onderwijstaken
hebben. Deze zijn niet ondergebracht in de DBC. Ontstaat dan wederom
een spanningsveld tussen de medisch specialisten omdat de een meer
patiëntenzorg doet en de ander meer onderzoek en onderwijs?
Dit latente spanningsveld is bij de HAMS juist bewust weggenomen door
deze taken ongedeeld in de arbeidsvoorwaardenregeling te beschrijven
en daarmee los te maken van de financiering.
Juridische relatie
Het verschil in juridische relatie tussen vrije vestiging en
dienstverband mag niet leiden tot verschil in invloed in en op de
organisatie waarvan deel wordt uitgemaakt. In de algemene ziekenhuizen
participeren medisch specialisten, vrijgevestigd of in dienstverband,
op voet van gelijkheid in de medische staf. Het is dan ook van belang
dat de staf in iedere instelling tot duidelijke stellingname komt
inzake het maken en bewaken van productieafspraken met
zorgverzekeraars, en de wijze waarop de dienstverbanders participeren
in de onderhandelingen daarover.
In de academische ziekenhuizen is de situatie complexer. Zo bestaat er
geen medische staf waarin alle specialisten participeren en die namens
de dienstverbander zou kunnen optreden in de onderhandelingen tussen
Raden van Bestuur en zorgverzekeraars.
Een ander aspect is de functie van de medisch specialist in een
academisch ziekenhuis die naast patiëntenzorg een onderzoek- en
onderwijstaak heeft. Daarenboven worden de productieafspraken gemaakt
tussen de Raden van Bestuur en de afdelingshoofden die naast hun
professionele functie vooral een managementfunctie vervullen. In die
zin (moeten) zij optreden als werkgever. Dientengevolge lopen de
belangen van afdelingshoofden en medisch specialisten lang niet altijd
parallel.
Reserves
Alles bijeen genomen hebben wij de nodige reserves bij de
diagnose-behandeling-combinaties. Die lijken vooralsnog de
(rechts)positie van de medisch specialisten in dienstverband slechts
te schaden. De LAD heeft geen formele positie om 'DBC-zaken' af te
dwingen. Wel neemt zij verantwoordelijkheid voor haar leden en wil
draagvlak creëren voor het elimineren van risico's voor (aanstaande)
medisch specialisten in dienstverband.
mr. A.W.J.M. van Bolderen, directeur LAD
R.A. Holl, kinderarts, ondervoorzitter LAD
Samenvatting:
* De LAD signaleert risico's voor de medisch specialist in
dienstverband; niet alleen bij de invoering van de diagnose-
behandeling-combinaties, maar ook bij de verdere ontwikkeling.
* Bij de DBC-contractering en het maken van productieafspraken in
samenhang met de arbeidskosten van AMS en HAMS, dient de positie
van de dienstverbander te worden gegarandeerd.
* De factor 'agio' moet buiten het DBC-traject worden gehouden.
* De medisch specialisten in dienstverband dienen een eigen positie
te claimen bij de DBC's, waarbij wordt rekening gehouden met hun
(afwijkende) belangen ten opzichte van de vrijgevestigd medisch
specialisten.