Raad voor de Transportveiligheid
RAAD V D TRANSPORTVEILIGHEID
Ontbreken veiligheidscultuur bij KLM Luchtvaartschool
PERSBERICHT 5 juni
2003
Mr. Pieter van Vollenhoven (Raad voor de Transportveiligheid) in
rapport over ongeval Smilde:
Ontbreken veiligheidscultuur bij KLM Luchtvaartschool leidde tot
dodelijke luchtbotsing
De botsing tussen twee lesvliegtuigen van de KLM Luchtvaartschool,
waarbij op 8 juni 2000 drie personen om het leven kwamen en twee zeer
ernstig gewond raakten, kan niet slechts worden toegeschreven aan
afwijkend gedrag en ongedisciplineerd handelen van enkele individuen;
de achterliggende oorzaak is het jarenlang ontbreken van een juiste
veiligheidscultuur op de vliegschool. Dat gold zowel ten tijde van de
Rijksluchtvaartschool als na de overname, in 1991, door de KLM. De
voorzitter van de Raad voor de Transportveiligheid, mr. Pieter van
Vollenhoven, schrijft dat in het rapport dat de Raad heeft uitgebracht
over het ongeval, dat plaatsvond bij Smilde (Dr.). Tijdens het
onderzoek van de Raad is naar voren gekomen, dat de afwezigheid van
een goede veiligheidscultuur 'de voedingsbodem vormde voor afwijkend
en ongedisciplineerd handelen van leerling-vliegers én
vlieginstructeurs'.
Mr. Van Vollenhoven stelt verder: 'Toen de KLM eigenaresse werd van de
KLS had verwacht mogen worden dat de KLM, als eigenaresse en enig
aandeelhoudster, adequate maatregelen en activiteiten ter bevordering
van de vliegveiligheid op het opleidingsinstituut zou ontplooien. De
KLM beschikte immers, als 'luchtvaartmaatschappij', over deze
inhoudelijke kennis. Naast de tekortschietende veiligheidscultuur en
het ontbreken van adequate maatregelen van de KLM noemt de Raad ook
het ontoereikende toezicht van de toenmalige Rijksluchtvaartdienst.
Van de ongevallen in 1988 en 1990, waarbij ook sprake was van
afwijkend gedrag en ongedisciplineerd handelen, was de RLD op de
hoogte. Volgens de Raad is nimmer een specifieke en diepgaande
inspectie aangaande veiligheidstekorten en ongedisciplineerd
vlieggedrag uitgevoerd. Evenmin is een inspectie uitgevoerd om zich
van een adequate reactie van de KLS-leiding op dit gedrag te
vergewissen.
Mr. Van Vollenhoven pleit in het voorwoord voor een maatschappelijk en
politiek debat over de balans tussen de eigen verantwoordelijkheid en
het overheidstoezicht hierop. Naar aanleiding van een aantal
onderzoeken van de Raad is gebleken dat de rijksoverheid niet tijdig
heeft opgemerkt dat essentiële veiligheidstekorten in processen en/of
organisaties aanwezig zijn. Zo is dat ook gebleken bij het onderzoek
naar de botsing op 8 juni 2000 met de twee KLS-vliegtuigen.
Het ongeval werd destijds veroorzaakt doordat de twee Beech Bonanza
A36 vliegtuigen boven Smilde met elkaar in botsing kwamen tijdens een
(ongeautoriseerde) formatievlucht. Deze vlucht werd uitgevoerd omdat
de beide instructeurs, die de toestellen bestuurden, een 'luchtgroet'
wilden brengen aan een collega.
De Raad richt in het rapport aanbevelingen tot de KLS zelf, tot de KLM
en tot de Inspectie Verkeer en Waterstaat. De KLS wordt aanbevolen een
adequaat veiligheidsmanagementsysteem te ontwerpen. De KLM wordt
aanbevolen in de rol van eigenaar en enig aandeelhoudster van de KLS
eisen te stellen met betrekking tot de veiligheid, het
veiligheidsmanagementsysteem en de veiligheidscultuur en door middel
van rapportage en auditing inzicht te krijgen of aan deze eisen wordt
voldaan. De IVW krijgt enkele aanbevelingen die er onder meer toe
strekken duidelijkheid te verschaffen over het toezicht dat ze houdt
op de KLS en de mogelijkheid te onderzoeken van registratie van
vluchtgegevens, bijvoorbeeld door vluchtrecorders, bij vliegscholen.