Raad voor de Transportveiligheid
PERSBERICHT 5 juni 2003
Mr. Pieter van Vollenhoven (Raad voor de Transportveiligheid) in rapport
over ongeval Smilde:
Ontbreken veiligheidscultuur bij KLM Luchtvaartschool leidde tot dodelijke
luchtbotsing
De botsing tussen twee lesvliegtuigen van de KLM Luchtvaartschool, waarbij
op 8 juni 2000 drie personen om het leven kwamen en twee zeer ernstig
gewond raakten, kan niet slechts worden toegeschreven aan afwijkend gedrag
en ongedisciplineerd handelen van enkele individuen; de achterliggende
oorzaak is het jarenlang ontbreken van een juiste veiligheidscultuur op de
vliegschool. Dat gold zowel ten tijde van de Rijksluchtvaartschool als na
de overname, in 1991, door de KLM. De voorzitter van de Raad voor de
Transportveiligheid, mr. Pieter van Vollenhoven, schrijft dat in het
rapport dat de Raad heeft uitgebracht over het ongeval, dat plaatsvond bij
Smilde (Dr.). Tijdens het onderzoek van de Raad is naar voren gekomen, dat
de afwezigheid van een goede veiligheidscultuur 'de voedingsbodem vormde
voor afwijkend en ongedisciplineerd handelen van leerling-vliegers én
vlieginstructeurs'.
Mr. Van Vollenhoven stelt verder: 'Toen de KLM eigenaresse werd van de KLS
had verwacht mogen worden dat de KLM, als eigenaresse en enig
aandeelhoudster, adequate maatregelen en activiteiten ter bevordering van
de vliegveiligheid op het opleidingsinstituut zou ontplooien. De KLM
beschikte immers, als 'luchtvaartmaatschappij', over deze inhoudelijke
kennis. Naast de tekortschietende veiligheidscultuur en het ontbreken van
adequate maatregelen van de KLM noemt de Raad ook het ontoereikende
toezicht van de toenmalige Rijksluchtvaartdienst. Van de ongevallen in 1988
en 1990, waarbij ook sprake was van afwijkend gedrag en ongedisciplineerd
handelen, was de RLD op de hoogte. Volgens de Raad is nimmer een specifieke
en diepgaande inspectie aangaande veiligheidstekorten en ongedisciplineerd
vlieggedrag uitgevoerd. Evenmin is een inspectie uitgevoerd om zich van een
adequate reactie van de KLS-leiding op dit gedrag te vergewissen.
Mr. Van Vollenhoven pleit in het voorwoord voor een maatschappelijk en
politiek debat over de balans tussen de eigen verantwoordelijkheid en het
overheidstoezicht hierop. Naar aanleiding van een aantal onderzoeken van de
Raad is gebleken dat de rijksoverheid niet tijdig heeft opgemerkt dat
essentiële veiligheidstekorten in processen en/of organisaties aanwezig
zijn. Zo is dat ook gebleken bij het onderzoek naar de botsing op 8 juni
2000 met de twee KLS-vliegtuigen.
Het ongeval werd destijds veroorzaakt doordat de twee Beech Bonanza A36
vliegtuigen boven Smilde met elkaar in botsing kwamen tijdens een
(ongeautoriseerde) formatievlucht. Deze vlucht werd uitgevoerd omdat de
beide instructeurs, die de toestellen bestuurden, een 'luchtgroet' wilden
brengen aan een collega.
De Raad richt in het rapport aanbevelingen tot de KLS zelf, tot de KLM en
tot de Inspectie Verkeer en Waterstaat. De KLS wordt aanbevolen een
adequaat veiligheidsmanagementsysteem te ontwerpen. De KLM wordt aanbevolen
in de rol van eigenaar en enig aandeelhoudster van de KLS eisen te stellen
met betrekking tot de veiligheid, het veiligheidsmanagementsysteem en de
veiligheidscultuur en door middel van rapportage en auditing inzicht te
krijgen of aan deze eisen wordt voldaan. De IVW krijgt enkele aanbevelingen
die er onder meer toe strekken duidelijkheid te verschaffen over het
toezicht dat ze houdt op de KLS en de mogelijkheid te onderzoeken van
registratie van vluchtgegevens, bijvoorbeeld door vluchtrecorders, bij
vliegscholen.