Toegang verzekerd
Uitgangspunten voor basispakket van artsenfederatie KNMG
Samenvatting
1. Inleiding
2. Achterliggende overwegingen
2.1 Toegang tot noodzakelijke zorg
2.2 Solidariteit borgen buiten zorgstelsel
2.3 Schuldvraag mag geen rol spelen bij behandelaanbod
3. Structuurproblemen in zorgstelsel
3.1. Kosten en financiering divergeren
3.2. Burgers staan buitenspel
3.3. Innovatie wordt belemmerd
3.4. Risicoselectie in particuliere basisverzekering 3.5. Tweedeling in "tweedelijns arbozorg"
4. Stelselherziening en basispakket
4.1. Stelselstandpunt van federatie KNMG
4.2. Gewenste basispakket
4.3. Nader onderzoek
5. Doelmatigheidsinstrumenten
5.1. Indicatieafhankelijke vergoedingen in basispolis 5.2. Eigen betalingen in basispolis
5.3. Managed care van basiszorg
6. Uitgangspunten voor het basispakket
Literatuurlijst
Federatie KNMG
Utrecht, juli 2003
Samenvatting
Dit rapport beschrijft de uitgangspunten van de federatie KNMG voor het basispakket. Een
totaaloverzicht van alle uitgangspunten is opgenomen in hoofdstuk 6. De onderstaande
samenvatting betreft een selectie van deze uitgangspunten. Geselecteerd zijn de
uitgangspunten die (het meest) direct betrekking hebben op het basispakket. De
uitgangspunten zijn geordend naar het hoofdstuk, waarin ze worden uitgewerkt. Een
leeswijzer is te vinden in hoofdstuk 1.
Hoofdstuk 2
· De KNMG is van mening dat de terugkeer naar de aanbodbudgettering meer schade
toebrengt aan de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg dan een zorgvuldige
versmalling van het basispakket.
· De KNMG wijst de voorstellen vanuit het kabinet om cholesterolremmers en
maagzuurremmers uit het pakket te verwijderen ten stelligste af.
· Indien de overheid wil bezuinigen op lifestyle-geneesmiddelen, omdat de uitgaven hieraan
hoog zijn, dient dit te gebeuren door aan deze geneesmiddelen substantiële eigen
bijdragen te koppelen.
· Het invoeren van en eigen bijdragen (voor lifestyle-geneesmiddelen) mag niet leiden tot
een verdere toename van de administratieve lastendruk bij artsen. Daarom moeten
zorgverzekeraars de financiële en administratieve afwikkeling van eventuele eigen
bijdragen voor hun rekening nemen.
Hoofdstuk 3
· Het is wenselijk te onderzoeken of het zinvol is om bepaalde onderdelen uit de private
(tweedelijns) arbozorg op te nemen in de basiszorgverzekering.
Hoofdstuk 4
· De AWBZ moet (voorlopig) een afzonderlijke verzekering blijven.
· De KNMG vindt raadzaam om acceptatieplicht, verzekeringsplicht en zorgplicht voor één
basispakket van dezelfde breedte vast te stellen.
· Voor de basisverzekering voor de cure geldt dat pakketdifferentie uitsluitend de diepte,
maar niet de breedte van het basispakket kan betreffen.
· Voor de huidige AWBZ is pakketdifferentiatie op geen enkele manier te rechtvaardigen.
· De eerste toegang tot de medische zorg moet financieel laagdrempelig, van goede
spreiding en van hoge kwaliteit te zijn. Daarom dient de huisartsenzorg onderdeel uit te
maken van het basispakket.
---
· Het verwijderen van verstrekkingen uit het basispakket mag niet leiden tot ongewenste
substitutie-effecten van goedkope naar dure zorg. Om dit te voorkomen is het
noodzakelijk dat de huisartsenzorg en thuiszorg in het basispakket worden opgenomen.
· Preventieactiviteiten moeten bij voorkeur niet via de basisverzekering voor de cure, maar
via de AWBZ worden gefinancierd.
Hoofdstuk 5
· Indicatieafhankelijke vergoedingen, eigen betalingen (= eigen risico en eigen bijdragen),
en managed care activiteiten van verzekeraars, zijn minder bedreigend voor de
toegankelijkheid van de basiszorg, dan het volledig verwijderen van verstrekkingen uit het
basispakket. Wel kunnen zij de toegankelijkheid en/of kwaliteit van het basispakket
negatief beïnvloeden. Daarom dienen ze zorgvuldig te worden toegepast.
· De KNMG is tegen differentiatie in de breedte van het basispakket. Daarom dienen
indicatieafhankelijke vergoedingen voor het basispakket niet door zorgverzekeraars, maar
door de overheid, te worden vastgesteld.
· De KNMG ondersteunt het pleidooi van de Gezondheidsraad om tot een `nationaal
beoordelingskader' voor pakketbeslissingen te komen.
---
1. Inleiding
In het kader van de door de politiek beoogde stelselherziening heeft de toenmalige minister
van VWS (dr. E. Borst) de federatie KNMG (verder te noemen KNMG) gevraagd een
standpunt over het gewenste basispakket te formuleren. Ruim 32.500 artsen zijn rechtsreeks
of via de volgende beroepsverenigingen aangesloten bij de KNMG:
- Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD);
- Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV);
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB);
- Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA);
- Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG);
- Orde van Medisch Specialisten (Orde).
Leeswijzer:
- In hoofdstuk 2 worden achterliggende waarden beschreven van waaruit de KNMG het
basispakket en de inzet van doelmatigheidsinstrumenten beoordeelt.
- In hoofdstuk 3 worden de structuurproblemen in het zorgstelsel besproken, die een
stelselherziening noodzakelijk maken.
- In hoofdstuk 4 geeft de KNMG haar visie op het gewenste zorgstelsel en het bijpassende
basispakket.
- In hoofdstuk 5 geeft de KNMG haar visie op een zorgvuldige inzet van een drietal
doelmatigheidsinstrumenten:
. indicatieafhankelijke vergoedingen;
. eigen betalingen (= eigen risico en eigen bijdragen);
. managed care.
- Hoofdstuk 6 geeft een samenvatting van de uitgangspunten van de KNMG voor het
basispakket en de inzet van de bovengenoemde doelmatigheidsinstrumenten.
---
2. Achterliggende waarden
2.1 Toegang tot noodzakelijke zorg
De KNMG is van mening dat iedereen toegang tot de voor hem of haar noodzakelijke zorg
dient te hebben. Vanuit het perspectief van de beroepsgroep artsen is `noodzakelijke zorg' in
beginsel gelijk aan de door de beroepsgroep gehanteerde term `passende zorg'
(Neeling, 2000) a:
"Passende zorg is zorg die volgens professionele richtlijnen of standaarden
geïndiceerd is bij een gezondheidsprobleem. De indicatie komt tot stand op basis van
een gedegen analyse van het gezondheidsprobleem en inzicht in de (kosten)effectiviteit
van bestaande interventiemogelijkheden. De geïndiceerde interventie is bewezen
effectief, dan wel volgens de normen van de beroepsgroep adequaat, en is, voor zover
dat aantoonbaar is, kosteneffectief. In geval van een keuzemogelijkheid tussen
interventies van gelijke effectiviteit geven veiligheids- en doelmatigheidsargumenten
de doorslag. De voorkeur van een patiënt voor een bepaalde interventie wordt
gehonoreerd binnen het voor passende zorg geldende kader." (KNMG, 2002) b
Wat betreft de "kosteneffectiviteit van bestaande interventiemogelijkheden" dient onderscheid
te worden gemaakt tussen het vaststellen van de passende zorg voor een bepaalde aandoening
door artsen en het vaststellen van de zogenaamde financiële afkappunten voor de passende
zorg door de overheid. Nederland is niet zo welvarend dat alle passende zorg in de
basiszorgverzekering kan worden opgenomen. De maatschappelijke uitgaven aan zorg
worden dan onevenredig hoog in vergelijking tot bijvoorbeeld uitgaven aan onderwijs, wonen,
levensonderhoud, enz. Het is aan de politiek, als vertegenwoordiging van de bevolking, om de
financiële afkappunten voor passende zorg (welke passende zorg is te duur?) vast te stellen:
- Hoeveel `winst in levensjaren' of `winst in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren'
(Stolk, 2002) c dient bepaalde passende zorg op te leveren om in de basisverzekering te
worden opgenomen?
- Hoeveel geld mag een behandeling ter (kortstondige) verlenging van één mensenleven
kosten?
Om de premie van de basiszorgverzekering betaalbaar en daarmee de basiszorg financieel
toegankelijk te houden, dient uitsluitend passende zorg in het basispakket te worden
opgenomen. Om de financiële toegankelijkheid van passende zorg voor iedereen te
waarborgen, dient in beginsel alle passende zorg in het basispakket te worden opgenomen. Op
basis van grenzen aan de voor de basiszorgverzekering beschikbare financiering heeft de
overheid drie mogelijkheden om de kosten van de basisverzekering te beperken:
1. De overheid kan beslissen om noodzakelijke zorg, die zo goedkoop is dat eigen betaling
voor niemand een serieuze belemmering vormt, niet in het basispakket op te nemen. Dit
levert vooral kostenbesparingen op als de betreffende goedkope zorg door een groot deel
van de bevolking wordt gebruikt, zoals bijvoorbeeld de vrij verkrijgbare pijnstillers.
2. De overheid kan beslissen om zorg, die minder noodzakelijk of luxe is, is niet in het
basispakket op te nemen. Zo is bijvoorbeeld de behandeling van een kalknagel minder
---
noodzakelijk dan de behandeling van psoriasis. Zo kan bijvoorbeeld een deel van de
plastische chirurgie als luxe zorg worden bestempeld.
3. De overheid kan beslissen om noodzakelijke zorg met een ongunstige kosten-baten-
verhouding niet in het basispakket op te nemen. Denk bijvoorbeeld aan dure medische
behandelingen met een (onafhankelijk van eventuele comorbiditeit) gering
slagingspercentage.
In geval van de eerste en tweede uitzondering blijft de (meest) noodzakelijke zorg voor
iedereen financieel toegankelijk, terwijl in geval van de derde uitzondering bepaalde
noodzakelijke zorg voor patiënten (uit lagere inkomensgroepen) financieel ontoegankelijk
wordt. Vanuit het perspectief van toegankelijkheid van noodzakelijke zorg dit is het
perspectief van de beroepsgroep artsen verdienen daarom achtereenvolgens de
bovengenoemde eerste en tweede maatregel de voorkeur boven de derde.
In de afgelopen jaren heeft de fysieke toegankelijkheid van de basiszorg onder druk gestaan.
De ontoereikende zorgfinanciering heeft in hoge mate bijgedragen aan onaanvaardbare
wachttijden, soms zelfs voor levensbedreigende aandoeningen. Geredeneerd vanuit het
perspectief van toegankelijkheid van noodzakelijke zorg, is in een welvarend land als
Nederland de enige juiste reactie hierop, om het recht op noodzakelijke zorg centraal te stellen
en als overheid voor voldoende financiering voor de basiszorg zorg te dragen. Dit leidt
onvermijdelijk tot premieverhogingen voor deze zorgverzekeringen en daarmee komt de
financiële toegankelijkheid van de basiszorg onder druk te staan.
De algemene verwachting is dat de kosten van de zorg de komende jaren, ten gevolge van de
dubbele vergrijzing, de toenemende (medisch-)technische mogelijkheden en de autonoom
stijgende vraag, snel zullen toenemen (RVZ, 2003) d (CPB, 2003) e. De inschatting van het
kabinet is, dat de sterk stijgende kosten van de gezondheidszorg niet alleen met
premieverhogingen zijn op te vangen. De KNMG is het hier mee eens. Voorkomen moet
worden dat mensen zich de premiebetalingen voor de basiszorgverzekeringen financieel niet
meer kunnen veroorloven. In aanvulling op de noodzakelijke premieverhogingen en een
eventuele versmalling van het basispakket moeten daarom doelmatigheidsmaatregelen
worden getroffen, zoals:
1. Meer indicatieafhankelijke vergoedingen (zie paragraaf 5.1):
De vergoeding van ziektekosten meer dan reeds het geval is afhankelijk maken van de
medische en/of sociale indicatie. Zorg alleen vergoeden als deze voor de betreffende
patiënt echt passend en noodzakelijk is.
2. Meer eigen betalingen (zie paragraaf 5.2) (Van de Ven, 1999) f (VWS, 2001) g:
Het kostenbewustzijn van patiënten m.b.t. hun zorgverzekeringen en zorgconsumptie
vergroten door hen te confronteren met een combinatie van verplichte en vrijwillige
eigen betalingen (= eigen risico en eigen bijdragen)
3. Meer managed care (zie paragraaf 5.3) (Van de Ven, 1999)
Het bevorderen van een doelmatige zorgverlening via beïnvloeding (van bijvoorbeeld
het voorschrijf- en verwijsgedrag) van zorgverleners door zorgverzekeraars.
Belangrijk is hierbij dat de professionele autonomie van de zorgverleners met het oog
op de kwaliteit van de zorg gewaarborgd blijft.
Indien deze doelmatigheidsmaatregelen zorgvuldig worden toegepast, hoeven zij geen
negatieve invloed te hebben op de toegankelijkheid van noodzakelijke zorg. Een zorgvuldige
toepassing impliceert onder andere het naar financiële draagkracht maximeren van de
---
jaarlijkse uitgaven aan eigen betalingen per huishouden en het vrijwaren van de eerste
toegang tot de medische zorg, d.w.z. de huisartsenzorg, van eigen betalingen. In hoofdstuk 5
worden deze doelmatigheidsmaatregelen nader uitgewerkt.
2.2 Solidariteit borgen buiten zorgstelsel
Solidariteit betekent in het zorgstelsel, dat gezonde mensen bereid zijn om mee te betalen aan
de zorg voor zieke mensen (risicosolidariteit) en dat rijkere mensen bereid zijn om mee te
betalen aan de zorg voor armere mensen (inkomenssolidariteit). Bij een versmalling van het
basispakket en bij de introductie van eigen betalingen (= eigen risico en eigen bijdragen)
wordt vooral de risicosolidariteit aangetast en in mindere mate de inkomenssolidariteit (arme
mensen die gezond zijn ondervinden hier geen nadeel van).
In de discussie over de oplossing van de wachtlijsten en de betaalbaarheid van de
basiszorgverzekeringen speelt het waarborgen van solidariteit binnen het zorgstelsel terecht
een grote rol. Naar de mening van de KNMG wellicht een te grote rol. Het categorisch
afwijzen van alle doelmatigheidsmaatregelen die de solidariteit binnen het zorgstelsel
enigszins aantasten - zoals een versmalling van het basispakket of invoering van meer eigen
betalingen - vormt een serieuze bedreiging voor de toegankelijkheid van de noodzakelijke
zorg. Zonder een versmalling van het basispakket en zonder eigen betalingen worden alle
toekomstige kostenstijgingen vertaald in hogere verzekeringspremies, die op termijn voor een
deel van de mensen niet meer zijn op te brengen.
Solidariteit is voor de zorgsector geen doel op zich is, maar een middel om de
toegankelijkheid van noodzakelijke zorg voor iedereen te garanderen. Verschillende
voortstellen vanuit de politiek om de noodzakelijke zorg betaalbaar te houden, zoals
budgettering van het aanbod, versmalling van het basispakket, of introductie van eigen
betalingen, moeten binnen de zorgsector daarom primair worden beoordeeld op hun
consequenties voor de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg. De consequenties voor de
solidariteit zijn voor de zorgsector secundair.
Het categorisch afwijzen van een pakketversmalling en van eigen betalingen dwingt de
overheid op termijn tot een terugkeer naar de aanbodbudgettering als maatregel om de kosten
in de hand te houden. De KNMG is van mening dat de terugkeer naar de aanbodbudgettering
veel meer schade toebrengt aan de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg dan een
zorgvuldige versmalling van het basispakket en een zorgvuldige invoering van eigen
betalingen. De onaanvaardbare lange wachttijden voor noodzakelijke zorg (soms zelfs voor
levensbedreigende aandoeningen) in het afgelopen decennium vormen hiervoor het bewijs.
Eigen betalingen verdienen in beginsel de voorkeur boven (uitsluitend) premieverhogingen,
omdat zij de doelmatigheid van de zorgconsumptie aanzienlijk bevorderen (VWS, 2001) (Van
de Ven, 1999). Met dezelfde hoeveelheid geld kunnen daardoor meer patiënten adequaat
behandeld worden. Bij de introductie van eigen betalingen hoort een inkomensafhankelijk
uitgavenplafond om de `zwakken' in de samenleving te beschermen.
Eigen betalingen verdienen in beginsel de voorkeur boven een versmalling van het
basispakket, omdat de betreffende zorg bij eigen betalingen onderdeel uit blijft maken van de
---
basisverzekering. De toegankelijkheid blijft dan beter gegarandeerd, omdat de jaarlijkse
kosten van een eigen risico aan een maximum zijn gebonden en omdat eigen bijdragen maar
een deel van de werkelijke kosten betreffen. Bovendien is het mogelijk zijn om per
huishouden een uitgavenplafond voor jaarlijkse eigen betalingen vast te stellen.
De primaire doelstelling van de zorgsector betreft de toegankelijkheid en kwaliteit van de
noodzakelijke zorg voor iedereen. Solidariteit in de samenleving kan beter bovensectoraal
worden beoordeeld en geborgd. De solidariteit binnen de samenleving dient primair te worden
behartigd door de Ministeries van Sociale Zaken en Financiën. Het zijn deze Ministeries die
adequate compenserende maatregelen dienen te treffen, bijvoorbeeld in de vorm van een
inkomensafhankelijke zorgtoeslag, wanneer premieverhogingen en introductie van meer eigen
betalingen in het zorgstelsel dreigen te leiden tot uitsluiting van groepen in de samenleving
van noodzakelijke zorg.
2.3 Schuldvraag mag geen rol spelen bij behandelaanbod
Artsen dienen aan patiënten noodzakelijke zorg te kunnen verlenen; ook als de patiënten zelf
door riskant gedrag voor hun ziekte medeverantwoordelijk zijn. De `schuldvraag' mag niet
van invloed zijn op de kwaliteit van het zorgaanbod, want dan begeeft de geneeskunde zich
op zeer glad ijs. Wanneer is iemand schuldig aan zijn eigen ziekte? Verdient een ernstig
verstandelijke gehandicapte die voedsel weigert wel volledige vergoeding van
behandelkosten, maar iemand met een gezond verstand en anorexia niet? Of verdient iemand
met anorexia wel volledige vergoeding van behandelkosten, maar een alcoholverslaafde niet?
Of een alcoholverslaafde wel, maar een roker niet?
Financiële afkappunten van passende zorg dienen te worden bepaald door het nut van de
behandeling voor een patiënt. Bijvoorbeeld gemeten in `winst in levensjaren' of in `winst in
voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren' (Stolk, 2002). Een moreel oordeel over het gedrag
van mensen mag er niet toe leiden dat de overheid, zorgverzekeraar of arts willekeurig
mensen de toegang tot noodzakelijke zorg bemoeilijkt. Een ongezonde leefstijl dient via
voorlichting en preventieprogramma's te worden beïnvloed, maar niet via leefstijlafhankelijke
vergoedingen.
Het toelaten van leefstijlafhankelijke vergoedingen in de basiszorgverzekering (het hanteren
van leefstijl als contra-indicatie voor een vergoeding) ondermijnt de vertrouwensrelatie tussen
de arts en de patiënt. In dat geval kunnen patiënten over de oorzaken van hun klachten en hun
gedrag beter hun mond houden tegen hun arts, want anders lopen ze vergoeding van
ziektekosten mis. Bovendien hebben aandoeningen, zoals bijvoorbeeld een te hoog
cholesterolgehalte of brandend maagzuur, vaak meerdere oorzaken, waarvan een ongezonde
leefstijl er maar één is. Het is dus feitelijk onjuist om dergelijke aandoeningen één op één aan
een ongezonde leefstijl te koppelen. Daarom pleit de KNMG er voor leefstijlafhankelijke
vergoedingen voor de basiszorgverzekering te verbieden.
Op basis van de voorafgaande overwegingen wijst de KNMG de voorstellen vanuit het
kabinet om cholesterolremmers en maagzuurremmers uit het pakket te verwijderen ten
stelligste af. Indien voor deze middelen een medische indicatie bestaat dient een arts deze
middelen te kunnen verstrekken, omdat het onthouden van een adequate behandeling tot
ernstige schade aan de gezondheid kan leiden. Bij patiënten met vaatproblemen kan het
---
onthouden van cholesterolremmers leiden tot een hart- of herseninfarct en bij patiënten met
maagzuurklachten leidt het onthouden van maagzuurremmers tot pijnklachten en in het
uiterste geval tot maagzweren. Wel moeten artsen hun uiterste best blijven doen om patiënten
van eventueel ongezond rook-, eet- en drinkgedrag af te brengen!
Indien de overheid patiënten niettemin financieel wil prikkelen tot een gezondere leefstijl, of
wil bezuinigen op lifestyle-geneesmiddelen omdat de uitgaven hieraan hoog zijn (CVZ, 2002)
h, dient dit te gebeuren door aan deze geneesmiddelen substantiële eigen bijdragen te
koppelen. In dat geval dienen deze eigen bijdragen zo hoog te zijn, dat patiënten serieus gaan
overwegen om te stoppen met roken en gezonder te eten en drinken, maar niet zo hoog dat
deze gezien de ernst van klachten noodzakelijke zorg voor bepaalde mensen ontoegankelijk
wordt. Bijvoorbeeld de kosten van bepaalde cholesterolremmers kunnen per patiënt wel tot
meer dan 400,- per jaar oplopen. Dit is twee keer zoveel als het door het kabinet
voorgestelde verplichte eigen risico van 200,- per jaar. De KNMG acht het wenselijk om bij
patiënten met familiaire hyper-cholesterolemie geen eigen bijdragen voor cholesterolremmers
in rekening te brengen, omdat zij deze medicijnen onafhankelijk van hun leefstijl dienen te
slikken.
Belangrijk bij het invoeren van indicatieafhankelijke vergoedingen en eigen bijdragen voor
lifestyle-geneesmiddelen is dat dit niet mag leiden tot een verdere toename van de
administratieve lastendruk bij artsen (Commissie de Beer, 2002) i. De KNMG is daarom van
mening dat zorgverzekeraars de financiële en administratieve afwikkeling van dergelijke
maatregelen voor hun rekening moeten nemen. Financiële en administratieve activiteiten
behoren tot de corebusiness van verzekeraars en hun organisaties zijn hiervoor ingericht.
3. Structuurproblemen in het Nederlandse zorgstelsel
3.1 Kosten en financiering divergeren
Het grootste structuurprobleem in ons zorgstelsel is, dat de financiering van de basiszorg is
losgekoppeld van de kosten van de basiszorg. Door de inkomensafhankelijke premieheffing
voor de ziekenfondsverzekering en AWBZ is de beschikbare zorgfinanciering afhankelijk van
het nationaal inkomen en beweegt mee met de schommelingen van de welvaart. In tijden van
economische teruggang daalt de beschikbare financiering. De KNMG is van mening dat
noodzakelijke zorg verleend én dus betaald moet worden. Ongeacht de economische situatie
moeten artsen aan al hun patiënten de noodzakelijke zorg kunnen verlenen. Indien
kostendekkende premies voor de basiszorgverzekeringen worden geïnd, komt in principe
voldoende geld beschikbaar om de noodzakelijke zorg te financieren. De ernstige
financieringstekorten, die zichtbaar zijn geworden in onaanvaardbare wachtlijsten van de
afgelopen jaren, duiden op een structurele niet-kostendekkende premiestelling.
Bij de AWBZ, die een volledig inkomensafhankelijke premie kent, is de centrale overheid
verantwoordelijk voor de premiestelling. Hierdoor is het de overheid - en zijn het niet de
zorgverzekeraars - die financieel risico loopt bij een ondoelmatige besteding van middelen in
de AWBZ. Aanbodbudgettering is vooralsnog het enige doelmatigheidsinstrument dat
---
centraal kan worden gehanteerd en waarover de overheid dus beschikt. Daarom ligt het in de
verwachting dat het zorgaanbod in de AWBZ op enigerlei wijze gebudgetteerd zal blijven,
totdat er voor deze sector volwaardige alternatieven ten behoeve van kostenbeheersing
beschikbaar komen. Financiële benchmarking tussen Zorgkantoren onderling en tussen
zorginstellingen onderling is wellicht een begaanbare weg.
Wat beslist niet moet is het in elkaar schuiven van de ziekenfondsverzekering en de AWBZ,
in de hoop dat de AWBZ op de decentrale doelmatigheidsinspanningen (eigen betalingen en
managed care) van onderling concurrerende ziekenfondsen kan meeliften. Enerzijds zou de
care hierdoor bloot worden gesteld aan een hoeveelheid marktwerking die niet passend is bij
de kwetsbare patiëntengroepen in deze sector: chronisch psychiatrische patiënten,
psychogeriatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten. Anderzijds zouden het
verzekeringskarakter en de marktwerking in de cure hierdoor worden afgezwakt, waardoor
veel doelmatigheidsverlies optreedt, wat op termijn schadelijk is voor de toegankelijkheid van
de cure.
Het structuurprobleem, d.w.z. de weeffout in het stelsel (dit is iets anders dan het
financieringstekort in de AWBZ) ligt bij de ziekenfondsverzekering. Voor de premiestelling
in de ziekenfondsverzekering zijn zowel de overheid (inkomensafhankelijk premiedeel =
85%) als de zorgverzekeraar verantwoordelijk (nominaal premiedeel = 15%). De paradoxale
situatie bestaat dat de zorgverzekeraar die maar voor 1/7 deel de premie vaststelt, door de
overheid verantwoordelijk wordt gehouden voor de aanzuivering van alle
financieringstekorten in de cure via de nominale premie. De consequentie is dat noch de
overheid noch zorgverzekeraars geneigd zijn om financieringstekorten zelf via een
premieverhoging op te lossen.
De overheid verwijt de zorgverzekeraars dat de zorgkosten zo hoog oplopen, omdat zij de
doelmatigheid te weinig bevorderen. Bovendien stelt de overheid dat financieringstekorten in
de cure via een verhoging van de nominale premie moeten worden opgevangen. Op die
manier prikkelt de overheid de zorgverzekeraars om meer in doelmatigheid te investeren. Op
hun beurt verwijten zorgverzekeraars de overheid, dat zij een te lage inkomensafhankelijke
premie vaststelt. Door het heen en weer schuiven van verantwoordelijkheden tussen overheid
en verzekeraars worden de capaciteitstekorten niet opgelost.
Het grote voordeel van de huidige nominale premie voor de ziekenfondsverzekering t.o.v. de
AWBZ is dat ziekenfondsen zich inspannen om effectief en efficiënt zorg in te kopen. Dit
moet zo blijven, maar het is noodzakelijk dat als ziekenfondsen tekorten in de cure via de
nominale premie dienen aan te zuiveren, zij ook verantwoordelijk zijn voor het overgrote deel
van de premiestelling van de ziekenfondsverzekering. Dit zal tevens hun
doelmatigheidsinspanningen versterken, wat de toegankelijkheid van de zorg ten goede komt.
Zorgverzekeraars dienen de hoogte van de verzekeringspremies vast te stellen op basis van de
zorgbehoeften van hun verzekerden, zodat zij aan hun zorgplicht kunnen voldoen. Voor de
ziekenfondsverzekering vraagt dit om de overgang van een grotendeels inkomensafhankelijke
naar een zoveel mogelijk nominale premiestelling.
Het recht op zorg moet serieus worden genomen. De bestaande aanbodbudgettering van
noodzakelijke zorg moet voor de cure worden afgeschaft. Aanbodbudgettering is alleen een
geschikt instrument om een (ongebreidelde) groei van luxe voorzieningen af te remmen. De
huidige capaciteitstekorten in de cure betreffen geen luxe zorg, maar noodzakelijke zorg en
daarvoor is aanbodbudgettering ongeschikt. Zorgverzekeraars dienen zorg te financieren
---
conform hun polisvoorwaarden, zoals vanzelfsprekend is bij levens- en schadeverzekeringen.
Een verschil tussen enerzijds de zorgverzekeringen en anderzijds de levens- en
schadeverzekeringen is, dat ingeval van ziektekosten het beschikbaar stellen van financiële
middelen aan patiënten niet voldoende is. Zorgverzekeraars hebben zorgplicht en dienen op
basis van de behoeften van hun verzekerden voldoende zorg in te kopen.
Als de aanbodbudgettering als belangrijkste instrument voor kostenbeheersing wordt
losgelaten, wordt het nog belangrijker dat er voldoende mechanismen in het zorgsysteem
werkzaam zijn, die er voor zorgen dat op kosten van de basiszorgverzekering uitsluitend
passende zorg (KNMG, 2002) wordt
- aangeboden door zorgverleners,
- gebruikt door patiënten,
- vergoed door verzekeraars.
Daarom moeten zorgverzekeraars in de gelegenheid worden gesteld om voor de cure de
volgende doelmatigheidsinstrumenten in te zetten:
- eigen betalingen (Van de Ven, 1999) (VWS, 2001)
- managed care (Van de Ven, 1999).
Indicatieafhankelijke vergoedingen mogen alleen door de centrale overheid worden vastgesteld, omdat
deze de breedte van het basispakket beïnvloeden.
3.2 Burgers staan buitenspel
Het merendeel van de bevolking heeft geen zicht op de gemiddelde hoogte van de
ziekenfonds- en AWBZ-premies en kan zich dus ook geen beeld vormen van de
kostenstijgingen in de gezondheidszorg. Burgers zullen hierdoor geneigd zijn om alle
verslechteringen van de verzekeringsaanspraken bij voorbaat af te wijzen, waardoor de
premies steeds minder kostendekkend worden en de capaciteitstekorten en daarmee de
wachttijden toenemen. De bedoelde verslechteringen van de verzekeringsaanspraken
premieverhogingen, striktere indicatieafhankelijke vergoedingen, meer eigen betalingen en
meer consumptiebeperkende managed care activiteiten - zijn relatief. De burger krijgt
hiervoor een zorgaanbod zonder capaciteitstekorten c.q. zonder onaanvaardbare wachttijden
terug.
Een ander probleem is dat verzekerden te weinig invloed uit kunnen oefenen op de prestaties
van de zorgverzekeraars. Eventueel ondoelmatig functioneren van zorgverzekeraars wordt
onvoldoende afgestraft met het verlies van klanten. Een nominale verzekeringspremie vormt
in principe een adequate prikkel voor verzekeraars om doelmatig te functioneren, want
verzekeraars met een te hoge nominale premie verliezen klanten. In de AWBZ is dit
mechanisme door de regio-indeling en inkomensafhankelijke premieheffing volledig
uitgeschakeld. Bij een wanprestatie van een AWBZ-zorgkantoor kan een verzekerde niet eens
met de voeten stemmen (overstappen naar een andere verzekeraar), want zorgkantoren
werken regiogebonden en binnen een regio kan niet van zorgkantoor worden gewisseld. In de
ziekenfondsverzekering werkt dit mechanisme niet door de relatief geringe hoogte van de
nominale premie. De in percentuele zin grote verschillen in nominale premie tussen
10
ziekenfondsen zijn in absolute zin gering en geven het gros van de ziekenfondsverzekerden
onvoldoende aanleiding om van ziekenfonds te wisselen. In de particuliere
ziektekostenverzekering werkt zelfs de volledig nominale premie onvoldoende door het
ontbreken van acceptatieplicht voor verzekeraars. Hierdoor zijn veel particulier verzekerden
beducht om van verzekeraar te wisselen.
Geconcludeerd kan worden dat burgers nog geen volwaardige medespelers zijn op de
verzekeringsmarkt. Dat is wel noodzakelijk als verzekeraars een grotere regierol krijgen in de
zorg. In de huidige situatie kunnen verzekerden voornamelijk invloed uitoefenen op hun
zorgverzekeraar door met de voeten te stemmen (de laagste graad van invloed). Onderzocht
moet worden of er aanvullende mogelijkheden zijn om verzekerden invloed te geven op de
polisvoorwaarden, de zorginkoop en de premiestelling van hun zorgverzekeraar (bijvoorbeeld
via een ledenraad).
3.3 Innovatie wordt belemmerd
In de gezondheidszorg blijft de implementatie van bewezen kwaliteits- en
doelmatigheidsverbeteringen achter bij wat van een krachtige maatschappelijke sector
verwacht mag worden. De hoofdoorzaak hiervan ligt niet bij een vermeend falen van de
Kwaliteitswet Zorginstellingen, die de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het
kwaliteitsbeleid nadrukkelijk bij het veld neerlegt, maar bij de starre en hybride
financieringsstructuur. Rigide: het inspelen op nieuwe zorgvormen, zoals de financiering van
ketenzorg (bijvoorbeeld voor CVA-patiënten) of van nieuwe beroepen (bijvoorbeeld
praktijkverpleegkundigen of allochtonenconsulenten in de huisartsenzorg), is complex en kost
teveel tijd en daarmee geld. Hybride: alle wijzigingen in financiering moeten dubbel (en soms
driedubbel) worden uitgevoerd: zowel voor de ziekenfonds- als particuliere
ziektekostenverzekering (als AWBZ). Het bureaucratische WTG-traject dat doorlopen moet
worden, om van gesubsidieerde lokale zorgvernieuwingsprojecten te komen tot reguliere
landelijke financiering, belemmert een snelle ontwikkeling van de sector.
3.4 Risicoselectie in particuliere basisverzekering
De acceptatieplicht (zonder selectie) voor de ziekenfondsverzekering en AWBZ is een grote
verworvenheid van het huidige zorgstelsel. Het ontbreken van acceptatieplicht voor de
particuliere ziektekostenverzekering is een gebrek. Particulier verzekerden hebben op dit punt
een zwakkere rechtspositie dan ziekenfondsverzekerden. Burgers die zich tegen ziektekosten
willen verzekeren bij een particuliere verzekeraar, moeten over het algemeen een
gezondheidsverklaring invullen, op basis waarvan de verzekeraar ongunstige aanvullende
voorwaarden kan stellen. Bijvoorbeeld dat de aanvrager wegens (risico op) ziekte uitsluitend
wordt toegelaten tot de standaardpakketpolis, die minder gunstige verzekeringsvoorwaarden
of een hogere premie kent dan de maatschappijpolis. Door het ontbreken van acceptatieplicht
worden particulier verzekerden (soms ernstig) belemmerd in hun mogelijkheden om van
verzekeraar te wisselen, of worden zij geconfronteerd met een hogere premie of beperking
van de verzekeringsaanspraken. Door de snelle ontwikkelingen op het gebied van de
voorspellende geneeskunde (gendiagnostiek) wordt de risicoselectie door particuliere
ziektekostenverzekeraars steeds bezwaarlijker. De overheid doet er daarom verstandig aan om
---
op korte termijn acceptatieplicht (zonder selectie) voor de particuliere
ziektekostenverzekeringen af te dwingen.
3.5 Tweedeling in "tweedelijns arbozorg"
Door ingrijpende veranderingen in de sociale zekerheid, met name de privatisering van de
ziektewet, is het "inkomensrisico" voor werkgevers gestegen. Werkgevers hebben belang bij
een doeltreffende en snelle behandeling van hun werknemers zodat zij weer aan de slag
kunnen. Hierdoor is een groot privaat gefinancierd zorgcircuit voor werknemers ontstaan, ook
wel de "tweedelijns arbozorg" genoemd. Deze ontwikkeling brengt het risico van tweedeling
met zich mee. Tweedeling tussen werknemers waarvan de werkgever bereid en in staat is om
een behandeling in het private circuit te vergoeden en werknemers van werkgevers die dit niet
kunnen of willen. De ontwikkelde behandelmethoden in dit private circuit (o.a. rugscholing en
psychologische interventies) zijn wellicht ook doelmatig voor niet-werkenden. Daarom is het
wenselijk te onderzoeken of het zinvol is om bepaalde onderdelen uit dit private tweedelijns
arbozorgcircuit op te nemen in de basiszorgverzekering. Hetzelfde geldt voor de taken van de
bedrijfsarts die in 2004 een formele verwijsfunctie naar de reguliere gezondheidszorg krijgt.
De rol die de bedrijfsarts kan spelen in de begeleiding van zieke werknemers is op dit moment
erg afhankelijk van het contract dat is afgesloten tussen arbodiensten en werkgevers.
4. Stelselherziening en basispakket
4.1 Stelselstandpunt van federatie KNMG
In hoofdstuk 3 is een groot aantal structurele problemen in het Nederlandse zorgstelsel
beschreven. Afzonderlijk lijkt ieder probleem zonder een stelselherziening oplosbaar, maar de
veelheid en omvang van de problemen maken een stelselherziening noodzakelijk. De
beschreven structurele problemen in het zorgstelsel kunnen volgens de KNMG alleen worden
opgelost door een stelselherziening, die voldoet aan de volgende uitgangspunten:
- Voor de particuliere ziektekostenverzekering worden acceptatieplicht (zonder
selectie), verzekeringsplicht én zorgplicht ingevoerd (deze plichten bestaan al voor de
ziekenfondsverzekering en AWBZ);
- Per ziekenfonds wordt de premiehoogte vastgesteld op basis van de zorgbehoeften van
de eigen verzekerden door invoering van een nominale premieheffing met financiële
compensatie (bijvoorbeeld fiscaal) van met name de lagere inkomensgroepen. Ieder
ziekenfonds is verantwoordelijk voor het vaststellen van een kostendekkende premie,
zodat het voldoende inkomsten heeft om aan zijn zorgplicht te voldoen.
- De invloed van de burger op en verantwoordelijkheid van de burger voor (de kosten
van) de eigen zorgverzekering en het eigen zorggebruik worden vergroot door
invoering van een nominale premieheffing met genoemde financiële compensatie. Een
hoge nominale premie creëert een serieuze betaalrelatie tussen de verzekerde en de
12
verzekeraar (`wie betaalt, die bepaalt'), bevordert het kostenbewustzijn van de
verzekerden en patiënten en prikkelt zorgverzekeraars tot doelmatigheid.
- De ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering worden samengevoegd tot
één verzekering, zodat alle burgers gelijke rechten krijgen op vergoeding van
ziektekosten, en daarmee gelijke toegang tot de zorg. Hiermee worden tevens
administratieve en organisatorische `dubbelingen' uit het systeem verwijderd en
verdwijnt onnodige bureaucratie.
- De nominale premieheffing dient te worden beperkt tot de cure. De AWBZ blijft
(voorlopig) een afzonderlijke verzekering. Hiervoor is een groot aantal redenen
aan te voeren:
Aan de integratie van de `ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering'
met de AWBZ kleven grote risico's, die door de overheid worden onderschat en
onvoldoende zijn onderzocht.
Door een integratie van cure en care wordt de care blootgesteld aan een
hoeveelheid marktwerking die niet passend is bij de kwetsbare patiëntengroepen in
deze sector: chronisch psychiatrische patiënten, psychogeriatrische patiënten en
verstandelijk gehandicapten.
Door een integratie van cure en care worden het verzekeringskarakter en de
marktwerking in de cure afgezwakt, waardoor veel doelmatigheidsverlies optreedt,
wat op termijn schadelijk is voor de toegankelijkheid van de cure.
Het risico bestaat dat zorgverzekeraars gaan bezuinigen op de care, omdat de
kosten per patiënt in deze sector langdurig hoog zijn. Het moet onmogelijk zijn dat
zorgverzekeraars bijvoorbeeld wachtlijsten voor open-hart-operaties (= cure en
levensbedreigend) financieren door verstandelijk gehandicapten hun dagbesteding
(= care en niet levensbedreigend) te onthouden. Daarom is een financieel schot
tussen cure en care van belang.
De integratie van de drie grote zorgverzekeringen (ziekenfonds-, particuliere
ziektekostenverzekering en AWBZ) tegelijkertijd is te omvangrijk en complex en
daarom gedoemd te mislukken. Een integratie van de huidige particuliere
ziektekostenverzekering met de AWBZ is niet goed denkbaar en daarom ligt een
voorafgaande integratie van de ziekenfonds- en particuliere
ziektekostenverzekering voor de hand.
Een volledig nominale premie voor de zorgverzekeringen voor de cure en care
(AWBZ) tezamen wordt veel te hoog. Integratie van de zorgverzekeringen voor de
cure en care leidt daarom automatisch tot een substantiële inkomensafhankelijke
premieheffing en daarmee verdwijnen voor de cure de voordelen van een volledig
nominale premieheffing.
Door de landelijke werking van de ziekenfondsen en particuliere
ziektekostenverzekeraars en door de gemiddeld genomen1 geringere sociale
kwetsbaarheid van de verzekerden is in de cure meer concurrentie mogelijk dan in
de care. De cure heeft hierdoor (veel) meer baat bij invoering van een nominale
premieheffing dan de care.
Het zorgaanbod in de cure is meer gedifferentieerd dan in de care en daardoor
levert aanbodbudgettering voor de cure (in theorie) meer problemen op dan voor
de care.
1 De KNMG is van mening dat verzekeringsvoorwaarden afgestemd moeten worden op de (financiële)
mogelijkheden van de çîÉêÖêçíÉ meerderheid van de verzekerdenpopulatie en niet op de beperkte (financiële)
mogelijkheden van de relatief kleine groep `sociaal kwetsbaarste verzekerden'. Voor de laatstgenoemden dienen
wel beschermingsconstructies in de verzekeringsvoorwaarden te worden ingebouwd.
13
De afstemming van de zorg in cure en care, met name ten behoeve van de
ketenzorg, moet zo geregeld worden dat patiënten geen hinder hebben van de twee
compartimenten. Het is niet duidelijk of een integratie van de basisverzekeringen
voor de cure en de care - met alle onbedoelde neveneffecten hiervoor
noodzakelijk is.
Uitstel van integratie van de AWBZ met de beoogde basisverzekering voor de cure
hoeft zeker niet te leiden tot afstel. Uitstel van de integratie van de
ziekenfondsverzekering met de particuliere ziektekostenverzekering is risicovoller,
omdat het in de toekomst moeilijker kan worden om acceptatieplicht voor de
particuliere ziektekostenverzekering door te voeren.
Wat de KNMG betreft is het in verband met haar standpunt voor nominale premieheffing in
principe niet nodig dat de mate van inkomenssolidariteit in het stelsel verandert ten opzichte
van de huidige situatie. In principe, want het is denkbaar dat een kleine verandering
onvermijdelijk blijkt voor het realiseren van die nominale premieheffing. Onder voorwaarde
dat de financiële toegankelijkheid van de zorg(verzekeringen) gewaarborgd blijft, wil de
KNMG verder geen standpunt innemen over de mate waarin van inkomenssolidariteit sprake
van moet zijn. Dat vindt zij voorbehouden aan de politiek. De inkomenssolidariteit dient
gerealiseerd te worden via compensatie (bijvoorbeeld fiscaal) van inkomenseffecten van de
overgang naar een nominale premie.
Stelselstandpunt van de federatie KNMG
Op basis van de bovenstaande uitgangspunten kiest de KNMG voor invoering van één
basisverzekering voor de cure, met acceptatieplicht, verzekeringsplicht, zorgplicht en een
nominale premieheffing én met financiële compensatie (bijvoorbeeld fiscaal) van met name
de lagere inkomensgroepen. De AWBZ blijft (voorlopig) een afzonderlijke verzekering
(KNMG, 2001) j.
Aan dit stelselstandpunt verbindt de KNMG drie voorwaarden:
- De genoemde financiële compensatie van met name de lagere inkomensgroepen dient
de (financiële) toegankelijkheid van de zorg voor alle burgers duurzaam te
waarborgen.
- De KNMG pleit voor een geleidelijke invoering van een volledig nominale premie, als
onvoldoende zeker is of bepaalde ziekenfondsverzekerden hierdoor, zelfs in geval van
een volledige financiële compensatie, niet in financiële problemen zullen komen.
Bijvoorbeeld omdat ze geld bestemd voor de zorgverzekering aan andere zaken
besteden. Mochten ziekenfondsverzekerden door invoering van een volledig nominale
premie structureel en onoplosbaar in financiële problemen geraken, dan dient voor een
deels nominale en een deels inkomensafhankelijke premie te worden gekozen.
- De overheid dient zich er steeds van te vergewissen dat zij voldoende greep op de
voorgestelde basiszorgverzekering houdt en in dit streven niet onderuit wordt gehaald
door Europese wet- en regelgeving. Het slechtste scenario, namelijk dat van een
basiszorgverzekering zonder acceptatieplicht, dient uitgesloten te zijn.
14
4.2 Gewenste basispakket
Zorgplicht voor basispakket
Zonder zorgplicht voor alle verzekeraars worden de capaciteitstekorten van het zorgaanbod
niet opgelost. Patiënten die op een wachtlijst staan, gebruiken geen zorg en brengen dus geen
ziektekosten in rekening. Hoe groter de capaciteitstekorten, hoe minder ziektekosten
verzekeraars hoeven te vergoeden, en hoe groter hun winst. Voor een oplossing van de
capaciteitstekorten is het invoeren van zorgplicht voor de basiszorgverzekering daarom van
groot belang.
Geen pakketdifferentiatie in de breedte
In zijn advies over het stelsel van ziektekostenverzekeringen (SER, 2000) k heeft de SER
voorgesteld, dat de verzekeringsplicht voor een smaller basispakket zou kunnen gelden dan de
acceptatieplicht. Binnen dit model kunnen verzekerden die voor een smal basispakket kiezen,
voor eigen rekening zorg gebruiken die buiten hun verzekering valt, maar binnen de
verzekering van mensen die een breed basispakket hebben afgesloten. Voor de cure wijst de
KNMG dit model van `pakketdifferentiatie in de breedte' af. Mensen die binnen dit model
kiezen voor een smal basispakket, kunnen onbedoeld gaan parasiteren op de zorgplicht die de
verzekeraar uitoefent voor de mensen met een breed basispakket. De betreffende zorg is voor
hen niet ingekocht, maar ze gaan deze wel gebruiken, en daardoor kunnen capaciteitstekorten
ontstaan, die alle patiënten treffen. Ter voorkoming hiervan acht de KNMG het raadzaam om
acceptatieplicht, verzekeringsplicht en zorgplicht voor één basispakket van dezelfde breedte
vast te stellen. Voor de basisverzekering voor de cure geldt dat pakketdifferentie uitsluitend
de diepte, maar niet de breedte van het basispakket kan betreffen. Binnen de AWBZ leidt
pakketdifferentiatie niet tot premiedifferentiatie voor de betreffende verzekerden. Voor de
huidige AWBZ is pakketdifferentiatie daarom op geen enkele manier te rechtvaardigen.
Borgen van toegankelijkheid en voorkomen van substitutie
Indien dat noodzakelijk is voor de betaalbaarheid en daarmee de toegankelijkheid van de
basiszorgverzekeringen, kan de overheid overwegen om de volgende passende zorg uit het
basispakket te verwijderen (zie paragraaf 2.1 en 2.2):
- goedkope zorg,
- minder noodzakelijke of luxe zorg,
- zorg met een ongunstige kosten-baten-verhouding.
Hierbij plaats de KNMG twee kanttekeningen:
- De eerste toegang tot de medische zorg moet financieel laagdrempelig, van goede
spreiding en van hoge kwaliteit te zijn. Daarom dient de huisartsenzorg in het basispakket
te worden opgenomen.
- Het verwijderen van verstrekkingen uit het basispakket niet leiden tot ongewenste
substitutie-effecten van goedkope naar dure zorg. Dit geldt vooral voor de huisartsenzorg
en thuiszorg. Mensen die zich niet voor huisartsenzorg verzekerd hebben, zullen met
eenvoudige medische klachten naar de medisch specialist gaan, omdat deze zorg wel
vergoed wordt. Mensen die zich niet voor thuiszorg verzekerd hebben, zullen na een
operatie zo lang mogelijk in het ziekenhuis blijven liggen, omdat de ziekenhuisverzorging
wel vergoed wordt. Om dit te voorkomen is het noodzakelijk dat de huisartsenzorg
(Gezondheidsraad, 2003) l en thuiszorg in het basispakket worden opgenomen.
15
Preventieactiviteiten uit de concurrentiesfeer halen
De keuze van de KNMG voor de invoering van acceptatieplicht in combinatie met een
nominale premie voor de basisverzekering voor de cure, zal leiden tot een sterke toename van
de concurrentie (CPB, 2003) tussen verzekeraars. Enerzijds omdat particulier verzekerden
door de acceptatieplicht eerder van verzekeraar durven te wisselen. Anderzijds omdat een
hogere nominale premie het voor ziekenfondsverzekerden aantrekkelijker maakt om naar de
goedkoopste verzekeraar op zoek te gaan. De consequentie van meer concurrentie tussen
verzekeraars zal zijn, dat zij zich nog terughoudender zullen opstellen inzake de financiering
van preventieactiviteiten. Goedwillende verzekeraars die veel geld investeren in
preventieactiviteiten - bijvoorbeeld om mensen van roken, overgewicht, werkstress, enz. af te
helpen moeten de kosten hiervan verdisconteren in hun premie, die omhoog gaat. Zodra de
mensen gezond zijn, stappen zij over naar een andere verzekeraar, die een lagere premie
berekent, omdat hij niet in preventie investeert. Samenvattend kan worden gesteld: `meer
concurrentie leidt tot minder investeren in preventie '.
De gezondheid en levensverwachting van de Nederlandse bevolking blijven achter bij die van
andere Europese landen. In 2002 geeft het RIVM in zijn toekomstverkenning aan (Oers,
2002) m, dat de belangrijkste oorzaak hiervan niet gezocht moet worden in de falende
gezondheidszorg (bijvoorbeeld de onaanvaardbare wachttijden), maar in een ongezonde
leefstijl. Met name roken, ongezond eten en te weinig bewegen zijn de grote boosdoeners. Het
RIVM concludeert en deze conclusie wordt in de zorgsector breed onderschreven dat de
overheid meer moet investeren in preventie en dat de kwantiteit en kwaliteit van de
preventieactiviteiten omhoog moet. Het aanbod van preventieactiviteiten dient planmatig en
niet via (gereguleerde) marktwerking tot stand te komen, omdat een sterk ontwikkelde
`vraagzijde' ontbreekt. Om deze reden dienen preventieactiviteiten bij voorkeur niet via de
basisverzekering voor de cure, maar wel via de AWBZ te worden gefinancierd. Dit laat
onverlet dat zorgverzekeraars wel een centrale rol in de zorginkoop van preventieactiviteiten
kunnen spelen. Als preventieactiviteiten via de AWBZ worden gefinancierd, wordt het voor
verzekeraars interessant om in preventie te investeren, omdat investeren dan kan leiden tot
een daling van de nominale verzekeringspremie van de basisverzekering voor de cure.
4.3 Onderwerpen voor nader onderzoek
In het kader van de stelselherziening is al erg veel onderzocht en gepubliceerd. Het risico van
een pleidooi voor nog meer onderzoek, is dat dit kan leiden tot irritaties en het op de lange
baan schuiven van de noodzakelijke stelselherziening. Gezien de ernstige structuurproblemen
in het zorgstelsel (zie hoofdstuk 3) acht de KNMG het uitstellen van een stelselherziening
onverstandig. Desondanks acht de KNMG het noodzakelijk om de overheid om nader
onderzoek te vragen naar:
- De (maatschappelijke, zorginhoudelijke, financieringstechnische en
verzekeringstechnische) risico's van een eventuele integratie van de beoogde
basisverzekering voor de cure met de AWBZ en de (negatieve) consequenties hiervan
voor de samenhang tussen de sectoren care en welzijn.
- De mogelijkheden om doelmatige behandelmethoden uit de tweedelijns arbozorg en
bepaalde onderdelen uit het takenpakket van de bedrijfsarts op te nemen in de
16
basisverzekering van de cure. Dit om ongewenste tweedeling in de toegankelijkheid
van de gezondheidszorg te voorkomen.
- Een adequate positionering financiering en uitvoering - van preventie binnen het
zorgstelsel
- De mogelijkheden om verzekerden meer invloed te geven op de, polisvoorwaarden,
zorginkoop en premiestelling van hun zorgverzekeraar (bijvoorbeeld via een
ledenraad).
5. Doelmatigheidsinstrumenten
De KNMG ziet mogelijkheden om ongepast gebruik van basiszorg terug te dringen door
toepassing van de volgende doelmatigheidsinstrumenten:
- indicatieafhankelijke vergoedingen.
- eigen betalingen (= eigen risico en eigen bijdragen);
- managed care activiteiten van verzekeraars;
Het is van belang om deze maatregelen te treffen, omdat ze minder bedreigend zijn voor de
toegankelijkheid van de basiszorg, dan het volledig verwijderen van verstrekkingen uit het
basispakket. Echter, alle drie genoemde maatregelen kunnen de toegankelijkheid en/of
kwaliteit van het basispakket negatief beïnvloeden. Daarom wordt in dit hoofdstuk
beschreven hoe deze maatregelen zorgvuldig dienen te worden toegepast.
5.1 Indicatieafhankelijke vergoedingen in basispolis
Indicatieafhankelijke vergoedingen zijn eigen contra-indicaties voor vergoeding en in de
praktijk daarmee ook voor behandeling. De zorgverzekering vergoedt de betreffende zorg niet
aan alle patiënten, maar uitsluitend aan patiënten die voldoen aan bepaalde objectief vast te
stellen criteria. Dit is dus wat anders dan de indicatiestelling voor behandeling door een arts.
Ter verduidelijking volgen onderstaand enkele voorbeelden.
Voorbeeld `vervangen van een heup'
Indicatiestelling door de arts: bijvoorbeeld wel een heup vervangen bij een gezonde 82-jarige,
maar niet bij een doodzieke 60-jarige.
Indicatieafhankelijke vergoeding in de verzekeringspolis: bijvoorbeeld het vervangen van een
heup uitsluitend vergoeden voor mensen van 80 jaar of jonger.
Voorbeeld `cholesterolremmers' (CVZ, 2002)
Indicatiestelling door de arts: bijvoorbeeld cholesterolremmers voorschrijven aan een roker
met een cholesterolgehalte van 6,5 mmol/l, maar bij een gezond persoon zonder additionele
risicofactoren pas bij een cholesterolgehalte van 8,0 mmol/l.
Indicatieafhankelijke vergoeding in de verzekeringspolis: bijvoorbeeld cholesterolremmers
uitsluitend vergoeden bij een cholesterolgehalte van 8,0 mmol/l. Deze indicatieafhankelijke
vergoeding is tevens een leefstijlafhankelijke vergoeding, omdat rokers in afwijking van de
17
medische standaard cholesterolremmers niet vanaf 6,5 mmol/l vergoed krijgen. De KNMG
wijst leefstijlafhankelijke vergoeding ten stelligste af. Hooguit kan worden overwogen om
voor cholesterolremmers bij iedereen (met uitzondering van patiënten met familiaire hyper-
cholesterolemie) een substantiële eigen bijdrage in rekening te brengen (zie paragraaf 2.3).
Voorbeeld `brillenglazen'
Indicatiestelling door de arts: bijvoorbeeld voorschrijven van een bril met een sterkte van 0,75
en een cilinderwaarde van 1,50 in verband met hoofdpijnklachten bij beeldschermwerk.
Indicatieafhankelijke vergoeding in de verzekeringspolis: bijvoorbeeld uitsluitend vergoeding
van brillenglazen bij een sterkte van 4,25 of meer of bij een cilinderwaarde van 2,25 of meer.
Indicatieafhankelijke vergoedingen in verzekeringspolissen kunnen exact de medische
standaard volgen, maar kunnen hier met het oog op kostenbesparingen ook (sterk) van
afwijken. Zelfs in geval van het exact volgen van de medische standaard beperken
indicatieafhankelijke vergoedingen de omvang van het basispakket, omdat de arts de ruimte
wordt ontnomen, om in individuele gevallen gefundeerd van de standaard af te wijken.
De KNMG is tegen differentiatie in de breedte van het basispakket (zie paragraaf 4.2).
Daarom dienen indicatieafhankelijke vergoedingen voor het basispakket niet door
verzekeraars, maar door de overheid, te worden vastgesteld. Uitgesloten moet zijn dat
verzekeraars via managed care afspraken met artsen indicatieafhankelijke vergoedingen
overeenkomen, die niet in de polis zijn opgenomen.
Het moge duidelijk zijn dat ondanks de bezwaren van indicatieafhankelijke vergoedingen,
deze in verband met de toegankelijkheid van de zorg toch de voorkeur kunnen verdienen
boven het verwijderen van de betreffende verstrekking uit het basispakket of het in rekening
brengen van hoge eigen bijdragen. Dit geldt met name als de medische standaard nauwgezet
wordt gevolgd.
Ter informering van de verzekerden c.q. patiënten dienen door de overheid vastgestelde
indicatieafhankelijke vergoedingen in de polis van de basisverzekering te worden opgenomen.
In dit kader ondersteunt de KNMG van harte het recente pleidooi van de Gezondheidsraad
om tot een `nationaal beoordelingskader' voor pakketbeslissingen te komen
(Gezondheidsraad, 2003): "Met zo'n kader wordt een set van procedures bedoeld waarmee
bestaande en nieuwe voorzieningen worden beoordeeld op bestrijding van ziektelast en op
kosteneffectiviteit, met inachtneming van wetenschappelijke en maatschappelijke
overwegingen. De uitvoering van deze beoordeling zou moeten worden toevertrouwd aan een
onafhankelijke instelling (citaat uit het persbericht van de Gezondheidsraad)".
Bovengenoemde instelling zou ook de gevraagde spelregels voor managed care (zie paragraaf
5.3) op kunnen stellen, omdat managed-care-activiteiten van verzekeraars sterk van invloed
zijn op het daadwerkelijk beschikbare zorgaanbod.
5.2 Eigen betalingen in basispolis
Met eigen betalingen (Van de Ven, 1999) (VWS, 2001) wordt bedoeld dat de patiënt zelf (een
deel van) de kosten moet betalen van zorg waarvoor hij verzekerd is. Een eerste vorm van
eigen betalingen is het eigen risico, dat betekent dat de patiënt een eerste x-bedrag van zijn
18
ziektekosten (bijvoorbeeld de eerste 500) zelf moet betalen. Een tweede vorm is de eigen
bijdrage, die betekent dat de patiënt afhankelijk van de genoten zorg een x-bedrag van de
rekening zelf moet betalen (bijvoorbeeld 10 per psychotherapiesessie). De gedachte
hierachter is dat dit de patiënt zal afremmen ("remgeld") om onnodig zorg te gebruiken.
Om de toegankelijkheid van noodzakelijke zorg voor iedereen zo goed mogelijk te
waarborgen, acht de KNMG het in de huidige situatie verstandig om druk van de financiële
ketel te halen door het zorgvuldig introduceren van meer eigen betalingen in de cure. In de
praktijk komt dit neer op het introduceren van eigen betalingen voor de
ziekenfondsverzekering en eventueel ook voor op herstel (= cure) gerichte functies in de
AWBZ. De particuliere ziektekostenverzekering kent al veel eigen betalingen, met name in de
aanvullende zorgverzekeringen.
In verband met de rechtsgelijkheid dienen nieuwe eigen betalingen in de
ziekenfondsverzekering zo mogelijk synchroon in de particuliere basisverzekering te worden
ingevoerd. Dit moet echter alleen als het niveau van eigen betalingen voor bepaalde zorg in de
ziekenfondsverzekering hoger dreigt te worden dan in de particuliere basisverzekering.
Gelijkschakeling van eigen betalingen mag in principe niet leiden tot verlaging van het
huidige niveau van eigen betalingen in de particuliere ziektekostenverzekeringen, want met
het oog op kostenbesparingen is dat het paard achter de wagen spannen. Het verschil tussen
lagere eigen betalingen in de ziekenfondsverzekering (in verband met de lagere inkomens) en
hogere eigen betalingen in de particuliere ziektekostenverzekering, zou kunnen bestaan uit
vrijwillige eigen betalingen (bijvoorbeeld een hoog vrijwillig eigen risico van 1000,- per
huishouden in ruil voor aanzienlijke premiereductie).
De KNMG is geen voorstander van het introduceren van meer eigen betalingen in de care, dat
wil zeggen de niet op herstel gerichte zorg voor psychiatrische patiënten, (psycho)geriatrische
patiënten en mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke handicap. Deze patiënten
kunnen niet verantwoordelijk worden gesteld voor een eventuele overconsumptie van care,
die overigens nauwelijks voorkomt.
Zowel eventuele verplichte als vrijwillige eigen betalingen dienen per huishouden
inkomensafhankelijk te worden gemaximeerd. Dit moet voorkomen dat lagere
inkomensgroepen door eigen betalingen financieel in de problemen komen en zichzelf of hun
gezinsleden noodzakelijke zorg gaan ontzeggen. Als er een - eventueel inkomensafhankelijke
- zorgtoeslag voor lagere inkomensgroepen ter financiering van eigen betalingen wordt
ingesteld, kunnen de vrijwillige en/of verplichte eigen betalingen voor deze groepen op een
hoger financieel niveau worden gemaximeerd, maar voorzichtigheid blijft geboden. Een
extreem hoog vrijwillig eigen risico voor gezonde mensen die dit wel kunnen betalen, holt de
solidariteit van de zorgverzekering uit, omdat zij dan een te lage premie betalen en doordoor
te weinig meebetalen aan de ziektekosten van ongezonde mensen.
Indien een uitgavenplafond voor jaarlijkse eigen betalingen wordt ingesteld, ontstaat de
mogelijkheid om in plaats van zorg uit het basispakket te verwijderen een eigen bijdrage van
100% voor deze zorg in rekening te brengen. Vanaf het moment dat een patiënt het
uitgavenplafond overschrijdt, wordt de betreffende zorg vergoed. Een dergelijke maatregel
zou bijvoorbeeld overwogen kunnen worden voor bepaalde lifestyle-geneesmiddelen, zoals
cholesterolremmers en maagzuurremmers. In dat geval leiden 100% eigen bijdragen voor
deze geneesmiddelen toch nog tot een betere toegankelijkheid van deze zorg, dan wanneer
deze noodzakelijke geneesmiddelen uit het pakket worden verwijderd.
19
De KNMG geeft de voorkeur aan vrijwillige eigen betalingen boven verplichte eigen
betalingen, omdat chronisch zieken hard getroffen worden door verplichte eigen betalingen,
en minder hard door vrijwillige eigen betalingen 2. De KNMG is van mening dat verzekerden
jaarlijks in de gelegenheid moeten worden gesteld, om voor het volgende jaar van vrijwillige
eigen betalingen (die zij hebben geaccepteerd in ruil voor premiereductie) af te zien. Dit
beperkt het financiële risico dat verzekerden lopen aanzienlijk.
5.3 Managed care voor basiszorg
Met de term managed care (Van de Ven, 1999) wordt een scala van activiteiten van
zorgverzekeraars aangeduid, dat tot doel heeft het gedrag van zorgverleners in de door
verzekeraars gewenste - veelal kostenefficiënte - richting te sturen. Voorbeelden zijn:
flexibele beloning van artsen op basis van de doelmatigheid van hun handelen (voorschrijven
van medicijnen, verwijzen naar andere zorgverleners, aanvragen van onderzoek), preferred
provider verzekeringsarrangementen, enz.
Er is veel nieuw onderzoek op het gebied van evidence-based-medicine beschikbaar, dat nog
onvoldoende in de praktijk wordt gebruikt. Op onderdelen van de zorgverlening is de inter-
dokter-variatie groot en dit duidt er op, dat onvoldoende volgens beschikbare `evidence'
wordt gewerkt. Planmatige regionale implementatie van evidence based medicine en best
practice kan ongewenste inter-dokter-variatie mogelijk reduceren en de doelmatigheid van
het zorgaanbod verbeteren. Onderzocht dient te worden hoe en in welke mate managed care
activiteiten van zorgverzekeraars (flexibele beloning van artsen) deze implementatie kan
ondersteunen.
Het is aan de overheid om de spelregels voor flexibele beloning op te stellen, om te
voorkomen dat flexibele beloning van artsen ten koste gaat van de kwaliteit van zorg.
Voorkomen moet worden dat artsen hun medisch oordeel laten beïnvloeden door financieel
eigenbelang, dat verzekeraars eenzijdig op kostenreductie sturen, of dat wurgcontracten
worden aangeboden door verzekeraars met een regionale monopoliepositie.
Dat er landelijke spelregels nodig zijn voor managed care afspraken, geldt in nog sterkere
mate voor preferred provider overeenkomsten tussen verzekeraars en zorgaanbieders. Het is
niet uit te sluiten dat een enkele verzekeraar bij het uitblijven van spelregels voor managed
care, voor chronische zieken bij een preferred provider bewust zorg onder de maat inkoopt, in
de hoop dat de betreffende patiënten met hoge ziektekosten naar een andere verzekeraar
overstappen. Zonder spelregels van de overheid kan managed care leiden tot pseudo-
risicoselectie. Zorgverzekeraars dienen managed care afspraken als bijlage aan alle
individuele verzekeringspolissen toe te voegen, zodat verzekerden hier bij het afsluiten van de
polis zicht op hebben.
2 Uit de literatuur is bekend dat eigen betalingen allen tot macrokostenbesparingen leiden, als het gaat om
substantiële financiële bedragen per verzekerde (VWS, 2001).
20
6. Uitgangspunten voor het basispakket
Per voorafgaand hoofdstuk (met uitzondering van hoofdstuk 1) wordt een puntsgewijze
samenvatting gegeven van de uitgangspunten van de federatie KNMG voor het basispakket in
het kader van de stelselherziening.
Hoofdstuk 2: Achterliggende overwegingen
· Om de financiële toegankelijkheid van passende zorg voor iedereen te waarborgen, dient
in beginsel alle passende zorg in het basispakket te worden opgenomen.
· In verband met de betaalbaarheid van de basiszorgverzekering heeft de overheid de
mogelijkheid om de volgende passende zorg uit het basispakket te verwijderen:
zorg die zo goedkoop is dat eigen betaling voor niemand een serieuze belemmering
vormt
zorg die minder noodzakelijk of luxe is
zorg met een ongunstige kosten-baten-verhouding
· De inschatting van het kabinet is, dat de sterk stijgende kosten van de gezondheidszorg
niet alleen met premieverhogingen zijn op te vangen. De KNMG is het hier mee eens.
Daarom moeten doelmatigheidsmaatregelen worden getroffen, zoals:
meer indicatieafhankelijke vergoedingen
meer eigen betalingen (= eigen risico en eigen bijdragen)
meer managed care
· Eigen betalingen dienen financiële draagkracht te worden gemaximeerd en mogen niet
worden toegepast op de eerste toegang tot de zorg, d.w.z de huisartsenzorg.
· Het categorisch afwijzen van een pakketversmalling en van eigen betalingen dwingt de
overheid op termijn tot een terugkeer naar de aanbodbudgettering als maatregel om de
kosten in de hand te houden.
· De KNMG is van mening dat de terugkeer naar de aanbodbudgettering veel meer schade
toebrengt aan de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg dan een zorgvuldige
versmalling van het basispakket en een zorgvuldige invoering van eigen betalingen.
· Eigen betalingen verdienen in beginsel de voorkeur boven (uitsluitend)
premieverhogingen, omdat zij de doelmatigheid van de zorgconsumptie aanzienlijk
bevorderen
· Eigen betalingen verdienen in beginsel de voorkeur boven een versmalling van het
basispakket, omdat de betreffende zorg bij eigen betalingen onderdeel uit blijft maken van
de basisverzekering. De toegankelijkheid blijft dan beter gegarandeerd.
· Solidariteit in de samenleving kan beter bovensectoraal worden beoordeeld en geborgd.
· De Ministeries van Sociale Zaken en Financiën dienen adequate compenserende
maatregelen te treffen, wanneer een versmalling van het basispakket en introductie van
meer eigen betalingen in het zorgstelsel dreigen te leiden tot uitsluiting van groepen in de
samenleving van noodzakelijke zorg.
· Een ongezonde leefstijl dient via voorlichting en preventieprogramma's te worden
beïnvloed, maar niet via leefstijlafhankelijke vergoedingen.
· De KNMG pleit er voor leefstijlafhankelijke vergoedingen voor de basiszorgverzekering
te verbieden.
21
· De KNMG wijst de voorstellen vanuit het kabinet om cholesterolremmers en
maagzuurremmers uit het pakket te verwijderen ten stelligste af.
· Indien de overheid wil bezuinigen op lifestyle-geneesmiddelen omdat de uitgaven hieraan
hoog zijn, dient dit te gebeuren door aan deze geneesmiddelen substantiële eigen
bijdragen te koppelen.
· De KNMG acht het wenselijk om bij patiënten met familiaire hyper-cholesterolemie geen
eigen bijdragen voor cholesterolremmers in rekening te brengen.
· Het invoeren van indicatieafhankelijke vergoedingen en eigen bijdragen voor lifestyle-
geneesmiddelen mag niet leiden tot een verdere toename van de administratieve
lastendruk bij artsen. De KNMG is daarom van mening dat zorgverzekeraars de financiële
en administratieve afwikkeling van deze maatregelen voor hun rekening moeten nemen.
Hoofdstuk 3: Structuurproblemen in zorgstelsel
· Het is noodzakelijk dat als ziekenfondsen tekorten in de cure via de nominale premie
dienen aan te zuiveren, zij ook verantwoordelijk zijn voor het overgrote deel van de
premiestelling van de ziekenfondsverzekering.
· Zorgverzekeraars dienen de hoogte van de verzekeringspremies vast te stellen op basis
van de zorgbehoeften van hun verzekerden, zodat zij aan hun zorgplicht kunnen voldoen.
· De bestaande aanbodbudgettering van noodzakelijke zorg moet voor de cure worden
afgeschaft.
· De huidige capaciteitstekorten in de cure betreffen geen luxe zorg, maar noodzakelijke
zorg en daarvoor is aanbodbudgettering ongeschikt.
· Zorgverzekeraars moeten in de gelegenheid worden gesteld om voor de cure de
doelmatigheidsinstrumenten eigen betalingen en managed care in te zetten.
· Het merendeel van de bevolking heeft geen zicht op de gemiddelde hoogte van de
ziekenfonds- en AWBZ-premies en kan zich dus ook geen beeld vormen van de
kostenstijgingen in de gezondheidszorg.
· Verzekerden kunnen te weinig invloed uit kunnen oefenen op de prestaties van de
zorgverzekeraars.
· Bij een wanprestatie van een AWBZ-zorgkantoor kan een verzekerde niet eens
overstappen naar een andere verzekeraar.
· Burgers zijn nog geen volwaardige medespelers zijn op de verzekeringsmarkt.
· Het bureaucratische WTG-traject dat doorlopen moet worden, om van gesubsidieerde
lokale zorgvernieuwingsprojecten te komen tot reguliere landelijke financiering,
belemmert een snelle ontwikkeling van de sector.
· Door de snelle ontwikkelingen op het gebied van de voorspellende geneeskunde
(gendiagnostiek) wordt de risicoselectie door particuliere ziektekostenverzekeraars steeds
bezwaarlijker. De overheid doet er daarom verstandig aan om op korte termijn
acceptatieplicht (zonder selectie) voor de particuliere ziektekostenverzekeringen af te
dwingen.
· Het is wenselijk te onderzoeken of het zinvol is om bepaalde onderdelen uit de private
(tweedelijns) arbozorg op te nemen in de basiszorgverzekering.
---
Hoofdstuk 4: Stelselherziening en basispakket
· De KNMG kiest voor invoering van één basisverzekering voor de cure, met
acceptatieplicht, verzekeringsplicht, zorgplicht en een nominale premieheffing én met
financiële compensatie (bijvoorbeeld fiscaal) van met name de lagere inkomensgroepen.
· De AWBZ moet (voorlopig) een afzonderlijke verzekering blijven.
· De overheid dient zich er steeds van te vergewissen dat zij voldoende greep op de
voorgestelde basiszorgverzekering houdt en in dit streven niet onderuit wordt gehaald
door Europese wet- en regelgeving.
· Voor een oplossing van de capaciteitstekorten in de zorg is het invoeren van zorgplicht
voor de basiszorgverzekering van groot belang.
· De KNMG vindt raadzaam om acceptatieplicht, verzekeringsplicht en zorgplicht voor één
basispakket van dezelfde breedte vast te stellen.
· Voor de basisverzekering voor de cure geldt dat pakketdifferentie uitsluitend de diepte,
maar niet de breedte van het basispakket kan betreffen.
· Voor de huidige AWBZ is pakketdifferentiatie op geen enkele manier (noch in de breedte,
noch in de diepte) te rechtvaardigen.
· Indien dat noodzakelijk is voor de betaalbaarheid en daarmee de toegankelijkheid van de
basiszorgverzekeringen, kan de overheid overwegen om op zorgvuldige wijze zorg uit het
basispakket te verwijderen. Hierbij plaats de KNMG twee kanttekeningen:
De eerste toegang tot de medische zorg moet financieel laagdrempelig, van goede
spreiding en van hoge kwaliteit te zijn. Daarom dient de huisartsenzorg in het
basispakket te worden opgenomen.
Het verwijderen van verstrekkingen uit het basispakket niet leiden tot ongewenste
substitutie-effecten van goedkope naar dure zorg. Om dit te voorkomen is het
noodzakelijk dat de huisartsenzorg en thuiszorg in het basispakket worden
opgenomen.
· Het aanbod van preventieactiviteiten dient planmatig en niet via (gereguleerde)
marktwerking tot stand te komen, omdat een sterk ontwikkelde `vraagzijde' ontbreekt.
· Preventieactiviteiten moeten bij voorkeur niet via de basisverzekering voor de cure, maar
wel via de AWBZ te worden gefinancierd. Dit laat onverlet dat zorgverzekeraars wel een
centrale rol in de zorginkoop van preventieactiviteiten kunnen spelen.
· De KNMG vraagt de overheid om nader onderzoek naar:
de risico's van een eventuele integratie van de beoogde basisverzekering voor de cure
met de AWBZ
de mogelijkheden om doelmatige behandelmethoden uit de tweedelijns arbozorg en
bepaalde onderdelen uit het takenpakket van de bedrijfsarts op te nemen in de
basisverzekering van de cure.
een adequate positionering (financiering en uitvoering) van preventie binnen het
zorgstelsel
de mogelijkheden om verzekerden meer invloed te geven op de, polisvoorwaarden,
zorginkoop en premiestelling van hun zorgverzekeraar.
23
Hoofdstuk 5: Doelmatigheidsinstrumenten
· Indicatieafhankelijke vergoedingen, eigen betalingen (= eigen risico en eigen bijdragen),
en managed care activiteiten van verzekeraars zijn minder bedreigend voor de
toegankelijkheid van de basiszorg, dan het volledig verwijderen van verstrekkingen uit het
basispakket. Wel kunnen zij de toegankelijkheid en/of kwaliteit van het basispakket
negatief beïnvloeden. Daarom dienen ze zorgvuldig te worden toegepast.
· Zelfs in geval van het exact volgen van de medische standaard beperken
indicatieafhankelijke vergoedingen de omvang van het basispakket, omdat de arts de
ruimte wordt ontnomen, om in individuele gevallen gefundeerd van de medische
standaard af te wijken.
· De KNMG is tegen differentiatie in de breedte van het basispakket. Daarom dienen
indicatieafhankelijke vergoedingen voor het basispakket niet door verzekeraars, maar door
de overheid, te worden vastgesteld.
· Ter informering van de verzekerden c.q. patiënten dienen door de overheid vastgestelde
indicatieafhankelijke vergoedingen in de polis van de basisverzekering te worden
opgenomen.
· De KNMG ondersteunt het pleidooi van de Gezondheidsraad om tot een `nationaal
beoordelingskader' voor pakketbeslissingen te komen.
· Met het oog op noodzakelijke kostenbesparingen acht de KNMG het verstandig meer
eigen betalingen te introduceren in de ziekenfondsverzekering, en eventueel ook voor op
herstel (= cure) gerichte functies in de AWBZ.
· Het verschil tussen lagere eigen betalingen in de ziekenfondsverzekering en hogere eigen
betalingen in de particuliere ziektekostenverzekering, kan bestaan uit vrijwillige eigen
betalingen (bijvoorbeeld een hoog vrijwillig eigen risico van 1000,- per huishouden).
· De KNMG is geen voorstander van het introduceren van meer eigen betalingen in de care.
· Zowel verplichte als vrijwillige eigen betalingen dienen per huishouden
inkomensafhankelijk te worden gemaximeerd.
· Indien een uitgavenplafond voor jaarlijkse eigen betalingen wordt ingesteld, ontstaat de
mogelijkheid om in plaats van zorg uit het basispakket te verwijderen een eigen bijdrage
van 100% voor deze zorg in rekening te brengen. Vanaf het moment dat een patiënt het
uitgavenplafond overschrijdt, wordt de betreffende zorg vergoed. Een dergelijke
maatregel zou bijvoorbeeld overwogen kunnen worden voor bepaalde lifestyle-
geneesmiddelen, zoals cholesterolremmers en maagzuurremmers.
· De KNMG geeft de voorkeur aan vrijwillige eigen betalingen boven verplichte eigen
betalingen, omdat chronisch zieken minder hard worden getroffen door vrijwillige eigen
betalingen.
· De KNMG is van mening dat verzekerden jaarlijks in de gelegenheid moeten worden
gesteld, om voor het volgende jaar van vrijwillige eigen betalingen af te zien.
· Het is aan de overheid om de landelijke spelregels voor managed care op te stellen.
Voorkomen moet worden dat artsen hun medisch oordeel laten beïnvloeden door
financieel eigenbelang, dat verzekeraars eenzijdig op kostenreductie sturen, of dat
wurgcontracten worden aangeboden door verzekeraars met een regionale
monopoliepositie.
· Zonder spelregels van de overheid kan managed care (vooral preferred provider
verzekeringsarrangementen) leiden tot pseudo-risicoselectie.
24
· Zorgverzekeraars dienen managed care afspraken als bijlage aan alle individuele
verzekeringspolissen toe te voegen, zodat verzekerden hier bij het afsluiten van de polis
zicht op hebben.
25
Literatuurlijst
a) Neeling, J. Passende medische zorg: over keuzen en richtlijnen. Eindrapport KNMG-
project Passende Medische Zorg. Utrecht: KNMG, 2000.
b) KNMG. Gezonde Verhoudingen. Politiek Manifest. Utrecht, maart 2002.
c) Stolk, E. et al. Proeftoetsing van het iMTA-model. Identificatie van aandoeningen met
minimale ziektelast en proeftoetsing van de voor ziektelast gecorrigeerde
doelmatigheidstoets. Institute for Medical Technology Assessment, februari 2002. In:
Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket van het College voor
Zorgverzekeringen, april 2002; publicatienummer 92.
d) Raad voor de Volksgezondheid en zorg. Exploderende zorguitgaven. Zoetermeer:
RVZ, 2003.
e) Centraal Planbureau, Zorg voor concurrentie; een analyse van het nieuwe zorgstelsel.
Den Haag: Centraal Planbureau, 2003.
f) Ven, W. van de. De rol van de ziektekostenverzekering (blz. 104). Hoofdstuk 5 uit:
Algemene economie van de gezondheidszorg. Leerboek voor universitair en hoger
beroepsonderwijs en managementopleidingen. Redactie: R. Lapré, F. Rutten en E.
Schut. Maarssen, 1999. (Bespreking van de Rand-studie uit de VS van Amerika).
g) Ministerie van VWS. Eigen betalingen in perspectief. Beschrijving van de theorie
achter eigen betalingen en de praktijk in België en Frankrijk. December 2001.
h) College voor Zorgverzekeringen, Herziening voorwaarden aanspraak
cholesterolverlagende middelen. Amstelveen: CVZ, 2002; publicatienummer 114.
i) Commissie de Beer. Minder regels, meer zorg. Eindrapportage Commissie
terugdringing administratieve lasten zorgsector: Den Haag, januari 2002.
j) KNMG. Verankering van vraaggestuurde zorg. Standpunt van de federatie KNMG
inzake de stelselherziening. Medisch Contact 20 april 2001; 56e jaargang, nummer 16,
bladzijde 640-641.
k) Sociaal Economische Raad, Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen.
Den Haag: SER, 2000.
l) Gezondheidsraad, Contouren van het basispakket. Den Haag: Gezondheidsraad,
2003.
m) Oers, J.A.M. van (eindred.), Gezondheid op koers; Volksgezondheid Toekomst
Verkenning 2002. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002; RIVM-rapportnummer:
270551001.
26