Nederlands Huisartsen Genootschap
NHG-Standpunt Hormoongebruik in de Overgang
Boukes FS, Groeneveld FPMJ, Assendelft WJJ
Kernboodschappen:
* Het risico op borstkanker door hormoongebruik in de overgang is
anderhalf tot twee keer verhoogd.
* Verhoging van het risico treedt ook al op bij relatief kortdurend
gebruik.
* Na stoppen is het risico na één jaar nog slechts licht verhoogd en
dit normaliseert zich binnen vijf jaar.
* Hormoongebruik leidt ook tot een verhoogd risico op hart- en
vaatziekten.
* Vrouwen moeten alleen hormoongebruik ter overweging krijgen bij
vasomotorische klachten (opvliegers en zweetaanvallen) die hen
belangrijk beperken in het dagelijks functioneren.
* De huisarts dient bij een keuze voor hormoongebruik te wijzen op
de risicos en dient te adviseren het hormoongebruik na een half
jaar op proef te staken.
* Bij het voorschrijven van een herhalingsrecept moet de huisarts er
alert op zijn of de vrouw voldoende op de hoogte is van de risicos
van voortgezet hormoongebruik.
Inleiding
Door de publicatie op 9 augustus jongstleden van resultaten van de
Million Women Study in The Lancet is beroering ontstaan, niet alleen
in de medische wereld maar ook in de media. Uit de studie blijkt dat
vrouwen die hormonen gebruiken in de overgangsjaren een verhoogd
risico op borstkanker hebben.1 Dit wordt in het eerste jaar van
gebruik al duidelijk, en niet pas na vijf jaar zoals voorheen uit
onderzoeksgegevens is geconcludeerd.
Het afgelopen jaar zijn er al meer studies verschenen die op
schadelijke neveneffecten van hormoontherapie rond de overgang wijzen.
De belangrijkste is de trial van de Womens Health Initiative. Dit
dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoek, waarmee men de waarde
van hormoongebruik bij de preventie van onder andere hart-en
vaatziekten en osteoporose wilde vaststellen, werd na vijf jaar
voortijdig beëindigd vanwege een onverwacht verhoogde kans op
ischemische hartziekten (29 procent hoger) en CVAs (41 procent hoger)
en een verhoogde kans op mammacarcinoom (26 procent hoger). De
gunstige effecten op het gebied van osteoporose en colorectale
carcinomen wogen hier niet tegenop.2 Bij latere analyses bleek tevens
de kans op dementie bij oudere gebruiksters toe te nemen, terwijl men
juist een beschermend effect had verwacht.3 In een artikel van 7
augustus jongstleden in het New Engeland Journal of Medicine werden de
nieuwste berekeningen over het toegenomen risico op ischemische
hartziekten gepubliceerd. Het relatief risico op een myocardinfarct of
dood door een ischemische hartziekte bleek over de looptijd van de
trial (gemiddeld 5,2 jaar) 1,24 (95% BI 1,00-1,54) en was het hoogst
in het eerste jaar van gebruik (RR 1,81, 95% BI 1,09-3,00).4
Resultaten van de Million Women Study
De nieuwe gegevens uit de Britse Million Women Study over
mammacarcinoom zullen de afweging van voor- en nadelen van
hormoongebruik beïnvloeden. In Groot-Britannië worden vrouwen tussen
de 50 en 64 jaar worden opgeroepen voor screening op mammacarcinoom.
In de jaren 1996 tot en met 2001 werden van ruim een miljoen
opgeroepen vrouwen gegevens verzameld over hormoongebruik in de
overgang. De vrouwen werden gemiddeld vier jaar gevolgd en via de
nationale kankerregistratie konden gegevens over hormoongebruik
gekoppeld worden aan de incidentie van mammacarcinoom en aan sterfte
hieraan. Dit leidde tot de volgende resultaten:
- Vrouwen bleken tijdens hormoongebruik een verhoogde kans op
mammacarcinoom te hebben (RR 1,66, 95% BI 1,58-1,75) en ook een
verhoogde kans op sterfte door mammacarcinoom (RR 1,22, 95% BI
1,00-1,48).
- Eén jaar na stoppen bleek het risico nog maar licht
verhoogd (RR 1,14, 95% BI 1,01-1,28) en binnen vijf jaar na het
stoppen van het hormoongebruik bleek het verhoogde risico op
mammacarcinoom te zijn verdwenen, zelfs bij degenen met hormoongebruik
gedurende meer dan tien jaar.
- Vrouwen die een combinatie van oestrogenen en progestagenen
gebruikten liepen een groter risico (RR 2,00, 95% BI 1,91-2,09) dan
gebruiksters van oestrogeen-monotherapie (RR 1,30, 95% BI 1,22-1,38).
Helaas is niet apart naar de te verwachten hogere incidentie van
endometriumcarcinoom in deze groep gekeken. Ook bij gebruiksters van
tibolon is het risico verhoogd (RR 1,45, 95% BI 1,25-1,67).
- Tussen de diverse soorten oestrogenen en progestagenen en
tussen verschillende toedieningsvormen (tabletten of pleisters,
sequentiële of combinatiepreparaten) werd geen verschil gevonden.
- Het verhoogde risico was aantoonbaar bij langer dan één
jaar gebruik van oestrogeen-monotherapie en stijgt geleidelijk (zie
tabel).
- Het verhoogde risico was bij de combinatie van oestrogenen
met progestagenen al binnen één jaar aantoonbaar en stijgt eveneens
geleidelijk (zie tabel).
Tabel Relatief risico op mammacarcinoom door hormoongebruik
gerelateerd aan gebruiksduur
Huidig gebruik alleen oestrogenen
Relatief risico
95% BI
- 1 jaar
0,81
0,55-1,20
- 1-4 jaar
1,25
1,10-1,41
- 5-9 jaar
1,32
1,20-1,46
- ³10 jaar
1,37
1,22-1,54
Huidig gebruik oestrogenen met progestagenen
Relatief risico
95% BI
- 1 jaar
1,45
1,19-1,78
- 1-4 jaar
1,74
1,60-1,89
- 5-9 jaar
2,17
2,03-2,33
- ³10 jaar
2,31
2,08-2,56
De NHG-Standaard De Overgang
Wat zijn de consequenties van de nieuwe onderzoeksgegevens voor de
richtlijnen in de NHG-Standaard De Overgang uit 2002? In deze
standaard wordt reeds van een terughoudend beleid uitgegaan: alleen
als er vasomotorische klachten (opvliegers en zweetaanvallen)
voorkomen die het dagelijks functioneren belangrijk beperken, weegt de
huisarts samen met de vrouw de voor- en nadelen van hormoongebruik af.
Uiteindelijk beslist de vrouw zelf over het gebruik. Hormoongebruik
als preventie van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten en osteoporose
wordt niet aangeraden.
In de spreekkamer
Vrouwen die hormoongebruik overwegen in verband met vasomotorische
klachten, moeten op een begrijpelijke wijze uitleg krijgen over deze
nieuwe gegevens. In de NHG-Standaard is te vinden wat vrouwen over het
risico van hormoongebruik moeten weten alvorens tot gebruik over te
gaan. Voordelen zijn een vermindering van opvliegers en
zweetaanvallen. De verhoogde kans op endometriumcarcinoom kan worden
tegengegaan door oestrogenen met progestagenen te combineren. Er is
een geringe maar verhoogde kans op het ontstaan van een trombosebeen
of longembolie.
Wat betreft de kans op mammacarcinoom moeten de accenten van de tekst
in de standaard anders gelegd worden. De vrouw dient te beseffen dat
het risico op mammacarcinoom tijdens hormoongebruik licht is verhoogd.
Geleidelijk stijgt de incidentie van mammacarcinoom bij
hormoongebruiksters van 2 tot 3 per 1000 naar ongeveer 5 per 1000 per
jaar na vijf jaar gebruik, en dit risico begint in het eerste jaar van
gebruik al te stijgen. Behandeling met alleen oestrogenen geeft minder
risicoverhoging, maar daar staat een verhoogd risico op
endometriumcarcinoom tegenover. Indien men stopt met de behandeling,
dan is het risico na één jaar nog maar licht verhoogd en binnen vijf
jaar is het risico weer terug op het normale niveau.
De kans op hart- en vaatziekten verdient ook aandacht. Door
hormoongebruik neemt het risico op een CVA en op een myocardinfarct
toe. Zo loopt de kans op een myocardinfarct op van ongeveer 33 per
10.000 naar 39 per 10.000 per jaar, waarbij juist in het eerste jaar
van gebruik het risico hoger is dan in eventueel latere jaren. Hierbij
moet men bedenken dat dit gemiddelde waarden zijn. Bij rokende
vrouwen, of bij vrouwen met hypertensie, diabetes of
hypercholesterolemie zullen de risicos hoger uitvallen; bij vrouwen
zonder risicofactoren lager.
Vrouwen die ervoor kiezen hormonen te gaan gebruiken, krijgen volgens
de standaard het advies na een halfjaar een stoppoging te doen en als
dit niet lukt in elk geval jaarlijks een afspraak te maken om de
voorzetting van het gebruik af te wegen. Dit beleid blijft
ongewijzigd. Hierbij is het belangrijk dat de huisarts bij een keuze
voor hormoongebruik en bij iedere heroverweging wijst op de toenemende
verhoging van de kans op mammacarcinoom en op de verhoogde kans op
hart- en vaatziekten door voortgezet hormoongebruik.
Herhalingsrecepten
Het NHG geeft de aanbeveling dat huisartsen de komende tijd alert zijn
bij het voorschrijven van herhalingsrecepten voor hormoongebruik bij
overgangsklachten. Ze dienen zich af te vragen of vrouwen die een
herhalingsrecept vragen op de hoogte zijn van het verhoogde risico op
mammacarcinoom en hart- en vaatziekten.Vrouwen die twijfelen of
onvoldoende zijn ingelicht, dienen uitgenodigd te worden voor een
consult om opnieuw een afweging te maken van voor-en nadelen van
hormoongebruik. Hierbij kan de huisarts gebruikmaken van de
geactualiseerde NHG-Patiëntenbrief Aanpak van de overgang - versie
augustus 2003, die tegelijk met dit standpunt verschijnt.
1^ Million Women Study Collaborators. Breast cancer
and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet
2003;362:419-27.
2^ Writing Group for the Womens Health Initiative
Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in
healthy postmenopausal women. JAMA 2002;288:321-333.
3^ Shumaker SA, Legault C, Thal L, Wallace RB,
Ockene JK, Hendrix SL, Jones BN 3^rd et al. Estrogen plus progestin
and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in
postmenopausal women: the Womens Health Initiative Memory Study: a
randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2651-62.
4 Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf
AR, Lasser NL, Trevisan M, Black HR, Heckbert SR, Detrano R,
Strickland OL, Wong ND, Crouse JR, Stein E, Cushman M; Womens Health
Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and the risk of
coronary heart disease. N Engl J Med 2003;349:523-34.
Utrecht, 18 augustus 2003
afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid
e-mail: renw@nhg-nl.org
tel: 030-2881700