BEKNOPTE ANALYSE VAN INCIDENTEN IN DE
CHEMISCHE INDUSTRIE
(BEDRIJVEN DIE ONDER DE WERKINGSSFEER VAN HET BESLUIT RISICO'S
ZWARE ONGEVALLEN '99 VALLEN)
IN DE REGIO RIJNMOND/ZEELAND
OVER DE PERIODE JANUARI 2002 TOT MAART 2003
Titel: Beknopte analyse van incidenten in de chemische industrie, in de regio
Rijnmond/Zeeland, over de periode januari 2002 t/m maart 2003
Opgesteld door: Ing. W.M. van der Poel
Datum: 21-07-2003
---
Inhoudsopgave
Pagina
1. Inleiding en probleemstelling................................................ 3
2. Selectie van incidenten......................................................... 3
3. Afhandeling geselecteerde meldingen door Arbeidsinspectie.......... 4
4.1 Keuze en verantwoording........................................................ 4
4.2 Toelichting op elementen van het tripodschema.............................. 4
5.1 De gevolgen van de beschouwde incidenten.............................. 5
5.2 Analyse en categoriseren oorzaken en probleemgebieden binnen de
bedrijfsvoering..................................................................... 6
5.2.1 Falende barrières............................................................ 6
5.2.2 Substandaardhandeling of activiteit ("de trigger van het incident)... 6
5.2.3 Achterliggende oorzaken................................................... 6
5.2.4 De oorzakelijke relatie met onderhoudsmanagement....................... 8
5.2.5 De oorzakelijke relatie met het veiligheidsbeheerssysteem............... 8
5.2.6 (Dubieuze) managementbeslissingen ....................................... 9
In de periode van 1 januari 2002 t/m 31 maart 2003 nam Arbeidsinspectie (AI) kennis van in
totaal 37 incidenten met gevaarlijke stoffen in bedrijven/inrichtingen in de regio
Rijnmond/Zeeland die onder de werkingssfeer van het Besluit Risico's Zware Ongevallen
(BRZO) 1999 vallen. Dit aantal incidenten betekent een forse toename t.o.v. voorgaande
jaren.
Op grond hiervan is besloten tot een nadere analyse van deze incidenten met als doel om zicht
te verkrijgen op de achterliggende (basis-)oorzaken van deze incidenten.
2. SELECTIE VAN INCIDENTEN
Ten behoeve van deze analyse zijn uit de hierboven vermelde 37 incidenten die incidenten
geselecteerd waarbij:
- het (ongewild) vrijkomen van één of meer gevaarlijke stoffen van primaire betekenis
was voor de effecten van het incident;
- op grond van een eerste beoordeling van de beschikbare informatie sprake was van
een onmiddellijk of uitgesteld ernstig gevaar voor de gezondheid of veiligheid van
werknemers en/of personen buiten de inrichting;
- de AI het incident dusdanig diepgaand had onderzocht, dan wel de daarover ter
beschikking staande informatie dusdanig betrouwbaar is gebleken, dat het trekken van
conclusies in zake de directe en achterliggende oorzaken gerechtvaardigd is.
Op basis van het voorgaande zijn aanvankelijk 20 van de 37 incidenten geselecteerd. Hiervan
is één incident verder buiten beschouwing gelaten omdat van dat incident de oorzaken nog
niet zijn vastgesteld. Resteert dus een selectie van 19 incidenten (= 54%).
In onderstaande tabel1 wordt de verdeling van de geselecteerde incidenten naar het type
bedrijf weergegeven.
Tabel 1 Verdeling van geselecteerde incidenten naar type bedrijf
Type bedrijf Aantal incidenten (%) Aantal BRZO-bedrijven in de regio (%)
(basis-)chemie 8 (42%) 55 (63%)
olieraffinaderijen 7 (37%) 6 (7%)
chemische 1 (5%) 3 (3%)
afvalverwerking
niet procesgebonden 3 (16%) 23 (26%)
opslag van vloeibare en
gasvormige producten
Totaal 19 (100%) 87 (100%)
---
3. AFHANDELING GESELECTEERDE MELDINGEN DOOR
ARBEIDSINSPECTIE
De afhandeling van ongevals-/incidentenonderzoeken in het geval van de geselecteerde
incidenten heeft geleid tot de inzet van de in tabel 2 weergegeven instrumenten:
Tabel 2 Status afhandeling incidenten (19) op peildatum 01-06-03
Afhandeling incident door Arbeidsinspectie Aantal incidenten (%)
Proces-verbaal Arbo-wet AI 5 (26%)
Proces-verbaal gezamenlijk (AI/bevoegd gezag ex Wm/politie) 4 (21%)
Rapport AI 4 (21%)
Rapport bedrijf 3 (16%)
Overige handhavinginstrumenten ingezet door AI 9 (47%)
Overige interventies naar bedrijf 3 (16%)
Melding aan Europese Unie middels programma MARS 7 (37%)
4. GEHANTEERDE ANALYSEMETHODE
4.1 Keuze en verantwoording
T.b.v. deze analyse is gekozen voor de "Tripod Incident Analyse" en wel om de volgende
redenen:
1. Tripod zoomt scherp in op de achterliggende oorzaken en omstandigheden die hebben
geleid tot een incident (de "waarom" vraag). De methodiek typeert onder meer de
dubieuze (management-)beslissingen, verborgen gebreken te categoriseren in 11
zogenaamde basisrisicofactoren ("general failure types"), omstandigheden
("preconditions") waaronder een substandaard handeling of activiteit tot een incident
kon leiden en doorbroken barrières (lines of defence). Tripod kan worden toegepast als
een diagnose-instrument voor het meten van het niveau van risicobeheersing of de
kwaliteit van de organisatie van de veiligheid en als een instrument voor het
analyseren van (bijna)incidenten.
2. Tripod is ontwikkeld door en voor toepassing in de procesindustrie en wordt in de
branche, zeker door de grote bedrijven, meer en meer gehanteerd.
3. Vanuit de resultaten van een Tripod analyse kunnen relaties worden gelegd met
elementen van het Veiligheidsbeheerssysteem (VBS).
4. Met de uitkomsten van een Tripod analyse wordt op het niveau van de industrie
gecommuniceerd.
4.2 Toelichting op elementen van het tripodschema
In een ongevalscenario (het proces) kunnen een aantal factoren worden onderscheiden:
1. De onveilige (substandaard) handeling of activiteit (directe oorzaak)
Bij veel incidenten zijn meestal één of meerdere substandaard activiteiten aan te wijzen
waardoor preventieve en/of repressieve barrières werden doorbroken of faalden.
---
2. Preventieve en repressieve barrières
Onder barrières worden hier verstaan de maatregelen of voorzieningen die in laatste instantie
het incident hadden moeten voorkomen dan wel de gevolgen beperken (lines of defence,
LOD's).
3. Omstandigheden
Er is vrijwel altijd sprake van omstandigheden, waaronder een substandaardhandeling tot het
doorbreken van barrières en dus tot het incident en de gevolgen daarvan kon leiden. De
omstandigheden kunnen worden vastgesteld door antwoord te geven op "meetbare" vragen
als:
- duidelijke instructies en werkwijzen vastgesteld en waren betrokkenen hiervan op de
hoogte?
- voldoende toezicht?
- sprake van werkdruk of tijdsdruk (strijdige doelstellingen)?
- voldoende ervaring en opleiding?
- juiste materialen en middelen beschikbaar?
4. Achterliggende (basis-)oorzaken (de verborgen gebreken)
Op basis van de vastgestelde omstandigheden kunnen achterliggende oorzaken worden
vastgesteld en t.b.v. een analyse worden gekoppeld aan gestandaardiseerde probleemgebieden
("general failure types").
5. Dubieuze (management-)beslissingen
De basis van het ongevalproces is in veel gevallen een onjuiste managementbeslissing en
daarmede ook de basisoorzaak van een incident.
In overeenstemming met de hiervoor beknopt omschreven elementen van het ongevalproces is
voor elk van de geselecteerde incidenten het Tripodschema zoveel mogelijk ingevuld.
5. RESULTATEN
5.1 De gevolgen van de beschouwde incidenten
Een overzicht van de gevolgen van de incidenten is gegeven in tabel 3.
Tabel 3. Gevolgen (19 incidenten)
Aard gevolgen incident Aantal incidenten (%)
Persoonlijk letsel binnen inrichting 4 (21%)
Persoonlijk letsel / klachten buiten inrichting 5 (26%)
Vrijkomen gevaarlijke stof(fen) met ernstig risico voor personen 17 (89%)
Brand / explosie 5 (26%)
Ernstige schade of risico voor milieu en/of externe veiligheid 7 (37%)
Materiele schade binnen inrichting 7 (37%)
---
5.2 Analyse en categoriseren oorzaken en probleemgebieden binnen de bedrijfsvoering
5.2.1 Falende barrières
Bedoeld worden hier het falen van preventieve of repressieve maatregelen die in laatste
instantie het incident had kunnen voorkomen of de gevolgen beperken (zie tabel 4).
5.2.2 Substandaardhandeling of activiteit ("de trigger" van het incident)
Bij 13 van de 19 onderzochte incidenten kon een substandaardactiviteit, kort voorafgaande
aan het incident (de onveilige handeling) worden geïdentificeerd, die (mede) oorzaak was van
het doorbreken van beschermende barrières (zie tabel 5). In de overige 6 gevallen was sprake
van falen van systemen als gevolg van niet of uitgesteld onderhoud of inspectie.
Tabel 5
Substandaardactiviteit Aantal (%)
Gebruik niet explosievrij gereedschap 1 (8%)
Negeren alarmeringen 2 (15%)
Onvoldoende zeker stellen voorafgaande aan een kritische 6 (46%)
operatie
Operatorfout 1 (8%)
Geen persoonlijke beschermingsmiddelen 2 (15%)
Gebruik onveilige middelen 1 (8%)
5.2.3 Achterliggende oorzaken
Bij het onderzoek van de 19 incidenten zijn in totaal 55 achterliggende oorzaken vastgesteld,
dat is bijna 3 per incident. De oorzakelijke relaties zijn in overeenstemming met de
Tripodstandaard gecategoriseerd in onderwerpen/probleemvelden (zie tabel 6).
---
Tabel 6
Onderwerp Aantal incidenten (%)
Materieel en middelen 3 (16%)
Kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en actuele versus verwachte
levensduur van materialen, gereedschappen en componenten van
de installatie (betreft materialen en niet ontwerp of
onderhoudsplanning
Ontwerp 7 (37%)
De wijze waarop materieel en installaties zijn ontworpen kunnen
operaties moeizaam doen verlopen of onjuist gebruik in de hand
werken
Onderhoudsmanagement 14 (74%)
De aanwezigheid en effectiviteit van onderhoudsstrategie en
management, m.b.t. planning, beschikbaarheid van mensen en
middelen en vormen van onderhoud
Procedures/werkwijzen
4 (21%)
Het al dan niet voorhanden zijn van nauwkeurige, relevante en
heldere normering (richtlijnen, procedures, instructies en
handleidingen) die ook werkelijk bekend zijn en worden
toegepast. De wijze waarop regels worden samengesteld,
uitgetest, gedocumenteerd en geïmplementeerd
Omstandigheden die de kans op fouten verhogen 4 (21%)
De omstandigheden waaronder mensen moeten werken: fysieke,
medische, psychische en sociaal bepaalde factoren
Housekeeping 1 ( 5%)
Orde en netheid op en van de werkomgeving: beschikbaarheid en
toepassing van faciliteiten voor het op orde houden van de
werkomgeving
Strijdige doelstellingen 1 ( 5%)
De strijdigheid van verschillende doelstellingen, b.v. ten aanzien
van productie, veiligheid, planning en bedrijfseconomische
belangen: duidelijke richtlijn m.b.t. de te stellen prioriteiten
Communicatie 6 (32%)
Organisatie 2 (11%)
Fouten in de organisatiestructuur, m.b.t. verantwoordelijkheden
en bevoegdheden
Opleiding en training 2 (11%)
Het verstrekken van de juiste training aan diegenen die dit
daadwerkelijk nodig hebben en het geven van gelegenheid om
ervaring op te doen
Afscherming tegen operationele verstoringen 3 (16%)
Systeemfouten m.b.t. detectie, waarschuwing, herstel, beperking,
vluchtmogelijkheden en evacuatie, evenals het gebruik van
beschermingsmiddelen en het zijn voorbereid op noodsituaties
---
5.2.4 De oorzakelijke relatie met onderhoudsmanagement
Bij 14 van de 19 onderzochte incidenten is een relatie met het falen van het
onderhoudsmanagement vastgesteld. Dit betekent dat in 74% van de incidenten gebreken op
het gebied van inspectie, testen of technisch onderhoud de uitsluitende of medeoorzaak was
van het ontstaan van het incident. In 6 gevallen (32 %) was falend onderhoud zelfs de directe
oorzaak voor het ontstaan en/of de gevolgen van het incident. De vastgestelde tekortkomingen
variëren van structurele tekortkomingen op systeem- of strategieniveau tot (vermoedelijk)
meer incidenteel falen. In tabel 7 wordt de relatie met onderhoud onderscheiden in drie
aspecten van onderhoud.
Tabel 7
Oorzakelijke relatie met onderhoud Aantal (%)
(Hoofdzakelijk) het gevolg van het ontbreken van goed functionerend 8 (42%)
onderhoudsmanagement of strategie
(Hoofdzakelijk) te wijten aan de (onveilige) uitvoering van 3 (16%)
onderhoudswerkzaamheden
(Hoofdzakelijk) te wijten aan foutief onderhoud 5 (26%)
5.2.5 De oorzakelijke relatie met het veiligheidsbeheerssysteem
Alle onderzochte incidenten vonden plaats in bedrijven die onder de bijzondere verplichtingen
van het BRZO 1999 vielen. Dit betekent onder meer dat deze bedrijven verplicht waren om
een wettelijk voorgeschreven veiligheidsbeheerssysteem (VBS) in werking te hebben ter
borging van alle technische en organisatorische voorzieningen ter voorkoming van zware
ongevallen. In tabel 8 zijn de oorzakelijke relaties van het incident met het niet of
onvoldoende functioneren van één of meer elementen van het VBS aangegeven.
Tabel 8
VBS-element Omschrijving Aantal (%)
nr.
1 Organisatie en personeel 3 (16%)
2 De identificatie van gevaren en de beoordeling van de 9 (47%)
risico's van zware ongevallen
3 Het toezicht op de uitvoering: vaststelling en de 15 (79%)
toepassing van procedures en instructies voor de
beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering
4 De wijze waarop gehandeld wordt bij wijzigingen 4 (21%)
(management of change)
5 De planning voor noodsituaties (noodplan) 4 (21%)
6 Het toezicht op de prestaties: de vaststelling en 7 (37%)
toepassing van procedures voor de permanente
beoordeling van de uitvoering van het beleid ter
voorkoming van zware ongevallen (evaluatie en
bijstelling)
7 Audits en beoordeling: systematische periodieke 1 (5%)
evaluatie van het beleid (onderzoek en analyse)
---
5.2.6 (Dubieuze) managementbeslissingen
Hiermede worden bedoeld de (management-)beslissingen die mogelijk lang geleden zijn
genomen, maar waarvan het negatieve effect of bijwerking duidelijk wordt ná het incident.
Het zijn meestel passieve beslissingen: men laat een situatie ontstaan, waarin men
langzamerhand de controle over wat er werkelijk in de organisatie gebeurt verliest: er is geen
sprake meer van actief managen. Het zijn vaak beslissingen die op zich juist leken/waren,
echter door onvoldoende in te spelen op veranderde situaties krijgen de dubieuze
neveneffecten de kans om de organisatie "binnen te sluipen".
Voor 7 (37 %) van de 19 onderzochte incidenten kan een uitspraak worden gedaan over de rol
van het management als basisoorzaak van het incident. Deze uitspraken zijn hieronder in
tabel 9 gerubriceerd.
Tabel 9
Managementbeslissing Aantal incidenten (%)
Acceptatie van een onveilige werkwijze of situatie onder tijdsdruk 2 (11 %)
of productiebelangen
Toestaan dat, respectievelijk onvoldoende response, op een 3 (16 %)
onvoldoende vastlegging van werkwijzen en procedures en de
uitvoering daarvan, dan wel het insluipen van onvolkomenheden
daarin
Onvoldoende actief managen van de opzet en/of instandhouding 2 (11 %)
van een veiligheidsbeheerssysteem
Totaal 7 (37 %)
6. CONCLUSIES
1. De hierna geformuleerde conclusies hebben uitsluitend betrekking op de resultaten
van het onderzoek van de selectie van incidenten. Hoewel de conclusies zeker
indicatief zullen zijn voor de oorzaken van zware ongevallen in bredere zin, kan niet
gesteld worden dat deze voldoende representatief zijn voor de doelgroep in zijn
geheel.
2. Het onderzoek betreft een selectie van 19 incidenten in zogenaamde Major Hazard
bedrijven (BRZO 1999), gelegen in de regio Rijnmond/Zeeland. Raffinaderijen (37 %
tegen een aandeel in het selectiebestand van 7%) zijn in die selectie
oververtegenwoordigd. Echter de bedrijven voor opslag/distributie van vloeibare en
gasvormige producten (tankopslag) zijn getalsmatig enigszins ondervertegenwoordigd
(16 % binnen de selectie en 23 % binnen selectiebestand).
3. In 16 (84%) van de 19 gevallen was er aanleiding voor het inzetten van
handhavinginstrumenten: preventieve stillegging, het opmaken van een (gezamenlijk)
proces-verbaal, schriftelijke waarschuwing of eis.
4. In een relatief gering aantal gevallen was er sprake van (ernstig) persoonlijk letsel van
werknemers (4 incidenten; 21%). Het aantal incidenten waarbij sprake was van
10
(gezondheids-)klachten in de omgeving van het bedrijf of buurbedrijven, bedroeg 5
(26%). Wel was er in een relatief groot aantal gevallen sprake van een ernstig risico
voor werknemers en/of het milieu/externe veiligheid, respectievelijk 89% en 37%.
5. Van de 19 incidenten waren er 7 (37 %) met dusdanig grote (potentiële) effecten dat
melding aan de Europese Unie verplicht was (MARS). Deze meldingsplicht ontstond
op grond van de volgende criteria:
- omvang schade en risico voor werknemers en/of omgeving: 2 incidenten;
- risico en omvang emissie/Loss of Containment (LOC) : 4 incidenten;
- persoonlijk letsel : 1 incident
6. De directe oorzaken voor het ontstaan van het incident of de omvang van de gevolgen,
het doorbreken van de beschermende barrière, hadden in hoofdzaak betrekking op een
onjuiste werkwijze/procedure (48%) en falend onderhoud (39%).
7. Vrijwel in alle gevallen was er sprake van achterliggende (systeem-)oorzaken,
daardoor van structureel onvoldoende beheersing van veiligheidsrisico's. De
belangrijkste achterliggende oorzaken liggen op het gebied van:
- onderhoudsmanagement : (14 incidenten; 74%);
- ontwerp : (7 incidenten; 37%);
- communicatie : (6 incidenten; 32%).
8. In het onderzoek zijn ook oorzakelijke relaties met het (ontbreken van een goed
functionerend) veiligheidsbeheerssysteem vastgesteld. Daarbij valt op dat het vooral
schort aan een goede invulling van VBS-element 3: het toezicht op de uitvoering, te
weten de vaststelling en de toepassing van procedures en instructies voor de
beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering, met inbegrip van het onderhoud
van de installaties en de tijdelijke stops (15 incidenten; 79%).
9. Bij 7 (37%) van de 19 onderzochte incidenten kan een uitspraak worden gedaan over
de oorzakelijke rol van het management. In die gevallen blijkt een onvoldoende
veiligheidsbewuste en actieve opstelling van het management de feitelijke
basisoorzaak van het incident of de structurele gebreken in de bedrijfsvoering. In de
overige gevallen is de rol van het management niet onderzocht dan wel niet kunnen
worden vastgesteld.