Prismant


Berkestijn
Utrecht, 25 november 2003
Openingstoespraak Theo van Berkestijn

Tijdens de opening van het nieuwe kantoorpand van Prismant heeft Theo van Berkestijn - arts, bestuurder en adviseur in de gezondheidszorg een toespraak gehouden. In prikkelende stellingen gaf hij zijn mening. Zijn doel was om 'munitie' aan te dragen tégen het mytische denken (in de gezondheidszorg) en vóór een serieus debat over de rol van externe adviseurs in gezondheidszorgbeleid. De toespraak staat hieronder intergraal weergegeven.

Toespraak bij de opening van het gebouw van Prismant op 4 november 2003.
Th.M.G. van Berkestijn, arts

Koninklijke Hoogheid, Dames en Heren,

De huidige ordening van de zorg kan worden getypeerd als een rafelige lappendeken het debat over de herziening geeft aanleiding tot verwarring. Verhullend taalgebruik, het hanteren van valse metaforen en het verdoezelen van belangen ontnemen .het zicht op de essentie van het debat Discussies met als voornaamste invalshoek koopkrachtplaatjes werken versluierend op de besluitvorming.
Een wat narrige opening voor een feestredenaar? Wellicht, maar mijn opdrachtgever, de feesteling van vandaag, vond een beetje kritisch goed passen bij het karakter van zijn kernactiviteiten.

Het zijn overigens niet mijn woorden, maar citaten uit het bijna tien jaar oude rapport van de Commissie Willems, welke de besluitvorming over de gezondheidszorg onderzocht. Dit na een hartenkreet uit de Tweede Kamer in het najaar van 1993 over de traagheid in die besluitvorming. Noch vóór, noch na het verschijnen van het rapport Bereidheid tot verandering van de Commissie Dekker in 1987, was het tot een werkelijk strategisch debat over de gezondheidszorg gekomen; keuzen bleven uit. Adviezen en plannen volgden elkaar in hoog tempo op. Ik noem slechts: na Dekker in 1987, Dees in 1988, Simons I: 1990, Simons II: 1992 en Bruins Slot in 1993. De PvdA pleitte voor een parlementair onderzoek, maar daar was gezien de komende verkiezingen geen tijd meer voor. Dan maar volstaan met een beperkt onderzoek. De Commissie Willems werd ingesteld toen Nederland zich opmaakte voor nieuwe tijden onder Paars. Het rapport van de commissie raakte door verkiezingsstrijd en formatie in de vergetelheid.

Terecht? Hebben wij ervan geleerd? Volgens mij niet. Een daadwerkelijk strategisch debat over de gezondheidszorg heeft nog steeds niet plaatsgevonden, hoewel vrijwel iedereen vindt, dat een goede gezondheid en de zorg daarvoor tot de hoogste waarden moeten worden gerekend. Het debat blijft zich te veel beperken tot de middelen - de secundaire en de tertiaire processen- en gaat te weinig of helemaal niet over de doelen, het primaire proces in de zorg. Dus wordt de gezondheidszorg puur als een kostenpost gezien. Daarbij wordt te vaak uitgegaan van beweringen en niet bewezen veronderstellingen, om maar niet te spreken van mythen.

Hoe nu uit de hierboven reeds jarenlang bestaande impasse te geraken? Ik wil als mogelijk antwoord op die vraag enkele suggesties in de vorm van stellingen aan u voorleggen, die kort toelichten en met enkele voorbeelden illustreren.

Stelling I: Door systematisch te sturen op het primaire proces valt meer te verdienen dan met repressieve financiële maatregelen. Zowel uit oogpunt van kwaliteit als kosten: doelmatig dus. Ter toelichting: verkorte opnameduur, meer poliklinische mogelijkheden en substitutie zijn daar bewijzen van, maar er kan veel meer. Goede hulpverlening kent zijn eigen grenzen; te veel hulp of hulp op de verkeerde plaats is slechte hulp.

Stelling II: De eindeloze reeks ad-hoc beleidsbeslissingen moet vervangen worden door een evidence based health policy Ter toelichting: als het gaat om de manier van besluitvorming, zie ik parallellen tussen geneeskunde en politiek.
Thans is het begrip evidence based medicine het leidend principe voor het medisch handelen, maar de tijd dat persoonlijke opvattingen van artsen het lot van de patiënt bepaalden ligt nog niet zo ver achter ons: authority based medicine om het maar eens eigentijds te zeggen. Zo kon de gezaghebbende Duitse medicus en hoogleraar von Pettenkofer niet geloven, dat cholera door een micro-organisme werd veroorzaakt. Om zijn theorie- de fysische bodemgesteldheid als oorzaak van cholera- kracht bij te zetten dronk hij ten overstaan van zijn studenten een glas besmet drinkwater op. Dat hij het overleefde was voor hem het bewijs van zijn gelijk, niet wetende dat zijn gewetensvolle tegenstander Koch een verzwakte stam van de cholerabacil had afgeleverd.
Ik wil vanmiddag een pleidooi houden voor het introduceren van evidence based health policy in plaats van de nu heersende authority based health policy: besluitvorming over de gezondheidszorg op grond van stevige persoonlijke opvattingen van bestuurders en politici, vaak gebaseerd op mythen en nooit bewezen veronderstellingen en vooroordelen. Evidence based health policy begint met het goed in kaart brengen van het primaire proces.

Stelling III: Voor het goed in kaart brengen van het primaire proces teneinde dat meer doelmatig te maken is extern onderzoek en advies aan beleidsmakers en uitvoerders noodzaak.
Maar men vindt nu juist toch, dat er te veel van externe adviseurs gebruik wordt gemaakt? Het probleem is, dat er teveel ongericht advies wordt gevraagd. Het lijkt erop, alsof moeilijke beleidsvraagstukken, vanzelf worden opgelost, als ze maar extern worden geparkeerd. Zo verdedigde een wethouder een extern ingewonnen adviesrapport tegenover een boze gemeenteraad met de uitroep: Maar dames en heren; dit is geen beleidsnota, hier is over nagedacht!

Ambtenaren en beleidsmakers moeten methodologische kennis hebben om een goede onderzoekvraag te formuleren en in staat zijn een te verwachten resultaat in te schatten, dat bruikbaar is voor het beleidsdoel. Evaluatie en historisch onderzoek moeten daarin een vaste plaats krijgen. Waarom zijn bepaalde maatregelen in het verleden mislukt? Gedegen onderzoek naar de mislukking van de medicijnknaak in het verleden had een hoop bestuurlijke drukte en verspilling van tijd, energie en geld want ook het oplaten van politieke luchtballonnen is duur- kunnen voorkómen.

Een ander voorbeeld; het opwerpen van drempels tegen overbodig doktersbezoek wordt in het politieke debat gerechtvaardigd door een uitzondering te maken voor ernstige en spoedeisende gevallen. Maar het is een misverstand om te denken dat elke ernstige aandoening zich ook dramatisch aandient. Tuberculose kan met een simpele kriebelhoest beginnen. Immigranten krijgen nu de schuld dat er weer open tuberculose heerst in Nederland, maar de werkelijke reden is dat niet iedereen, die in dit land verblijft zonder belemmeringen van de gezondheidszorg gebruik kan maken. Deze maatregelen vormen dus een directe bedreiging voor de volksgezondheid: een belang van ons allemaal, mede omdat wij ons door illegalen de wei in te sturen het instrument om besmettingshaarden op te sporen hebben ontnomen. Goed onderzoek vóórafgaand aan deze maatregelen had veel ellende kunnen voorkómen.

Het goed formuleren van een onderzoekvraag kan alleen in goede samenwerking met de onderzoeker, zo mogelijk in samenwerking met andere adviseurs met een eigen specifieke expertise, een formule die reeds door Prismant wordt gehanteerd.
Los daarvan vind ik dat er veel te weinig gebruik wordt gemaakt van bestaand onderzoek en van wetenschappelijke publicaties, welke niet rechtstreeks op verzoek van de overheid tot stand zijn gekomen. Voor het oprapen zonder extra kosten, al zal voor de vertaling naar de praktijk deskundige hulp noodzakelijk zijn.
Als voorbeeld weer de medicijnknaak. Als pas gepoogd wordt in te grijpen als de kassa van de apotheker wordt aangeslagen zijn we te laat. Wat speelt zich af tussen arts en patiënt, dat leidt tot het recept? Is dat proces te beïnvloeden? Ja zeggen Rutten en Brouwer van het Erasmus MC in Rotterdam: er zijn miljoenen euros te besparen als geïnvesteerd wordt in het evalueren van de doelmatigheid van het geneesmiddelengebruik. Om dat mogelijk te maken moeten de organisaties van beroepsbeoefenaren hiertoe het instrumentarium kunnen ontwikkelen met hulp van buitenaf, want hun kernactiviteit zit in de kennis van de inhoud van het primaire proces en niet in kennis van systemen en structuren. Maar deze beroepsorganisaties, waaronder NHG en OMS, worden gekort, omdat de overheid subsidies voor dit werk ziet als een kostenpost en niet als een investering ten behoeve van doelmatige zorg. Pennywise and poundfoolish. Geen ondernemingszin, zoals de overheid predikt, maar een benepen kruideniersmentaliteit. En goede patiëntenvoorlichting is in dit internet tijdperk van cruciaal belang. Het is goed dat we afscheid hebben genomen van de onmondige patiënt en de autoritaire dokter. Maar een te ver doorgedraaide vraaggestuurde zorg, waar de patiënt voorschrijft en niet de dokter, is niet goed. Uit een onderzoek onder vrouwen uit de hogere sociaal economische klasse bleek dat bij hen vaker de baarmoeder werd verwijderd en bij hun kinderen vaker de amandelen dan op medische gronden verwacht mocht worden. Blijkbaar is de invloed van vrouwen uit de hogere sociaal economische laag op de beslissing van de artsen relatief groot. Veel artsen geven onder druk van de patiënt antibiotica voor een griepje dat te lang duurt; zij willen geen conflict met hun patiënt uit angst hun vertrouwenspositie te verliezen en autoritair te lijken. Maar zij zijn wel de bij uitstek de medisch deskundige en die boodschap moet over te brengen zijn zonder zich autoritair te gedragen. Artsen met voldoende assertiviteit toerusten op dit punt is een belangrijke taak voor opleiding en nascholing. Niet de hulpvrager, maar de professional is de stuurder van het primaire proces; dat is het wezen van zijn professie. Natuurlijk: vraaggerichtheid incorporeren in zijn denken en handelen is onderdeel van die professionaliteit.

Stelling IV: Er moet een nieuw transparant systeem van transmurale standaarden worden ontwikkeld.
Ter toelichting: nieuw in die zin, dat de systematiek transparant is voor consumenten, beleidsmakers en financiers aan de hand van met de professionals ontwikkelde criteria. Het ontwikkelen van de systematiek kan niet zonder deskundige externe hulp. De professionals zijn en blijven verantwoordelijk voor de inhoud. Ik noem enkele voorbeelden van zulke criteria.
In standaarden, protocollen en daarvan afgeleid voorlichtingsmateriaal voor patiënten moet niet alleen aandacht zijn voor wat wel, maar ook voor wat niet geïndiceerd is. Voorts moet vast in elke standaard opgenomen worden, wanneer een behandeling gestopt moet worden of moet worden terugverwezen naar een lager echelon. Deze standaarden moeten transmuraal zijn en niet alleen een zaak van NHG of wetenschappelijke specialistenvereniging apart. Nu kom je nog standaarden tegen, die met betrekking tot één aandoening elkaar tegenspreken. Ook het onderwerp werkhervatting hoort in elke standaard thuis, met name bij chronische en complexe aandoeningen, inclusief de communicatieve aspecten tussen de diverse soorten artsen en inclusief de vraag wie het aanspreekpunt is voor de patiënt.

Standaarden met de zojuist genoemde elementen erin zouden aan de basis moeten liggen van betalingsafspraken met aanbieders.

Stelling V: Maatregelen in het secundaire en tertiaire proces moeten altijd getoetst worden op hun facilitering van het primaire proces. Vaak werken dergelijke maatregelen de doelmatigheid juist tegen als gevolg van politieke stellingnamen; weer als voorbeeld het geneesmiddelendossier.
Het loslaten van de inschrijving op naam voor huisarts en apotheek is een gedachte, voortkomend uit het markt denken. Voor een goede medicatiebewaking is het, zowel uit het oogpunt van doelmatigheid als veiligheid, verkeerd. Andere landen waren jaloers op ons systeem. Overigens zullen artsen en apothekers wat minder krampachtig met elkaar moeten omgaan dan nu. De debatten over indicatie op het recept, de vraag of de apotheker hulpverlener is in de zin van de WGBO en of de apotheker van het recept mag afwijken, zijn schermutselingen, waarbij juridisering het zicht op het belang van de patiënt vertroebelt. Denkend vanuit de patiënt, die de apotheker zeker als vraagbaak ziet (vanuit het huisartsentekort geen slechte optie) zouden organisaties van artsen en apothekers met elkaar een inhoudelijke discussie moeten aangaan in plaats van een positionele; vraaggericht dus. Externe begeleiding kan helpen het debat scherp te houden en niet weer weg te zakken in positionele discussies. Objectief onderzoek naar de vragen en verwachtingen van de patiënt is noodzakelijk. Als straks de huisarts verdwijnt- en er is alle reden om ons daar zorg over te maken- zal greep krijgen op doelmatigheid moeilijker worden. Uit een KNMG onderzoek blijkt, dat nog slechts 12% van de geneeskundestudenten voor het vak huisarts kiest, mede uit angst, dat huisartsen niet parttime mogen werken. De instroom van studenten nu te bevorderen zal voor de korte termijn weinig zoden aan de dijk zetten. Er moet nu niet langer geaarzeld worden de nurse practitioner verder in te voeren en daarnaast de physician assistent. Het tekort is trouwens groter dan nu lijkt. Ik ben ervan overtuigd, dat mede ten gevolge van ons verzekeringsstelsel, veel patiënten de wachtkamers van specialisten bevolken, die daar niet thuis horen en derhalve de wachtlijstproblematiek vergroten en de gezondheidszorg duurder maken. Ik doel op verzekeringspolissen zonder huisarts, maar mét specialist. Dat- gecombineerd met het ontbreken van standaarden met een terugverwijsbeleid - leidt ertoe dat mensen voor eenvoudige aandoeningen, vaak chronisch, zoals suikerziekte, klachten van het bewegingsapparaat en hoge bloeddruk, de specialist bezoeken, omdat die wel vergoed wordt.

Stelling VI: Het Nederlandse stelsel moet af van zijn hybride structuur.
Ter toelichting: ons stelsel is een vreemde mix van een markt- en een publiekstelsel met aanbodsturing en vraagsturing. Marktwerking is geen panacee voor alle kwalen van onze gezondheidszorg. De vraag zal niet afnemen: een beetje marktkoopman streeft naar méér vraag. De bureaucratie is alleen maar toegenomen en van besparingen is tot nu toe niets gebleken. Nooit is door gedegen onderzoek bewezen dat marktwerking iets oplevert. Ook internationaal niet. Toch zijn het de regels uit Brussel, waarachter men zich verschuilt.

Stelling VII: Committment met Europees beleid moet, maar we moeten de regie nationaal houden.
Nederland is in Brussel op het terrein van de gezondheidszorg een buitenbeentje en kan niet kiezen. Ik citeer nog een keer de Commissie Willems, tien jaar geleden dus! : De ordening van de Nederlandse zorgsector bevat kenmerken van verschillende stelsels. Grof getypeerd: het Britse model, het gildesysteem en het marktmodel Ik herinner mij een vergadering in Brussel, waarin het Nederlandse gezondheidszorgstelsel ter sprake kwam. De tolken vroegen schorsing, toen het woord zorgverzekeraar ter tafel kwam. Hoe dat malle woord te vertalen? Was het nu een publiek fonds of een schadeverzekeraar? Als het stelsel in Nederland niet publiek is, dan is bijvoorbeeld een uniform huisartsentarief gewoon een kartel. Men weet dit in Den Haag al jaren en het gaat een keer fout. Waarom stoppen we niet met die onzin en kiezen we niet duidelijk: als basis een 100% publiek stelsel, erbovenop een aanvullende private schadeverzekering? Wellicht is het niet meer te stoppen. Want het is een mythe- al weer een- dat de keuzevrijheid van de patiënt is toegenomen, nu elke Nederlander zelf een zorgverzekeraar mag- pardon moet- kiezen. Een pracht entree voor verzekeraars bij alle Nederlanders om naast het weinig lucratieve zorgpakket ook ander -meer lucratieve producten- te verkopen, zoals huis, auto en reis tegen een flinke kwantumkorting. De klant kan zonder fors inleveren niet veranderen van verzekeraar, zeker niet als hij de 60 is gepasseerd. Is ooit onderzocht, hoe veel vrijer de patiënt nu geworden is en wat die nieuwe regiefunctie heeft bijgedragen aan doelmatigheid?

De fusie- en samenwerkingsgolf van financiële instellingen, waaronder verzekeraars, gaat over de landsgrenzen. Als dat doorgaat wordt onze gezondheidszorg straks geregisseerd vanuit Frankfurt, Londen en Parijs. Willen wij dat? Vanuit mijn pleidooi voor evidence based health policy op basis van een analyse van het primaire proces een zeer riskante optie, want dat primaire proces wordt sterk bepaald door culturele aspecten en verschilt per natie fors. De Amerikaanse onderzoekster Lynn Payer onderzocht de verschillen in aanpak in de VS, UK, Duitsland en Frankrijk bij dezelfde aandoeningen, allen landen met een gelijk medisch wetenschappelijk niveau. Etiketten voor onduidelijke klachten verschillen enorm: In Amerika scoort allergie zeer hoog, in Duitsland de bloedsomloop en Nederlanders hebben virussen. In Amerika vinden 6x zoveel coronaire bypass operaties als in Engeland, Duitse artsen schrijven 6x zoveel digitalis voor als hun Franse en Engelse collegas, in Frankrijk en Oostenrijk viert de zetpil hoogtij; Amerikanen vinden dat stuitend; Duitsers zweren bij heilbaden en knijpkuren voor kwalen waar elders medicatie voor wordt gegeven en wij gaan fysiotherapie uit het pakket gooien. Mijn stelling: als we de discussie over het basispakket internationaal moeten gaan voeren omdat we de beslissingen daarover bij regisseurs buiten onze grenzen leggen, zijn we -letterlijk- nog verder van huis.

In ons land is de dokter grondiger van zijn voetstuk afgedaald dan in veel andere landen. Merkwaardig genoeg zien we toch een tegenbeweging. Dokters lijken weer op hun voetstuk te worden teruggezet en hen worden vermogens, welhaast mythisch, toegedicht, die zij niet hebben, met name als het moeilijke maatschappelijke vraagstukken betreft. Medische keuringen hebben - los van de vraag wat ethisch en wettelijk door de beugel kan- geen voorspellende waarde, zoals herhaaldelijk door onderzoek is aangetoond; toch wordt er nog fors op los gekeurd. Werkgevers denken nog altijd dat dokters kunnen voorspellen, wie er een medisch uitvalsrisico vormen. Een mythe!
Ook degenen, die denken dat de dokter haarfijn één oorzaak voor ziekte kan detecteren , slaan de plank mis. Ik noem een voorbeeld. Een 52 jarige manager komt aan gezinsleven en hobby - racefietsen - nauwelijks toe. Spanningen thuis en echtelijke ruzies zijn het gevolg. Als hij een weekend toch kiest voor de racefiets krijgt hij tijdens de rit een hartaanval. Wat is nu de oorzaak: zijn werk, gezinsproblemen of het onverantwoord beoefenen van sport?
De vraag of de WAO alleen moet gelden voor ziekte door het werk is medisch gezien, los van de politieke dimensie, meestal niet te beantwoorden.
Ook de telkens weer opduikende ideeën om mensen op grond van het eigen schuld, dikke bult principe financieel extra te ontzien dan wel te belasten als het om de premie voor ziektekosten gaat, worden ingegeven door het onjuiste idee dat voor elke aandoening één duidelijk af te grenzen oorzaak bestaat.

Ook voor deze zaken geldt, dat goed onderzoek veel nutteloos gedebatteer kan voorkómen.

Koninklijke Hoogheid, Dames en Heren, ik ga afronden. Ik hoop voldoende munitie te hebben aangedragen tegen het mythische denken en voor een serieus debat over de rol van externe adviseurs ten behoeve van het gezondheidszorgbeleid. Voor Prismant zie ik de uitkomst van dat debat met veel vertrouwen tegemoet en ik wil u, directie, medewerkers en commissarissen van Prismant dan ook van harte gelukwensen met dit prachtige gebouw, dat diversiteit en transparantie uitstraalt, passend bij de werkwijze van Prismant. Een nog jong instituut, dat zich in korte tijd ontwikkeld heeft tot een onmisbare schakel in beleidsvorming voor de gezondheidszorg. Wat wil je ook met zon prestigieuze afstamming: de ene ouder het meest ervaren en brede instituut als het gaat om gegevensverzameling op het terrein van de zorg, de feitelijke basis voor elk onderzoek, het SIG en de andere ouder het eerste specifiek op de zorg gerichte onderzoekinstituut, het NZI, dat - voor zover ik weet - ook als eerste instituut op dit gebied een bijzondere universitaire leerstoel veroverde.

Ik wens Prismant nog een vruchtbaar verblijf toe in dit prachtige gebouw, dat, als de ontwikkeling blijft voortzetten, helaas binnen afzienbare tijd alweer te klein zal zijn!

Ik dank u voor uw aandacht.