Prismant
Berkestijn
Utrecht, 25 november 2003
Openingstoespraak Theo van Berkestijn
Tijdens de opening van het nieuwe kantoorpand van Prismant heeft Theo
van Berkestijn - arts, bestuurder en adviseur in de gezondheidszorg
een toespraak gehouden. In prikkelende stellingen gaf hij zijn mening.
Zijn doel was om 'munitie' aan te dragen tégen het mytische denken (in
de gezondheidszorg) en vóór een serieus debat over de rol van externe
adviseurs in gezondheidszorgbeleid. De toespraak staat hieronder
intergraal weergegeven.
Toespraak bij de opening van het gebouw van Prismant op 4 november
2003.
Th.M.G. van Berkestijn, arts
Koninklijke Hoogheid, Dames en Heren,
De huidige ordening van de zorg kan worden getypeerd als een rafelige
lappendeken het debat over de herziening geeft aanleiding tot
verwarring. Verhullend taalgebruik, het hanteren van valse metaforen
en het verdoezelen van belangen ontnemen .het zicht op de essentie van
het debat Discussies met als voornaamste invalshoek koopkrachtplaatjes
werken versluierend op de besluitvorming.
Een wat narrige opening voor een feestredenaar? Wellicht, maar mijn
opdrachtgever, de feesteling van vandaag, vond een beetje kritisch
goed passen bij het karakter van zijn kernactiviteiten.
Het zijn overigens niet mijn woorden, maar citaten uit het bijna tien
jaar oude rapport van de Commissie Willems, welke de besluitvorming
over de gezondheidszorg onderzocht. Dit na een hartenkreet uit de
Tweede Kamer in het najaar van 1993 over de traagheid in die
besluitvorming. Noch vóór, noch na het verschijnen van het rapport
Bereidheid tot verandering van de Commissie Dekker in 1987, was het
tot een werkelijk strategisch debat over de gezondheidszorg gekomen;
keuzen bleven uit. Adviezen en plannen volgden elkaar in hoog tempo
op. Ik noem slechts: na Dekker in 1987, Dees in 1988, Simons I: 1990,
Simons II: 1992 en Bruins Slot in 1993. De PvdA pleitte voor een
parlementair onderzoek, maar daar was gezien de komende verkiezingen
geen tijd meer voor. Dan maar volstaan met een beperkt onderzoek. De
Commissie Willems werd ingesteld toen Nederland zich opmaakte voor
nieuwe tijden onder Paars. Het rapport van de commissie raakte door
verkiezingsstrijd en formatie in de vergetelheid.
Terecht? Hebben wij ervan geleerd? Volgens mij niet. Een daadwerkelijk
strategisch debat over de gezondheidszorg heeft nog steeds niet
plaatsgevonden, hoewel vrijwel iedereen vindt, dat een goede
gezondheid en de zorg daarvoor tot de hoogste waarden moeten worden
gerekend. Het debat blijft zich te veel beperken tot de middelen - de
secundaire en de tertiaire processen- en gaat te weinig of helemaal
niet over de doelen, het primaire proces in de zorg. Dus wordt de
gezondheidszorg puur als een kostenpost gezien. Daarbij wordt te vaak
uitgegaan van beweringen en niet bewezen veronderstellingen, om maar
niet te spreken van mythen.
Hoe nu uit de hierboven reeds jarenlang bestaande impasse te geraken?
Ik wil als mogelijk antwoord op die vraag enkele suggesties in de vorm
van stellingen aan u voorleggen, die kort toelichten en met enkele
voorbeelden illustreren.
Stelling I: Door systematisch te sturen op het primaire proces valt
meer te verdienen dan met repressieve financiële maatregelen. Zowel
uit oogpunt van kwaliteit als kosten: doelmatig dus.
Ter toelichting: verkorte opnameduur, meer poliklinische mogelijkheden
en substitutie zijn daar bewijzen van, maar er kan veel meer. Goede
hulpverlening kent zijn eigen grenzen; te veel hulp of hulp op de
verkeerde plaats is slechte hulp.
Stelling II: De eindeloze reeks ad-hoc beleidsbeslissingen moet
vervangen worden door een evidence based health policy
Ter toelichting: als het gaat om de manier van besluitvorming, zie ik
parallellen tussen geneeskunde en politiek.
Thans is het begrip evidence based medicine het leidend principe voor
het medisch handelen, maar de tijd dat persoonlijke opvattingen van
artsen het lot van de patiënt bepaalden ligt nog niet zo ver achter
ons: authority based medicine om het maar eens eigentijds te zeggen.
Zo kon de gezaghebbende Duitse medicus en hoogleraar von Pettenkofer
niet geloven, dat cholera door een micro-organisme werd veroorzaakt.
Om zijn theorie- de fysische bodemgesteldheid als oorzaak van cholera-
kracht bij te zetten dronk hij ten overstaan van zijn studenten een
glas besmet drinkwater op. Dat hij het overleefde was voor hem het
bewijs van zijn gelijk, niet wetende dat zijn gewetensvolle
tegenstander Koch een verzwakte stam van de cholerabacil had
afgeleverd.
Ik wil vanmiddag een pleidooi houden voor het introduceren van
evidence based health policy in plaats van de nu heersende authority
based health policy: besluitvorming over de gezondheidszorg op grond
van stevige persoonlijke opvattingen van bestuurders en politici, vaak
gebaseerd op mythen en nooit bewezen veronderstellingen en
vooroordelen. Evidence based health policy begint met het goed in
kaart brengen van het primaire proces.
Stelling III: Voor het goed in kaart brengen van het primaire proces
teneinde dat meer doelmatig te maken is extern onderzoek en advies aan
beleidsmakers en uitvoerders noodzaak.
Maar men vindt nu juist toch, dat er te veel van externe adviseurs
gebruik wordt gemaakt? Het probleem is, dat er teveel ongericht advies
wordt gevraagd. Het lijkt erop, alsof moeilijke beleidsvraagstukken,
vanzelf worden opgelost, als ze maar extern worden geparkeerd. Zo
verdedigde een wethouder een extern ingewonnen adviesrapport tegenover
een boze gemeenteraad met de uitroep: Maar dames en heren; dit is geen
beleidsnota, hier is over nagedacht!
Ambtenaren en beleidsmakers moeten methodologische kennis hebben om
een goede onderzoekvraag te formuleren en in staat zijn een te
verwachten resultaat in te schatten, dat bruikbaar is voor het
beleidsdoel. Evaluatie en historisch onderzoek moeten daarin een vaste
plaats krijgen. Waarom zijn bepaalde maatregelen in het verleden
mislukt? Gedegen onderzoek naar de mislukking van de medicijnknaak in
het verleden had een hoop bestuurlijke drukte en verspilling van tijd,
energie en geld want ook het oplaten van politieke luchtballonnen is
duur- kunnen voorkómen.
Een ander voorbeeld; het opwerpen van drempels tegen overbodig
doktersbezoek wordt in het politieke debat gerechtvaardigd door een
uitzondering te maken voor ernstige en spoedeisende gevallen. Maar het
is een misverstand om te denken dat elke ernstige aandoening zich ook
dramatisch aandient. Tuberculose kan met een simpele kriebelhoest
beginnen. Immigranten krijgen nu de schuld dat er weer open
tuberculose heerst in Nederland, maar de werkelijke reden is dat niet
iedereen, die in dit land verblijft zonder belemmeringen van de
gezondheidszorg gebruik kan maken. Deze maatregelen vormen dus een
directe bedreiging voor de volksgezondheid: een belang van ons
allemaal, mede omdat wij ons door illegalen de wei in te sturen het
instrument om besmettingshaarden op te sporen hebben ontnomen. Goed
onderzoek vóórafgaand aan deze maatregelen had veel ellende kunnen
voorkómen.
Het goed formuleren van een onderzoekvraag kan alleen in goede
samenwerking met de onderzoeker, zo mogelijk in samenwerking met
andere adviseurs met een eigen specifieke expertise, een formule die
reeds door Prismant wordt gehanteerd.
Los daarvan vind ik dat er veel te weinig gebruik wordt gemaakt van
bestaand onderzoek en van wetenschappelijke publicaties, welke niet
rechtstreeks op verzoek van de overheid tot stand zijn gekomen. Voor
het oprapen zonder extra kosten, al zal voor de vertaling naar de
praktijk deskundige hulp noodzakelijk zijn.
Als voorbeeld weer de medicijnknaak. Als pas gepoogd wordt in te
grijpen als de kassa van de apotheker wordt aangeslagen zijn we te
laat. Wat speelt zich af tussen arts en patiënt, dat leidt tot het
recept? Is dat proces te beïnvloeden? Ja zeggen Rutten en Brouwer van
het Erasmus MC in Rotterdam: er zijn miljoenen euros te besparen als
geïnvesteerd wordt in het evalueren van de doelmatigheid van het
geneesmiddelengebruik. Om dat mogelijk te maken moeten de organisaties
van beroepsbeoefenaren hiertoe het instrumentarium kunnen ontwikkelen
met hulp van buitenaf, want hun kernactiviteit zit in de kennis van de
inhoud van het primaire proces en niet in kennis van systemen en
structuren. Maar deze beroepsorganisaties, waaronder NHG en OMS,
worden gekort, omdat de overheid subsidies voor dit werk ziet als een
kostenpost en niet als een investering ten behoeve van doelmatige
zorg. Pennywise and poundfoolish. Geen ondernemingszin, zoals de
overheid predikt, maar een benepen kruideniersmentaliteit.
En goede patiëntenvoorlichting is in dit internet tijdperk van
cruciaal belang. Het is goed dat we afscheid hebben genomen van de
onmondige patiënt en de autoritaire dokter. Maar een te ver
doorgedraaide vraaggestuurde zorg, waar de patiënt voorschrijft en
niet de dokter, is niet goed. Uit een onderzoek onder vrouwen uit de
hogere sociaal economische klasse bleek dat bij hen vaker de
baarmoeder werd verwijderd en bij hun kinderen vaker de amandelen dan
op medische gronden verwacht mocht worden. Blijkbaar is de invloed van
vrouwen uit de hogere sociaal economische laag op de beslissing van de
artsen relatief groot. Veel artsen geven onder druk van de patiënt
antibiotica voor een griepje dat te lang duurt; zij willen geen
conflict met hun patiënt uit angst hun vertrouwenspositie te verliezen
en autoritair te lijken. Maar zij zijn wel de bij uitstek de medisch
deskundige en die boodschap moet over te brengen zijn zonder zich
autoritair te gedragen. Artsen met voldoende assertiviteit toerusten
op dit punt is een belangrijke taak voor opleiding en nascholing.
Niet de hulpvrager, maar de professional is de stuurder van het
primaire proces; dat is het wezen van zijn professie. Natuurlijk:
vraaggerichtheid incorporeren in zijn denken en handelen is
onderdeel van die professionaliteit.
Stelling IV: Er moet een nieuw transparant systeem van transmurale
standaarden worden ontwikkeld.
Ter toelichting: nieuw in die zin, dat de systematiek transparant is
voor consumenten, beleidsmakers en financiers aan de hand van met de
professionals ontwikkelde criteria. Het ontwikkelen van de systematiek
kan niet zonder deskundige externe hulp. De professionals zijn en
blijven verantwoordelijk voor de inhoud. Ik noem enkele voorbeelden
van zulke criteria.
In standaarden, protocollen en daarvan afgeleid voorlichtingsmateriaal
voor patiënten moet niet alleen aandacht zijn voor wat wel, maar ook
voor wat niet geïndiceerd is. Voorts moet vast in elke standaard
opgenomen worden, wanneer een behandeling gestopt moet worden of moet
worden terugverwezen naar een lager echelon. Deze standaarden moeten
transmuraal zijn en niet alleen een zaak van NHG of wetenschappelijke
specialistenvereniging apart. Nu kom je nog standaarden tegen, die met
betrekking tot één aandoening elkaar tegenspreken. Ook het onderwerp
werkhervatting hoort in elke standaard thuis, met name bij chronische
en complexe aandoeningen, inclusief de communicatieve aspecten tussen
de diverse soorten artsen en inclusief de vraag wie het aanspreekpunt
is voor de patiënt.
Standaarden met de zojuist genoemde elementen erin zouden aan de basis
moeten liggen van betalingsafspraken met aanbieders.
Stelling V: Maatregelen in het secundaire en tertiaire proces moeten
altijd getoetst worden op hun facilitering van het primaire proces.
Vaak werken dergelijke maatregelen de doelmatigheid juist tegen als
gevolg van politieke stellingnamen; weer als voorbeeld het
geneesmiddelendossier.
Het loslaten van de inschrijving op naam voor huisarts en apotheek is
een gedachte, voortkomend uit het markt denken. Voor een goede
medicatiebewaking is het, zowel uit het oogpunt van doelmatigheid als
veiligheid, verkeerd. Andere landen waren jaloers op ons systeem.
Overigens zullen artsen en apothekers wat minder krampachtig met
elkaar moeten omgaan dan nu. De debatten over indicatie op het recept,
de vraag of de apotheker hulpverlener is in de zin van de WGBO en of
de apotheker van het recept mag afwijken, zijn schermutselingen,
waarbij juridisering het zicht op het belang van de patiënt
vertroebelt. Denkend vanuit de patiënt, die de apotheker zeker als
vraagbaak ziet (vanuit het huisartsentekort geen slechte optie) zouden
organisaties van artsen en apothekers met elkaar een inhoudelijke
discussie moeten aangaan in plaats van een positionele; vraaggericht
dus. Externe begeleiding kan helpen het debat scherp te houden en niet
weer weg te zakken in positionele discussies. Objectief onderzoek naar
de vragen en verwachtingen van de patiënt is noodzakelijk.
Als straks de huisarts verdwijnt- en er is alle reden om ons daar zorg
over te maken- zal greep krijgen op doelmatigheid moeilijker worden.
Uit een KNMG onderzoek blijkt, dat nog slechts 12% van de
geneeskundestudenten voor het vak huisarts kiest, mede uit angst, dat
huisartsen niet parttime mogen werken. De instroom van studenten nu te
bevorderen zal voor de korte termijn weinig zoden aan de dijk zetten.
Er moet nu niet langer geaarzeld worden de nurse practitioner verder
in te voeren en daarnaast de physician assistent. Het tekort is
trouwens groter dan nu lijkt. Ik ben ervan overtuigd, dat mede ten
gevolge van ons verzekeringsstelsel, veel patiënten de wachtkamers van
specialisten bevolken, die daar niet thuis horen en derhalve de
wachtlijstproblematiek vergroten en de gezondheidszorg duurder maken.
Ik doel op verzekeringspolissen zonder huisarts, maar mét specialist.
Dat- gecombineerd met het ontbreken van standaarden met een
terugverwijsbeleid - leidt ertoe dat mensen voor eenvoudige
aandoeningen, vaak chronisch, zoals suikerziekte, klachten van het
bewegingsapparaat en hoge bloeddruk, de specialist bezoeken, omdat die
wel vergoed wordt.
Stelling VI: Het Nederlandse stelsel moet af van zijn hybride
structuur.
Ter toelichting: ons stelsel is een vreemde mix van een markt- en een
publiekstelsel met aanbodsturing en vraagsturing.
Marktwerking is geen panacee voor alle kwalen van onze
gezondheidszorg. De vraag zal niet afnemen: een beetje marktkoopman
streeft naar méér vraag. De bureaucratie is alleen maar toegenomen en
van besparingen is tot nu toe niets gebleken. Nooit is door gedegen
onderzoek bewezen dat marktwerking iets oplevert. Ook internationaal
niet. Toch zijn het de regels uit Brussel, waarachter men zich
verschuilt.
Stelling VII: Committment met Europees beleid moet, maar we moeten de
regie nationaal houden.
Nederland is in Brussel op het terrein van de gezondheidszorg een
buitenbeentje en kan niet kiezen. Ik citeer nog een keer de Commissie
Willems, tien jaar geleden dus! : De ordening van de Nederlandse
zorgsector bevat kenmerken van verschillende stelsels. Grof getypeerd:
het Britse model, het gildesysteem en het marktmodel Ik herinner mij
een vergadering in Brussel, waarin het Nederlandse
gezondheidszorgstelsel ter sprake kwam. De tolken vroegen schorsing,
toen het woord zorgverzekeraar ter tafel kwam. Hoe dat malle woord te
vertalen? Was het nu een publiek fonds of een schadeverzekeraar? Als
het stelsel in Nederland niet publiek is, dan is bijvoorbeeld een
uniform huisartsentarief gewoon een kartel. Men weet dit in Den Haag
al jaren en het gaat een keer fout. Waarom stoppen we niet met die
onzin en kiezen we niet duidelijk: als basis een 100% publiek stelsel,
erbovenop een aanvullende private schadeverzekering? Wellicht is het
niet meer te stoppen. Want het is een mythe- al weer een- dat de
keuzevrijheid van de patiënt is toegenomen, nu elke Nederlander zelf
een zorgverzekeraar mag- pardon moet- kiezen. Een pracht entree voor
verzekeraars bij alle Nederlanders om naast het weinig lucratieve
zorgpakket ook ander -meer lucratieve producten- te verkopen, zoals
huis, auto en reis tegen een flinke kwantumkorting. De klant kan
zonder fors inleveren niet veranderen van verzekeraar, zeker niet als
hij de 60 is gepasseerd. Is ooit onderzocht, hoe veel vrijer de
patiënt nu geworden is en wat die nieuwe regiefunctie heeft
bijgedragen aan doelmatigheid?
De fusie- en samenwerkingsgolf van financiële instellingen, waaronder
verzekeraars, gaat over de landsgrenzen. Als dat doorgaat wordt onze
gezondheidszorg straks geregisseerd vanuit Frankfurt, Londen en
Parijs. Willen wij dat? Vanuit mijn pleidooi voor evidence based
health policy op basis van een analyse van het primaire proces een
zeer riskante optie, want dat primaire proces wordt sterk bepaald door
culturele aspecten en verschilt per natie fors. De Amerikaanse
onderzoekster Lynn Payer onderzocht de verschillen in aanpak in de VS,
UK, Duitsland en Frankrijk bij dezelfde aandoeningen, allen landen met
een gelijk medisch wetenschappelijk niveau. Etiketten voor
onduidelijke klachten verschillen enorm: In Amerika scoort allergie
zeer hoog, in Duitsland de bloedsomloop en Nederlanders hebben
virussen. In Amerika vinden 6x zoveel coronaire bypass operaties als
in Engeland, Duitse artsen schrijven 6x zoveel digitalis voor als hun
Franse en Engelse collegas, in Frankrijk en Oostenrijk viert de zetpil
hoogtij; Amerikanen vinden dat stuitend; Duitsers zweren bij heilbaden
en knijpkuren voor kwalen waar elders medicatie voor wordt gegeven en
wij gaan fysiotherapie uit het pakket gooien. Mijn stelling: als we de
discussie over het basispakket internationaal moeten gaan voeren omdat
we de beslissingen daarover bij regisseurs buiten onze grenzen leggen,
zijn we -letterlijk- nog verder van huis.
In ons land is de dokter grondiger van zijn voetstuk afgedaald dan in
veel andere landen. Merkwaardig genoeg zien we toch een tegenbeweging.
Dokters lijken weer op hun voetstuk te worden teruggezet en hen worden
vermogens, welhaast mythisch, toegedicht, die zij niet hebben, met
name als het moeilijke maatschappelijke vraagstukken betreft.
Medische keuringen hebben - los van de vraag wat ethisch en wettelijk
door de beugel kan- geen voorspellende waarde, zoals herhaaldelijk
door onderzoek is aangetoond; toch wordt er nog fors op los gekeurd.
Werkgevers denken nog altijd dat dokters kunnen voorspellen, wie er
een medisch uitvalsrisico vormen. Een mythe!
Ook degenen, die denken dat de dokter haarfijn één oorzaak voor ziekte
kan detecteren , slaan de plank mis. Ik noem een voorbeeld.
Een 52 jarige manager komt aan gezinsleven en hobby - racefietsen -
nauwelijks toe. Spanningen thuis en echtelijke ruzies zijn het gevolg.
Als hij een weekend toch kiest voor de racefiets krijgt hij tijdens de
rit een hartaanval. Wat is nu de oorzaak: zijn werk, gezinsproblemen
of het onverantwoord beoefenen van sport?
De vraag of de WAO alleen moet gelden voor ziekte door het werk is
medisch gezien, los van de politieke dimensie, meestal niet te
beantwoorden.
Ook de telkens weer opduikende ideeën om mensen op grond van het eigen
schuld, dikke bult principe financieel extra te ontzien dan wel te
belasten als het om de premie voor ziektekosten gaat, worden ingegeven
door het onjuiste idee dat voor elke aandoening één duidelijk af te
grenzen oorzaak bestaat.
Ook voor deze zaken geldt, dat goed onderzoek veel nutteloos
gedebatteer kan voorkómen.
Koninklijke Hoogheid, Dames en Heren, ik ga afronden.
Ik hoop voldoende munitie te hebben aangedragen tegen het mythische
denken en voor een serieus debat over de rol van externe adviseurs ten
behoeve van het gezondheidszorgbeleid. Voor Prismant zie ik de
uitkomst van dat debat met veel vertrouwen tegemoet en ik wil u,
directie, medewerkers en commissarissen van Prismant dan ook van harte
gelukwensen met dit prachtige gebouw, dat diversiteit en transparantie
uitstraalt, passend bij de werkwijze van Prismant. Een nog jong
instituut, dat zich in korte tijd ontwikkeld heeft tot een onmisbare
schakel in beleidsvorming voor de gezondheidszorg. Wat wil je ook met
zon prestigieuze afstamming: de ene ouder het meest ervaren en brede
instituut als het gaat om gegevensverzameling op het terrein van de
zorg, de feitelijke basis voor elk onderzoek, het SIG en de andere
ouder het eerste specifiek op de zorg gerichte onderzoekinstituut, het
NZI, dat - voor zover ik weet - ook als eerste instituut op dit gebied
een bijzondere universitaire leerstoel veroverde.
Ik wens Prismant nog een vruchtbaar verblijf toe in dit prachtige
gebouw, dat, als de ontwikkeling blijft voortzetten, helaas binnen
afzienbare tijd alweer te klein zal zijn!
Ik dank u voor uw aandacht.