COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ.
Diemen, 27 november 2003
2003/9
Belangrijke vorderingen in bestrijding fraude bij ziekenfondsen
Het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) constateert in zijn speerpuntenonderzoek belangrijke vorderingen in de ontwikkeling en uitvoering van een gericht (fraude)beleid
op het tegengaan van misbruik en oneigenlijk (M&O) gebruik bij de ziekenfondsen.
Het onderzoek is uitgevoerd van augustus tot en met oktober 2003 en is een
vervolg op het in maart 2003 uitgebrachte rapport Risico's op misbruik in
de Ziekenfondswet en AWBZ.
Het fraudebeleid van de ziekenfondsen behoeft wel enkele verbeteringen.
Ziekenfondsen moeten volgens het CTZ een procedure opstellen voor een
periodieke evaluatie en bijstelling van het fraudebeleid. Daarnaast moet de
bestrijding van M&O zoveel mogelijk gelegd worden bij onafhankelijke en
zelfstandige afdelingen onder aansturing van een fulltime fraudecoördinator.
Ook de registratie van fraudezaken kan beter. Dat geldt tevens voor het
uniform toepassen van sancties. Er is een wetsvoorstel in voorbereiding
waarmee ziekenfondsen de mogelijkheid krijgen om een bestuursrechtelijke
boete op te leggen aan frauderende verzekerden. Het CTZ acht het van belang
dat het opleggen van dergelijke boetes wordt uitgebreid tot zorgverleners.
Het CTZ pleit verder voor een structureel overleg tussen het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en betrokken organisaties over fraudebeleid en vervolging van fraudezaken.
Vervolgens stelt het CTZ vast dat bij het merendeel van de ziekenfondsen interne fraude
voorkomt. Het betreft hier veelal incidentele fraudezaken. Het ziekenfonds moet zijn beleid meer inrichten op het opsporen en afdoen van deze fraudezaken. Op dit moment bereidt het CTZ een regeling voor waarin ziekenfondsen en zorgkantoren een meldingsplicht aan het CTZ krijgen voor de geconstateerde interne fraudezaken.
Het CTZ heeft in zijn onderzoek ook aandacht besteed aan de uitvoering van
materiële controles. Deze controles zijn erop gericht vast te stellen dat de gedeclareerde prestatie ook daadwerkelijk en terecht is geleverd. In het algemeen is de opzet en uitvoering van de materiële controles in vergelijking met 2001 verbeterd.
Het CTZ ziet echter dat veel ziekenfondsen formele controles aanmerken als
materiële controles. Volgens het CTZ moeten ziekenfondsen hierin onderscheid aanbrengen. Ook uitbreiding van de controle op de daadwerkelijke
levering van gedeclareerde zorg beveelt het CTZ aan.
De materiële controle langs de lijn van verzekerden kan ook beter. Uit de huidige methode van enquêteren komen nauwelijks signalen naar voren die duiden op frauduleus handelen door zorgverleners. Het CTZ verwacht een effectievere aanpak gebaseerd op risicoanalyse.
---
Noot voor de redactie/