Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Van Dijken (PvdA) over het mogelijke gebruik van separeercellen in de geestelijke gezondheidszorg. (2030406830)

1.
Bent u ervan op de hoogte dat tweederde van de afzonderingsruimtes niet voldoet aan de eisen?1

1.
Ja.
Het deelonderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg waarop het krantenartikel betrekking heeft, betreft de kwaliteit van separeer- en afzonderingskamers in de zorg voor verstandelijk gehandicapten.

2.
Wanneer kan de Kamer een kabinetsstandpunt verwachten over het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de uitvoering van de Wet bijzondere opneming psychiatrische patiënten (Wet Bopz)?

2.
Naar verwachting wordt het standpunt van het kabinet op de resultaten van de tweede evaluatie van de Wet Bopz in april aan de Ministerraad voorgelegd. Vervolgens zal het standpunt naar de Tweede Kamer worden gezonden (zie tevens antwoord op vraag 6). De uitkomsten van de thematische deelonderzoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de uitvoering van de Wet Bopz (zie bijlage) zijn voor het merendeel in overeenstemming met de onderzoeksresultaten van de tweede evaluatie van de Wet Bopz. In het kabinetsstandpunt op de tweede evaluatie van de Wet Bopz is daarom ook het standpunt op de deelonderzoeken vervat.

Echter, het deelonderzoek over de kwaliteit van separeerkamers en afzonderingskamers in de zorg voor verstandelijk gehandicapten maakte geen onderdeel uit van de tweede evaluatie. Naar aanleiding van dit deelonderzoek heb ik tot de volgende vervolgacties besloten:
a) Op korte termijn dienen alle afzonderings- en separeerkamers te voldoen aan de veiligheidsvoorschriften. Tevens dienen maatregelen genomen te worden rond de hygiëne in de kamers. Ik heb een brief naar de koepelorganisatie geschreven met het verzoek haar leden nog eens op hun verantwoordelijkheid terzake te wijzen. b) Ik zal het adviesrecht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg rond de (ver)bouw van separeerkamers uitbreiden naar de afzonderingskamers. Met deze strategie wordt vookomen dat er nieuwe ongeschikte afzonderingskamers in gebruik worden genomen. c) Tot slot heb ik de koepelorganisatie Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland en het College Bouw verzocht een differentiatie aan te brengen in de richtlijnen voor de afzonderingsruimtes.

3.
Wijkt het gebruik van separeercellen binnen de GGZ in Nederland af van het gebruik van separeercellen in andere West-Europese landen? Zo ja, heeft u hier gegevens over?

1 De Volkskrant, 17 januari jl., "Veel mis bij gedwongen opnames"

2

3.
Ja. In vergelijking tot een aantal andere West-Europese landen wordt in Nederland naar verhouding meer gesepareerd. Zo wordt bijvoorbeeld in Duitsland, Engeland, Schotland, Ierland en Denemarken in zeer beperkte mate separatie toegepast. Daartegenover staat dat in landen waar weinig gesepareerd wordt, vaak wel andere dwangmiddelen worden toegepast zoals toediening van medicatie onder dwang of het fixeren van de patiënt.

4.
Wat is uw standpunt inzake het gebruik van separeercellen in de GGZ?

4.
Ik ben van mening dat het gebruik van separeercellen - zonder toestemming van de patiënt - zo veel mogelijk dient te worden voorkómen. Dit houdt in dat instellingen moeten beschikken over voldoende alternatieven voor separatie en een duidelijk beleid omtrent de toepassing van middelen of maatregelen op grond van de Wet Bopz.

5.
Welke aanpak kan naar uw mening dienen als alternatief voor separatie en wilt u in dit verband in ieder geval ingaan op de mogelijkheden van dwangmedicatie en meer intensieve persoonlijke begeleiding?

5.
Voor de GGZ geldt dat minder ingrijpende alternatieven voor separatie in de eerste plaats afhangen van de concrete omstandigheden van het geval. Medicatie onder dwang kan ­ net als andere dwangmiddelen of maatregelen (artikel 39 van de wet Bopz) ­ een alternatief zijn voor separatie.
Verder dienen GGZ-instellingen te beschikken over dwangpreventiebeleid, waarvoor de Inspectie voor de Gezondheidszorg recent aandacht gevraagd heeft. Tevens moeten instellingen beschikken over goede zorgprogramma's, over concrete en doelgerichte behandelingsplannen en over crisiszorgplannen voor patiënten die al eerder een ernstige crisis hebben doorgemaakt. Daardoor kunnen volgende crisissituaties van de patiënt zo veel mogelijk worden voorkomen.

In de zorg voor verstandelijk gehandicapten zijn veel ontwikkelingen in gang gezet die separeren helpen voorkómen: individugerichte zorg, inzet van deskundig en ervaren personeel bij bijzondere groepen, voldoende dagbesteding en een aangepaste leefomgeving. Voorts zijn er vijf Centra voor Consultatie en Expertise (voorheen consulententeams) die de verzorgende omgeving behulpzaam kunnen zijn bij bewoners/cliënten met ernstige gedragsproblemen.

6.
Wanneer kan de Tweede Kamer de nota n.a.v. het nader verslag bij het wetsvoorstel Wijziging van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (zelfbinding) (28 283) en de tweede evaluatie van de Wet Bopz ontvangen?

6.
Naar verwachting zal de nota naar aanleiding van het nader verslag uiterlijk medio dit jaar naar de Tweede Kamer worden gezonden.
De Tweede Kamer heeft naar aanleiding van het rondetafelgesprek met veldpartijen (dat vorig jaar op initiatief van de Tweede Kamer heeft plaatsgevonden), een nader verslag opgesteld. De vragen in dit nader verslag hebben voornamelijk betrekking op de mogelijkheid van opneming door de Geneesheer-Directeur en toetsing door de rechter achteraf. Voor de beantwoording van deze vragen, zijn de gevolgen van een dergelijke opzet voor de rest van het wetsvoorstel onderzocht en aan een nadere analyse onderworpen. Dit vergt meer tijd

3

dan was voorzien, zodat het opstellen van de nota naar aanleiding van het nader verslag is vertraagd.
Het rapport van de tweede evaluatie van de Wet Bopz is reeds naar de Tweede Kamer gezonden. Dit geldt echter niet voor het standpunt van het kabinet op dit rapport. In april zal het kabinetsstandpunt op de tweede evaluatie aan de Ministerraad worden voorgelegd en vervolgens zal het kabinetsstandpunt naar de Tweede Kamer worden gezonden.


---- -- http://www.minvws.nl/images/2451497B_tcm10-46826.pdf

De uitvoering van de Wet Bopz

vraagt meer aandacht

De resultaten van vier thematische onderzoeken op het terrein van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz)

Den Haag, januari 2004

De Minister en de Staatssecretaris van VWS,

Hierbij bied ik u het rapport De uitvoering van de Wet Bopz vraagt meer aandacht aan. Het rapport omvat de resultaten van vier thematische onderzoeken op het terrein van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Deze wet is van toe- passing in Bopz-aangemerkte instellingen in de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie. Naar aanleiding van signalen uit het veld en de uitkomsten van de tweede evaluatie van de Wet Bopz is in 2003 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoek gedaan naar de bouwkundige en functionele staat van de separeer- en afzonderingskamers in de gehandicaptenzorg, de huisregels en de beperkingen van individuele vrijheiden, de preventie van dwangtoepassing en het ontslag onder voor- waarden.

Tien jaar na de inwerkingtreding van de Wet Bopz worden jaarlijks circa 13.000 patiënten met een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging gedwongen opgenomen, worden als gevolg van een noodsituatie bij ruim 4.500 patiënten middelen of maatregelen toegepast en wordt bij circa 2.500 patiënten dwangbehandeling gestart. Deze vrijheidsbenemingen en
-beperkingen leiden jaarlijks tot circa 100 formele klachten. Ook bij algemeen toezicht en bij de individuele toetsingen van dwangtoepassing komt de inspectie slechts zelden ernstige onrechtmatigheden tegen. Dit betekent dat de hulpverleners in het algemeen geen ernstige verwijten gemaakt kunnen worden. Toch wil dit niet zeggen dat bij de toepassing van de Wet Bopz in alle gevallen voldoende zorgvuldig wordt gehandeld en alle wettelijke voorschriften voldoende in acht worden genomen. De uitkomsten van de vier onderzoeken laten dit ook zien. Het feit dat in minder dan 100 gevallen per jaar een formele klacht wordt ingediend, wil dan ook niet zeggen dat dit redenen geeft tot tevredenheid of vermindering van toezicht. In alle gevallen moet rekening gehouden worden met de mate van kwetsbaarheid van de betrokken patiënten. De aard van hun stoornis vereist rechtsbescherming en voortdurende alertheid van zowel hulpverleners, vertegenwoordigers als de inspectie.

Naar het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is het vereist dat zowel door de overheid als door de zorgaanbieders meer aandacht gegeven wordt aan de (randvoorwaarden voor de) naleving van wet- en regelgeving. Dit betreft zowel de bouwkundige en functionele staat van de voorzieningen in de gehandicaptenzorg als de taakinvulling van de geneesheer- directeur (of Bopz-arts), de meldingsplicht bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de attitude tegenover gedwongen opgenomen patiënten, de kennis van wet- en regelgeving van de uitvoerende medewerkers, de betrokkenheid van patiënten en hun vertegenwoordigers als het actief zoeken naar alternatieven voor de toepassing van dwang.

Op het symposium `Tien jaar Wet Bopz, terugblikken en vooruitzien' dat op 16 januari 2004 op initiatief van het Ministerie van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt gehouden, zal aan de uitkomsten van deze onderzoeken extra aandacht worden besteed.

Hoogachtend,

Prof.dr. J.H. Kingma Den Haag, januari 2004

4 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

5 RAPPORT

Inhoudsopgave

Samenvatting 7

DEEL 1
HUISREGELS EN BEPERKING VAN INDIVIDUELE RECHTEN VOLDOEN NOG NIET AAN WETTELIJKE VOORWAARDEN 9

1 Doel en aanpak van het onderzoek naar huisregels en vrijheidsbeperking 10 1.1 Doel: in hoeverre worden wettelijke richtlijnen nageleefd? 10 1.2 Aanpak: beoordeling huisregels en bezoeken aan instellingen 10

2 Conclusies en aanbevelingen 12
2.1 Belangrijkste conclusie: weinig verbeterd ten opzichte van 2002 12 2.2 Als er al huisregels zijn, zijn deze vaak te beperkend en te bevoogdend 12 2.3 Verplichtingen over individuele vrijheidsbeperkingen slecht nageleefd 13 2.4 Gewenste acties 13

3 Onderzoeksresultaten 14
3.1 Screening van op schrift gestelde huisregels 14 3.2 Huisregels in de praktijk 15
3.3 Vrijheidsbeperkingen op grond van artikel 40 Wet Bopz 16

4 Eerdere evaluaties van de Wet Bopz 17

5 De gehanteerde veldnorm: het modelreglement van GGZ-Nederland 18

6 De wettelijke voorschriften 19

DEEL 2
PREVENTIE VAN DWANGTOEPASSING HEEFT ONVOLDOENDE AANDACHT 23

1 Doel en aanpak van het onderzoek 24
1.1 Aanleiding onderzoek naar (beleid voor) preventie dwangtoepassing 24 1.2 Doel: inzicht krijgen in bestaan, uitvoering en effectiviteit preventiebeleid 25 1.3 Aanpak: analyse beleidsnota's en toezichtbezoeken 25

2 Conclusies en aanbevelingen 27
2.1 Slechts kwart instellingen scoort voldoende voor dwangpreventiebeleid 27 2.2 Factoren in zorg verstandelijk gehandicapten die leiden tot minder dwang 28 2.3 Gewenste acties 29

3 Onderzoeksresultaten 31
3.1 Bopz-beleidsnota's scoren laag op preventie van dwang 31 3.2 Toetsing van dwangpreventie in instellingen voor verstandelijk gehandicapten 33 3.3 Slotbeschouwing 36

6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

DEEL 3
VOORWAARDELIJK ONTSLAG: INVULLING ROL GENEESHEER-DIRECTEUR NIET ALTIJD CONFORM DE WET 37

1 Doel en aanpak van het onderzoek 38
1.1 Doel: beter inzicht in de praktijk en rol geneesheer-directeur bij voorwaardelijk ontslag 38
1.2 Aanpak: vragenlijsten en casestudies 39

2 Conclusies en aanbevelingen 40
2.1 Geneesheer-directeuren voldoen niet altijd aan wettelijke verplichtingen 40 2.2 Procedures behoorlijk geregeld; instructies over inhoud voorwaarden ontbreken veelal 40
2.3 Rechten patiënten en hun naasten niet altijd nageleefd 40 2.4 Gewenste acties 41

3 Onderzoeksresultaten 42
3.1 Voorwaardelijk ontslag: verplichtingen geneesheer-directeur en instelling 42 3.2 Voorwaardelijk ontslag: inhoud van de voorwaarden en voorlichting aan patiënten 46
3.3 Heropname en nazorg 50
3.4 Betere naleving van de wettelijke verplichtingen noodzakelijk 51

DEEL 4
KWALITEIT VAN AFZONDERINGSKAMERS ONVOLDOENDE, VAN SEPAREERKAMERS GOED IN DE VERSTANDELIJK-GEHANDICAPTENZORG 55

1 Doel en aanpak van het onderzoek 56
1.1 Doel: in hoeverre voldoen afzonderings- en separeerruimte aan de eisen 56 1.2 Aanpak: toetsing afzonderings- en separeerkamers 56

2 Conclusies en aanbevelingen 58
2.1 Belangrijkste conclusie: afzonderingskamers voldoen niet aan eisen; kwaliteit separeerkamers sterk verbeterd 58
2.2 Afzonderingskamers te klein; separeerkamers voldoen beter aan oppervlaktenorm 58
2.3 Veiligheid: verwondingskans in afzonderingskamers veel groter dan in separeer 59 2.4 Gewenste acties 59

3 Onderzoeksresultaten 61
3.1 70% van afzonderingskamers voldoet niet aan eisen 61 3.2 Separeerkamers: veel verbeterd, met name in omvang en toezicht 64

Summary 67

Overzicht bijlagen bij dit rapport 69
De bijlagen zijn te vinden op www.igz.nl

7 RAPPORT

Samenvatting

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Bopz), is in haar tienjarig bestaan twee keer geëvalueerd - in 1996 en 2002. De complexe en gedetailleerde wet bleek niet altijd goed te worden nageleefd en aanleiding te zijn voor veel misinterpretatie en jurisprudentie. Hoewel het standpunt van de regering over de laatste evaluatie nog niet bekend is, heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg besloten elk jaar een aantal onder- werpen die niet positief uit de Bopz-evaluatie kwamen, in thematisch toezicht nader te onderzoeken. In dit rapport zijn vier deelstudies gebundeld die de inspectie in 2003 heeft uitgevoerd.

De Wet Bopz en de rol van de inspectie

De Wet Bopz is in beginsel een opnamewet, die bepaalt onder welke omstandigheden psychiatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische patiënten zonder hun expliciete instemming of tegen hun wil kunnen worden opgenomen. Daarnaast bevat de wet bepalingen die de toepassing van middelen of maatregelen in noodsituaties of dwangbehandeling mogelijk maken met het doel het gevaar dat voortvloeit uit de stoornis van de patiënt, weg te nemen.
Omdat dergelijke ingrijpende maatregelen de fundamentele rechten van de patiënt raken, is de wetgever uitgegaan van zorgvuldige besluitvorming en zorgvuldig handelen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de opdracht om niet alleen de randvoorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg te toetsen (conform de Kwaliteitswet zorginstellingen), maar ook de feitelijke besluitvorming en uitvoering van de wet bij patiënten op wie dwang op wordt toegepast.

Ontwikkelingen in samenleving en veld maken aanpassingen van de wet nodig

De Wet Bopz blijkt een levende wet te zijn. De interpretaties van de verschillende begrippen en wettelijke vereisten wijzigen, en ontwikkelingen in de samenleving en de instellingen maken aanpassingen in de wet nodig. Zo zijn er discussies op gang gekomen over zelf- binding en ambulante dwangbehandeling. De creativiteit van hulpverleners heeft er ook toe geleid dat reeds ontslagen patiënten van wie de rechterlijke machtiging afloopt, de machti- ging behouden zodat zij gedwongen blijven om hun medicatie te ontvangen en de nazorg te accepteren: de `paraplumachtiging'. Inmiddels heeft de wetgever besloten de onwettige praktijken rond de paraplumachtiging te beëindigen. Het aantal machtigingen is uitgebreid met de observatiemachtiging en de voorwaardelijke machtiging waardoor voornoemde praktijk legitiem kan worden uitgevoerd.
Dit leidt tot de conclusie dat de Wet Bopz niet alleen om gedwongen en bijzondere opnemingen gaat, maar ook om een beleid dat gericht is op het voorkomen van gedwongen opnamen. De roep om een patiëntgebonden aanpassing van de wet is dan ook groot.

Vier deelonderzoeken

De inspectie heeft in 2003 vier aspecten van de Wet Bopz getoetst, meestal in een combi- natie van vragenlijsten en instellingsbezoeken.


- Uit het onderzoek naar huisregels in instellingen blijkt dat de rechtspositie van patiënten nog steeds te veel beperkt wordt. Dit geldt in sterke mate voor instellingen voor verstandelijk gehandicapten; de GGZ-sector heeft een modelreglement dat goed

8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

functioneert. Voor zover instellingen huisregels op schrift hebben, zijn deze vaak te beperkend en bevoogdend. Regels voor vrijheidsbeperking van individuele patiënten worden onvoldoende nageleefd. Soms worden te strenge huisregels (die voor alle patiënten of bewoners gelden) alleen opgesteld vanwege het gedrag van een individuele patiënt.
Dit vindt de inspectie niet toelaatbaar. De inspectie verwacht van Arcares en de VGN dat zij op korte termijn ook een modelreglement voor huisregels opstellen.


- Het is in de geest van de Wet Bopz dat instellingen er alles aan doen om toepassing van dwangmaatregelen te voorkomen. De inspectie heeft onderzocht in hoeverre dwang- preventie deel uitmaakt van het Bopz-beleid en hoe hier in de praktijk mee omgegaan wordt. Instellingen in alle drie de sectoren (GGZ, psychogeriatrie en verstandelijk gehandicapten) scoren laag op preventiebeleid; waar het bestaat, maakt het geen deel uit van de kwaliteitscyclus. De inspectie vindt dat hier verandering in moet komen, en zal dit aspect ook betrekken bij het toezicht op de Kwaliteitswet. Uit inspectiebezoeken aan instellingen voor verstandelijk gehandicapten blijkt dat er in de praktijk meer aandacht voor is. Dwang blijkt veel minder nodig te zijn als de zorg goed is afgestemd op de individuele zorgbehoeften van patiënten.


- Patiënten die gedwongen opgenomen zijn in een Bopz-aangemerkte instelling, wordt soms ontslag onder voorwaarden verleend. De inspectie heeft de praktijk van het voorwaardelijk ontslag getoetst. Een grote verantwoordelijkheid is weggelegd voor de geneesheer-directeur. Omdat de wettelijke bepalingen moeten zorgen voor uniformiteit in de behandeling van patiënten, vindt de inspectie het zorgelijk dat geneesheer-directeuren onvoldoende kennis hebben van de wet, waardoor dwingende bepalingen niet worden nageleefd. Ook schiet de voorlichting aan patiënten over hun rechten en plichten bij voorwaardelijk ontslag tekort.
De inspectie vraagt de Minister de invulling van de verantwoordelijkheid van de genees- heer-directeur opnieuw te bezien, nu blijkt dat er een grote discrepantie is tussen de wet en de praktijk.


- De inspectie heeft de kwaliteit onderzocht van afzonderings- en separeerkamers in instellingen voor verstandelijk gehandicapten. De afzonderingskamers zijn - nog steeds - te klein en vaak onveilig. Daarentegen voldoen bijna alle separeerkamers aan de eisen van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen. Hieraan heeft zeker bijgedragen dat de inspectie haar fiat moet geven bij de (ver)bouw van separeerkamers. De inspectie wil daarom eenzelfde rol krijgen bij de (ver)bouw van afzonderingskamers. Daarnaast moeten hiervoor meer gedetailleerde richtlijnen worden opgesteld door de koepel en het College.

De inspectie zal de komende jaren enkele andere relevante Bopz-onderwerpen nader onder- zoeken. Hiermee wil de inspectie bijdragen aan de versterking van de rechtspositie van de patiënt en de verbetering van de kwaliteit van de zorg.

9 RAPPORT

DEEL 1
HUISREGELS EN BEPERKING VAN INDIVIDUELE RECHTEN VOLDOEN NOG NIET AAN WETTELIJKE VOORWAARDEN

Samenvatting

Aanleiding en doel onderzoek


- Aan personen in instellingen zoals bedoeld in de Wet Bopz kunnen vrijheidsbeperkende maatregelen worden opgelegd, die moeten voldoen aan de voorschriften in de Wet Bopz. De naleving hiervan bleek bij evaluaties van de wet in 1996 en 2002 tekort te schieten. De inspectie heeft in 2003 opnieuw onderzocht in hoeverre deze wettelijke voorschriften in huisregels zijn vastgelegd en worden nageleefd. Hiervoor zijn huisregels beoordeeld, en zijn instellingen met én zonder huisregels bezocht.

Belangrijkste conclusies


- Vastgelegde huisregels ontbreken bij veel instellingen; vooral instellingen voor ver- standelijk gehandicapten schieten hierin tekort. De inspectie vindt het zorgwekkend dat op dit punt weinig verbetering is geboekt. Overigens doet de GGZ-sector het - dankzij het modelreglement - beter dan de psychogeriatrie en verstandelijk-gehandicaptenzorg.
- De rechtspositie van patiënten is in het geding omdat veel huisregels te bevoogdend zijn en te ver gaan in het opleggen van vrijheidsbeperkingen. Dit geldt ook voor de ongeschreven huisregels die ten onrechte worden toegepast, zoals gesloten deuren voor alle opgenomen patiënten en verplichte bedtijden vanwege personeelsgebrek.
- Huisregels mogen niet worden gebruikt voor het opleggen van vrijheidsbeperkingen die nodig zijn vanwege specifieke stoornissen van individuele bewoners. Dit komt des- ondanks regelmatig voor. Ook schort het vaak aan de naleving van de voorschriften uit artikel 40 Wet Bopz die bij individuele vrijheidsbeperkingen in acht moeten worden genomen.

Gewenste acties


- Koepelorganisaties Arcares en de VGN dienen een modelreglement voor huisregels op te stellen en te bevorderen dat lidinstellingen aan de hand van dit modelreglement huis- regels maken of hun bestaande huisregels zodanig aanpassen dat ze voldoen aan de wettelijke eisen.

- Instellingen moeten met onmiddellijke ingang stoppen met de oneigenlijke toepassing van artikel 40 van de Wet Bopz. De voorlichting over dit wetsartikel verdient extra aandacht van overheid en koepelorganisaties.

10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

1 Doel en aanpak van het onderzoek naar huisregels en vrijheidsbeperking

1.1 Doel: in hoeverre worden wettelijke richtlijnen nageleefd?

In 1996 en 2002 is de Wet Bopz geëvalueerd. De wettelijke richtlijnen over de aanwezig- heid en inhoud van huisregels en individuele vrijheidsbeperking, bleken onvoldoende nageleefd te worden. Dat is de reden waarom de inspectie hier opnieuw thematisch onderzoek naar heeft uitgevoerd.

Doel van dit deelonderzoek was een antwoord te krijgen op de volgende vragen:
- Hebben Bopz-aangemerkte instellingen voldaan aan hun verplichting tot het op schrift stellen van huisregels?

- Voldoen de opgestelde huisregels aan de wettelijke criteria?
- Worden de in artikel 40 van de Wet Bopz beschreven voorschriften inzake individuele vrijheidsbeperkingen nageleefd?

- Welke maatregelen zijn nodig om te bevorderen dat de wettelijke voorschriften inzake huisregels en individuele vrijheidsbeperkingen beter worden nageleefd?

Huisregels hebben als doel een ordelijk verloop van de dagelijkse gang van zaken in een instelling te waarborgen. Kenmerkend is dat ze gelden voor zowel vrijwillig als onvrijwillig opgenomen patiënten. Daarentegen kunnen de individuele vrijheidsbeperkingen op basis van artikel 40 Wet Bopz alleen worden toegepast op niet-vrijwillig opgenomen patiënten.

Dit onderzoek heeft zich beperkt tot de Bopz-aangemerkte instellingen in de geestelijke gezondheidszorg (APZ en PAAZ), de gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie (psycho- geriatrische verpleeghuizen en verzorgingshuizen met Bopz-aanmerking). Niet onderzocht zijn de kinder- en jeugdpsychiatrie, de verslavingszorg en de forensische psychiatrie. De situatie binnen deze sectoren is zo specifiek dat aanvullend onderzoek nodig is.

1.2 Aanpak: beoordeling huisregels en bezoeken aan instellingen

Het onderzoek is in twee fasen uitgevoerd: aanwezige huisregels zijn beoordeeld en instellingen zijn bezocht.


- In de eerste fase heeft een team van inspecteurs bij honderdvijftig Bopz-aangemerkte instellingen (vijftig GGZ-instellingen, vijftig instellingen voor verstandelijk gehandicapten en vijftig psychogeriatrische verpleeghuizen) de huisregels opgevraagd. Per sector werd at random een selectie gemaakt uit de lijst van Bopz-aangemerkte instellingen. De ingezonden huisregels zijn onderworpen aan een structurele beoordeling (bijlage 3, zie www.igz.nl), waarbij is nagegaan of ze voldoen aan de door de inspectie gehanteerde veldnorm. Als veldnorm is - naast het toetsingskader dat de Wet Bopz biedt - ook het modelreglement huisregels van GGZ-Nederland gehanteerd. Het modelreglement van GGZ-Nederland is binnen de GGZ-sector gezaghebbend en is ook voor wat betreft de twee andere onderzochte sectoren geschikt als richtinggevend toetsingskader.
- In de tweede fase zijn achttien Bopz-aangemerkte afdelingen van verschillende instellingen bezocht, te weten vijf GGZ-afdelingen (één PAAZ en vier afdelingen van geïntegreerde GGZ-instellingen), zes instellingen voor verstandelijk gehandicapten en zeven psychogeriatrische verpleeghuizen en pg-afdelingen van verzorgingshuizen. Deze instellingen werden geselecteerd uit de lijst van instellingen die in de eerste fase van het

11 RAPPORT

onderzoek waren aangeschreven. De selectie omvatte zowel instellingen met als zonder op schrift gestelde huisregels.
Op de bezochte afdelingen zijn korte, gestructureerde gesprekken gevoerd met de psychiater of behandelend arts, verpleegkundigen of andere medewerkers en patiënten (twintig) of hun vertegenwoordigers (acht). Onderzocht is hoe de huisregels en individuele vrijheidsbeperkingen op basis van artikel 40 Wet Bopz worden toegepast. Verder is nagegaan in hoeverre huisregels verschillen van afdelingsregels. Tijdens de bezoeken zijn ook negentien patiëntendossiers onderzocht om na te gaan welke informatie er in deze dossiers was vastgelegd over de vrijheidsbeperkingen die in de gesprekken met artsen en andere hulpverleners waren genoemd.

12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

2 Conclusies en aanbevelingen

2.1 Belangrijkste conclusie: weinig verbeterd ten opzichte van 2002

De inspectie concludeert dat er ten opzichte van de eerdere evaluaties van de Wet Bopz, weinig verbetering is geboekt. Met name bij instellingen voor verstandelijk gehandicapten ontbreken huisregels vaak. Bovendien worden de rechten van patiënten vaak op ongeoorloofde wijze beperkt door geschreven en ongeschreven huisregels.

De rechtspositie van patiënten in GGZ-instellingen is beter gewaarborgd dan die van patiënten in de twee andere onderzochte sectoren. Dat is te danken aan het bestaan van het modelreglement en de moeite die is gedaan om dit model bij GGZ-instellingen te implementeren.

2.2 Als er al huisregels zijn, zijn deze vaak te beperkend en te bevoogdend

Niet alle instellingen beschikken over huisregels

Lang niet alle instellingen met een Bopz-aanmerking hebben voldaan aan hun wettelijke verplichting om huisregels op schrift te stellen (artikel 37 Wet Bopz). Van de GGZ- instellingen geeft 18% aan geen schriftelijke huisregels te hebben, voor instellingen in de verstandelijk-gehandicaptenzorg is dit zelfs 62%.

Veel huisregels zijn te beperkend en te bevoogdend

GGZ-Nederland heeft een modelreglement huisregels opgesteld, de koepelorganisatie van verpleeghuizen en de gehandicaptenvoorzieningen hebben dit niet gedaan. Bijna de helft van de onderzochte huisregels (totaal: 65) wijkt af van het modelreglement huisregels van GGZ- Nederland, dat als veldnorm is gebruikt. Vooral de huisregels van de instellingen voor verstandelijk gehandicapten, maar ook die van de psychogeriatrische verpleeghuizen wijken af van deze veldnorm af. De GGZ-sector doet het wat dat betreft beter. De als middelmatig geclassificeerde huisregels, die in belangrijke mate afwijken van de veld- norm, zijn te beperkend en te bevoogdend. Er komen sancties in voor, de bewegingsvrijheid wordt te vergaand beperkt, er is een absoluut alcoholverbod en er worden te vergaande eisen gesteld aan de persoonlijke verzorging en het aangaan van intieme relaties tussen patiënten onderling.

Ongeschreven huisregels leiden vaak tot vrijheidsbeperkingen die wettelijk niet zijn toegestaan

Behalve geschreven huisregels zijn er ook ongeschreven huisregels. Vaak betreft het een beperking van de bewegingsvrijheid voor alle vrijwillig en gedwongen opgenomen patiënten. De deur van de afdeling of instelling is gesloten en patiënten worden geacht vanaf een bepaald uur 's avonds op hun kamer te zijn of zelfs in bed te liggen. Personeelsgebrek wordt vaak als argument gebruikt om deze generale beperking van de bewegingsvrijheid toe te passen.

13 RAPPORT

Huisregels geven onvoldoende aandacht aan het klachtrecht

In tweederde van de huisregels ontbreekt het wettelijk voorgeschreven klachtadres van de instelling.

2.3 Verplichtingen over individuele vrijheidsbeperkingen slecht nageleefd

De wettelijke verplichtingen inzake individuele vrijheidsbeperkingen worden slecht nageleefd. Dit is ernstig omdat hiermee afbreuk gedaan wordt aan de rechtspositie van patiënten. Bovendien leidt dit ertoe dat instellingen onvoldoende inzicht hebben in de frequentie waarmee individuele vrijheidsbeperkingen worden opgelegd. Volgens artikel 40 Wet Bopz moet het opleggen van individuele vrijheidsbeperkingen worden gemeld aan de geneesheer-directeur en moet de maatregel en de reden daarvan worden geregistreerd in het dossier van de patiënt. Hierbij moet tevens worden aangetekend of de betrokken patiënt dan wel diens wettelijke vertegenwoordiger is gehoord, welke alternatieve maatregelen zijn overwogen en of de melding aan de geneesheer-directeur heeft plaats- gevonden.

Beperking van de bewegingsvrijheid komt het meest voor, vaak door afsluiting van de afdeling voor alle patiënten. Op de tweede plaats volgt de beperking van bezoek. Beperking van post- en telefoonverkeer wordt weinig toegepast.

2.4 Gewenste acties

Acties voor overheid en koepelorganisaties


- De inspectie vraagt Arcares en de VGN een modelreglement voor huisregels op te stellen en te bevorderen dat lidinstellingen aan de hand van dit modelreglement huisregels maken of hun bestaande huisregels zodanig aanpassen dat ze voldoen aan de wettelijke eisen.


- In de voorlichting over de Wet Bopz moet extra aandacht worden besteed aan de in artikel 40 vastgelegde voorschriften inzake individuele vrijheidsbeperkingen.

Acties voor de instellingen


- Huisregels die strijdig zijn met de wet moeten worden afgeschaft. Bij het opstellen of herzien van huisregels kan het modelreglement van GGZ-Nederland als voorbeeld worden genomen.


- Er dient met onmiddellijke ingang een eind te komen aan oneigenlijke toepassingen van artikel 40 Wet Bopz. Tevens moeten instellingen hun meldings- en registratieverplichtin- gen nakomen.

14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

3 Onderzoeksresultaten

3.1 Screening van op schrift gestelde huisregels

De respons op het verzoek om de huisregels op te sturen was hoog: van de 150 aan- geschreven instellingen hebben er 122 (81%) gereageerd. Van 65 instellingen zijn de huisregels te beoordelen; 57 instellingen hebben aangegeven nog geen huisregels op schrift te hebben gesteld of daarmee bezig te zijn.

Vooral instellingen voor verstandelijk gehandicapten bleken nog niet over op schrift gestelde huisregels te beschikken (N=31), veel meer dan bij verpleeghuizen (N=17) en GGZ- instellingen (N=9).

Tabel 1
Aantal aangeschreven instellingen, respons en beoordeling van de huisregels, in absolute aantallen

GGZ GZ VVT Totaal

Goed 15 8 12 35 Middelmatig 19 4 7 30 Geen huisregels 9 31 17 57 Geen respons/ niet te beoordelen huisregels 7 7 14 28 Totaal 50 50 50 150

Van de 65 beoordeelde huisregels scoren er 35 (54%) goed (sterke gelijkenis met model- reglement van GGZ-Nederland). De overige 30 huisregels wijken in meer of mindere mate af van het modelreglement en zijn op grond daarvan als middelmatig aangemerkt. De GGZ- instellingen hebben vergeleken met de andere instellingen vaker huisregels opgesteld maar deze wijken op onderdelen ook vaker af van het modelreglement.

Regelmatig worden er in de huisregels onderwerpen geregeld die daarin niet thuishoren. Ook komt het vaak voor dat de regels te ver gaan. Het nu volgende overzicht van deze onrecht- matigheden beperkt zich tot de onderwerpen die vaker dan acht keer voorkomen in de 65 beoordeelde huisregels.

Bij de onderwerpen die niet thuishoren in de huisregels gaat het om:
- Financiële regelingen: deze horen eerder thuis in een algemene informatiebrochure omdat ze niet noodzakelijk zijn voor het handhaven van de orde in een instelling. Het gaat hier om zaken als eigen bijdrage en de wettelijke aansprakelijkheid van de instelling.
- Regels met betrekking tot verlof, ontslag en overplaatsing. In de huisregels van een aantal GGZ-instellingen zijn bepalingen opgenomen over het niet met verlof mogen in de eerste weekenden van de opname.

Onderwerpen waarin huisregels te ver gaan zijn:

- Sancties op overtredingen: in dertien huisregels (waarvan zeven in de GGZ) wordt gedreigd met stopzetten van de behandeling, het opzeggen van de zorgovereenkomst of ontslag bij het niet-naleven van de huisregels of het plegen van strafbare handelingen.

15 RAPPORT

Volgens de huisregels van één GGZ-instelling leidt het roken op de eigen kamer tot ontslag.

- Beperking van de bewegingsvrijheid: afdelingen zijn op slot, zodat voor alle patiënten de bewegingsvrijheid wordt beperkt.

- Persoonlijke verzorging: gekleed en gewassen aan ontbijt verschijnen; op de afdeling gepaste kleding dragen, dit ter beoordeling van de verpleegkundige; het uiterlijk mag niet aanstootgevend zijn. In de huisregels van één instelling voor gehandicaptenzorg wordt gesteld dat de kledingstijl in overeenkomst moet zijn met wat gebruikelijk is in de Gereformeerde Gemeente.

- Seksualiteit en intimiteit: in acht huisregels, waarvan zes uit GGZ-instellingen komen te vergaande bepalingen voor. Bijvoorbeeld: `van persoonlijke verhoudingen en seksueel contact (tussen patiënten) kan geen sprake zijn'.
- Het ontvangen van bezoek: sommige regels gaan hierin te ver, bijvoorbeeld een verbod om bezoek te ontvangen op de eigen kamer en beperking van het aantal bezoekers. Eén GGZ-instelling schrijft voor dat er op de gesloten afdelingen geen kleine kinderen op bezoek mogen komen.

- Telefoneren: ook op dit punt is de GGZ het restrictiefst: in zeven instellingen is het verboden een mobiele telefoon te gebruiken. Het betreft hier PAAZ'en, die hiervoor als argument aanvoeren dat mobiele telefoons medische apparatuur kunnen storen.
- Het gebruik van tabak, alcohol en drugs: in veel huisregels wordt het in bezit hebben, verhandelen en gebruiken van drugs terecht niet toegestaan. In zeventien huisregels van GGZ-instellingen is echter een compleet alcoholverbod opgenomen, wat te ver gaat.
- Klachtrecht: in veertig van de vijfenzestig beoordeelde huisregels is het klachtenadres niet opgenomen.

De toonzetting van huisregels is soms onnodig streng, beperkend en bevoogdend. Zo wordt in de huisregels van een verpleeghuis gemeld dat de kamer na het overlijden van de patiënt `nog vier dagen beschikbaar is om spullen weg te halen'.

Het kan ook anders. In sommige instellingen worden de huisregels niet gezien als beheers- instrument, maar als een gezamenlijke, schriftelijke vastlegging van waarden en normen voor alle gebruikers. Huisregels worden dan opgesteld in overleg tussen patiënten en medewerkers en worden regelmatig geëvalueerd.

3.2 Huisregels in de praktijk

Er blijken geen grote verschillen te bestaan tussen huisregels en afdelingsregels van een instelling. Afdelingsregels zijn afgeleid van huisregels. De verschillen betreffen vooral praktische informatie zoals bezoektijden. Enkele grote instellingen hebben richtlijnen opgesteld voor hun afdelingen om afdelingsregels te kunnen opstellen binnen het door de instelling aangegeven kader.

Volgens tweederde van de ondervraagde artsen, verpleegkundigen en patiënten worden de huisregels bij opname uitgereikt en mondeling toegelicht. Ruim de helft van de geïnter- viewde verpleegkundigen gaf aan dat er ook ongeschreven regels zijn die de vrijheid van de patiënt beperken. Dit betreft vaak het beperken van de bewegingsvrijheid met als argument dat andere patiënten niet gehinderd mogen worden.

Instellingen die geen huisregels hebben opgesteld hanteren wel ongeschreven beperkende regels. In een GGZ-instelling die niet beschikt over huisregels worden patiënten geacht om 22.30 uur naar bed te gaan en moeten ze de eerste dagen van de opname op de afdeling blijven.

16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

De bewegingsvrijheid van patiënten wordt regelmatig beperkt door gebrek aan personeel. Zo kan personeelsgebrek ertoe leiden dat alle patiënten voor een bepaalde tijd naar bed moeten en niet meer van hun kamer af mogen komen. Dit komt vooral voor in verpleeghuizen en zorginstellingen voor gehandicapten. In een van de bezochte verpleeghuizen worden alle patiënten tussen 20.00 en 21.00 uur in bed gelegd. In een zorginstelling voor gehandi- capten wordt, op basis van een ongeschreven regel, de post van alle patiënten door een receptiemedewerker geopend om deze te controleren op drugs.

De sancties die huisregels stellen op het overtreden van voorschriften worden in de praktijk niet opgelegd, zoals bleek uit gesprekken met personeel en patiënten.

3.3 Vrijheidsbeperkingen op grond van artikel 40 Wet Bopz

Uit de gesprekken met artsen en verpleegkundigen kwam naar voren dat artikel 40 van de Wet Bopz bij hen niet leeft. Bovendien gaven zij aan het onderscheid tussen artikel 40 en de middelen of maatregelen uit artikel 39 problematisch te vinden.

Geen van de bezochte instellingen bleek in staat om een overzicht van het aantal toege- paste maatregelen in het kader van artikel 40 Wet Bopz te presenteren. Volgens de psychiaters en de verpleegkundigen wordt beperking van de bewegingsvrijheid het vaakst toegepast (60-70% van alle vrijheidsbeperkende maatregelen in het kader van artikel 40). De bewegingsvrijheid wordt vooral beperkt door de afdeling voor alle opgenomen patiënten af te sluiten.

Op de tweede plaats komt beperking van het bezoek. In één instelling is het op religieuze gronden niet toegestaan op zondag bezoek te ontvangen. Beperking van bezoek mag echter alleen op individuele basis op grond van artikel 40 mag worden toegepast. Beperkingen in telefoon- en postverkeer worden weinig toegepast. Een van de verpleeghuizen heeft als huisregel dat alle `officiële' post wordt doorgestuurd naar familie; de patiënten ontvangen alleen de persoonlijke post.

Als redenen voor het toepassen van vrijheidsbeperking in het kader van artikel 40 worden genoemd: nadelige gevolgen voor de gezondheid van de patiënt, verstoring van de orde in de instelling, overbrugging van een tijdelijke noodsituatie, het voorkomen van strafbare handelingen en therapeutische redenen. Volgens de hulpverleners worden meestal minder ingrijpende alternatieven overwogen en wordt de patiënt of diens vertegenwoordiger - bij wilsonbekwaamheid van de patiënt - gehoord alvorens er een vrijheidsbeperking wordt opgelegd.

Bij het opleggen van individuele vrijheidsbeperkingen bestaat de verplichting de geneesheer- directeur daarvan op de hoogte te stellen (artikel 40, lid 5 van de Wet Bopz). De psychiaters geven aan dit in tweederde van de gevallen te doen, maar volgens de verklaringen van de verpleegkundigen gebeurt dit slechts in eenderde van de gevallen. De reden voor het niet nakomen van deze wettelijke verplichting is volgens de respondenten gelegen in het ont- breken van een administratief systeem en de te hoge werkdruk.

In de patiëntendossiers worden slechts zelden alle aantekeningen gemaakt die bij het opleggen van vrijheidsbeperkende maatregelen wettelijk vereist zijn. Het horen van de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger wordt nog het meest aangetekend. De onderzochte dossiers bevatten sporadisch aantekeningen over de melding van de maatregel aan de geneesheer-directeur en de alternatieven die zijn overwogen.

17 RAPPORT

4 Eerdere evaluaties van de Wet Bopz

In 1996 is de Wet Bopz, die sinds 1994 van kracht is, voor het eerst geëvalueerd. De evaluatiecommissie heeft onder andere geconcludeerd dat de huisregels moeten worden aangepast aan de wettelijke bepalingen. In de huisregels mogen geen voorschriften met betrekking tot de behandeling worden opgenomen. Overheid, inspectie en branche- organisaties behoren zich samen ervoor in te zetten dat er een einde komt aan het bestaan van oneigenlijke huisregels. Door dit te realiseren wordt de interne rechtspositie van de patiënten verbeterd.
De evaluatiecommissie is in 1996 ook tot de conclusie gekomen dat dankzij de Bopz- huisregels de rechtspositie van Bopz-patiënten beter is geregeld dan van niet-Bopz-patiënten in psychogeriatrische instellingen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten. In niet onder de Bopz vallende instellingen ontbreken vaak op schrift gestelde huisregels. Beperkin- gen van de bewegingsvrijheid komen er veel voor, zonder dat deze aan de geneesheer- directeur worden gemeld.

In 2002 heeft de tweede evaluatie van de Wet Bopz plaatsgevonden. Een aantal van de in 1996 gesignaleerde problemen met huisregels bleken nog steeds niet te zijn opgelost. Verder bleek uit deze evaluatie dat de instellingen het moeilijk vonden om artikel 40 op de juiste wijze toe te passen.

In het kort kwam de evaluatiecommissie per sector tot de volgende bevindingen:
- Verpleeg- en verzorgingshuizen: 62% van de responderende instellingen heeft de huisregels op papier gezet. Veel van die huisregels leggen ten onrechte beperkingen op ex artikel 40 Wet Bopz. Vrijheidsbeperkende maatregelen blijken op nagenoeg alle bewoners van toepassing te zijn, ook op degenen die vrijwillig zijn opgenomen.
- Verstandelijk-gehandicaptenzorg: 72% van de responderende instellingen beschikt over huisregels op schrift. In ongeveer de helft van deze huisregels zijn beperkingen in de bewegingsvrijheid (ex artikel 40 Wet Bopz) opgenomen.
- Geestelijke gezondheidszorg: Het merendeel van de GGZ-instellingen beschikt over schriftelijke huisregels. Deze huisregels bevatten echter veel onderdelen bevatten die niet wetsconform zijn. Zo werden er algemene regels gesteld op het terrein van seksualiteit / intimiteit, rechten beschreven die al in specifieke wetgeving zijn neer- gelegd, omgangsregels gegeven, afspraken gemaakt over deelname aan therapie en maaltijden, sancties aangegeven in geval een patiënt huisregels overtreedt of strafbare feiten pleegt.

De evaluatie uit 2002 leverde onder meer de conclusie op dat instellingen een duidelijker onderscheid moeten maken tussen algemene huisregels die voor alle patiënten gelden en vrijheidsbeperkende maatregelen die, met in achtneming van het bepaalde in artikel 40 Bopz, alleen op basis van een individuele indicatie mogen worden toegepast. Aan patiënten mogen niet meer beperkingen worden opgelegd dan in hun situatie noodzakelijk en juridisch vereist is. Het toezicht van de inspectie op de naleving van de interne rechtspositieregeling alsook het toezicht op de inhoud van beleidsdocumenten en informatiebrochures van instellingen moet worden geïntensiveerd.

18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

5 De gehanteerde veldnorm: het modelreglement van GGZ-Nederland

In 1999 is het modelreglement huisregels van GGZ-Nederland tot stand gekomen na overleg in een brede kring van vertegenwoordigende organisaties. De VGN en Arcares hebben geen modelregelingen opgesteld. De opgeheven koepel Vereniging Nederlandse Bejaardenoorden beschikte wel over een modelregeling maar deze is niet overgenomen door Arcares. Het modelreglement van GGZ-Nederland gaat uit van de Wet Bopz en de bijbehorende Besluiten (Administratieve Bepalingen en Rechtspositieregelen). Het geeft duidelijk weer wat wel en wat niet in de huisregels mag worden opgenomen en is om die reden in dit onder- zoek als veldnorm gehanteerd bij de beoordeling van huisregels.

Voor wat betreft de informatieverstrekking aan patiënten gaat het modelreglement ervan uit dat er in elk geval een algemene informatiebrochure aanwezig is en aan de patiënt wordt overhandigd. De klachtenregeling is meestal in een aparte brochure opgenomen. In de huisregels dient wel het `klachtadres' te zijn opgenomen.

Huisregels moeten volgens dit modelreglement aan drie voorwaarden voldoen.
- Patiënten moeten over de huisregels geïnformeerd worden, zo mogelijk reeds vóór de opname.

- Huisregels moeten zich beperken tot onderwerpen die noodzakelijk zijn in het kader van het doel van de instelling en zal er een redelijke verhouding moeten bestaan tussen het doel en de inhoud van de regel. Zo is het stellen van grenzen aan de bezoektijden geoorloofd, maar het verbieden van elk bezoek bijvoorbeeld niet.
- Individuele aangelegenheden van een patiënt horen buiten de huisregels te blijven. In de huisregels kunnen dan ook geen beperkingen op individuele patiëntenrechten worden opgenomen of behandelafspraken worden opgelegd. Deze afspraken horen thuis in het behandelingsplan of zorgplan van de individuele patiënt.

De volgende onderwerpen kunnen in huisregels geregeld worden: slaap- en rusttijden, etens- tijden, therapietijden, bezoektijden, post, gevaarlijke voorwerpen, rookbeleid, alcohol, drugs, huisdieren, schoonmaken, fotograferen, handelen, klachten, telefoneren, privé-bezittingen, wasgoed.

Wat niet in de huisregels mag worden geregeld: kwesties inzake seksualiteit en intimiteit, specifieke rechten die middels wetgeving zijn geregeld (inzagerecht bijvoorbeeld), omgangs- regels, verplichting tot deelname aan bepaalde activiteiten (therapieën, maaltijden, groeps- besprekingen), consequenties (sancties) die verbonden zijn aan overtredingen (bijvoorbeeld: ontslag, aangifte, overplaatsing).

Afwijkingen van de wettelijk toegestane huisregels kunnen in twee categorieën worden onderverdeeld, te weten:
1 Teveel regels: huisregels die door de wet niet zijn toegestaan omdat de onderwerpen er niet in thuis horen.
2 Te vergaande regels: de behandelde onderwerpen horen weliswaar in huisregels thuis, maar de regels bepalen meer dan wettelijk is toegestaan.

19 RAPPORT

6 De wettelijke voorschriften

Huisregels hebben als doel een ordelijk verloop van de dagelijkse gang van zaken in een instelling te waarborgen. Kenmerkend voor deze regels is dat zij van toepassing zijn op alle opgenomen patiënten/ bewoners, ongeacht ieders individuele situatie. Hoewel het om eenzijdig opgestelde regels gaat, mag in het algemeen van de patiënt worden verlangd dat hij of zij deze regels naleeft. Een patiënt die een behandelingsovereenkomst aangaat mag worden geacht stilzwijgend met deze regels in te stemmen. De huisregels zijn inherent aan een overeenkomst tot verblijf, verzorging en behandeling in een intramurale instelling. De beperkingen die voor de patiënt in dergelijke regels besloten liggen, kunnen worden beschouwd als het onvermijdelijke gevolg van het verblijf in een instelling of op een afdeling waar ook andere patiënten verblijven.

Tot de fundamentele rechten van de patiënt behoren het ontvangen en verzenden van post, het voeren van telefoongesprekken, het ontvangen van bezoek en bewegingsvrijheid. Huis- regels mogen de uitoefening van deze rechten wel in juiste banen leiden maar niet verder beperken dan nodig is voor een ordelijke gang van zaken in de instelling.

Met het inbreken op fundamentele rechten van patiënten - anders dan door huisregels - moet grote terughoudendheid worden betracht. Alleen onder strikte condities kunnen vrij- heden worden beperkt en kan dwang worden uitgeoefend bij opgenomen patiënten. Zowel internationale verdragen, de Grondwet en de Wet Bopz geven het juridisch kader voor beperkingen van de fundamentele rechten van de patiënt.

Voor Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen moeten de huisregels voldoen aan de Wet Bopz. In theorie kunnen er verschillende huisregels bestaan voor vrijwillig en gedwongen opgenomen patiënten. In de praktijk wordt dit onderscheid met betrekking tot huisregels niet gemaakt: vrijwillig en gedwongen opgenomen patiënten worden vaak opgenomen op dezelfde afdeling, waarvoor één set huisregels geldt.

Voor onvrijwillige opname is een wettelijke regeling vereist volgens artikel 5 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden en artikel 15 van de Grondwet. De wettelijke regeling is te vinden in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz), in werking getreden op 17 januari 1994. Die wet beoogt de rechten van de patiënt te beschermen en legt de criteria en procedures voor vrijheidsbeperkende maatregelen vast.

Artikel 37, lid 1 van de Wet Bopz verplicht het bestuur van een ziekenhuis om bij een onvrijwillige opneming de echtgenoot, de wettelijk vertegenwoordiger en de naaste (familie)betrekkingen van de patiënt zo spoedig mogelijk na de opneming een schriftelijk overzicht te geven van de in het ziekenhuis geldende huisregels. Dit overzicht moet het adres vermelden waarop het bestuur van het ziekenhuis bereikbaar is voor klachten als bedoeld in artikel 41, eerste lid van de Wet Bopz. Lid 3 van artikel 41 bepaalt dat de voor de behandeling verantwoordelijke persoon zorg draagt dat de patiënt een mondelinge toelichting terzake ontvangt.

In het Besluit rechtspositieregelen Bopz worden nadere regels gegeven inzake de eisen waaraan de huisregels minimaal moeten voldoen. Het Besluit beperkt zich daarbij tot het aangeven van het kader waarbinnen de huisregels behoren te blijven. De vrijheids- beperkingen die het gedwongen verblijf in de inrichting voor de patiënten meebrengt, zijn in

20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

de wet gegeven. Deze beperkingen mogen niet door middel van de huisregels worden uitgebreid. In verband hiermee is bepaald dat de huisregels alleen die vrijheidsbeperkingen kunnen opleggen welke nodig zijn om de Bopz-aangewezen instelling een geordende samenleving te doen zijn. Van de patiënten kan in de huisregels worden geëist dat zij zich gedragen naar wat in het maatschappelijke verkeer betamelijk is. Zo zullen bijvoorbeeld de bezoektijden, de slaaptijden en de tijdstippen waarop mag worden getelefoneerd in de huisregels kunnen worden opgenomen. Ook maatregelen ter voorkoming van geluidsoverlast behoren tot de onderwerpen die in de huisregels geregeld kunnen worden.

Artikel 3 van het Besluit rechtspositieregelen Bopz impliceert dat huisregels niet mogen worden gebruikt voor het aanbrengen van vrijheidsbeperkingen die samenhangen met de stoornis van de patiënt. Dit is niet alleen van toepassing op zeer specifieke vrijheids- beperkingen, maar ook op die welke voor een groot deel van de patiënten nodig zijn. Zo mogen de huisregels niet voorschrijven dat in geval van hinderlijk gedrag beperking van de bewegingsvrijheid zal volgen. Dergelijke maatregelen horen in een behandelingsplan thuis. Huisregels laten immers onverlet dat in het behandelingsplan aan de patiënt andere beperkingen worden opgelegd dan die welke in de huisregels zijn opgenomen. Deze beperkingen moeten hun legitimatie vinden in de ziekte of handicap van betrokkene en in de beoogde verbetering of stabilisatie daarvan. Anderzijds is het ook mogelijk dat het behandelingsplan met hetzelfde oogmerk een patiënt ontheft van vrijheidsbeperkingen die in de huisregels zijn opgenomen.

Wat de consequenties zijn voor een patiënt die de huisregels overtreedt is geen kwestie die in het algemeen kan worden geregeld. Uiteraard mag ook van een gedwongen opgenomen patiënt worden geëist dat hij of zij zich houdt aan de regels. Aan verstoringen van de orde kunnen sancties worden verbonden. Deze sancties moeten erop zijn gericht aan de verstoring een eind te maken en mogen niet het karakter van een straf dragen. Als van een patiënt storend gedrag kan worden verwacht, zal daarop al in het behandelingsplan moeten worden ingespeeld.

De Wet Bopz bevat uiteenlopende mogelijkheden voor nadere vrijheidsbeperkingen. Het meest ingrijpend zijn de dwangbehandeling (artikel 38) en de in artikel 39 genoemde middelen of maatregelen, te weten afzondering, separatie, fixatie, toedienen van medicatie en toedienen van vocht en/of voeding. In beginsel minder ingrijpend, maar eveneens rakend aan fundamentele rechten, zijn de beperkingen die de bewegingsvrijheid in de instelling en de communicatie met de buitenwereld betreffen.

Artikel 40, lid 3 van de Wet Bopz biedt de mogelijkheid de bewegingsvrijheid in en rond het ziekenhuis te beperken. Deze beperking kan in de volgende situaties worden opgelegd:
- Indien naar het oordeel van de voor de behandeling verantwoordelijke persoon van de uitoefening van het recht op bewegingsvrijheid ernstige nadelige gevolgen moet worden gevreesd voor de gezondheidstoestand van de patiënt.
- Indien dit ter voorkoming van verstoring van de orde in het ziekenhuis, zoals in de huis- regels beschreven, of ter voorkoming van strafbare feiten noodzakelijk is.

Deze formulering houdt onder meer in dat dwangopneming geen verblijf op een gesloten afdeling impliceert. De (resterende) bewegingsvrijheid van de patiënt strekt zich in beginsel uit tot het gehele ziekenhuisterrein. Beperking van de bewegingsvrijheid behoeft een afzonderlijke, individuele beslissing en is alleen toegestaan op een van de voornoemde gronden. Alvorens tot een beperking van de bewegingsvrijheid te besluiten moet er een gegrond vermoeden zijn dat de ongewenste situatie zich daadwerkelijk zal voordoen indien de maatregel achterwege wordt gelaten. Als minder ingrijpende alternatieven voorhanden

21 RAPPORT

zijn, moeten die worden gevolgd. Voorts moet worden voorkomen dat op grond van artikel 40, lid 3 een beperking wordt opgelegd die het karakter heeft van middelen of maatregelen. Het toepassen van middelen of maatregelen is immers aan beduidend strengere voor- waarden gebonden en is ook met meer waarborgen omgeven.

De Wet Bopz geeft ook mogelijkheden om individuele beperkingen aan te brengen in de communicatie tussen de patiënt en personen buiten de instelling (artikel 40, lid 1, 2 en 4). Het gaat daarbij om het controleren van poststukken en het beperken van bezoek en telefoonverkeer. Beslissingen dienaangaande moeten eveneens in het dossier van de patiënt worden aangetekend en de patiënt kan er via de klachtenprocedure van artikel 41 bezwaar tegen maken. Beperkingen die de communicatie betreffen zijn, in tegenstelling tot beperkin- gen van de bewegingsvrijheid, niet toegestaan bij patiënten die zonder rechterlijke tussen- komst in zwakzinnigeninstellingen en verpleeginrichtingen verblijven (artikel 61, lid 1).

Artikel 40, lid 1 van de Wet Bopz bepaalt dat de poststukken, gericht aan of afkomstig van een onvrijwillig opgenomen patiënt, in diens aanwezigheid kunnen worden onderworpen aan een controle op meegezonden voorwerpen. Behoudens die controle, eventueel gevolgd door het in beslag nemen van voorwerpen, mag het postverkeer niet worden belemmerd. Tot controle mag alleen worden overgegaan indien er een verdenking is dat de post voorwerpen bevat die in beslag dienen te worden genomen omdat ze een gevaar kunnen opleveren voor de veiligheid van de patiënt of de goede gang van zaken in het ziekenhuis.

De patiënt heeft recht op het ontvangen van bezoek en het voeren van telefoongesprekken. De Wet Bopz opent de mogelijkheid tot het opleggen van individuele beperkingen in het recht op het ontvangen van bezoek en het recht op vrij telefoonverkeer (artikel 40, lid 2 en lid 4). De voorwaarden waaraan bij het opleggen van deze beperkingen moet worden voldaan zijn dezelfde als bij het beperken van de bewegingsvrijheid. Communicatie met bepaalde derden (de patiëntenvertrouwenspersoon, de raadsman van de patiënt, een justitiële autoriteit of een inspecteur voor de gezondheidszorg) wordt door de Wet Bopz expliciet van deze beperkingen uitgesloten.

Beslissingen betreffende de vrijheidsbeperkingen van artikel 40 van de Wet Bopz zijn beschikkingen in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De toepasselijke voor- schriften van de Awb betreffen onder meer de zorgvuldigheid bij de besluitvorming (artikel 3:2), de afweging van de bij het besluit betrokken belangen met evenredigheidstoets (artikel 3:4), het horen van betrokkene voorafgaand aan een beschikking (artikel 4:8), de deugde- lijke en kenbare motivering van de beschikking (artikel 3:46 e.v.) en de schriftelijkheidseis (artikel 1:3).

Toepassing van artikel 4:8 Awb kan achterwege worden gelaten indien de patiënt op grond van ziekte of handicap niet in staat is zijn of haar wil te bepalen met betrekking tot de voorgenomen beslissing. In dat geval wordt zo mogelijk de wettelijk vertegenwoordiger of, indien deze ontbreekt, de persoon die daartoe door de patiënt schriftelijk is gemachtigd, gehoord. Ontbreekt ook zodanige persoon of treedt deze niet op, dan wordt de partner van de patiënt, tenzij deze dat niet wenst, dan wel, indien betrokkene geen partner heeft, een ouder, kind, broer of zus van de patiënt gehoord.

De oplegging van beperkingen die raken aan het ontvangen van bezoek, het recht op bewegingsvrijheid en het recht op vrij telefoonverkeer moet onverwijld worden gemeld aan de geneesheer-directeur (artikel 40, lid 5). Ook moeten de beslissingen in het kader van artikel 40, met de gronden waarop ze zijn genomen, worden aangetekend in het dossier van

22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

de patiënt (artikel 56, lid 2). Tenslotte zijn beslissingen als bedoeld in artikel 40 klacht- waardig op grond van artikel 41, lid 1.

Uit de jurisprudentie met betrekking tot de huisregels en artikel 40 Wet Bopz (bijlage 2, zie www.igz.nl) komt geen duidelijke lijn naar voren, die richting kan geven aan het toezicht.

23 RAPPORT

DEEL 2
PREVENTIE VAN DWANGTOEPASSING HEEFT ONVOLDOENDE
AANDACHT

Samenvatting

Aanleiding en doel


- Dwang is belastend voor patiënten, en het is daarom van belang dit alleen in uitzonder- lijke situaties toe te passen. Desondanks blijken Bopz-aangemerkte instellingen in de geestelijke gezondheidszorg, de verstandelijk-gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie nauwelijks beleid te voeren om dwang te voorkomen en alternatieven te zoeken. Dit onderzoek naar bestaan en toepassing van dwang bevestigt daarmee eerdere evaluaties van de Wet Bopz en inspectiebevindingen. Naast analyse van Bopz-beleidsnota's van Bopz-aangemerkte instellingen, zijn instellingen voor verstandelijk gehandicapten bezocht.

Belangrijkste conclusies


- Preventie van dwang maakt bij veel instellingen geen onderdeel uit van het kwaliteits- beleid. Het is vaak niet geformaliseerd en maakt geen deel uit van een kwaliteitscyclus waarin beleid geëvalueerd wordt.

- In de zorg voor verstandelijk gehandicapten wordt meer aan dwangpreventie gedaan dan de toegezonden beleidsnota's doen vermoeden. In deze sector blijkt dat dwangtoe- passing op een cliënt minder vaak of zelfs helemaal niet meer nodig is indien het zorg- aanbod consequent wordt georganiseerd overeenkomstig de zorgbehoefte van de individuele cliënt.

- Een groot aantal factoren blijkt van invloed op het gebruik van dwang. Individueel gerichte zorg, het focus op de autonomie van de patiënt, voldoende en deskundig personeel, een stabiele personeelsformatie, een aangepaste leefomgeving en voldoende dagbesteding verminderen de toepassing van dwang.

Gewenste acties


- De preventie van dwangtoepassing moet onderdeel zijn van het Bopz- en kwaliteitsbeleid van de instellingen. Daarbij moet specifiek aandacht gegeven worden aan alternatieven voor de toepassing van dwang.

- In de zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten moet de functie van de Bopz-arts beter ingebed en ingevuld worden en moet de rol van de gedragsdeskundigen bij de preventie van dwangtoepassing (verder) worden ondersteund.

24 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

1 Doel en aanpak van het onderzoek

1.1 Aanleiding onderzoek naar (beleid voor) preventie dwangtoepassing

Strikte wettelijke voorwaarden voor toepassing dwang

Cliënten van Bopz-aangemerkte instellingen kunnen soms door hun stoornis een gevaar vormen voor zichzelf of hun omgeving. Tijdens opname in een Bopz-aangemerkte instelling mag dwang alleen worden toegepast om gevaar dat voortvloeit uit een stoornis af te wenden, onder de voorwaarde dat alle andere mogelijkheden zijn uitgeput. Er zijn twee vormen van dwang wettelijk geregeld: dwangbehandeling (artikel 38 Wet Bopz) en het toepassen van middelen of maatregelen in noodsituaties (artikel 39).

Dwangbehandeling houdt in dat een behandelingsplan of onderdeel hiervan onder bijzondere omstandigheden toch kan worden uitgevoerd als een patiënt of diens vertegenwoordiger hiermee niet instemt of verzet pleegt. Dwangbehandeling mag alleen worden toegepast als er sprake is van (ernstig ) gevaar in de instelling, voor de patiënt of voor anderen.

Middelen of maatregelen kunnen worden toegepast in een instelling als er door de stoornis van een patiënt tijdelijk een noodsituatie ontstaat. Vijf met name genoemde middelen of maatregelen mogen worden toegepast als het gevaar niet op een minder ingrijpende wijze kan worden afgewend en wanneer het behandelingsplan er niet in heeft voorzien. Deze middelen of maatregelen zijn: afzondering, separatie (wel in de GGZ en de zorg voor verstandelijk gehandicapten, niet in de psychogeriatrie), fixatie, toedienen van medicatie en toedienen van vocht en/of voeding.

Preventie dwang heeft onvoldoende aandacht

Hoewel de term `preventie' in de Wet Bopz niet voorkomt, is wel duidelijk dat beleid gericht op dwangpreventie noodzakelijk is. Uit de geest van de wet en de formulering van de criteria voor het gebruik van dwang volgt dat in redelijkheid alles gedaan moet zijn om dwang te voorkomen. Uit evaluaties van de Wet Bopz in 1996 en 2002, en inspectie- bevindingen blijkt dat niet alle instellingen beleid voeren op het voorkomen en terugdringen van dwangtoepassingen.

Instellingen zoeken nog onvoldoende naar alternatieven voor dwangtoepassing. Zo maakt het voor patiënten een groot verschil of zij uren achtereen gefixeerd in een stoel in een huiskamer moeten zitten, om zelfbeschadiging tegen te gaan, of dat ze gedurende die uren onder begeleiding activiteiten krijgen aangeboden.

Te weinig in- en extern toezicht op toepassing dwangmaatregelen

In de psychogeriatrie en de zorg voor verstandelijk gehandicapten hanteren instellingen vaak een interpretatie van het begrip `verzet' die niet strookt met de bedoeling van de wet- gever. Zo heerst bijvoorbeeld de opvatting dat van verzet in de zin der wet pas sprake is, wanneer het verzet voortdurend wordt geuit of consistent is. Het gevolg van deze inter- pretatie is dat dwang wordt toegepast zonder dat dit als zodanig wordt herkend,

Met ingang van 01-01-2004 is het woordje `ernstig' in deze voorwaarde vervallen. Voor verzet geldt geen vormvereiste en ook verzet van een wilsonbekwame patiënt is verzet.

25 RAPPORT

geregistreerd en gemeld aan de inspectie.
Dit leidt ertoe dat in dergelijke gevallen geen interne controle plaatsvindt, terwijl ook extern toezicht door de inspectie ontbreekt. Dit brengt voor patiënten het risico met zich mee dat ten onrechte of te langdurig dwang wordt toegepast.

1.2 Doel: inzicht krijgen in bestaan, uitvoering en effectiviteit preventiebeleid

Met dit deelonderzoek wil de inspectie inzicht krijgen in het beleid dat Bopz-aangemerkte instellingen voeren om dwangtoepassing te voorkomen en terug te dringen. Behalve de inventarisatie van het huidige preventiebeleid heeft het onderzoek tot doel een impuls te geven aan het ontwikkelen en implementeren van dwangpreventiebeleid in Bopz-aange- merkte instellingen.

In dit thematisch onderzoek staat de vraag centraal of en op welke wijze preventie van dwang in Bopz-aangemerkte instellingen plaatsvindt. Er zijn drie onderzoeksvragen geformuleerd:

- In hoeverre is preventie van dwangtoepassing onderdeel van het kwaliteitsbeleid van Bopz- aangemerkte instellingen?

- Hoe wordt dit beleid in de praktijk uitgevoerd?
- Welke factoren bepalen de effectiviteit van dit beleid?

1.3 Aanpak: analyse beleidsnota's en toezichtbezoeken

Analyse Bopz-beleidsnota's

Om na te gaan in hoeverre preventie van dwangtoepassing onderdeel van het kwaliteits- beleid van Bopz-aangemerkte instellingen is, zijn uit alle drie de sectoren Bopz-beleidsnota's opgevraagd. De nota's zijn door twee inspecteurs of een inspecteur en een Bopz-mede- werker onafhankelijk van elkaar getoetst op de aanwezigheid van aspecten die bij de preventie van dwangtoepassing van belang zijn.
Voor de beoordeling van de nota's is een `checklist beleidsnota Bopz' ontwikkeld. Als toetsingskader is de beleidsnota Bopz gebruikt van het Vademecum Wetgeving van GGZ Nederland, aangezien de koepelorganisaties van de overige twee sectoren, Arcares (verpleeg- en verzorgingshuizen) en VGN (gehandicaptenzorg), geen veldnorm op dit terrein hebben ontwikkeld. De checklist en beleidsnota Bopz zijn als bijlage 1 en 2 opgenomen bij dit deelrapport (zie www.igz.nl).

Toezichtbezoeken aan instellingen voor verstandelijk gehandicapten

Om na te gaan hoe preventief Bopz-beleid in de praktijk wordt gebracht, zijn 24 zorg- instellingen voor verstandelijk gehandicapten bezocht. Omdat de verwachting is factoren die bijdragen aan preventie van dwangtoepassing niet sterk per sector zullen verschillen, is besloten de toezichtbezoeken tot één sector te beperken. Uit de analyse van de aandacht voor preventie in de Bopz-beleidsnota's bleek de zorg voor verstandelijk gehandicapten precies tussen de twee andere sectoren te scoren.

Tijdens de toezichtbezoeken is nagegaan hoe het al dan niet geformaliseerde beleid op de werkvloer wordt uitgevoerd en welke factoren daarbij een stimulerende of belemmerende rol spelen. Hiertoe zijn gesprekken gevoerd met de geneesheer-directeur (in de verstandelijk- gehandicaptenzorg vaak Bopz-arts genoemd); de middelen- en maatregelencommissie; één of enkele behandelaren; teamleden van de groep waar de laatste jaren de meeste dwang is

26 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

toegepast en cliënten en/of hun (wettelijke) vertegenwoordigers uit diezelfde groep.

Het meetinstrument voor dit gedeelte van het onderzoek is samengesteld op basis van aspecten uit het toetsingsinstrument voor de beoordeling van de Bopz-beleidsnota's en de bevindingen van de inspectie bij het reguliere toezicht. Het meetinstrument bestond uit een semi-gestructureerde vragenlijst en twee lijsten met aandachtspunten voor het beoordelen van woonruimten van cliënten (bijlagen 3 tot en met 5, zie www.igz.nl).

27 RAPPORT

2 Conclusies en aanbevelingen

2.1 Slechts kwart instellingen scoort voldoende voor dwangpreventiebeleid

Preventiebeleid in Bopz-nota's bij kwart voldoende uitgewerkt

Slechts een kwart van het aantal instellingen heeft een goed uitgewerkt dwangpreventie- beleid opgenomen in de Bopz-nota. Onder preventiebeleid verstaat de inspectie beleid dat gericht is op het voorkomen en verminderen van dwangtoepassingen. Uitgaande van een minimum van vijftien punten op de gehanteerde scorelijst voor een dwangpreventiebeleid voldoen niet meer dan 25 van de 107 onderzochte nota's hieraan. Dit betrof nota's uit twaalf instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (N=30; 40%), tien instellingen voor verstandelijk gehandicapten (N=43; 23%) en drie verpleeg-/verzorgingshuizen met een Bopz-aanmerking (N=34; 8.8%).

Visie op zorg en autonomie cliënten stimuleert preventie van dwang

Er wordt onvoldoende gezocht naar alternatieven voor dwangtoepassingen. Instellingen die hun Bopz-beleidsnota's schrijven vanuit een eigen visie op de zorgverlening en de autonomie van de cliënt, besteden meer aandacht aan de preventie van dwangtoepassing.

Dwangpreventie hangt samen met de juiste uitleg van wettelijke criteria

De Bopz-beleidsnota's waarin de wettelijke criteria voor het toepassen van dwangbehande- ling, en middelen of maatregelen in een noodsituatie juist staan omschreven, besteden meer aandacht aan preventie van dwangtoepassing. Eenzelfde verband geldt voor de nota's waarin het begrip `verzet' op een wetsconforme wijze wordt gehanteerd.

Dwangpreventie hangt samen met hoger aantal meldingen

De mate van aandacht voor preventie van dwangtoepassing in de Bopz-beleidsnota hangt samen met het aantal gemelde dwangtoepassingen. Hoe meer aandacht voor dwang- preventie, des te meer dwangtoepassingen gemeld worden. Deze samenhang roept de vraag op of er sprake is van een oorzakelijk verband. Leidt meer aandacht voor preventie tot meer dwangtoepassing en tot meer meldingsbewustzijn (!) of leidt meer dwangtoepassing tot meer aandacht voor preventie?

Omdat er ook een samenhang blijkt te bestaan tussen de juiste omschrijving van de wette- lijke criteria en van het begrip `verzet' en het aantal gemelde dwangtoepassingen, kan mogelijk geconcludeerd worden dat herkenning van dwangtoepassing ook leidt tot melding van dwangtoepassing.
De verklaring is te vinden door de gevonden samenhangen te beschouwen in relatie tot de verschillende sectoren. De GGZ is in het toepassen en naleven van de Wet Bopz koploper gebleken ten opzichte van de beide andere sectoren. Ook in dit onderzoek blijkt de GGZ het hoogst te scoren, zowel wat betreft aandacht voor dwangpreventie, als wat betreft het juist omschrijven van de wettelijke criteria voor dwangtoepassing, inclusief het begrip `verzet'. Vanuit deze sector wordt daarnaast het hoogste aantal dwangtoepassingen gemeld.

28 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

In de verpleeghuizen en verzorgingshuizen zal men daarentegen vaker dwang toepassen dan bij de inspectie wordt gemeld, doordat verzet van wilsonbekwame dementerenden tegen een interventie niet als zodanig wordt herkend of geïnterpreteerd. Herkenning van verzet zal leiden tot meer melding van dwangtoepassing en meer melding van dwangtoepassing (en interne en externe controle op toegepaste dwang) zal wellicht leiden tot meer dwangpreventie.

In de verstandelijk-gehandicaptenzorg hanteert men de wettelijke criteria op papier niet altijd op de juiste wijze, maar in de praktijk blijkt men, door uit te gaan van de autonomie van de individuele cliënt, verzet veelal toch op juiste wijze te interpreteren en dwangtoepassing zo veel mogelijk te voorkómen.

2.2 Factoren in zorg verstandelijk gehandicapten die leiden tot minder dwang

Tijdens de bezoeken aan 24 zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten is gebleken dat er - ondanks het veelal ontbreken van schriftelijk uitgewerkt dwangpreventiebeleid - veel ontwikkelingen in gang zijn gezet die een preventieve werking hebben. Deze ontwikkelingen zullen naar verwachting per sector niet sterk verschillen.

Individugerichte zorg maakt dwangtoepassing minder vaak nodig

Wanneer de zorg daadwerkelijk en consequent georganiseerd wordt rond de individuele cliënt, is dwangtoepassing minder vaak nodig. `Moeilijk' gedrag van mensen met een verstandelijke beperking, met name zelfbeschadigend of agressief gedrag, wordt steeds vaker gezien als een vorm van communicatief gedrag waar op verschillende manieren op gereageerd en zelfs geanticipeerd kan worden. `Moeilijk' gedrag wordt daardoor minder gezien als problematisch gedrag dat beantwoord moet worden met afzondering, fixatie of separatie.

De inzet van deskundig personeel leidt tot minder dwangtoepassing

Om dwangtoepassing te voorkomen is deskundig en ervaren personeel nodig. Deskundig- heid in het omgaan met specifieke doelgroepen, zoals cliënten met een stoornis in het autismespectrum, is essentieel om dwangtoepassing te kunnen voorkomen of terug te dringen. Een adequate scholing van nieuwe medewerkers is dan ook noodzakelijk. Daar- naast zijn goede ondersteuning, begeleiding en/of coaching van de betreffende teams onontbeerlijk.

Daarnaast blijkt ook dat een groot verloop onder het personeel leidt tot meer dwang. Met name cliënten met ernstige gedragsproblemen hebben baat bij een stabiel team met weinig verloop.

De rol van de orthopedagoog bij de ontwikkeling van alternatieven is belangrijk maar wordt door de zorgaanbieder onvoldoende ondersteund

De rol van de Bopz-arts in het preventiebeleid is beperkt. De orthopedagoog of gedrags- deskundige zorgt veelal wél op adequate wijze voor het ontwikkelen en toepassen van alter- natieven voor dwangtoepassing, maar wordt hierin door de organisatie niet altijd voldoende ondersteund.

29 RAPPORT

Leefomgeving en dagbesteding beïnvloeden het gebruik van dwang

Essentieel voor cliënten met gedragsproblemen is dat zij een eigen kamer hebben die groot genoeg is en dat hun leefomgeving rust en veiligheid biedt. Gehorigheid is een knelpunt dat
- ook in de nieuwbouw - extra aandacht verdient. Cliënten die niet genoeg dagelijkse bezig- heden en daarmee onvoldoende structuur en houvast hebben, kunnen hun verveling en/of onlustgevoelens afreageren met zelfbeschadiging of agressieve uitbarstingen. Bij deze cliënten wordt vaker dwang toegepast dan bij cliënten die een goed gevuld dagprogramma hebben.

2.3 Gewenste acties

Aanbevelingen aan de koepelorganisaties


- Preventie van dwangtoepassing moet een integraal onderdeel zijn van het kwaliteits- beleid
De branche-organisatie van GGZ-instellingen, GGZ Nederland, moet de geactualiseerde Bopz-beleidsnota waarin nadrukkelijk aandacht besteed wordt aan preventief beleid, als veldnorm opnieuw onder de aandacht brengen van de instellingen. Beide andere koepel- organisaties (Arcares en VGN) moeten de aanwezigheid van een beleidsnota Bopz als veldnorm introduceren. Zij dienen daarin een correcte omschrijving van de belangrijkste begrippen en criteria uit de Wet Bopz op te nemen, waaronder het begrip `verzet', alsmede een paragraaf over preventie van dwangtoepassing.


- Koepelorganisaties moeten samenwerken bij het ontwikkelen en implementeren van beleid inzake dwangpreventie
Aangezien het preventief beleid binnen de instellingen voor de geestelijke gezondheids- zorg, de zorg voor verstandelijk gehandicapten en de psychogeriatrie veel overeen- komsten kent, moeten de drie koepelorganisaties een samenwerkingsverband opzetten om van de wederzijdse kennis en ervaring op het gebied van dwangpreventie te kunnen profiteren en de veldnorm actueel te houden.

Aanbevelingen aan de zorginstellingen


- Instellingen moeten de veldnorm overnemen en reeds bestaand beleid daaraan toetsen De inspectie verwacht dat instellingen de veldnorm overnemen en aanvullen met een beschrijving van wat in hun instelling in de praktijk al gebeurt. Zo nodig moet het instellingsbeleid worden bijgesteld.


- Dwangpreventie moet worden ingebed in het kwaliteitssysteem De instellingen zorgen ervoor dat dwangpreventie is ingebed in het kwaliteitsbeleid en de borgingscyclus daarvan en dat het wordt verankerd in de protocollen en richtlijnen. Daar- naast is dwangpreventie een belangrijk onderdeel van de cultuur en de structuur van de organisatie en aandachtspunt bij het ontwikkelen van nieuw- en/of verbouwplannen.


- Alternatieven voor dwangtoepassing moeten worden gestimuleerd In het kader van hun preventiebeleid moeten de instellingen ervoor zorgen dat hun personeel zowel inhoudelijk en organisatorisch als materieel wordt ondersteund in het ontwikkelen van alternatieven voor dwangtoepassingen.

30 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Aanbevelingen aan instellingen voor verstandelijk gehandicapten


- De functie van de Bopz-arts moet beter worden geformaliseerd De geneesheer-directeur (in de verstandelijk-gehandicaptenzorg vaak Bopz-arts genoemd) is volgens de Wet Bopz de arts die ­ hoewel geen lid van de raad van bestuur of directie ­ verantwoordelijk is voor de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied. De instellingen voor verstandelijk gehandicapten dienen te zorgen voor een benoemings- besluit, een mandaatregeling, een waarneemregeling en een taak- en functieomschrijving van de geneesheer-directeur of Bopz-arts.


- De instellingen moeten gericht na- en bijscholingsbeleid voor de omgang met specifieke doelgroepen voeren
De instellingen moeten een personeelswervings- en scholingsbeleid te voeren dat is gericht op de omgang met specifieke doelgroepen, vooral `moeilijke' doelgroepen waarbij dwangpreventie essentieel is.


- De rol van de orthopedagoog bij de preventie van dwang moet worden versterkt De instellingen moeten de orthopedagoog/gedragsdeskundige nadrukkelijk betrekken bij het ontwikkelen en implementeren van het dwangpreventiebeleid. Deze functionaris moet ook participeren in de Bopz-commissie of Middelen & Maatregelencommissie.

31 RAPPORT

3 Onderzoeksresultaten

3.1 Bopz-beleidsnota's scoren laag op preventie van dwang

Respons: veel instellingen hebben nog geen Bopz-beleidsnota

Tijdens de eerste fase van het onderzoek zijn bij 150 Bopz-aangemerkte instellingen de Bopz-beleidsnota's opgevraagd (50 GGZ-instellingen, 50 verpleeg- en verzorgingshuizen met een Bopz-aanmerking en 50 instellingen voor verstandelijk gehandicapten). De respons bedroeg 92,5%. 107 instellingen (71%) stuurden een Bopz-beleidsnota op (30 uit de GGZ- sector, 43 instellingen voor verstandelijk gehandicapten en 34 psychogeriatrische instellingen). De statistische vergelijkingen zijn uitgevoerd door het Trimbos-instituut (bijlage 7, zie www.igz.nl).

Twintig instellingen lieten weten niet toegekomen te zijn aan het opstellen van een Bopz- nota of een beleidsnota in ontwikkeling te hebben (zeven uit de GGZ-sector; twee uit de verstandelijk gehandicapten-sector en elf verpleeg- en verzorgingshuizen). Van drieëntwintig instellingen werd geen nota op tijd ontvangen of was het opgestuurde materiaal onbruik- baar.

GGZ scoort relatief beter dan andere sectoren, maar nog steeds erg laag

De Bopz-beleidsnota's zijn getoetst op de aanwezigheid van aspecten die van belang zijn bij de preventie van dwangtoepassing. Gescoord is onder meer op het standaard inzetten van een beëindigingsstrategie, scholing, aandacht voor bouwkundige aspecten, en op een wets- conforme uitleg van de criteria voor dwangbehandeling en het toepassen van middelen of maatregelen. Per instellingsnota kon een maximum van 48 punten worden behaald op het terrein van preventiebeleid.

Tussen de drie sectoren bestaat een significant verschil in aandacht voor preventie in de Bopz-beleidsnota's. De Bopz-beleidsnota's uit de GGZ behalen gemiddeld dertien punten, de nota's uit de instellingen voor verstandelijk gehandicapten gemiddeld tien punten en de instellingen uit de psychogeriatrie zes punten (bijlage 8, zie www.igz.nl). In de drie sectoren gezamenlijk halen vijfentwintig instellingen veertien tot drieëntwintig punten (twaalf GGZ- instellingen, tien GZ-instellingen en drie VVT-instellingen).

Wettelijk vereiste elementen komen het meest voor in de beleidsnota's

Elementen van het preventiebeleid die samenhangen met de Wet Bopz scoren hoger dan elementen die niet in de wet worden genoemd (tabel 2). De registratie van dwangtoe- passing, de definiëring van het begrip 'verzet' en de middelen- en maatregelencommissie worden vaak genoemd als onderdelen van Bopz-beleid. Daarentegen is minder aandacht voor factoren die niet in de Wet Bopz worden genoemd, zoals het personeel (bezetting en deskundigheid), het therapeutisch klimaat of de sfeer op de afdeling, bouwkundige aspecten en dagbesteding. Slechts in een handvol instellingen maakt dwangpreventie onderdeel uit van het kwaliteitssysteem.

Instellingen die in de Bopz-beleidsnota meer aandacht besteden aan preventie geven daarin significant vaker een juiste weergave van de criteria voor dwangtoepassing en een juiste

32 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

uitleg van het begrip `verzet'. Deze instellingen geven ook vaker een uitgewerkte visie op de autonomie van de cliënt en op de zorg die zij willen bieden.

Tabel 2
Onderwerpen (in absolute aantallen) die in de Bopz-nota's worden genoemd in relatie tot dwangpreventie

GGZ VGZ PG Totaal

30 43 34 107 Bouwkundige aspecten 15 3 0 18 Beëindigingsstrategieën 9 12 3 24 Scholing personeel in omgaan met agressie 15 8 0 23 Scholing gericht op preventie van dwang 11 9 1 21 Personele bezetting 10 6 1 17 Ervaring en deskundigheid van personeel 7 8 3 18 Sfeer op de afdeling 5 5 0 10 Bejegening van de patiënt 17 11 4 32 Dagbesteding 6 3 1 10 Toepassing van dubbele maatregelen 6 3 0 9 Registratie dwangtoepassing 29 40 33 102 Dwangpreventie onderdeel van kwaliteitssysteem 1 2 2 5 Middelen- en maatregelencommissie 18 37 8 63 Verzet wordt genoemd in nota 25 41 33 99 Verzet wordt wetsconform beschreven 24 25 10 59 Criteria dwangbehandeling zijn wetsconform 16 15 10 41 Criteria middelen of maatregelen zijn wetsconform 19 18 9 46

Dwangpreventie bevordert het meldingsbewustzijn

Het aantal bij de inspectie gemelde dwangtoepassingen loopt in de drie sectoren sterk uiteen. In de periode 2000 tot en met 2002 zijn door de GGZ-instellingen (N=29) uit de steekproef gemiddeld 47 dwangtoepassingen per instelling gemeld. De instellingen voor verstandelijk gehandicapten uit de steekproef (N=25) hebben gemiddeld 26 dwang- toepassingen per instelling gemeld en de psychogeriatrische instellingen (N=13) gemiddeld 20 dwangtoepassingen. Er bestaat een positieve significante relatie tussen de mate van aandacht voor preventie in de Bopz-beleidsnota en het aantal gemelde dwangtoepassingen uit dezelfde instelling (bijlage 6, tabel 3, zie www.igz.nl). Veel aandacht voor preventie in de Bopz-nota gaat samen met veel gemelde dwang- toepassingen. Er bestaat ook een positieve, maar niet significante correlatie tussen een wetsconforme uitleg van de criteria voor dwangtoepassing in de Bopz-beleidsnota's en het aantal gemelde toepassingen van dwang.

33 RAPPORT

3.2 Toetsing van dwangpreventie in instellingen voor verstandelijk gehandicapten

Toezichtbezoeken bij instellingen met hoge en lage scores op Bopz-nota

De tweede fase van het onderzoek bestond uit toezichtbezoeken aan 24 instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Uitgangspunt bij de selectie van de instellingen was het aantal punten dat werd behaald bij de toetsing van de Bopz-beleidsnota's. Bezocht zijn negen instellingen met de hoogste scores voor preventie; elf instellingen met lage scores voor preventie; twee instellingen die geen nota hadden opgestuurd en twee instellingen die niet of te laat hadden gereageerd. De geselecteerde instellingen zijn als volgt over de werk- gebieden van de inspectie gespreid: zeven in het werkgebied Zuidwest; zes in het werk- gebied Zuidoost; zes in het werkgebied Noordoost en vijf in het werkgebied Noordwest.

In de praktijk wordt meer aandacht geschonken aan preventie dan de nota's doen vermoeden

In vrijwel alle bezochte instellingen voor verstandelijk gehandicapten bleek de laatste jaren behoorlijk veel aandacht te zijn besteed aan het voorkómen of terugdringen van dwang- toepassing, met redelijk succes.

Individueel gerichte zorg is belangrijk bij de preventie van dwang

De meeste respondenten geven aan dat preventie van dwang vooral resultaat heeft als deze op individueel niveau toegepast wordt. Een goed behandelings- of zorgplan volgens een vastgestelde structuur of methodiek is hierbij essentieel. Steeds moet duidelijk zijn dat de cliënt of (bij wilsonbekwaamheid) diens vertegenwoordiger toestemming dient te geven voor uitvoering van het zorgplan. Voortdurend moet worden gezocht naar creatieve oplossingen om dwang te voorkomen of om de minst ingrijpende interventies voor de cliënt toe te passen. Regelmatige en systematische evaluatie van het plan is belangrijk.

Oog voor autonomie en cultuurverandering dragen bij aan preventie

Verschillende respondenten noemen de zorgvisie van de instelling als een factor die het toepassen van dwang beïnvloedt. Als de patiënt als autonoom individu centraal staat, wordt dwang niet snel toegepast. Probleemgedrag wordt in deze zorgvisie niet repressief benaderd maar gezien als een signaal dat de groepsleiding uitdaagt om een antwoord te vinden zonder het gebruik van dwang. Stonden begeleiders van `moeilijke' groepen vroeger bekend als stoere binken die voor geen enkel akkefietje terugdeinsden, nu durven begeleiders toe te geven dat ze het ook niet allemaal zo zeker weten en zijn zij in staat naar hun eigen gedrag te kijken en begeleiding te vragen.

De inhoud van de functie Bopz-arts is onvoldoende geregeld

In de instellingen voor verstandelijk gehandicapten is de Bopz-arts volgens de Wet Bopz formeel belast met de algemene gang van zaken op geneeskundig gebied en op op grond van diverse wettelijke bepalingen is hij tevens verantwoordelijk voor het toepassen van de Wet Bopz.
De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de Bopz-arts zijn echter in slechts enkele instellingen op schrift gesteld. Bovendien hebben slechts enkele Bopz-artsen in de bezochte instellingen de verantwoordelijkheid voor de Bopz-taken ook daadwerkelijk op zich genomen. In verschillende instellingen zijn het de orthopedagogen of gedragsdeskundigen

34 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

die zorgdragen voor de preventie van dwang. Daarbij worden ze soms nauwelijks onder- steund door het management, terwijl ook vakinhoudelijk overleg vaak achterwege blijft. In de meeste instellingen worden daarnaast ook in teamverband door groepsbegeleiders alternatieven voor dwangtoepassing ontwikkeld.

Middelen- en maatregelencommissies zijn nog onvoldoende ontwikkeld

In zes van de vierentwintig bezochte instellingen is geen M&M (middelen en maatregelen) commissie geïnstalleerd. De werkwijze van de bezochte commissies loopt uiteen. Soms wordt alleen voorlichting gegeven over de Wet Bopz. Andere commissies adviseren over dwangtoepassingen of toetsen deze. Een enkele commissie evalueert periodiek (eens per kwartaal of per halfjaar) de dwangtoepassingen. Dit gaat echter niet altijd gepaard met de bijbehorende terugkoppeling naar de teams. Slechts enkele commissies stimuleren actief het zoeken naar alternatieven voor de toepassing van dwang. Opvallend is dat in sommige instellingen de Bopz-arts deel uitmaakt van de middelen- en maatregelencommissie (deze arts adviseert op deze wijze zichzelf), terwijl de orthopedagoog of gedragsdeskundige daarin ontbreekt.

Besluitvorming en interne toetsing en evaluatie vragen om bijstelling

In de meeste instellingen voor verstandelijk gehandicapten worden beslissingen over het toepassen van dwang multidisciplinair genomen. Voor deze beslissingen wordt geen second opinion aangevraagd. Ook wordt dwang meestal niet vooraf of tussentijds getoetst door de middelen- en maatregelencommissie of de Bopz-arts. In de meeste instellingen worden toe- passingen van dwangbehandeling periodiek besproken en geëvalueerd tijdens de zorgplan- besprekingen. Dit vindt meestal eens per kwartaal of half jaar plaats. In eenderde van de bezochte instellingen wordt standaard een beëindigingstrategie bepaald. Er wordt dan geprobeerd om de dwangtoepassing zo snel mogelijk weer te beëindigen of te verminderen. De duur van afzondering en separatie probeert men zo veel mogelijk te beperken, zeker als er sprake is van een noodsituatie. Als het niet lukt om het toepassen van dwang te stoppen wordt een second opinion aangevraagd van een interne deskundige of van het consulenten- team.

Bouwkundige aanpassingen en een optimaal leefklimaat zijn essentieel voor de preventie van dwang

Bouwkundige omstandigheden/aspecten blijken volgens de respondenten veel invloed te hebben op het voorkomen van probleemgedrag en escalatie daarvan. Ze spelen dus een belangrijke rol bij de preventie van dwang. In de praktijk hebben veel instellingen bouw- kundige aanpassingen uitgevoerd om onrust en dwang te voorkomen. Groepen van tien of twaalf cliënten zijn opgesplitst in groepjes van vijf of zes met ieder een eigen woonkamer. In nieuwbouw zijn appartementen gerealiseerd met een eigen douche en toilet; speciaal meubilair is aangeschaft. In een van de instellingen is mede door bouwkundige aanpassin- gen het aantal fixaties teruggebracht met 80%.

Er worden nog veel bouwkundige knelpunten gesignaleerd die bijdragen aan het ontstaan van onrust en zodoende tot het toepassen van dwang. Geluidshinder en het delen van ruimtes met een andere groep zorgen voor veel overlast. Men zou meer op maat willen bouwen, gericht op de zorgbehoefte van individuele bewoners. Ook het wonen in een woonwijk heeft zijn beperkingen: cliënten kunnen zonder begeleiding niet veilig het pand verlaten. Door deze onvrijheid kunnen cliënten onrustig worden en zich vervelen. Wanneer zij dan zichzelf beschadigen blijkt fixatie soms toch onvermijdelijk te zijn.

35 RAPPORT

Deskundig personeel en een stabiel team dragen bij aan de preventie van dwang

De specifieke problematiek van de doelgroep die met dwangtoepassing te maken heeft, vereist van het personeel specifieke kennis en vaardigheden. Daarnaast zijn inzet, toewijding en motivatie om de cliënt te willen begrijpen en helpen onontbeerlijk. Volgens een aantal respondenten schiet de opleiding en nascholing van medewerkers hierin tekort. Coaching van teams is slechts in enkele instellingen geregeld.

De meeste bezochte instellingen hebben opleidingsplannen en organiseren allerlei trainingen en cursussen waaronder trainingen die gericht zijn op het voorkomen en hanteren van agressie, trainingen fysieke beheersing, cursussen over autisme, bejegeningscursussen en Bopz-cursussen. Het effect van deze trainingen en cursussen is dat medewerkers zich zekerder voelen, zich meer bewust zijn van hun handelen en kritisch naar zichzelf kunnen kijken in interactie met de cliënt. Het aanbod is echter nog niet optimaal en in veel gevallen is deelname niet verplicht. Verschillende respondenten geven overigens aan dat een training op maat voor een team effectiever is dan individuele scholing.

Als gevolg van een hoog ziekteverzuim, veel verloop en een langdurig te krappe arbeids- markt is de bezetting van de teams de laatste jaren krap geweest. Men is al blij als de allernoodzakelijkste verzorgende en huishoudelijke taken verricht worden. Zo komt het voor dat een groepsleidster met een cliënt een boodschap gaat doen en de andere cliënten achterblijven zonder begeleiding, opgesloten op hun kamer of achter een hek in de gang. De meerderheid van de respondenten is van mening dat de kwaliteit en deskundigheid van het personeel belangrijker zijn dan de kwantiteit, maar dat een minimumbezetting altijd vereist is.

Door de krappe bezetting van de teams heeft het langere tijd in veel instellingen ontbroken aan de nodige stabiliteit. Juist cliënten die moeite hebben met veranderingen in hun omgeving en die zich pas veilig voelen met een vertrouwd persoon in de nabijheid, raken ernstig ontregeld bij steeds weer wisselend, nieuw (en vertrekkend !) personeel in hun groep. Eén cliënt heeft in zeven jaar tijd 25 begeleiders op de leefgroep zien komen en gaan. In een andere instelling is een team in één jaar volledig vernieuwd. Elders is het volledige personeelsbestand van de gehele instelling in vier jaar vernieuwd.

Dagbesteding is een essentieel onderdeel van dwangpreventie

Van verschillende respondenten, onder wie cliënten zelf en hun vertegenwoordigers, heeft de inspectie te horen gekregen dat sommige cliënten in het recente verleden nauwelijks dag- activiteiten kregen aangeboden omdat zij die door hun complexe problematiek en moeilijk gedrag niet aan zouden kunnen. Daarin is verandering opgetreden. Bijna iedereen neemt nu deel aan een redelijk tot goede hoeveelheid activiteiten, aangepast aan de persoonlijke behoeften, wensen en mogelijkheden, variërend van paardrijden tot koken. Volgens de respondenten is door deze dagbesteding het aantal dwangtoepassingen bij deze cliënten aanzienlijk afgenomen. Het tekort aan activiteiten in de avonduren en weekenden blijft echter een probleem.

Overige bevindingen uit de bezoeken aan instellingen

De centrale registratie van dwangtoepassingen en dus de verplichting om dwangtoepassin- gen te melden aan een registratiemedewerker of aan de middelen- en maatregelencommissie blijkt in belangrijke mate te hebben bijgedragen aan het terugdringen van het aantal dwang- toepassingen.

36 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Verschillende respondenten noemen de samenstelling van de leefgroep als factor bij het ont- staan van onrust en het toepassen van dwang.
Sommige respondenten noemen het een belemmering dat ouders soms zelf aandringen op fixatie van hun zoon of dochter. Tenslotte mist men in veel instellingen -met name instellin- gen die geen Bopz-beleidsnota hebben - een duidelijk beleid, een kader waaraan men zijn handelen kan toetsen.

3.3 Slotbeschouwing

Hoe duidelijker de visie op de autonomie van de patiënt is uitgewerkt, hoe meer aandacht er is voor preventie in de Bopz-beleidsnota's. Het is de vraag of het hier een oorzakelijk verband betreft. Wel is duidelijk dat visie op autonomie en preventie samengaan. Het aantal gemelde dwangtoepassingen en een wetsconforme uitleg van het begrip `verzet' en criteria voor dwangtoepassing hangen positief samen met aandacht voor preventie van dwang. Ook hier komt de vraag op of er een oorzakelijk verband bestaat. Anders gezegd: noodzaakt een groter aantal dwangtoepassingen in deze instellingen tot het op orde brengen van het beleid terzake of zorgt dwangpreventiebeleid voor het onderkennen van dwangtoepassing, een grotere mate van zorgvuldigheid bij de uitvoering en zodoende het accuraat melden ervan?

GGZ-instellingen zijn koploper wat betreft dwangpreventiebeleid. Dit blijkt ook uit het Dwang en drang-project, dat in 2002 in deze sector is gestart en waaraan twaalf instellin- gen deelnemen. Dwangtoepassing wordt door GGZ-instellingen ook het meest frequent gemeld. In de beleidsnota's van deze sector wordt de meeste aandacht aan preventie besteed en worden de begrippen uit de Wet Bopz vaker wetsconform weergegeven.

Uit de toezichtbezoeken aan de instellingen voor verstandelijk gehandicapten bleek dat er een groot verschil bestaat tussen wat op papier aan preventiebeleid is vastgelegd en wat er in de praktijk aan preventie wordt gedaan. Ook al wordt in nota's van de bezochte instellin- gen geen of weinig aandacht besteed aan preventie van dwangtoepassing, de instellingen blijken in de praktijk wel degelijk allerlei preventieve maatregelen te treffen. In de praktijk wordt een groot aantal factoren genoemd die van invloed zijn op het toepassen en dus ook op het voorkómen van dwang.

37 RAPPORT

DEEL 3
VOORWAARDELIJK ONTSLAG: INVULLING ROL GENEESHEER-DIRECTEUR NIET ALTIJD CONFORM DE WET

Samenvatting

Doel deelonderzoek


- Aan patiënten die gedwongen opgenomen zijn in een Bopz-aangemerkte GGZ-instelling, kan soms ontslag onder voorwaarden worden verleend. De inspectie heeft met dit deel- onderzoek inzicht verkregen in de praktijk van het voorwaardelijk ontslag, de rol van de geneesheer-directeur hierbij en de naleving van wettelijke bepalingen. Voor dit onderzoek zijn enquêtes gehouden onder grote GGZ-instellingen en zeven casestudies uitgevoerd waarbij behalve met de geneesheer-directeur en hulpverleners ook is gesproken met patiënten en hun familie.

Belangrijkste conclusies


- De betrokkenheid van de geneesheer-directeur is groter dan de tweede evaluatie van de Wet Bpoz veronderstelt, maar is niettemin vaak onvoldoende. In de praktijk blijken grote verschillen in werkwijze en betrokkenheid te bestaan. Dit geldt met name voor de manier waarop zij invulling geven aan hun positie als bestuursorgaan (conform Wet Algemeen bestuursrecht) en de daaraan gekoppelde mandaatregelingen voor het formaliseren van voorwaardelijk ontslag en voor het melden hiervan aan de inspectie. Verder blijkt er onvoldoende wetskennis te bestaan, waardoor dwingende bepalingen niet worden nageleefd.

- Patiënten worden onvoldoende voorgelicht over hun rechtspositie en de voorwaarden die aan hun ontslag zijn verbonden.

Gewenste acties

Heroriëntatie op de invulling van de functie van geneesheer-directeur is dringend gewenst, nu blijkt dat in de praktijk de centrale rol die de wet aan deze functie toekent, vaak niet waargemaakt wordt.

- De informatie aan de patiënt over diens rechtspositie bij ontslag onder voorwaarden moet worden verbeterd.

- De registratie en de melding van ontslag onder voorwaarden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg moeten worden verbeterd, zodat een goed beeld ontstaat van het verloop van de gedwongen opname en de begeleiding van patiënten bij hun terugkeer in de maatschappij.

38 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

1 Doel en aanpak van het onderzoek

1.1 Doel: beter inzicht in de praktijk en rol geneesheer-directeur bij voorwaardelijk ontslag

Wanneer vindt ontslag onder voorwaarden plaats?

Om een patiënt gedwongen op te nemen, is een rechterlijke machtiging noodzakelijk. De rechter kan hiertoe besluiten als iemand door een psychische stoornis een gevaar vormt voor zichzelf of de omgeving. Als dit gevaar zodanig is verminderd dat het verantwoord is om ontslag te verlenen, kan het nodig zijn om aan dit ontslag voorwaarden te verbinden. Deze voorwaarden hebben tot doel om herhaling van het gevaar te voorkomen. In deze gevallen wordt de rechterlijke machtiging bij ontslag niet opgeheven maar gecontinueerd, zodat heropname mogelijk is wanneer de patiënt opnieuw gevaarlijk wordt of zich niet aan de gestelde voorwaarden houdt.

Geneesheer-directeuren verantwoordelijk voor voorwaardelijk ontslag

De beslissingen inzake de toekenning van voorwaardelijk ontslag en de eventueel nood- zakelijke heropname zijn de verantwoordelijkheid van de geneesheer-directeur. Deze kan dergelijke beslissingen niet delegeren maar in sommige gevallen wel mandateren (bijvoor- beeld aan de psychiater die voor de behandeling verantwoordelijk is). De geneesheer-directeur moet door zorgvuldige besluitvorming zowel de rechtspositie van patiënten beschermen, als het risico beperken dat door de stoornis van patiënten hun gezondheid of de veiligheid van anderen in gevaar komt. In de Wet Bopz is bepaald dat hiervoor overleg gevoerd moet worden met bij de nazorg betrokken hulpverleners en instellingen. Ook de naaste verwanten of vertegenwoordigers van patiënten moeten geïnformeerd worden over het voorgenomen besluit iemand voorwaardelijk te ontslaan. Vanaf 1 januari 2004 is de rol van patiënten hierbij vergroot. Zij moeten een verklaring tekenen waarmee zij instemmen met het naleven van de voorwaarden die aan het ontslag zijn verbonden.
De inspectie ziet hierop toe: voorwaardelijk ontslag moet altijd bij de inspectie gemeld worden. Eerdere evaluaties van de Wet Bopz geven een indicatie dat geneesheer-directeuren onvoldoende betrokken zijn bij de praktijk van voorwaardelijk ontslag.

Doel van dit deelonderzoek

Dit deelonderzoek heeft tot doel inzicht te krijgen in de praktijk van het verlenen van voor- waardelijk ontslag. Hoe gaan instellingen en individuele hulpverleners met de wettelijke bepalingen om, en hoe geven geneesheer-directeuren invulling aan hun verantwoordelijkheid en welke feitelijke betrokkenheid hebben zij bij het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag (Wet Bopz, hoofdstuk IV). De inspectie wil daarnaast zicht krijgen op de kwalita- tieve aspecten van en de dilemma's bij het verlenen van voorwaardelijk ontslag. De uit- komsten van dit onderzoek kunnen een rol spelen bij het toezicht op de uitvoering van de voorwaardelijke machtiging, die in 2004 wordt ingevoerd.

39 RAPPORT

1.2 Aanpak: vragenlijsten en casestudies

In de voorbereidingsfase is bij vier instellingen informatie ingewonnen over de wijze van registratie en zijn uit de wet alle wetsartikelen geselecteerd die betrekking hebben op het voorwaardelijk ontslag. Deze gegevens zijn verwerkt in een vragenlijst.

In de eerste fase van het onderzoek is deze vragenlijst is toegezonden aan alle grote GGZ- instellingen (voormalige en huidige APZ'en) met een Bopz-aanmerking. In andere Bopz- aangemerkte psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene en academische ziekenhuizen komt het bijna nooit voor dat patiënten voorwaardelijk worden ontslagen. De antwoorden op voornoemde vragenlijst zijn kwantitatief verwerkt en beschreven. De door respondenten gegeven toelichtingen zijn in dit rapport opgenomen.

In de tweede fase van het onderzoek zijn bij vier instellingen zeven casestudies uitgevoerd om de beantwoording van de vragenlijsten nader te toetsen. Elke casestudy bestond uit (zo mogelijk): een gesprek met de patiënt, diens familie en behandelaar, de hulpverlener die was belast met het toezicht op het nakomen van de voorwaarden en de geneesheer-directeur. De vier instellingen zijn at random geselecteerd uit de ingekomen vragenlijsten binnen de werkgebieden Zuidwest (Zuid-Holland en Zeeland) en Zuidoost (Noord-Brabant en Limburg). Er zijn geen redenen om te veronderstellen dat de instellingen in de overige werkgebieden op andere wijze functioneren.

Respons

In de eerste fase van het onderzoek zijn 42 vragenlijsten verstuurd, waarvan er 39 werden geretourneerd : een respons van 93%. Twee vragenlijsten zijn oningevuld geretourneerd omdat de betreffende instellingen geen gedwongen opnames doen. Drie instellingen hebben de vragenlijsten wel ingevuld, hoewel ook zij in de praktijk niet te maken hebben met het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag. Omdat het gaat om een praktijk toetsend onderzoek zijn deze vijf instellingen verder buiten beschouwing gelaten. De onderzoeks- resultaten zijn dus gebaseerd op de gegevens van 34 respondenten (81%).

40 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

2 Conclusies en aanbevelingen

2.1 Geneesheer-directeuren voldoen niet altijd aan wettelijke verplichtingen

Hoewel de wet voorschrijft dat de geneesheer-directeur verantwoordelijk is voor het verlenen en intrekken van een voorwaardelijk ontslag, blijkt deze functie niet overal wets- conform uitgevoerd te worden. Veel geneesheer-directeuren hebben hun wettelijke taak rond het verlenen en intrekken van ontslag onder voorwaarden gemandateerd. Mandatering mag echter niet als het een voor de patiënt negatieve beslissing betreft.

Er is bij geneesheer-directeuren en behandelaren veel onbekendheid met de wettelijke verplichtingen. Dat zij niet altijd voldoen aan deze verplichtingen, doet afbreuk aan de rechtspositie van patiënten en leidt tot rechtsongelijkheid. De eenduidige positie van de geneesheer-directeur als bestuursorgaan in de zin van de Algemene wet bestuursrecht is zeer belangrijk om uniform handelen binnen instellingen te bewerkstelligen. De jurisprudentie wijst inmiddels uit dat de wetgever een sterkere sturing van de geneesheer-directeur vereist.

In de praktijk komen veel situaties voor die niet in overeenstemming zijn met de bedoelingen van de wetgever. Bij mandatering zal de geneesheer-directeur zijn eigen verantwoordelijk- heid zodanig moeten invullen dat hij altijd op de hoogte is van de besluiten die door de gemandateerden worden genomen.

De verplichte meldingen bij de inspectie blijven achter bij het feitelijk aantal keren dat een voorwaardelijk ontslag wordt verleend en ingetrokken. De registratie van gegevens over de voorwaardelijke machtiging laat te wensen over.

2.2 Procedures behoorlijk geregeld; instructies over inhoud voorwaarden ontbreken veelal

Bijna 80% van de instellingen beschikt over een instructie voor de procedures die gevolgd moeten worden rond het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag. Intercollegiaal overleg of een second opinion zijn niet altijd verplicht en vindt met name plaats in complexe situaties.

Er zijn echter weinig instructies die aanwijzingen of handvatten geven voor de inhoud van het voorwaardelijk ontslag. Behalve inname van medicatie en acceptatie van nazorg worden vaak zeer uiteenlopende voorwaarden aan het ontslag verbonden. Sommige voorwaarden zijn niet concreet genoeg geformuleerd en zijn daardoor niet goed na te leven of niet hand- haafbaar.

De nazorg wordt in het algemeen goed geregeld, maar in slechts 11% van de instellingen vindt een systematische evaluatie plaats van de voorwaarden die bij het ontslag zijn gesteld.

2.3 Rechten patiënten en hun naasten niet altijd nageleefd

Hoewel het informeren van de naaste betrekkingen van de patiënt over het voorgenomen voorwaardelijk ontslag in de wet dwingend is voorgeschreven, gebeurt dit niet altijd.

41 RAPPORT

Wanneer voorafgaand overleg met naasten leidt tot bezwaren, worden deze in het algemeen serieus genomen.

Bij ontslag worden niet altijd afspraken gemaakt over de omstandigheden waaronder heropname zal plaatsvinden. Steeds vaker wordt het niet nakomen van de voorwaarden aangegrepen om een heropname te realiseren.
De patiënten met wie in het kader van de casestudies gesproken is, blijken niet te worden geïnformeerd over hun rechtspositie en reageren zeer wisselend op de voor- en nadelen van deze maatregel.

Het intrekken van het ontslag onder voorwaarden vindt niet alleen plaats wanneer de patiënt opnieuw gevaarlijk wordt of de voorwaarden niet nakomt, maar ook om andere redenen, waaronder de spankracht van de naaste betrekkingen van de patiënt.

2.4 Gewenste acties


- Een heroriëntatie op de invulling van de functie van de geneesheer-directeur is dringend gewenst
De inspectie constateert een discrepantie tussen wet en praktijk in de manier waarop geneesheer-directeuren invulling geven aan hun verantwoordelijkheden bij voorwaardelijk ontslag. Het is noodzakelijk dat de geneesheer-directeuren als bestuursorgaan hun wettelijke taken vaker zelf uitvoeren.


- De inhoudelijke voorwaarden voor ontslag moeten nader uitgewerkt worden De inspectie vraagt van de beroepsgroep dat meer duidelijkheid ontstaat over de voor- waarden die aan voorwaardelijk ontslag gesteld mogen en moeten worden, en hoe naleving gecontroleerd wordt. Het is belangrijk dat hierover consensus bestaat zowel binnen de beroepsgroep als tussen de bij het voorwaardelijk ontslag betrokken zorg- instellingen.


- De informatie aan patiënten over hun rechtspositie bij ontslag onder voorwaarden moet worden verbeterd
Instellingen moeten patiënten informeren over hun rechten en de voorwaarden waar- onder ontslag wordt verleend. Patiënten moeten onder meer bekend zijn met het recht op toetsing van de voorwaarden door de rechter, en het recht om gehoord te worden alvorens het ontslag eventueel wordt ingetrokken.


- Instellingen moeten voorwaardelijk ontslag goed registreren en melden aan inspectie De registratie moet zowel kwantitatief als kwalitatief worden verbeterd, zodat een goed beeld ontstaat van het verloop van gedwongen opnamen en de wijze waarop patiënten tijdens hun terugkeer naar de maatschappij worden begeleid.


- De inspectie zal in het toezicht op de voorwaardelijke machtiging die in 2004 wordt ingevoerd, ook kijken naar naleving van de hier geformuleerde acties.

42 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

3 Onderzoeksresultaten

3.1 Voorwaardelijk ontslag: verplichtingen geneesheer-directeur en instelling

De geneesheer-directeur is niet altijd goed op de hoogte van de praktijk

Elke instelling is verzocht één door de geneesheer-directeur in te vullen vragenformulier te retourneren. Dit was voor een aantal gedeconcentreerde instellingen geen gemakkelijke opgave. Uit een aantal reacties blijkt dat de geneesheer-directeur niet altijd in staat is om de gevraagde informatie te geven. Gelet op de inhoud van de vragen en de verantwoordelijk- heid van de geneesheer-directeur voor de besluitvoering rond en de uitvoering van deze taken inzake het voorwaardelijk ontslag is dit een bevinding die tot nadenken stemt.

Veel instellingen beschikken over een instructie inzake voorwaardelijk ontslag

De meeste instellingen (N=27,79,4%) beschikken over een schriftelijke richtlijn of instructie voor het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag. In vijf van de zeven instellingen die niet over een dergelijke instructie of richtlijn beschikken is de bevoegdheid tot het beslissen over het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag niet gemandateerd. Veertien instellingen (41,2 %) evalueren de richtlijn geregeld. De laatste evaluatie varieert echter van augustus 1998 tot mei 2003. De aankondiging van het thematisch toezicht in maart 2003 heeft in een aantal instellingen duidelijk als reminder voor de evaluatie van bestaande procedures gefungeerd. Ook tijdens de toetsing in de tweede fase van het onderzoek is door diverse geneesheer-directeuren aangegeven dat zij de procedure (verder) zullen wijzigen of extra maatregelen zullen treffen.

De navolgende aspecten met betrekking tot het voorwaardelijk ontslag zijn in richtlijnen of instructies (soms zelfs in stroomschema's) vastgelegd:

Op de hoogte stellen van familie 96,3 % Verantwoordelijkheid geneesheer-directeur 92,6 % Administratieve afhandeling 92,6 % Het opstellen van voorwaarden 88,9 % Het besluit voorwaardelijk verlof in te trekken 85,2 % Toezicht op het naleven van de voorwaarden 74,1 % Overleg met huisarts en eerdere behandelaar 66,7 % Second opinion 14,8 %

Op basis van de verkregen informatie moet geconcludeerd worden dat er weinig specifiek inhoudelijk beleid (wanneer wel/niet, onder welke voorwaarden wel/niet en dergelijke) is ontwikkeld voor de toekenning van voorwaardelijk ontslag. Het veld ziet geen reden voor het verder ontwikkelen van beleid. Een van de respondenten merkte op: "In hoeverre geeft een normale gang van zaken aanleiding tot beleidsintensivering? Moeten we niet voorkomen dat (te veel) energie wordt besteed aan zaken die kennelijk geen problemen opleveren?".

43 RAPPORT

Een positieve beslissing weegt minder zwaar dan een negatieve

In 14 van de 34 instellingen (41,2 %) verleent de geneesheer-directeur het voorwaardelijk ontslag, in 18 van de 34 instellingen (52,9 %) trekt hij het in. Dit verschil is verklaarbaar tegen de achtergrond van jurisprudentie op grond waarvan het intrekken van een voor- waardelijk ontslag als een zwaardere beslissing geldt (negatief voor de patiënt) dan het verlenen ervan.

Toch zijn er twee instellingen waar het omgekeerde het geval is. De geneesheer-directeur verleent daar het voorwaardelijk ontslag en de behandelaar trekt het zo nodig weer in. Deze afwijkende opstelling wordt mogelijk verklaard doordat de behandelaar van de instelling die de nazorg verricht verantwoordelijk wordt gehouden voor de beslissing het voorwaardelijk ontslag in te trekken.

Ook als de beslissing is gemandateerd wordt een geneesheer-directeur geregeld geraad- pleegd en zodoende betrokken bij de beslissing. De meeste respondenten geven aan dat zij door de behandelaren vooral worden ingeschakeld bij complexe situaties. Veelal wordt de geneesheer-directeur echter pas achteraf geïnformeerd.

Het is opvallend dat in instellingen waar de geneesheer-directeur bij de besluitvorming is betrokken het opnieuw gevaarlijk worden van een patiënt minder vaak tot heropname leidt dan het niet nakomen van de voorwaarden voor ontslag. Dit wijkt af van het beeld in de andere instellingen. Vanwege het geringe aantal respondenten en de wijze waarop de vragenlijsten door de onderscheiden respondenten zijn ingevuld, kunnen hieraan nu geen verdere conclusies worden verbonden.

De mandatering van taken van de geneesheer-directeur aan de behandelaar moet met waarborgen worden omkleed

De formele beslissing tot het verlenen van voorwaardelijk ontslag wordt in twintig instellingen (58,8%) genomen door de behandelaar, terwijl het intrekken van de beslissing tot voorwaardelijk ontslag slechts in zestien instellingen (47,0%) is gemandateerd. Zoals reeds is opgemerkt, is dit begrijpelijk tegen de achtergrond van de jurisprudentie waaruit blijkt dat (voor de patiënt) positieve beslissingen zwaarder wegen dan negatieve.

In instellingen waar de beslissing door de geneesheer-directeur wordt genomen blijkt de patiënt over een door de behandelaar ondertekend formulier te beschikken. Op grond van deze bevinding bestaat de indruk dat in veel gevallen de beslissing per order of namens de geneesheer-directeur wordt genomen. Dit komt overeen met de conclusie uit de tweede Bopz-evaluatie dat de feitelijke beslissing in vrijwel alle gevallen door de behandelaar wordt genomen. Een van de respondenten merkte hierover op: "Overgaan tot (voorwaardelijk) ontslag of verlof ligt zo in het verlengde van de vorderingen die een patiënt maakt dat het voor de hand ligt deze bevoegdheid te mandateren aan de behandelaar."

Uit de gesprekken in de tweede fase van het onderzoek blijkt dat er veel voordelen verbonden zijn aan de autonome beslissingsbevoegdheid van de behandelaar. Binnen een opgebouwde vertrouwensrelatie kan de behandelaar in samenspraak met de patiënt en de ambulante behandelaar voorwaardelijk ontslag verlenen of weer intrekken ­ soms voor slechts enkele dagen ­ bijvoorbeeld om de noodzakelijke geachte medicatie toe te dienen. Er zijn veel voorbeelden van patiënten die op deze wijze, ondanks hun chronisch psychiatrische handicap, reeds lange tijd met een rechterlijke machtiging buiten de kliniek kunnen verblijven (de praktijk van de paraplumachtiging). Uit de gesprekken is echter ook

44 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

gebleken dat de autonomie van de individuele behandelaar binnen een instelling soms zo groot is, dat er ruimte is voor een zeer verschillende interpretatie van en omgang met de regeling van voorwaardelijk ontslag. Uiteraard kan dat belangrijke consequenties hebben voor de rechtspositie van de patiënt. Gebleken is dat het kan voorkomen dat een patiënt ­ bijvoorbeeld na een periode van voorwaardelijk ontslag en enkele korte heropnames op een opnameafdeling ­ door de behandelaar wordt geïndiceerd voor gedwongen verblijf op een vervolgafdeling, waar vervolgens de verantwoordelijk behandelaar de patiënt met ontslag laat gaan zonder expliciete voorwaarden op te leggen. Deze gang van zaken is in strijd met de bedoelingen van de wetgever en bedreigt de rechtspositie van de patiënt. Daarnaast geeft deze handelwijze te denken over het handelen van de behandelaren. De wetgever heeft een dergelijke handelswijze ook niet beoogd met de instelling van de functie van geneesheer-directeur als bevoegd orgaan voor dergelijke beslissingen. De geneesheer- directeur dient in beginsel een deskundige, gezaghebbende en van enige afstand oordelende psychiater te zijn die een uniform en kwalitatief verantwoord beleid in de instelling waar- borgt. Bij het verlenen van mandaten zal de geneesheer-directeur zijn verantwoordelijkheid zodanig moeten invullen dat hij altijd zicht heeft op de aard en zorgvuldigheid van de besluiten die door de mandatarissen worden genomen en moet hij de patiënten een eenduidige en wetsconforme rechtspositie garanderen.

Intercollegiaal overleg of een second opinion wordt niet altijd als een must beschouwd

Hierboven is reeds aangegeven dat de second opinion vaak niet is geregeld in de schrifte- lijke richtlijn of instructie inzake het verlenen van voorwaardelijk ontslag. Een van de respondenten zegt hierover: "Voorwaardelijk ontslag geschiedt op een moment dat dat verantwoord is en een second opinion dus overbodig is." Toch wordt gemeld dat de behandelaar alvorens te beslissen vaak overleg pleegt met de geneesheer-directeur, een niet bij de behandeling betrokken psychiater, de psychiater van het team of andere mede- werkers. Slechts vijf respondenten hebben onomwonden geantwoord dat geen enkel overleg wordt gepleegd; de beslissing wordt daar dus altijd op basis van het eigen oordeel genomen.

Een analyse van de antwoorden laat zien dat behandelaren alleen in complexe situaties het oordeel van de geneesheer-directeur of van een niet bij de behandeling betrokken psychiater nodig vinden. In enkele gevallen (zes) wordt de ambulante behandelaar genoemd als overlegpartner voor voorwaardelijk ontslag. Vaak wordt aangegeven dat het verlenen van het ontslag vooraf in het behandelteam ter sprake komt. Eén geneesheer-directeur heeft aangegeven dat hij niet weet of binnen de organisatie collegiaal overleg wordt gepleegd alvorens dergelijke beslissingen worden genomen.

Bij het intrekken van een voorwaardelijk ontslag wordt volgens de meeste respondenten de geneesheer-directeur geraadpleegd. Eén instelling meldt expliciet dat op basis van recente jurisprudentie inzake het intrekken van een voorwaardelijk ontslag een niet bij de behande- ling betrokken psychiater wordt ingeschakeld.

Geconcludeerd kan worden dat de geneesheer-directeur zijn bevoegdheid tot het beslissen over voorwaardelijk ontslag weliswaar vaak heeft gemandateerd, maar dat hij door de betrokken behandelaren ook vaak actief wordt betrokken bij complexe besluitvorming voorafgaande aan het voorwaardelijk ontslag en bij de beslissingen die leiden tot de intrekking van het voorwaardelijk ontslag.

45 RAPPORT

Er bestaat onduidelijkheid over het aantal keren dat ontslag onder voorwaarden wordt verleend

Zoals ook al uit de tweede -evaluatie van de Wet Bopz is gebleken, bestaan er geen betrouwbare cijfers over het aantal keren dat voorwaardelijk ontslag wordt verleend. Elf instellingen blijken niet of slechts onvoldoende over betrouwbare gegevens te beschikken inzake het aantal keren dat in 2002 ontslag is verleend, hoe vaak aan het ontslag voor- waarden zijn gekoppeld en hoe vaak het voorwaardelijk ontslag is ingetrokken. Van de overige respondenten (N=23) geven acht instellingen dezelfde aantallen voor het aantal malen dat ontslag is verleend aan een gedwongen opgenomen patiënt en het aantal malen dat voorwaardelijk ontslag is verleend, terwijl nog eens acht respondenten wel onderscheid maken tussen het aantal malen ontslag en het aantal malen voorwaardelijk ontslag. De relatieve verhoudingen variëren sterk, 40-90% krijgt ontslag onder voorwaarden. Uit deze getallen kan slechts geconcludeerd worden dat zeer verschillend wordt omgegaan met het instrument voorwaardelijk ontslag.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen voorwaardelijk ontslag ter voorbereiding op de afloop van de rechterlijke machtiging en terugkeer in de maatschappij - de oorspronkelijke bedoeling van de wetgever - en de voorwaarden die zijn gekoppeld aan een verlenging van de machtiging terwijl de patiënt reeds buiten de kliniek verblijft, de `paraplumachtiging', die onwettig als voorloper van de voorwaardelijke machtiging is geïntroduceerd. Deze laatste categorie bestaat voor een groot deel uit patiënten zonder inzicht in hun ziekte. In het eerste geval verdwijnt de patiënt weer uit het oog van de `gedwongen' hulpverlening. In het andere geval zijn er vele voorbeelden waarbij patiënten met een psychiatrische stoornis jarenlang goed buiten de klinische setting kunnen verblijven op voorwaarde dat in ieder geval medicatie wordt genomen en nazorgcontacten worden onderhouden. In de praktijk blijkt dat de groep patiënten die een paraplumachtiging heeft, in juridische zin niet altijd beschouwd wordt als een patiënt met voorwaardelijk ontslag. Een van de respondenten gaf aan: "Als er stabiele nazorgverhoudingen zijn behoeven de voorwaarden niet altijd expliciet in contractvorm te worden gegoten." Ook wordt door enkele respondenten opgemerkt dat het lastig voor de instelling is en zeker niet in het belang van de cliënt als zo formeel (inschrijven en uitschrijven) met voorwaardelijk ontslag zou moeten worden omgegaan. Dit geldt temeer als met de patiënt nog onderhandeld kan worden en hij of zij zich onder `drang' en op de last van de behandelaar meldt bij het ziekenhuis ter bepaling van bloedspiegels, de toediening van een depotneurolepticum en dergelijke of voor een (kortdurende) heropname. Verder lijken enkele geïntegreerde instellingen de opvatting te huldigen dat de Bopz- aanmerking niet ophoudt bij de klinische afdelingen en dat binnen de setting van de eigen instelling (inclusief eigen polikliniek, ambulante teams en dergelijke ) geen formaliteiten voor voorwaardelijk ontslag gelden. Dit zou slechts het geval zijn als de nazorg onder voor- waarden door een andere instelling of beroepsbeoefenaar wordt verleend. Op basis van de wetgeving moet worden geconcludeerd dat dergelijke vormen van ontslag ten onrechte niet als voorwaardelijk ontslag worden gemeld aan de inspectie.

Er blijkt bij de instellingen een behoefte aan betrouwbare ontslagcijfers te leven. Een van de respondenten meldt signalen van instellingen om analoog aan de Engelse wetgeving een regionale registratie op te zetten. Zo zou de GGD Rotterdam onderzoeken of regionale registratie mogelijk is. De vraag daarbij is welke rol cijfers over voorwaardelijk ontslag en voorwaardelijke machtiging kunnen spelen in de opzet van GGZ-taken en of dit kan bijdragen aan een beter afgestemd beleid binnen regio's (ketenzorg). Een grote geïnte- greerde GGZ-instelling heeft een overzicht verstrekt van het aantal lopende rechterlijke machtigingen. Van 1 januari 2002 tot 9 april 2003 blijkt het aantal lopende rechterlijke

46 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

machtigingen te zijn gegroeid van 100 naar 115, terwijl het aantal patiënten dat met voorwaardelijk ontslag is gestuurd in deze periode steeg van respectievelijk 36 naar 40.

Ook uit het Bopz-registratiesysteem van de inspectie, Bopzis-3, blijkt dat het aantal meldingen van voorwaardelijk ontslag jaarlijks toeneemt. In 2000 werd 842 keer voor- waardelijk ontslag gemeld. In 2002 was dit opgelopen tot 1157 keer, een toename van 37%. Voor deze toename zijn twee verklaringen te geven. Ten eerste is het aantal rechter- lijke machtigingen de laatste drie jaar gestegen van 5027 naar 6285, een stijging van 25,0%. Daarnaast is het meldgedrag van de instellingen sterk verbeterd, mede dankzij de circulaire van 5 november 2001 en de brochure Melden in het kader van de Wet Bopz aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die in september 2002 aan alle Bopz-aangemerkte instellingen is verzonden. De recente toename van het aantal meldingen geeft tevens aan dat ook dit onderzoek heeft bijgedragen aan het bewustzijn dat dergelijke beslissingen moeten worden gemeld.

3.2 Voorwaardelijk ontslag: inhoud van de voorwaarden en voorlichting aan patiënten

De voorwaarden voor voorwaardelijk ontslag moeten concreet worden geformuleerd

De meest voor de hand liggende voorwaarden bij voorwaardelijk ontslag zijn inname van medicatie en acceptatie van nazorg. Nazorg omvat in dit kader ambulante begeleiding, policontacten of deelname aan deeltijdbehandeling. Daarnaast worden blijkens dit onderzoek uiteenlopende voorwaarden gehanteerd over onder meer het gebruik alcohol en drugs, vermijden van conflicten, straatverbod en zelfverzorging.

Het is van belang dat de voorwaarden voldoende concreet en helder worden geformuleerd omdat het voor patiënten duidelijk moet zijn waar zij zich aan moeten houden, wanneer zij ergens moeten verschijnen, welke medicatie zij moeten innemen en wanneer, enzovoort. Voor de verantwoordelijke hulpverleners en de toezichthoudende instantie moeten de voorwaarden zo concreet en helder mogelijk geformuleerd worden, zodat ze het nakomen van de voorwaarden kunnen toetsen. Deze eis vloeit voort uit het gegeven dat niet nakomen van de voorwaarden kan leiden tot het intrekken van het ontslag. Opleggen van voor- waarden waarvan de naleving niet toetsbaar is, moet worden vermeden. Een van de respondenten blijkt niet uit te gaan van toetsbaarheid maar van naleefbaarheid van de voorwaarden en merkt op: "Er is vanuit de patiënt gezien een spanning tussen te concreet en te vaag omdat te concreet te snel tot overtreding leidt en te vaag tot onduidelijkheid." Alhoewel uit dit citaat geconcludeerd zou kunnen worden dat bij voorbaat ruimte gecreëerd wordt voor het `even' niet nakomen van voorwaarden hoeven toetsbaarheid en naleef- baarheid niet op gespannen voet met elkaar te staan. Een frappant voorbeeld van dit dilemma is de veel opgelegde voorwaarde om geen drugs te gebruiken. Een dergelijke voorwaarde lijkt noch naleefbaar voor de verslaafde patiënt noch toetsbaar voor de steller van de voorwaarden. Uit de praktijktoetsing blijkt dat dit dilemma soms opgelost wordt door het dringende advies géén drugs te gebruiken. Een ander voor- beeld is de voorwaarde van urinecontrole op drugsgebruik. Zonder toevoeging wanneer, waar, hoe en door wie ontstaat geen toetsbare voorwaarde. En zonder die toetsbaarheid kan het niet nakomen van een voorwaarde ook geen legitieme reden zijn voor heropname.

In de tweede fase van het onderzoek hebben enkele gesprekspartners te kennen gegeven dat behandelaren huiverig zijn om behandelverantwoordelijkheid te dragen voor de begelei- ding tijdens voorwaardelijk ontslag van chronische patiënten met ernstige persoonlijkheids- stoornissen en/of drugsproblemen. Het instrument voorwaardelijk ontslag zou volgens

47 RAPPORT

genoemde respondenten bij deze categorie van patiënten moeilijk uitvoerbaar zijn. De individuele behandelaar die zich desondanks de zorg van deze patiënten aantrekt, kan namelijk gemakkelijk geconfronteerd worden met juridische procedures als de patiënt toch de fout ingaat en in die toestand ernstige delicten pleegt.

In 42,4% van de gevallen wordt de concreetheid van de voorwaarden altijd getoetst door de geneesheer-directeur, in 33,3% soms en in 24,2% nooit. Deze bevinding uit de beantwoording van de vragenlijst heeft in de tweede fase van het onderzoek geen steun gevonden.

Het op de hoogte stellen van de naaste betrekkingen van de patiënt is dwingend voorgeschreven

De wetgever heeft dit onder andere vastgelegd in het artikel betreffende de informatieplicht (artikel 47.2) en in de bepaling dat zo mogelijk en nodig met de naaste betrekkingen overleg moet worden gevoerd alvorens tot het verlenen van voorwaardelijk ontslag over te gaan (artikel 45.1). In 70,6% van de instellingen wordt het netwerk altijd op de hoogte gesteld van het voorgenomen ontslag, in 26,4% soms en in 3% nooit. Als het voorwaardelijk ontslag wordt ingetrokken zijn deze percentages respectievelijk 64,7%, 32,3% en 3%.

Uit de tweede fase van het onderzoek is gebleken dat behandelaren goed kunnen toelichten met wie ze waarom vooraf wel of niet overleg voeren. Uit de antwoorden blijkt dat in het algemeen overleg wordt gevoerd met het netwerk waarin de patiënt na ontslag terugkeert. Soms staat een patiënt echter goed overleg in de weg. Betrokkene wil dan niet dat de behandelaar met de familie contact heeft. Door de instellingen is aangegeven dat de behandelaar samen met de patiënt het best in staat is om te bepalen met welke naaste betrekkingen overleg gevoerd dient te worden en wie op de hoogte gesteld moet worden. Onvermeld blijft dat het op de hoogte stellen van de in de wet genoemde personen door de wetgever dwingend is voorgeschreven. Kennelijk zijn veel geneesheer-directeuren en/of behandelaren onvoldoende op de hoogte van het feit dat de wettelijke informatieplicht van het op de hoogte stellen prevaleert boven de geheimhoudingsplicht. Ter illustratie van de praktijk kan worden opgemerkt dat tijdens de toetsing in de tweede fase van het onderzoek de moeder van een patiënt aangaf dat met haar geen overleg is gevoerd over de op te leggen voorwaarden. Wel werd haar nadrukkelijk te verstaan gegeven hoe belangrijk het was dat de patiënt (haar zoon) zijn medicatie bleef gebruiken. Verder zou haar zoon haar op de hoogte hebben gesteld van het voorwaardelijke karakter van zijn ontslag en niet de behandelaar. Dit voorbeeld wijst op een praktijk waarbij de behandelaar van mening is dat de familie correct is geïnformeerd, maar voor de familiebetrekking zelf de aard en achtergrond van deze informatie onbekend zijn, evenals de juridische context op grond waarvan het recht op deze informatie bestaat. Behandelaren lijken met betrekking tot het netwerk nauwelijks onderscheid te maken tussen `overleg voeren over' en het formele `op de hoogte stellen van'.

Het onderzoek heeft niet kunnen achterhalen op welke wijze wordt omgegaan met bezwaren van naaste betrekkingen tegen het voorgenomen ontslag. In de meeste gevallen (N=28, 82,4%) is geantwoord dat dit moeilijk is te achterhalen gezien de deconcentratie van de grote geïntegreerde instellingen. Verondersteld mag worden dat de onbekendheid samenhangt met de mandatering en het ontbreken van een informatievoorziening op instellingsniveau. Aantallen bezwaren zijn door de respondenten niet gegeven. Slechts zes instellingen (17,6%) hebben aangegeven dat dit is voorgekomen (in totaal veertig keer) en dat eventuele bezwaren hebben geleid tot:

48 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG


- geen rekening houden met de bezwaren (drie keer, drie instellingen);
- het aanvragen van een second opinion (twee keer, twee instellingen);
- wijziging van de voorwaarden (eenentwintig keer, drie instellingen);
- geen voorwaardelijk ontslag (zeven keer, twee instellingen);
- anderszins (vijf keer, waaronder `nader overleg met alle betrokkenen').

In één geval bleek ontlasting van de familie mede reden te zijn voor het intrekken van het voorwaardelijk ontslag. Zeker als de betrokken patiënten nog afhankelijk zijn van ouders blijkt de emotionele verstrengeling en de daarmee samenhangende belasting enorm groot. Het geval in kwestie betrof een patiënt die dagelijks thuis kwam eten en zich verder niets liet gezeggen. De ouders gingen - uit angst - zover in de zorg voor hun zoon dat zij thuis wiet verbouwden. Ook uit jurisprudentie blijkt dat een zodanige belasting van de ouders kan worden beschouwd als een reden voor (her)opname.

Patiënten reageren wisselend op voorwaardelijk ontslag en kennen hun rechtspositie onvoldoende

Uit de casestudies en de Bopz-evaluatie blijkt dat er een toenemende categorie patiënten is voor wie het voorwaardelijk ontslag een uitstekende werking heeft. Deze patiënten kunnen zich langdurig buiten de kliniek handhaven met af en toe een (korte) heropname. Er is echter ook een categorie die vanwege de combinatie schizofrenie en drugsgebruik een langdurige hulpverleningsgeschiedenis heeft met vele voorwaardelijke ontslagen en heropnames zonder enige kans op een stabiele situatie.

Er is een grote groep patiënten met wie onderhandeld kan worden of op wie `drang' kan worden uitgeoefend met het doel ze te bewegen tot het nakomen van de voorwaarden die door de behandelaar worden gesteld. Patiënten hebben recht op goede hulp, maar hebben niet altijd de plicht deze te accepteren. Het levenslang gebruik van medicatie blijkt voor patiënten in de praktijk een zware opgave te zijn omdat dit soms gepaard gaat met forse bijwerkingen en ongewenste neveneffecten (bijvoorbeeld verlies van libido) en zodoende niet gemakkelijk aanvaard wordt.

Behandelaren hebben geleerd zich als een goed hulpverlener te gedragen. Door alle instellingen is geantwoord dat van tevoren overleg gepleegd wordt met de patiënt over de te stellen voorwaarden. Ook wordt in veel gevallen vooraf aangegeven wanneer eventueel tot heropname overgegaan zal worden. Als opname onmiddellijk volgt bij het niet nakomen van de voorwaarden lijkt er weinig ruimte voor de patiënt om van de voorwaarden af te wijken.

Slechts twaalf instellingen (35,3%) hebben aangegeven dat bij het voorwaardelijk ontslag aan patiënten wordt kenbaar gemaakt dat de beslissing door de rechter kan worden getoetst.

Bij het verlenen van het voorwaardelijk ontslag verstrekken dertig instellingen (88,2%) aan de patiënt een schriftelijke verklaring, drie (6,6%) doen dit `nooit'; één instelling (2,9%) heeft de vraag niet beantwoord.

Zestien instellingen (47,1%) hebben aangegeven dat patiënten altijd een schriftelijke verklaring krijgen van het intrekken van het voorwaardelijk ontslag, tien (29,4%) doen dit soms gebeurt en zeven (20,6%) nooit.

49 RAPPORT

Uit de beantwoording van de vragenlijsten blijkt dat meer patiënten een verklaring krijgen bij het verlenen van het ontslag dan bij het intrekken ervan. Dit onverkort het feit dat met name het intrekken van voorwaardelijk ontslag een voor beroep vatbare beslissing is.

Uit de gesprekken met de zeven patiënten uit de casestudies kwam het volgende beeld naar voren:

- Eén patiënt was ongeoorloofd afwezig na heropname (ontslag sinds enkele jaren met geregelde heropnames). Het voorwaardelijk ontslag is ingetrokken en er zou nu lang- durige vervolgbehandeling geïndiceerd zijn.

- Eén heropgenomen patiënt was vanwege zijn psychose nauwelijks aanspreekbaar zodat niet duidelijk werd hoe in deze casus gehandeld is.
- Twee patiënten wilden per se niet met de inspecteur praten uit angst voor heropname (bij één van deze patiënten is de rechterlijke machtiging en daarmee het voorwaardelijk ontslag recent afgelopen).

- Eén patiënt gaf aan de voorwaarden na te komen, omdat hij ervaren had dat anders heropname zou volgen. Zonder deze druk zou hij geen medicatie gebruiken (ontslag sinds 1998).

- Eén patiënt is tevreden met deze manier van ontslag. Het helpt hem zijn medicatie te gebruiken (ontslag sinds februari 2003).

- Eén patiënt geeft aan geheel vrijwillig naar de kliniek te komen en zich daartoe niet verplicht te voelen door het voorwaardelijk ontslag. De depotmedicatie is inmiddels omgezet in orale medicatie (ontslag sinds 2001).

In een van de casussen heeft de moeder van de patiënt, die zelf niet met de inspecteur wilde spreken, aangegeven dat haar zoon zeer veel moeite heeft met de medicatie-inname. Hij was twintig kilo aangekomen en er zouden bijwerkingen zijn als haaruitval en grijs worden van het haar. De behandelaar had daar volgens de moeder erg laconiek op gereageerd. In een ander geval waarin de patiënt niet met de inspecteur wilde spreken zei de moeder van de patiënt dat de rechterlijke machtiging van haar achttienjarige zoon zeer recent was verlopen, waardoor geen dwang meer kon worden uitgeoefend. Inmiddels was hij gestopt met de medicatie en met de deeltijdbehandeling die hem als voorwaarden waren opgelegd. De opname (eerste keer) heeft haar zoon zeer gefrustreerd. De moeder was teleurgesteld omdat het eerst weer fout moet lopen alvorens de medicatie kon worden hervat en ook omdat zij geen ingang had bij de behandelaar aangezien haar zoon dat niet wilde. Thuis ging het steeds slechter.

De praktijk laat een gevarieerd beeld zien, waarbij de patiënten er niet in alle gevallen goed aan toe zijn. Twee patiënten uitten hun tevredenheid. Twee patiënten namen de medicatie omdat het moest, van wie een met zeer veel tegenzin. Twee zijn heropgenomen, van wie één de instelling zonder verlof heeft verlaten. Eén patiënt heeft onmiddellijk nadat de rechterlijke machtiging was afgelopen het nakomen van afspraken gestaakt. Bij hem is het wachten op (ernstig) gevaar, waarna een hernieuwde opname kan plaatsvinden.

De vraag is of deze categorie patiënten in staat is tot een redelijke waardering van hun belangen, en/of behandelaren binnen deze drang/dwangrelaties expliciet aandacht besteden aan de rechtspositie van de patiënt en hoe daarover met de patiënt wordt gecommuniceerd. Uit de evaluatie van de Wet Bopz blijkt dat veel patiënten niet precies weten waar zij aan toe zijn. Zij worden over hun rechtspositie bij voorwaardelijk ontslag onvoldoende geïnformeerd. Uit jurisprudentie blijkt tevens dat patiënten niet op de hoogte zijn van het recht om te worden gehoord over het intrekken van het voorwaardelijk ontslag alvorens tot heropname wordt overgegaan.

50 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

3.3 Heropname en nazorg

Heropname geschiedt niet alleen omdat de voorwaarden voor ontslag niet worden nagekomen.
Uit de antwoorden op de vragen uit de eerste fase van het onderzoek is gebleken dat niet altijd vooraf wordt geformuleerd onder welke omstandigheden heropname zal plaatsvinden. In 24 gevallen wordt geantwoord `altijd' en in 11 gevallen `soms'. In 68% worden vooraf afspraken gemaakt over de procedure van heropname.

De drie redenen voor heropname zijn: op verzoek van de patiënt; het niet-nakomen van de voorwaarden en gevaar. Eén instelling onderscheidde zich van alle andere door te antwoorden dat een verzoek van de patiënt tot heropname de meest voorkomende reden was om een voorwaardelijk verlof te beëindigen.

In dit onderzoek blijkt heropname vanwege het niet nakomen van de voorwaarden hoger te scoren (25 keer) dan terugkeer van de gevaarlijkheid (19 keer). Uit de praktijkvoorbeelden blijkt dat het voorkomt dat bij een en dezelfde patiënt de ene keer gevaarlijkheid en de andere keer het niet nakomen van de voorwaarden de reden is voor gedwongen heropname. Dit is niet verwonderlijk, omdat het niet nakomen van de voorwaarden in een aantal gevallen op korte of langere termijn tot terugkeer van de gevaarlijkheid zal leiden en de voorgeschiedenis van de patiënt aanleiding kan geven om vroegtijdig (dreigend ernstig gevaar) in te grijpen.

Het intrekken van het voorwaardelijk ontslag blijkt vaak ook te maken te hebben met de draagkracht van de naaste betrekkingen.

De patiënt is niet altijd bekend met de omstandigheden waaronder heropname nodig is

In het algemeen wordt ­ als de situatie hiertoe noodzaakt - met de patiënt gesproken over de gronden waarop de behandelaar een heropname nodig vindt. Deze gronden staan in de regel niet vermeld in het behandelingsplan of de ontslagverklaring. Evenmin blijkt uit dit plan of uit de ontslagverklaring dat de patiënt bekend is met het feit dat het niet nakomen van de voorwaarden of terugkeer van de gevaarlijkheid zal leiden tot heropname. In de tweede fase van het onderzoek bleek uit praktijkvoorbeelden dat de relatie van de patiënt met de behandelaar en de consequentheid van het handelen van die behandelaar mede bepalend zijn voor het nakomen van de voorwaarden door de patiënt.

Verder zijn er voorbeelden gegeven van patiënten die zich na de aanzegging van het (al dan niet formeel) intrekken van het voorwaardelijk ontslag vanwege niet nakomen van de voorwaarden (met name weigering van medicatie) zichzelf melden voor opname. Vaak kon betrokkene dan na enkele dagen weer naar huis. Een van de behandelaars gaf heel uitdrukkelijk aan altijd over te gaan tot opname als de patiënt de voorwaarden niet nakomt en nooit te wachten tot de terugkeer van een grote kans dat de patiënt gevaarlijk wordt.

Niet altijd is de klinisch behandelaar dezelfde als de ambulante behandelaar. In dergelijke gevallen bepaalt de ambulante behandelaar in overleg met de klinisch behandelaar het moment en motief voor heropname. De ervaring leert overigens dat het goed werkt om even, bijvoorbeeld een dag, te wachten alvorens actie te ondernemen. Het komt namelijk voor dat de patiënt alsnog blijk geeft de voorwaarden na te willen komen om gedwongen heropname te voorkomen.

51 RAPPORT

Het lijkt erop dat mede door de transmuralisering van instellingen steeds meer een tendens ontstaat om te besluiten tot heropname bij het niet nakomen van de voorwaarden. Het grote voordeel hiervan is dat ook een heropname vanwege gebrek aan ziekte-inzicht bij de patiënt niet gepaard hoeft te gaan met escalaties omdat dan geen overleg met de betrokkene meer mogelijk is. Bovendien blijkt de gevaarlijkheid bij te lang wachten met ingrijpen vaak zo ernstig te zijn dat niet meer voldaan kan worden aan de informatieplicht aan de patiënt.

De respondenten hebben aangegeven dat heropname soms problematisch is als gevolg van agressie van de zijde van de patiënt, escalerend optreden van de politie, het ontbreken van een opnameplaats en het ontbreken van tijd om de noodzakelijke administratieve procedures uit te voeren.

De nazorg is goed geregeld, maar wordt weinig geëvalueerd

Bij voorwaardelijk ontslag is het van groot belang duidelijkheid te hebben over de vraag wie wat moet doen. De 34 instellingen voldoen in belangrijke mate aan de randvoorwaarden voor de regeling van goede nazorg:

Behandeling/begeleiding 33 Verantwoordelijkheid voor het toezicht 33 Procedure heropname 23 Bijhouden voortgangsaantekeningen 20 Evaluatiemomenten 11

Een van de instellingen meldde over deze vijf aspecten geen afspraken te maken met de nazorg verlenende instelling of beroepsbeoefenaar.

De huisarts krijgt in de regel een ontslagbrief, echter meestal pas geruime tijd nadat het ontslag heeft plaatsgevonden. In de kortdurende zorg wordt in het algemeen vooraf overleg gevoerd met de huisarts. Wanneer patiënten eenmaal in de langdurige zorg terecht zijn gekomen, blijkt er meestal weinig contact met de huisarts onderhouden te worden. Als reden geven de instellingen aan dat de behandeling en begeleiding dan volledig door de nazorginstantie (soms dezelfde behandelaar) worden overgenomen.

Uit het onderzoek blijkt dat de met het toezicht belaste hulpverlener vaak moet balanceren tussen het leveren van verantwoorde zorg en de wensen van de patiënt en/of diens omgeving. Een enkele maal blijken de klinische behandelaar en de behandelaar die belast is met de nazorg, niet op een lijn te zitten. Zo komt het voor dat de ambulante behandelaar problemen heeft met het verleende voorwaardelijk ontslag of met de voorwaarden die hieraan verbonden worden. Goede afstemming en consensus tussen de beide behandelaren zijn belangrijke voorwaarden voor het welslagen van het voorwaardelijk ontslag.

3.4 Betere naleving van de wettelijke verplichtingen noodzakelijk

Mandatering van bevoegdheden door de geneesheer-directeur

De wetgever voorziet niet in de mogelijkheid van mandatering van bevoegdheden. Toch is de afgelopen tien jaar een pluriforme praktijk ontstaan, waarbij de sturing door de genees- heer-directeur zoals die de wetgever heeft beoogd, is afgenomen en eenduidigheid soms ver is te zoeken. In 20% van de instellingen is de bevoegdheid gemandateerd zonder dat dit

52 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

schriftelijk is vastgelegd. Zoals bij de tweede evaluatie van de wet Bopz is aangegeven schept deze situatie de nodige onduidelijkheden zowel voor behandelaren als voor patiënten. Het is van belang dat de kloof tussen wet en praktijk weer wordt gedicht. Dit onderzoek bevestigt dit. De rechtmatigheid van mandatering - zeker als het gaat om het intrekken van voorwaardelijk ontslag (een voor de patiënt negatieve beslissing) ­ is volop in discussie. Hiervoor kan onder andere verwezen worden naar een uitspraak van de Hoge Raad op 21 januari 2000 met noot van W. Dijkers (kBJ 2000 nr.1). Daarin wordt niet alleen aandacht besteed aan de niet te mandateren bevoegdheid van het niet-intrekken, maar ook aan het recht op horen van de patiënt en het onafhankelijk onderzoek door de geneesheer-directeur om de noodzaak van het intrekken vast te stellen.
Ook het feit dat de wetgever inmiddels heeft beslist dat de schriftelijke verklaring voor de voorwaardelijke machtiging door de geneesheer-directeur dient te worden opgemaakt, tendeert naar de terugkeer naar een sterkere sturing door de geneesheer-directeur.

Melding aan en overleg met de inspectie bij een verlof langer dan zestig uur

Alhoewel de praktijk van het verlof verlenen en intrekken (intrekken komt bijna nooit voor) in dit onderzoek niet expliciet aan de orde is gesteld, is de vraag of een verlof van langer dan zestig uur wordt gebruikt om ontslag onder voorwaarden voor te bereiden in 81,8% beantwoord met `soms' en in 18,2% met `nooit'. Ook blijkt 80% van de instellingen hierover nooit conform de wettelijke bepaling (artikel 45.2) overleg met de inspectie te voeren; 20% doet dit soms. Deze bevinding is in overeenstemming met de uitkomsten van de tweede evaluatie van de Wet Bopz. In de praktijk wordt het melden aan en het voeren van overleg met de inspectie als een niet zinvolle activiteit beschouwd, die beter achter- wege gelaten kan worden. Op grond van de tweede evaluatie wordt echter niet aanbevolen om deze bepalingen te laten vervallen. De evaluatiecommissie was namelijk van oordeel dat voorlichting en juridische uitspraken van hogere orde nodig zijn alvorens de in het geding zijnde artikelen in de Wet Bopz geschrapt kunnen worden.

Het op de hoogte stellen en overleg voeren met de naasten

Zowel bij geneesheer-directeuren als bij behandelaren is onvoldoende bekend dat bij het voornemen tot het verlenen van voorwaardelijk ontslag de in de wet (artikel 47.2) genoemde personen (de echtgenoot, wettelijk vertegenwoordiger en de familie van de patiënt) hiervan op de hoogte gesteld dienen te worden, ook als de patiënt het hier niet mee eens is. Hier bestaat geen ruimte voor afweging. Feitelijk laat het wetsartikel evenmin ruimte voor het niet op de hoogte stellen van de naaste betrekkingen, ook niet als dit niet relevant wordt geacht. Aantekening van het overleg met en het op de hoogte stellen van de naaste betrekkingen is niet altijd in het dossier terug te vinden. In het geval de familie niet op de hoogte is van het komend (voorwaardelijk) ontslag, kan dit uiteindelijk schadelijk zijn voor de patiënt of leiden tot angst en boosheid bij de naaste betrekkingen, omdat men zich niet heeft kunnen voorbereiden op de komst van de patiënt. Als de terugkeer onder die omstandigheden met problemen gepaard gaat kan dit ook leiden tot een civiele claim of een verwijtbare klacht.

Voorlichting aan de patiënt en het verkrijgen van een schriftelijke verklaring

Zoals reeds is aangegeven, kan de voorlichting aan de patiënt verbeterd worden. De patiënten blijken niet altijd een schriftelijke verklaring van het verlenen en intrekken van voorwaardelijk ontslag te krijgen. Ook blijken zij niet (mondeling en/of schriftelijk) op de hoogte te worden gesteld van de toetsingsmogelijkheid door de rechter en het recht om gehoord te worden bij het voornemen over te gaan tot het intrekken van het voorwaardelijk

53 RAPPORT

ontslag. Gemandateerde behandelaren blijken de specifieke wetteksten en/of jurisprudentie niet te kennen en handelen vanuit hun perceptie van goed hulpverlener. Met ingang van 1 januari 2004 is in de aangepaste Wet Bopz geregeld dat niet alleen de opgenomen patiënten maar ook de ambulante patiënten met een voorwaardelijke machtiging een beroep kunnen doen op de patiëntenvertrouwenspersoon. Deze aanpassing van de wet zal de rechtspositie van de patiënten met een rechterlijke machtiging versterken.

Het melden van het verlenen van voorwaardelijk ontslag aan de inspectie

Van de 34 instellingen geven er 24 aan het voorwaardelijk ontslag altijd aan de inspectie te melden. Vijf instellingen doen dit soms, terwijl vijf andere aangeven nooit te melden. Verder geeft een aantal instellingen aan dit te doen zonder vermelding van de voorwaarden, het- geen volgens artikel 58 van de wet wel verplicht is. De inspectie heeft naar het oordeel van enkele instellingen in de afgelopen periode onvoldoende aandacht besteed aan deze onder- melding. Eén van de instellingen wees er uitdrukkelijk op dat de inspectie er nooit om heeft gevraagd. Het aantal meldingen blijkt echter positief beïnvloed te zijn door de toezending van de brochure Melden in het kader van de Wet Bopz aan de Inspectie voor de Gezond- heidszorg en door dit onderzoek. Uitdrukkelijk is in de diverse evaluaties aangegeven, hetgeen door dit onderzoek alleen maar kan worden bevestigd, dat geen adequate sturing en toezicht mogelijk zijn zonder een betrouwbaar en eenduidig kwantitatief bestand. Het volgende citaat uit de Bopz-evaluatie bevestigt dit: "Controle en dus registratie via de huidige Bopzis II is cruciaal om toepassing te kunnen evalueren. (Belang hiervan moet onder aandacht van instellingen, beroepsverenigingen en inspectie worden gebracht)."

54 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

55 RAPPORT

DEEL 4
KWALITEIT VAN AFZONDERINGSKAMERS ONVOLDOENDE, VAN
SEPAREERKAMERS GOED IN DE VERSTANDELIJK-GEHANDICAPTENZORG

Samenvatting

Doel en belangrijkste conclusies


- Veel afzonderingskamers in zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten zijn te klein en onveilig. Daarentegen voldoen bijna alle separeerkamers aan de door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen. Dit zijn de belangrijkste conclusies van het onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar de kwaliteit van afzonderings- en separeerkamers van Bopz-aangemerkte instellingen voor verstandelijk gehandicapten heeft gedaan.

- Hoewel er wel enige verbetering is te constateren, met name voor wat betreft separeer- kamers, blijken de instellingen vijf jaar na het laatste landelijke onderzoek van de inspectie onvoldoende gehoor te hebben gegeven aan de aanbeveling van de inspectie om er zorg voor te dragen dat alle kamers voldoen aan de door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen.

Gewenste acties

Gelet op het uitblijven van het gewenste resultaat, dringt de inspectie erop aan dat op korte termijn onder meer de volgende acties ondernomen worden:
- De inspectie verzoekt het ministerie van VWS beleid te formuleren voor de kamers die nu niet voldoen aan de door het College gestelde eisen.
- De inspectie is van oordeel dat de Minister van VWS de inspectie laat adviseren over verbouw- en nieuwbouwplannen voor afzonderingsruimten. Ongeschikte kamers die na 2003 in gebruik worden genomen, moeten onmiddellijk worden gesloten.
- Voor het maken van afzonderingskamers moeten duidelijker (meer gedetailleerde) richtlijnen worden opgesteld. De koepel en het College bouw ziekenhuisvoorzieningen moeten in 2004 richtlijnen maken die rekening houden met de duur en plaats van afzonderen, maar ook met de financiële haalbaarheid.

56 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

1 Doel en aanpak van het onderzoek

1.1 Doel: in hoeverre voldoen afzonderings- en separeerruimte aan de eisen

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen geldt ook in de verstandelijk- gehandicaptenzorg. De wet regelt dat een patiënt niet zonder reden gedwongen behandeld mag worden, maar dat er sprake moet zijn van gevaar voor de patiënt of derden. In dat geval mogen er onder dwang middelen of maatregelen worden toegepast. Een van de dwangmiddelen is gedwongen opsluiting. Gedwongen opsluiting kan op twee manieren geschieden: door een patiënt af te zonderen in een speciaal daarvoor bestemde een- persoonskamer of door een patiënt te separeren in een speciaal daarvoor bestemde en door de Minister van VWS als separeerkamer goedgekeurde afzonderlijke kamer.

De kwaliteit van de afzonderings- en separeerkamers is al jaren een aandachtspunt van de inspectie. Gedwongen opsluiting is immers een ingrijpende maatregel, die zo verantwoord mogelijk moet worden uitgevoerd. Dit betekent dat een kamer groot genoeg en veilig moet zijn en voldoet aan criteria voor verantwoorde zorg. In 1996 en 1998 is er tijdens de thematische toezichtronden in het kader van de Wet Bopz uitgebreid aandacht besteed aan de kamers . De belangrijkste conclusie was dat 94% van de afzonderingskamers en 62% van de separeerkamers niet voldeed aan de gestelde eisen. In 1999 heeft de inspectie de aanbeveling aan instellingen gedaan om ervoor te zorgen dat vóór 1 september 1999 alle afzonderings- en separeerkamers voldoen aan de eisen die zijn geformuleerd in de toen- malige bouwmaatstaven van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen.

Vanwege de grote kwetsbaarheid van verstandelijk gehandicapten heeft de inspectie besloten om vijf jaar na het laatste landelijk onderzoek opnieuw onderzoek naar de afzonderings- en separeerkamers te verrichten. Centraal in dit onderzoek staat de kwaliteit van de afzonderings- en separeerkamers en de mate waarin instellingen invulling hebben gegeven aan de aanbeveling van de inspectie. Zorginhoudelijke aspecten betreffende het toepassen van afzondering en separatie blijven hier buiten beschouwing.

1.2 Aanpak: toetsing afzonderings- en separeerkamers

In maart 2003 zijn alle Bopz-aangemerkte instellingen voor verstandelijk gehandicapten in Nederland aangeschreven met het verzoek een opgave te doen van de aanwezige afzonderings- en separeerkamers. Op basis van deze inventarisatie hebben tussen mei en oktober 2003 medewerkers van de inspectie de opgegeven kamers onderzocht. In principe was het de bedoeling alle Bopz-aangemerkte instellingen met afzonderings- en separeer- kamers te bezoeken. Om organisatorische redenen is dit beperkt tot 90% van het totaal.

Aan de hand van checklists voor afzonderingskamers en separeerkamers zijn de kamers beoordeeld. De checklists zijn gebaseerd op de bouwmaatstaven van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen. In de bouwmaatstaven staan basiskwaliteitseisen waaraan

Zorg onder beperking (IGZ/december1996) en Zorg onder beperking opnieuw bekeken (IGZ/maart 1999).
Bouwmaatstaven ten behoeve van nieuwbouwplannen voor separeervoorzieningen en afzonderings- voorzieningen (1999/2003). De bouwmaatstaven uit 1999 hebben als basis van het onderzoek gediend. Daarnaast zijn enkele aspecten uit de bouwmaatstaven 2003 meegenomen. Deze hadden

57 RAPPORT

bepaalde voorzieningen of kamers moeten voldoen in termen van functionaliteit, veiligheid en hygiëne.

De gegevens van alle checklists zijn geaggregeerd en geanalyseerd. Zij vormen het basis- materiaal voor dit rapport. Daarnaast zijn deze gegevens vergeleken met de bevindingen van het inspectieonderzoek uit 1998.

betrekking op de aanwezigheid van een afgesloten en veilige buitenruimte, de aanduiding van vluchtwegen en de ontgrendelingsmogelijkheid van gesloten deuren.

58 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

2 Conclusies en aanbevelingen

2.1 Belangrijkste conclusie: afzonderingskamers voldoen niet aan eisen; kwaliteit separeerkamers sterk verbeterd

Uit het onderzoek van de inspectie komt naar voren dat 213 van de 307 afzonderings- kamers niet voldoen aan de door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen. 126 kamers zijn te klein en 145 zijn onveilig; 58 kamers zijn zowel te klein als onveilig. Op basis van deze cijfers kan geconcludeerd worden dat instellingen op dit punt te weinig gehoor hebben gegeven aan de aanbevelingen van de inspectie uit 1999. Voor instellingen blijkt het voldoen aan deze eis in de huidige bebouwing financieel niet haalbaar te zijn. Er wordt gewacht op verbouwingsplannen of nieuwbouw of er worden andere prioriteiten gesteld.

De kwaliteit van de separeerkamers is de laatste vijf jaar aanzienlijk verbeterd. Nog maar vier van de 33 beoordeelde separeerkamers zijn te klein en zes onveilig. Op het gebied van techniek is in ruime mate geïnvesteerd in technische middelen als intercominstallaties en camerabewakingssystemen. Ook op het gebied van de brandveiligheid is veel vooruitgang geboekt. Wel blijven de sanitaire voorzieningen en de hygiëne voor verbetering vatbaar.

De inspectie heeft bijgedragen aan de kwaliteitsverbetering van separeerkamers. Omdat de inspectie moet instemmen met het gebruik van een separeerkamer zijn de laatste jaren geen ondeugdelijke separeerkamers gebouwd. De waarborging van de kwaliteit van afzonderings- kamers zou gebaat zijn bij duidelijker richtlijnen, zoals die welke het College bouw zieken- huisvoorzieningen heeft opgesteld voor separeerkamers.

2.2 Afzonderingskamers te klein; separeerkamers voldoen beter aan oppervlaktenorm

Afzonderingskamers: slechts 59% van alle bezochte afzonderingskamers voldoet aan de omvangsnorm van minimaal 10m², zoals geformuleerd in de bouwmaatstaven uit 1999. In vergelijking met het onderzoek uit 1998, toen maar 37% van de kamers aan de norm voldeed, is dit weliswaar een verbetering, maar deze verbetering is te gering. Opmerkelijk is dat bijna eenderde van de kamers die na 1999 in gebruik zijn genomen, kleiner is dan toegestaan. Een verklaring voor deze te kleine kamers is de plotselinge behoefte op afdelingen aan een afzonderingskamer. Als daar bij de bouw geen rekening mee is gehouden, wordt een gewone kamer - die vaak te klein is - omgebouwd.

Separeerkamers: 88% van alle separeerkamers voldoet aan de omvangsnorm van minimaal 12m2; 59% van alle kamers is zelfs groter. In vergelijking met 1998, toen 61% van de kamers groot genoeg was, is het aantal kamers dat aan de omvangsnorm voldoet met 27% toegenomen. Er zijn twee mogelijke verklaringen voor deze toename. Het maken van een separeerkamer is, in tegenstelling tot het maken van een afzonderingskamer, het gevolg van bewust beleid van een instelling. Daarnaast speelt een rol dat de inspectie moet instemmen met het gebruik van een separeerkamer.

59 RAPPORT

2.3 Veiligheid: verwondingskans in afzonderingskamers veel groter dan in separeer


- Helft afzonderingskamers geeft kans op verwonding Hoewel in 91% van alle afzonderingskamers de gebruikte materialen deugdelijk en slag- vast zijn (bijvoorbeeld plexiglas en deuren die bestand zijn tegen mechanische beschadigingen), is in 47% van alle bezochte afzonderingskamers de kans aanwezig dat een cliënt zich verwondt of automutileert. Vaak gaat het om onderdelen van de kamer die niet goed zijn weggewerkt, zoals uitstekende raamlijsten, deurposten, venster- banken, scharnieren, plinten en stopcontacten. Aanpassingen zijn vaak moeilijk en kost- baar. Daarnaast staan instellingen onvoldoende stil bij het gevaar dat dit voor een cliënt kan opleveren of zijn ze van mening dat bij hun cliënten het gevaar van verwonding of automutilatie niet aanwezig is.


- Brandveiligheid: sterk verbeterd
Op het gebied van brandveiligheid voldoen de meeste afzonderingskamers aan de eisen voor brandpreventie. 84% van alle kamers heeft een rookmelder en in 87% is brandblus- materiaal aanwezig. Ten opzichte van 1998 is hier veel verbeterd. In 1998 was bij 66% van de kamers goedgekeurd brandblusmateriaal aanwezig. Ook vinden in instellingen meer jaarlijkse controles van het brandblusmateriaal plaats. Het aangeven van vlucht- wegen blijft nog achter bij deze ontwikkelingen: bij 55% van de afzonderingskamers is de vluchtweg zichtbaar aangegeven.


- 80% separeerkamers geen gevaar voor cliënten Separeerkamer: in vergelijking met afzonderingskamers is de kans op verwonding of automutilatie in separeerkamers, net als in 1998, aanzienlijk kleiner: in 19% van alle bezochte kamers is hier kans op. Dit komt doordat de meeste separeerkamers gebouwd zijn voor cliënten met (zeer) ernstige gedrags- en/of psychiatrische problemen. Instellingen met sterk gedragsgestoorde, licht verstandelijk gehandicapten houden bij de bouw van de kamers rekening met de gedragingen van deze doelgroep en maken geen afzonderingskamer maar een separeerkamer. Het afwerkingsniveau van de meeste kamers is zeer goed en voldoet aan de eisen die het College bouw ziekenhuisvoor- zieningen stelt aan de bijzondere bouwkundige en technische voorzieningen welke erop zijn gericht te voorkomen dat de patiënt in een separeerkamer zichzelf of anderen verwondt of zich van het leven berooft. De goede kwaliteit is mede te danken aan de verplichting om bij de bouw van separeerkamers het fiat van de inspectie te verkrijgen.


- In separeerkamers is er een grote kans op afklemming van vingers. Het gevaar van insluiting doet zich in 20% van alle separeerkamers voor.


- Brandveiligheid vrijwel overal voldoende, op automatisch te ontgrendelen deuren na In 31 van de 33 separeerkamers is brandblusmateriaal aanwezig. In 94% van alle kamers wordt dit materiaal jaarlijks gecontroleerd. Echter evenals bij afzonderingskamers ontbreekt het vaak aan deuren die in geval van nood automatisch worden ontgrendeld en aan een goede markering van vluchtwegen.

2.4 Gewenste acties

De inspectie vraagt het ministerie van VWS, het veld, de koepel en het College bouw huis- voorzieningen binnen 1 jaar de volgende acties te ondernemen:

60 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG


- De inspectie verzoekt het ministerie van VWS beleid te formuleren voor de kamers die nu niet voldoen aan de door het College gestelde eisen.


- De inspectie stelt de Minister van VWS voor haar bij afzonderingskamers dezelfde ver- antwoordelijkheid toe te bedelen als zij bij separeerkamers heeft. Dat betekent dat de inspectie over nieuw- of verbouwplannen voor afzonderingskamers moet adviseren. Ongeschikte kamers die na 2003 in gebruik worden genomen, moeten onmiddellijk worden gesloten. Instellingen die dit weigeren, komen in aanmerking voor een correctie conform artikel 7 van de Kwaliteitswet. De inspectie zal een team formeren dat hierop toe ziet. Met deze strategie wil zij bewerkstelligen dat er in 2007 geen ongeschikte afzonderingskamers meer in de gehandicaptenzorg zijn.


- Voor het maken van afzonderingskamers moeten duidelijker (meer gedetailleerde) richt- lijnen worden opgesteld. De koepel en het College bouw ziekenhuisvoorzieningen moeten in 2004 richtlijnen maken die rekening houden met de duur en plaats van afzonderen, maar ook met de financiële haalbaarheid. Dit zou kunnen resulteren in verschillende soorten afzonderingskamers, die onderling van elkaar verschillen maar recht doen aan de zorgvraag van de cliënt.


- De verbetering van de afzonderingskamers moet worden opgenomen in het rapport Bouwbehoefte in de gehandicaptenzorg van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen.


- Veel afzonderingskamers op afdelingen blijken te zijn gemaakt voor één bepaalde cliënt. Instellingen moeten nagaan of van deze kamer en de slaapkamer van de cliënt één unit gemaakt kan worden. Met een bij de zorgvraag van de cliënt passende huisvesting zou afzondering voorkomen kunnen worden. Nader onderzoek en beleid op dit punt acht de inspectie noodzakelijk.

61 RAPPORT

3 Onderzoeksresultaten

Alle 138 Bopz-aangemerkte zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten hebben gereageerd op het verzoek van de inspectie om de kamers die zij gebruiken voor afzondering of separatie op te geven. 35 Instellingen hebben volgens hun opgave dergelijke kamers niet. 82 Instellingen hebben uitsluitend afzonderingskamers, 6 instellingen uitsluitend separeer- kamers en 15 instellingen hebben zowel afzonderingskamers als separeerkamers.

Een aantal instellingen heeft deze inventarisatie aangegrepen om alle kamers waar afgezonderd wordt, met inbegrip van snoezelkamers en rustkamers, door de inspectie te laten beoordelen.

Daarnaast is het onderzoek voor instellingen een moment geweest om nogmaals kritisch naar de kamers en het gebruik daarvan te kijken. Een aantal kamers bleek tijdens het onderzoek niet meer gebruikt te worden.

3.1 70% van afzonderingskamers voldoet niet aan eisen

Met behulp van de checklist afzonderingskamers, gebaseerd op de bouwmaatstaven van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, zijn 307 afzonderingskamers beoordeeld. De algemene conclusie is dat 41% van de kamers te klein is. Daarnaast is bijna de helft van de kamers onveilig voor de cliënt. In totaal zijn 213 kamers ongeschikt.

De inspectie heeft aan 57 instellingen gevraagd een plan van aanpak te maken voor verbetering van de afzonderingskamers. Daarnaast heeft de inspectie drie afzonderings- kamers onmiddellijk doen sluiten, omdat verder gebruik van de kamer verantwoorde zorg onmogelijk maakte.

Vergelijking onderzoeksresultaten 2003 en 1998: lichte verbeteringen

Bij vergelijking met de onderzoekresultaten in het rapport Zorg onder beperking, opnieuw bekeken uit 1998 blijkt dat de staat van de afzonderingskamers op een aantal fronten beter is geworden. Vooral op het gebied van technische aanpassingen zijn er verbeteringen te constateren: meer afzonderingskamers beschikken over ventilatiemogelijkheden, er wordt vaker gebruik gemaakt van intercoms en ook het gebruik van camerabewakingssystemen is toegenomen. Ook wat betreft de kamergrootte is er een verbetering te constateren. In 1998 was 63% van de kamers te klein, in 2003 nog 41%. Op het punt van hygiëne is echter een verslechtering opgetreden.

Bouwkundige gegevens: kamers te klein


- Afmetingen
Slechts 59% van alle afzonderingskamers heeft een oppervlakte van 10m² of meer. Dit betekent dat 41% te klein is. Van de voorzieningen die na 1999 in gebruik zijn genomen is 31% kleiner dan 10m². Aan de huidige norm voor nieuwbouw van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, 12m², voldoet maar 28% van alle kamers.


- Uitzicht, daglicht, privacy
In 70% van alle afzonderingskamers is uitzicht naar buiten mogelijk. Dit betekent niet dat 30% van de kamers inpandig is. Veel ramen in afzonderingskamers zijn afgeplakt

62 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

met ondoorzichtig plastic of er is gebruik gemaakt van melkglas om de kamer zo prikkel- arm mogelijk te maken. Dit heeft gevolgen voor het uitzicht en de hoeveelheid daglicht die de kamer binnenkomt. Veel kamers doen daardoor donker en somber aan, zeker wanneer ze donkere wanden hebben.
Daglicht en privacy gaan moeilijk samen. Niet altijd is gebruik gemaakt van glas dat inkijk van buiten onmogelijk maakt. In 19% van alle kamers kan worden gekeken naar de afgezonderde cliënt.

Veiligheid: verwondingskans aanzienlijk


- Deugdelijkheid van gebruikte materialen en gevaar van verwonding of automutilatie De voor afzonderingskamers gebruikte materialen zijn in 91% deugdelijk en slagvast. Dit maakt echter een kamer niet automatisch veilig. In 47% van de afzonderingskamers is er gevaar van verwonding. Van deze 47% heeft 33% raamlijsten die uitsteken. Andere veel voorkomende onderdelen die uitsteken zijn deurposten (15%) en plinten (12%). Dat deze uitstekende onderdelen niet goed zijn weggewerkt komt vaak doordat een slaapkamer tot afzonderingskamer is verbouwd. Andere objecten waaraan een cliënt zich kan ver- wonden zijn: schroeven en scharnieren (14%), radiatoren (13%), verwarmings- of raam- roosters (11%), rookmelders (10%), stopcontacten (10%), ventilatoren (8%) en deur- klinken (6%). Verder zijn aangetroffen: uitstekende vensterbanken, niet slagvast glas, gordijnrails, openliggende leidingen, snoeren, kranen, sloten en spijkers.

Van alle onderzochte afzonderingskamers is 31% gecapitonneerd. Het capitonneren sluit echter het gevaar van verwonding niet uit. Net als veel niet-gecapitonneerde kamers hebben ook gecapitonneerde kamers uitstekende onderdelen. Hoewel capitonnering het gevaar van verwonding verkleint, heeft dit ook een nadeel. Wanneer de capitonnering niet goed is afgewerkt kan zich vuil in de lasnaden ophopen, wat het reinigen van de kamer bemoeilijkt.


- Brandveiligheid: vluchtmogelijkheden matig
In 84% van alle afzonderingskamers is een rookmelder aanwezig. Soms is deze weg- gewerkt in het plafond, meestal ligt hij erop. Bij brand is het maar in amper eenderde (31%) van de afzonderingskamers mogelijk de deuren automatisch te ontgrendelen. Vluchtwegen zijn in 55% duidelijk aangegeven.

Brandblusmateriaal is in 87% van alle afzonderingskamers aanwezig: handbrandblussers in 41%, brandblushaspels in 73% en brandwerende dekens in 19%. Op enkele afdelingen is de inspectie gestuit op door rolstoelen of meubilair geblokkeerde brand- voorzieningen. In 89% van de gevallen worden de brandblusmaterialen jaarlijks gecontroleerd.

Hygiëne: kwart kamers is niet schoon


- Reinheid
Een kwart van de afzonderingskamers is niet schoon. In 26% van alle afzonderings- kamers werden zwarte strepen op het linoleum, vochtplekken of sporen van ontlasting aangetroffen. 20% van alle kamers is niet makkelijk te reinigen. In lasnaden van capitonneringsmateriaal kan zich vuil ophopen dat zich moeilijk laat verwijderen.

80% van de kamers heeft voldoende ventilatiemogelijkheden (ventilator, openzetten van ramen of deuren). In kamers zonder deze faciliteiten kan zich geuroverlast voordoen.

63 RAPPORT

Toezichtmogelijkheden redelijk


- Ramen en spionnetjes, dode hoeken 93% van alle afzonderingskamers heeft in de deur een raam of spionnetje om toezicht te houden op de activiteiten die in de kamer plaatsvinden. Sommige kamers hebben twee deuren zodat de kamer vanuit twee gezichtspunten kan worden overzien. Door de bouw- wijze van de afzonderingskamers, die vrijwel nooit schuine wanden hebben, is het vaak niet mogelijk om vanuit het raam toezicht te houden op alle activiteiten. Meer dan 71% van alle afzonderingskamers heeft één of meer dode hoeken waar de cliënt zich schuil kan houden. In een aantal instellingen is dit euvel ondervangen door gebruik te maken van camera's, bolle spiegels of autospiegels. Deze oplossingen brengen echter nieuwe problemen met zich mee. De meeste kamers zijn vrij laag en de cliënt zou zich gemakkelijk kunnen verwonden aan de aangebrachte apparatuur.

Een raam of spionnetje kan consequenties hebben voor de privacy van cliënt. In een aantal instellingen is dit opgelost door voor het raam een luikje of gordijntje te plaatsen.


- Camerabewaking en uitluisterapparatuur 30% van alle afzonderingskamers is uitgerust met een camerabewakingssysteem, maar in sommige van die kamers wordt dat niet gebruikt. 40% van de kamers heeft uitluister- apparatuur. Meestal bevindt de ontvanger zich in de verpleegpost en soms bij de cen- trale receptie; dat laatste vooral bij uitluisterapparatuur die 's nachts wordt gebruikt. In één instelling is uitluisterapparatuur aangetroffen die is doorgeschakeld naar het mobiele net. Op deze wijze kan ieder personeelslid met een mobiele telefoon toezicht houden.

Grafiek 1
Onderzoeksresultaten afzonderingskamers 2003 en 1998

100

90
80

70
e 60
gat 2003 50 1999 necr
Pe 40

30
20

10
0
vlakte delijk n ng aki Opp
Voldoende privacy
er Uitzicht naar buiten
Materialen deug lusmaterialener schoo Kam ijk te reinigen Brandb akkel Camerabew er m Ventilatiemogelijkheid Kam Intercom/uitluisterapparatuur Aandachtspunten

64 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

3.2 Separeerkamers: veel verbeterd, met name in omvang en toezicht

Met behulp van de checklist separeerkamers, gebaseerd op de bouwmaatstaven van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen, zijn 33 separeerkamers getoetst. Zeven kamers die door de instelling waren opgegeven als separeerkamer zijn beoordeeld als afzonderings- kamers omdat de hoogte van het plafond lager dan drie meter was.

Vergelijking van onderzoeksresultaten 2003 en 1998

Op het gebied van omvang en techniek van de separeerkamers is de laatste vijf jaar veel vooruitgang geboekt. Bleek in 1998 nog 39% van de kamers te klein, in 2003 was dit nog maar 12%. In ruime mate is geïnvesteerd in technische toezichtmiddelen als intercom- installaties en camerabewakingssystemen. Ook de brandveiligheid is aanzienlijk verbeterd. Daarentegen zijn de sanitaire voorzieningen en de reinheid van de kamers ten opzichte van 1998 verslechterd.

Bouwkundige gegevens: meeste separeerkamers voldoen aan normen


- Afmetingen
88% van alle separeerkamers voldoet aan de norm van minimaal 12m²; 59% is zelfs groter dan 12m². Het hoge percentage van de separeerkamers dat aan de minimumnorm voldoet is te verklaren uit het feit dat voor de bouw van separeerkamers de toestemming van de inspectie is vereist.


- Uitzicht, daglicht, privacy
In 88% van alle separeerkamers is uitzicht naar buiten mogelijk. In de overige 12% is er wel een raam aanwezig, maar bevindt dat zich te hoog om naar buiten te kijken. In alle separeerkamers komt voldoende daglicht binnen. Alle kamers hebben zonwering. Anders dan bij de afzonderingskamers is in de separeerkamers voldoende aandacht besteed aan het privacyaspect (94%).

Inrichting


- Voorruimte
Alle onderzochte separeerkamers hebben een voorruimte. In 59% is er een bergruimte waarin de gesepareerde cliënt zijn of haar persoonlijke bezittingen kan opbergen.
- Deuren
Slechts 13% van de separeerkamers heeft twee deuren. Alle deuren draaien de voor- ruimte in en zijn in 93% van de kamers bestand tegen vernielingen door de gesepareerde cliënt.

- Differentiatie
In slechts 20% van de kamers is aandacht besteed aan differentiatie van de kamer, bijvoorbeeld door het gebruik van verschillende kleuren en materialen. In 28% van de kamers bevindt zich een wand die bruikbaar is als schoolbord
- Tijdwaarneming
In ruim 90% van de separeerkamers is een klok aanwezig of hangt deze in de voor- ruimte.

- Reglement
In 22% van alle kamers hangt een separatiereglement. In zes kamers wordt het regle- ment bij separatie aan de cliënt overhandigd of mondeling medegedeeld.

65 RAPPORT

Veiligheid: behoorlijk gewaarborgd, op gevaar afklemmen vingers na


- Deugdelijkheid van gebruikte materialen en gevaar van verwonding of automutilatie De voor separeerkamers gebruikte materialen zijn bij alle kamers deugdelijk en slagvast. Het gevaar van verwonding is in 19% van de kamers aanwezig. Dat is een groot verschil met afzonderingskamers, waar in meer dan 47% van de gevallen de cliënt gevaar loopt zich te verwonden. Dit verschil is te verklaren uit de bewuste keuzes die bij het maken van separeerkamers worden gemaakt, anders dan bij afzonderingskamers. Zaken als raamlijsten en deurposten zijn in de wand weggewerkt. Daarnaast verhindert de mini- mumhoogte voor plafonds in separeerkamers, drie meter, dat de cliënt zich verwondt aan voorwerpen aan het plafond. Ook het gebruik van vloer- en/of wandverwarming in plaats van radiatoren maakt een verschil.


- Voorzieningen tegen insluiting en afklemming van vingers Het gevaar van afklemming van vingers is in 63% van alle kamers aanwezig, het risico van insluiting in 19%.


- Brandveiligheid
Alle separeerkamers hebben een rookmelder. In 31 van de 33 separatiekamers is brand- blusmateriaal aanwezig. In 6% wordt dit materiaal niet jaarlijks gecontroleerd. In slechts de helft van de kamers is de vluchtweg goed aangegeven. Een ander minpunt is dat bij meer dan de helft van de kamers de deuren in geval van brand niet automatisch ontgrendeld worden.

Hygiëne: kwart niet schoon


- Sanitair
Alle separeerkamers hebben een toilet. Slechts 60% heeft een douche. In 31% van alle sanitaire ruimten is geen rekening gehouden met mogelijk suïcidegevaar. Zo werd in een aantal kamers een doucheslang aangetroffen. In 88% van alle separeerkamers is de temperatuur van het warmtapwater begrensd op 40ºc.


- Reinheid
22% van alle separeerkamers is niet schoon. Voor 16% geldt dat de kamers niet makke- lijk te reinigen zijn. Wel wordt er voldoende rekening gehouden met dit aspect: 88% van alle wanden zijn gemakkelijk afwasbaar. Dat 22% toch moeilijk te reinigen is komt doordat de wanden niet in de vloeren overlopen. 94% van alle kamers heeft voldoende ventilatiemogelijkheden.

Toezicht


- Dode hoeken
52% van alle separeerkamers heeft een dode hoek waarin de cliënt zich kan verschuilen. Dit percentage is lager dan bij afzonderingskamers, wat vooral komt door de bouwwijze (het gebruik van schuine wanden); bovendien hebben sommige kamers twee deuren. In zes separeerkamers wordt het euvel van de dode hoek ondervangen door het gebruik van een camerabewakingssysteem.


- Camerabewaking
44% van alle separeerkamers heeft een camerabewakingssysteem. In meer dan de helft van deze kamers kan een cliënt zien dat de camera aanstaat. Slechts 2 van de 33 bezochte kamers heeft geen intercominstallatie.

66 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Grafiek 2
Onderzoeksresultaten separeerkamers 2003 en 1998

120
Tabel 2: Onderzoeksresultaten separeerkamers 2003 en 1998 100

80
egat 2003 necr 60 1999

Pe
40

20

0
te he cy n er er n n ie im uc ilet ite am ezig en latie iaal em ng rru Do To pr eriaal m ti wat luiting entiatie ter schoo nige te ys w Voo anw at klem mu tap iva bu e k er
ende naar lakt ff a ins ma er e rei be t Di ok lijk m rm gen lus m jk t tilaties minstallat aki era ldo zich Kl i de vingers auto p Wa te Ka andb erco am Vo Ui t Opperv Deug Ven Int C aar ru ctie o Makkel Gev t orziening Br Cons Vo Aandachtspunten

67 RAPPORT

Summary

The Psychiatric Hospitals (Compulsory Admissions) Act (Bopz) has been evaluated twice in its 10-year existence ­ in 1996 and 2002. A complex and detailed law, it appears not to have been properly complied with in all cases and seems to give rise to much misinterpretation and jurisprudence. Although the government's standpoint on the last evaluation is not yet known, the Health Care Inspectorate has decided to investigate a number of aspects which were not given a positive assessment in the Bopz evaluation, on an annual basis as part of its thematic supervision. This report contains details of four substudies performed by the Inspectorate in 2004.

The Bopz Act and the role of the Inspectorate

The Bopz Act is, in principle, an "admission" law which determines the circumstances under which psychiatric patients, the mentally handicapped and psychogeriatric patients can be admitted without their explicit permission or against their will. The law also contains provisions which enable resources or measures to be implemented in emergency situations or compulsory treatment to be imposed in order to eliminate the risk resulting from the patient's condition.
Because such radical measures affect the patient's fundamental rights, the law has been drawn up in such a way as to ensure that decisions are made and action is taken with great care. The Health Care Inspectorate's assignment is to monitor not only the background conditions for delivering responsible care (in accordance with the Care Institutions (Quality) Act) but also the actual decision-making process and the implementation of the law in respect of patients on whom compulsory measures are imposed.

Developments in society and in the field prompting changes to the law

The Bopz Act has proved to be a "living" law. Interpretations of the various definitions and legal requirements are changing, and developments in society and in the institutions are making it necessary for the law to be amended. For example, there have been discussions on so-called Ulysses contracts and out-patient compulsory treatment. The creativity of care givers has also resulted in the court orders of patients who have already been discharged being retained after their expiry date, with the result that the patients are forced to continue to take their medication and to accept after-care: so-called "umbrella authorization". The legislature has since decided to put an end to the unlawful practices surrounding umbrella authorization. The number of orders has been increased to include the observation order and conditional order which enable the abovementioned practice to be performed legitimately.
This leads to the conclusion that the Bopz Act is not only about compulsory and special admissions but is also a policy aimed at preventing compulsory admissions. There are therefore many calls for a patient-oriented amendment of the law.

Four substudies

In 2003, the Inspectorate studied four aspects of the Bopz Act, for the most part in combination with questionnaires and visits to institutions.


- The investigation of house rules in institutions reveals that the legal position of patients is still far too limited. This in particular applies to institutions for the mentally handicapped; the mental health care sector has model regulations which work well.

68 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Where institutions have written house rules, these are often much too limiting and patronizing. Rules which limit the freedom of individual patients are not being properly observed. Sometimes excessively strict house rules (which apply to all patients or residents) are only drawn up as a result of the conduct of one single patient. The Inspectorate finds this unacceptable. The Inspectorate expects Arcares and the VGN (Netherlands Disabled Care Association) to draw up model regulations for house rules in the near future as well.


- It is in the spirit of the Bopz Act that organizations should do everything they can to avoid the application of compulsory measures. The Inspectorate has investigated the extent to which compulsory prevention forms part of the Bopz policy and how this is handled in practice. Institutions in all three sectors (mental health care, psychogeriatrics and the mentally handicapped) score poorly in terms of prevention policy; where one exists, it does not form part of the quality cycle. The Inspectorate is of the opinion that this situation must change, and will also include this aspect in its supervision of the Quality Act.
Inspection visits to institutions for the mentally handicapped have revealed that more attention is paid to this in practice. Compulsory measures seem to be required far less frequently when care is properly matched to the individual patient's care needs.


- Patients who are compulsorily admitted to institutions highlighted in the Bopz are sometimes granted a conditional discharge. The Inspectorate has investigated the practice of conditional discharge. The medical director of an institution bears a great deal of responsibility. Because the statutory provisions should ensure uniformity in the treatment of patients, the Inspectorate finds it worrying that medical directors of institutions are not sufficiently familiar with the law, as a result of which compulsory provisions are not being complied with. The information given to patients about their rights and obligations when they are conditionally discharged is also inadequate. The Inspectorate is asking the Minister to review the interpretation of the responsibilities of medical directors of institutions, as there seems to be a great discrepancy between the law and practice.


- The Inspectorate has studied the quality of isolation and separation rooms in institutions for the mentally handicapped. Isolation rooms are still too small and are often unsafe. On the other hand, almost all separation rooms meet the requirements of the National Board for Hospital Facilities. The fact that the Inspectorate must approve the construction or renovation of separation rooms has certainly contributed to this. The Inspectorate would therefore like to be given the same role in respect of the construction or renovation of isolation rooms. In addition, more detailed guidelines must be drawn up by the umbrella organization and the Board.

The Inspectorate will be investigating several other relevant Bopz topics in more detail over the next few years. In doing so, the Inspectorate wants to help shore up the legal position of patients and improve the quality of their care.

69 RAPPORT

Overzicht bijlagen bij dit rapport

DEEL 1
HUISREGELS EN BEPERKING VAN INDIVIDUELE RECHTEN VOLDOEN NOG NIET AAN WETTELIJKE VOORWAARDEN
1 Literatuur
2 Jurisprudentie
3 Scoresjabloon rechtmatigheid huis/afdelingsregels 4 Vragenlijsten voor arts, verpleegkundige en patiënt 5 Aandachtspunten voor gesprekken met arts, verpleegkundige en patiënt 6 Dossieronderzoek

DEEL 2
PREVENTIE VAN DWANGTOEPASSING HEEFT ONVOLDOENDE AANDACHT 1 Checklist ter beoordeling beleidsnota's Bopz 2 Checklist voor de bezoeken: geneesheer-directeur en anderen 3 Checklist voor de bezoeken: patiënten
4 Checklist voor de bezoeken: rondleiding en aandachtspunten 5 Data-analyse
6 Scorenpreventie
7 Normen preventiebeleid dwangtoepassing: veldnorm GGZ-Nederland 8 Literatuur en projecten preventie dwangtoepassing

DEEL 3
VOORWAARDELIJK ONTSLAG: INVULLING ROL GENEESHEER-DIRECTEUR NIET ALTIJD CONFORM DE WET
1 Wettelijke bepalingen, jurisprudentie, tweede evaluatie Wet Bopz 2 Checklist voorwaardelijk ontslag
3 Bopzis-3 overzicht voorwaardelijke ontslag
4 Scoreoverzicht feitelijke betrokkenheid geneesheer-directeur

DEEL 4
KWALITEIT VAN AFZONDERINGSKAMERS ONVOLDOENDE, VAN SEPAREERKAMERS GOED IN DE VERSTANDELIJK-GEHANDICAPTENZORG
1 Checklist afzonderingskamers
2 Checklist separeerkamers

70 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

ner
pla emx
---
1500
-02; 04 GZI


---- --

dinsdag 24 februari 2004