INSPECTIE GEZONDHEIDSZORG
IGZ publiceert jaarrapport 2003
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG PUBLICEERT JAARRAPPORT 2003
In 2003 waren er nogal wat tekortkomingen in de toegankelijkheid van
zorg. Zo is de hulpverlening aan kinderen en gezinnen met ernstige
problemen slecht georganiseerd. Aan voorzieningen voor kinderen en
gezinnen met problemen geen gebrek, maar de samenwerking tussen de
hulpverleners verloopt niet goed. Bovendien kan het tekort aan kinder-
en jeugdpsychiaters leiden tot wachtlijsen die soms oplopen tot een
jaar. Deze situatie is onwenselijk, omdat het hier gaat om een zeer
kwetsbare groep.
Ook de kwaliteit van de zorg was niet altijd voldoende gewaarborgd. Zo
was er sprake van een wildgroei van echobureaus die onderzoek doen
zonder medische indicatie, was de zorg in verpleeghuizen onder de
maat, en lopen chronisch zieken het risico op slechte zorgverlening
omdat de verschillende instellingen niet goed samenwerken. De
verslavingszorg kent geen overeenstemming in het voorschrijven van
methadon; de dosering en frequentie van verstrekken lopen sterk
uiteen. De al jarende dalende vaccinatiegraad bij zuigelingen is nog
steeds niet ten einde en dat vraagt om betere informatievoorziening
voor ouders en uitvoerders van het rijksvaccinatieprogramma.
De inspectie pleit voor een landelijk informatiesysteem voor fouten en
(bijna-)ongelukken in de zorg. Ieder jaar vallen in Nederland door
vermijdbaar medisch falen meer doden dan in het verkeer. Om de
veiligheid voor patiënten te vergroten moeten fouten systematisch
gemeld worden. Om te komen tot een klimaat waarin medewerkers in de
gezondheidszorg vaker en makkelijker fouten melden, is een
cultuuromslag nodig.
Inspecteur-Generaal Herre Kingma hierover:
'We moeten toe naar een systeem van schuldvrij melden van vermijdbare
(niet-verwijtbare) fouten. Angst voor het tuchtgerecht gesleept te
worden mag geen belemmering zijn. Een voorbeeld. Een zuster met een
smetteloze reputatie maakt na 23 jaar dienst een fatale fout, omdat de
ampullen met valium en kalium verwisseld zijn. Moet zij uit haar ambt
gezet worden? In dit geval zou een onderzoek naar vermijdbaarheid
nodig zijn: hoe kon het dat de ampullen verwisseld werden?
Tegelijkertijd mag het nooit zo zijn dat schuldvrij melden een
vrijbrief wordt om onzorgvuldig te werk te gaan. Verwijtbare fouten
door toedoen van luiheid, onbevoegdheid of onbekwaamheid moeten
uiteraard altijd aan de inspectie worden gemeld. Wij kunnen dan
ingrijpen, maar dan moet de inspectie wel andere instrumenten in
handen krijgen dan alleen het tuchtrecht, zoals de mogelijkheid om
boetes op te leggen.'
-0-0-0-