Liberalisering electieve zorg
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag
CZ/IZ/2526374
Onderwerp Bijlage(n) Uw brief
liberalisering electieve zorg -2-
1. Inleiding
Het kabinet heeft geconstateerd dat het huidige zorgstelsel onvoldoende aan de vraag van
patiënten en verzekerden tegemoet komt. Deze constatering noopt tot ingrijpen in het
huidige zorgsysteem, opdat goede en tijdige patiëntenzorg gerealiseerd wordt, zonder dat
de kosten van de zorg te zeer stijgen. Het huidige systeem van aanbodregulering wordt
daarom vervangen door vraagsturing.
Met het invoeren van vormen van marktprikkels beoog ik invulling te geven aan
vraagsturing. Het initiatief en de verantwoordelijkheid van de veldpartijen wordt hierdoor
gestimuleerd. Ik verwacht dat wanneer de eigen verantwoordelijkheid en het initiatief van
de partijen in de zorg voorop komen te staan, de wensen van de zorgvragers beter aan bod
zullen komen. Door marktprikkels in de zorg te introduceren, zullen partijen aangezet
worden tot doelmatiger handelen en het realiseren van betere kwaliteit en innovatie in de
zorg. Mensen en organisaties zullen, meer dan nu het geval is, de effecten ondervinden van
hun eigen keuzes en het handelen dat daaruit voortvloeit.
Daarnaast verwacht ik dat met de invoering van marktprikkels de arbeidsproductiviteit
verhoogd wordt. De verwachte toename van de zorgvraag (door de vergrijzing en
technologische ontwikkelingen) zal leiden tot een groter beroep op het zorgaanbod. De
toegankelijkheid van de zorg komt echter in het geding wanneer door tekorten op de
arbeidsmarkt geen personeel beschikbaar is. Het verhogen van de arbeidsproductiviteit,
preventie en de zelfredzaamheid van patiënten om de groeiende zorgvraag te beperken, zijn
daarom noodzakelijk om de toegankelijkheid van de zorg ook in de toekomst te kunnen
blijven waarborgen. De invoering van marktprikkels is daarom niet alleen wenselijk, maar
ook noodzakelijk.
De overheid geeft meer vrijheid aan andere partijen en doet zelf een stap terug. In deze
brief constateer ik dat ruim 95% van de electieve zorg geliberaliseerd kan worden en geef
ik aan hoe ik deze liberalisering wil vormgeven. De liberalisering vindt geleidelijk plaats door
het:
· vergroten van dat deel van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs) waarvoor
zorgaanbieders en verzekeraars vrij over prijzen mogen onderhandelen (B-segment);
· loslaten van de overheidsbemoeienis met bouwinvesteringen van nieuwe aanbieders
die DBCs leveren waarover vrij over prijzen mag worden onderhandeld;
· toestaan van uitkeerbare winst aan ziekenhuizen, ZBC's en GGZ-instellingen.
Postbus 20350 Bezoekadres: Correspondentie uitsluitend Internetadres:
2500 EJ DEN HAAG Parnassusplein 5 richten aan het postadres www.minvws.nl
Telefoon (070) 340 79 11 2511 VX DEN HAAG met vermelding van de
Fax (070) 340 78 34 datum en het kenmerk van
deze brief
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
2
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
De introductie van deze marktprikkels laat evenwel onverlet dat ik de publieke belangen
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid op systeemniveau blijf bewaken en hiervoor
verantwoordelijk ben. Voor de feitelijke uitvoering van de zorg zijn de veldpartijen
verantwoordelijk.
Eerder dit jaar heb ik uw Kamer brieven gestuurd over de gewenste sturing en organisatie
van de deelmarkten acute zorg, ambulancezorg en eerstelijnszorg. In deze brief zal ik mijn
visie weergeven op de sturing en organisatie van de deelmarkt electieve zorg. Mijn visie op
de complexe zorg, die ik u eveneens heb toegezegd, heb ik in deze brief verwerkt. Met deze
brief completeer ik mijn toekomstbeeld voor de curatieve zorg.
Electieve zorg is curatieve zorg (diagnostiek, behandeling en/of nabehandeling) waarvan
het, in tegenstelling tot acute zorg, medisch aanvaardbaar is dat deze enkele dagen tot
weken kan worden uitgesteld. Dit betreft zowel de somatische ziekenhuiszorg als de
geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Onder de GGZ versta ik dat deel dat per 1-1-2006
wordt overgeheveld naar de standaardverzekering curatieve zorg, dat wil zeggen de gehele
extramurale GGZ en alle intramurale GGZ korter durend dan één jaar. De somatische
ziekenhuiszorg bestaat voor ongeveer 70% uit electieve zorg, de curatieve GGZ bestaat
voor ongeveer 90% uit electieve zorg.
In paragraaf 2 geef ik een uitgebreidere beschrijving van de electieve zorg. In paragraaf 3
schets ik wat ik tot nu toe in gang heb gezet om prikkels in het zorgsysteem te brengen. In
paragraaf 4 zal ik aangeven op welke deelmarkten ik verwacht dat er liberalisering mogelijk
is. In paragraaf 5 beschrijf ik hoe de geleidelijke liberalisering vorm zal krijgen. Vervolgens
zal ik in paragraaf 6 omschrijven hoe acute zorg, complexe zorg en opleidingen
gewaarborgd moeten worden wanneer verschillende deelmarkten worden geliberaliseerd. In
paragraaf 7 beschrijf ik enkele thema's die extra aandacht behoeven bij de overgang naar
liberalisering. Ik besluit mijn brief met een conclusie in paragraaf 8.
2. Electieve zorg, een beschrijving
In tegenstelling tot acute zorg heeft electieve zorg geen spoedeisend karakter. De
aandoeningen zijn niet onmiddellijk levensbedreigend en behandeling hoeft daarom niet
direct plaats te vinden. Door de mogelijkheid tot het uitstellen van de zorg, hebben
patiënten in de meeste gevallen voldoende tijd om een zorgaanbieder uit te kiezen op basis
van criteria die zij van belang vinden (bijvoorbeeld afstand, kwaliteit of toegangstijd). Ook
voor zorgaanbieders bestaat de mogelijkheid om deze zorg doelmatig te plannen en te
organiseren. Door de karakteristiek `planbaarheid' heeft electieve zorg in potentie veel meer
een landelijke, of zelfs een internationale, markt dan acute zorg. De kans op marktmacht
van enkele aanbieders is daardoor veel minder aanwezig dan bij acute zorg.
Hieronder zal ik eerst de electieve ziekenhuiszorg beschrijven, vervolgens geef ik een
beschrijving van de electieve GGZ.
· Electieve ziekenhuiszorg
Binnen de electieve ziekenhuiszorg zijn de volgende nadere deelmarkten te onderscheiden:
o poliklinische zorg;
o dagbehandeling;
o klinische basiszorg;
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
3
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
o gespecialiseerde klinische zorg;
o complexe klinische zorg.
De verschillende deelmarkten binnen de electieve ziekenhuiszorg zijn onderzocht en
gekwantificeerd (zie bijlage 1 voor de definities van deze deelmarkten en bijlage 2 voor de
kwantificering) op basis van cijfers die beschikbaar zijn voor het jaar 2001. Er zijn gegevens
beschikbaar over het aantal geleverde zorgproducten binnen de deelmarkten in de electieve
ziekenhuiszorg (figuur 1) en over de kosten van deze zorgproducten (figuur 2).
Figuur 1: Deelmarkten electieve ziekenhuiszorg Figuur 2: Deelmarkten electieve ziekenhuiszorg
in aantallen budgettair beslag
Budgettair beslag
Aantal zorgproducten
poliklinische zorg poliklinische zorg
3%
1% dagbehandeling 15% 14% dagbehandeling
12%
6%
basiszorg basiszorg
16%
17% gespecialiseerde
gespecialiseerde zorg
67% zorg complexe zorg
complexe zorg 49%
Binnen de electieve ziekenhuiszorg worden de meeste zorgproducten poliklinisch (67%)
geleverd. 29% van de electieve zorgproducten bestaat daarnaast uit dagbehandelingen en
klinische basiszorg. Poliklinische zorg, dagbehandelingen en klinische basiszorg bepalen
gezamenlijk dus 96% van de electieve ziekenhuiszorg. De resterende 4% van de geleverde
electieve ziekenhuiszorgproducten bestaat uit gespecialiseerde klinische zorg en complexe
klinische zorg.
Het aantal geleverde zorgproducten in de gespecialiseerde en complexe klinische zorg is
weliswaar gering, de kosten van deze zorgproducten zijn juist relatief hoog. De kosten
bedragen namelijk ongeveer 20% van de totale kosten van de electieve ziekenhuiszorg.
Poliklinische zorg, dagbehandeling en klinische basiszorg maken bijna 80% van de electieve
zorgkosten uit. Een groot volume-aandeel betekent dus niet per definitie een groot
kostenaandeel.
Het onderzoek is niet alleen op deelmarktniveau uitgevoerd; er is ook naar het voorkomen
van behandelingen binnen de deelmarkten gekeken. Hieruit is bijvoorbeeld naar voren
gekomen dat cataractoperaties en diverse keel-, neus- en oorverrichtingen, zoals het
verwijderen van keelamandelen, tot de meest voorkomende dagbehandelingen horen. De
meest voorkomende klinische basiszorg betreft hernia-operaties en KNO-ingrepen. De
complexe zorg bevat onder andere diverse hartoperaties.
Op basis van de beschikbare gegevens kan worden geconcludeerd dat de deelmarkten
gespecialiseerde en complexe klinische zorg een klein deel uitmaken van de electieve
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
4
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
ziekenhuiszorg. Het merendeel van de electieve ziekenhuiszorg, zowel in het aantal
zorgproducten als in totale kosten, bestaat dus uit poliklinische zorg, dagbehandeling en
klinische basiszorg.
· Aanbod electieve ziekenhuiszorg
Verreweg het grootste deel van de electieve zorg wordt momenteel aangeboden door
algemene en academische ziekenhuizen. Daarnaast wordt deze zorg geleverd door
categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC's). Voor ZBC's geldt de
beperking dat zij uitsluitend poliklinische zorg en dagbehandeling mogen leveren. De
verruiming van de ZBC-regeling op 1 juli 2003 heeft geleid tot de komst van een aantal
nieuwe aanbieders. Door deze ontwikkeling is bij ziekenhuizen het besef gegroeid dat het
niet langer een automatisme is dat patiënten zich melden bij hun ziekenhuis.
Ik verwacht dat de invoering van marktprikkels in de ziekenhuiszorg zal leiden tot een
verdere differentiatie van vormen waarin (electieve) ziekenhuiszorg wordt aangeboden. Het
"full-service" ziekenhuis zoals dat nu gebruikelijk is, een ziekenhuis dat het volledige palet
aan ziekenhuiszorg aanbiedt, zal in de toekomst minder vanzelfsprekend zijn dan nu het
geval is. De verschijningsvormen waarin ziekenhuiszorg op dit moment wordt aangeboden
(polikliniek, ZBC, dagziekenhuis, categoraal ziekenhuis, profielziekenhuis, basisziekenhuis,
topklinisch ziekenhuis en academisch ziekenhuis) zullen uitgebreid worden. Ik vind dit een
logische en gewenste ontwikkeling omdat ik verwacht dat de aangeboden zorg daardoor
beter zal kunnen aansluiten op de gevraagde zorg. Aanbieders worden namelijk uitgedaagd
om zich te specialiseren en zich te onderscheiden van andere aanbieders.
Er zullen ziekenhuizen of nieuwe aanbieders zijn die zich naast of in plaats van het volledige
pakket aan ziekenhuiszorg meer willen gaan richten op specifieke zorgproducten of
patiëntencategorieën. Er zijn nu bijvoorbeeld al ziekenhuizen die hun relatief eenvoudige en
planbare zorg afzonderen van de overige ziekenhuiszorg en apart aanbieden in zogeheten
"productiestraten". Deze ziekenhuizen hebben hier goede ervaringen mee, omdat blijkt dat
daardoor de doelmatigheid en productiviteit wordt verhoogd.
Instellingen zullen meer dan nu het geval is gebruik gaan maken van de al bestaande
mogelijkheid om werk uit te besteden aan derden. Het is vaak veel efficiënter om een deel
van de taken aan een ander bedrijf over te laten (bijvoorbeeld het steriliseren van medische
hulpmiddelen). Het kan ook gaan om het onderbrengen van bepaalde werkzaamheden bij
afzonderlijke resultaatverantwoordelijke eenheden binnen het grotere geheel van het
ziekenhuis.
De ontwikkeling naar differentiatie van verschijningsvormen, zowel in vorm als in omvang,
is al in gang gezet. Er zijn echter ook goede initiatieven die binnen de huidige wet- en
regelgeving niet toegelaten kunnen worden tot het systeem. Ik zie het als mijn taak om de
wet- en regelgeving aan te passen, zodat er ruimte komt voor de initiatieven die aansluiten
bij mijn visie op marktwerking in de gezondheidszorg. In paragraaf 5 zal ik meer specifiek
op het opheffen van belemmeringen ingaan.
· Electieve geestelijke gezondheidszorg
Voor de electieve GGZ zijn de volgende deelmarkten onderscheiden (zie bijlage 1 voor
definities van deelmarkten):
o poliklinische zorg;
o dagbehandeling;
o klinische basiszorg;
o complexe klinische zorg.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
5
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
Deze deelmarkten zijn gekwantificeerd op basis van CTG-cijfers over 2003. Hierbij dient te
worden opgemerkt dat deze cijfers de gehele electieve GGZ-markt betreffen en niet
uitsluitend de electieve curatieve GGZ. Omdat verreweg het grootste deel van de GGZ
productie curatief te noemen is, zullen de hieronder genoemde percentages nauwelijks
afwijken van de cijfers voor uitsluitend het electieve deel van de curatieve GGZ.
Figuur 3: Deelmarkten electieve GGZ Figuur 4: Deelmarkten electieve GGZ
in aantallen budgettair beslag
Aantal zorgproducten Budgettair beslag
3%
poliklinische 7% poliklinische zorg
zorg 33%
42% dagbehandeling dagbehandeling
48% basiszorg 47% basiszorg
complexe zorg 13% complexe zorg
7%
Binnen de electieve GGZ wordt 42% van de producten poliklinisch (ambulant) geleverd.
Maar liefst 55% van de electieve zorgproducten bestaat daarnaast uit dagbehandelingen en
basiszorg. Poliklinische zorg, dagbehandelingen en basiszorg bepalen gezamenlijk ongeveer
97% van de electieve GGZ. De resterende 3% van de electieve zorgproducten bestaat uit
complexe zorg. Complexe zorg in de GGZ bestaat uit vormen van zware psychiatrische
zorg, zoals de zorg die wordt geleverd in de Klinieken Intensieve Behandeling (KIB),
forensische psychiatrie (psychiatrische hulpverlening aan cliënten die een delict gepleegd
hebben) en zorg aan doven met psychische problemen.
De kosten van de zorgproducten in de ambulante zorg beslaan 33% van de kosten van de
totale electieve GGZ productie. De kosten van de dagbehandelingen en de basiszorg
beslaan samen 60% van dit totaal. De kosten van de complexe zorg beslaan 7% van de
totale electieve GGZ productie. Net als bij de ziekenhuiszorg bestaat bij de GGZ het
merendeel van de electieve zorg, zowel in het aantal zorgproducten als in totale kosten, uit
poliklinische zorg, dagbehandeling en klinische basiszorg.
· Aanbod GGZ
De electieve curatieve GGZ wordt geleverd door regionale instellingen voor ambulante
geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's), algemene psychiatrische ziekenhuizen (APZ'en),
psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen (PAAZ'en) en vrijgevestigde
beroepsbeoefenaren. In de meeste gevallen krijgt de cliënt te maken met een gefuseerde
GGZ-instelling waarin bovengenoemde instellingen (plus de RIBW) zijn opgegaan. Andere
organisatievormen zijn ook mogelijk. Zelfstandige zorgcentra die zich specialiseren op de
behandeling van één bepaalde ziekte of een veelvoorkomende combinatie van
aandoeningen, zijn in de GGZ denkbaar. Zo is het voorstelbaar dat rond de ziekte depressie
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
6
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
gespecialiseerde klinieken worden opgezet waarin ook de lichamelijke risico's van deze
ziekte, waaronder hart- en vaatziekten, goed kunnen worden bewaakt. Gespecialiseerde
klinieken voor klinische psychotherapie bij therapieresistente psychiatrische problematiek,
klinieken voor de behandeling van diabetes of andere chronische aandoeningen met
specifieke aandacht voor psychische of psychiatrische complicaties of klinieken voor
gespecialiseerde behandeling van bijzondere patiëntengroepen, zijn andere voorbeelden van
GGZ-instellingen.
3. Beleidskader
Om de invoering van vormen van marktprikkels mogelijk te maken heb ik een omvangrijk en
samenhangend wetgevingstraject in gang gezet. Omdat ik uw Kamer in aparte brieven over
deze wetten heb geïnformeerd, volstaat op deze plek een korte beschrijving.
Vanaf 1 januari 2005 zullen de DBCs in de ziekenhuizen een feit zijn. Voor een omvang van
ongeveer tien procent van het macro ziekenhuisbudget geldt dat tussen verzekeraars en
zorgaanbieders vrij over prijzen mag worden onderhandeld, het zogenaamde B-segment
(somatische) DBCs. Verzekeraars en zorgaanbieders hebben voor deze B-segment DBCs
geen contracteerplicht meer. Dit wordt mogelijk gemaakt door het wetsvoorstel Herziening
overeenkomstenstelsel zorg (HOZ), dat het gefaseerd opheffen van de (omgekeerde)
contracteerplicht mogelijk maakt. Vrije prijsonderhandelingen voor deze DBCs worden
mogelijk gemaakt door het voorstel tot wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg
(WTG ExPres), dat het College tarieven gezondheidszorg (CTG/ZAio) de mogelijkheid biedt
om voor bepaalde DBCs een prestatieomschrijving zonder tarief vast te stellen. Voor de
GGZ wordt invoering van de DBCs in 2006 voorzien, gelijktijdig met de overheveling van de
curatieve GGZ van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) naar het tweede
compartiment. In de eerste helft van 2005 wordt bepaald welke fasering voor de GGZ zal
gelden.
Met de WTG ExPres wordt het voor het CTG/ZAio mogelijk om experimenten op het terrein
van prijsonderhandelingen te starten. Omdat de gezondheidszorg uit vele deelmarkten
bestaat, die allemaal verschillend reageren op marktprikkels, vind ik het namelijk wenselijk
om in sommige gevallen eerst op kleine schaal te experimenteren. De WTG ExPres maakt
een experiment als dat van de Sint Maartenskliniek mogelijk. Het is de bedoeling dat deze
kliniek vanaf 1 januari 2005 over haar volledige productie met verzekeraars vrij over de
prijzen van alle DBCs kan onderhandelen.
Met het wetsvoorstel Toelating zorginstellingen (WTZi) wil ik vanaf 1 januari 2005 de Wet
ziekenhuisvoorzieningen (WZV) vervangen en overheidssturing bij het bouwen en in gebruik
nemen van zorginstellingen reduceren. De kern van de WTZi is het loskoppelen van de
toelating van zorgondernemingen en de overheidsbemoeienis met de bouw. Met de derde
nota van wijziging (de WTZi) biedt de wet de mogelijkheid om op deelmarkten van de
gezondheidszorg de toelating, planning en bouw gedifferentieerd te reguleren. De WTZi cre-
ëert ook de mogelijkheid om het winstmotief toe te staan aan (categorieën van)
zorgaanbieders. In mijn beleidsvisie op de WTZi geef ik een nadere uitwerking.
Met ingang van 1 januari 2006 zal de nieuwe zorgverzekeringswet (ZVW) in werking
treden. Met deze wet gaan de ziekenfondsverzekering en de particuliere verzekering voor
het tweede compartiment op in een standaardverzekering. Deze standaardverzekering geldt
voor alle Nederlanders. Verzekeraars mogen zelf hun premie voor deze verzekering
vaststellen. Zij zijn echter wel verplicht om alle verzekerden, ongeacht leeftijd of
gezondheid, te accepteren tegen dezelfde premie.
Het wetsvoorstel Marktordening gezondheidszorg maakt het mogelijk dat CTG/ZAio vanaf 1
januari 2006 de status van Zorgautoriteit zal hebben. De Zorgautoriteit heeft verschillende
taken. Zij begeleidt en stimuleert de ontwikkeling van markten in de zorg en houdt
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
7
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
daarnaast toezicht op prijsvorming en prijsregulering (afhankelijk van de mate van
liberalisering in een deelmarkt). Tot slot heeft CTG/ZAio ook de taak om toezicht te houden
op de uitvoering van de verzekering. Daartoe zal ook het College Toezicht op de
zorgverzekeringen worden ingevaren bij de Zorgautoriteit.
Naast deze veranderingen in de wetgeving heb ik voor elke sector landelijke
actieprogramma's kwaliteit, innovatie en doelmatigheid (LAKID) opgestart. Het programma
voor de ziekenhuissector heeft de naam Sneller Beter gekregen en is het eerste
deelprogramma van het LAKID. De landelijke actieprogramma's bevorderen de transparantie
in de zorg door benchmarking van zorgaanbieders, het introduceren van prestatie-
indicatoren door de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) en het verspreiden van goede
praktijkvoorbeelden.
4. Liberalisering daar waar mogelijk
Zoals ik in de inleiding aangaf zal er meer vrijheid ontstaan voor initiatieven van partijen in
de zorgsector. De overheid zal daarbij de publieke belangen borgen. Omdat het
transitietraject in een markt zoals de gezondheidszorg goed begeleid moet worden, kies ik
voor een geleidelijke invoering van meer vrijheden. Per deelmarkt zal daarnaast goed
gekeken moeten worden welke marktprikkels inzetbaar zijn en of de prestaties op die
deelmarkt ook werkelijk kunnen verbeteren door de invoering van marktprikkels. Vanwege
de diverse karakteristieken zal dit per deelmarkt verschillen.
Vanuit de blijvende verantwoordelijkheid van de overheid voor de publieke belangen
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid op systeemniveau zal daarom in bepaalde
deelmarkten binnen de electieve zorg een zekere mate van regulering wenselijk blijven. Ik
zal per deelmarkt bekijken of de introductie van een vorm van marktprikkels mogelijk is,
zoals benchmarking, aanbesteden van diensten of vrije prijsvorming en directe concurrentie
tussen aanbieders op de markt. Zo hanteer ik een aantal criteria aan de hand waarvan kan
worden bepaald of zorg zich bevindt in het segment waar vrije prijsvorming dient plaats te
vinden, in het segment waar dit in principe mogelijk is, of in het segment waar regulering
op zijn plaats is. Ik denk onder andere aan de volgende criteria:
o een evenwichtige verdeling van marktmacht tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars;
o beschikbaarheid van voldoende informatie (bijvoorbeeld over kwaliteit);
o voldoende toetredingsmogelijkheden voor nieuwe zorgaanbieders;
o beschikbaarheid van homogene producten.
Tegelijkertijd probeer ik, daar waar nog niet helemaal aan deze criteria is voldaan, stappen
te zetten om te kijken of een ontwikkeling mogelijk is. Zo is de IGZ bijvoorbeeld bezig de
informatie over kwaliteit te verbeteren door kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen en die ook
per instelling te publiceren. Vorig jaar heb ik een stap gezet door de regeling voor ZBC's te
verruimen, waardoor er meer toetreders zijn gekomen. Met ingang van 1 januari 2005 zet ik
in de ziekenhuissector een stap door het invoeren van DBCs, waardoor het mogelijk wordt
om over homogene producten te spreken.
Mede op basis van marktanalyses die OCFEB heeft gemaakt1, merk ik, binnen de electieve
ziekenhuiszorg, de deelmarkten poliklinische zorg, dagbehandelingen en klinische basiszorg
aan als geschikt voor liberalisering. Deze deelmarkten zijn samen goed voor ruim 95% van
1 Varkevisser, M., S.A. van der Geest, F.T. Schut, Gereguleerde concurrentie in de
curatieve zorg, OCFEB, Rotterdam, 2003 en Varkevisser, M., S.A. van der Geest, F.T.
Schut, Concurrentie tussen Nederlandse ziekenhuizen, OCFEB, Rotterdam, 2004.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
8
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
het volume van de electieve ziekenhuiszorg. Deze markten kenmerken zich door producten
die:
o in relatief hoge volumes voorkomen;
o in het merendeel van de zorginstellingen voorkomen;
o relatief eenvoudig zijn;
o vrijwel geen medische complicaties kennen.
Voor de deelmarkten polikliniek, dagbehandeling en klinische basiszorg verwacht ik op basis
van de bovenstaande kenmerken dat er relatief snel nieuw aanbod kan worden gecreëerd,
waardoor er voldoende concurrentie is en dat de kwaliteit van de zorg meetbaar is en
transparant gemaakt kan worden. Met de introductie van meer marktprikkels beoog ik
zorgaanbieders, zorgverzekeraars en verzekerden te stimuleren in het realiseren van meer
vraaggestuurde zorg. Ik verwacht dat de gedragsverandering van de verschillende partijen
een gunstig effect zal hebben op efficiency, prijs en kwaliteit van de zorg.
Omdat de producten binnen de deelmarkten gespecialiseerde en complexe klinische zorg
niet door de bovenstaande kenmerken gekarakteriseerd worden, verwacht ik, op basis van
het bovenstaande toetsingskader, dat er onvoldoende concurrentie zal optreden op deze
markt. Ik acht deze deelmarkten daarom vanuit het oogpunt van toegankelijkheid en
kwaliteit vooralsnog niet geschikt voor liberalisering. Omdat ik het voor deze deelmarkten
wel van belang vind dat zij eveneens meer vraaggericht zullen worden georganiseerd,
onderzoek ik de mogelijkheden tot minder vergaande invoering van marktprikkels, zoals
onderlinge prestatievergelijking (benchmarking) van instellingen.
In de GGZ kan van geleidelijke liberalisering pas sprake zijn na de realisatie van de
overheveling van de curatieve GGZ naar het tweede compartiment in 2006 en na de
introductie van de DBCs voor de GGZ. Ik neem daarbij aan dat de hierboven voor de
ziekenhuiszorg genoemde kenmerken ook geldig zijn voor de curatieve GGZ.
5. Geleidelijk liberaliseren
Ik zie drie mogelijkheden om de vrijheden in de deelmarkten polikliniek, dagbehandeling en
klinische basiszorg te vergroten. Ten eerste wil ik voor een aantal zorgproducten vrije
prijsvorming toestaan. Ten tweede wil ik minder stringente voorwaarden verbinden aan de
toelating en uitbreiding van zorginstellingen die producten aanbieden waarvoor vrije
prijsvorming geldt. Ten derde wil ik de mogelijkheid voor zorgaanbieders om een
winstoogmerk te hebben, invoeren.
· Vrije prijsvorming
Hoewel ik verwacht dat de deelmarkten poliklinische zorg, dagbehandelingen en klinische
basiszorg geschikt zijn voor vrije prijsvorming, kies ik toch voor een geleidelijke invoering
daarvan. Per 1 januari 2005 zet ik daartoe bij de ziekenhuiszorg de eerste stap door voor
een afgebakend deel van de DBCs segment B genaamd vrije prijsvorming daadwerkelijk
te laten gelden. De huidige segment B productie heeft een omvang van bijna 1 miljard euro
(ziekenhuisdeel en specialistendeel). Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten voor deze
DBCs zelf prijzen afspreken voor het ziekenhuisdeel. Het specialistendeel wordt bepaald
door de normtijd maal uurtarief. Het CTG/ZAio zal voor dit segment geen landelijk geldende
tarieven vaststellen. Naast de prijs onderhandelen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over
volumes en kwaliteit van de zorgproducten. Deze onderhandelingen mogen niet langer door
alle zorgverzekeraars gezamenlijk gevoerd worden.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
9
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
Met het nemen van verdere stappen beoog ik de marktprikkels verder uit te breiden en
partijen te stimuleren in hun gedragsverandering. Het tempo waarmee ik deze
vervolgstappen neem, zal ik baseren op de concrete ervaringen met het functioneren van
marktwerking in segment B en de mogelijke gevolgen hiervan voor segment A. Het
economische toetsingskader dat ik in de vorige paragraaf beschreven heb, is voor mij hierbij
het uitgangspunt.
Bij het nemen van verdere stappen denk ik aan de uitbreiding van segment B en de
herverdeling van budgetten voor segment A op basis van DBCs. Bij de eventuele uitbreiding
van segment B zal ik een aantal van de criteria hanteren die ik bij de samenstelling van het
huidige segment B heb gebruikt, namelijk:
o eenvoudige substitutiemogelijkheden binnen de tweede lijn;
o geen substitutiemogelijkheden met eerste lijn;
o bij voorkeur leverbaar door ZBC's;
o behandelingen met een lage prijs;
o beperkt budgettair risico;
o zo mogelijk over de breedte van alle specialismen;
o zo mogelijk wachtlijst gerelateerd.
Naast het zelfcorrigerende vermogen van de markt spelen toezichthouders een belangrijke
rol voor het optimaal functioneren van de markt. Mocht de markt niet in staat zijn zichzelf
te corrigeren dan kunnen de verschillende toezichtorganen ingrijpen. Mocht de markt zich
dan nog niet in de gewenste richting ontwikkelen, dan zal ik in het uiterste geval zelf
ingrijpen en het B-segment verkleinen.
· Opheffen toetredingsbelemmeringen voor aanbieders van segment B DBCs
Ik wil voor segment B een dynamische en marktconforme situatie met voldoende
aanbieders creëren. Om dit te bereiken is het van belang dat aanbieders van segment B
DBCs gemakkelijk kunnen toetreden en uitbreiden. Voor B-segment DBCs in polikliniek en
dagbehandeling is dit nu reeds het geval door de ZBC-regeling, maar voor de klinische DBCs
in het B-segment kan dit nog niet. Daarom wil ik met de invoering van de WTZi het
bouwregime voor nieuwe aanbieders van klinische B-segment DBCs niet meer van
toepassing verklaren. Ik verwacht dat hierdoor het aantal aanbieders van zorg in segment B
toeneemt. Dit is noodzakelijk voor een goede werking van de markt, omdat er voldoende
concurrentie moet zijn (zie paragraaf 4).
· Toestaan uitkeerbare winst
Het toestaan van het winstoogmerk betekent dat de winst mag worden uitgekeerd aan
eigenaren of aandeelhouders. Het winstoogmerk kan een welkome impuls geven aan de
klantgerichtheid, de efficiency en de innovatie in de sector. In de eerste plaats vergroot het
perspectief van winst de financieringsmogelijkheden van investeerders. Het aantrekken van
risicodragend kapitaal betekent voor de instelling dat zij langs die weg eigen vermogen
kunnen vormen. Dat vergroot bovendien de kansen van toetreding tot de markt van nieuwe
zorgaanbieders.
Op dit moment wordt in de zorgverlening al winst gemaakt bij de vrije beroepsbeoefenaar
die in het eerste en tweede compartiment als zelfstandige ondernemer optreedt
(specialisten, fysiotherapeuten, apothekers, psychotherapeuten). Voor instellingen die niet
onder de reikwijdte van de WZV vallen (bijv. thuiszorg of kraamzorginstellingen) geldt op dit
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
10
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
moment evenmin een winstverbod. Het winstoogmerk is echter niet toegestaan bij
intramurale instellingen die wèl onder de reikwijdte van de WZV vallen.
De WTZi biedt de mogelijkheid om onder voorwaarden het winstmotief toe te staan aan
(categorieën van) instellingen die intramurale zorg verlenen. Daarnaast biedt het
experimenteerartikel WTZi de mogelijkheid om het winstmotief geleidelijk te introduceren. Ik
denk hierbij in eerste instantie aan de ziekenhuizen, ZBC's en de curatieve GGZ. Als de
concurrentie en het bijbehorende toezicht in de zorgsector -- met de inwerkingtreding van
de Zorgverzekeringswet en de Wet Marktordening gezondheidszorg -- een nieuwe impuls
hebben gekregen, zal ik bepalen of en onder welke condities het winstmotief bij ZBC's,
ziekenhuizen en GGZ-instellingen kan worden toegestaan. Een van de voorwaarden waar ik
aan denk is het voorkomen van ontoelaatbare kruissubsidiëring (zie ook paragraaf 7). In
februari 2005 zal ik uw Kamer door middel van een brief over winst, en de daarmee
samenhangende thema's kapitaallasten en bouwregime, berichten.
6. Waarborging van acute zorg, complexe zorg en opleidingen
Bij het nemen van geleidelijke stappen zoals ik hierboven heb beschreven, ontstaan risico's
voor de waarborging van acute zorg, complexe zorg en opleidingen. Daarom vind ik het van
belang om tegelijk met de aangekondigde liberalisering een aantal stappen te nemen.
· Waarborging acute zorg
Acute zorg betreft een door de zorgvrager en/of zorgverlener ervaren onvoorziene en
onmiddellijke behoefte aan medische diagnostiek en behandeling. Er is sprake van een
levensbedreigende situatie of een situatie waarbij uitstel van hulp ernstige gevolgen heeft
voor de gezondheid. Het is van groot belang dat deze zorg voor een ieder binnen redelijke
tijd toegankelijk blijft.
De toegankelijkheid van de acute zorg is op dit moment goed geborgd. Om de acute zorg
ook in de toekomst goed toegankelijk te houden, wil ik, zoals ik ook in de beleidsvisie WTZi
zal aangeven, bij de organisatie van de spoedeisende hulpverlening uitgaan van een
ketenbenadering. Het publieke belang is gedefinieerd als de veldnorm dat patiënten die
acute zorg nodig hebben binnen een kwartier door óf huisarts óf ambulance bereikt kunnen
worden zodat de primaire behandeling kan worden ingezet. Aansluitend dient er een
werkend systeem te zijn (7x24 uur) waarin op voorhand duidelijk is naar welke instelling de
betreffende patiënt vervoerd kan c.q. moet worden. Daarbij moet per regio, op initiatief van
het betreffende traumacentrum, een passende oplossing worden gezocht.
Alle zorgaanbieders in de keten worden hierbij betrokken: huisartsen, verloskundigen,
regionale ambulancevoorzieningen, GGZ-instellingen, ziekenhuizen en traumacentra.
Daardoor ontstaat een beeld van de verschillende behandelmogelijkheden en -capaciteiten in
de regio. Zorgverzekeraars gebruiken dit beeld van behandelcapaciteiten om voldoende
acute zorg in te kopen om daarmee aan hun zorgplicht te voldoen.
Het referentiekader "Spreiding en bereikbaarheid", waarover ik u op 3 mei 2004 (TK 29
247, nr.13) heb geïnformeerd, heeft in kaart gebracht hoeveel ambulancestandplaatsen
nodig zijn om 95% van de bevolking binnen een kwartier door een ambulance te laten
bereiken. Ik heb daarvoor extra middelen vrijgemaakt. In de WTZi-toelating is opgenomen
dat ziekenhuizen en GGZ-instellingen deelnemen aan het op initiatief van het
traumacentrum georganiseerde ketenoverleg acute zorg, en dat zij de daarin gemaakte
afspraken nakomen. Indien sprake zou zijn van een overtreding van de in de toelating
gestelde voorwaarden, dan biedt de wet de mogelijkheid van bestuursdwang en, indien dat
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
11
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
nodig zou zijn, de mogelijkheid om de toelating in te trekken. Met de WTZi krijg ik dus een
instrument om de (bereikbaarheid van) acute zorg te borgen.
· Waarborging complexe zorg
Zoals ik in paragraaf 4 heb aangegeven acht ik de complexe klinische electieve zorg op
economische gronden vooralsnog niet geschikt voor liberalisering. Daarnaast is het
natuurlijk ook mogelijk dat er regulering nodig is vanuit toegankelijkheids- en
kwaliteitsoogpunt. Hiervoor wil ik de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) en de
academische component blijven gebruiken. Ik acht het daarbij noodzakelijk dat er een
dynamische doorstroom blijft van gereguleerde zorg naar gedereguleerde zorg. Bij de
besluitvorming over waar en in welke mate regulering nodig is vanuit het oogpunt van
toegankelijkheid en kwaliteit, dient het volgende zorginhoudelijke beoordelingskader. Dit
kader is een aanvulling op de in paragraaf 4 genoemde economische criteria, specifiek voor
de curatieve gezondheidszorg.
Figuur 5: Doorstroom criteria gereguleerde zorg liberaliseerbare zorg
Figuulect:ieve zooor stroom criteria gereguleerde zorg liberaliseerbare zorg
electieve zorg
e r 5 Drg
electieve zorg
Betreft het zoBetreft hoet zorg gekoppeld
Betreft het zoBetreft hoet zorg gekoppeld
rg gek ppeld ja ja fundamfundaeel tentpee l top-
ent m o
---
aan fundamentn fundamenteel
aaeel referenref zorg: academademische
teerente zorg: acische
patiëntgerichpatiëntgzoekt? onderzoek?
patiëntgerichpatiëntgzoekt? onderzoek?
t ondererich componentponent
com
nee
nee
Is de toegankelijkheid nee A-segment:
Is de toegankelijinheid en van
k term nee WBMV beschermd
beschikbaarheid WBMVW beMVhermd md
B sc bescher
in termen van
beschikbaarheid aarborgd?
gew
gewaarborgd? ja
Is er een uitgewerkt nee
jakwaliteitsbeleid*?
A-segment:
WBMV beschermd
Is er een uitgewerkt ja nee
kwaliteitsbeleid*? WBMV beschermd
Is de indicatiestelling
voldojaende uitgekristalliseerd?
nee A-segment:
WBMV beschermd
ja
Is de indicatiestelling
voldoende uitgekristalA-segd?ent
liseerm nee WBMV beschermd
ja
· Incl. eis voor minimaal aantal verrichting per centrum per jaar, vastgesteld door
wetenschappelijke verenigingen cq. Gezondheidsraad
A-segment
· Incl. eis voor minimaal aantal verrichting per centrum per jaar , vastgesteld door
wetenschappelijke verenigingen cq Gezondheidsraad
---
Wanneer alle stappen uit figuur 5 doorlopen zijn, blijkt of liberaliseren wel of niet mogelijk is
voor bepaalde vormen van zorg. Wanneer de zorg niet in aanmerking komt voor
liberalisering, betekent dit dat regulering via de academische component of de WBMV nodig
is. Op de vraag of en wanneer de zorg waarvoor liberalisering mogelijk blijkt ook
daadwerkelijk overgeheveld wordt naar het B-segment, ben ik in paragraaf 5 ingegaan.
Hierbij wil ik opmerken dat bovenstaand schema zich voor wat betreft de academische
component uitsluitend richt op de vraag hoe de genoemde zorg geborgd kan worden. De
middelen zijn beschikbaar gesteld voor de academische taken op het gebied van
topreferente zorg, onderzoek en innovatie en opleidingen.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
12
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
· Waarborging van opleidingen
Het publieke belang van goede opleidingen in de gezondheidszorg is groot. Werknemers in
de zorg bepalen immers in hoge mate de kwaliteit van de zorg. Daarnaast dient er
kwantitatief voldoende opgeleid personeel te zijn om de toegankelijkheid van de zorg te
bewaken. Wanneer er te weinig personeel is, dan leidt dit tot onvoldoende aanbod.
Onvoldoende aanbod kan tot marktmacht van een aantal zorgaanbieders leiden. De
academische ziekenhuizen zijn verantwoordelijk voor een groot gedeelte van de
gespecialiseerde opleidingen in de zorg. Daarnaast heeft een aantal algemene ziekenhuizen
en GGZ-instellingen dergelijke opleidingsplaatsen.
Wanneer de kosten van opleidingen worden verdisconteerd, ofwel in de FB-systematiek,
ofwel via DBCs, bestaat het nadeel dat opleidingsinstellingen hierdoor waarschijnlijk een
hogere prijs in rekening moeten brengen voor verleende zorg dan aanbieders die geen
opleidingstaak hebben. De hogere prijs die opleidingsinstellingen genoodzaakt zijn in
rekening te brengen, kan ertoe leiden dat verzekeraars geneigd zijn om bij de goedkopere
aanbieders zorg in te kopen. Hierdoor komt de continuïteit van opleidingen in gevaar. Een
andere consequentie van het verdisconteren van opleidingskosten in de FB-systematiek of
de DBCs is het eventuele `free rider' gedrag onder zorgaanbieders. Dit betekent dat de ene
instelling zou profiteren van de opleidingsinspanning van de andere instelling. Ik overweeg
daarom een separaat opleidingsfonds voor de curatieve zorg te creëren voor die opleidingen
die marktverstorend kunnen werken. Het gaat dus alleen om die opleidingen en
opleidingskosten die tot een zodanige opslag op de gangbare prijzen leiden dat hierdoor een
substantieel concurrentienadeel ontstaat. Dit voorkomt deze onwenselijke consequenties in
belangrijke mate.
Daarnaast is de werkplaatsfunctie van de academische (en andere opleidings-)instellingen
van groot belang. Tijdens hun opleiding dienen artsen namelijk ervaring op te doen in een
goede casemix aan zorg, dus zowel de relatief eenvoudige zorg als de bijzondere vormen
van zorg (topreferent en topklinisch). Een consequentie van marktwerking kan zijn dat de
casemix binnen een instelling zodanig verstoord raakt, dat dit de werkplaatsfunctie nadelig
beïnvloedt. Dit kan enerzijds gebeuren doordat, zoals boven gezegd, verzekeraars bepaalde
vormen van eenvoudige zorg eerder bij een goedkopere aanbieder inkopen. Anderzijds
kunnen bepaalde vormen van bijzondere zorg door marktwerking verdwijnen bij de
opleidingsinstelling. In de huidige situatie wordt dit door opleidingsinstellingen zelf reeds
opgelost door samenwerkingsverbanden aan te gaan met andere instellingen. Op basis van
de uitspraken van veldpartijen bij diverse gelegenheden verwacht ik dat dit in de toekomst
zal blijven gebeuren.
7. Overgang naar liberalisering
Bij het nemen van geleidelijke stappen zoals ik hierboven heb beschreven, zijn er enkele
overgangsproblemen waarvoor ik een oplossing zal moeten te vinden. Ik denk hierbij aan de
thema's kapitaallasten, kruissubsidiëring en budgettaire beheersbaarheid.
· Kapitaallasten
Wanneer de contracteerplicht voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars vervalt is het bij
integrale kostprijzen de vraag wat de consequenties zijn voor de positie van de ziekenhuizen
op de kapitaalmarkt. Er doen zich problemen voor bij de bekostiging van de kapitaallasten
van het ziekenhuis (te lange afschrijvingstermijnen) en bij de financiering van de
kapitaallasten (te lage solvabiliteit en hogere rentelasten), die in een situatie van
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
13
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
marktwerking hogere kosten met zich meebrengen. Ik heb toegezegd de Kamer hierover in
februari 2005 een brief te sturen.
· Kruissubsidiëring
Fair play is een noodzakelijke voorwaarde voor marktwerking. Gedrag van aanbieders dat
gericht is op het beperken van de concurrentie is schadelijk voor de doelmatigheid. Dit geldt
ook voor de markt voor electieve curatieve zorg. Daar moet door de invoering van
marktprikkels de concurrentie tussen zorgaanbieders juist van de grond gaan komen. Hierbij
bestaat het risico van oneerlijke concurrentie door middel van kruissubsidiëring door
gevestigde aanbieders. Deze aanbieders beschikken over marktmacht doordat zij een breed
palet aan producten aanbieden, die in de overgangsperiode voor een belangrijk deel worden
bekostigd via budgettering. Zij kunnen hun marktmacht benutten om DBCs in het B-
segment aan te bieden tegen een verliesgevende prijs, om op die manier de contracten bij
verzekeraars te bemachtigen en potentiële nieuwe aanbieders af te schrikken. De kosten
van deze werkwijze (het verlies in het B-segment) kunnen deze aanbieders via een
kruissubsidie afwentelen op het gebudgetteerde A-segment.
Een ander motief om veel productie in het B-segment te willen afzetten kan zijn dat
daarmee de totale omzet van het ziekenhuis kan worden vergroot. De extra opbrengst van
een B-segment DBC is immers de volle prijs (ook al zou die niet volledig kostendekkend
zijn), terwijl een A-segment DBC alleen de variabele budgetcomponent oplevert. Ook bij dit
tweede motief wordt het voor andere aanbieders lastig om de concurrentie aan te gaan.
GGZ-aanbieders kunnen in de huidige situatie gelijktijdig actief zijn in het eerste en derde
compartiment en vanaf 2006 - na de overheveling van de curatieve GGZ naar het tweede
compartiment - ook in het tweede compartiment. Kruissubsidiëring kan plaatsvinden van
eerste (of tweede) naar het derde compartiment, van eerste (geen risicodragendheid) naar
tweede (risicodragend) compartiment en (op termijn) mogelijk binnen het tweede
compartiment van een niet-geliberaliseerd naar een geliberaliseerd deel. Net als in de
ziekenhuissector zullen, na het vrijgeven van prijzen voor (bepaalde) verrichtingen, de
mogelijkheden tot kruissubsidiëring worden vergroot.
Hoewel kruissubsidiëring op de korte termijn aantrekkelijk kan lijken door een laag
prijsniveau, kan het resulteren in welvaartsverlies als gevolg van de beperking van
mededinging. De Mededingingswet biedt aanknopingspunten voor het tegengaan van
kruissubsidiëring. Daarvoor moet dan wel worden aangetoond dat sprake is van misbruik
van een economische machtspositie. Deze bewijslast is echter lastig te leveren. Ik heb
daarom de volgende aanpak op hoofdlijnen voor ogen, waarbij het CTG/ZAio centraal staat.
In de eerste plaats zal de sector duidelijk gemaakt worden dat kruissubsidiëring onwenselijk
is met het oog op eerlijke marktwerking. Om dit uitgangspunt te kunnen handhaven, moet
kruissubsidiëring zichtbaar gemaakt kunnen worden. Daartoe moet een vergelijking kunnen
worden gemaakt tussen prijs en kostprijs. Het CTG/ZAio zal als zorgautoriteit regels stellen
voor de wijze van kostentoerekening om gestandaardiseerde kosteninformatie te
ontvangen. Ten slotte streef ik er naar kruissubsidiëring onaantrekkelijk te maken door
efficiënte outputbekostiging van het A-segment.
· Budgettaire beheersbaarheid
De invoering van marktprikkels in de electieve zorg beoogt de doelmatigheid te vergroten en
mag als zodanig niet leiden tot een stijging van de zorguitgaven.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
14
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
Bij de overstap naar vrije prijsvorming van DBCs vervallen de aangrijpingspunten voor
budgettaire beheersing die de huidige bekostiging van de ziekenhuiszorg biedt. Om
spanning met het budgettair kader zorg (BKZ) te voorkomen is gekozen voor een geleidelijke
invoering van vrije prijsvorming. Zorgverzekeraars en aanbieders dienen redelijke prijzen
overeen te komen die recht doen aan de doelmatigheidswinst die in de sector mogelijk is. In
het geval van een onwenselijke prijsontwikkeling zal CTG/ZAio dit constateren zodat, na
analyse van de oorzaken, op basis van WTG ExPres en Mededingingswet gericht kan
worden ingegrepen. Ook in de acute zorg kan lokaal een ongewenste prijsstijging optreden
als de doelmatigheidswinst van een aparte productie van electieve zorg ten onrechte
prevaleert boven de synergie van de combinatie acuut/electief, waarbij behandelaars de tijd
tussen twee acute behandelingen kunnen opvullen met electieve behandelingen. Een
mogelijke ingreep is het voorschrijven dat de prijs meer in overeenstemming moet worden
gebracht met de kostprijs. Als ultieme remedie kunnen de prijzen weer via de WTG worden
vastgesteld. Ik hoop dit overigens niet toe te hoeven passen.
Door bekostiging via vrije DBC-prijzen in plaats van het huidige FB-systeem neemt de
variabele component toe. Dit kan instellingen stimuleren om extra productie te leveren.
Verzekeraars moeten er kritisch op toezien dat deze productie tegemoet komt aan een reële
zorgvraag. Zij zullen door de DBC-systematiek beter in staat zijn aanbieders te vergelijken
en vraag (diagnose) en aanbod (behandeling) op elkaar af te stemmen. Er is immers veel
meer informatie beschikbaar dan in het huidige systeem.
Een ander bestaand beheersinstrument is de toelating van aanbieders. In paragraaf 5 heb ik
mijn voornemen genoemd om de toelating voor de curatief somatische zorg te verruimen.
Dit kan, waar nodig, leiden tot een toename van de productie en van de
productiecapaciteit. Ik acht dit een gewenste ontwikkeling omdat voldoende en meer
gedifferentieerd aanbod een voorwaarde is voor marktwerking, grotere doelmatigheid en
een beheerste ontwikkeling van de prijzen.
8. Conclusie
Deze visie op de liberalisering van de electieve zorg staat niet op zichzelf. De visie maakt
onderdeel uit van een groot aantal maatregelen dat er toe dient de gezondheidszorg zo te
hervormen dat er een vraaggestuurd stelsel ontstaat. Het vraaggestuurde stelsel moet meer
tegemoet komen aan de wensen van patiënten en verzekerden en meer ruimte geven aan
verzekeraars en zorgaanbieders om de zorg op een effciënte wijze in te richten. Daarom heb
ik de wetstrajecten die ik in paragraaf 3 heb beschreven in gang gezet. Daarnaast heb ik
specifiek voor de electieve zorg in deze brief een aantal stappen aangekondigd:
· het vergroten van dat deel van de DBCs waarvoor zorgaanbieders en verzekeraars vrij
over prijzen mogen onderhandelen;
· het loslaten van de overheidsbemoeienis met bouwinvesteringen van nieuwe
aanbieders die DBCs leveren waarover vrij over prijzen mag worden onderhandeld;
· het toestaan van uitkeerbare winst aan ziekenhuizen, ZBC's en GGZ-instellingen.
Liberalisering is niet voor alle deelmarkten geschikt. In deze brief heb ik dan ook beschreven
hoe ik de acute zorg, de complexe zorg en opleidingen wil waarborgen nu ik de electieve
zorg geleidelijk liberaliseer. Ik heb beschreven dat er bij het nemen van deze geleidelijke
stappen enkele overgangsproblemen zijn, namelijk kapitaallasten, kruissubsidiëring en
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
15
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
budgettaire beheersbaarheid. Hoe ik met kapitaallasten zal omgaan, zal ik u laten weten
met een brief die ik in februari 2005 aan uw Kamer zal sturen.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
16
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
Bijlage 1
Overzicht van de verschillende gehanteerde definities in de ziekenhuiszorg en de GGZ.
· Poliklinische zorg: Zorg waarvan de behandeling niet klinisch plaatsvindt. In de
psychiatrie wordt deze zorg vaak ambulante zorg genoemd.
· Deeltijdbehandeling (GGZ)/dagbehandeling (ziekenhuiszorg): Een aantal uren
durende vorm van opname en verpleging in een instelling, in het algemeen
voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het op een zelfde dag plaatsvinden van
een onderzoek of behandeling.
· Klinische Basiszorg: Klinische zorg die in het merendeel van de ziekenhuizen en
GGZ-instellingen wordt geleverd en geen complicaties kent.
· Gespecialiseerde klinische zorg: Zorg die altijd in een klinische setting plaatsvindt en
waarbij complicaties kunnen optreden.
· Complexe klinische zorg: bestaat uit topklinische zorg en topreferente zorg. Bij
topklinische zorg gaat het om zorg die onder de Wet Bijzondere Medische
Verrichtingen (WBMV) valt en waarvoor een planningsbesluit of beleidsvisie in het
kader van die wet van kracht is. Topreferente zorg is zeer specialistische
patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling,
waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is. Topreferente zorg vereist een
infrastructuur waarbinnen vele disciplines op het hoogste deskundigheidsniveau
samenwerken ten behoeve van de patiëntenzorg en die gekoppeld is aan
fundamenteel patiëntgericht onderzoek. Hierdoor wordt deze functie vrijwel
exclusief door de academische ziekenhuizen uitgevoerd, bekostigd uit de
academische component. Uit dit budget wordt tevens geput ten behoeve van
opleidingen, onderzoek en innovatie.
Complexe zorg in de GGZ bestaat uit vormen van zware, specialistische
psychiatrische zorg, zoals de zorg die wordt geleverd in de Klinieken Intensieve
Behandeling (KIB), zorg aan doven met psychische problemen en forensische
psychiatrie.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
17
Kenmerk
CZ/IZ/2526374
Bijlage 2
Kwantificering deelmarkten binnen electieve ziekenhuiszorg
De verschillende deelmarkten staan in de onderstaande tabellen in cijfers weergegeven. De
cijfers zijn gebaseerd op gegevens die afkomstig zijn uit 2001. Tabel 1 bevat een indicatie
van het percentage van het totale aantal zorgproducten (medische procesbeschrijving dat
het geheel van activiteiten van ziekenhuis en medisch specialist omvat, voortvloeiend uit de
zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert) binnen
de electieve zorg. Bij het invullen van de tabel is rekening gehouden met de drie genoemde
kenmerken (complexiteit, omvang en chroniciteit). De deelmarkten staan genoemd in
oplopende mate van complexiteit van de zorgproducten. Zo wordt de poliklinische zorg
verondersteld laagcomplex te zijn en de complexe zorg juist hoogcomplex. Binnen de
diverse deelmarkten is weer onderscheid gemaakt naar chroniciteit en de omvang van de
markt; de vraag of de zorg veel voorkomt of juist zeldzaam is. Tabel 2 bevat vervolgens een
indicatie van het percentage dat de verschillende deelmarkten uitmaken van het totale
budgettaire beslag van de electieve zorg. De definities van de verschillende deelmarkten
staan in bijlage 1 omschreven.
Tabel 1. Deelmarkten in de electieve ziekenhuiszorg (% van het totale aantal electieve
zorgproducten)
Poliklinische Klinische electieve zorg
zorg dagbehandeling basis gespecialiseerd complex
veel chronisch 11,4% 6,6% 3,8%
voorkomend niet chronisch 55,4% 10,8% 8,2%
Zeldzaam** chronisch 0,1% 1,3%
niet chronisch 0,6% 1,7%
Tabel 2. Deelmarkten in de electieve ziekenhuiszorg (% van het totale budgettair beslag
van de electieve zorg)
Poliklinische Klinische electieve zorg
zorg dagbehandeling basis gespecialiseerd complex
veel chronisch 3,8% 8,9% 18,7%
voorkomend niet chronisch 10,1% 7,4% 30,6%
Zeldzaam** chronisch 1,3% 6,9%
niet chronisch 4,7% 7,6%
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport