TCOD
Marineonderzoek was adequaat, maar had onvoldoende reikwijdte
Onafhankelijke commissie beoordeelt marineonderzoek naar dood leerling
marineduiker in januari 2003
Marineonderzoek was adequaat, maar had onvoldoende reikwijdte
Het onderzoek dat de Koninklijke Marine heeft uitgevoerd naar een
duikongeval dat op 15 januari 2003 plaatsvond op de Waddenzee bij Den
Oever, is op operationeel niveau adequaat geweest, maar ontbeerde
reikwijdte omdat niet is gekeken naar structurele achterliggende
factoren die het ongeval mede kunnen hebben veroorzaakt. Dat is de
conclusie van de onafhankelijke Tijdelijke Commissie
Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD), die op verzoek van
staatssecretaris C. van der Knaap het marineonderzoek en de andere
onderzoeken die aan het ongeval zijn gewijd nader tegen het licht
heeft gehouden. De staatssecretaris had de TCOD daarom verzocht naar
aanleiding van vragen van Tweede Kamerleden.
Als achterliggende factor brengt de TCOD onder meer naar voren dat
tijdens de duiktraining niet werd gewerkt met radiografische
verbinding, waardoor de in nood geraakte duiker eventueel alarm had
kunnen slaan of met een noodluchtvoorziening. In een
opleidingssituatie kunnen extra maatregelen overwogen worden, aldus de
TCOD, daar zou de veiligheid zo moeten worden geborgd dat geen
onnodige risico''s worden gelopen.
De TCOD, bestaande uit dr. ir. J.P. Visser (voorzitter), mr. G.C.
Gillissen en drs. J.S.J. Hillen, beveelt in haar vandaag verschenen
rapport aan dat onderzoek naar ongevallen zich ook zou moeten richten
op hogere niveaus in de organisatie, om mogelijke leereffecten te
vergroten. Verder concludeert de TCOD dat de marine in de nazorg meer
aandacht zou moeten besteden aan de communicatie en aan de inleving in
de gevoelens van de nabestaanden van slachtoffers.
Ten behoeve van haar eigen onderzoek zou de marine eerder moeten
kunnen beschikken over de gegevens die in het kader van
strafrechtelijk onderzoek zijn verzameld. Een volgend advies richt
zich op de invoering van een mogelijkheid tot controle op drugsgebruik
en ten slotte adviseert de TCOD dat de veiligheidsbepalingen op het
gebied van duiken zodanig worden aangepast dat het begrip 'toezicht'
duidelijker wordt ingevuld.