---
Brieven aan de Kamer
---
Duikongeval in Den Oever
4-3-2005 14:34:00
Naar aanleiding van de schriftelijke Kamervragen van de leden Eijsink en Timmermans over het tragische duikongeval met dodelijke afloop in Den Oever (nr. 2030420890) heb ik in november 2004 besloten tot een aanvullend onderzoek door de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD). Dit ongeval is in 2003 door de Koninklijke marine, de Koninklijke marechaussee en de Arbeidsinspectie onderzocht, maar niet door de TCOD omdat het plaatsvond voor de installatie van de TCOD op 7 maart 2003.
De TCOD is gevraagd een kwalitatieve beoordeling van de methodologie van het onderzoek van de Koninklijke Marine te geven, alsmede een beoordeling of de getrokken conclusies worden geschraagd door de bevindingen uit het onderzoek van de Koninklijke marine. De TCOD is gevraagd indien mogelijk de door de leden Eijsink en Timmermans aan de orde gestelde aspecten in haar onderzoek te betrekken. De TCOD heeft haar onderzoek inmiddels voltooid. Het rapport dat ik uit handen van voorzitter van de TCOD, dr.ir. J.P. Visser, heb ontvangen bied ik u hierbij aan.
Het TCOD rapport verschaft inzicht in de wijze waarop de Koninklijke marine en andere partijen het duikongeval hebben onderzocht, de directe oorzaken van het ongeval, de nazorg, de tekortkomingen in de organisatie alsmede voorstellen tot verbetering. De TCOD concludeert dat de Koninklijke marine een goed operationeel onderzoek heeft uitgevoerd. De gedane constateringen, getrokken conclusies en aanbevelingen volgen logisch uit de bevindingen van de commissie van veiligheidsonderzoek en zijn als zodanig geschraagd. De conclusies van dit onderzoek hebben geen betrekking op de hogere niveaus in de organisatie en beperken zich tot het operationeel niveau. Dat geldt ook voor het aanvullende onderzoek en de daarop gebaseerde eindbeslissing van de Bevelhebber der Zeestrijdkrachten.
De TCOD geeft in haar rapport aan dat bij ernstige ongevallen een diepgaander onderzoek noodzakelijk is naar structurele, achterliggende factoren en beslissingen. Ik vat deze aanbeveling op als een kwaliteitseis voor het arbomanagementsysteem van Defensie. Voor de invulling van deze kwaliteitseis zal ik een dialoog aangaan met de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Voor zover de arbomanagementsystemen van de defensieonderdelen niet voorzien in het resultaat van deze dialoog zal dat alsnog gebeuren.
Het advies van de TCOD over het opnemen van veiligheidsbepalingen over duiken moet samen met een adequaat veiligheidsbewustzijn een brug slaan tussen enerzijds verantwoorde risico´s bij opleiding en training en anderzijds de risico´s die onder operationele omstandigheden worden gelopen. Procesgerichte risico-inventarisaties en -evaluaties moeten een bijdrage leveren aan de beheersing van deze risicos en daarmee de veiligheid van het personeel garanderen. Deze aspecten zullen eveneens deel uitmaken van het arbomanagementsysteem van Defensie.
De TCOD adviseert mij te voorzien in een mogelijkheid tot controle op het gebruik van drugs. De Staatsraad Hoekstra heeft een advies uitgebracht over het invoeren van urinetesten. Ik zal uw Kamer binnenkort informeren over de controle op drugsgebruik binnen de krijgsmacht. Daarnaast zal ik op grond van het advies van de TCOD met de minister van Justitie overleggen om de beschikbaarheid van strafrechtelijke informatie voor ongevalonderzoek verder te verbeteren.
Tenslotte blijkt uit het onderzoek van de TCOD dat de familie van de marineduiker die om het leven is gekomen de nazorg ondanks de inspanningen van Defensie als ontoereikend heeft ervaren. Ik betreur dit feit ten zeerste en zal mij ervoor inspannen de nazorg bij ongevallen verder te verbeteren, in het bijzonder de inleving en de communicatie naar de nabestaanden.
DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE
* Onderzoeksrapport TCOD Duikongeval Den Oever