Eindrapport Warffum bevestigt eerdere bevindingen
Nam
Onderzoek naar explosie NAM-locatie afgerond
EINDRAPPORT WARFFUM BEVESTIGT EERDERE BEVINDINGEN
De NAM (Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V.) heeft vandaag het eindrapport
gepresenteerd van het onderzoek dat het samen met installatiebedrijf GTI heeft uitgevoerd
naar de directe en onderliggende oorzaken van de explosie van een opslagtank die op 31 mei
plaatsvond op de NAM-locatie Warffum. Bij dat tragische ongeval kwamen twee personen die
werkzaam waren op de locatie om het leven en raakte een derde gewond. De families van de
slachtoffers en directe collega's zijn inmiddels op de hoogte gesteld van de inhoud van
het rapport.
Het onderzoeksrapport bevestigt de voorlopige bevindingen die de NAM op 21 juni
bekendmaakte: de explosie is veroorzaakt doordat condensaatdampen uit de tank
vermoedelijk tot ontsteking zijn gebracht door laswerkzaamheden aan leidingwerk aan de
tank. Doordat na de ontploffing brand uitbrak, is de precieze oorzaak echter niet meer
met zekerheid vast te stellen.
Het NAM/GTI-onderzoek heeft zich vervolgens met name gericht op de onderliggende oorzaken
die hebben geleid tot het tragische ongeval. Die blijken vooral te liggen op het terrein
van de complexe werkmethodes en ontoereikende communicatie tussen diverse betrokken
partijen. Zo waren taken en verantwoordelijkheden tussen NAM en GTI, en tussen
verschillende afdelingen en disciplines onvoldoende duidelijk, waardoor er ruimte was
voor misinterpretatie en miscommunicatie. Verder was er sprake van veelvuldige
personeelswisselingen en daardoor versnipperde aandacht voor het project.
Dit alles heeft ertoe geleid dat een aantal betrokken medewerkers niet op de hoogte was
van de aanwezigheid van condensaat in de tank, terwijl andere medewerkers niet wisten dat
er laswerkzaamheden aan de tank zouden worden uitgevoerd. Daardoor heeft niemand zich de
risico's van beide voldoende gerealiseerd.
Het multidisciplinaire team dat het onderzoek heeft uitgevoerd, geeft in het rapport een
reeks van aanbevelingen voor verbeteringen. Er wordt onder meer geadviseerd de
communicatie en verantwoordelijkheden te verbeteren, met name waar het gaat om de
interactie tussen de afdelingen die zich bezighouden met productie en afdelingen voor
onderhouds- en renovatieprojecten. Een andere aanbeveling is om in het geval van
samenwerking tussen de NAM en aannemers als GTI een preciezere omschrijving van de
wederzijdse taken en verantwoordelijkheden vast te leggen.
De NAM bereidt inmiddels een aantal wijzigingen voor die ertoe moeten leiden dat er een
betere afstemming van activiteiten plaatsvindt, dat een totaaloverzicht over de
activiteiten beter beschikbaar is, en dat de eindverantwoordelijkheden door de hele
organisatie duidelijker zijn. Ook zullen wijzigingen in diverse procedures worden
doorgevoerd. Het is de bedoeling dat deze veranderingen en de andere aanbevelingen zo
spoedig mogelijk zullen worden geïmplementeerd. Er komt bovendien een interne
communicatiecampagne om bij medewerkers veiligheidsprocedures en de noodzaak om in te
grijpen als ze risicovolle situaties waarnemen, hernieuwd onder de aandacht te brengen.
Tevens worden in de relatie tussen NAM en GTI aanpassingen doorgevoerd die invulling
moeten geven aan de aanbevelingen op dat gebied.
De NAM heeft het rapport inmiddels doen toekomen aan de betrokken autoriteiten.
Assen, 19 oktober 2005
Meer informatie:
NAM Mediarelaties, tel. 0592-368222; fax 0592-362098