De Nederlandse Bank
Locatie leeg Dag van de Zorgverzekeraars, Amsterdam
Spreker leeg Mr. D. Witteveen, directeur van de Nederlandsche Bank
Dames en heren, het komende halfuur ga ik u vertellen dat nieuwe uit
de congrestitel voor DNB nog wel meevalt, en grotendeels business as
usual is.
I. Laat ik beginnen met een paar cijfers - die eigenlijk iedereen wel
kent - om aan te geven waar we het over hebben als we spreken over de
zorgmarkt. In feite gaat het om twee grootheden.
Ten eerste de totale zorgkosten. De totale kosten van de zorg bedragen
jaarlijks ongeveer 45 miljard EUR, oftewel 10% van het BNP. Een
aanzienlijk deel van deze kosten komt voor rekening van de AWBZ en
valt niet onder het toezicht van DNB. Deze 45 miljard komt neer op
bijna EUR 3000 per persoon per jaar. Als u beseft dat de premie
ongeveer EUR 1000 bedraagt, ziet u dat wij slechts op een beperkt
gedeelte toezicht houden. Het financiële belang van de zorgsector is
uit deze cijfers tegelijk ook duidelijk.
Ten tweede de afnemers van deze zorg: 16 miljoen Nederlanders. Hoewel,
als je alle zorgverzekeraars mocht geloven, waren het er een paar
weken geleden wel 32 miljoen. Met 16 miljoen Nederlanders komt het
neer op zon EUR 2800 aan zorgkosten per Nederlander.
In de zorgmarkt worden financiële stromen rondgepompt, vergelijkbaar
met zuurstof in de bloedsomloop van een mens. Continuïteit is hierbij
essentieel. Een hapering in de zuurstofvoorziening zou immers het hele
systeem kunnen benauwen. DNB richt zich op de individuele
zorgverzekeraar. Dat betekent niet dat DNB zich inzet om iedere
zorgverzekeraar te allen tijde overeind te houden. Er is nu eenmaal
marktwerking. Maar het is natuurlijk wel van belang dat het
Nederlandse Zorgverzekeringsstelsel blijft draaien.
Er zijn drie hoofdgeldstromen te onderscheiden:
* een geldstroom tussen consument en zorgaanbieder. Denk
bijvoorbeeld aan restitutiepolissen, waarbij de consument de
rekening rechtstreeks aan de zorgaanbieder betaalt;
* een geldstroom tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar en
* een geldstroom tussen verzekerde en verzekeraar.
Zorgverzekeraars hebben dus te maken met zorgaanbieders en
verzekerden.
Verzekerden betalen rechtstreeks een nominale premie voor de
basisverzekering aan de zorgverzekeraars. De nominale premies van
verzekerden, de eventuele eigen bijdragen en de Rijksbijdrage voor de
premie van kinderen zijn goed voor de financiering van de helft van de
basisverzekering. De andere helft komt van de inkomensafhankelijke
bijdragen die werkgevers storten in het Zorgverzekeringsfonds. Uit dit
fonds worden verzekeraars onderling gecompenseerd voor verschillen in
risicoprofielen. Deze egalisatie is opgezet vanwege de
acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie voor de
basisverzekering. Hierdoor kan de ene verzekeraar meer slechte
risicos, zoals chronisch zieken, in zijn bestand hebben dan de ander.
Daarom worden middelen van verzekeraars met een lager dan gemiddeld
risicoprofiel herverdeeld over verzekeraars met een hoger dan
gemiddeld risicoprofiel. Gereguleerde marktwerking is het hart van het
systeem, maar dit heeft de hulp nodig van deze risicoverevening die
als het ware de kleine bloedsomloop vormt. En zoals u beter weet dan
ik, kan het hart alleen functioneren als het zuurstofrijk bloed het
lichaam in kan pompen. Het een kan niet zonder het ander; ze hebben
elkaar nodig.
Kernelementen in het stelsel zijn daarmee concurrentie en gereguleerde
marktwerking. Concurrentie, omdat verzekeraars en zorgaanbieders
onderling concurreren. Gereguleerd, omdat de overheid een belangrijke
rol blijft spelen met flankerend beleid. Van volledig vrije
marktwerking is dan ook geen sprake. Daarmee is gekozen voor een
hybride systeem waarin beperkingen zijn gesteld aan het maken van
winst. Het maken van winst in de zorg ligt gevoelig, vanwege de angst
dat winststreven leidt tot een fixatie op kosten en zo de kwaliteit
van de zorg uitholt. Consequentie van de keuze voor gereguleerde
marktwerking is dat dit leidt tot kunstmatige correcties en
aanpassingen op diverse punten in het stelsel. Mede hierdoor bevat het
systeem een aantal potentiële knelpunten en het risico van perverse
prikkels voor het veld.
Waar zitten de potentiële knelpunten in dit systeem?
Ik zie vier voorname risicos: bureaucratie, kostenstijging,
een kwaliteitsprobleem en - last but not least- een mismatch tussen
kosten en premie. Ik verwijs naar wat ik hiervoor zei over de
individuele zorgverzekeraars en het zorgverzekeringsstelsel: dat is
immers van belang voor de samenleving nu en op termijn. De mismatch
tussen kosten en premie is relevant voor onze specifieke taak als
prudentieel toezichthouder. Hier kom ik later op terug.
1). Het risico van bureaucratisering doet zich voor op plaatsen waar
kunstmatig wordt ingegrepen. Aandachtspunten daarbij zijn bijvoorbeeld
de vaststelling en uitkering van de zorgtoeslag en de uitvoering van
het zeer complexe risicovereveningssysteem. Als ik zeg: generieke
verevening, hkv (hoge kostenverevening), en nacalculatie weet u
uiteraard precies waar ik het over heb. In algemene termen: we moeten
ervoor waken dat we niet meer reguleringsinstrumenten krijgen dan er
op te lossen problemen zijn.
2). Daarnaast is er juist in de gezondheidszorg de dreiging
van kostenstijging: de mens zit zo in elkaar dat hij, als hij ziek is,
de beste zorg wil hebben en deze dan ook vergoed wil krijgen. Het
volume van de zorg stijgt met de demografische en technologische
ontwikkelingen, maar gaan de kosten meer of minder dan proportioneel
toenemen door de regierol van verzekeraars? Zijn er voldoende prikkels
voor kostenbeheersing? Welke mogelijkheden hebben verzekeraars om de
kosten te beheersen? Allereerst door scherpe inkoop van zorg. Hier
ligt de rol primair bij de verzekeraar. Daar tegenover staan de
restitutiepolissen, waarbij de prikkel meer bij de consument ligt.
Verzekeraars kunnen consumenten aanzetten tot beperking van hun
zorgconsumptie door naast de no-claim het eigen risico te stimuleren.
Verzekeraars hebben hiervoor echter onvoldoende prikkels, onder meer
door de vereveningssystematiek. De kerngedachte van het eigen risico
alleen verzekeren wat je daadwerkelijk nodig hebt wordt daarmee
ondermijnd. Op dit punt bevat het systeem dus een perverse prikkel. Ik
wil in dit verband ook wijzen op het eigen risico. In beginsel een
prima techniek om de eigen verantwoordelijkheid en om kostenreductie
te stimuleren. Maar in de thans gekozen opzet een instrument waarvan
de toepassing lijkt te worden ontmoedigd.
Daarnaast kunnen verzekeraars via het zorgaanbod de kosten beheersen,
bijvoorbeeld door deelname in zorgaanbieders, het in dienst nemen van
artsen of door het zelf exploiteren van zorginstellingen. Over het
zorgaanbod zullen andere sprekers u vandaag meer vertellen. En
uiteraard kunnen de kosten worden beperkt door de
efficiencymogelijkheden optimaal te benutten. Zonder te stellen dat
DNB op dit punt de eerstaangewezen deskundige is, lijkt het er toch
wel op dat het op veel plaatsen best beter en goedkoper kan.
3). Een ander potentieel risico betreft de kwaliteit van de zorg. We
moeten kijken naar prijs èn kwaliteit. Dat vereist transparantie. Als
we prijzen en kwaliteit kunnen vergelijken, kunnen we bij een gegeven
kwaliteitsniveau zoeken naar de laagste prijs. En bij een gegeven
prijs zoeken naar de hoogste kwaliteit. Maar het uiteindelijke doel is
om de beste prijs-kwaliteit verhouding te hebben, gegeven onze eisen.
Dat kan alleen als verzekeraars de uitdaging aangaan om hun rol als
regisseurs van de zorg waar te maken.
Over transparantie van prijzen gesproken: hebt u wel eens een rekening
bestudeerd sedert de invoering van de DBC´s. Ik maak me sterk dat de
toezichthouderregels transparanter zijn. Aan vereenvoudiging en
inzichtelijkheid is dan nog wel wat te doen. En ik denk dat, als we
naar meer concurrentie willen, met transparantie en inzichtelijkheid
weer wat te winnen valt. Dat geldt ook voor het beperken van de
stuurinstrumenten. Als oud-ambtenaar herinner ik me nog de tijd dat we
een gescheiden budget hadden voor personele en voor materiële
uitgaven. Zonder de mogelijkheid om te swappen maakte dit het sturen
op efficiency extra moeilijk. Dat gold ook voor het personeelsbudget,
waar de sturing tegelijk ging op het aantal fte´s en de rangen. Teveel
instrumenten, kortom, in relatie tot het doel. Ook in de zorg lijkt
hier nog wel winst te boeken en zeker niet alleen waar het gaat om het
prudentieel toezicht.
4). En dan is er het risico van een mismatch tussen kostprijs en
commerciële premie. Verschillende verzekeraars bieden de
basisverzekering beneden de kostprijs aan. Hierop kom ik zo terug.
II. Want u wilt natuurlijk graag iets horen over de prudentieel
toezichthouder in het nieuwe stelsel. Waar zit de prudentieel
toezichthouder in dit stelsel? De toezichthouder concentreert zich op
het gedeelte van de geldstromen die via de verzekeraars lopen.
Daarmee is ook duidelijk dat veel risicos buiten het aandachtsveld van
de toezichthouder liggen. En dat is ook goed: een belangrijke rol is
immers weggelegd voor marktwerking.
Het prudentieel toezicht is er primair op gericht dat verzekeraars te
allen tijde aan hun financiële verplichtingen jegens polishouders
kunnen voldoen.
We hadden natuurlijk kunnen denken: zorgverzekeraars die in 2004 en
2005 niet zijn omgevallen, zullen in 2006 ook wel overeind blijven.
Maar voor ons speelt de ontwikkeling van de solvabiliteit een centrale
rol. Het toezicht is zich uiteraard ook bewust van het belang
van continuïteit van het stelsel op langere termijn. De markt moet
blijven functioneren. En in een dynamische markt lossen spelers elkaar
af. DNB is er niet op uit om koste wat het kost een verzekeraar
overeind te houden. Dat is immers de verantwoordelijkheid van de
verzekeraar zelf. Maar juist vanwege de kwetsbaarheden bij
verzekeraars denk aan de krappe kapitaalmarges en niet-kostendekkende
premies wil DNB de risicos beheersen. Een heldere formulering van de
opdracht van DNB is te lezen in de tekst die nu nog geen wet is, maar
in 2007 wèl wet zal zijn. Deze stelt dat de toezichthouder tijdig zal
ingrijpen indien hij tekenen ontwaart van een ontwikkeling die het
eigen vermogen, de solvabiliteit of de liquiditeit van die financiële
onderneming in gevaar kunnen brengen . Dit is dus
het kader waar we, in de komende jaren, naartoe zullen werken.
Voor de prudentieel toezichthouder is de winstgevendheid - en dus ook
de mismatch tussen kosten en premie - relevant. Diverse verzekeraars
bieden de basisverzekering momenteel rond, en soms onder de kostprijs
aan.
Dan is er zeker werk aan de winkel voor de toezichthouder. Van verlies
kan de schoorsteen niet roken. Een verlieslatende business kan
uiteindelijk niet overleven, en er zullen toch zwarte cijfers
tevoorschijn moeten komen. Dat is ook van belang voor de toekomst,
zonder structureel winstpotentieel kan een zorgverzekeringsmarkt
immers niet in stand blijven. Overigens is de kostendekkende premie
nog lastig te calculeren. Er is veel in beweging en ook nog veel
onzeker over de schade, de bedrijfskosten, en te verwachten
marktaandelen. Ook dat onderstreept dat er voor de prudentiële
toezichthouder nog veel werk aan de winkel is. Voor alle
duidelijkheid: DNB gaat niet over de prijzen. Niet over hoge en niet
over lage. Wij kijken of er adequate bedrijfsplannen zijn, en daar is
de prijsstelling een elementair onderdeel van. De kost gaat voor de
baat uit, dus met scherpe prijzen klanten binnen zien te krijgen is
niet bij voorbaat verkeerd. Structureel verlieslatende productie
erodeert evenwel, en is op termijn onhoudbaar. Maar ook wie te hoge
prijzen berekent, zal de concurrentie niet het hoofd kunnen bieden. De
Nederlandse consument heeft laten zien te willen en te kunnen kiezen;
die geest gaat vast niet meer in de fles. Sinds 1 maart komen de
verzekeraars met cijfers over de mutaties in hun verzekerdenbestand.
Vanzelfsprekend mag ik geen gegevens over individuele zorgverzekeraars
verstrekken, maar uit de publicaties in de pers blijkt toch wel dat de
mobiliteit groot is. Volgens het Financieele Dagblad van 3 maart zijn
er bij sommige zorgverzekeraars niet enkele tienduizenden, maar zelfs
honderdduizend of meer verzekerden bij gekomen. Dat zijn dan steeds de
saldi van opzeggers en nieuwkomers, de aantallen overstappers zijn dan
groter. En natuurlijk zijn er ook verliezers
De winstgevendheid op termijn zal dus moeten komen van efficiënte
bedrijfsvoering en kostenbeheersing. Uiteraard, als de zorg zelf echt
duurder wordt, dan zullen de premies meestijgen. Voor het overige
lijkt het erop dat de markt voor zorgverzekeringen tamelijk
concurrerend is geworden. Ik verwacht dat degenen die nu het bal
hebben geopend met scherpe prijzen dat hebben gedaan in het besef dat
wie nu A zegt, volgend jaar ook B zal moeten zeggen.
Door scherp te calculeren hebben de zorgverzekeraars de concurrentie
zeker een positieve impuls gegeven. De consumenten hebben laten zien
daar ook gretig gebruik van te maken; de mobiliteit in de markt heeft
menigeen verrast. Voor het zorgstelsel en de consument is dit een
goede zaak. Verzekeraars hebben zichzelf gedwongen om de kostprijs ook
daadwerkelijk naar beneden te brengen. Bijvoorbeeld door efficiënter
te gaan werken of door scherpe zorginkoop. Het is denkbaar dat een
verzekeraar om tot een scherpe prijs te komen, al een voorschot heeft
genomen op die efficiencyvoordelen en de premie verlaagt, terwijl de
kostenreductie nog moet komen. DNB zal ook de komende jaren nauwgezet
monitoren of instellingen niet te scherp aan de wind zeilen en zal
bedrijfsplannen kritisch bekijken. Structureel verliesgevende premies
tasten de vrije reserves aan en zijn op termijn niet houdbaar. Wij
zullen er dan ook attent op zijn dat de premies structureel
voldoende kostendekkend zijn om bedrijfplannen met zwarte cijfers te
schrijven. Waar de premie tekort schiet vragen wij verzekeraars
een voorziening te vormen ter grootte van het verschil tussen het
kostendekkende tarief en de verlieslatende, commerciële premie. Laat
ik er in dit verband toch maar eens op wijzen dat, ook in de huidige
prijzenslag, van te voren bepaald geen miljárden zijn ingezet. En
gegeven de omvang van de markt lijkt een prijsprikkel van 100 tot 200
miljoen, als het daarbij zou blijven, niet bijzonder groot te zijn.
Als de cijfers wat meer op een rij staan, zullen we daarover ook nader
rapporteren.
Misschien dreigt hier nog wel een probleem van geheel andere orde.
Namelijk het risico dat er niet genoeg verzekeraars op een markt
willen opereren waar ook op termijn niets te verdienen zou zijn. Of
waar ze het risico te groot achten omdat het door de onzekerheden in
de mutaties (denk aan de collectiviteiten) niet meer redelijkerwijs
calculeerbaar is. Daar komt bij dat er hoge drempels zijn voor nieuwe
toetreders.
Voorts is het voor de toezichthouder maar natuurlijk nog meer voor de
verzekeraars zelf noodzakelijk om een actueel beeld van de financiële
positie te hebben. Daarom vragen we periodiek informatie op. Dit doen
we zo efficiënt mogelijk, door zo goed mogelijk aan te sluiten bij de
interne systemen van de instellingen en zoveel mogelijk gegevens in
één keer op te vragen. En door onze databehoefte zoveel mogelijk te
combineren met die van andere autoriteiten. Want belangrijk is, dat we
proberen de administratieve lasten voor de zorgverzekeraars te
beperken. Dat gaat langs drie wegen. In de eerste plaats, door actief
bij te dragen aan het opzetten van een enkele informatiestroom, die
door alle toezichthouders en statistische autoriteiten gebruikt wordt.
Wij overleggen hierover met andere organisaties (CVZ,
NZa-in-oprichting, maar ook met de ministeries en ZN). Die gegevens
komen dan dus door de voordeur binnen en achter de voordeur gaan alle
partijen daar correct mee om. Ik heb met instemming kennis genomen van
de uitspraken van de Ministers Donner en Zalm, maar ook zonder die
aansporing zouden we met dezelfde inzet aan het werk zijn. We zijn
hier op de goede weg, maar er is nog winst te boeken.
De tweede weg is dat wij met het prudentiële toezicht zoveel mogelijk
willen aansluiten bij de interne bedrijfsvoering. Als het goed is, dan
heeft een zorgverzekeraar zelf een goed inzicht in zijn eigen
bedrijfsvoering, de cijfers, en de risico´s. De toezichthouder kan
daar ook gebruik van maken. Dan is er weinig aanvullende
administratieve belasting door het toezicht. Wij willen flexibele
kaders, die zich aanpassen bij de bedrijfsvoering, en soms zitten ook
ons daarbij de regels in de weg. Maar opnieuw, ook zonder aansporingen
valt op ons te rekenen. En de derde weg hier is de kwaliteit van de
bedrijfsvoering, de financiële soliditeit van de zorgverzekeraars. Hoe
beter die in elkaar zit, hoe afstandelijker onzer rol. Onze
toezichtinzet is risicogebaseerd. Dus naarmate het bij de
zorgverzekeraar steviger in elkaar zit, doen wij minder. Toezicht is
immers geen doel, maar een middel.
Zoals ik zojuist al kort noemde, is het prudentieel toezicht op alle
verzekeraars risicogebaseerd. Als verzekeringstoezichthouder kijkt DNB
continu naar de ontwikkeling van het risicoprofiel van de gehele
instelling. Dus zowel naar de basisverzekering als naar de aanvullende
ziektekostenverzekeringen. Met een analysemodel (FIRM) brengen we de
risicos en de beheersing hiervan in kaart. Op die manier krijgen we
een beeld van het risicoprofiel en de ontwikkeling hiervan in de tijd.
En kunnen we toezichtmiddelen gericht inzetten op die gebieden waar de
risicos het grootst zijn en de beheersing het minst aanwezig lijkt.
Mochten we toch zorgwekkende tekenen ontwaren, dan kunnen we
maatregelen treffen zoals een productiestop of het aanstellen van een
stille curator.
Voor de basisverzekering zijn de risicos overigens beperkt door het
risicovereveningssysteem. Speciaal voor zorgverzekeraars beschikken we
over een hulpmiddel om te beoordelen of de financiële positie in
overeenstemming is met de risicos die zij lopen, het zogenaamde
Maatwerk Tool Zorgverzekering, kortweg MTZ. Alle verzekeraars blijken
deze MTZ-analyse te gebruiken; ik ben daar blij mee. Het MTZ is
risicogeoriënteerd, gebaseerd op actuele waarden en daarmee
toekomstgericht. Net als een arts, beschikt het toezicht daarmee over
mooie diagnostische apparatuur. Voor alle duidelijkheid, de
toezichthouder is gebonden aan de solvabiliteitseisen uit Solvency I.
Zij zal deze apparatuur dus niet gebruiken voor harde
solvabiliteitseisen. Dit neemt niet weg dat we doorgaan met de
ontwikkeling van ons toezichtinstrumentarium. In het verleden keken we
vooral naar het verleden. Nu kijken we wat minder naar het verleden en
meer naar de toekomst. Zorgverzekeraars hebben het voordeel dat hun
toezichtregime daarmee voorop loopt.
DNB is ambitieus met het nieuwe zorgstelsel. We hebben er zelf
intensief aan meegewerkt. Toen duidelijk werd dat de uitvoering van de
Zorgverzekeringswet door private zorgverzekeraars zou gaan
plaatsvinden, heeft de Minister ons benaderd voor het toezicht. Wij
hebben daarop geantwoord: uiteraard doen wij mee, wij zijn immers de
prudentiële toezichthouder. Op dat terrein zijn wij gespecialiseerd,
adequaat, effectief en efficiënt. Daarop mogen verzekeraars ons
aanspreken. Ons toezicht kost lang geen twee eurokwartjes per
verzekerde. En per polis nog minder, want op het merendeel van de
polissen staan twee of meer verzekerden. Die halve Euro is minder, in
reële termen, dan wat vroeger een kwitantiezegel kostte. Onze inzet is
overigens die kosten nog een stukje naar beneden te brengen, zonder
afbreuk te doen aan de kwaliteit.
Samengevat zien we dat er onomkeerbare ontwikkelingen in de zorgsector
gaande zijn. Het is duidelijk dat de Nederlandse consument zich
gedraagt als volwassen klant. Het domein waar de prudentieel
toezichthouder naar kijkt is slechts een beperkt deel van de totale
zorgkosten. Gegeven alle ontwikkelingen in de markt zal de
toezichthouder hier tamelijk kort op moeten zitten.
Dames en heren, ik besef dat ik u een wat droog, technocratisch
verhaal heb verteld.
We hebben te maken met een grote operatie die alle Nederlanders raakt.
Dat blijkt ook uit de commotie die het bij vele verzekerden heeft
opgeroepen. Het nieuwe stelsel is het gesprek van de dag.
Ook in de medische wereld, de wereld van de zorgaanbieders, heeft de
stelselwijziging een grote invloed gehad, en nog steeds. Uit de droge
cijfers, en ook niet uit mijn verhaal, is af te leiden hoe de mensen
die hiermee te maken kregen en hebben, het soms voor hun kiezen hebben
gehad. Of het nu helpdeskmedewerkers, artsen en apothekers,
ziektekostenverzekeraars of ziekenhuisadministrateurs zijn. U valt
niet te benijden, zou Ruud Gullit zeggen. Het valt te prijzen dat u
dat niet zegt.
Laat ik mijn verhaal afronden. Ik hoop dat duidelijk is dat toezicht
geen doel op zich is, maar een middel om de continuïteit van het
stelsel te bevorderen. Dààrom vraagt de toezichthouder informatie op,
en wel zo efficiënt en transparant mogelijk, door zoveel mogelijk aan
te sluiten bij de economische bedrijfsvoering van instellingen. Het
streven van de toezichthouder is erop gericht om een nog efficiënter
toezicht te bereiken.
DNB geeft ruimte aan marktwerking. Dus DNB geeft ook ruimte aan
zorgverzekeraars die willen ondernemen. De keerzijde daarvan is dat,
gezien de specifieke situatie op de zorgverzekeringsmarkt die ik
hiervoor heb omschreven, DNB òok snel op de stoep zal staan als zij
tekenen ontwaart van zorgwekkende ontwikkelingen. Eerst door een goed
gesprek, maar als dat niet genoeg is zal DNB niet aarzelen om in te
grijpen. Misschien denkt u: wat heft hij toch vaak dat waarschuwende
vingertje. Dan zeg ik: wij houden die vinger aan de pols. Want ook
voor het prudentiële toezicht geldt: voorkomen is beter dan genezen.
[s?root.de_kennisBank.Nieuws_en_pers.DNB.Speeches_2006.Speech_directeu
r_Witteveen_over_'De_prudentieel_toezichthouder_in_het_nieuwe_zorgstel
sel'] leeg