Inspectie Verkeer en Waterstaat


5 april 2006: Foutieve opdracht treindienstleider oorzaak ontspoorde trein

De Inspectie Verkeer en Waterstaat wijst de verkeerde opdracht die een treindienstleider van ProRail aan een treinmachinist van Syntus gaf aan als de oorzaak voor het ontsporen van een trein bij Eefde op 4 november 2005. De reizigerstrein ontspoorde, toen hij met een lage snelheid over een wissel reed. Er zijn bij dit ongeval geen gewonden gevallen.

De treindienstleider van ProRail gaf aan een machinist de opdracht om door een rood sein te rijden en zelf de wissel te beoordelen. Bij een eendelige wissel is dit geen ongebruikelijke opdracht. Een machinist is opgeleid om eendelige wissels te beoordelen op de juiste wisselstand en heeft gereedschap om eventueel zelf een wissel in de juiste stand te brengen. De betreffende treindienstleider realiseerde zich echter niet dat het hier een meerdelig wissel betrof. Deze wissel was defect. De machinist was voor de beoordeling van een meerdelig wissel niet opgeleid. Daarnaast dient de treindienstleider bij een dergelijke wisselstoring een monteur te laten komen.

Een meerdelig wissel is een nieuw soort wissel die meer mogelijkheden tot het instellen van rijwegen geeft. De Inspectie heeft geconstateerd dat Syntus niet door ProRail op de hoogte was gebracht van de aanleg van deze nieuwe wissel in april 2005. Syntus heeft aan de meerdelige wissel dan ook geen aandacht besteed bij de (her)instructie van haar machinisten.

Beide organisaties hebben inmiddels acties ondernomen om verbeteringen door te voeren en soortgelijke problemen in de toekomst te voorkomen. De Inspectie Verkeer en Waterstaat volgt deze nauwlettend.