Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging
04-05-2006
Uitspraak van het Tuchtcollege Zwolle
Nalatigheden en fouten rondom toediening IV-medicatie
De aangeklaagde verpleegkundige heeft een patiënt via zijn infuus het
narcosemiddel Propofol toegediend in plaats van het antibioticum
Cyproxin. De patiënt is hierdoor overleden. De Propofol was door een
reeks voorafgaande fouten en nalatigheden ten onrechte op de afdeling
terecht gekomen en stond naast de Cyproxin in de onderste la van de
medicijnkar. Beide verpakkingen en flesjes lijken op elkaar. De
verpleegkundige heeft niet gecontroleerd welk medicijn zij aansloot op
het infuus.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg verwijt de verpleegkundige dat
zij de medicatie heeft aangehangen zonder de verpakking en het flesje
te controleren. Het Regionaal Tuchtcollege Zwolle oordeelt dat de
verpleegkundige ernstig heeft gefaald door vereiste controles niet uit
te voeren en berispt de verpleegkundige. Bij het opleggen van deze
maatregel heeft het College o.a. rekening gehouden met het feit dat
sprake was van een keten van fouten en nalatigheden.
De beschrijving van deze uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege
Zwolle is op 3 mei ingevoerd in de databank tuchtrecht van het LEVV
naar de beschrijving van de uitspraak
« Terug naar tuchtrecht