CJE/06/42
16 mai 2006
Pers en Voorlichting
PERSCOMMUNIQUE nr. 42/06
16 mei 2006
Arrest van het Hof van Justitie in zaak C-372/04
The Queen, op verzoek van Yvonne Watts / Bedford Primary Care Trust en
Secretary of
State for Health
De verplichting om een in een andere lidstaat gegeven
ziekenhuisbehandeling te vergoeden, geldt ook voor een nationaal
gezondheidsstelsel dat deze behandeling gratis verstrekt
De NHS (Britse National Health Service) kan een patiënt toestemming om
in het buitenland een behandeling te ondergaan alleen dan weigeren op
grond dat in de woonstaat voor een ziekenhuisbehandeling een wachttijd
bestaat, wanneer hij aantoont dat deze wachttijd niet langer is dan de
wachttijd die gelet op de gezondheidstoestand en de klinische behoefte
van de betrokkene medisch aanvaardbaar is.
Op grond van het gemeenschapsrecht is het met gebruikmaking van het E
112-formulier mogelijk, toestemming te vragen om in het buitenland een
behandeling te ondergaan. Deze toestemming kan niet worden geweigerd
wanneer die behandeling in de woonstaat normaal beschikbaar is maar in
het betrokken geval niet tijdig kan worden gegeven. De
ziektekostenverzekering moet dan de kosten van de behandeling aan de
patiënt terugbetalen.
Mevrouw Watts, die artritis had in beide heupen, heeft de Bedford PCT
(Bedford Primary Care Trust; het ziekenfonds te Bedford) toestemming
gevraagd voor een operatie in het buitenland op basis van een E
112-formulier. In het kader van de behandeling van dit verzoek is zij
in oktober 2002 onderzocht door een specialist die haar aanmerkt als
"routinegeval", wat betekende dat zij een jaar moest wachten op een
operatie. De Bedford PCT heeft Watts het E 112-formulier geweigerd op
grond dat de patiënte kon worden behandeld "binnen een termijn die
beantwoordt aan de doelstellingen van het socialezekerheidsplan van de
regering", dus "tijdig". Watts heeft tegen deze weigering beroep tot
nietigverklaring ingesteld bij de High Court of Justice.
Nadat haar gezondheidstoestand achteruit was gegaan, werd Watts
opnieuw onderzocht in januari 2003. Daarop zou zij binnen drie tot
vier maanden geopereerd worden. De Bedford PCT bleef bij zijn
weigering. In maart 2003 echter werd Watts een heupprothese
aangebracht in Frankrijk; de kosten van deze ingreep, een bedrag
overeenkomend met 3 900 GBP, heeft zij betaald. Zij heeft de procedure
voor de High Court of Justice voortgezet en tevens verzocht om
terugbetaling van de door haar in Frankrijk gemaakte ziektekosten. De
High Court of Justice heeft het beroep verworpen op grond dat Watts,
nadat haar geval in januari 2003 opnieuw was onderzocht, tijdig had
kunnen worden behandeld. Zowel Watts als de Secretary of State for
Health heeft hoger beroep ingesteld tegen deze beslissing. De Court of
Appeal heeft daarop het Hof van Justitie van de Europese
Gemeenschappen vragen gesteld over de draagwijdte van verordening nr.
1408/71 en van de verdragsbepalingen inzake het vrij verrichten van
diensten.
De draagwijdte van verordening nr. 1408/71^
Om te beginnen herinnert het Hof eraan dat in het kader van
verordening nr. 1408/71 het bevoegde orgaan slechts toestemming vooraf
verleent voor vergoeding van de kosten van een behandeling in het
buitenland, wanneer de behandeling niet kan worden gegeven binnen de
termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in
de woonstaat.
Het Hof oordeelt dat het bevoegde orgaan, om toestemming te kunnen
weigeren op grond dat er een wachttijd is, moet aantonen dat de
wachttijd die het gevolg is van de plannings- en beheersdoelstellingen
met betrekking tot het ziekenhuisaanbod, niet langer is dan de
wachttijd die naar objectief medisch oordeel betreffende de klinische
behoefte van de betrokkene, aanvaardbaar is gezien zijn pathologische
toestand, zijn voorgeschiedenis, het te verwachten ziekteverloop, de
pijn, en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip dat om
toestemming wordt verzocht.
Bovendien moeten de wachttijden flexibel en dynamisch worden
vastgesteld, zodat de aanvankelijk aan de betrokkene meegedeelde
termijn kan worden herzien ingeval zijn gezondheidstoestand
achteruitgaat na het eerste verzoek om toestemming.
In casu staat aan de verwijzende rechter om na te gaan of de wachttijd
waarop het bevoegde NHS-orgaan zich beroept, langer was dan de termijn
die medisch aanvaardbaar was, gelet op de toestand en de individuele
klinische behoefte van de betrokkene.
De draagwijdte van het vrij verrichten van diensten
Het Hof is van oordeel dat een situatie als die in het hoofdgeding,
waarin een patiënt wiens gezondheidstoestand een ziekenhuisbehandeling
vereist, deze behandeling tegen betaling ondergaat in een andere
lidstaat, binnen de werkingssfeer van de bepalingen inzake het vrij
verrichten van diensten valt, ongeacht de wijze van functioneren van
het nationale stelsel waaronder de patiënt valt en waar vervolgens om
vergoeding van deze verstrekkingen wordt verzocht.
Het Hof merkt vervolgens op dat het systeem van toestemming vooraf,
als voorwaarde voor vergoeding van de in een andere lidstaat
beschikbare ziekenhuisbehandeling door de NHS, de betrokken patiënten
afschrikt, zoniet belet om zich tot verstrekkers van
ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat te wenden en zowel voor
deze patiënten als voor de dienstverstrekkers een belemmering van het
vrij verrichten van diensten betekent.
Toch oordeelt het Hof dat een dergelijke belemmering door dwingende
redenen kan worden gerechtvaardigd. Om een toereikende en permanente
toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg bieden en om de
kosten te beheersen en verspilling van financiële en technische
middelen en personeel te vermijden, lijkt het vereiste dat verzorging
in een ziekenhuis in een andere lidstaat slechts door het nationale
stelsel wordt vergoed indien daarvoor vooraf toestemming is verleend,
zowel een noodzakelijke als een redelijke maatregel.
Niettemin is het noodzakelijk dat de voorwaarden waaronder deze
toestemming wordt verleend, hun rechtvaardiging vinden in
bovengenoemde dwingende redenen en voldoen aan het
evenredigheidsvereiste. De wetgeving waarin de NHS is geregeld, noemt
echter niet de criteria voor verlening of weigering van de voor
vergoeding van de in een andere lidstaat gegeven ziekenhuisbehandeling
noodzakelijke voorafgaande toestemming. In deze regeling wordt dus
geen kader voor de wijze waarop de ter zake bevoegde nationale
autoriteiten hun beoordelingsbevoegdheid uitoefenen. Doordat dit
rechtskader ontbreekt, wordt ook de beoordeling van
weigeringsbeslissingen door de rechter bemoeilijkt.
Dienaangaande stelt het Hof vast dat, wanneer de uit deze wachtlijsten
voortvloeiende wachttijd in het individuele geval langer is dan de
tijd die aanvaardbaar is volgens een objectieve medische beoordeling
van alle kenmerken van de toestand en van de klinische behoefte van de
betrokkene, het bevoegde orgaan de toestemming niet kan weigeren op
grond dat er een wachtlijst is, dat de normale prioriteit in verband
met de urgentie van de te behandelen gevallen wordt verstoord, dat
ziekenhuisbehandelingen kosteloos zijn, dat speciaal financiële
middelen moeten worden uitgetrokken voor de vergoeding van de
behandeling in een andere lidstaat, en/of dat de kosten van deze
behandeling verschillen van die van een vergelijkbare behandeling in
de woonstaat.
Bijgevolg moeten de autoriteiten van een nationaal gezondheidsstelsel
als de NHS zorgen dat er een methode is voor de vergoeding van
ziekenhuisbehandelingen die in een andere lidstaat worden gegeven aan
patiënten aan wie binnen dit stelsel de vereiste behandeling niet kan
worden gegeven binnen een termijn die medisch aanvaardbaar is.
De terugbetaling
Het Hof oordeelt dat een patiënt aan wie toestemming is verleend of
ten onrechte is geweigerd om in een andere lidstaat (staat van
behandeling) een ziekenhuisbehandeling te ondergaan, recht heeft op
terugbetaling, door het bevoegde orgaan, van de kosten van de
behandeling volgens de wettelijke regeling van de staat van
behandeling, alsof de patiënt onder die regeling valt.
Wanneer de kosten niet volledig worden vergoed, betekent herstel van
de patiënt in de toestand waarin hij zou hebben verkeerd indien zijn
nationale gezondheidsstelsel in staat was geweest, hem binnen een
medisch aanvaardbare wachttijd kosteloos een behandeling te geven die
vergelijkbaar is met de behandeling welke hij in de staat van
behandeling heeft ondergaan, dat het bevoegde orgaan verplicht is, de
betrokkene een aanvullende vergoeding te betalen ten bedrage van het
verschil tussen de kosten van deze vergelijkbare behandeling in de
woonstaat, gemaximeerd tot het voor de behandeling in de staat van
behandeling in rekening gebrachte bedrag, en de bijdrage van het
orgaan van deze staat volgens de wettelijke regeling van deze staat,
zo het eerste bedrag hoger is dan het tweede. Omgekeerd, wanneer de in
de staat van behandeling in rekening gebrachte kosten hoger zijn dan
de kosten van een vergelijkbare behandeling in de woonstaat, behoeft
het bevoegde orgaan slechts het verschil in de kosten van de
ziekenhuisbehandeling in de twee lidstaten te betalen tot het bedrag
van de kosten van de vergelijkbare behandeling in de woonstaat.
De reis- en verblijfkosten worden slechts vergoed voorzover de
wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat het nationale stelsel
verplicht tot een vergoeding die overeenkomt met die voor een
behandeling in een plaatselijk ziekenhuis dat onder dat stelsel valt,
daar de vergoedingsplicht van het bevoegde orgaan uitsluitend geldt
voor de kosten van de behandeling die de patiënt in de staat van
behandeling heeft ondergaan.
Voor de media bestemd niet-officieel stuk, dat het Hof van Justitie
niet bindt.
Beschikbare talen: alle
De volledige tekst van het arrest is op de dag van de uitspraak te
vinden op de
internetpagina van het Hof
http://curia.eu.int/jurisp/cgibin form.pl?lang=NL&Submi
=rechercher&numaff=C-372/04
vanaf ongeveer 12.00 uur.
Voor nadere informatie wende men zich tot de heer Stefaan Van der
Jeught.
Tel: 00 352 4303 2170 Fax: 00 352 4303 3656
Beelden van de uitspraak van het arrest zijn beschikbaar op "Europe by
Satellite",
Europese Commissie, Directoraat-generaal Pers en Voorlichting, L-2920
Luxemburg
Tel: 00 352 4301 35177 Fax: 00 352 4301 35249,
of B-1049 Brussel, Tel: 00 32 2 2964106 Fax: 00 32 2 2965956
---
Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971
betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op
werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich
binnen de Gemeenschap verplaatsen, in de gewijzigde en bijgewerkte
versie van verordening (EG) nr. 118/97 van de Raad van 2 december 1996
(PB 1997, L 28, blz. 1).
European Union