D66
Bijdrage van Gerard Schouw (D66 en OSF) aan het debat over de Wet
marktordening gezondheidszorg (30.186)
Voorzitter,
Een jaar na het debat over de zorgverzekeringswet praten we nu over
het officieel instellen van de marktmeester van de
zorgverzekeringsmarkt, de Nederlandse Zorgautoriteit. In het debat van
vorig jaar hadden de fracties van D66 en OSF net als andere partijen
veel zorgen over de invoering van het nieuwe zorgstelsel.
Achteraf gezien moeten we concluderen dat het met veel van onze zorgen
wel is meegevallen. Zo waren we bang voor premiestijgingen en al met
al bleken de premies zon 79 euro lager uit te vallen dan verwacht. Een
mooie meevaller. De marktwerking in de zorg is ook goed uitgepakt.
Veel meer mensen dan verwacht zijn daadwerkelijk van zorgverzekeraar
gewisseld ongeveer 18 procent tegen 3 á 5 procent in de voorgaande
jaren.
Naast de dingen die goed zijn gegaan, zijn er ook wel wat
kanttekeningen te maken. Zo moesten veel verzekerden in de eerste
helft van 2006 dubbel premie betalen omdat de in- en uitschrijving bij
verzekeraars niet aansloot. Over een andere grote zorg van de Eerste
Kamer, de onverzekerden, is nog veel onduidelijkheid. De fracties van
D66 en OSF hopen dat er binnen afzienbare tijd meer duidelijkheid komt
over de onverzekerden.
Ondanks de meevallers leven er bij dit wetsvoorstel opnieuw zorgen die
de fracties van D66 en OSF met de minister willen delen. We hopen
natuurlijk dat ook deze keer achteraf blijkt dat we ons geheel of
gedeeltelijk onterecht ongerust hebben gemaakt.
Er zijn zes punten waarover de fracties nog zorgen hebben:
1. Klachtenregelingen
2. Het afbakenen van de relevante marktmacht
3. Samenwerkingsprotocollen
4. Collectieve contracten
5. Fusies
6. De vergelijkbaarheid van de kwaliteit in de zorg
1. Klachtenregelingen
Eén van de zaken waar onder andere D66 zich sterk voor heeft gemaakt,
is een soepele en correcte afhandeling van klachten. De fracties
zouden graag zien dat het meldpunt bij de NZa een prominentere plaats
krijgt als overkoepelend klachtenloket. Verder hechten we sterk aan
het onder brengen van verschillende klachtenregelingen in één heldere
Zorgconsumentenwet.
De fracties van D66 en OSF zijn net als de CDA-fractie verbaasd over
de wel erg aarzelende houding van de minister tegenover een
Zorgconsumentenwet. Er zijn nu zoveel verschillende klachtenprocedures
dat de consument door de bomen het bos niet meer ziet. Het wordt
daarom hoog tijd voor een samenhangende wet.
De minister lijkt geen haast te maken met de Zorgconsumentenwet en
wacht op een onderzoek van de IGZ en een advies van de Raad voor de
Volksgezondheid & Zorg. De fracties van D66 en OSF vinden dat het met
deze consumentenwet niet opschiet, een jaar na het debat over de
zorgverzekeringswet.
De fracties van D66 en OSF hechten sowieso erg veel aan een goede
afhandeling van klachten van consumenten. Het meldpunt van de NZa zou
hier wat ons betreft een grote rol in kunnen spelen. De NZa geeft aan
hier weinig voor te voelen, maar waarom eigenlijk niet. De baas van de
Nederlandse Zorgautoriteit, Frank de Grave, benadrukte laatst nog in
een interview dat de NZa er vooral is voor het veilig stellen van het
belang van de consument, als patiënt en als verzekerde. Het afhandelen
van klachten zou prima bij deze taakomschrijving passen.
De minister legt de bal bij de verzekeraars en zorgaanbieders. Hij
antwoordt op vragen hierover van D66 dat de individuele
zorgverzekeraars en zorgaanbieders in eerste plaats verantwoordelijk
zijn voor het afhandelen van klachten. Dat zou een mooie en op zich
heldere afbakening van taken kunnen zijn als dit tenminste goed zou
gaan. Samen met de kersverse Nederlandse Zorgautoriteit moeten we
echter concluderen dat dit verre van goed gaat. De verzekeraars
stellen volgens de NZa namelijk zeer beperkt informatie beschikbaar
over het afhandelen van klachten. De NZA wil hen hierop gaan
aanspreken. Dit vinden de fracties van D66 en OSF echt onvoldoende.
Naast aanspreken moeten er om verbetering af te dwingen ook hardere
maatregelen worden ingezet. Als de afhandeling van klachten niet snel
beter gaat, met wat voor concrete middelen wil de minister hier dan
tegen optreden?
2. Marktafbakeningstechnieken
Voorzitter, nu de heer Lubbers weer in touw is om dit land op de rails
te krijgen moest ik denken het begrip wat hem zo typeerde: werkende
weg. Werkende weg is naar de opvatting van onze fracties goed van
toepassing op de inrichting van de NZa.
In de memorie van antwoord geeft het kabinet zelf ook aan de nodige
reserves te hebben: De slagvaardigheid zal in de praktijk moeten
blijken, schrijft de minister.
Een fundamenteel probleem komt hierdoor aan de oppervlakte: de
Zorgautoriteit kan straks wel blaffen, maar kan hij ook bijten?
Eén van de belangrijkste taken van de NZa is het samen met de NMa
tegengaan van verstoring van marktwerking op de zorgmarkt. Hiervoor
heeft de NZa verschillende mogelijkheden. Als het echt uit de hand
dreigt te lopen kan de NZa optreden door aan te tonen dat een bedrijf
aanmerkelijke marktmacht heeft. Om hier een uitspraak over te kunnen
doen, is het nodig om eerst de relevante markt af te bakenen. Zonder
een markt af te bakenen is het namelijk niet mogelijk om bijvoorbeeld
prijsverschillen tussen regios en de positie van de partijen op de
markt te kunnen beoordelen.
Het afbakenen van relevante marktmacht is bepaald geen peulenschil.
Volgens de heren Schut en Varkevisser in de ESB is marktafbakening in
de gezondheidszorg erg moeilijk. Dit komt vooral door de
heterogeniteit van het product zorg en het feit dat consumenten door
de aanwezigheid van verzekeringen geen (volledige) prijs ervaren.
De opmerking van de minister die hij hier in de beantwoording op de
vragen van D66 in de Eerste Kamer weer heeft herhaald, is dat de NZa
bij het afbakenen van de relevante markt gebruik kan maken van werk op
dit vlak dat al eerder door de NMa is verricht. Volgens het artikel in
de ESB heeft de NMa nog nooit een relevante markt exact afgebakend en
heeft zij daar dus geen ervaring mee.
De NZa zal per geval de relevante markt moeten afbakenen en heeft
aangegeven de methodes daarvoor in beleidsregels vast te zullen gaan
leggen om zo reguleringszekerheid aan het veld te bieden. Dit streven
juichen de fracties van D66 en OSF toe.
De vraag is alleen wanneer dit gaat gebeuren. Het afbakenen van
relevante markt is een zeer tijdrovende bezigheid en het beleid van de
NZa over marktafbakening staat nog in de kinderschoenen. De minister
heeft verschillende internationale ondernemingen gevraagd om een
offerte uit te brengen voor een onderzoek dat moet leiden tot een
overzicht van technieken en methoden om relevante markten af te
bakenen. De fracties van D66 en OSF begrijpen niet waarom dit proces
zich in zon prematuur stadium bevindt. Wanneer denkt de minister dat
de offertes zijn bekeken, het onderzoek is gedaan en de beleidsregels
zijn opgesteld. Kan de minister overtuigend uiteenzetten waarom de
methode niet tijdsrovend zou zijn?
3. Samenwerkingsprotocollen
De NZa moet om goed toezicht te kunnen houden, samenwerken met een
hele rij andere toezichthouders en instanties. Om de samenwerking goed
te laten verlopen wordt gewerkt met samenwerkingsprotocollen. Tot
verbazing van de fracties van D66 en OSF is slechts een minderheid van
deze protocollen klaar en zijn de meeste nog in ontwikkeling. Voor het
samenwerkingsprotocol met het College bescherming persoonsgegevens
wordt het overleg nu pas gestart. Hoe komt het dat dit nu nog niet in
orde is, en vooral hoe komt het dat het overleg met het CBP pas zo
laat wordt gestart. Onze opvatting is dat de wet eigenlijk niet in
werking kan treden, wanneer de samenwerkingsprotocollen niet zijn
afgehecht. Kan de minister dat toezeggen?
4. Collectieve contracten
Vorig jaar maakten onze fracties zich al zorgen over de wellicht te
grote populariteit van de collectieve contracten. De fracties vreesden
dat door kruissubsidiëring de individueel verzekerden voor de
kortingen op collectieve contracten zouden moeten opdraaien.
Een jaar later zien we dat er inderdaad erg veel mensen deelnemen aan
een collectieve regeling. Bijna de helft van alle verzekerden, zon 46
procent, neemt deel aan een dergelijke regeling. De gemiddelde korting
die verzekerden krijgen bij een collectief contract is ongeveer 6,6
procent. Hoe de kortingen op de collectieve contracten gefinancierd
worden is nog niet duidelijk. Nog dit jaar wil de Zorgautoriteit
uitzoeken hoe deze kortingen zijn gefinancierd. De fracties van D66 en
OSF zijn er content mee dat de Zorgautoriteit dit onder de loep gaat
nemen. De vraag is wel wat de zorgautoriteit gaat doen als er sprake
blijkt te zijn van kruissubsidiëring.
Een ander probleem met de collectieve contracten is dat bepaalde
groepen patiënten buiten deze regelingen worden gehouden. Dit heeft te
maken met de werking van het vereveningssysteem. Het
vereveningssysteem is bedoeld om risicoselectie tegen te gaan en deels
werkt dat ook. Sommige patiëntenorganisaties hebben met succes
collectieve contracten afgesloten. Andere patiëntengroepen, met name
de zogenaamde verliesgevende patiënten, vallen buiten de boot bij deze
lucratieve collectieve contracten. Voor sommige patiënten worden de
zorgverzekeraars namelijk financieel gecompenseerd via het
vereveningsfonds en voor andere niet.
De fracties van D66 en OSF vinden het bemoedigend om te lezen dat de
minister bereid is het vereveningssysteem op dit punt zonodig aan te
passen en dat de NZa zich hier ook zorgen over maakt. De fracties zijn
wel benieuwd of de minister al specifieke patiëntengroepen op het oog
heeft om ook voor te compenseren, zoals bijvoorbeeld mensen met
leveraandoeningen en mensen met artrose.
5. Fusies
De concentratie bij de zorgverzekeraars gaat wel erg snel. Met het oog
op de invoering van de zorgverzekeringswet zijn al eind 2005 de
ziekenfondsen CZ en OZ gefuseerd. De afgelopen maanden zijn nog twee
megafusies aangekondigd. Zo hebben VZG-IZA en Univé plannen voor een
fusie. Samen zouden zij ongeveer 4,2 miljoen verzekeren hebben. Een
andere aangekondigde megafusie is tussen Menzis, Agis en Delta Loyd,
en ook deze combinatie zal zon 4 miljoen verzekerden tellen.
We moeten hier een slag om de arm houden want de NMa moet voor deze
fusies nog wel haar toestemming geven. De NZa brengt hierover
zienswijzen uit aan de NMa. Waarschijnlijk kan er nog geen sprake zijn
van echte adviezen omdat er nog geen marktafbakening heeft
plaatsgevonden. Oh pardon, er nog geen opdracht voor onderzoek naar de
manier waarop marktafbakening kan worden gedaan is gegeven.
De fracties van D66 en OSF zijn niet principieel tegen
schaalvergroting in de zorgverzekeringsmarkt. Schaalvergroting kan
kostenbesparend werken en op zich was het aantal verzekeraars (30) ook
wel wat groot. Het is ook niet zo dat het huidige aantal
zorgverzekeraars de fracties van D66 en OSF zorgen baart, maar de
rappe ontwikkeling waarmee de concentratie van zorgverzekeraars
plaatsvindt, is wel zorgelijk. Bovendien zijn er naast de aankomende
megafusies in de zorgverzekeringsmarkt al negen provincies waarin één
verzekeraar de markt domineert. Al met al zeer verontrustend. Zeker
omdat er nog geen sprake is van een Europese of internationale
zorgverzekeringsmarkt. Het is bovendien voor huisartsen en
ziekenhuizen moeilijk om een reële onderhandelingspositie te verwerven
tegenover zulke giganten.
Vorige week toonde de Tweede Kamer Commissie zich ook bezorgd over dit
onderwerp en de minister heeft beloofd om een brief te sturen met
daarin het beleidskader van de NMa rond fusies. In de veronderstelling
dat zoiets bestaat.
De fracties van D66 en OSF zijn benieuwd naar dit beleidskader en
natuurlijk ook of het bestaat en zijn benieuwd of de NZa überhaupt in
staat is om iets tegen de snelle concentratie op de
zorgverzekeringsmarkt te ondernemen omdat de toezichthouder nog geen
relevante markten kan af bakenen?
6. Vergelijkbaarheid van kwaliteit in de zorg
De Nederlandse Zorgautoriteit is al aan de slag gegaan en heeft een
overzicht gepubliceerd over de stand van zaken na de invoering van de
zorgverzekeringswet. In dat rapport De tussenstand op de
zorgverzekeringsmarkt is te lezen dat verzekeraars erg moeilijk
onderling te vergelijken zijn wat betreft de kwaliteit van de
aangeboden zorg. Een onderzoek hiernaar van de NZa gaf een slechte
uitkomst. Van alle onderzochte verzekeraars had er geen enkele
begrijpelijke gegevens over de kwaliteit van de aangeboden zorg. De
websites van de zorgverzekeraars hadden hier ook geen goede informatie
over.
Het is goed om te zien dat de NZa, die nog niet eens officieel is,
veel aandacht besteedt aan de kwaliteit en de zichtbaarheid daarvan
voor de keuze van de patiënt. Het is ook wel begrijpelijk dat door
tijdsdruk en de nieuwigheid nog niet alles in orde is. Daarom hebben
de fracties er wel begrip voor dat de NZa vooral spreekt over het
aandringen en helpen bij het verbeteren van de vergelijkbaarheid van
de kwaliteit.
De NZa geeft ook aan sterk te zullen blijven aandringen op meer
transparantie van de zorgaanbieders zodat verzekeraars kwaliteit
kunnen belonen. De NZa zal stimuleren dat deze keuze informatie in de
toekomst verzekerd wordt. Dat de NZa de zorgverzekeraars wil gaan
helpen om de modelovereenkomsten te verbeteren vinden de fracties een
goed idee. Maar voor de duidelijkheid willen de fracties wel weten wat
voor middelen de NZa in gaat zetten als de zorgverzekeraars en
zorgaanbieders niet transparanter worden over de geboden kwaliteit.
Volgens de fracties van D66 en OSF is de vergelijkbaarheid van de
kwaliteit van de zorg zeer belangrijk om tot daadwerkelijke
marktwerking in de zorg te komen.
Afrondend voorzitter, de wet is een begin om de NZa smoel te geven. En
dat is hard nodig in een liberaliserende markt. Wij zien serieuze
problemen om de zorgautoriteit voldoende doorzettingsmacht te geven.
En ook de reikwijdte is wat beperkt. Werkende weg zal de wet moeten
worden aangepast om de slagkracht van de NZa op niveau te brengen.
4-7-2006 10:26