D66

Bijdrage van Gerard Schouw (D66 en OSF) aan het debat over de Wet marktordening gezondheidszorg (30.186)

Voorzitter,

Een jaar na het debat over de zorgverzekeringswet praten we nu over het officieel instellen van de marktmeester van de zorgverzekeringsmarkt, de Nederlandse Zorgautoriteit. In het debat van vorig jaar hadden de fracties van D66 en OSF net als andere partijen veel zorgen over de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Achteraf gezien moeten we concluderen dat het met veel van onze zorgen wel is meegevallen. Zo waren we bang voor premiestijgingen en al met al bleken de premies zon 79 euro lager uit te vallen dan verwacht. Een mooie meevaller. De marktwerking in de zorg is ook goed uitgepakt. Veel meer mensen dan verwacht zijn daadwerkelijk van zorgverzekeraar gewisseld ongeveer 18 procent tegen 3 á 5 procent in de voorgaande jaren.
Naast de dingen die goed zijn gegaan, zijn er ook wel wat kanttekeningen te maken. Zo moesten veel verzekerden in de eerste helft van 2006 dubbel premie betalen omdat de in- en uitschrijving bij verzekeraars niet aansloot. Over een andere grote zorg van de Eerste Kamer, de onverzekerden, is nog veel onduidelijkheid. De fracties van D66 en OSF hopen dat er binnen afzienbare tijd meer duidelijkheid komt over de onverzekerden.

Ondanks de meevallers leven er bij dit wetsvoorstel opnieuw zorgen die de fracties van D66 en OSF met de minister willen delen. We hopen natuurlijk dat ook deze keer achteraf blijkt dat we ons geheel of gedeeltelijk onterecht ongerust hebben gemaakt.

Er zijn zes punten waarover de fracties nog zorgen hebben:

1. Klachtenregelingen
2. Het afbakenen van de relevante marktmacht
3. Samenwerkingsprotocollen
4. Collectieve contracten
5. Fusies
6. De vergelijkbaarheid van de kwaliteit in de zorg

1. Klachtenregelingen

Eén van de zaken waar onder andere D66 zich sterk voor heeft gemaakt, is een soepele en correcte afhandeling van klachten. De fracties zouden graag zien dat het meldpunt bij de NZa een prominentere plaats krijgt als overkoepelend klachtenloket. Verder hechten we sterk aan het onder brengen van verschillende klachtenregelingen in één heldere Zorgconsumentenwet.
De fracties van D66 en OSF zijn net als de CDA-fractie verbaasd over de wel erg aarzelende houding van de minister tegenover een Zorgconsumentenwet. Er zijn nu zoveel verschillende klachtenprocedures dat de consument door de bomen het bos niet meer ziet. Het wordt daarom hoog tijd voor een samenhangende wet.
De minister lijkt geen haast te maken met de Zorgconsumentenwet en wacht op een onderzoek van de IGZ en een advies van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. De fracties van D66 en OSF vinden dat het met deze consumentenwet niet opschiet, een jaar na het debat over de zorgverzekeringswet.
De fracties van D66 en OSF hechten sowieso erg veel aan een goede afhandeling van klachten van consumenten. Het meldpunt van de NZa zou hier wat ons betreft een grote rol in kunnen spelen. De NZa geeft aan hier weinig voor te voelen, maar waarom eigenlijk niet. De baas van de Nederlandse Zorgautoriteit, Frank de Grave, benadrukte laatst nog in een interview dat de NZa er vooral is voor het veilig stellen van het belang van de consument, als patiënt en als verzekerde. Het afhandelen van klachten zou prima bij deze taakomschrijving passen. De minister legt de bal bij de verzekeraars en zorgaanbieders. Hij antwoordt op vragen hierover van D66 dat de individuele zorgverzekeraars en zorgaanbieders in eerste plaats verantwoordelijk zijn voor het afhandelen van klachten. Dat zou een mooie en op zich heldere afbakening van taken kunnen zijn als dit tenminste goed zou gaan. Samen met de kersverse Nederlandse Zorgautoriteit moeten we echter concluderen dat dit verre van goed gaat. De verzekeraars stellen volgens de NZa namelijk zeer beperkt informatie beschikbaar over het afhandelen van klachten. De NZA wil hen hierop gaan aanspreken. Dit vinden de fracties van D66 en OSF echt onvoldoende. Naast aanspreken moeten er om verbetering af te dwingen ook hardere maatregelen worden ingezet. Als de afhandeling van klachten niet snel beter gaat, met wat voor concrete middelen wil de minister hier dan tegen optreden?

2. Marktafbakeningstechnieken
Voorzitter, nu de heer Lubbers weer in touw is om dit land op de rails te krijgen moest ik denken het begrip wat hem zo typeerde: werkende weg. Werkende weg is naar de opvatting van onze fracties goed van toepassing op de inrichting van de NZa.
In de memorie van antwoord geeft het kabinet zelf ook aan de nodige reserves te hebben: De slagvaardigheid zal in de praktijk moeten blijken, schrijft de minister.
Een fundamenteel probleem komt hierdoor aan de oppervlakte: de Zorgautoriteit kan straks wel blaffen, maar kan hij ook bijten? Eén van de belangrijkste taken van de NZa is het samen met de NMa tegengaan van verstoring van marktwerking op de zorgmarkt. Hiervoor heeft de NZa verschillende mogelijkheden. Als het echt uit de hand dreigt te lopen kan de NZa optreden door aan te tonen dat een bedrijf aanmerkelijke marktmacht heeft. Om hier een uitspraak over te kunnen doen, is het nodig om eerst de relevante markt af te bakenen. Zonder een markt af te bakenen is het namelijk niet mogelijk om bijvoorbeeld prijsverschillen tussen regios en de positie van de partijen op de markt te kunnen beoordelen.
Het afbakenen van relevante marktmacht is bepaald geen peulenschil. Volgens de heren Schut en Varkevisser in de ESB is marktafbakening in de gezondheidszorg erg moeilijk. Dit komt vooral door de heterogeniteit van het product zorg en het feit dat consumenten door de aanwezigheid van verzekeringen geen (volledige) prijs ervaren. De opmerking van de minister die hij hier in de beantwoording op de vragen van D66 in de Eerste Kamer weer heeft herhaald, is dat de NZa bij het afbakenen van de relevante markt gebruik kan maken van werk op dit vlak dat al eerder door de NMa is verricht. Volgens het artikel in de ESB heeft de NMa nog nooit een relevante markt exact afgebakend en heeft zij daar dus geen ervaring mee.
De NZa zal per geval de relevante markt moeten afbakenen en heeft aangegeven de methodes daarvoor in beleidsregels vast te zullen gaan leggen om zo reguleringszekerheid aan het veld te bieden. Dit streven juichen de fracties van D66 en OSF toe.
De vraag is alleen wanneer dit gaat gebeuren. Het afbakenen van relevante markt is een zeer tijdrovende bezigheid en het beleid van de NZa over marktafbakening staat nog in de kinderschoenen. De minister heeft verschillende internationale ondernemingen gevraagd om een offerte uit te brengen voor een onderzoek dat moet leiden tot een overzicht van technieken en methoden om relevante markten af te bakenen. De fracties van D66 en OSF begrijpen niet waarom dit proces zich in zon prematuur stadium bevindt. Wanneer denkt de minister dat de offertes zijn bekeken, het onderzoek is gedaan en de beleidsregels zijn opgesteld. Kan de minister overtuigend uiteenzetten waarom de methode niet tijdsrovend zou zijn?

3. Samenwerkingsprotocollen

De NZa moet om goed toezicht te kunnen houden, samenwerken met een hele rij andere toezichthouders en instanties. Om de samenwerking goed te laten verlopen wordt gewerkt met samenwerkingsprotocollen. Tot verbazing van de fracties van D66 en OSF is slechts een minderheid van deze protocollen klaar en zijn de meeste nog in ontwikkeling. Voor het samenwerkingsprotocol met het College bescherming persoonsgegevens wordt het overleg nu pas gestart. Hoe komt het dat dit nu nog niet in orde is, en vooral hoe komt het dat het overleg met het CBP pas zo laat wordt gestart. Onze opvatting is dat de wet eigenlijk niet in werking kan treden, wanneer de samenwerkingsprotocollen niet zijn afgehecht. Kan de minister dat toezeggen?

4. Collectieve contracten

Vorig jaar maakten onze fracties zich al zorgen over de wellicht te grote populariteit van de collectieve contracten. De fracties vreesden dat door kruissubsidiëring de individueel verzekerden voor de kortingen op collectieve contracten zouden moeten opdraaien. Een jaar later zien we dat er inderdaad erg veel mensen deelnemen aan een collectieve regeling. Bijna de helft van alle verzekerden, zon 46 procent, neemt deel aan een dergelijke regeling. De gemiddelde korting die verzekerden krijgen bij een collectief contract is ongeveer 6,6 procent. Hoe de kortingen op de collectieve contracten gefinancierd worden is nog niet duidelijk. Nog dit jaar wil de Zorgautoriteit uitzoeken hoe deze kortingen zijn gefinancierd. De fracties van D66 en OSF zijn er content mee dat de Zorgautoriteit dit onder de loep gaat nemen. De vraag is wel wat de zorgautoriteit gaat doen als er sprake blijkt te zijn van kruissubsidiëring.

Een ander probleem met de collectieve contracten is dat bepaalde groepen patiënten buiten deze regelingen worden gehouden. Dit heeft te maken met de werking van het vereveningssysteem. Het vereveningssysteem is bedoeld om risicoselectie tegen te gaan en deels werkt dat ook. Sommige patiëntenorganisaties hebben met succes collectieve contracten afgesloten. Andere patiëntengroepen, met name de zogenaamde verliesgevende patiënten, vallen buiten de boot bij deze lucratieve collectieve contracten. Voor sommige patiënten worden de zorgverzekeraars namelijk financieel gecompenseerd via het vereveningsfonds en voor andere niet.
De fracties van D66 en OSF vinden het bemoedigend om te lezen dat de minister bereid is het vereveningssysteem op dit punt zonodig aan te passen en dat de NZa zich hier ook zorgen over maakt. De fracties zijn wel benieuwd of de minister al specifieke patiëntengroepen op het oog heeft om ook voor te compenseren, zoals bijvoorbeeld mensen met leveraandoeningen en mensen met artrose.

5. Fusies

De concentratie bij de zorgverzekeraars gaat wel erg snel. Met het oog op de invoering van de zorgverzekeringswet zijn al eind 2005 de ziekenfondsen CZ en OZ gefuseerd. De afgelopen maanden zijn nog twee megafusies aangekondigd. Zo hebben VZG-IZA en Univé plannen voor een fusie. Samen zouden zij ongeveer 4,2 miljoen verzekeren hebben. Een andere aangekondigde megafusie is tussen Menzis, Agis en Delta Loyd, en ook deze combinatie zal zon 4 miljoen verzekerden tellen. We moeten hier een slag om de arm houden want de NMa moet voor deze fusies nog wel haar toestemming geven. De NZa brengt hierover zienswijzen uit aan de NMa. Waarschijnlijk kan er nog geen sprake zijn van echte adviezen omdat er nog geen marktafbakening heeft plaatsgevonden. Oh pardon, er nog geen opdracht voor onderzoek naar de manier waarop marktafbakening kan worden gedaan is gegeven. De fracties van D66 en OSF zijn niet principieel tegen schaalvergroting in de zorgverzekeringsmarkt. Schaalvergroting kan kostenbesparend werken en op zich was het aantal verzekeraars (30) ook wel wat groot. Het is ook niet zo dat het huidige aantal zorgverzekeraars de fracties van D66 en OSF zorgen baart, maar de rappe ontwikkeling waarmee de concentratie van zorgverzekeraars plaatsvindt, is wel zorgelijk. Bovendien zijn er naast de aankomende megafusies in de zorgverzekeringsmarkt al negen provincies waarin één verzekeraar de markt domineert. Al met al zeer verontrustend. Zeker omdat er nog geen sprake is van een Europese of internationale zorgverzekeringsmarkt. Het is bovendien voor huisartsen en ziekenhuizen moeilijk om een reële onderhandelingspositie te verwerven tegenover zulke giganten.
Vorige week toonde de Tweede Kamer Commissie zich ook bezorgd over dit onderwerp en de minister heeft beloofd om een brief te sturen met daarin het beleidskader van de NMa rond fusies. In de veronderstelling dat zoiets bestaat.
De fracties van D66 en OSF zijn benieuwd naar dit beleidskader en natuurlijk ook of het bestaat en zijn benieuwd of de NZa überhaupt in staat is om iets tegen de snelle concentratie op de zorgverzekeringsmarkt te ondernemen omdat de toezichthouder nog geen relevante markten kan af bakenen?

6. Vergelijkbaarheid van kwaliteit in de zorg

De Nederlandse Zorgautoriteit is al aan de slag gegaan en heeft een overzicht gepubliceerd over de stand van zaken na de invoering van de zorgverzekeringswet. In dat rapport De tussenstand op de zorgverzekeringsmarkt is te lezen dat verzekeraars erg moeilijk onderling te vergelijken zijn wat betreft de kwaliteit van de aangeboden zorg. Een onderzoek hiernaar van de NZa gaf een slechte uitkomst. Van alle onderzochte verzekeraars had er geen enkele begrijpelijke gegevens over de kwaliteit van de aangeboden zorg. De websites van de zorgverzekeraars hadden hier ook geen goede informatie over.
Het is goed om te zien dat de NZa, die nog niet eens officieel is, veel aandacht besteedt aan de kwaliteit en de zichtbaarheid daarvan voor de keuze van de patiënt. Het is ook wel begrijpelijk dat door tijdsdruk en de nieuwigheid nog niet alles in orde is. Daarom hebben de fracties er wel begrip voor dat de NZa vooral spreekt over het aandringen en helpen bij het verbeteren van de vergelijkbaarheid van de kwaliteit.
De NZa geeft ook aan sterk te zullen blijven aandringen op meer transparantie van de zorgaanbieders zodat verzekeraars kwaliteit kunnen belonen. De NZa zal stimuleren dat deze keuze informatie in de toekomst verzekerd wordt. Dat de NZa de zorgverzekeraars wil gaan helpen om de modelovereenkomsten te verbeteren vinden de fracties een goed idee. Maar voor de duidelijkheid willen de fracties wel weten wat voor middelen de NZa in gaat zetten als de zorgverzekeraars en zorgaanbieders niet transparanter worden over de geboden kwaliteit. Volgens de fracties van D66 en OSF is de vergelijkbaarheid van de kwaliteit van de zorg zeer belangrijk om tot daadwerkelijke marktwerking in de zorg te komen.

Afrondend voorzitter, de wet is een begin om de NZa smoel te geven. En dat is hard nodig in een liberaliserende markt. Wij zien serieuze problemen om de zorgautoriteit voldoende doorzettingsmacht te geven. En ook de reikwijdte is wat beperkt. Werkende weg zal de wet moeten worden aangepast om de slagkracht van de NZa op niveau te brengen.

4-7-2006 10:26