Advies GR over percutane coronaire interventies
Kamerstuk, 5-7-2006
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ/IZ-2686609
4 juli 2006
Op 4 april 2006 stuurde de Gezondheidsraad mij het advies over
percutane coronaire interventies (dotterbehandelingen). U ontvangt
hierbij het advies van de Gezondheidsraad en mijn reactie op dit
advies.
Aanleiding
In december 2002 heb ik de Gezondheidsraad verzocht mij te adviseren
over de wetenschappelijke stand van zaken met betrekking tot
bijzondere hartinterventies. Ik heb deze adviesvraag in december 2004
herhaald en verduidelijkt. Ik heb daarbij, met oog op het nieuwe
zorgstelsel, de Raad gevraagd om aan te geven voor welke verrichtingen
die vallen onder het Planningsbesluit `bijzondere interventies aan het
hart' overheidsbemoeienis, via het vergunningstelsel van de Wet
Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) noodzakelijk is.
Het advies over percutane coronaire interventies (hierna:
dotterbehandelingen) is een deeladvies en is onderdeel van het bredere
advies over hartinterventies, dat nog deze zomer zal worden
uitgebracht. Het bredere advies zal ik gebruiken bij de actualisatie
van het Planningbesluit `bijzondere interventies aan het hart'. Het
uitgangspunt daarbij is dat het instrument vergunningsysteem slechts
moet worden ingezet als de kwaliteit of de toegankelijkheid van zorg
zonder deze regulering in gevaar komen. Daarnaast geldt dat de WBMV
een dynamische wet is. Medische technieken en behandelmogelijkheden
ontwikkelen zich zeer snel. Verrichtingen die op dit moment bijzonder
zijn en slechts worden uitgevoerd door een klein aantal experts,
kunnen binnen een paar jaar ontwikkeld worden tot gangbare technieken
die breed wordt ingezet. De WBMV dient hiervan een afspiegeling te
zijn: bijzondere (nieuwe) verrichtingen worden in de WBMV opgenomen,
terwijl de verrichtingen die gangbaar zijn geworden, uitstromen.
Het advies van de Gezondheidsraad
De Gezondheidsraad adviseert mij om de dotterbehandelingen niet te
dereguleren. Daarvoor worden verschillende argumenten gegeven:
Ten eerste stelt de Raad dat het voor de kwaliteit van zorg belangrijk
is om een minimaal aantal ingrepen per centrum per jaar vast te
stellen. Er bestaat een duidelijke samenhang tussen het aantal
verrichte ingrepen en de uitkomsten van die ingrepen. Er moet daarom
gestreefd worden naar minimaal 800 ingrepen per jaar per centrum. Het
aantal van 600 ingrepen, zoals ook gesteld in de richtlijn van de
wetenschappelijke vereniging van de cardiologen, is de ondergrens.
Spreiding van dotterbehandelingen over meerdere centra zal deze
kwaliteitseis volgens de Raad onder druk zetten.
Daarnaast geeft de Raad aan dat het nog onvoldoende mogelijk is om de
kwaliteit van de dottercentra te toetsen. Naast een systeem van
intercollegiale toetsing en afspraken over de rol van de Inspectie
hierbij, moet een goed systeem worden opgezet voor de registratie van
interventies en uitkomsten. De bestaande registratie van de
Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland (BHN) moet daarom
worden uitgebreid. De vergunningplicht van de WBMV biedt volgens de
Gezondheidsraad goede mogelijkheden voor het opstellen van een
dergelijk kwaliteitssysteem.
Een andere kwaliteitseis die de Gezondheidsraad stelt heeft betrekking
op de cardiochirurgische achtervang voor gedotterde patiënten. Het is
een bekend gegeven dat bij
een klein percentage van dotterbehandelingen een acute
cardiochirurgische ingreep nodig is. Er moeten daarom altijd afspraken
zijn voor de cardiochirurgische opvang van deze patiënten. De Raad
geeft aan dat het de voorkeur heeft wanneer deze cardiochirurgische
achtervang in hetzelfde centrum beschikbaar is. De trend van de
afgelopen jaren, waarbij geëxperimenteerd is met dottercentra zonder
eigen cardiochirurgie, moet volgens de Raad niet worden voortgezet.
De Raad geeft verder aan dat er een verschuiving op treedt van
electieve dotterbehandelingen naar steeds meer acute
dotterbehandelingen. De Raad bepleit daarom om de dotterbehandelingen
onderdeel te maken van de integrale zorg voor acute hartpatiënten en
regionaal te organiseren rond volwaardige hartcentra.
Tot slot geeft de Raad aan dat de toegankelijkheid tot
dotterbehandelingen goed is. De afstand tot het dichtstbijzijnde
hartcentrum is in alle gevallen acceptabel, er bestaan niet of
nauwelijks wachttijden en de stijgende vraag naar dotterbehandelingen
kan worden opgevangen in de huidige vergunninghoudende centra.
Mijn reactie op het advies
In het advies `percutane coronaire interventies' geeft de
Gezondheidsraad een aantal belangrijke kwaliteitseisen voor de
uitvoering van dotterbehandelingen. Zo wordt gesteld dat er minimaal
vier volwaardige interventiecardiologen moeten zijn aangesteld en dat
een dotterend centrum 24 uur per dag beschikbaar moet zijn voor acute
dotterbehandelingen en complicaties bij de niet acute patiënten. Deze
kwaliteitseisen, maar ook het genoemde minimum aantal ingrepen, zijn
in mijn ogen belangrijke randvoorwaarden voor goede zorg.
Ik ben echter van mening dat deze kwaliteitseisen ook op andere wijze
kunnen worden gesteld en niet per definitie tot de conclusie leiden
dat regulering door middel van de WBMV noodzakelijk is.
Over de opmerking dat spreiding van het aantal dotterbehandelingen
over meer centra mogelijk zal leiden tot kwaliteitsverlies, wil ik het
volgende opmerken. Volgens het advies van de Raad worden er momenteel
jaarlijks 28.000 dotterbehandelingen uitgevoerd. Het aantal ingrepen
zal in de komende jaren nog stijgen. Het minimale volume per centrum
bedraagt volgens dit advies en volgens de richtlijn van de
wetenschappelijke vereniging 600 ingrepen per jaar per centrum. Er
moet daarbij gestreefd worden naar een minimum aantal van 800 ingrepen
per jaar. Het huidige aantal dotterbehandelingen van 28.000 biedt dus
in theorie ruimte aan 28.000/800 = 35 centra. Dat is ruim meer dan het
huidige aantal van 19 centra met een vergunning voor
dotterbehandelingen. De Raad stelt dat deregulering niet noodzakelijk
is, aangezien de huidige centra de verwachte groei van
dotterbehandelingen kunnen opvangen. Ik wil echter opmerken dat het
huidige aantal ingrepen geen argument vormt om de overheidsregulering
voort te zetten. Zeker niet wanneer alle partijen de ondergrens van
600 (tot 800) behandelingen per jaar onderschrijven.
Bovenstaande argumenten hebben mij nog niet overtuigd van de noodzaak
om de regulering bij dotterprocedures voort te zetten. Een zwaarwegend
argument dat de Raad naar voren brengt vind ik de aanwezigheid van
cardiochirurgische achtervang in hetzelfde centrum. Uiteraard is het
van belang dat er voor alle dotterprocedures afspraken zijn over de
(spoedeisende) cardiochirurgische achtervang. Regionalisatie rondom
volwaardige hartcentra, zoals de Gezondheidsraad bepleit, kan daarbij
een goed model zijn. De argumentatie van de Raad dat deze achtervang
beschikbaar moet zijn in het dottercentrum zelf roept bij mij nog
enkele vragen op. Het oordeel van de Raad lijkt mij voornamelijk
gebaseerd op de situatie in de Verenigde Staten. Het is mij niet
duidelijk of de conclusies van de Amerikaanse situatie vertaalbaar
zijn naar de Nederlandse situatie. Ik kan daarom nog niet beoordelen
of, wanneer het aantal van 600 tot 800 ingrepen per centrum wordt
aangehouden als ondergrens, er voor patiënten in dottercentra zonder
eigen cardiochirurgie daadwerkelijk een verhoogd risico bestaat. Ik
zal dit aspect van het advies daarom nog nader bestuderen. Daarbij zal
ik indien ik dat nodig acht, de Gezondheidsraad om een nadere
toelichting vragen. Ik wil daarbij ook de opinie van de betrokken
wetenschappelijke verenigingen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg
horen.
Voor alle duidelijkheid wil ik opmerken dat de ontwikkeling van een
kwaliteitssysteem voor de dottercentra hoge prioriteit moet hebben,
ongeacht de beslissing of de regulering van deze ingreep wordt
voortgezet. In ieder geval zal de aanwezigheid van een dergelijk
kwaliteitssysteem een voorwaarde zijn voor eventuele deregulering.
Ik zal u zo spoedig mogelijk over dit onderwerp informeren. De
wachttijden voor dotterbehandelingen vormen geen aanleiding om het
aantal dottercentra op korte termijn te vergroten. Totdat ik het
volledige advies van de Gezondheidsraad heb ontvangen en een besluit
heb genomen over mijn beleid omtrent hartinterventies, zal ik daarom
geen nieuwe vergunningen afgeven.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
Documenten
* Rapport Gezondheidsraad: Percutane coronaire interventies (nieuw
venster) Rapport | 4-4-2006 (pdf, 54 pag., 2.228 kB)
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport