Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Kamervragen Van Heteren over het niet melden van fatale incidenten bij de Inspectie

Kamerstuk, 9-8-2006

Antwoorden van minister Hoogervorst op kamervragen van het Kamerlid Van Heteren (PvdA) over het niet melden van fatale incidenten bij de Inspectie (2050614230)

Vraag 1
Hebt u kennis genomen van de bevindingen in het Jaarbericht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat ziekenhuizen en huisartsenposten fatale incidenten nauwelijks melden bij de IGZ?

Antwoord 1
Ja.

Vraag 2
Wat is uw reactie op de melding dat onderrapportage van fatale incidenten plaatsvindt?

Antwoord 2
Op basis van een vergelijking met buitenlandse onderzoeksresultaten trekt de Inspectie in haar Jaarrapportage weliswaar de conclusie dat in 2005 slechts een deel van de calamiteiten ook daadwerkelijk zijn gemeld aan de Inspectie. Maar of er daadwerkelijk sprake is van onderrapportage valt nu nog niet met zekerheid te zeggen. Een goed inzicht over het optreden van calamiteiten ontbreekt. Er is nog geen goed Nederlands onderzoek voorhanden over zogeheten `adverse events' in de zorg. Op dit ogenblik voeren het Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO Instituut) van het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc) en het NIVEL een groot Nederlands onderzoek uit naar het vóórkomen van door medisch ingrijpen veroorzaakte en in het ziekenhuis opgelopen schade en de eventuele oorzaak daarvan. De inspectie constateert wel verschillen tussen aanbieders, waarbij sommigen regelmatig meldingen doen en anderen zelden of nooit. Ik vermoed dat dat te maken heeft met de cultuur binnen de instellingen. Zoals Rein Willems, president directeur van Shell Nederland al constateerde in zijn advies `Hier werkt je veilig of je werkt hier niet', is in menige instelling de bedrijfscultuur gesloten en is het melden en openlijk bespreken van fouten slechts in beperkte mate de praktijk.
In 2008 moet iedere instelling een veiligheidsmanagement systeem hebben ingevoerd. Het - op veilige wijze - melden van incidenten is een belangrijk onderdeel van dat systeem. Artsen en verpleegkundigen krijgen daarmee de mogelijkheid om melding te maken van zaken die verkeerd zijn gelopen en de instelling krijgt de mogelijkheid om de oorzaken daarvan op te sporen en verbeteringen aan te brengen. Pas dan krijgt het instellingsmanagement ook echt inzicht in het optreden van fatale incidenten en kan het dergelijke calamiteiten bij de inspectie melden.

Vraag 3
Zijn deze bevindingen niet strijdig met eisen gesteld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen? Zo ja, wat gaat u hieraan doen?

Antwoord 3
Het Jaarbericht van de Inspectie geeft een schets van de ontwikkelingen in de zorgsectoren in 2005. Het voorstel van wet waarmee het melden van calamiteiten aan de Inspectie verplicht is gesteld, heeft eerst in de loop van 2005 kracht van wet gekregen. De Inspectie heeft bovendien eerst in het najaar 2005 een bericht aan alle instellingen gestuurd met nadere informatie over de verplichting en de wijze van melden van incidenten aan de inspectie. In hoeverre de bevindingen uit het Jaarbericht strijdig zijn met de eisen van de Kwaliteitswet kan - mede ook gelet op het ontbreken van inzicht in de mate van onderrapportage - voor 2005 niet worden vastgesteld.
Niettemin acht ik het van het grootste belang dat instellingen voortvarend aan de slag gaan met het introduceren van veilig melden. Prof. Mr. Dr. J. Legemaate, bijzonder Hoogleraar Gezondheidsrecht en juridisch adviseur bij de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering de Geneeskunst analyseert op mijn verzoek de juridische aspecten rond het melden van incidenten. Hij zal op basis daarvan met voorstellen komen over in acht te nemen randvoorwaarden, die ertoe moeten leiden dat veilig incident melden wordt gestimuleerd. Zijn onderzoek is in een fase van afronding. Deze zomer zal zijn rapportage worden gepubliceerd waarna ik graag met de betrokken brancheorganisaties verdere vervolgafspraken maak.

Vraag 4
Wat is uw reactie op de herhaalde bevinding dat de kwaliteit van zorg in sommige particuliere instellingen voor verstandelijk gehandicapten beneden de maat is?

Antwoord 4
Particuliere instellingen zijn niet allemaal bekend bij de IGZ. Bij de instellingen waarmee de inspectie bekend is, zet de IGZ het instrumentarium van het gelaagd en gefaseerd toezicht in. Vaak komt de inspectie op het spoor van particuliere instellingen door meldingen en/of incidenten. De IGZ beoordeelt meldingen conform de leidraad meldingen. Indien sprake lijkt te zijn van een structureel tekort in de kwaliteit van de zorgverlening, bezoekt de IGZ de betreffende instelling.

Vraag 5
Kunt u deze vragen beantwoorden vóór het AO Inspectie en het AO Kwaliteitszorg, beiden gepland in juni?

Antwoord 5
Hierbij ontvangt u de antwoorden voordat de inmiddels naar september verschoven AO's over de IGZ en de kwaliteitszorg plaatsvinden.