Wet bevolkingsonderzoek:
screening op darmkanker
met sigmoïdoscopie of FOBT
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag
Onderwerp : aanbieding advies Wet bevolkingsonderzoek:screening op darmkanker met
sigmoïdoscopie of FOBT'
Uw kenmerk : PG/ZP 2.625.653
Ons kenmerk : I-1217/WvV/db/272-P9
Bijlagen : 1
Datum : 26 september 2006
Mijnheer de minister,
Op 3 november 2005 vroeg u de Gezondheidsraad om advies over een vergunningaanvraag
van het Erasmus MC te Rotterdam. Dit op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek
(WBO). De aanvraag betreft een wetenschappelijk onderzoek naar de opkomst bij, en
opbrengst en uitvoerbaarheid van bevolkingsonderzoek naar darmkanker. In dit experiment
worden drie testmethoden op basis van randomisatie vergeleken. De uitkomst ervan zal van
belang zijn bij het maken van de beleidskeus over de ideale strategie voor bevolkingsonder-
zoek naar darmkanker in Nederland. Na honorering van de subsidieaanvraag voor het
beoogde project is de vergunningaanvraag op 25 juli 2006 in aangepaste vorm opnieuw
ingediend.
Hierbij ontvangt u het advies dat is opgesteld door de Commissie WBO van de Gezond-
heidsraad.
Hoogachtend,
Prof. dr JA Knottnerus
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 66 40 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: wa.van.veen@gr.nl www.gr.nl
Wet bevolkingsonderzoek:
screening op darmkanker
met sigmoïdoscopie of FOBT
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2006/02WBO, Den Haag, 22 september 2006
De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid' (art. 22 Gezondheids-
wet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het
gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang
kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle
gevallen opgesteld door multidisciplinaire commissies van op persoonlijke titel
benoemde Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking
tussen de leden van het netwerk.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek: screening op
darmkanker met sigmoïdoscopie of FOBT. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006;
publicatie nr 2006/02WBO.
auteursrecht voorbehouden
ISBN-10: 90-5549-717-0
ISBN-13: 978-90-5549-717-4
Inhoud
1 Inleiding 6
1.1 Screening op darmkanker 6
1.2 Wet op het bevolkingsonderzoek 8
1.3 Adviesaanvraag 9
2 Toetsing vergunningaanvraag 10
2.1 Projectvoorstel 10
2.2 Wetenschappelijke deugdelijkheid 11
2.3 Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen 15
2.4 Nut en risico 17
2.5 Belang van de volksgezondheid 19
3 Conclusie 21
Literatuur 23
Bijlage 29
A De commissie 30
Inhoud 5
Hoofdstuk 1
Inleiding
1.1 Screening op darmkanker
Dit advies gaat over een voorgenomen onderzoek in Groot-Rijnmond naar de
haalbaarheid van bevolkingsonderzoek naar darmkanker in Nederland. Soortge-
lijke proefprojecten hebben plaats in de regio's Nijmegen/Amsterdam (vanaf juni
2006) en Maastricht (vanaf oktober 2006). Kanker van de dikke darm (colon) of
endeldarm (rectum) hier kortweg aangeduid als darmkanker is een belangrijk
gezondheidsprobleem. In 2003 werd darmkanker in Nederland bij 9 900 mensen
vastgesteld (www.ikc.nl). Dit aantal zal in de komende jaren naar verwachting
met ongeveer 3 procent per jaar stijgen, vooral door vergrijzing van de bevol-
king.1
Als de ziekte in een vroeg stadium wordt vastgesteld (Dukes' A: tumor
beperkt zich tot de darm) is de vijfjaarsoverlevingskans groot, namelijk 90 pro-
cent. Deze kans daalt echter naar 40 procent of minder als de tumor uitgezaaid is
(www.darmkanker.info). In 2005 zijn bijna 4 600 mensen aan darmkanker over-
leden (www.cbs.nl).
In de Verenigde Staten en Europa is in vier gerandomiseerde experimenten
onderzocht of sterfte aan darmkanker verminderd kan worden via screening op
onzichtbare sporen bloed in ontlasting met een fecal occult blood test: de zoge-
noemde FOBT-screening. De uitkomsten van deze vier screeningstrials geven
Inleiding 6
overtuigend aan dat dit het geval is.2-6 Sterfte aan darmkanker verminderde met
vijftien tot twintig procent bij een aanbod van FOBT-screening om de twee jaar.
Dit is een reëel effect maar bescheiden. Dit laatste heeft verschillende rede-
nen. In de eerste plaats was de opkomst slechts rond de 50 procent.2,3,5 Onder
degenen die daadwerkelijk meededen aan de screening was de sterfte aan darm-
kanker ongeveer 30 procent lager dan in de controlegroep die geen screening
aangeboden kreeg.2,4,7 De lage opkomst heeft ermee te maken dat er voor de stan-
daardtest zes ontlastingsmonsters (telkens twee van drie verschillende dagen)
nodig zijn. Ook werd destijds van de deelnemers verlangd dat zij gedurende drie
dagen voorafgaande aan het verzamelen van fecesmonsters hun dieet aanpasten
(geen rood vlees) en geen aspirine of vitamine C in hoge doses innamen.
In de tweede plaats was het effect bescheiden omdat de standaardtest die
gebruikt werd niet erg gevoelig is. De sensitiviteit voor het opsporen van darm-
kanker is 50 tot 60 procent in een tweejaarlijks screeningsprogramma. Darmkan-
ker wordt daarmee meestal wel in een vroeg stadium vastgesteld maar
nauwelijks voorkomen.
Daarom wordt er veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar betere alter-
natieven voor de standaardtest. In de eerste plaats kent FOBT zelf verschillende
testvarianten. Hemoccult is de standaardtest, die al dertig jaar wordt gebruikt en
peroxidase aantoont op een met guajakhars geïmpregneerd kaartje. Daarnaast
zijn er immunochemische FOBTs, die hemoglobine aantonen, de zuurstof trans-
porterende kleurstof in rode bloedcellen.
Bovendien zijn er andere methoden dan FOBT voor screening op darmkan-
ker, zoals sigmoïdoscopie en colonoscopie. Dit zijn kijkonderzoeken met een
endoscoop die via de anus wordt ingebracht. Gevonden poliepen kunnen vaak
direct verwijderd worden. Daarmee kan darmkanker voorkomen worden. De
keus tussen FOBT-varianten en tussen FOBT en sigmoïdoscopie zal sterk afhan-
gen van de te verwachten opkomst in het bevolkingsonderzoek, de mogelijkheid
om de colonoscopiecapaciteit uit te breiden voor de diagnostiek na een `posi-
tieve' (afwijkende) uitkomst van de screening, en de kosten. Deze factoren kun-
nen per land verschillen. Daarom adviseerden de landelijke projectgroep
`COCAST' en de werkgroep `Screening op dikkedarmkanker' van KWF Kan-
kerbestrijding om in Nederland, net als in andere landen8,9,10,11, haalbaarheidson-
derzoek te doen voordat besloten wordt over het geleidelijk invoeren van
landelijk bevolkingsonderzoek.1,12,13 Verder werd aanbevolen daarbij ook
sigmoïdoscopie te betrekken en direct te vergelijken met FOBT-screening. 1,12,13
Veel landen zijn intussen al begonnen met screening op darmkanker. In lan-
den als Duitsland, Italië, Japan en de Verenigde Staten gebeurt dit echter niet in
Inleiding 7
de vorm van georganiseerd bevolkingsonderzoek of alleen regionaal. Australië,
Finland, het Verenigd Koninkrijk en Frankrijk zijn begonnen met het gefaseerd
invoeren van landelijk bevolkingsonderzoek met FOBT.14-16 In Nederland wordt
dit ook overwogen.17 De beleidsgroep van het Nationaal Programma Kankerbe-
strijding dringt er bij de minister op aan dat de voor het bevolkingsonderzoek
benodigde infrastructuur nu wordt opgebouwd, zodat in 2008 kan worden begon-
nen met geleidelijke invoering van het bevolkingsonderzoek.18
1.2 Wet op het bevolkingsonderzoek
Op 1 juli 1996 trad de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking.19 De
WBO, bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een
gevaar kunnen vormen voor de gezondheid, voorziet in een vergunningstelsel.
Bepaalde categorieën bevolkingsonderzoek zijn verboden zonder vergunning
van de minister (artikel 3, eerste lid, WBO). De wet verplicht de minister de
Gezondheidsraad te horen alvorens te beslissen over vergunningverlening (arti-
kel 6 en artikel 9, derde lid). Daartoe stelde de voorzitter van de Gezondheids-
raad de Commissie WBO in (bijlage A).
De WBO is alleen van toepassing op `bevolkingsonderzoek'. Dit is in de wet
(artikel 1, onder c) gedefinieerd als:
Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
bepaalde risico-indicatoren.
De WBO heeft echter pas gevolgen als het gaat om vergunningplichtig bevol-
kingsonderzoek. Vergunningplichtig is onder meer bevolkingsonderzoek naar
kanker (artikel 2, eerste lid, WBO). Een vergunning wordt geweigerd als:
· het onderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
· het niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen
· het te verwachten nut van het onderzoek niet opweegt tegen de risico's voor
de gezondheid van de te onderzoeken personen (artikel 7, eerste lid, WBO).
Voor bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is, geldt
bovendien dat vergunning kan worden geweigerd als het belang van de volksge-
zondheid een dergelijk onderzoek niet vordert (artikel 7, tweede lid, WBO).
Inleiding 8
1.3 Adviesaanvraag
Op 3 november 2005 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) advies over een vergun-
ningaanvraag van het Erasmus MC te Rotterdam. De aanvraag betreft een onder-
zoek naar de opkomst, opbrengst en uitvoerbaarheid van bevolkingsonderzoek
naar darmkanker. Daarbij worden drie tests op basis van randomisatie vergele-
ken: sigmoïdoscopie, de conventionele FOBT en een immunochemische FOBT.
Het beoogde onderzoek heeft als doelgroep mannen en vrouwen tussen 50 en 75
jaar in de regio Groot-Rijnmond. In dit advies toetst de vaste Commissie WBO
van de Gezondheidsraad het voorstel dat op 25 juli 2006 in aangepaste vorm is
ingediend na honorering van de subsidieaanvraag.
Het beoogde project komt in alle opzichten in aanmerking voor deze toetsing.
Het is wetenschappelijk onderzoek, zoals bedoeld in artikel 3, derde lid, WBO.
Het behelst een experiment op basis van randomisatie waarbij drie screenings-
tests worden vergeleken. De commissie oordeelt dat het beoogde project ook te
typeren is als bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO. Er is namelijk sprake
van een `aanbod' zoals bedoeld in artikel 1, onder c. Het project biedt screening
op darmkanker aan mannen en vrouwen tussen 50 en 75 jaar. De tweede reden
waarom er sprake is van bevolkingsonderzoek is dat de screening gebeurt `mede
ten behoeve van de te onderzoeken personen', want degenen die zich daarvoor
aanmelden krijgen onderzoeksresultaten en adviezen.
Het bevolkingsonderzoek is bovendien vergunningplichtig, want het is
gericht op kanker.
Inleiding 9
Hoofdstuk 2
Toetsing vergunningaanvraag
2.1 Projectvoorstel
2.1.1 Onderzoeksvragen
Het voorgestelde project vloeit voort uit de aanbevelingen van de COCAST-pro-
jectgroep en de KWF-werkgroep om in Nederland eerst implementatieonderzoek
te doen, daarbij ook sigmoïdoscopie te betrekken, en vervolgens eventueel een
screeningstrial te doen waarbij sigmoïdoscopie en FOBT direct vergeleken wor-
den.1,12,13 De aanvrager wil de opkomst, opbrengst en uitvoerbaarheid van scree-
ning met sigmoïdoscopie bestuderen en direct vergelijken met FOBT-screening.
Het project wordt gefinancierd door KWF Kankerbestrijding en ZonMw.
2.1.2 Onderzoeksplan
Het project heeft de opzet van een experiment op basis van randomisatie. Het
heeft een looptijd van vijftien maanden. Het onderzoek wordt uitgevoerd in de
regio Groot-Rijnmond, die 338 000 personen tussen 50 en 75 jaar telt. Uit het
bestand van de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) wordt een aselecte
steekproef getrokken van 15 000 personen. Zij worden willekeurig verdeeld over
drie gelijke onderzoeksarmen, rekening houdend met de sociaal-economische
chtergrond van de bevolking (matching op postcodegebied).
Toetsing vergunningaanvraag 10
Na deze randomisatie krijgen de betrokken personen een uitnodiging om deel
te nemen aan het experiment, met een informatiebrochure over de toegewezen
test en een toestemmingsformulier. Hierbij krijgen de mensen die in groep 1 zijn
ingeloot een op guajakhars gebaseerde testkit voor FOBT-screening (Hemoccult
II, de standaardtest) toegestuurd, groep 2 krijgt een immunochemische variant
(OC-Hemodia) en groep 3 een uitnodiging om een afspraak te maken voor sig-
moïdoscopie.
Personen die niet reageren op de uitnodiging krijgen binnen zes weken een
herinneringsuitnodiging toegestuurd. Personen die tweemaal niet reageren op
een uitnodiging voor sigmoïdoscopie krijgen een FOBT-kit toegestuurd. De sig-
moïdoscopie zal in een speciaal screeningscentrum worden verricht. Degenen
met een positieve uitslag van de FOBT of sigmoïdoscopie worden uitgenodigd
voor colonoscopie.
2.1.3 Uitkomstmaat
De primaire uitkomstmaat van het voorgestelde project is de deelnamegraad. Bij
het berekenen van de steekproefomvang die nodig is om een verschil tussen de
studiegroepen aan te tonen is uitgegaan van een deelnamegraad van ten minste
50 procent. Als de opkomst voor groep 3 kleiner is, zullen er extra uitnodigingen
verstuurd worden om het aantal van 2 500 deelnemers te halen. Deze aanpassing
geldt niet voor groep 1 en 2 omdat de beide FOBT-varianten ook in een proefpro-
ject in de regio's Nijmegen en Amsterdam worden geëvalueerd.
2.2 Wetenschappelijke deugdelijkheid
2.2.1 Uitgangspunten
Het voorgestelde project heeft als uitgangspunt dat de immunochemische test
gevoeliger voor darmkanker en poliepen (hoogrisico-adenomen) is dan de stan-
daardtest voor FOBT-screening, met behoud van het niveau van ongeveer 98
procent voor de specificiteit van de standaardtest (ofwel 2 procent foutpositieve
screeningsuitslagen). Verder wordt verwacht dat met sigmoïdoscopie meer hoog-
risico-adenomen en kanker worden ontdekt dan met FOBT-screening. Zijn deze
verwachtingen realistisch? Is met de alternatieve tests ook een ten minste even
grote opkomst haalbaar als bij een screeningsaanbod met de standaardtest?
Toetsing vergunningaanvraag 11
Prestaties immunochemische test (OC-Hemodia)
Van de ruim 50 door de Amerikaanse FDA geregistreerde FOBT-varianten zijn
er slechts enkele op hun merites onderzocht onder de algemene bevolking.
Immunochemische tests lijken goed te presteren. Onderzoek wijst uit dat zij een
grotere gevoeligheid hebben dan de standaardtest, namelijk in de orde van 70 tot
80 procent in plaats van 50 tot 60 procent.20-24 De keerzijde van de grotere
gevoeligheid is dat sommige immunochemische tests een groter aantal foutposi-
tieve testuitkomsten hebben. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn.20,23-25
De aanvrager heeft gekozen voor OC-Hemodia omdat dit de enige kwantita-
tieve, volledig geautomatiseerde test met CE-certificaat is die in Nederland
beschikbaar is. De grenswaarde voor een positieve testuitkomst is 100 nanogram
hemoglobine per milliliter in het beoogde project. In verschillende landen (Italië,
Israël, Japan, Argentinië) bestaat ervaring met deze immunochemische FOBT of
een voorloper ervan.26-35 OC-Hemodia lijkt niet voor andere immunochemische
FOBTs onder te doen en bijna twee maal zo gevoelig voor darmkanker en hoog-
risico-adenomen te zijn als de standaardtest, zonder toename van het aantal fout-
positieve testuitkomsten. 29,30, 32-34
Er is echter nog verder onderzoek nodig op grotere schaal naar de testpresta-
ties, vooral naar de optimale grenswaarde voor een positieve testuitslag. Als OC-
Hemodia ten minste even gevoelig is als Hemoccult, de enige aangetoond effec-
tieve test, mag men aannemen dat deze ook een ten minste even grote verminde-
ring in sterfte aan darmkanker kan bewerkstelligen. De uitkomsten van
patiëntcontroleonderzoek geven hier steun aan.22,36
Testprestaties sigmoïdoscopie
Met sigmoïdoscopie kan de darmwand in beeld worden gebracht. Van verdachte
afwijkingen wordt er een stukje weefsel (een biopt) afgenomen voor patholo-
gisch onderzoek. Bij bepaalde afwijkingen wordt geadviseerd de gehele dikke
darm te onderzoeken (colonoscopie). De uitkomst van de screening wordt als
positief beschouwd als er een voortgeschreden neoplastische afwijking (advan-
ced neoplasia) wordt gezien, gedefinieerd als een adenoom met een diameter van
10 mm of groter, een villeus adenoom, een serrated adenoma, hooggradige dys-
plasie of invasieve kanker.37,38
Met sigmoïdoscopie worden veel meer mensen met voortgeschreden neopla-
sie opgespoord dan bij screening met een immunochemische FOBT.25,39 Als er
bij hen al sprake is van darmkanker, dan gaat het in ruim 75 procent van de
Toetsing vergunningaanvraag 12
gevallen om een vroeg stadium (Dukes' A of B).25,40-43 Dit percentage is aanzien-
lijk gunstiger dan gebruikelijk voor het laatste (distale) deel van de dikke darm.44
De uitkomsten van verschillende studies en modelberekeningen geven aan
dat screenen met sigmoïdoscopie gevoeliger is dan FOBT-screening en dat daar-
mee een grotere daling in sterfte aan darmkanker te verwachten is.25,43,45-53
Of screening met sigmoïdoscopie sterfte aan darmkanker daadwerkelijk ster-
ker kan verminderen dan FOBT-screening moet nog blijken. De uitkomst van
experimenten met eenmalige screening in het Verenigd Koninkrijk en Italië
wordt in 2007 verwacht. Sigmoïdoscopie kan in deze studies echter niet recht-
streeks worden vergeleken met FOBT-screening, omdat de proefpersonen in de
controlegroep geen FOBT aangeboden krijgen.37,40,39
Opkomst bij screening met een immunochemische test
De aanvrager verwacht een opkomst van 50 procent voor FOBT-screening. Er
zijn aanwijzingen dat de deelnamegraad bij toepassing van een immunochemi-
sche test groter is dan bij de standaardtest.23,26,54 Omdat immunochemische tests
kleinere hoeveelheden bloed in de ontlasting kunnen opsporen dan de standaard-
test, hoeven deelnemers slechts één ontlastingsmonster te nemen in plaats van
zes. Bovendien worden kleine containers gebruikt met een borsteltje aan de bin-
nenzijde van de schroefdop in plaats van testkaarten en spatels. Dit maakt de
monsterafname eenvoudiger, gebruikersvriendelijker en hygiënischer.
Of hiermee daadwerkelijk een grotere opkomst wordt bereikt dan met de
standaardtest moet blijken uit vergelijkend onderzoek op grotere schaal, zoals in
het voorgestelde project.
Opkomst bij screening met sigmoïdoscopie
De aanvrager verwacht een opkomst van tegen de 50 procent voor screening met
sigmoïdoscopie. In een onderzoek onder 200 poliklinische patiënten tussen 50 en
60 jaar in de regio-Maastricht maakte 45 procent gebruik van een schriftelijke
uitnodiging voor screening met sigmoïdoscopie.55 In de buitenlandse literatuur
lopen de opkomstcijfers sterk uiteen, van 10 tot 80 procent.51,25 In de Britse en
Italiaanse onderzoeken naar de doeltreffendheid van eenmalige sigmoïdoscopie
was de deelnamegraad 39 respectievelijk 24 procent.37,39 Omdat het onder-
zoeksprotocol in die laatste trials tot een omslachtige benadering dwong, zonder
massamediale ondersteuning en zonder de mogelijkheid mensen te herinneren
aan het screeningsaanbod, lijkt een grotere opkomst haalbaar.56, 29,57
Toetsing vergunningaanvraag 13
Onderzoek naar ervaringen met sigmoïdoscopie laat gunstige uitkomsten
zien.39,58,59 De voorbereiding van de darm wordt als meest belastend onderdeel
van de procedure ervaren. Het onderzoek zelf wordt goed verdragen en niet als
gênant beleefd. Bijna iedere deelnemer antwoordt desgevraagd aan een volgende
screeningsronde mee te zullen doen en het onderzoek aan te bevelen aan familie
en vrienden.
2.2.2 Doelgroep
De aanvrager heeft de leeftijdscategorie 50 tot en met 74 jaar als doelgroep geko-
zen. De commissie stemt in met deze ruim genomen doelgroep omdat de opti-
male leeftijdsgrenzen nog niet vaststaan. Het voorgestelde project kan zo
gegevens leveren die van belang zijn voor de lopende economische evaluatie.47
De deelnemers aan de drie Europese trials waarmee de effectiviteit van
FOBT-screening is aangetoond, waren tussen de 45 en 75 jaar toen het onderzoek
begon. Deskundigen adviseren op een latere leeftijd dan 45 jaar met screening te
beginnen, namelijk bij 50 of 55 jaar.60,61 Zelfs dit is nog betrekkelijk jong. In
Nederland is een op de drie mensen bij wie de diagnose `darmkanker' wordt
gesteld, 75 jaar of ouder. De helft van alle patiënten die aan darmkanker sterven,
is 75 jaar of ouder bij overlijden.1 Volgens onderzoek in Australië, Denemarken
en het Verenigd Koninkrijk is het effectiever en doelmatiger personen tussen 70
en 75 jaar te betrekken bij FOBT-screening dan personen tussen 50 en 55
jaar.11,61,62 Onderzoek naar de optimale leeftijd voor eenmalige screening met
sigmoïdoscopie kwam uit op 55 jaar.53 In de consensusbijeenkomst over darm-
kankerscreening die begin 2005 in Zwolle werd gehouden, werd aanbevolen te
onderzoeken of het doelmatig is om de leeftijdsgroep 50 tot 55 jaar te betrekken
bij een eventueel bevolkingsonderzoek in Nederland.13
2.2.3 Dieet- en medicatiebeperkingen
De deelnemers aan de vier buitenlandse FOBT-screeningstrials kregen het advies
om voeding met veel peroxidasen (groente, fruit, rood vlees) en bepaalde medi-
camenten (NSAID's, hoge doses vitamine C) enkele dagen voor en tijdens het
afnemen van fecesmonsters te vermijden. Dit werd gedaan om het aantal foutpo-
sitieve en (in verband met vitamine C) foutnegatieve testuitslagen van de stan-
daardtest te beperken. In het beoogde project wordt dit advies echter achterwege
gelaten.
De commissie vindt dit laatste gerechtvaardigd. Onderzoek wijst uit dat
dieetvoorschriften overbodig zijn. Zij hebben geen invloed op de specifici-
Toetsing vergunningaanvraag 14
teit.63,64 Vitamine-C-suppletie van meer dan 250 mg per dag is ongebruikelijk.65
Het adviseren van beperkingen kan wél de opkomst verminderen.66
2.2.4 Conclusie
De commissie vindt dat de aanvrager uitgaat van realistische veronderstellingen.
Zij concludeert dat het beoogde project voldoet aan de wettelijke eis van `weten-
schappelijke deugdelijkheid'.
2.3 Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen
Het vereiste dat in deze paragraaf aan de orde komt (artikel 7, eerste lid, WBO)
heeft betrekking op regels die in diverse wetten te vinden zijn. De commissie
concentreert zich op het Besluit bevolkingsonderzoek, dat eveneens van toepas-
sing is op het beoogde project.19 Het besluit stelt concrete eisen ter bescherming
van proefpersonen: de schriftelijke informatie moet onder meer betrekking heb-
ben op het doel, de aard en de duur van het onderzoek. Deze informatie moet zo
verstrekt worden dat redelijkerwijs zeker is dat de betrokkene deze heeft begre-
pen. Het kunnen geven van weloverwogen toestemming vraagt verder om
bedenktijd. Zonder schriftelijke toestemming is deelname aan wetenschappelijk
onderzoek verboden.19
2.3.1 Informatiebrochure
De commissie vindt de informatiebrochures voor potentiële deelnemers op
enkele punten voor verbetering vatbaar. In de eerste plaats dient de kans op fout-
negatieve uitkomsten gekwantificeerd te worden. De mededeling dat screening
geen volledige zekerheid geeft is niet voldoende.
Een tweede opmerking betreft de in de brochures aangegeven kansen op een
ernstige complicatie. Volgens de commissie is de kans dat bij screening met sig-
moïdoscopie een scheurtje (perforatie) van de darmwand ontstaat niet 10 per 100
000 maar 2 tot 3 per 100 000.37,39,45,51,67-71 Mensen die een colonoscopie onder-
gaan wegens een positieve screeningsuitkomst (FOBT, sigmoïdoscopie) hebben
inderdaad een kans van 10 per 10 000 op perforatie, maar ook een kans van 14
per 10 000 op een bloeding die noodzaakt tot ziekenhuisopname. 37,39,45,71-73
Toetsing vergunningaanvraag 15
2.3.2 Prerandomisatie
De voorgestelde informed consent-procedure houdt in dat toestemming voor
deelname aan het onderzoek pas aan de orde is nadat met loting bepaald is wie
welke test krijgt aangeboden. Deze zogeheten prerandomisatie verdraagt zich
niet vanzelfsprekend met artikel 2, eerste lid, van het Besluit Bevolkingsonder-
zoek (en artikel 6 van de WMO). Het verbod om zonder toestemming weten-
schappelijk onderzoek te doen betreft immers het gehele onderzoek, met inbegrip
van de randomisatieprocedure.
In de normen en regels voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek is de
bedoeling van informed consent een cruciaal uitgangspunt: vooraf wel of niet te
kunnen instemmen met deelname aan het project, na toereikend te zijn geïnfor-
meerd over aard en opzet van de studie als geheel. Er moeten bijzondere gronden
zijn om een uitzondering op dit punt te rechtvaardigen.74,75
Wil prerandomisatie toelaatbaar zijn, dan moet in ieder geval sprake zijn van
onderzoek dat dienstbaar is aan het algemeen belang en moet het redelijkerwijs
aannemelijk zijn dat het onderzoek zal leiden tot nieuwe inzichten (vereiste van
het belang). Een tweede vereiste is dat de onderzoeksvraag alleen via prerando-
misatie goed te beantwoorden is (vereiste van subsidiariteit). In de derde plaats
moeten de afwijking van de normale toestemmingsprocedure en de bezwaren
daarvan voor de deelnemers gering zijn (vereiste van proportionaliteit). Voldoet
het voorgestelde project aan deze eisen?
Afwijking van de normale toestemmingsprocedure kan bij prerandomisatie
groot of klein zijn. De commissie vindt in dit geval de inbreuk op de normale
procedure gering. Alle proefpersonen krijgen informatie over de tests. Uitgelegd
wordt dat het onderzoek tot doel heeft de tests met elkaar te vergelijken en dat dit
alleen kan via loting voorafgaand aan het testaanbod.
De vraag welke test het best gebruikt kan worden in Nederland, is alleen te
beantwoorden in een opzet die overeenkomt met de benadering voor een lande-
lijk screeningsprogramma. Net als bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk, Fin-
land en Australië is in Nederland gekozen voor toezending van testmateriaal per
post. Daarmee wordt namelijk een hogere deelnamegraad bereikt dan met een
stapsgewijze benadering in de vorm van een schriftelijk verzoek aan leden van
de doelgroep om testbenodigdheden op te halen bij een apotheker, of om een ant-
woordkaart te retourneren om dit materiaal toegestuurd te krijgen.
De commissie is het dan ook eens met de aanvrager dat de centrale onder-
zoeksvraag alleen via prerandomisatie goed te beantwoorden is. Informed con-
sent voorafgaand aan randomisatie en testaanbod zou neerkomen op een
Toetsing vergunningaanvraag 16
stapsgewijze benadering, waarvan bekend is dat dit de opkomst vermindert.37,39
Dit betekent dat met klassieke randomisatie geen betrouwbaar inzicht in de te
verwachten deelnamegraad gegeven zou kunnen worden, en dus geen duidelijk
antwoord op de centrale onderzoeksvraag. Net als in buitenlands onderzoek naar
verschil in opkomst tussen screeningsvarianten wordt dan ook met prerandomi-
satie gewerkt.5,25,26,54,71,76
2.3.3 Conclusie
De commissie vindt dat het voorgestelde project voldoet aan de genoemde ver-
eisten van belang, subsidiariteit en proportionaliteit. Zij acht prerandomisatie
hier acceptabel. Het project voldoet volgens de commissie aan de eis van `over-
eenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen', mits de informatie-
brochure wordt aangepast aan de gemaakte opmerkingen.
De commissie geeft de aanvrager in overweging de informatiebrochures en
correspondentie met de deelnemers goed af te stemmen met het materiaal van het
project Nijmegen/Amsterdam.
2.4 Nut en risico
2.4.1 Wetenschappelijk nut
Het beoogde project heeft primair tot doel het vergaren van nieuwe kennis over
de te bereiken deelnamegraad in een eventueel bevolkingsonderzoek naar darm-
kanker in Nederland. Het levert informatie over eventuele verschillen in opkomst
tussen de drie screeningsvarianten, tussen leeftijdsgroepen en sociaal-economi-
sche klassen.
Verder kunnen de testprestaties worden vergeleken (percentage testpositie-
ven, positief voorspellende waarden, detectiecijfers, kenmerken van adenomen,
stadiumverdeling en locatie van invasieve darmkanker) en levert het project aan-
vullende informatie over de haalbaarheid van bevolkingsonderzoek (uitvoering
sigmoïdoscopie, benodigde capaciteit voor colonoscopie, compliance, comple-
tion rate) en aanvullende gegevens voor nieuwe modelberekeningen.
Het project kan de basis zijn voor een eventuele screeningstrial om sigmoï-
doscopie en FOBT-screening te vergelijken in effect op sterfte aan darmkanker,
als de in 2007 te verwachten uitkomsten van de trials in het Verenigd Koninkrijk
en Italië daartoe aanleiding geven.37,39
De uitkomsten zullen worden vergeleken met die van het in juni 2006 begon-
nen haalbaarheidsonderzoek in Nijmegen en Amsterdam in een gemeenschappe-
Toetsing vergunningaanvraag 17
lijk eindrapport. Het wetenschappelijk nut wordt versterkt door de al op gang
gekomen onderlinge afstemming (informatiebrochure, correspondentie met deel-
nemers, database) te intensiveren. De uitkomsten kunnen deels ook worden ver-
geleken met die van het screeningsproject in de regio Maastricht, dat oktober
2006 zal beginnen.
2.4.2 Voor- en nadelen voor deelnemers
Deelnemers kunnen voordeel hebben bij het onderzoek. Het is immers weten-
schappelijk aangetoond dat met FOBT-screening de kans groter is dat darmkan-
ker in een vroeger ziektestadium wordt vastgesteld, waardoor de behandeling
minder zwaar hoeft te zijn en de kans op sterfte aan darmkanker kleiner wordt.
De eerder genoemde sterftevermindering met vijftien tot twintig procent gold
voor de onderzoeksgroep die om de twee jaar screening kreeg aangeboden. Niet
iedereen maakt gebruik van zo'n gelegenheid. Onder degenen die dat wel elke
twee jaar deden was de sterftevermindering ongeveer dertig procent.2,4,7 Met een
immunochemische FOBT of sigmoïdoscopie wordt een ten minste even grote
gezondheidswinst verwacht.
Tegenover deze voordelen staan nadelen. Het kan zijn dat de ziekte eerder
wordt ontdekt dan het geval zou zijn geweest in een situatie zonder screening,
zonder dat dit leidt tot langere overleving. Dat maakt de betrokken persoon
alleen maar langer ziek. Een verwant risico is overdiagnose. Screenen leidt dan
tot het stellen van de diagnose `darmkanker', terwijl dat in een situatie zonder
bevolkingsonderzoek niet zou zijn gebeurd, bijvoorbeeld omdat de betrokken
persoon al zou zijn overleden aan iets anders voordat darmkanker aan het licht
kwam.
Een derde nadeel is dat de screeningsuitslag foutpositief kan zijn. Naar ver-
wachting krijgt ongeveer twee procent van de deelnemers aan FOBT-screening
met de standaardtest een positieve uitkomst, terwijl bij ongeveer de helft van hen
geen sprake blijkt te zijn van voortgeschreden neoplasie. Dan is het ondergaan
van colonoscopie naar aanleiding van een positieve screeningsuitslag achteraf
bezien onnodig, terwijl dit een vervelend onderzoek is met een (kleine) kans op
ernstige verwikkelingen, zoals een bloeding of perforatie. De belasting voor de
deelnemers zal geëvalueerd worden.
Van de deelnemers aan screening met sigmoïdoscopie wordt naar verwach-
ting ruim 5 procent verwezen voor colonoscopie en wordt bij 0,3 procent darm-
kanker vastgesteld.37 De ongeveer 4 procent deelnemers bij wie een hoogrisico-
adenoom zal worden verwijderd naar aanleiding van de screening, krijgt het
Toetsing vergunningaanvraag 18
advies zich periodiek te laten controleren met colonoscopie volgens de bestaande
richtlijnen.37,39,77
En tot slot bestaat bij screenen altijd de kans dat de ziekte niet wordt opge-
merkt. Zo'n foutnegatieve uitslag kan ertoe leiden dat darmklachten gebagatelli-
seerd worden en dat de ziekte juist later wordt ontdekt.
2.4.3 Kosten en effecten
De uitkomsten van modelberekeningen wijzen op een gunstige verhouding tus-
sen kosten en effecten van FOBT-screening.78,79 Uit gegevens van de Deense en
Engelse screeningstrials zijn de kosten per gewonnen levensjaar van tweejaar-
lijkse FOBT-screening met de Hemoccult-test berekend op 1600 pond ster-
ling.61,79 Dit verhoudingscijfer is lager (gunstiger) dan dat van
bevolkingsonderzoek naar borstkanker en veel lager dan dat van bevolkingson-
derzoek naar baarmoederhalskanker.
Hoe de verhouding tussen voor- en nadelen van FOBT-screening in Neder-
land ligt, is niet te zeggen zonder verder onderzoek en modelberekeningen met
Nederlandse onderzoeksgegevens. Het voorgestelde haalbaarheidsonderzoek kan
hieraan bijdragen. Te verwachten is dat screenen met een immunochemische test
of sigmoïdoscopie een nog gunstiger kosteneffectiviteitsverhouding heeft dan
screenen met de standaardtest.47,80
Het projectvoorstel voorziet in kwaliteitsborging voor de uitvoering van de
screening. De commissie onderstreept het belang hiervan. Volgens verschillende
onderzoeken kunnen endoscopisten aanzienlijk verschillen in prestaties, ook als
zij hetzelfde protocol volgen.81-83 Dit werd niet verklaard door verschil in klini-
sche ervaring van endoscopisten. Ervaring met screening leidde tot de beste pres-
taties.83
2.4.4 Conclusie
De commissie vindt het risico en de belasting voor de deelnemers aanvaardbaar,
gelet op het wetenschappelijk belang van het haalbaarheidsonderzoek en de
mogelijke voordelen voor de deelnemers zelf.
2.5 Belang van de volksgezondheid
In hoofdstuk 1 stelde de commissie vast dat het in de aanvraag beschreven pro-
ject een combinatie betreft van wetenschappelijk onderzoek en vergunningplich-
tig bevolkingsonderzoek. Voor deze combinatie geldt dat vergunning kan worden
Toetsing vergunningaanvraag 19
geweigerd als het belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek `niet
vordert'.
Van deze omstandigheid is naar het oordeel van de commissie geen sprake.
Het project is gericht op een serieus volksgezondheidsprobleem.
Toetsing vergunningaanvraag 20
Hoofdstuk 3
Conclusie
In dit advies beoordeelt de Commissie WBO een vergunningaanvraag van het
Erasmus MC te Rotterdam voor een onderzoek naar de haalbaarheid van bevol-
kingsonderzoek naar darmkanker. In het project worden, zo is het plan, 15 000
personen tussen 50 en 75 jaar in de regio Groot-Rijnmond uitgenodigd voor
screening.
Het voorgestelde haalbaarheidsonderzoek heeft een opzet op basis van rando-
misatie. Er worden drie screeningsvarianten vergeleken: sigmoídoscopie en twee
vormen van screening op onzichtbare sporen bloed in de ontlasting met een
fecal-occult-blood test: de zogenoemde FOBT-screening.
De commissie stelt vast dat het in de aanvraag beschreven project een combinatie
betreft van wetenschappelijk onderzoek en vergunningplichtig bevolkingsonder-
zoek. Zij vindt dat het potentiële nut van het project zich gunstig verhoudt tot de
risico's en bezwaren voor de deelnemers en dat wordt voldaan aan de wettelijke
eis van `het belang van de volksgezondheid'. De commissie vindt dat ook vol-
daan wordt aan de wettelijke eisen van `wetenschappelijke deugdelijkheid' en
`overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen', mits de onder-
staande voorwaarde wordt vervuld. Gezien de door haar uitgevoerde toetsing aan
redelijkheidseisen vindt de commissie het aanvaardbaar dat het voorgestelde pro-
ject berust op prerandomisatie.
Conclusie 21
De commissie stelt de minister voor de gevraagde vergunning te verlenen en
daaraan het volgende voorschrift te verbinden:
· De brochures voor deelnemers worden uitgebreid met gekwantificeerde
informatie over de kans op foutnegatieve screeningsuitkomsten. De vermelde
kansen op complicaties van sigmoïdoscopie en colonoscopie worden aange-
past aan de opmerkingen van de commissie in 2.3.1.
De commissie gaat ervan uit dat voldaan wordt aan de subsidievoorwaarden over
samenwerking en afstemming met het haalbaarheidsonderzoek Nijmegen/
Amsterdam.
Conclusie 22
Literatuur
1 Signaleringscommissie Kanker. Vroege opsporing van dikkedarmkanker. Minder sterfte door
bevolkingsonderzoek. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding; 2004.
2 Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi MA, Lamour J, Gerard D e.a. Reduction in colorectal cancer
mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology 2004; 126
(7): 1674-1680.
3 Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, Moss SM, Amar SS, Balfour TW e.a. Randomised
controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348 (9040):
1472-1477.
4 Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomised study of screening for colorectal cancer using
faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut 2002; 50
(1): 29-32.
5 Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of screening for
colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348 (9040): 1467-1471.
6 Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality: effectiveness of biennial
screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999; 91 (5): 434-437.
7 Scholefield JH, Moss S, Sufi F, Mangham CM, Hardcastle JD. Effect of faecal occult blood screening
on mortality from colorectal cancer: results from a randomised controlled trial. Gut 2002; 50 (6):
840-844.
8 Hakama M, Hoff G, Kronborg O, Pahlman L. Screening for colorectal cancer. Acta Oncol 2005; 44
(5): 425-439.
9 The UK CRC Screening Pilot Evaluation Team. Evaluation of the UK Colorectal Cancer Screening
Pilot. Edinburgh: Department of Community Health Sciences, University of Edinburgh; 2003.
Literatuur 23
10 Bowel Cancer Screening Pilot Monitoring and Evaluation Steering Committee. Final evaluation
report. Canberra: Department of Health and Ageing; 2005.
11 UK Colorectal Cancer Screening Pilot Group. Results of the first round of a demonstration pilot of
screening for colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ 2004; 329 (7458): 133-135.
12 Ballegooijen van M. Screening op colorectaal kanker in Nederland: tijd om te starten. Rotterdam:
Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam; 2003.
13 Visser de M, Ballegooijen van M, Bloemers SM, Deventer van SJ, Jansen JB, Jespersen J e.a. Report
on the Dutch consensus development meeting for implementation and further development of
population screening for colorectal cancer based on FOBT. Cell Oncol 2005; 27 (1): 17-29.
14 Anonymous. Screening for bowel cancer starts in UK. BMJ 2006; 332: 990.
15 Malila N, Anttila A, Hakama M. Colorectal cancer screening in Finland: details of the national
screening programme implemented in Autumn 2004. J Med Screen 2005; 12 (1): 28-32.
16 Salkeld GP, Young JM, Solomon MJ. Consumer choice and the National Bowel Cancer Screening
Program. The opportunity for informed choice in screening is limited. Med J Aust 2006; 184 (11):
541-542.
17 Nadere standpuntbepaling bevolkingsonderzoek darmkanker. Brief dd 15 mei 2006 van de minister
van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer.
18 Bevolkingsonderzoek darmkanker. Brief dd 22 augustus 2006 van de beleidsgroep Nationaal
Programma Kankerbestrijding aan de Directeur-Generaal Volksgezondheid van het Ministerie van
VWS.
19 Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr 335, Den
Haag: SDU Uitgeverij, 1996.
20 Launoy GD, Bertrand HJ, Berchi C, Talbourdet VY, Guizard AV, Bouvier VM e.a. Evaluation of an
immunochemical fecal occult blood test with automated reading in screening for colorectal cancer in
a general average-risk population. Int J Cancer 2005; 115 (3): 493-496.
21 Morikawa T, Kato J, Yamaji Y, Wada R, Mitsushima T, Shiratori Y. A comparison of the
immunochemical fecal occult blood test and total colonoscopy in the asymptomatic population.
Gastroenterology 2005; 129 (2): 422-428.
22 Saito H. Screening for colorectal cancer: current status in Japan. Dis Colon Rectum 2000; 43 (10
Suppl): S78-S84.
23 Young GP, St John DJ, Cole SR, Bielecki BE, Pizzey C, Sinatra MA e.a. Prescreening evaluation of a
brush-based faecal immunochemical test for haemoglobin. J Med Screen 2003; 10 (3): 123-128.
24 Zappa M, Castiglione G, Paci E, Grazzini G, Rubeca T, Turco P e.a. Measuring interval cancers in
population-based screening using different assays of fecal occult blood testing: the District of
Florence experience. Int J Cancer 2001; 92 (1): 151-154.
25 Segnan N, Senore C, Andreoni B, Arrigoni A, Bisanti L, Cardelli A e.a. Randomized trial of different
screening strategies for colorectal cancer: patient response and detection rates. J Natl Cancer Inst
2005; 97 (5): 347-357.
Literatuur 24
26 Federici A, Giorgi RP, Borgia P, Bartolozzi F, Farchi S, Gausticchi G. The immunochemical faecal
occult blood test leads to higher compliance than the guaiac for colorectal cancer screening
programmes: a cluster randomized controlled trial. J Med Screen 2005; 12 (2): 83-88.
27 Castiglione G, Zappa M, Grazzini G, Rubeca T, Turco P, Sani C e.a. Screening for colorectal cancer
by faecal occult blood test: comparison of immunochemical tests. J Med Screen 2000; 7 (1): 35-37.
28 Castiglione G, Grazzini G, Miccinesi G, Rubeca T, Sani C, Turco P e.a. Basic variables at different
positivity thresholds of a quantitative immunochemical test for faecal occult blood. J Med Screen
2002; 9 (3): 99-103.
29 Cheng TI, Wong JM, Hong CF, Cheng SH, Cheng TJ, Shieh MJ e.a. Colorectal cancer screening in
asymptomaic adults: comparison of colonoscopy, sigmoidoscopy and fecal occult blood tests. J
Formos Med Assoc 2002; 101 (10): 685-690.
30 Crotta S, Castiglione G, Grazzini G, Valle F, Mosconi S, Rosset R. Feasibility study of colorectal
cancer screening by immunochemical faecal occult blood testing: results in a northern Italian
community. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16 (1): 33-37.
31 Fernandez JL, Gallegos M, Brochero A, Arevalo C, Piccioni H, Gutierrez GH. [Screening for
colorectal cancer with an immunological fecal occult blood test]. Acta Gastroenterol Latinoam 1999;
29 (2): 73-78.
32 Itoh M, Takahashi K, Nishida H, Sakagami K, Okubo T. Estimation of the optimal cut off point in a
new immunological faecal occult blood test in a corporate colorectal cancer screening programme. J
Med Screen 1996; 3 (2): 66-71.
33 Nakama H, Zhang B, Zhang X, Fukazawa K. Age-related cancer detection rate and costs for one
cancer detected in one screening by immunochemical fecal occult blood test. Dis Colon Rectum
2001; 44 (11): 1696-1699.
34 Vilkin A, Rozen P, Levi Z, Waked A, Maoz E, Birkenfeld S e.a. Performance characteristics and
evaluation of an automated-developed and quantitative, immunochemical, fecal occult blood
screening test. Am J Gastroenterol 2005; 100 (11): 2519-2525.
35 Yoshinaga M, Motomura S, Takeda H, Yanagisawa Z, Ikeda K. Evaluation of the sensitivity of an
immunochemical fecal occult blood test for colorectal neoplasia. Am J Gastroenterol 1995; 90 (7):
1076-1079.
36 Nakajima M, Saito H, Soma Y, Sobue T, Tanaka M, Munakata A. Prevention of advanced colorectal
cancer by screening using the immunochemical faecal occult blood test: a case-control study. Br J
Cancer 2003; 89 (1): 23-28.
37 UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. Single flexible sigmoidoscopy screening
to prevent colorectal cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet 2002;
359 (9314): 1291-1300.
38 Senore C, Segnan N, Bonelli L, Sciallero S, Pennazio M, Angioli D e.a. Predicting proximal
advanced neoplasms at screening sigmoidoscopy. Dis Colon Rectum 2004; 47 (8): 1331-1340.
Literatuur 25
39 Segnan N, Senore C, Andreoni B, Aste H, Bonelli L, Crosta C e.a. Baseline findings of the Italian
multicenter randomized controlled trial of "once-only sigmoidoscopy"--SCORE. J Natl Cancer Inst
2002; 94 (23): 1763-1772.
40 Weissfeld JL, Schoen RE, Pinsky PF, Bresalier RS, Church T, Yurgalevitch S e.a. Flexible
sigmoidoscopy in the PLCO cancer screening trial: results from the baseline screening examination
of a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005; 97 (13): 989-997.
41 Collett JA, Olynyk JK, Platell CF. Flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer in
average-risk people: update of a community-based project. Med J Aust 2000; 173 (9): 463-466.
42 Brevinge H, Lindholm E, Buntzen S, Kewenter J. Screening for colorectal neoplasia with faecal
occult blood testing compared with flexible sigmoidoscopy directly in a 55-56 years' old population.
Int J Colorectal Dis 1997; 12 (5): 291-295.
43 Bleiberg H, Autier P, Huet F, Schrauwen AM, Staquet E, Delaunoit T e.a. Colorectal cancer (CRC)
screening using sigmoidoscopy followed by colonoscopy: a feasibility and efficacy study on a cancer
institute based population. Ann Oncol 2006; 17 (8): 1328-1332.
44 Wu X, Chen VW, Martin J, Roffers S, Groves FD, Correa CN e.a. Subsite-specific colorectal cancer
incidence rates and stage distributions among Asians and Pacific Islanders in the United States, 1995
to 1999. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13 (7): 1215-1222.
45 Hoff G, Sauar J, Vatn MH, Larsen S, Langmark F, Moen IE e.a. Polypectomy of adenomas in the
prevention of colorectal cancer: 10 years' follow-up of the Telemark Polyp Study I. A prospective,
controlled population study. Scand J Gastroenterol 1996; 31 (10): 1006-1010.
46 Lieberman DA, Weiss DG. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-
blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001; 345 (8): 555-560.
47 Loeve F, Brown ML, Boer R, van Ballegooijen M, van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Endoscopic
colorectal cancer screening: a cost-saving analysis. J Natl Cancer Inst 2000; 92 (7): 557-563.
48 Muller AD, Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and polypectomy.
A case-control study of 32,702 veterans. Ann Intern Med 1995; 123 (12): 904-910.
49 Newcomb PA, Storer BE, Morimoto LM, Templeton A, Potter JD. Long-term efficacy of
sigmoidoscopy in the reduction of colorectal cancer incidence. J Natl Cancer Inst 2003; 95 (8): 622-
625.
50 Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Jr., Weiss NS. A case-control study of screening
sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992; 326 (10): 653-657.
51 Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Langmark F, Majak BM, Vatn MH. Population-based
surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I.
Scand J Gastroenterol 1999; 34 (4): 414-420.
52 Cotterchio M, Manno M, Klar N, McLaughlin J, Gallinger S. Colorectal screening is associated with
reduced colorectal cancer risk: a case-control study within the population-based Ontario Familial
Colorectal Cancer Registry. Cancer Causes Control 2005; 16 (7): 865-875.
Literatuur 26
53 Brenner H, Arndt V, Stegmaier C, Ziegler H, Sturmer T. Reduction of clinically manifest colorectal
cancer by endoscopic screening: empirical evaluation and comparison of screening at various ages.
Eur J Cancer Prev 2005; 14 (3): 231-237.
54 Cole SR, Young GP, Esterman A, Cadd B, Morcom J. A randomised trial of the impact of new faecal
haemoglobin test technologies on population participation in screening for colorectal cancer. J Med
Screen 2003; 10 (3): 117-122.
55 Kremers SP, Mesters I, Pladdet IE, van den BB, Stockbrugger RW. Participation in a sigmoidoscopic
colorectal cancer screening program: a pilot study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9 (10):
1127-1130.
56 Verne JE, Aubrey R, Love SB, Talbot IC, Northover JM. Population based randomized study of
uptake and yield of screening by flexible sigmoidoscopy compared with screening by faecal occult
blood testing. BMJ 1998; 317 (7152): 182-185.
57 Platell CF, Philpott G, Olynyk JK. Flexible sigmoidoscopy screening for colorectal neoplasia in
average-risk people: evaluation of a five-year rescreening interval. Med J Aust 2002; 176 (8): 371-
373.
58 Nicholson FB, Korman MG. Acceptance of flexible sigmoidoscopy and colonoscopy for screening
and surveillance in colorectal cancer prevention. J Med Screen 2005; 12 (2): 89-95.
59 Taylor T, Williamson S, Wardle J, Borrill J, Sutton S, Atkin W. Acceptability of flexible
sigmoidoscopy screening in older adults in the United Kingdom. J Med Screen 2000; 7 (1): 38-45.
60 The guide to clinical preventive services 2005. Recommendations of the US Preventive Services
Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2005.
61 Gyrd-Hansen D, Sogaard J, Kronborg O. Colorectal cancer screening: efficiency and effectiveness.
Health Econ 1998; 7 (1): 9-20.
62 Stone CA, Carter RC, Vos T, John JS. Colorectal cancer screening in Australia: an economic
evaluation of a potential biennial screening program using faecal occult blood tests. Aust N Z J
Public Health 2004; 28 (3): 273-282.
63 Pignone M, Campbell MK, Carr C, Phillips C. Meta-analysis of dietary restriction during fecal occult
blood testing. Eff Clin Pract 2001; 4 (4): 150-156.
64 Sinatra MA, St John DJ, Young GP. Interference of plant peroxidases with guaiac-based fecal occult
blood tests is avoidable. Clin Chem 1999; 45 (1): 123-126.
65 Fletcher RH. Diet for fecal occult blood test screening: help or harm? Eff Clin Pract 2001; 4 (4): 180-
182.
66 Cole SR, Young GP. Effect of dietary restriction on participation in faecal occult blood test screening
for colorectal cancer. Med J Aust 2001; 175 (4): 195-198.
67 Levin TR, Conell C, Shapiro JA, Chazan SG, Nadel MR, Selby JV. Complications of screening
flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology 2002; 123 (6): 1786-1792.
68 Maule WF. Screening for colorectal cancer by nurse endoscopists. N Engl J Med 1994; 330 (3): 183-
187.
Literatuur 27
69 Wallace MB, Kemp JA, Meyer F, Horton K, Reffel A, Christiansen CL e.a. Screening for colorectal
cancer with flexible sigmoidoscopy by nonphysician endoscopists. Am J Med 1999; 107 (3): 214-
218.
70 Anderson ML, Pasha TM, Leighton JA. Endoscopic perforation of the colon: lessons from a 10-year
study. Am J Gastroenterol 2000; 95 (12): 3418-3422.
71 Gondal G, Grotmol T, Hofstad B, Bretthauer M, Eide TJ, Hoff G. The Norwegian Colorectal Cancer
Prevention (NORCCAP) screening study: baseline findings and implementations for clinical work-up
in age groups 50-64 years. Scand J Gastroenterol 2003; 38 (6): 635-642.
72 Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM e.a. Reducing mortality
from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study. N
Engl J Med 1993; 328 (19): 1365-1371.
73 Robinson MH, Hardcastle JD, Moss SM, Amar SS, Chamberlain JO, Armitage NC e.a. The risks of
screening: data from the Nottingham randomised controlled trial of faecal occult blood screening for
colorectal cancer. Gut 1999; 45 (4): 588-592.
74 Wet bevolkingsonderzoek: prenatale screening en risicoperceptie. Den Haag: Gezondheidsraad;
1999: publicatie nr 1999/04WBO.
75 Verslag van een schriftelijk overleg. Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 1999-2000.
1999-2000, 26 800 XVI, nr 62. 's-Gravenhage: Sdu Uitgevers, 2006.
76 The Multicentre Australian Colorectal-neoplasia Screening (MACS) Group. A comparison of
colorectal neoplasia screening tests: a multicentre community-based study of the impact of consumer
choice. Med J Aust 2006; 184 (11): 546-550.
77 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Follow-up na poliepectomie. Utrecht: CBO;
2002.
78 Pignone M, Saha S, Hoerger T, Mandelblatt J. Cost-effectiveness analyses of colorectal cancer
screening: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;
137 (2): 96-104.
79 Whynes DK. Cost-effectiveness of screening for colorectal cancer: evidence from the Nottingham
faecal occult blood trial. J Med Screen 2004; 11 (1): 11-15.
80 Castiglione G, Zappa M, Grazzini G, Sani C, Mazzotta A, Mantellini P e.a. Cost analysis in a
population based screening programme for colorectal cancer: comparison of immunochemical and
guaiac faecal occult blood testing. J Med Screen 1997; 4 (3): 142-146.
81 Levin TR, Farraye FA, Schoen RE, Hoff G, Atkin W, Bond JH e.a. Quality in the technical
performance of screening flexible sigmoidoscopy: recommendations of an international multi-society
task group. Gut 2005; 54 (6): 807-813.
82 Pinsky PF, Schoen RE, Weissfeld JL, Kramer B, Hayes RB, Yokochi L. Variability in flexible
sigmoidoscopy performance among examiners in a screening trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;
3 (8): 792-797.
83 Atkin W, Rogers P, Cardwell C, Cook C, Cuzick J, Wardle J e.a. Wide variation in adenoma detection
rates at screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology 2004; 126 (5): 1247-1256.
Literatuur 28
A De commissie
Bijlage
29
Bijlage A
De commissie
· prof. dr H Rigter, voorzitter
hoogleraar afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg; Erasmus MC
Rottterdam
· dr EMA Bleiker
psycholoog; Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam
· dr JH Dekker
huisarts; Universitair Medisch Centrum Groningen
· prof. dr JJM van Delden
hoogleraar medische ethiek; Universitair Medisch Centrum Utrecht
· prof. mr dr JCJ Dute
hoogleraar gezondheidsrecht; Erasmus MC Rotterdam; Universiteit
Maastricht
· prof. dr LP ten Kate
emeritus hoogleraar klinische genetica; VU medisch centrum, Amsterdam
· prof. dr MH Prins
hoogleraar klinische epidemiologie; Universiteit Maastricht
· dr PG Reulings, adviseur
Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam
· prof. dr F Sturmans
emeritus hoogleraar epidemiologie en gezondheidsbeleid; Erasmus MC
Rotterdam
De commissie 30
· dr PMM Beemsterboer, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
· WA van Veen, arts, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag.
De commissie 31
Gezondheidsraad