De toekomst van het
Rijksvaccinatieprogramma: naar
een programma voor alle leeftijden

Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Onderwerp : Advies over de toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma Uw kenmerk : GZB/GZ 2.108/780
Ons kenmerk : U-083/HH/db/693-Z2
Bijlagen : 1
Datum : 7 maart 2007
Geachte minister,
Met veel genoegen bied ik u het advies `De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden' aan. Het advies is beoordeeld door de beraads- groepen Infectie & Immuniteit, Geneeskunde, en Ethiek & Recht. In het advies wordt een analyse gegeven van de effectiviteit van het programma tot nog toe en worden wetenschappelijke ontwikkelingen in de immunologie, de vaccinologie en de communicatiewetenschappen gesignaleerd die voor de toekomst van het programma rele- vant zijn. Verder wordt een beoordelingskader voorgesteld met criteria voor opname van vaccinaties in publieke programma's. Een dergelijk beoordelingskader - analoog aan de cri- teria van Wilson en Jungner voor screening - was nog niet voorhanden, nationaal noch internationaal. Het is onlangs gepresenteerd aan de Federation of European Academies of Medicine en is daar positief ontvangen.
De commissie constateert dat het gesprek met en de voorlichting aan ouders over vacci- natie veel kennis en complexe vaardigheden vereist. Net als de commissie acht ik (bij)scho- ling in de vaccinologie en in gespreks- en voorlichtingskundige vaardigheden van groot belang. Daaraan zou dus structureel aandacht besteed moeten worden in de opleidingen voor verpleegkundigen, basisartsen, artsen in de jeugdgezondheidszorg, huisartsen, kinder- artsen en internisten. Tot slot vestig ik uw aandacht op de aanbevelingen van de commissie voor monitoring van en onderzoek naar de vaccinatiebereidheid. Hoogachtend,
Prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres Postadres Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag Telefoon (070) 340 66 25 Telefax (070) 340 75 23 E-mail: h.houweling@gr.nl www.gr.nl

De toekomst van het
Rijksvaccinatieprogramma: naar
een programma voor alle leeftijden

aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2007/02, Den Haag, 7 maart 2007

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan met als taak de regering en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volks- gezondheid' (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur & Voedselkwaliteit. De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen opgesteld door multidisciplinaire commissies van ­ op persoonlijke titel benoemde ­ Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking tussen de leden van het netwerk.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een pro- gramma voor alle leeftijden. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr.
2007/02.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. The future of the national immunisation pro- gramme: towards a programme for all age groups. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007; publication no. 2007/02.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-637-2

Inhoud

Samenvatting 11
Executive summary 19

1 Inleiding 27

1.1 Adviesvragen 27

1.2 Commissie en werkwijze 29

1.3 Leeswijzer 30
Deel I: Kennis 31

2 Ontwikkelingen in het programma 33

2.1 Ontstaan van het huidige programma 33
2.2 Veranderingen in uitvoering en vaccinproductie 39
2.3 Wisselingen in vaccinatiegraad 42

2.4 Effecten op sterfte en ziekte 47

2.5 Bewaken van de veiligheid 55

2.6 Keuze van doelgroepen 58

2.7 Internationale samenwerking 62

2.8 Conclusie 63
Inhoud 7


3 Recente immunologische kennis 67

3.1 Vroege vaccinontwikkeling 67

3.2 Interactie tussen afweersystemen 71
3.3 Mogelijke invloed van vaccinatie op allergie 74
3.4 Mogelijke invloed op de rijping van het afweersysteem 77
3.5 Startleeftijd voor vaccinatie 80

3.6 Hoeveelheid vaccinaties 83

3.7 Conclusie 83

4 Recente inzichten over voorlichting en communicatie 87
4.1 Toenemend belang van goede informatievoorziening 87
4.2 Invloeden op de vaccinatiebereidheid 89
4.3 Voorlichtingskundige interventies 95
4.4 Conclusie 101
Deel II: Kader 105

5 Doelstellingen 107

5.1 Hoofddoel van het RVP 107

5.2 Drie strategieën 108

5.3 Keuze van doelgroepen 110

5.4 Conclusie 114

6 Beoordelingscriteria 117

6.1 Oordelen over vaccinatie in een bepaalde groep 117
6.2 Zeven criteria 118

6.3 Conclusie 126
Deel III: Keuze 127

7 Nieuwe mogelijkheden 129

7.1 Nieuwe stappen in de ontwikkeling van vaccins 129
7.2 Verwachtingen over nieuwe vaccins 137
7.3 Conclusie 140

8 Invulling van het programma 143

8.1 Overzicht van bestaande en mogelijke nieuwe vaccinaties 143
8.2 Beoordeling van de huidige vaccinaties 144
8 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


8.3 Beoordeling van nieuwe vaccinaties 150
8.4 Conclusie 160


9 Aanbevelingen voor de uitvoering 161

9.1 Handhaven van vertrouwen 161

9.2 Omgaan met botsende belangen 162

9.3 Bewaken van effectiviteit en veiligheid 164
9.4 Gericht onderzoek mogelijk maken 165

9.5 Stimuleren van (bij)scholing 167
Literatuur 169
Bijlagen 179
A De Adviesaanvraag 181
B De Commissie en geraadpleegde deskundigen 183 C Tabellen 187

Inhoud 9


10 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Samenvatting

Het is een goed moment om na te denken over de toekomst van het RVP
Sinds 1957 worden Nederlandse kinderen gevaccineerd tegen infectieziekten. Dat gebeurt in het kader van het zogenoemde Rijksvaccinatieprogramma (RVP), dat vooral wordt uitgevoerd door de consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters. Daarmee wordt jaarlijks een grote ziektelast voorkomen, en ook sterfte. Het programma begon met vaccinaties tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio. Later zijn vaccinaties toegevoegd tegen mazelen, rodehond, bof, hepatitis B, infecties met Haemophilus influenzae type b, meningokokken C en pneumokok- ken.
Sinds 2005 is de aansturing van het vaccinatieprogramma de verantwoorde- lijkheid van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb), bij het Rijksinsti- tuut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) produceert of koopt de vaccins. In dit geheel heeft de Gezondheidsraad een adviserende taak. De raad inventariseert en beoordeelt de wetenschappelijke kennis over vaccinatie, en doet op basis daarvan aanbevelingen voor de inhoud en de samenstelling van het RVP.
Na vijftig jaar is dit een goed moment om het huidige pakket nauwkeurig onder de loep te nemen, en vooruit te kijken naar de komende jaren. De epidemi- ologische en wetenschappelijke ontwikkelingen staan immers niet stil. In de Samenvatting 11

afgelopen jaren zijn bijvoorbeeld verschillende nieuwe vaccins beschikbaar gekomen. Dat roept een aantal belangrijke vragen op. Is het wenselijk om alle inentingen uit het huidige pakket te handhaven? Welke vaccinaties kunnen voor de toekomst overwogen worden? Om die vragen te beantwoorden is eerst een terugblik nuttig. Wat zijn tot nu toe de resultaten geweest van het programma? Ook een beoordelingskader is gewenst. Op welke gronden zou eigenlijk besloten moeten worden over opname in het RVP? Dat vraagt om een heldere set criteria. Daarmee kunnen vervolgens de keuzes en pri- oriteiten voor de toekomst van het RVP helder gemotiveerd worden. Het RVP voorkomt veel ziekte en sterfte
Het RVP levert een zeer belangrijke bijdrage aan het voorkómen van sterfte en ziekte onder kinderen. Door de invoering van algemene vaccinatie werden kin- derverlamming, difterie, ziekte door Haemophilus influenzae type b en meningo- kokken C als doodsoorzaak goeddeels weggenomen. Van de recent ingevoerde vaccinatie tegen pneumokokken wordt eveneens een aanzienlijk effect op de sterfte verwacht.
Ook op ziekte is de invloed van het RVP onmiskenbaar. Na invoering van algemene vaccinatie hebben zich alleen nog beperkte epidemieën van polio voor- gedaan in gemeenschappen van niet-gevaccineerde bevindelijk gereformeerden. Difterie en tetanus zijn vrijwel uit Nederland verdwenen. Sinds de invoering van de algemene vaccinatie komt ook mazelen in Nederland bijna niet meer voor. Het aantal ziekenhuisopnamen in verband met congenitaal rubellasyndroom daalde van 40 in 1980 tot minder dan één per jaar na 1987. Ook de vaccinatie tegen bof, eveneens in 1987 ingevoerd, is zeer succesvol. Daarvóór werden per jaar 300-
800 kinderen met bofmeningitis in een ziekenhuis opgenomen. Dat is nu nog slechts sporadisch nodig.
Na invoering van de vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b in 1993 daalde het aantal invasieve infecties sterk, van ongeveer 700 per jaar tot 12 in
1999. Sindsdien is echter weer een toename waargenomen, tot 49 in 2004. Een mogelijke verklaring is de vermindering van het aantal natuurlijke herinfecties. De Hib-vaccinatie is dus wel effectief, maar nader onderzoek is nodig naar de bescherming op langere termijn en naar de interactie met andere vaccinaties. Invoering van vaccinatie tegen meningokokken C-infecties, in 2002, heeft eveneens geleid tot een sterke daling van het aantal invasieve infecties. De effec- ten van de in 2006 ingevoerde vaccinatie tegen pneumokokken zijn nog niet bekend. De verwachting is echter dat die aanzienlijk zijn, zowel direct, onder gevaccineerde kinderen, als indirect, in oudere leeftijdsgroepen.
12 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Verder worden binnen het RVP met succes twee groepen tegen hepatitis B gevaccineerd: kinderen van wie de moeder draagster van het virus is; en kinderen van wie tenminste een van beide ouders afkomstig is uit een land waar hepatitis B veel voorkomt. Door beide vaccinaties wordt een aanzienlijke ziektelast samenhangend met chronische infecties en dragerschap voorkomen. Iets complexer is het beeld bij kinkhoest, hoewel daar eveneens veel ziekte en ook sterfte wordt voorkomen. Nadat de effectiviteit van de vaccinatie lange tijd zeer hoog was geweest, daalde die vanaf het midden van de jaren '90 van de vorige eeuw. Sindsdien komen in Nederland af en toe kinkhoestepidemieën voor. In 2005 is daarom een nieuw, acellulair kinkhoestvaccin ingevoerd. Probleem blijft dat de bescherming door vaccinatie tegen kinkhoest slechts zo'n zes tot acht jaar duurt. Ook is nog onduidelijk welke aanvullende maatregelen nodig zijn om zeer jonge zuigelingen te beschermen die nog niet of nog niet volledig gevac- cineerd zijn. Voor hen is de ziekte namelijk het gevaarlijkst. Het aantal bijwerkingen is relatief gering
In Nederland bestaat een zogenoemd passief registratiesysteem voor bijwerkin- gen van de vaccins die gebruikt worden in het RVP. Daaruit blijkt dat de vaccina- ties van het RVP zelden of nooit ernstige bijwerkingen veroorzaken; dat wil zeggen: overlijden, ernstige neurologische verschijnselen of blijvende lichame- lijke gevolgen. Over minder ernstige bijwerkingen, die altijd van voorbijgaande aard zijn, zijn minder harde gegevens beschikbaar, omdat die vaak niet gemeld worden.
Sinds 2004 wordt ook actief en gericht onderzoek uitgevoerd naar de fre- quentie van bijwerkingen. Dat is belangrijk, juist om ook betrouwbare gegevens te verkrijgen over minder ernstige en voorbijgaande verschijnselen na vaccinatie, en verder om de volledigheid van de registratie te kunnen beoordelen en speci- fieke vragen te kunnen beantwoorden, zoals die naar de effecten bij verandering van vaccins.
Een hoge vaccinatiegraad blijft belangrijk
Op dit moment bedraagt de vaccinatiegraad meer dan 95 procent. Wel is er een belangrijke geografische variatie. In diverse gemeenten met relatief veel bevin- delijk gereformeerde inwoners, van wie een deel om principiële redenen afwij- zend staat tegenover vaccinatie, is de vaccinatiegraad bijvoorbeeld aanmerkelijk lager dan het landelijke gemiddelde.
Samenvatting 13

Dergelijke clusters van niet-gevaccineerden zijn in Nederland zeer belangrijk geworden voor de epidemiologie van polio, mazelen en rodehond. Bij vaccina- tiepercentages beneden de 90 à 95 procent kunnen namelijk epidemieën optre- den. In Nederland is dat sinds 1990 in dergelijke gemeenschappen gebeurd met polio (1993), mazelen (1999-2000) en rodehond (2004-2005). Het valt te vrezen dat dit zich in de komende tijd nog wel eens zal herhalen. Die infecties kunnen dan weer een bron vormen voor verspreiding naar andere delen van de bevolking die onvoldoende beschermd zijn. Verder bestaat het risico dat via contacten met bevindelijk gereformeerde gemeenschappen in het buitenland een micro-organisme dat hier niet meer voorkwam opnieuw wordt geïntroduceerd. Omgekeerd heeft zich na de gelokaliseerde uitbraken van polio, mazelen en rodehond in Nederland ook verspreiding voorgedaan naar het buiten- land.
Nieuwe doelgroepen komen in beeld
Het RVP is oorspronkelijk opgezet voor de bestrijding van kinderziekten. Ook nu nog ligt de nadruk op de vaccinatie van kinderen. Daarvoor bestaan goede rede- nen. Het voorbeeld van kinkhoest laat echter zien dat oudere kinderen en volwas- senen een belangrijke rol kunnen spelen in de verspreiding van ziekteverwekkers. Daarmee dient zich de vraag aan in hoeverre vaccinatie van oudere kinderen en volwassenen ook gewenst is. Een andere vraag is hoe lang de vaccinaties die aan kinderen worden toege- diend bescherming moeten bieden. Mag de burger ervan uitgaan dat de bescher- ming levenslang is? De feitelijke bescherming duurt vaak korter, maar onder de huidige omstandigheden is het risico voor volwassenen te klein om algemene revaccinatie te rechtvaardigen. In de toekomst zou die afweging soms echter anders uit kunnen vallen.
Nog een verschuiving doet zich voor. Oudere leeftijdsgroepen komen steeds meer in beeld als doelgroep voor publieke vaccinatieprogramma's. Ouderen wor- den nu al gevaccineerd tegen griep. Binnenkort komt waarschijnlijk ook een vac- cin beschikbaar tegen gordelroos dat bij die groep ingezet zou kunnen worden. Ook vaccins tegen seksueel overdraagbare aandoeningen brengen nieuwe doelgroepen in het vizier. Zulke vaccins kunnen namelijk het beste toegepast worden op de leeftijd van 11 à 12 jaar. Een vaccin tegen humaan papillomavirus, een belangrijke verwekker van baarmoederhalskanker, is nu al beschikbaar. De omvang van deze verschuivingen en de gevolgen voor de keuze van doel- groepen zijn nog niet helemaal duidelijk. Wel ligt het voor de hand dat het RVP
14 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

zich in de toekomst meer en meer zal ontwikkelen tot een programma voor alle leeftijden.

Nieuwe kennis over het afweersysteem biedt nieuwe kansen voor vaccins
Vroeger werden vaccins gebruikt waarvan de ervaring had geleerd dat ze werk- ten, maar zonder dat duidelijk was hoe dat kwam. Inmiddels is er veel kennis over het immuunsysteem beschikbaar, die ook benut wordt voor het ontwikkelen van vaccins. Zo zijn er DNA-technieken (genomics) en eiwitchemische technie- ken (proteomics). Ook informatietechnologie is belangrijk in de zoektocht naar antigenen die de basis kunnen vormen voor nieuwe vaccins. Recent zijn belang- wekkende nieuwe inzichten verworven in de werking van het aangeboren immuunsysteem.
Toch is de kennis van het immuunsysteem ook nu vaak nog onvoldoende om nieuwe vaccins te ontwikkelen. Zo blijkt het vooralsnog moeilijk om vaccins te ontwikkelen tegen ziektes die bij een natuurlijk beloop niet resulteren in een effectieve afweer. Op dit moment zijn we vooral in staat om vaccins te maken tegen ziektes die ook bij een natuurlijk doorlopen infectie leiden tot een langdu- rige immuniteit.
Wel geeft de nieuwe kennis al antwoorden op veelgestelde vragen. Zo zijn er geen overtuigende aanwijzingen dat het aantal allergische aandoeningen is toege- nomen door vaccinatie. Verder heeft het onderzoek naar de zogenoemde hygië- nehypothese geen bewijs opgeleverd dat het immuunsysteem ontregeld raakt door een te geringe blootstelling aan specifieke infectieziekten. Ook weten we inmiddels dat het immuunsysteem zeer goed in staat is om met zeer grote aantal- len antigenen om te gaan (vele duizenden). Er zijn dan ook geen aanwijzingen dat het immuunsysteem door blootstelling aan verschillende antigenen, zoals gebeurt in het RVP, overbelast of nadelig beïnvloed kan worden. Wel is het mogelijk dat sommige vaccins minder effectief zijn als er verschillende tegelij- kertijd worden toegediend.
Goede voorlichting is in deze tijd onontbeerlijk
In de laatste jaren is veel aan voorlichting gedaan, onder meer door folders, web- sites en outreaching activiteiten. Dit is van groot belang om ook in de toekomst een hoge vaccinatiegraad te behouden.
De ziekten waartegen het RVP beschermt worden namelijk steeds minder zichtbaar, en het besef dat er zonder publieke vaccinatieprogramma's sprake zou Samenvatting 15

zijn van gevaar voor de gezondheid neemt daardoor af. Als dat zou leiden tot een lagere vaccinatiegraad zou het programma het slachtoffer worden van zijn eigen succes. Een andere factor is dat burgers tegenwoordig uit veel verschillende bronnen informatie krijgen. Ook maken zij steeds meer hun eigen afwegingen. Het is zaak dat de informatievoorziening over het RVP daarop aansluit. Dat bete- kent: helder communiceren over de voordelen en de nadelen. Goed geïnfor- meerde en getrainde zorgverleners zijn daarvoor noodzakelijk. In dit kader is het ook van belang om systematisch en geregeld onderzoek te doen naar de vaccinatiebereidheid. Hoe staat het met die bereidheid in verschil- lende groepen, bijvoorbeeld bij de hoogopgeleide ouders? En welke factoren zijn daarop van invloed? Worden er vervolgens nieuwe communicatiestrategieën ingezet, dan is het gewenst het effect daarvan te onderzoeken. Een nieuw beoordelingskader geeft inzicht in keuzes en prioriteiten De bevolking en het maatschappelijk leven door middel van vaccinatie bescher- men tegen ernstige infectieziekten: zo wordt de algemene doelstelling van het RVP hier omschreven. Dat doel kan op drie manieren bereikt worden. De eerste is: uitroeiing van de ziekte. Dat is in sommige gevallen haalbaar (denk aan polio of pokken), maar in andere niet. In dat geval komt het tweede middel in beeld: groepsimmuniteit. Dit betekent dat door vaccinatie een te beschermen groep als geheel zo'n goede afweer krijgt, dat een infectieziekte nauwelijks meer kan toeslaan, ook niet bij mensen die niet zijn ingeënt. Daar is dan wel een hoge algemene vaccinatiegraad voor nodig. Is ook die strategie niet haalbaar, dan kan gekozen worden voor bescherming van zoveel mogelijk individuen. De algemene doelstelling kan alleen gerealiseerd worden door steeds concrete beslissingen te nemen over vaccinaties voor specifieke doelgroepen. Een beoor- delingskader daarvoor was tot nu toe echter niet voorhanden, nationaal noch internationaal. In die lacune wordt nu voorzien met de volgende zeven criteria voor de besluitvorming over het invoeren van een vaccinatie in een bepaalde groep:

1 De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking. · De infectieziekte is ernstig voor individuen, en: · De infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
2 De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de bevolking.
· Het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen.

16 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

· De benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsim- muniteit het doel is) wordt gehaald.

3 Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.
4 De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.

5 De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.

6 De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
7 Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezond- heidsbelang gediend.
Alle huidige vaccinaties moeten gehandhaafd blijven Alle vaccinaties die op dit moment deel uitmaken van het RVP zijn getoetst aan de hand van de zeven criteria. De uitkomst van die beoordeling is dat ze voldoen aan de gestelde eisen, en dus gehandhaafd moeten blijven in het programma. Nieuwe vaccins zullen een plaats moeten krijgen
Als kandidaat voor opname in publieke vaccinatieprogramma's bij jonge kinde- ren zijn beoordeeld: vaccinatie tegen waterpokken, invasieve ziekte door menin- gokokken B, influenza, luchtweginfecties door respiratoir syncytieel virus, diarree door rotavirus, tuberculose, hepatitis A, pokken, maag-darmzweren en maagkanker door Helicobacter pylori, hepatitis C, infecties met Groep A hemo- lytische streptokokken en Lyme-ziekte; bij kinderen voor de puberteit vaccinatie tegen kanker door infectie met humaan papillomavirus, infecties door herpes simplex virus type 2, infecties door cytomegalovirus, HIV-infecties en aids, pel- vic inflammorory disease door Chlamydia trachomatis en gonorroe; bij vrouwen met kinderwens vaccinatie tegen infecties met Groep B hemolytische streptokok- ken; en bij ouderen vaccinatie tegen influenza, gordelroos en invasieve infecties door pneumokokken. Bij vaccinatie tegen hepatitis B kan de meest geschikte leeftijd voor vaccinatie op dit moment nog niet worden vastgesteld. Bij 15 van de 23 kandidaatvaccinaties oordeelt de commissie dat de ziekte- last aanzienlijk is en dat vaccinatie in een publiek programma vanuit dat perspec- tief dus wenselijk zou zijn. Bij geen van de kandidaatvaccinaties, ook niet in die Samenvatting 17

gevallen waar nu al een vaccin beschikbaar is, geeft de commissie op dit moment echter al een ongekwalificeerde aanbeveling voor opname in het programma. Bij waterpokken, hepatitis B, kanker door infectie met humaan papillomavirus en diarree door rotavirus is op korte termijn aanvullende analyse noodzakelijk voor beoordeling van het belang en de urgentie van vaccinatie. Onderzoek en bijscholing kunnen de uitvoering verder verbeteren Behalve de effectiviteit en de veiligheid van het programma moet ook de uitvoe- ring van het RVP aan hoge eisen van zorgvuldigheid voldoen. In dat kader wor- den aanbevelingen gedaan voor monitoring en effectonderzoek, onderzoek naar bijwerkingen, onderzoek in de setting van het RVP, onderzoek naar voorlichting en communicatie, en (bij)scholing.


18 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Executive summary

Health Council of the Netherlands. The future of the national immunisa- tion programme: towards a programme for all age groups. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2007; publication no. 2007/02. An appropriate moment to consider the future of the NIP Since 1957, Dutch children have been vaccinated against infectious disease through the National Immunisation Programme (NIP), usually at clinics for infants and toddlers. The programme prevents a great deal of disease and death. Initially, vaccination was provided against diphtheria, whooping cough, tetanus and polio. Later, the programme was extended to also provide protection against measles, German measles, mumps, hepatitis B, and infection by Haemophilus influenzae type b, meningococcus C and pneumococci. Since 2005, management of the programme has been the responsibility of the Centre for Infectious Disease Control (Dutch initials: CIb), part of the National Institute of Public Health and the Environment (RIVM). The Netherlands Vaccine Institute (NVI) produces or sources the vaccines used for the Programme. Finally, the Health Council plays an advisory role in relation to all these activities. The Council identifies and assesses scientific information about vaccination and makes appropriate recommendations regarding the scope and content of the NIP.
The programme's fiftieth anniversary provides an appropriate opportunity to review the range of vaccinations provided, and to consider the NIP's future. After all, neither science in general nor epidemiology in particular stands still. In recent years, for example, various new vaccines have become available, raising a number of important questions.
Executive summary 19

Is it desirable to continue providing all the vaccinations currently included in the programme? What additional vaccinations should be considered for future inclusion? To answer these questions, it is helpful to begin by considering the past: what has the programme achieved to date? It is also desirable to have an assessment framework: what are the grounds for inclusion in the NIP? A clear set of criteria is required. Once defined, such criteria can be used to arrive at transparent rational decisions regarding and priorities for the future of the NIP. NIP prevents a great deal of disease and death The NIP makes a very considerable contribution to the prevention of death and disease among children. The introduction of general vaccination has virtually eliminated death from polio, diphtheria and infection by Haemophilus influenzae type b and meningococcus C. The recently introduced vaccination against pneumococci is also expected to have a considerable effect on mortality. The programme's impact on the disease burden is also clear. Since the introduction of general vaccination, polio epidemics have been rare and confined to non-vaccinated pietistic reformed Christian communities. Diphtheria and tetanus are all but eradicated from the Netherlands, and measles is now very unusual. The number of hospital admissions due to congenital rubella syndrome has fallen from forty in 1980 to less than one a year since 1987. Vaccination against mumps, also introduced in 1987, has also been very successful. Prior to the provision of mumps vaccine through the programme, between three hundred and eight hundred children were being admitted to hospital with mumps-related meningitis each year. Today, such cases occur only sporadically. Following the introduction of vaccination against Haemophilus influenzae type b in 1993, invasive infections fell sharply, from around seven hundred a year to twelve in 1999. Since then, however, the number has edged back up again, to forty-nine in 2004, possibly because of a decline in the number of natural re-infections. In other words, the Hib vaccination is effective, but further research is required into its long-term protective effect and interaction with other vaccinations.
The addition to the programme of vaccination against meningococcus C, in
2002, has similarly led to a marked decline in invasive infections. Although the impact of the newly introduced vaccination against pneumococci is not yet known, it is expected to have major benefits both for the children who receive it and, indirectly, for adults.
Vaccination against hepatitis B is now successfully provided to two population groups through the NIP: children whose mothers carry the virus and
20 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

children with at least one parent from a country where hepatitis B is prevalent. In both cases, the result has been the alleviation of the considerable disease burden associated with chronic infection and the existence of carriers within the population.
Where whooping cough is concerned, the situation is more complex, although here again a great deal of illness and also deaths have been avoided by vaccination. After a prolonged period in which the vaccination was very effective, its effectiveness has been declining since the 1990s. As a result, there have been occasional whooping cough epidemics in the Netherlands. In response, a new acellular whooping cough vaccine was introduced in 2005. A problem is that the protection afforded by vaccination against whooping cough lasts only six to eight yeas. It is unclear what additional measures should be taken to protect very young infants who have yet to begin or complete the vaccination programme. Such infants form an important population group in this context, since they are more vulnerable than other age groups if they contract the illness.
Adverse reactions relatively uncommon
The Netherlands has what is known as a passive system for the registration of adverse reactions to vaccination through the NIP. From the data collected, it is apparent that the vaccinations provided rarely, if ever, trigger serious adverse reactions (i.e. death, serious neurological phenomena or permanent physical injury). The data on less serious transient adverse reactions are less reliable, since such reactions often go unreported.
Since 2004, active focused efforts have been made to determine the frequency of adverse reactions. The proper study of such reactions is particularly important for the acquisition of reliable data concerning the less serious transient phenomena associated with vaccination. It is also valuable as a means of assessing the level of reporting through the established registration system and answering specific questions, such as the effect of changing a particular vaccine. A high vaccination rate remains important
At present, the vaccination rate achieved by the NIP is more than 95 per cent. However, there are clear geographical differences. For example, in parts of the country with high concentrations of pietistic reformed Christians, some of whom have conscientious objections to vaccination, the vaccination rate is well below the national average.
Executive summary 21

Such clusters of non-vaccinated people have become very important in relation to the epidemiology of polio, measles and German measles in the Netherlands. The reason being that where the vaccination rate is below 90 to
95 per cent, epidemics are possible. Since 1990 there have been epidemics of polio (1993), measles (1999-2000) and German measles (2004-2005) in parts of the Netherlands with significant pietistic reformed Christian populations. It is not unreasonable to fear that further such epidemics might occur in the future. Such epidemics could lead to infection spreading to other population groups that are not well protected. There is also a risk that contact between Dutch pietistic reformed Christians and similar communities in other countries could result in the reintroduction of a micro-organism that has been eliminated from the Netherlands. In the past, such contacts have certainly resulted in the communication of polio, measles and German measles from the Netherlands to communities in other countries following localised outbreaks here. New target groups require consideration
The NIP was originally set up to combat childhood illnesses. With good reason, the programme continues to focus primarily on the vaccination of children. However, the developments surrounding whooping cough have illustrated that older children and adults can also play a key role in the spread of pathogens. It is therefore pertinent to ask whether and, if so, to what extent the vaccination of older children and adults is desirable as well. Consideration should additionally be given to the question of what constitutes an appropriate period of protection. May a vaccinated individual reasonably expect lifelong protection? In practice, the period of protection is often shorter, but under the present circumstances the risk to adults is too small to justify universal revaccination. In the future, however, that situation may change. Another shift in emphasis evident within the programme has been the increasing focus on older people. Influenza vaccination is already provided for older people, and it is likely that there will soon be a vaccine suitable for protecting this population group against shingles. In the future, the availability of vaccines against sexually transmissible diseases may warrant the immunisation of other population groups as well. Such vaccines are best given at the age of eleven or twelve. A vaccine against human papilloma virus, which plays an important role in the development of cervical cancer, is already available.

22 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

The extent of the realignments and their implications for selection of the NIP's target groups are not entirely clear. However, it seems probable that the NIP will increasingly become a programme for all age groups. Greater understanding of the immune system opens the way for additional vaccines
In the past, use was made of vaccines that had been found to work in practice, without it necessarily being clear how they worked. Nowadays, a lot more is known about the immune system, and this knowledge can be used in the development of vaccines. Developers can now draw on DNA techniques (genomics) and protein chemical techniques (proteomics). Information technology is also important in the search for antigens that could form the basis for new vaccines. Furthermore, certain interesting discoveries have recently been made regarding the way the innate immune system works. Nevertheless, in many instances not enough is known about the immune system to support vaccine development. It has not so far been possible, for example, to create vaccines against diseases that under natural circumstances do not lead to the acquisition of effective immunity. Medical science is presently able to provide vaccines primarily against diseases that naturally result in the acquisition of long-term immunity.
Increasing scientific knowledge has, however, provided answers to various key questions. There is no convincing evidence that allergic conditions have become more common as a result of vaccination. Indeed, research designed to test the `hygiene hypothesis' has yielded no evidence that the immune system can be compromised by lack of exposure to certain infectious diseases. It is also now known that the immune system is quite capable of coping with very large numbers (thousands) of antigens. There is therefore no reason to suppose that the immune system can be overloaded or otherwise adversely affected by exposure to different antigens, as happens in the NIP. However, it may be that some vaccines are less effective when several are administered together. Good public information essential
In recent years, a great deal of effort has been put into the provision of public information via leaflets, websites and outreach activities. It is of particular importance that the vaccination rate is not allowed to decline. A decline is a real danger as the illnesses against which protection is provided become less familiar, and the perception that a health risk would exist Executive summary 23

without vaccination consequently fades. If this in turn were to result in a lower vaccination rate, the programme could become the victim of its own success. Another consideration is that people nowadays obtain information from a variety of sources and are increasingly inclined to make their own judgements. It is important that information about the NIP is geared to this changing setting. This implies clear communication of the advantages and disadvantages of participation and therefore the availability of well informed and well trained care practitioners.
In this context, it is also important to conduct systematic, regular research into public willingness to submit to vaccination. How receptive are people in different population groups ­ e.g. well-educated parents ­ to consent to (their children's) participation? What factors are influential in this regard? Where new communication strategies are adopted, their effectiveness in use should be monitored.
New assessment framework to support informed decision-making and prioritisation
The protection of the public and society against serious infectious disease by vaccination: this is the NIP's stated general objective. There are three ways of realising this objective.
The first is the eradication of disease. This is feasible where certain illnesses are concerned (as seen with polio and smallpox), but not in all cases. Where eradication is not possible, the achievement of group or herd immunity is the next option. This involves achieving a level of immunity within a population, such that an infectious disease has very little scope to propagate itself, even to non-immunised individuals. To this end, it is necessary to achieve a high general vaccination rate. If this second strategy is not feasible either, the third option is to protect as many individuals as possible.
Attainment of the programme's general objective depends on making appropriate decisions about the vaccination of particular target groups. To date, there has been no standard national or international framework for the assessment of vaccination options. This shortcoming has now been corrected by definition of the following seven criteria for the provision of a given form of vaccination for a given group:

1 The infectious disease causes considerable disease burden within the population.
· The infectious disease is serious for individuals, and:
24 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

· The infectious disease affects or has the potential to affect a large number of people.

2 Vaccination may be expected to considerably reduce the disease burden within the population.
· The vaccine is effective for the prevention of disease or the reduction of symptoms.
· The necessary vaccination rate is attainable (if eradication or the creation of herd immunity is sought).

3 Any adverse reactions associated with vaccination are not sufficient to substantially diminish the public health benefit.
4 The inconvenience or discomfort that an individual may be expected to experience in connection with his/her personal vaccination is not disproportionate in relation to the health benefit for the individual concerned and the population as a whole.

5 The inconvenience or discomfort that an individual may be expected to experience in connection with the vaccination programme as a whole is not disproportionate in relation to the health benefit for the individual concerned and the population as a whole.

6 The ratio between the cost of vaccination and the associated health benefit compares favourably to the cost-benefit ratio associated with other means of reducing the relevant disease burden.

7 The provision of vaccination may be expected to serve an urgent or potentially urgent public health need.
Provision of all present vaccinations should be continued All the vaccinations currently provided through the NIP have been assessed against the seven criteria. All were found to satisfy the criteria and their provision should therefore be continued.
New vaccines should be included
The committee has assessed the merit of providing various age groups with vaccination against each of a variety of conditions in the context of a public vaccination programme. Consideration was thus given to: the vaccination of young children against chicken pox, invasive meningococcus B infection, influenza, respiratory syncytial virus infection, intestinal rotavirus infection, tuberculosis, hepatitis A, smallpox, gastrointestinal ulcers and stomach cancer caused by Helicobacter pylori, hepatitis C, group A haemolytic streptococcus Executive summary 25

infection and Lyme disease; the vaccination of pre-pubescent children against human papilloma virus infection, herpes simplex type 2 virus infection, cytomegalovirus infection, HIV/AIDS infection, pelvic inflammatory disease caused by Chlamydia trachomatis and gonorrhoea; the vaccination of women who hope to have children against group B haemolytic streptococcal infection; the vaccination of older people against influenza, shingles and invasive pneumococcal infections. The most appropriate age for universal vaccination against hepatitis B has yet to be ascertained. In fifteen of the twenty-three cases, the committee concluded that the disease burden was considerable and that provision of the vaccination in a public programme would therefore be desirable. However, in no case ­ even where a vaccine is already available ­ is the committee presently prepared to make an unqualified recommendation that vaccination be included in the programme. Where chicken pox, hepatitis B, intestinal rotavirus infection and cancer resulting from human papilloma virus infection are concerned, the committee believes additional analysis is required in the short term in order to determine the importance and urgency of providing vaccination. Research and training can enhance implementation of the programme
The NIP should meet high standards, not only in terms of its effectiveness and safety, but also in terms of its implementation. To this end, the committee has made a number of recommendations concerning monitoring and effect investigation, concerning research into adverse reactions, public information and communication, concerning the conditions for research projects in the NIP population, and concerning initial and in-service training.


26 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 1

Inleiding


1.1 Adviesvragen
Sinds 1957 kent Nederland het Rijksvaccinatieprogramma (RVP): een publiek programma dat voorziet in inenting tegen infectieziekten. Daarmee wordt jaar- lijks een grote ziektelast en ook sterfte voorkomen. De uitvoering is in handen van de consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters, omdat tot nu toe vooral kinderen werden gevaccineerd. Sinds 2005 is de aansturing van het vaccinatie- programma de verantwoordelijkheid van het Centrum voor Infectieziektebestrij- ding (CIb), bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) produceert of koopt de vaccins. De Gezondheidsraad heeft in dit geheel een adviserende taak: op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport inventariseert en beoordeelt hij de wetenschappelijke kennis over vaccinatie, en adviseert op grond daarvan over de inhoud en de samenstelling van het RVP. Voorstellen voor wijzigingen legt de minister dan ook voor aan de raad. Regelmatig wordt daarbij geadviseerd over afzonderlijke vaccinaties. Maar ook het programma als geheel wordt soms bezien. In dit advies gebeurt dat laat- ste: het is gewijd aan de toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma. Aanlei- ding voor deze brede advisering was het rapport `Naar een vaccinatieprogramma voor Nederland in de 21e eeuw', dat in september 2000 werd gepubliceerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Daarin analyseerde het insti- Inleiding 27

tuut relevante ontwikkelingen op het gebied van vaccins en vaccinatie voor de periode van 2000 tot 2020.1 Voor alle beschikbare en verwachte vaccins werd gekeken naar de ziektelast die kan worden voorkomen, de doelmatigheid en de inpasbaarheid in het programma. Ook werd de noodzaak beoordeeld van aanpas- sing van de vaccins die destijds het RVP vormden en werden aanbevelingen gedaan voor handhaving en verbetering van de resultaten van het programma. De minister van VWS vroeg de Gezondheidsraad op 29 september 2000 om een beoordeling van dat rapport. De adviesaanvraag is te vinden in bijlage A. Om in te spelen op actuele situaties adviseerde de raad tussentijds al over vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken (januari 2002 en oktober 2005)2,3, tegen hepatitis B (februari 2001 en augustus 2003)4,5 en tegen kinkhoest (april
2004).6
Nu verschijnt dan het brede advies van de Gezondheidsraad, waarin geadvi- seerd wordt over de toekomst van het RVP. Daarbij kon de commissie gebruik maken van updates van het oorspronkelijke RIVM-rapport uit 2000 dat de aan- leiding vormde voor de adviesvraag.7,8
Eerst wordt de geschiedenis van het RVP geschetst en worden inzichten op het gebied van immunologie en voorlichting beschreven. Daarna wordt het beoordelingskader geëxpliciteerd. Op grond daarvan wordt vervolgens voor de
15 huidige en voor 23 mogelijke vaccins beoordeeld of ze een plaats moeten houden of krijgen in het RVP. Concreet worden in dit advies de volgende vragen beantwoord:
Kennis

1 Hoe heeft het RVP zich sinds 1957 tot heden ontwikkeld?
2 Wat is de doeltreffendheid van het programma?
3 Wat is de stand van kennis over de werking van het immuunsysteem?
4 Wat is de stand van kennis over voorlichting aan doelgroepen van vaccina- ties?
Kader

5 Welke doelstellingen staan centraal in het RVP?
6 Welke criteria worden gebruikt om te beslissen over concrete vaccinaties voor een bepaalde doelgroep?
Keuze

7 Welke nieuwe mogelijkheden voor vaccineren zijn te verwachten?
28 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


8 Welke van de huidige vaccinaties moeten op dit moment gehandhaafd blij- ven, welke vaccinaties moeten nu of wellicht op termijn toegevoegd worden aan het programma?

9 Hoe kan het aangepaste programma het beste uitgevoerd worden?
1.2 Commissie en werkwijze
Om de adviesvragen te beantwoorden stelde de voorzitter van de Gezondheids- raad op 13 juni 2001 de commissie Herziening van het Rijksvaccinatiepro- gramma in, voor een periode van vijf jaar. De samenstelling van de commissie is te vinden in bijlage B.
Hoe definieert de commissie de belangrijkste begrippen waar zij in het advies mee werkt? Onder een vaccin verstaat zij een preparaat dat het immuunsysteem helpt om een afweerreactie op te bouwen tegen ziekte. Met vaccinatie wordt de toediening of de toepassing van een of meer vaccins bedoeld. Meestal worden vaccins toegediend door injectie (in een spier of onder de huid), maar er zijn ook vaccins voor toediening via de mond (oraal) of verstuiving in de neus (nasaal). Vaccins tegen infectieziekten zijn afkomstig van of gebaseerd op (delen van) micro-organismen.
Met vaccins tegen infectieziekten bestaat inmiddels een ruime ervaring. Geleidelijk aan worden echter ook vaccins ontwikkeld tegen niet-infectieuze ziekten. Bij alle aandoeningen waarbij het immuunsysteem een rol speelt is het in principe namelijk denkbaar om de onderliggende immunologische processen te beïnvloeden. Als die beïnvloeding gericht is op het voorkomen van ziekte, spreekt men van preventieve of profylactische vaccins; gaat het om behandeling, dan spreekt men van therapeutische vaccins. Om de relevante kennis te verzamelen heeft de commissie de wetenschappe- lijke literatuur bestudeerd. Daarnaast heeft zij hoorzittingen georganiseerd, onder andere voor vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie, het Nederlands Vaccininstituut en maatschappelijke organisaties. Ook heeft de commissie des- kundigen geraadpleegd in binnen- en buitenland. Een overzicht staat in bijlage B. In haar advisering heeft de commissie zich, conform de adviesvraag, beperkt tot het gebruik van vaccins in programma's met een expliciet publieke doelstel- ling, zoals het RVP. Het huidige RVP, dat sterk gericht is op kinderen, vormt voor de commissie dus het vertrekpunt. Maar het RVP verbreedt zich langzamerhand tot een programma voor alle leeftijden. Het beoordelingskader is daarom zo uit- gewerkt dat het gebruikt kan worden bij het wegen van alle vaccinaties met een publieke doelstelling.
Inleiding 29

Dat impliceert tegelijk dat de commissie het niet tot haar taak heeft gerekend om te adviseren over vaccinatie voor individueel belang. De commissie doet dan ook geen uitspraken over vaccinatie bij reizigers, in specifieke patiëntengroepen, bijvoorbeeld groepen van patiënten met een verminderde weerstand, of bij beoe- fenaren van bepaalde beroepen. Evenmin adviseert de commissie over vaccinatie in het geval van uitbraken.
De commissie was gevraagd om gefaseerd te adviseren: eerst over de periode tot 2010 en daarna over de ontwikkelingen op langere termijn. In het huidige advies zijn echter ook de ontwikkelingen na 2010 meegenomen, voorzover daar nu al iets over te zeggen valt.

1.3 Leeswijzer
Het advies bestaat uit drie delen: Kennis, Kader en Keuze. In hoofdstuk 2, het eerste in het deel over relevante kennis, wordt een overzicht gegeven van de ont- wikkeling van het RVP. Hoofdstuk 3 geeft de recente immunologische inzichten weer, hoofdstuk 4 is gewijd aan de kennis over voorlichting. In het tweede deel, over het beoordelingskader, worden in hoofdstuk 5 eerst de doelstellingen van het RVP geëxpliciteerd, waarna in hoofdstuk 6 zeven criteria worden gegeven die gebruikt worden bij beslissingen over het opnemen van vaccinaties in het programma. In het derde deel, over keuzes, inventariseert de commissie in hoofdstuk 7 eerst kandidaatvaccinaties, waarna zij in hoofdstuk 8 beoordeelt welke oude en nieuwe vaccinaties nu of mogelijk op termijn een plaats verdienen in het RVP. Hoofdstuk 9 is tot slot gewijd aan een optimale uitvoering van het programma.


30 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


2 Ontwikkelingen in het programma


3 Recente immunologische kennis

4 Recente inzichten over voorlichting en communicatie

Deel I
Kennis

31


32 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 2

Ontwikkelingen in het programma


2.1 Ontstaan van het huidige programma
Hoe is het RVP ontstaan en welke overwegingen hebben in het verleden geleid tot opname van vaccinaties in het programma? Niet alle beslissingen en de argu- menten die daarbij een rol hebben gespeeld blijken goed gedocumenteerd te zijn. Zo is er geen formeel begin geweest, en heeft het RVP ook geen wettelijke basis. Als publiek programma voor de bestrijding van kinderziekten door vaccinatie is het in de praktijk gegroeid, vanuit een gemeenschappelijk ervaren verantwoorde- lijkheid, aanvankelijk vooral voor de gezondheid van kinderen. Het streven was daarbij niet alleen om individuele kinderen te beschermen tegen infectieziektes, maar ook om een hoge vaccinatiegraad te bereiken en daarmee de gehele bevol- king of grote groepen daarbinnen te vrijwaren van deze ziektes. Om deze ont- staansgeschiedenis zo goed mogelijk in kaart te brengen, heeft de Gezondheidsraad Vos en Richardus verzocht de ontwikkelingen op een rij te zet- ten.9

2.1.1 Pokkenvaccinatie: het eerste publieke vaccinatieprogramma Omdat pokken sinds het einde van de negentiende eeuw geen typische kinder- ziekte meer is, kan de pokkenvaccinatie niet gezien worden als begin van het Ontwikkelingen in het programma 33

RVP ­ de doelstelling was daar immers de bestrijding van ziekten bij kinderen. Wel was de pokkenvaccinatie het eerste publieke vaccinatieprogramma. Vaccinatie tegen pokken is vele malen onderwerp van bespreking geweest in de Gezondheidsraad. Die besprekingen zijn kennelijk lang niet altijd eenvoudig geweest, want de adviezen waren niet altijd eensgezind. De commissie gaat de belangrijkste momenten in de geschiedenis van de pokkenvaccinatie na, omdat daarin discussies zijn gevoerd over doeltreffendheid, bijwerkingen en vaccinatie- dwang die ook bij het huidige denken over de inrichting van publieke vaccinatie- programma's verhelderend kunnen zijn.
Belangrijke ontwikkelingen
Vanaf 1823 werden uitsluitend nog kinderen met een door een vaccinateur onder- tekend `pokkenbriefje' op de lagere scholen toegelaten. Aangezien slechts weini- gen in die tijd toegang hadden tot onderwijs, kan het vereiste van een pokkenbriefje moeilijk gezien worden als een teken dat er een publiek vaccina- tieprogramma was gestart. De vaccinatiegraad bleef immers zeer beperkt. Deze indirecte vaccinatieplicht werd weer afgeschaft in 1857. In 1870-1872 werd Nederland echter getroffen door een grote pokkenepide- mie, naar later zal blijken de laatste van een dergelijke omvang. In 1871 stierven circa 16 000 mensen aan de pokken, twintig procent van het totaal aantal overle- denen in dat jaar. Naar aanleiding van deze epidemie werd het pokkenbriefje en de daarmee samenhangende indirecte vaccinatiedwang weer ingevoerd (Wet op de Besmettelijke Ziekten, 1872). Hierdoor ontstond een probleem voor kinderen van ouders met onoverkomelijke bezwaren tegen inenting. Zij werden immers van onderwijs uitgesloten. Dat probleem werd nog nijpender door de invoering van de Leerplichtwet van 1900. Deze wet verplichtte tot het volgen van onder- wijs tot het twaalfde jaar.
Door de combinatie van het pokkenbriefje en leerplicht nam de vaccinatie- graad sterk toe. De invoering van de Leerplichtwet kan gezien worden als het begin van een publiek vaccinatieprogramma tegen pokken in Nederland. In andere landen bestond op dat moment vaak al een publiek vaccinatieprogramma, bijvoorbeeld in Duitsland, waar vaccinatie tegen pokken sinds 1834 verplicht was. Tot 1900 was de bestrijding van pokken in Nederland vergeleken met andere landen weinig effectief. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het gegeven dat de sterfte aan pokken tussen 1893 en 1898 in Nederland 38,7 per miljoen inwoners bedroeg, vergeleken met 1,1 per miljoen in Duitsland.10
34 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Door de Anti-Revolutionaire Partij en de Christelijk Historische Unie werden vanaf 1902 verschillende voorstellen gedaan om de wet af te zwakken. De Gezondheidsraad hield in zijn adviezen echter vast aan de indirecte vaccinatie- dwang en de minister nam deze adviezen over. In 1928 werd de indirecte vacci- natiedwang echter opgeschort, na hevige discussies over een verband tussen hersenontsteking (encephalitis postvaccinalis) en pokkenvaccinatie. Ook nu had de Gezondheidsraad geadviseerd om de vaccinatie te handhaven, maar dit keer besloot de minister dus anders. De opschorting, aanvankelijk bedoeld voor een jaar, zou uiteindelijk duren tot 1939.
Inmiddels was de vaccinatiegraad gedaald tot zeer lage waarden, waardoor een sterke roep ontstond om een directe vaccinatieplicht. Door de lage vaccina- tiegraad was Nederland, zo meende men, kwetsbaar geworden voor epidemieën door introductie vanuit het buitenland.
De situatie vroeg dan ook om een meer structurele oplossing. Vanwege de staatsrechtelijke en staatskundige aspecten werd daarom in 1938 een staatscom- missie onder voorzitterschap van minister Romme ingesteld. Deze commissie zag een oplossing in verlaging van de leeftijd van vaccinatie. In Nederland was vaccinatie kort voor de schoolgaande leeftijd gebruikelijk. Vaccinatie op die leef- tijd heeft, vergeleken met vaccinatie op jongere leeftijd, echter relatief vaak encephalitis postvaccinalis als bijwerking. Het voorstel van de commissie om de leeftijd voor vaccinatie te verlagen tot beneden het jaar werd opgenomen in de Inentingswet 1939. De indirecte vaccinatieplicht kwam te vervallen, maar de wet schreef wel een verschijningsplicht voor: het was mogelijk om vaccinatie te wei- geren, maar de ouders moesten hun besluit daartoe bij de burgemeester toelich- ten.
Voor de Tweede Wereldoorlog stond de pokkenvaccinatie in Nederland, zeker in de beleving van de bevolking, sterk in het teken van de toegang tot het onderwijs. Met de invoering van de Inenintingswet 1939 werd deze koppeling losgelaten en kreeg de bestrijding van pokken een meer programmatisch karak- ter. In zekere zin kan de pokkenvaccinatie vanaf dat moment gezien worden als een voorloper van het RVP.
Het beoogde effect van verlaging van de leeftijd voor vaccinatie deed zich inderdaad voor: het relatieve aantal hersenontstekingen na vaccinatie nam af. Maar dat gold niet voor het absolute aantal. Door de toename van de vaccinatie- graad nam dat in eerste instantie zelfs toe. De discussie rond het programma was dan ook nog niet verstomd.
Naarmate de bestrijding van pokken internationaal effectiever werd, zwol de discussie over de voor- en nadelen van vaccinatie weer aan. Ook na de Tweede Ontwikkelingen in het programma 35

Wereldoorlog sprak de Gezondheidsraad geregeld over pokkenvaccinatie, onder andere in 1966, 1968 en 1971. In 1975 trok de regering de Inentingswet in, op advies van de Gezondheidsraad. Daardoor kwam een einde aan de algemene vac- cinatie tegen pokken in Nederland.11 In 1981 verklaarde de Wereldgezondheids- organisatie WHO de wereld officieel pokkenvrij. Belangrijke lessen
Er kunnen verschillende lessen getrokken worden uit de geschiedenis van de pokkenvaccinatie. Na de laatste grote epidemie van 1870-72 was pokken in Nederland een exotische infectieziekte geworden. Volgens de huidige inzichten is algemene vaccinatie van hele jaarklassen kinderen daarbij niet nodig. Achteraf bezien had massavaccinatie na de laatste grote epidemie dan ook achterwege kunnen blijven. Naast isolatie van patiënten zou men hebben kunnen volstaan met ringvaccinatie van contacten van pokkenpatiënten. Ook de indirecte vaccina- tieplicht was achteraf gezien onnodig en wellicht ook niet effectief. Deze onno- dige vaccinatiedrang heeft critici van vaccinatie tot in de jaren '70 van de vorige eeuw in de kaart gespeeld.
Belangrijke lessen zijn ook te trekken uit het optreden van encephalitis post- vaccinalis. Vóór 1924 werd het ziektebeeld niet waargenomen. De precieze oor- zaak van het optreden van dit verschijnsel daarna is nooit achterhaald. Wel is zeker dat het ziektebeeld samenhangt met pokkenvaccinatie. De frequentie vari- eerde sterk per land. In Nederland was de incidentie relatief hoog. Het is echter niet zeker dat dat lag aan het hier gebruikte vaccin, want het ziektebeeld deed zich ook voor bij gebruik van vaccins uit landen waar de incidentie zeer laag was. In Nederland zijn er tientallen kinderen aan overleden. Het ziektebeeld treedt relatief vaak op bij vaccinatie van oudere kinderen en volwassenen, vooral bij de eerste vaccinatie (primovaccinatie). Daardoor was vooral de vaccinatie van militairen en reizigers, die naast kinderen en medisch personeel tot de doelgroepen voor vaccinatie behoorden, problematisch. Een oplossing werd gevonden in het gelijktijdig met de vaccinatie toedienen van vac- cinia-immuunglobuline.
In de algemene bevolking had gerichte ringvaccinatie van contacten van pok- kenpatiënten de iatrogene epidemie van encefalitis grotendeels kunnen vermij- den.11,12 Deze kennis is nu nog van belang: ook bij een onverhoopt gebruik van pokkenvirus als biowapen zal algemene vaccinatie niet snel zinvol zijn.13 Alleen als de pokkeninfecties onvoldoende snel onderkend zijn, kan (beperkte) massa- vaccinatie ter ondersteuning van ringvaccinatie onvermijdelijk zijn.14,15
36 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


2.1.2 DKTP: het echte begin

In de eerste helft van de twintigste eeuw kwamen vaccins beschikbaar tegen de belangrijke kinderziekten difterie, kinkhoest en tetanus. Die waren inmiddels van voldoende kwaliteit voor gebruik in publieke programma's. In Nederland werd vanaf 1953 een vaccin tegen difterie, kinkhoest en tetanus gratis ter beschikking gesteld voor massa-inentingen door huisartsen, consultatiebureaus, schoolartsen- diensten en gemeenten. Dit DKT-vaccin werd geproduceerd door het Rijksinsti- tuut voor Volksgezondheid (RIV).
Nieuw was een vaccin tegen polio, dat in 1955 in de Verenigde Staten geregi- streerd werd. Het ging om het injecteerbare vaccin op basis van gedood (geïnac- tiveerd) poliovirus (IPV) van Salk. De meeste landen kozen uiteindelijk voor een ander type vaccin, het orale poliovaccin (OPV). OPV bestaat uit levend, ver- zwakt poliovirus en kwam in het begin van de jaren '60 beschikbaar; het kan door de mond worden toegediend. Een injecteerbaar vaccin was echter aantrek- kelijk vanwege de mogelijkheid het te combineren met DKT tot één combinatie- vaccin. Dat verklaart mede de Nederlandse keuze voor IPV.16 Na de polio-epidemie van 1956, die tussen mei en september resulteerde in
2200 poliopatiënten, adviseerde de Gezondheidsraad de minister van Volksge- zondheid om de Geneeskundige Hoofdinspectie (GHI) te belasten met de organi- satie van een vaccinatiecampagne en het RIV opdracht te geven zelf IPV te produceren. De minister nam dit advies over. Onder leiding van de GHI werden entgemeenschappen opgericht die tot doel hadden ieder kind in Nederland te vaccineren. De uitvoering, in 1957, vond plaats in samenwerking met de Vereni- ging van Nederlandse Gemeenten, kruisorganisaties en GGD-en. Deze massale campagne om kinderen te vaccineren tegen polio vormde de aanleiding om een nationaal vaccinatieprogramma op te stellen dat specifiek gericht was op kinderen. Dat kan dus beschouwd worden als het begin van het RVP.* Aanvankelijk werden de DKT- en poliovaccins daarbij nog separaat toege- diend. Vanaf 1962 was echter een door het RIV ontwikkeld DKTP-combinatie- vaccin beschikbaar en was voor deze vaccins nog maar één prik nodig, op de leeftijd van 3, 4, 5 en 11 maanden.

* Alle kinderen geboren na 1945 werden opgeroepen voor vaccinatie. Ontwikkelingen in het programma 37


2.1.3 Huidig programma

Het RVP werd na 1962 nog verscheidene malen uitgebreid, zoals blijkt uit tabel
1. Het huidige vaccinatieschema is weergegeven in tabel 2. Tabel 1 Vaccinaties ondergebracht in het RVP, 1957-2006. Aandoening Jaar Opmerkingen Difterie (D) 1957a Tot 1962 als DKT, daarna als DKTP, vanaf 2003 als DKTPHib(HepB) Kinkhoest (K) 1957a Tot 1962 als DKT, daarna als DKTP, vanaf 2003 als DKTPHib(HepB) Tetanus (T) 1957a Tot 1962 als DKT, daarna als DKTP, vanaf 2003 als DKTPHib(HepB) Polio (P) 1957a Tot 1962 separaat, daarna als DKTP, vanaf 2003 als DKTPHib(HepB) Rubella (rodehond, R) 1974 Tot 1987 alleen voor 11-jarige meisjes, daarna als BMR voor jongens en meisjes Mazelen (M) 1976 Tot 1987 separaat, daarna als BMR Bof (B) 1987 Als BMR Hepatitis B (HepB) - kinderen van draagsters 1989 Kinderen van HBsAg-positieve moeders (virusdraagsters); koppeling aan RVP geformaliseerd in 2003, separaat en als DKTPHibHepB Haemophilus influenzae type b (Hib) 1993 Tot 2003 separaat, daarna als DKTPHib Meningokokken C (MenC) 2002 Separaat Hepatitis B (HepB) - kinderen met verhoogd infec- 2003 Kinderen van wie één of beide ouders afkomstig is uit een tierisico land waar de prevalentie van hepatitis B-dragerschap > 2% is, als DKTPHibHepB Pneumokokken 2006 Separaat a Alle kinderen geboren na 1945 werden opgeroepen voor vaccinatie.


38 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Tabel 2 Rijksvaccinatieprogramma, schema op 1 december 2006. Leeftijd (maanden/jaren) Injectie 1 Injectie 2 0 maanden HepBa

2 maanden DaKTPHib / DaKTPHibHepBa & Pneumokokken
3 maanden DaKTPHib / DaKTPHibHepBa & Pneumokokken
4 maanden DaKTPHib / DaKTPHibHepBa & Pneumokokken
11 maanden DaKTPHib / DaKTPHibHepBa & Pneumokokken
14 maanden MenC BMR
4 jaar DaKTP

9 jaar DTP BMR a Kinderen van HbsAg-positieve moeders (virusdraagsters) & Kinderen van wie één of wie één of beide ouders afkomstig is uit een land waar de prevalentie van hepatitis B-dragerschap > 2% is D=difterie; aK=kinkhoest; T=tetanus; P=polio ; Hib=Haemophilus influenzae type b; B=bof; M=mazelen; R=rodehond; MenC=meningokokken type C In tabel 3 staan de momenten waarop kinderen in het huidige programma worden gevaccineerd, naast de andere taken en contactmomenten van de jeugdgezond- heidszorg.

2.2 Veranderingen in uitvoering en vaccinproductie Rol van consultatiebureaus, CIb en gemeentelijke administraties De uitvoering van het huidige RVP maakt inmiddels onderdeel uit van het Basis- takenpakket Jeugdgezondheidszorg en vindt plaats bij de consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters, verspreid over het land. In 2005 is de coördinatie en cen- trale aansturing van het RVP ondergebracht in het nieuw opgerichte Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb), dat valt onder het RIVM. Het RVP wordt gefinancierd op basis van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ); deelname is kosteloos. De totale kosten van het RVP bedragen ongeveer 56 mil- joen euro per jaar. Dat is minder dan 10 procent van de totale uitgaven aan gezondheidsbevordering en -bescherming en minder dan 0,15 procent van het totaal aan kosten voor volksgezondheid (tabel 4). Ontwikkelingen in het programma 39

Tabel 3 Huidige contactmomenten Jeugdgezondheidszorg (Vereenvoudigd naar: 17). Leeftijd Organisatie Andere taken, onder andere: Vaccinaties
4e tot 7e dag Huisbezoek PKU en 13 overige metabole stoornissen, CHT, AGS, - sikkelcelanemie, screening perceptief gehoorsverlies
2e week Huisbezoek Algemene anamnese, sociaal milieu, dossiervorming -
4e week Consult Algemene anamnese, aangeboren afwijkingen, groei, - beoordeling contra-indicaties RVP
8e week Consult Groei +
3 maanden Consult Ontwikkelingsonderzoek, groei +
4 maanden Consult Groei +
6 maanden Consult Ontwikkelingsonderzoek, groei -
7,5 maand Consult Voedingsadviezen, motoriek, spraak-/taalontwikkeling -
9 maanden Consult Ontwikkelingsonderzoek, groei, vroegtijdige onderkenning - visusstoornissen
11 maanden Consult Groei + 14 maanden Consult Ontwikkelingsonderzoek, groei + 18 maanden Consult Opvoedingsvragen, pedagogische observatie, anticiperende - voorlichting 2 jaar Consult Groei, spraak en taal, opvoedingsvragen - 3 jaar Consult Spraak en taal, opvoedingsvragen, pedagogische observatie, - opsporing visuele stoornissen 3,9 jaar Consult Groei, opsporing visuele stoornissen + 5 jaar School Screening spraak- en taalstoornissen - 5 jaar of groep 2 School Groei, omgaan met andere kinderen, psychosociale - basisonderwijs ontwikkeling, emotioneel functioneren, opsporing visuele stoornissen 9 jaar Massaal - + 10 jaar of groep 7 School Groei, houdingsafwijkingen, psychosociale ontwikkeling, - basisonderwijs emotioneel en sociaal functioneren, pesten/geweld
13 jaar of klas 2 School Groei, houdingsafwijkingen, puberteit, schoolverzuim - voortgezet onderwijs

40 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Tabel 4 Uitgaven aan gezondheidsbevordering en -bescherming in miljoenen euro, 2004 (Bron: bran- cherapporten VWS, Cijfers en feiten preventie, 2005, geciteerd in Diagned, juni 2006). Programma Uitgaven (miljoenen euro) Bevolkingsonderzoek borstkanker 43,0 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 26,9 Pre- en postanatale preventie 17,9 Nationaal programma grieppreventie 36,5 Rijksvaccinatieprogramma 55,9 Overig, waaronder SOA-klinieken, FH-screening 9,8 Gedragsgerichte gezondheidsbevordering 16,5 Voorkomen/opsporen van (niet-)infectieziekten 31,1 Toegankelijkheid en kwaliteit openbare gezondheidszorg 192,5 Coördinatie en nazorg bij crises en rampen 6,8 Consumenten- en productveiligheid 86,7 Programmering onderzoek/ontwikkeling 100,4 Ouder- en kindzorg/dieeetadvisering 47,4 Totaal preventie en gezondheidsbescherming 671,3 Totale zorguitgaven, inclusief begrotingsuitgaven 44 642,4 Voor administratie en verdeling van de vaccins zijn er de provinciale entadmini- straties (Amsterdam en Rotterdam hebben een eigen entadministratie). De Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) vormt de bron voor de gegevens van de op te roepen kinderen. De entadministraties worden door de GBA geïnformeerd over alle geboorten en verhuizingen van kinderen die voor het RVP in aanmer- king komen. De kinderen krijgen oproepen voor de vaccinaties op de in de tabel 2 vermelde tijdstippen. Als de inenting niet tijdig plaatsvindt, wordt schriftelijk of door een huisbezoek opnieuw een verzoek gedaan om deel te nemen. De pro- vinciale entadministraties zijn geautomatiseerd. Naar verwachting worden ze in de loop van 2007 samengevoegd en ondergebracht bij het CIb. Het CIb coördineert de communicatie met het publiek en de medewerkers van de consultatiebureaus. Daarvoor worden onder andere een website (www.rvp.nl) en een uitgebreide reeks folders ingezet over het RVP, de doelziek- ten en de vaccins. Er zijn folders in 16 talen.
Bij het CIb bevindt zich het landelijke loket voor melding van vermoede bij- werkingen van de vaccinaties van het RVP. Deze gegevens vormen de kern van de passieve bewaking van de veiligheid van het RVP. De veiligheid wordt ook actief bewaakt door gericht onderzoek naar bijwerkingen. Het CIb evalueert de effectiviteit van het RVP aan de hand van surveillanceprogramma's voor de doel- ziekten.
Ontwikkelingen in het programma 41

Rol van het NVI

Het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) produceert of koopt de vaccins voor het RVP. In veel landen over de hele wereld lag de productie van vaccins voor natio- nale vaccinatieprogramma's aanvankelijk in handen van instituten voor volksge- zondheid. In de meeste westerse landen is na een grote fusiegolf de nationale vaccinproducent echter van het toneel verdwenen. Die fusiegolf was het gevolg van de hoge kosten van het vereiste veiligheidsbeleid en de toenemende kosten bij het ontwikkelen van nieuwe vaccins. In de westerse wereld zijn er nu nog slechts enkele grote producenten van de basisvaccins voor zuigelingen over. In nog slechts enkele westerse landen zijn nationale vaccinproducenten actief. Nederland is er daar dus één van.
Doordat nog maar een beperkt aantal producenten actief is, is de capaciteit ook afgenomen. Het is niet te verwachten dat die schaarste op korte termijn zal afnemen, omdat het opstarten van nieuwe fabrieken veel tijd vergt, de winstmar- ges lager zijn dan bij andere geneesmiddelen en er een toenemende vraag is uit ontwikkelingslanden. Onder andere in de Verenigde Staten heeft deze situatie al herhaalde malen tot rantsoenering van vaccins geleid. Het belang van expertise op het gebied van infectieziekten en vaccinberei- ding en het belang van productiecapaciteit is voor velen opnieuw duidelijk geworden bij de discussies over bioterrorisme in de nasleep van de aanslagen op
11 september 2001 in New York en Washington. Voor de Nederlandse overheid was deze ontwikkeling mede aanleiding voor de instelling van het Nederlands Vaccin Instituut (NVI), bij kabinetsbesluit van 1 februari 2002. Het NVI bestaat uit de verzelfstandigde onderdelen voor vaccinontwikkeling en -productie van het RIVM en de Stichting Volksgezondheid en Milieu (SVM). Eén van de taken van het NVI is de levering van vaccins voor het RVP. Het NVI heeft daarbij de mogelijkheid de vaccins zelf te ontwikkelen of ze in te kopen. De commissie oordeelde eerder al dat het NVI, als kennisinstituut en produc- tiefaciliteit, van groot belang is voor de volksgezondheid. De commissie pleitte er daarbij wel voor advisering over de vaccinkeuze, inkoop en productie van elkaar gescheiden te houden, om zo belangenverstrengeling te vermijden.6 2.3 Wisselingen in vaccinatiegraad
2.3.1 Hoge landelijke vaccinatiegraad
In de Inentingswet van 1939 oefende de overheid nog aanzienlijke drang uit om kinderen te laten vaccineren tegen pokken. Bij de opzet van het RVP is het uit- 42 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

gangspunt echter steeds geweest dat ouders vrijwillig moeten kunnen besluiten om hun kinderen al dan niet te laten inenten. Een goed voorlichtingsprogramma en een sluitende registratie van de inentingen zijn dan wel essentieel om de vac- cinatiegraad te behalen die nodig is om infectieziekten te voorkomen. De acceptatie van het RVP is vanaf het begin hoog geweest. In 1955, dus voor de feitelijke start van het RVP, werd volgens gegevens uit de verslagen van de Geneeskundige Hoofdinspectie bij ongeveer 56 procent van de kinderen de eerste drie DKT-prikken toegediend. In 1960, na de start van het RVP, was dit percentage gestegen tot 83 procent.
In 1962 werd het DKTP-combinatievaccin geïntroduceerd. Mede daardoor steeg de vaccinatiegraad aanzienlijk: 96 procent van de kinderen ontving de eer- ste drie prikken, in 91 procent werd ook de herhalingsinjectie op 11 maanden toegediend. Een belangrijke reden voor de hoge opkomst in ons land is waar- schijnlijk de koppeling van de entadministratie aan de bevolkingsadministratie. De vaccinatiegraad voor de primaire DKTPHib-vaccinaties van zuigelingen en de BMR- en meningokokken C-vaccinaties van peuters bedraagt op dit moment ruim 95 procent. Dat geldt ook voor de herhalingsinentingen tegen DKTP van kleuters en tegen DTP- en BMR van negen jaar oude kinderen (zie tabel 5).
2.3.2 Regionale en sociale verschillen
De vaccinatiegraad is echter niet overal hoog, maar kent een grote geografische variatie. In een strook die zich uitstrekt van Zeeland in het Zuidwesten, via delen van Zuid-Holland, Noord-Brabant, Utrecht en Gelderland tot in de kop van Overijssel in het Noordoosten, is de vaccinatiegraad in diverse gemeenten aan- merkelijk lager dan het huidige landelijke gemiddelde van ruim 95 procent. In sommige gemeenten bedraagt de vaccinatiegraad zelfs minder dan 80 procent (figuur 1). Het betreft hier gemeenten met relatief veel bevindelijk gerefor- meerde inwoners. Een deel van deze gemeenschappen staat om principiële rede- nen afwijzend tegenover vaccinatie. Zij zien vaccinatie als een ontkenning van de goddelijke voorzienigheid. Het gebied in de figuur met een plaatselijk lage vaccinatiegraad wordt naar analogie van een overwegend orthodox christelijk gebied in het Zuidoosten van de VS wel kortweg de bible belt genoemd. Er zijn in Nederland nog andere groepen die vaccinatie afwijzen vanwege levensovertuiging. Daarbij gaat het onder andere om mensen met een antroposo- fische achtergrond. In de antroposofische zienswijze kan ziekte een versterkend effect hebben op lichaam en geest. Een natuurlijke infectie verdient daarbij vol- gens sommige antroposofen de voorkeur boven vaccinatie. Ontwikkelingen in het programma 43

Ook onder sommige groepen hoogopgeleide ouders (naar analogie van de bible belt wel aangeduid als `de grachtengordel') heerst de mening dat vaccinatie in sommige gevallen schadelijk zou kunnen zijn voor het opgroeiende kind. Daarbij gaat het relatief vaak om combinatievaccins. De commissie bespreekt eventuele overbelasting van het immuunsysteem door meervoudige vaccinatie in paragraaf 3.3. Een verschil met de groepen van christelijke principiële weige- raars is dat antroposofische ouders en ouders die vaccinatie om nog weer andere principiële redenen afwijzen in het algemeen niet in clusters samenwonen. Daar- door ontstaat in deze groepen niet zo snel het risico van een epidemie. Problemen kunnen zich wel relatief snel voordoen op scholen op antroposofische grondslag. Clusters van niet-gevaccineerden zoals in gemeenschappen die om principi- ele redenen afwijzend staan tegenover vaccinatie, zijn in Nederland zeer belang- rijk geworden voor de epidemiologie van polio, mazelen en rodehond (zie paragraaf Relatie tussen effectiviteit en vaccinatiegraad).

44 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Figuur 1 Vaccinatiegraad voor D(K)TP, Hib en BMR, Nederland per gemeente: percentage zuigelin- gen volledig geïmmuniseerd voor de cohorten 1996, 2000 en 2002. Bron: RIVM en Landelijke Ver- eniging van Entadministraties.18

Ontwikkelingen in het programma 45

Tabel 5 Vaccinatiegraad in procenten per 1 januari 2005, per cohort en naar soort vaccinatie (bron: LVE en RIVM)18 . Geb. jaar DKTP Hib Men C Mazelen BMR DTP BMR aK DTP BMR Rubella 11mnd. 11mnd. 14mnd. 14mnd. 14mnd. 4 jaar 4 jaar 4 jaar 9 jaar 9 jaar meisjes 1970 90,8 92 90 1971 91,7 93 92 91 1972 90,5 93 92 92 1973 88,7 95 92 92 1974 89,8 95 93 93 1975 92,7 81,9 93 93 93 1976 93,4 86,6 92 94 93 1977 93,9 90,7 93 94 93 1978 94,1 90,9 92 93,2 90,9 x 1979 94,1 91,3 93 94,1 92,4 1980 94,5 92,3 92 93,8 92,9 1981 94,5 92,5 93 94,2 93,6 1982 94,8 92,1 93 89,1 94,7 94,1 1983 95,0 92,7 93,0 91,5 94,3 86,5 1984 95,1 92,7 93,6 92,6 94,0 88,9 1985 93,8 80,2 12,6 93,1 94,5 94,2 94,2 1986 94,1 x 93,5 93,1 94,9 95,3 96,0 1987 94,2 94,0 94,2 x 95,3 96,0 1988 93,3 93,8 93,7 95,0 95,7 1989 93,6 94,3 92,6 95,1 96,0 1990 94,9 94,9 92,7 95,0 96,0 1991 94,7 94,0 94,5 95,2 96,1 1992 92,8 93,9 94,7 95,5 96,0 1993 93,1 93,9 94,4 95,0 97,63 1994 95,4 95,4 95,8 94,3 95,1 97,7 1995 95,9 95,9 96,1 94,5 1996 95,9 96,1 95,8 94,4 1997 95,6 95,7 95,6 94,4 1998 95,3 95,5 95,6 95,1 92,1 1999 95,2 95,3 95,4 95,2 93,0 2000 95,1 95,3 95,2 2001 95,3 95,5 56,22 95,8 2002 95,8 96,0 95,5 96,3 x = Beëindiging van de betreffende vaccinatie

1 = Voor de cohorten 1970-1986 werd als peildatum 1 september 1972-1988 aangehouden. Voor cohorten vanaf 1987 geldt als peildatum 1 januari, te beginnen bij 1 januari 1990.
2= Omdat slechts een deel van dit geboortecohort in aanmerking kwam voor reguliere vaccinatie (alleen zuigelingen geboren na 1 juni 2001) kan dit percentage globaal omgerekend worden naar een landelijk percentage van (12/7 x 56,2) 96,3 %. Gecor- rigeerde schattingen voor het vaccinatiepercentage van Men C voor kinderen van 12 maanden tot en met 18 jaar zijn terug te vinden in de Nationale Atlas Volksgezondheid (www.zorgaltlas.nl; zoek op `meningokokken C'). Deze getallen zijn gebaseerd op vaccinaties tijdens de campagne opgeteld bij vaccinaties die via de huisarts zijn gegeven vóór de campagne. Volgens de Atlas bedraagt de vaccinatiegraad voor Men C voor kinderen van 12 maanden tot en met 18 jaar na de campagne van 2002 94,1%14.
3= De stijging ten opzichte van cohort 1992 is grotendeels te verklaren door een administratieve verandering. Voor de provin- cies Zeeland, Zuid-Holland en een deel van Noord-Holland (Amsterdam) is de definitie van deze variabele in 2004 veranderd van `het aantal 9 jarigen dat 2 BMR vaccinaties heeft ontvangen' naar `het aantal 9 jarigen dat tenminste de eerste vaccinatie heeft ontvangen'. Voor de andere provincies werd deze definitie altijd al gebruikt. Als de drie genoemde provincies buiten beschouwing worden gelaten, is de vaccinatiegraad voor BMR schoolkinderen (2004 ten opzichte van 2003) gestegen met 0,2%.

46 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


2.4 Effecten op sterfte en ziekte


2.4.1 Omschrijving van begrippen
Uiteindelijk dient het RVP beoordeeld te worden op zijn effectiviteit: de mate waarin een vaccinatie leidt tot minder sterfte en ziekte. Belangrijk is daarbij het onderscheid met werkzaamheid. De werkzaamheid is een eigenschap van een vaccin die losstaat van de bevolking waarin het wordt toegepast; het betreft de beschermende werking onder ideale, experimentele omstandigheden. In die id ale omstandigheden is de werkzaamheid gedefinieerd als het percentage waar- mee het risico op infectie bij gevaccineerden verminderd is vergeleken met niet- gevaccineerde personen. De werkzaamheid kan het beste bepaald worden in een gerandomiseerde placebogecontroleerde trial. In de praktijk zal het effect van vaccinatie meestal minder gunstig zijn. Effec- tiviteit is de maat voor het effect in de praktijk. Er zijn veel redenen waarom die doeltreffendheid minder groot kan zijn dan werkzaamheid. Zo kan de (geneti- sche) samenstelling van de bevolking afwijken van die in de onderzoekspopula- tie. Daarnaast kan de ziektelast in de bevolking lager zijn, en kan het gebruikte vaccinatieschema afwijken van dat in het onderzoek. Verder kunnen de verschil- lende onderdelen van combinatievaccins elkaar negatief beïnvloeden. Het kan ook zijn dat in de praktijk relatief veel mensen hun (herhalings)vaccinatie te laat of zelfs niet krijgen.
Om de effectiviteit te bepalen is dan ook onderzoek nodig dat zoveel moge- lijk aansluit bij de gewone gang van zaken in het vaccinatieprogramma. Anders dan bij het bepalen van de werkzaamheid gaat het er daarbij niet om het maxi- male effect te meten, maar om het effect in de praktijk zo goed mogelijk in te schatten. Volgens huidige maatstaven moet de werkzaamheid van nieuwe vacci- naties eerst beoordeeld worden in een studiegroep onder gecontroleerde omstan- digheden. In het ideale geval vindt vervolgens effectiviteitsonderzoek plaats in de bevolking die gevaccineerd gaat worden, bijvoorbeeld de Nederlandse. Anders dan de werkzaamheid verschilt de doeltreffendheid namelijk tussen populaties. In de praktijk wordt voor inschatting van de effectiviteit soms echter gebruik gemaakt van onderzoek in een met de Nederlandse vergelijkbare popula- tie.
De uiteindelijke toets is echter het verloop van het aantal infecties in de bevolking: dat maakt duidelijk of een eenmaal ingevoerde vaccinatie inderdaad de beoogde bescherming biedt. Gekeken kan worden naar de effecten van de vaccinatie bij het terugbrengen van sterfte en naar de effecten bij het reduceren Ontwikkelingen in het programma 47

van de ziektelast. Daarvoor staan de volgende bronnen ter beschikking: sterftege- gevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek, gegevens over ziekenhuisop- namen, gegevens van de aangifte van infectieziekten en laboratoriumbevindingen.19
Daarbij is het dan wel weer moeilijker om de effectiviteit in maat en getal uit te drukken. Anders dan in gecontroleerd onderzoek is het dan immers niet een- voudig om het risico op infectie te vergelijken bij personen die wel en niet gevac- cineerd zijn.

2.4.2 Reductie van sterfte
Wat waren de effecten van het RVP op de sterfte in de bevolking zoals die uit de beschikbare bronnen naar voren komen? In de eerste helft van de twintigste eeuw vormden kinderziekten waartegen het RVP zich richt nog belangrijke oorzaken van kindersterfte: difterie, kinkhoest, mazelen en meningokokkeninfecties.19 Vaccins kwamen vanaf het midden van de twintigste eeuw op grote schaal beschikbaar. De sterfte en de ziektelast, die tot in de twintigste eeuw voor het belangrijkste deel veroorzaakt werden door infectieziekten, waren in Nederland toen al sterk afgenomen (zie tabel 6). De belangrijkste verklaringen daarvoor zijn: verbetering van de voedingstoestand en de woonomstandigheden, het beschikbaar komen van goed drinkwater, toezicht op de hygiënische productie van levensmiddelen en de beschikbaarheid van veilig (schoon) drinkwater. Tabel 6 Sterfte per 10 000 kinderen, in leeftijdsgroepen per jaar, Neder- land 1860-1960 (Bron: 20).
Leeftijd (jaren)
1860-1864 2120 400 85 60
1895-1899 1710 180 30 40
1910 1150 130 23 28
1920 830 100 21 33
1930 540 52 14 18
1940 400 36 11 17
1950 250 17 5 7
1960 160 12 4 5
48 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Figuur 2 Aangiften van en sterfte door difterie, Nederland 1923-1961 (Bron: 20).

Door het gebruik van vaccins in publieke programma's werd de daling van de sterfte en de ziektelast door infectieziekten in de tweede helft van de twintigste eeuw versterkt. Door de invoering van algemene vaccinatie verdween kinderver- lamming goeddeels als doodsoorzaak. De sterfte door difterie kwam na de invoe- ring van de massale DKT-vaccinatie in 1953 volledig tot stilstand (figuur 2) - daarna deden zich alleen nog gevallen van import voor. Voor kinkhoest en tetanus is de invloed van vaccinatie op sterfte minder dui- delijk. Bij deze ziekten was er al een sterke daling en deze zette zich voort na invoering van vaccinatie. De sterfte door kinkhoest daalde van circa 1000 geval- len per jaar aan het begin van de twintigste eeuw via circa 100 in 1950 tot 30 in
1955. Na invoering van de vaccinatie in 1957 kwam het aantal sterfgevallen door kinkhoest praktisch op nul, maar na 1995 zijn weer incidentele sterfgevallen gemeld, vooral bij kinderen die nog niet of nog niet volledig gevaccineerd waren. Sporadisch komen nog tetanusinfecties voor bij niet of niet volledig gevacci- neerde personen.
De sterfte door mazelen bedroeg aan het begin van de twintigste eeuw nog meer dan 2500 per jaar, maar bij introductie van vaccinatie, in 1976, was deze al teruggelopen tot enkele gevallen per jaar. Dat mazelen ook in Nederland nog steeds een potentieel dodelijke ziekte is bleek toen bij een epidemie in een niet- gevaccineerde gemeenschap in 1999/2000 drie kinderen overleden. Ontwikkelingen in het programma 49

Invoering in 1993 van vaccinatie tegen infecties met Haemophilus influenzae type b (Hib) had een duidelijke invloed op de sterfte onder kinderen: van 6 in
1991, 4 in 1992 en 3 in 1993 en in 1994, naar 1 in 1995 en 0 in 1996. Door invoering van algemene vaccinatie tegen meningokokken C-infecties in
2002 worden naar schatting jaarlijks 20 sterfgevallen voorkomen.2 Van de in
2006 ingevoerde vaccinatie tegen pneumokokken zijn nog geen effecten bekend. Naar schatting worden door deze infectie per jaar 16 sterfgevallen onder kinde- ren en 62 sterfgevallen in andere leeftijdsgroepen voorkomen.3
2.4.3 Reductie van ziekte
Welke effecten heeft het RVP gehad op de ziektelast in ons land? Hieronder volgt een overzicht per ziekte.
Polio
Ook als het gaat om ziektelast is de invloed van de poliovaccinatie onmisken- baar. De eerste helft van de twintigste eeuw werd gekenmerkt door grote lande- lijke epidemieën van kinderverlamming. Na invoering van algemene vaccinatie hebben zich alleen nog beperkte epidemieën van polio voorgedaan in gemeen- schappen van niet-gevaccineerde religieus bezwaarden, in 1978 (110 gevallen) en 1992-1993 (71 gevallen). Nederland heeft zich internationaal verplicht om al het mogelijke te doen om dergelijke epidemieën te voorkomen. Ze vormen namelijk een bron voor verdere verspreiding en een bedreiging voor het streven om polio wereldwijd uit te roeien.
Difterie en tetanus
Verder zijn difterie en tetanus vrijwel uit Nederland verdwenen sinds de invoe- ring van de algemene vaccinatie. Daarmee is dus ook de ziektelast die met die ziekten gepaard ging vrijwel geheel weggenomen. Kinkhoest
Omdat artsen tot 1976 niet verplicht waren gevallen van kinkhoest te melden is de doeltreffendheid van kinkhoestvaccinatie niet eenvoudig te beoordelen. Ook na de invoering van de meldingsplicht blijven er onduidelijkheden, onder andere doordat de casusdefinitie een aantal malen herzien is. Het is waarschijnlijk dat de vaccinatie tot in de jaren '80 van de vorige eeuw erg effectief is geweest.
50 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Ondanks de hoge vaccinatiegraad is kinkhoest in Nederland echter ende- misch gebleven, met om de paar jaar een epidemie. In het midden van de jaren '80 was er, door verlaging van de vaccindosis, een epidemische verheffing in het aantal gevallen. Vanaf het midden van de jaren '90 deed zich ook een aantal malen een epidemie van kinkhoest voor. Deze epidemieën duidden op een ver- minderde effectiviteit van het in Nederland gebruikte vaccin, samenhangend met de specifieke eigenschappen van dat vaccin en selectie van circulerende bacterie- stammen die afwijken van die in het vaccin.
In 2005 is daarom een nieuw, acellulair kinkhoestvaccin ingevoerd.6 Een der- gelijk acellulair vaccin wordt al sinds 2001 met succes aan vierjarige kinderen gegeven. Een probleem is echter dat de bescherming door vaccinatie tegen kink- hoest slechts zo'n zes tot acht jaar duurt. Oudere kinderen en volwassenen spelen een rol bij het in stand houden van de circulatie van de bacterie. Het is nog onduidelijk welke maatregelen nodig zijn om de zeer jonge zuigelingen te beschermen voor wie de ziekte het gevaarlijkst is. Na het tussentijdse advies van de commissie over vaccinatie tegen kinkhoest is daarom een onderzoek gestart naar de infectiebronnen van deze zeer jonge zuigelingen. De resultaten van dit onderzoek worden eind 2007 verwacht.
Mazelen, rodehond en bof
Ook op het optreden van mazelen, rodehond en bof is de invloed van vaccinatie onmiskenbaar. Sinds de invoering van algemene vaccinatie bedraagt het aantal gevallen van mazelen in Nederland minder dan 1 per miljoen per jaar. Die inci- dentie behoort tot de laagste in Europa. Om de vijf tot zeven jaar doen zich ech- ter epidemieën voor in ongevaccineerde gemeenschappen. Voor de laatste maal was dat het geval in 1999/2000, toen bijna 3300 ziektegevallen geregistreerd werden.

Ontwikkelingen in het programma 51

Figuur 3 Gevallen van rodehond (door het laboratorium bevestigd), Nederland, 1-9-2004 tot
13-9-2005 (Bron: 21).
Dan de effecten op de ziektelast door rodehond. Na invoering van algemene vac- cinatie van zowel meisjes als jongens in 1987 d aalde het aantal ziekenhuisopna- men in verband met het congenitaal rubellasyndroom van 40 in 1980 tot minder dan één per jaar.22 Tussen september 2004 en september 2005 deed zich echter een epidemie van rodehond voor, voornamelijk onder personen die vaccinatie weigerden op religieuze gronden (figuur 3). Voor zover bekend werden 32 zwan- gere vrouwen geïnfecteerd. Onder hun kinderen hebben zich 15 gevallen van congenitale rubellavirusinfectie (CRI) voorgedaan. In negen gevallen hebben de
52 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

kinderen congenitale afwijkingen die met het congenitaal rubellasyndroom geas- socieerd kunnen worden. In twee gevallen was intra-uteriene vruchtdood opge- treden.21
Voor de invoering van de algemene vaccinatie tegen de bof, in 1987, werden per jaar 300-800 kinderen met bofmeningitis in een ziekenhuis opgenomen. Der- gelijke ziekenhuisopnamen zijn nu nog slechts sporadisch nodig. In 2004 en
2005 hebben zich bij gevaccineerde middelbare scholieren doorbraakinfecties met een speciale variant van het virus voorgedaan. Hib
Na de invoering van de vaccinatie tegen invasieve infecties met Haemophilus influenzae type b (Hib) in 1993 daalde het aantal invasieve infecties door die ver- wekker sterk, van ongeveer 700 per jaar tot een minimum van 12 in 1999. Sinds- dien is echter weer een toename waargenomen, tot 49 in 2004.23 Een mogelijke verklaring voor de toename is een vermindering van het aantal natuurlijke herin- fecties. Meer dan nu het geval is hielden natuurlijke herinfecties vóór de invoe- ring van de vaccinatie in 1993 de immuniteit in de bevolking in stand. Door zuigelingen te vaccineren is het aantal dragers geleidelijk afgenomen, wat nu geresulteerd kan hebben in een afname van de immuniteit in de bevolking. Ook in het Verenigd Koninkrijk is, na een aanvankelijke sterke daling, een toename van Hib-ziekten gerapporteerd. Tot de factoren die daar een rol speelden behoorde de introductie van een acellulair kinkhoestvaccin. Het voorheen gebruikte cellulaire kinkhoestvaccin werkte namelijk versterkend (adjuverend) op de vaccinatie tegen Hib. Een belangrijker factor lijkt echter geweest te zijn het ontbreken in het Verenigd Koninkrijk van een herhalingsvaccinatie rond de leef- tijd van een jaar. Overigens is zo'n herhalingsinjectie inmiddels ook in het Ver- enigd Koninkrijk ingevoerd. Intrigerend is het gegeven dat in Finland, waar het Hib-vaccin al meer dan 18 jaar in gebruik is, geen toename van het aantal Hib- ziekten is gevonden.
De commissie concludeert dat Hib-vaccinatie wel effectief is, maar zij vindt nader onderzoek nodig naar de bescherming op langere termijn en naar interac- ties met andere vaccinaties.
Meningokokken C
De invoering van vaccinatie tegen meningokokken C-infecties, in 2002, heeft geleid tot een sterke daling van het aantal invasieve infecties door meningokok- Ontwikkelingen in het programma 53

ken C. In 2001 waren er nog 276 patiënten, in 2005 nog slechts vier, allen ouder en niet gevaccineerd. Uit kostenoverwegingen is destijds gekozen voor een een- malige vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden (aangevuld met een inhaalcam- pagne voor alle kinderen tot en met de leeftijd van 18 jaar). Achteraf blijkt dat een gelukkige keuze te zijn geweest, want in Nederland hebben zich, in tegen- stelling tot landen waar de vaccinatie op de zuigelingenleeftijd is verstrekt, geen doorbraakinfecties voorgedaan.24
Hepatitis B
Binnen het RVP worden twee groepen tegen hepatitis B gevaccineerd: 1) kinde- ren van wie de moeder draagster is van het virus en 2) kinderen van wie tenmin- ste een van beide ouders afkomstig is uit een land waar hepatitis B veel voorkomt. Bij de eerste groep wordt vaccinatie ingezet als postexpositiebehande- ling. Zonder deze behandeling hebben de kinderen een grote kans om net als hun moeder chronisch geïnfecteerd te raken. Bij een chronische hepatitis B-infectie bestaat het risico van infectie van gezinsleden en seksuele partners. Op de lange termijn dreigen levercirrose en leverkanker. Vaccinatie van deze groep vindt plaats sinds 1989, maar de koppeling aan het RVP is pas geformaliseerd in 2003. Per jaar worden naar schatting 200 infecties en 180 gevallen van dragerschap voorkomen.4 Bij de tweede groep dient de vaccinatie een louter preventief doel. Deze kinderen hebben in hun sociale omgeving een relatief grote kans om met dragers in aanraking te komen en zodoende geïnfecteerd te raken. Volgens een modelberekening ontstaan zonder de vaccinatie per jaar in de gehele bevolking
1150-2550 infecties, waarvan 90-220 infecties chronisch worden en resulteren in dragerschap. Van de dragers is 27-36 procent jonger dan 15 jaar. Door vaccinatie wordt infectie van deze groep kinderen grotendeels voorkomen.5 Pneumokokken
De effecten van de pas ingevoerde vaccinatie tegen pneumokokken zijn nog niet bekend. De Gezondheidsraad schatte eerder dat per jaar 56 gevallen van menin- gitis, 103 van sepsis, 1800 van longontsteking en 52 000 van middenoor- ontsteking voorkomen worden onder kinderen in de leeftijd van nul tot tien jaar. De vaccinatie voorkomt daarnaast naar schatting per jaar 29 gevallen van menin- gitis en 205 van sepsis in andere leeftijdsgroepen.3
54 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


2.4.4 Relatie tussen effectiviteit en vaccinatiegraad

Van verscheidene doelziekten van het RVP is bekend dat bij vaccinatiepercenta- ges lager dan 90 à 95 procent epidemieën kunnen optreden. In Nederland hebben zich sinds 1990 in gemeenschappen die om principiële redenen afwijzend staan tegenover vaccinatie epidemieën voorgedaan van polio (1993), mazelen (1999-
2000) en rodehond (2004-2005). De epidemie van polio betrof 71 ziektegevallen en twee sterfgevallen. Bij de epidemie van mazelen ging het om 3292 ziekte- en drie sterfgevallen. De epidememie van rodehond is beschreven in paragraaf
2.4.3.
Clusters van niet-gevaccineerden, zoals in gemeenschappen die om principi- ele redenen afwijzend staan tegenover vaccinatie, zijn in Nederland zeer belang- rijk geworden voor de epidemiologie van polio, mazelen en rodehond. Via contacten met vergelijkbare gemeenschappen in het buitenland bestaat het risico dat het micro-organisme dat een ziekte veroorzaakt hier (weer) wordt geïntrodu- ceerd. Omgekeerd heeft zich na epidemische verheffingen van polio, mazelen en rodehond in deze gemeenschappen in Nederland ook verspreiding voorgedaan naar gerelateerde gemeenschappen in het buitenland, onder andere naar Canada. Daardoor wordt de uitroeiing van polio en mazelen bemoeilijkt. Het valt te vrezen dat zich ook in de komende tijd af en toe epidemieën in deze gemeenschappen zullen voordoen. Dergelijke epidemieën kunnen een bron vormen voor de verspreiding naar andere delen van de bevolking die onvol- doende beschermd zijn. Ten tijde van de epidemie van mazelen in ongevacci- neerde gemeenschappen in 1999-2000 deden zich bijvoorbeeld ook buiten deze gemeenschappen gevallen voor onder kinderen die nog niet gevaccineerd waren.
2.5 Bewaken van de veiligheid
Net als de werkzaamheid dient de veiligheid van vaccins idealiter beoordeeld te worden in goed opgezette, gecontroleerde en gerandomiseerde trials. Doorgaans wordt het onderzoek naar beide aspecten gecombineerd en maakt het onderdeel uit van de beoordeling voor toelating op de markt. De methodologie van onder- zoek naar de veiligheid van vaccins kent diverse valkuilen, waardoor de frequen- tie en de ernst van bijwerkingen zowel onder- als overschat kan worden.25,26 Een registratiesysteem van bijwerkingen na toelating op de markt biedt als postmark- eting surveillance in sommige gevallen een alternatief voor uitgebreid trialonder- zoek, met name voor zeldzame bijwerkingen. Ontwikkelingen in het programma 55

In Nederland bestaat een registratiesysteem voor bijwerkingen van de vac- cins die gebruikt worden in het RVP. De registratie wordt bijgehouden door het CIb, dat hierover jaarlijks rapporteert.27 Behalve bij het CIb kunnen meldingen echter ook binnenkomen bij de registratiehouder (fabrikant) of het Nederlands Bijwerkingen Centrum LAREB (www.lareb.nl). Er is een actief beleid naar het veld om de melding te doen bij het RIVM/CIb. Met LAREB zijn afspraken gemaakt voor uitwisseling van de meldingen.
De registratiehouder heeft een wettelijke plicht bijwerkingen te melden bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). De bijwerkingen die bij het CBG gemeld worden, worden in Europees verband beoordeeld. Dit kan leiden tot aanpassingen van de productinformatie of, in ernstige gevallen, tot het intrekken van de registratie. In dit verband is de definitie van ernstige bijwerkin- gen van de European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA, www.emea.eu.int) relevant: overlijden, ziekenhuisopname, verlenging van zie- kenhuisopname of blijvende invaliditeit.
Omdat bijna alle jonge kinderen verschillende malen gevaccineerd worden en de gemelde verschijnselen en aandoeningen zich op deze leeftijd ook zonder vaccinatie kunnen voordoen, is bijzondere expertise nodig om te kunnen beoor- delen of er een verband bestaat tussen de vaccinatie en de gemelde aandoening. De commissie hecht groot belang aan de registratie, maar wijst ook op de beperkingen. Het betreft een passief systeem, waarbij alleen in het geval van een melding gegevens verzameld worden. Men mag verwachten dat de melding van ernstige aandoeningen na vaccinatie redelijk compleet is. De melding van minder ernstige en voorbijgaande verschijnselen na vaccinatie, die wel degelijk belas- tend kunnen zijn, is naar verwachting echter onvolledig. Sinds 2004 voert het CIb ook actief en gericht onderzoek uit naar de frequen- tie van bijwerkingen. Dergelijk actief onderzoek kan verschillende doelen die- nen: 1) om betrouwbare gegevens te verkrijgen over minder ernstige en voorbijgaande verschijnselen na vaccinatie, 2) om de volledigheid van de pas- sieve registratie te kunnen beoordelen en 3) om specifieke vragen te kunnen beantwoorden, zoals beoordeling van frequentie en aard van bijwerkingen bij verandering van vaccins.
Er is geen algemeen geaccepteerde internationale classificatie van bijwerkin- gen. Er bestaat ook geen eenstemmigheid over de vraag welke verschijnselen na vaccinatie als ernstig beoordeeld moeten worden. Vanwege het ontbreken van een algemeen aanvaarde classificatie van bijwer- kingen naar ernst gebruikte de commissie in een eerder advies over vaccinatie tegen kinkhoest haar eigen indeling.6 Zij definieerde het begrip `ernstige bijwer-
56 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

king' als: `overlijden', `ernstige neurologische verschijnselen' of `blijvende lichamelijke gevolgen'. Daarnaast onderscheidde de commissie de `zeer belas- tende bijwerkingen', waaronder zij bijwerkingen verstaat die geen blijvende lichamelijke gevolgen hebben, maar die voor kind of ouders wel zeer belastend kunnen zijn en tot grote ongerustheid kunnen leiden. In deze tweede categorie vallen onder andere koortsstuip, collaps en aanhoudend schreeuwend huilen. Alle bijwerkingen die niet in de eerste of tweede categorie vallen werden gegroe- peerd in de categorie `overige bijwerkingen'. Daarbij gaat het onder meer om verschijnselen rond de injectieplek, zoals pijn, zwelling of roodheid, om (hoge) koorts, malaise, slechte eetlust, overgeven, slaperigheid en om sufheid. De vaccinaties van het RVP veroorzaken zelden of nooit ernstige bijwerkin- gen. Ook `zeer belastende bijwerkingen' worden weinig gemeld. `Overige bij- werkingen' komen relatief vaak voor. Bijwerkingen in deze laatste twee categorieën werden relatief vaak gemeld bij gebruik van het cellulaire kinkhoest- vaccin. Sinds de overstap naar een acellulair kinkhoestvaccin, in 2005, is het totaal gemelde vermoede bijwerkingen sterk gedaald.28 De Commissie Bijwerkingen Vaccinaties Rijksvaccinatieprogramma van de Gezondheidsraad toetste tot voor kort de beoordeling door het RIVM van mel- dingen van ernstige of bijzondere verschijnselen en alle verschijnselen met blij- vende gevolgen. In het meest recente advies, over de jaren 2002-2003, concludeerde de commissie dat het aantal bijwerkingen van vaccinaties van het RVP gering is. Op een totaal van meer dan tweeëneenhalf miljoen vaccinaties waren er 74 meldingen van eventuele bijwerkingen die volgens afgesproken cri- teria aan de commissie zijn voorgelegd (62 ziektegevallen en 12 sterfgevallen). Voor 42 van 62 meldingen van ziektegevallen beoordeelde de Gezondheidsraad het verband tussen vaccinatie en ziekteverschijnselen als onwaarschijnlijk. Bij 15 meldingen werd een verband mogelijk geacht, en bij vijf waarschijnlijk. In deze
20 gevallen herstelden de kinderen weer van de bijwerkingen. Waar melding werd gemaakt van overlijden, bestond naar het oordeel van de commissie in zes gevallen geen verband met vaccinatie, en was een verband in vijf gevallen onwaarschijnlijk. Over één sterfgeval ontbraken voldoende gegevens voor een oordeel. Uit wat wél bekend was, kwam geen verband naar voren. In totaal ging het dus om twintig gevallen van ernstige, maar voorbijgaande klachten die moge- lijk of waarschijnlijk verband hielden met vaccinatie.29 Met ingang van de mel- dingen over 2004 is de hier genoemde toetsing van de beoordeling overgegaan naar een commissie van externe deskundigen bij het RIVM. Ontwikkelingen in het programma 57


2.6 Keuze van doelgroepen


2.6.1 Kinderen als oorspronkelijke doelgroep Het RVP is een vanuit de praktijk gegroeid publiek programma voor de bestrij- ding van kinderziekten. Er zijn goede redenen voor de huidige nadruk van het RVP op de vaccinatie van kinderen:

1 Veel aandoeningen doen zich al, of juist, op de kinderleeftijd voor. Deze zogeheten kinderziekten zijn juist de ziekten waartegen opbouw van goede immuniteit, ook door vaccinatie, mogelijk is.
2 Een goed vaccinatieprogramma gericht op kinderen biedt organisatorisch de beste kans om een hoge vaccinatiegraad te realiseren. Een hoge vaccinatie- graad is belangrijk om groepsimmuniteit te bereiken. Groepsimmuniteit is het verschijnsel dat ook degenen die de ziekte nog niet heb- ben doorgemaakt en niet gevaccineerd zijn een bepaalde mate van bescherming genieten, doordat in een populatie veel mensen immuun zijn. Anders gezegd: door groepsimmuniteit kan het effect van vaccinatie versterkt worden en groter zijn dan je zou verwachten als je afgaat op het aantal gevaccineerde personen in een bevolking.
Als de door vaccinatie opgewekte weerstand langdurig of zelfs levenslang is, kan de aandoening bij een hoge vaccinatiegraad zelfs geëlimineerd worden, zon- der dat letterlijk iedereen gevaccineerd is. Van bof, mazelen en rodehond is bij- voorbeeld bekend dat bij een vaccinatiegraad van ongeveer 90 à 95 procent de ziekte zich niet kan verspreiden. Dat percentage wordt in Nederland ook gehaald; daardoor worden deze ziektes met de algemene vaccinatie van kinderen afdoende bestreden.
Groepsimmuniteit doet zich alleen voor bij ziekten die van mens op mens worden overgedragen en speelt dus bijvoorbeeld geen rol bij vaccinatie tegen tetanus. Een andere voorwaarde is dat de vaccinatiegraad min of meer homogeen verdeeld moet zijn.
Alhoewel, zoals gezegd, ook andere factoren een rol spelen, heeft vaccinatie van kinderen er belangrijk toe bijgedragen dat veel ziekten vrijwel verdwenen zijn. Het bijzondere gewicht dat aan bescherming van kinderen wordt gehecht maakt dat een wenselijke verbetering van een bestaande vaccinatie voor jonge kinderen prioriteit zou kunnen krijgen boven introductie van een nieuwe vacci- natie voor andere leeftijdsgroepen.

58 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


2.6.2 Mogelijke uitbreiding naar andere groepen

Tot nu toe was het RVP gericht op het bestrijden van kinderziektes. De laatste jaren is echter steeds vaker sprake van uitbreiding naar andere groepen. Volwassenen vaccineren tegen kinkhoest?
Als de duur van de bescherming door vaccinatie niet langdurig is, óf als de vacci- natiegraad onvoldoende hoog is, kan een ziekte zich ondanks vaccinatie van jonge kinderen toch in de bevolking handhaven. Een kinderziekte kan zich in zo'n geval ontwikkelen tot een aandoening die ook een risico vormt voor vol- wassenen.
Kinkhoest is hiervan een voorbeeld: voordat de vaccinatie daartegen werd ingevoerd, maakte bijna iedereen op gezette tijden een infectie met de bacterie door. Als er niet teveel tijd verliep tussen die infecties, kon de weerstand geboos- terd (opgepept) worden voordat de bescherming tegen ziekte verloren was gegaan. Doordat de circulatie van de bacterie sinds de invoering van algemene vaccinatie van zuigelingen is afgenomen, komen oudere kinderen en volwasse- nen er nu minder mee in aanraking. Daardoor vermindert ook hun weerstand, zodat zij meer dan vroeger een risico lopen om kinkhoest te krijgen. De ziekte heeft dan meestal een veel milder beloop dan bij kinderen; het ver- oorzaakt bij hen vooral een chronische hoest. Volwassenen met kinkhoest kun- nen op hun beurt echter een bron zijn van infectie voor anderen, onder wie zeer jonge zuigelingen, die nog niet afdoende door vaccinatie beschermd zijn. Na de eerste prikken duurt het namelijk enkele maanden voordat de bescherming opti- maal is. Juist in de eerste levensmaanden lopen zeer jonge zuigelingen dus een risico om geïnfecteerd te raken.
Om alle kinderen in de leeftijd van nul tot vijf jaar effectieve bescherming te bieden tegen kinkhoest is de huidige vaccinatie op de leeftijd van twee, drie, vier en 11 maanden dus niet toereikend. Om de bescherming uit te breiden en kink- hoest ook bij volwassenen te bestrijden zou men echter de gehele bevolking op gezette tijden, bijvoorbeeld elke tien jaar, moeten vaccineren. De Gezondheidsraad heeft daarom aanbevolen onderzoek te laten doen naar de infectiebronnen van zeer jonge zuigelingen. Dat onderzoek is inmiddels van start gegaan. Met de gegevens uit het onderzoek kan worden nagegaan wat effi- ciënte strategieën voor revaccinatie van oudere kinderen en volwassenen zijn. Op grond van de bevindingen zal de raad vervolgens aanbevelingen doen voor aan- vullende maatregelen ter bescherming van de zeer jonge zuigelingen. Een moge- Ontwikkelingen in het programma 59

lijkheid daarbij is gerichte vaccinatie van personen die veel in contact komen met zuigelingen die nog te jong zijn om (volledig) gevaccineerd te zijn, zoals ouders, andere gezinsleden, grootouders, medewerkers van crèches en gezondheidswer- kers.6
Ouderen revaccineren tegen difterie en tetanus? In een aantal gevallen kan de circulatie van de bacterie of het virus in de bevol- king wel worden gestopt, maar bestaat het risico van herintroductie vanuit landen waar de ziekte nog permanent (endemisch) voorkomt. De vraag doet zich dan voor of de bescherming voldoende langdurig is om ook de volwassenen bevol- king te beschermen. Mag de burger er vanuit gaan dat de bescherming door de vaccinaties van het RVP levenslang is? Wanneer wel en wanneer niet? Is revacci- natie van volwassenen tegen bepaalde aandoeningen noodzakelijk? De Gezondheidsraad heeft eerder geadviseerd over programmatische vacci- natie van ouderen.30 Het advies luidde dat algemene revaccinatie van volwasse- nen tegen difterie en tetanus niet nodig is. De geschatte duur van de bescherming na vaccinatie bedraagt gemiddeld respectievelijk tenminste 20 en 25 jaar. Onder de huidige omstandigheden is het risico te klein om algemene revaccinatie te rechtvaardigen. In de toekomst zou die afweging in bepaalde gevallen echter anders uit kunnen vallen. Ook in individuele gevallen kan de afweging anders uitvallen, zoals bij vaccinatieadviezen voor reizen of verblijven in landen waar RVP-ziekten endemisch voorkomen.
Ouderen vaccineren tegen griep en gordelroos? Hierboven is al de situatie geschetst dat een afnemende immuniteit na vaccinatie van jonge kinderen in sommige gevallen de vraag oproept naar revaccinatie van volwassenen. Er zijn situaties waarin het zinvol is om publieke vaccinatiepro- gramma's niet alleen en a priori op kinderen te richten. Er bestaan immers vac- cins die een belangrijke toepassing hebben bij volwassenen. Daarbij zijn ook de effecten van veroudering op zowel het aangeboren als het verworven immuunsy- steem van belang.31-33
Een voorbeeld zijn de griepvaccinaties, die worden verstrekt via een natio- naal georganiseerd programma. Hoewel het Nationale Programma Griepvaccina- tie niet georganiseerd is via het RVP, maar zijn eigen uitwerking kent via de huisartsen, komt de doelstelling van het programma overeen met die van het RVP. Deze vaccinatie wordt onder meer verstrekt aan ouderen.
60 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Binnenkort komt waarschijnlijk een vaccin tegen gordelroos beschikbaar, dat ook ingezet zou kunnen worden bij ouderen. De Gezondheidsraad oordeelde eer- der over een andere aanvullende vaccinatie voor ouderen, namelijk die tegen pneumokokkeninfecties met het polysaccharidenvaccin, en concludeerde dat die geen aanbeveling verdient.34 De ziektelast door pneumokokkeninfecties is echter aanzienlijk en mogelijk zal het geconjugeerde pneumokokkenvaccin in de toe- komst beschikbaar komen voor gebruik in deze doelgroep. Het valt te verwachten dat ouderen steeds meer een doelgroep voor publieke vaccinatieprogramma's zullen worden. Omdat hun weerstand afneemt, doet een aantal ziekten zich, behalve bij kinderen, bij wie het immuunsysteem nog in opbouw is, ook voor bij ouderen. Voorbeelden hiervan zijn kinkhoest en infecties met respiratoir syncytieel virus.
Pubers vaccineren tegen seksueel overdraagbare aandoeningen? Een andere trend die zich op dit moment voltrekt, is het beschikbaar komen van vaccins tegen seksueel overdraagbare aandoeningen. Op dit moment is al een vaccin beschikbaar tegen hepatitis B. Een vaccin tegen humaan papillomavirus (HPV), een belangrijke verwekker van baarmoederhalskanker, is in 2006 geregi- streerd. Op langere termijn komen mogelijk vaccins beschikbaar tegen herpes simplex virus type 2 (HSV-2), infectie met Chlamydia trachomatis, gonorroe en HIV-infectie. Dat betekent dat steeds vaker overwogen zal worden of zulke vac- cinaties ook een plaats moeten krijgen in het RVP. De Gezondheidsraad heeft in 2001 algemene vaccinatie tegen hepatitis B op de zuigelingenleeftijd niet aanbevolen. Op advies van de raad werd de vaccinatie van zuigelingen beperkt tot kinderen van wie één of beide ouders afkomstig zijn uit een land waar hepatitis B relatief veel voorkomt.4 Deze vaccinatie is gericht op het voorkomen van zogeheten horizontale, niet-seksuele transmissie van virusdragers naar vooral jonge kinderen, door intensief huiselijk contact. Op latere leeftijd ontstaan de meeste infecties met het hepatitis B-virus na seksueel contact of door gemeenschappelijk gebruik van naalden of spuitattribu- ten bij injecterende druggebruikers. Dergelijke overdracht van het virus zou voorkomen kunnen worden door vaccinatie bij het begin van de puberteit, bij- voorbeeld op 11- à 12-jarige leeftijd. Op die leeftijd zijn er nu nog geen vaccina- tiemomenten. De Gezondheidsraad zal zich nog uitspreken over de wenselijkheid van vaccinatie van alle prepubers tegen hepatitis B. Inmiddels kan ook infectie met het humaan papillomavirus (HPV) voorko- men worden door vaccinatie. Dit virus kan baarmoederhalskanker veroorzaken. Ontwikkelingen in het programma 61

Ook de beschikbaarheid van dit vaccin geeft aanleiding tot de vraag of de vacci- natie, bijvoorbeeld op 11- à 12-jarige leeftijd, in het RVP opgenomen zou moeten worden.
Verstrekken van therapeutische vaccins?
Tot nog toe zijn voornamelijk preventieve vaccins tegen infectieziekten bespro- ken. Het is waarschijnlijk dat in de toekomst ook vaccins tegen niet-infectieuze ziekten beschikbaar zullen komen. Op dit moment probeert men vaccins te ont- wikkelen tegen onder andere insuline-afhankelijke diabetes mellitus, multiple sclerose, melanoom en reumatoïde artritis. Het gaat daarbij om patiënten bij wie de betreffende aandoening al is vastgesteld. Vaccinatie maakt dan onderdeel uit van de behandeling.
De commissie is van mening dat een dergelijk therapeutisch gebruik van vac- cins niet past binnen een algemeen publiek programma voor de preventie van ziekte als het RVP. Dat geldt ook voor vaccins die in ontwikkeling zijn om een bepaald gewenst gedrag te ondersteunen, zoals stoppen met roken. Het gebruik van dergelijke vaccinaties behoort, wanneer ze beschikbaar komen, tot de verant- woordelijkheid van het individu.

2.7 Internationale samenwerking
Infectieziekten houden zich niet aan grenzen. Dat is een open deur. Toch is het volksgezondheidsbeleid in Europa, ook op het gebied van infectieziekten, nog grotendeels een nationale aangelegenheid. In 2005 is het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), een agentschap van de Europese Unie, operationeel geworden in Stockholm. Het ECDC heeft als taak om de bestrijding van infectieziekten in Europa te versterken. De prioriteit van het centrum heeft de surveillance van infectieziekten, met als doel signalen van epidemische ver- heffingen eerder te detecteren; het ECDC assisteert de lidstaten zo nodig bij out- break management.
Ook vaccinatie heeft de aandacht van het centrum, maar afstemming van nationale vaccinatieprogramma's is nog geen realiteit. In het kader van een eer- der Europees project heeft het Statens Serum Institut in Kopenhagen een elektro- nisch netwerk opgezet voor vaccinatie in de Europese regio (www.euvac.net). Daar is ook een overzicht te vinden van alle nationale vaccinatieschema's. Die nationale schema's laten opvallende verschillen zien. Die berusten deels op ver- schillen in de verspreiding van ziekten. Bepalende factoren zijn echter ook de
62 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

organisatie van de nationale vaccinatieprogramma's en culturele verschillen tus- sen landen.
In 2006 is de Federation of the European Academies of Medicine (FEAM) een project gestart over vaccinatie bij mens en dier in de Europese Unie (www.feam.eu.com). De doelstelling van het project is om in Europa beter gebruik te maken van de mogelijkheden van vaccinatie en te komen tot een zekere afstemming tussen landen. Vanwege de verschillen tussen landen is har- monisatie van vaccinatieschema's geen optie; wel wordt optimalisatie nage- streefd.

2.8 Conclusie
Eigen nationaal vaccininstituut blijft belangrijk Het Rijksvaccinatieprogramma is in de loop van de tijd aanzienlijk uitgebreid. In
2005 is de coördinatie en centrale aansturing ondergebracht bij het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM. Het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) produceert of koopt de vaccins voor het RVP. De commissie oordeelde eerder al dat het NVI, als kennisinstituut en productiefaciliteit, van groot belang is voor de volksgezondheid. De commissie pleitte er wel voor advisering over de vaccinkeuze, inkoop en productie van elkaar gescheiden te houden. Een hoge vaccinatiegraad is nodig om effectief ziekte te bestrijden Het uitgangspunt dat ouders vrijwillig moeten kunnen besluiten om hun kinderen al dan niet te laten inenten, het gebruik van combinatievaccins en koppeling van de entadministratie aan de bevolkingsadministratie hebben er waarschijnlijk toe bijgedragen dat de vaccinatiegraad vanaf het begin hoog is geweest. Op dit moment bedraagt de vaccinatiegraad voor de complete reeks DKTPHib- en BMR-basisvaccinaties en de DKTP-, DTP- en BMR-herhalingsinjecties meer dan 95 procent. De vaccinatiegraad is echter niet overal hoog, maar kent een belangrijke geografische variatie. In diverse gemeenten met relatief veel bevin- delijk gereformeerde inwoners, van wie een deel om principiële redenen afwij- zend staat tegenover vaccinatie, is de vaccinatiegraad aanmerkelijk lager dan het landelijke gemiddelde.
Ontwikkelingen in het programma 63

Ondanks verschillen in vaccinatiegraad is het effect groot

Het RVP levert een zeer belangrijke bijdrage aan het voorkomen van sterfte en ziekte onder kinderen. Mede door de effectiviteit van het RVP zijn ernstige ki derziekten voor een belangrijk deel uit de samenleving verdwenen. Uitroeiing van doelziekten van het RVP is meestal niet haalbaar, onder andere door de aan- wezigheid van omvangrijke groepen personen die vaccinatie op geloofsgronden afwijzen en die geclusterd leven in Nederland. Dergelijke clusters van niet- gevaccineerden zijn zeer belangrijk geworden voor de epidemiologie van polio, mazelen en rodehond. Het valt te vrezen dat zich ook in de komende tijd af en toe epidemieën in deze gemeenschappen zullen voordoen. Dergelijke epidemieën kunnen een bron vormen voor verspreiding naar andere delen van de bevolking. Registratie van en onderzoek naar bijwerkingen blijft van belang In Nederland bestaat een passief registratiesysteem voor bijwerkingen van de vaccins die gebruikt worden in het RVP. De commissie hecht groot belang aan de registratie, maar wijst ook op de beperkingen. Sinds 2004 wordt ook actief en gericht onderzoek uitgevoerd naar de frequentie van bijwerkingen. Dergelijk actief onderzoek is belangrijk om: 1) betrouwbare gegevens te verkrijgen over niet-ernstige verschijnselen na vaccinatie, 2) de volledigheid van de passieve registratie te kunnen beoordelen, en 3) specifieke vragen te kunnen beantwoor- den.
De vaccinaties van het RVP veroorzaken zelden of nooit ernstige bijwerkin- gen, dat wil zeggen overlijden, ernstige neurologische verschijnselen of blij- vende lichamelijke gevolgen. Ook zeer belastende maar voorbijgaande bijwerkingen worden weinig gemeld. In de categorie `overige bijwerkingen' gaat het onder meer om verschijnselen rond de injectieplek, zoals pijn, zwelling of roodheid, om (hoge) koorts, malaise, slechte eetlust, overgeven, slaperigheid en om sufheid. Die komen relatief vaak voor. Bijwerkingen in de laatste twee cate- gorieën werden relatief vaak gemeld bij gebruik van het cellulaire kinkhoestvac- cin. Sinds de overstap naar een acellulair kinkhoestvaccin, in 2005, is het aantal meldingen van vermoede bijwerkingen sterk gedaald. Het programma zal zich ook op andere doelgroepen gaan richten Het RVP is destijds opgezet voor de bestrijding van kinderziekten. Ook nu nog ligt de nadruk op de vaccinatie van kinderen. Verschillende factoren dragen er
64 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

echter toe bij dat het programma zich meer en meer zal ontwikkelen tot een pro- gramma voor alle leeftijden, zoals de rol die oudere kinderen en volwassenen blijken te vervullen in de verspreiding van sommige ziekteverwekkers, afne- mende immuniteit bij volwassenen, vaccins specifiek bedoeld voor ouderen, en het beschikbaar komen van vaccins tegen seksueel overdraagbare aandoeningen.

Ontwikkelingen in het programma 65


66 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 3

Recente immunologische kennis


3.1 Vroege vaccinontwikkeling
Eerste stappen
In 1798 publiceerde Jenner zijn klassieker An inquiry into the causes and effects of variolae vaccinae, a disease discovered in some of the Western counties of England, particularly Glostershire, and known by the name of cow-pox.* Jenner onderzocht de overtuiging die op dat moment al lange tijd leefde onder boeren, namelijk dat het doormaken van een infectie met koepokken beschermt tegen menselijke pokken. In zijn Inquiry draagt hij voor deze stelling bewijs aan. Belangrijker nog is zijn experiment waarbij hij smetstof uit een zweer op de hand van Sarah Nelmes, melkmeisje, inoculeerde in de arm van de achtjarige James Phipps. De jongen bleek daarna beschermd te zijn tegen pokken. Aldus maakte Jenner aannemelijk dat de beschermende koepokentstof overgedragen kan wor- den van mens op mens. Dit wordt meestal beschouwd als het begin van de immu- nologie en de wetenschappelijke benadering van vaccinatie. In China, India, Perzië en Turkije werd toen al eeuwenlang inoculatie toege- past, dat wil zeggen dat men in of op de huid etter of korsten van menselijke pok- ken aanbrengt. Lady Mary Wortley Montagu maakte kennis met deze techniek, variolatie genoemd, in Constantinopel en introduceerde haar in Engeland in
* Uitgegeven in eigen beheer.
Recente immunologische kennis 67


1721. Men wist dat de met menselijk pokken geïnoculeerde persoon vaak beschermd is tegen pokken. Nadeel van deze benadering was wel dat geïnocu- leerde personen een risico op pokken vormen voor personen in hun omgeving. Geïnoculeerde personen zouden dus eigenlijk geïsoleerd moeten worden. Bij de methode van Jenner was dat niet nodig, omdat hij geen gebruik maakte van men- selijk pokvirus, maar van het verwante, minder virulente koepokvirus. Jenner voerde zijn experiment uit bij een mens, maar enkele tientallen jaren daarvoor deden Wouter van Doeveren, Petrus Camper en Geert Reinders al expe- rimenten met inoculatie tegen runderpest in Groningen. Runderpest decimeerde in de achttiende eeuw ook in onze streken namelijk geregeld de runderstapel. Er was een groot belang mee gemoeid om preventieve maatregelen op het spoor te komen, want als de runderen eenmaal ziek waren bedroeg de sterfte wel 80 tot 90 procent. De experimenten waren aanvankelijk weinig succesvol. Het is dan ook te danken aan het doorzettingsvermogen van Geert Reinders dat het onderzoek werd doorgezet. In opeenvolgende experimenten werd de kennis systematisch uitgebreid. In 1770 concludeerde Reinders: 1) dat runderen die niet eerder met de ziekte belast geweest waren bij enting altijd ziek werden, 2) dat runderen na ziekte, hoe licht ook, veroorzaakt door enting evenzeer tegen ziekte beschermd raakten als dieren na herstel van de natuurlijk opgedane ziekte, en 3) dat de wijze van enten en verdere therapeutische maatregelen nauwelijks van invloed waren op het resultaat.
In 1774 bereikte Reinders een doorbraak: hij toonde aan dat jonge kalveren effectief geïmmuniseerd konden worden met levende smetstof onder de dekking van passieve immuniteit, overgedragen via colostrum of biest*, van een herstelde en dus immune moederkoe. In 1776 publiceerde hij zijn Waarneemingen en proeven meest door inëntinge op het rundvee gedaan, dienende ten bewijze, dat wij onze kalvers van gebeterde koejen geboren, door inëntinge tegen de veepest kunnen beveiligen. Vervolgens verspreidde Petrus Camper de opgedane kennis met voordrachten voor de Société Royale de Médecine in Frankrijk en de Berlin Gesellschaft Naturforschender Freunde. Net als Jenner was Camper lid van de Royal Society of Physicians in het Verenigd Koninkrijk. Het is goed mogelijk dat Jenner daardoor op de hoogte was van de Neder- landse successen. Reinders maakte gebruik van inoculatie, met in principe onver- anderde ziektekiemen. De grote verdienste van Jenner was dat hij uitging van het aan het menselijk pokvirus verwante, maar minder schadelijke koepokvirus. Daarom wordt Jenner algemeen gezien als de vader van de vaccinatie.
* Biest is de eerste melk die gevormd wordt als een zoogdier bevallen is.
68 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Reinders was echter de eerste die gedetailleerde beschrijvingen gaf van het fenomeen van de voorbijgaande passieve immuniteit op basis van maternale anti- stoffen. Hij toonde het nut aan van herhaalde enting om een effectieve afweerre- actie op te wekken. Hij liet zien dat enting onder de bescherming van maternale antistoffen veilig was en tot actieve immunisatie kan leiden. Er zijn daarom goede redenen om Reinders, naast Jenner, aan het begin van de immunologie en de wetenschappelijke benadering van vaccinatie te plaatsen.35-37 Nieuwe methoden
Later was het Louis Pasteur die het idee van vaccinatie met een levend verzwakt micro-organisme ontwikkelde. In 1880 publiceerde hij zijn ervaringen met een kweek van cholerabacteriën die lange tijd was blijven staan. Nadat hij ze had toe- gediend aan kippen, bleken deze niet alleen in leven te blijven, maar zelfs beschermd te zijn tegen latere besmetting met een zeer dodelijke stam. Korte tijd later, in 1885, deed Pasteur experimenten met een op chemische wijze verzwakt vaccin tegen hondsdolheid. Deze experimenten riepen nog fel protest op: door vaccinatie met een levend verzwakt virus nam hij immers het risico dat iemand besmet werd met een dodelijke ziekte.
De volgende stap was de ontwikkeling van dode vaccins. Het voorwerk hier- voor werd verricht door Daniel Elmer Salmon en Theobald Smith in de VS en Charles Chamberland en Emile Roux van het Institut Pasteur in Frankrijk. De twee onderzoeksgroepen publiceerden hierover in respectievelijk 1886 en 1887. Dode vaccins tegen tyfus, cholera en pest kwamen beschikbaar in 1896 en 1897. Tegen het eind van de negentiende eeuw was de basis gelegd voor de experi- mentele vaccinologie. In deze periode ontstond ook het inzicht van de specifieke binding tussen receptoren en antistoffen. Voor het eerst werden methoden ont- wikkeld om met behulp van kleuringen de aanwezigheid van specifieke micro- organismen aan te tonen en om de hoeveelheid antistoffen te bepalen. Deze basis zou in de eerste helft van de twintigste eeuw verder verfijnd worden. Tussen
1875 en 1930 volgde de ontwikkeling van een levend verzwakt vaccin tegen tuberculose, een gedood vaccin tegen kinkhoest en eiwitvaccins tegen difterie en tetanus. Weefselkweek en celkweek van virussen luidden een nieuwe periode van snelle ontwikkeling in na het midden van de twintigste eeuw (tabel 7). Recente immunologische kennis 69

Tabel 7 Vaccins met (potentieel) publieke toepassing in Nederland naar type en jaar van eerste beschikbaarheid. Levend verzwakt Gedood, hele organisme Eiwit/polysaccharide Genetische manipulatie Pokken (1798) Tyfus (1896) Difterie (1923) Hepatitis B (recombinant, 1986) Hondsdolheid (1885) Cholera (1896) Tetanus (1927) Kinkhoest (acellulair, 1992) BCG (1927) Pest (1897) Influenza (1973) Lyme-ziekte (1998) Polio (OPV, 1962) Kinkhoest (cellulair, 1926) Pneumokokken Humaan papillomavirus (2006) (polysacchariden, 1977) Mazelen (1963) Polio (IPV, 1955) Hepatitis B (plasma, 1975) Bof (1967) Influenza (1938) Meningokokken A,C,Y,W135 (polysacch., 1980) Rodehond (1969) Hepatitis A (1995) Hib (conjugaat, 1987) Tyfus (Ty21a, 1989) Tyfus (polysacch., 1995) Influenza (levend verzwakt, Kinkhoest (acellulair, 1981)
2003)
Waterpokken (1995) Pneumokokken (conjugaat,
2002) Rotavirus (2005) Meningokokken C (conjugaat,
2002) Gordelroos (2006)
Naar: 38 Hib=Haemophilus influenzae type b; BCG=Bacille Calmette-Guérin. Naar een wetenschappelijke benadering De geleidelijke ontwikkeling van de vaccinologie van totale empirie rond 1700 tot een wetenschap die in toenemende mate mede gebaseerd is op kennis van de werking van het immuunsysteem, is nog altijd gaande. Tegenwoordig staan de vaccinontwikkelaar geavanceerde technieken ten dienste. Zo kan er gebruik gemaakt worden van DNA-technieken (genomics), eiwitchemische technieken (proteomics), informatietechnologie bij de analyse van micro-organismen op zoek naar antigenen die geschikt zijn voor een vaccin en recombinant-technieken bij de productie van antigenen. Toch is de kennis van de achterliggende immuno- logische processen nog beperkt. Traditionele vaccins bestaan meestal uit hele, gedode of levende, verzwakte virussen, of uit complexe bacteriële eiwitten. Idea- liter bevat een vaccin uitsluitend die eiwitten die precies de juiste B-cellen, T- helpercellen en cytotoxische T-cellen aansturen en op adequate wijze immunolo- gisch geheugen opbouwen. Om precies te kunnen bepalen welke componenten een vaccin moet bevatten, is de kennis van het immuunsysteem echter vaak nog onvoldoende.
Heel globaal bezien lijkt het erop dat we nu vaccins kunnen maken als een natuurlijke infectie leidt tot langdurige immuniteit. Moeilijker blijkt het voorals- nog om vaccins te ontwikkelen tegen aandoeningen waarbij de natuurlijke
70 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

immuniteit beperkt is, zoals bij malaria en tuberculose. De grootste uitdaging vormen vaccins tegen ziekten die veroorzaakt worden door micro-organismen die juist in staat zijn om de opbouw van immuniteit te hinderen. Het bekendste voorbeeld daarvan is de HIV-infectie. Om ook in die gevallen werkelijk vooruit- gang te boeken is meer basale kennis nodig over de werking van het immuunsy- steem.

3.2 Interactie tussen afweersystemen
Immunologische kennis is noodzakelijk om nieuwe stappen te kunnen zetten in de ontwikkeling van nieuwe vaccins tegen verschillende typen ziektes. Het is daarom van belang dat recent belangrijke nieuwe inzichten in de werking van het immuunsysteem beschikbaar zijn gekomen.
Aangeboren en verworven immuniteit
Het afweersysteem kan grofweg in twee compartimenten worden verdeeld. Aan de ene kant is er het aangeboren immuunsysteem, dat al bij de geboorte aanwezig is en dat een aantal algemeen antimicrobiële werkingen heeft die bij iedereen min of meer hetzelfde zijn. Aan de andere kant staat het veel complexere verwor- ven immuunsysteem, dat bij blootstelling een afweerreactie teweeg kan brengen die specifiek is voor het antigeen. Het aangeboren immuunsysteem is erop gericht een ziekteverwekker tot staan te brengen door middel van een onmiddel- lijke afweerreactie. Bij het verworven immuunsysteem kan het enkele dagen tot weken duren voor een afweerreactie is opgebouwd. Bij de geboorte van de mens is zijn immuunsysteem al relatief ver ontwik- keld, maar dat geldt niet voor het vermogen om afweer tegen specifieke antige- nen op te bouwen. Dit vermogen maakt nog een grote ontwikkeling door in het eerste halve levensjaar. Mogelijk leert het immuunsysteem zelfs levenslang `bij'. Tijdens het verblijf in de baarmoeder en vlak na de geboorte reageert het systeem van T-lymfocyten primair met de aanmaak van Thelper2-cellen (Th2-cellen). Th2- cellen zijn witte bloedcellen die plasmacellen aanzetten tot het produceren van antistoffen, door de productie van specifieke boodschappereiwitten (cytokinen). De bescherming tegen infectieziekten is nog grotendeels gebaseerd op antistof- fen die van de moeder verkregen zijn.
Al snel vindt echter een verschuiving plaats naar een nieuw evenwicht waarin ook Thelper1-lymfocyten (Th1-cellen) een rol spelen. Th1-cellen zijn een ander type witte bloedcellen; ze worden ook wel ontstekingsbevorderende T-cel- len genoemd. Ze zijn nodig bij het opbouwen van cellulaire afweer en bij het Recente immunologische kennis 71

doden van bacteriën door middel van fagocytose. Het immuunsysteem kan deze Th1-switch mogelijk niet geheel uit zichzelf maken. Men gaat ervan uit dat con- tact met micro-organismen daarbij een rol speelt via het aangeboren immuunsy- steem, waaronder het systeem van de Toll-like receptoren. Blijven de Th2-cellen een overwicht houden, dan wordt iemand gevoeliger voor het optreden van aller- gieën. Anderzijds lijkt een overmatige activiteit van het Th1-systeem te predis- poneren tot auto-immuniteit. Verschillen op dat gebied kunnen samenhangen met de blootstelling aan micro-organismen en parasieten: die hebben invloed op de Th1- en Th2-regelsystemen. Daarbij gaat het niet zozeer om prikkeling van het Th1-systeem of het Th2-systeem, zoals eerst wel gedacht werd, maar om de balans tussen beide systemen.
Behalve de Th1- en Th2-regelsystemen is er nóg een systeem dat regulerend is. In dat centrale systeem spelen interleukine-10 en T-regulatorcellen een rol. Het bestaan van een dergelijk systeem kan verklaren waarom een hoge mate van blootstelling aan worminfecties in grote delen van de niet-westerse wereld door- gaans niet leidt tot allergie (figuur 4). Dergelijke worminfecties leiden namelijk wel tot een Th2-overwicht, maar niet tot allergische klachten.39,40 Interactie tussen aangeboren en verworven immuniteit Op dit moment vinden misschien wel de spannendste ontdekkingen in de immu- nologie plaats, juist op het gebied van het aangeboren immuunsysteem en de wis- selwerking met het verworven immuunsysteem. Het blijkt namelijk dat de reactie van het aangeboren immuunsysteem mede de kwaliteit van de verworven immuunrespons bepaalt. Prikkeling van het aangeboren immuunsysteem door bacteriële stoffen (onder andere lipopolysaccharide (LPS), CpG-DNA en heat shock-eiwitten) lijkt te leiden tot een effectievere en meer gereguleerde afweerre- actie.
Het blijkt dat de cellen die antigenen presenteren aan de B- en T-lymfocyten van het verworven immuunsysteem, de antigeenpresenterende cellen die ook wel dendritische cellen worden genoemd, receptoren hebben voor verschillende door bacteriën en virussen afgescheiden producten. Afhankelijk van het soort bacteri- ele product worden verschillende van deze zogeheten Toll-like receptoren geacti- veerd. Daarmee wordt dan ook de productie van een heel scala aan interleukinen en andere boodschappereiwitten in gang gezet. Dit systeem van receptoren en interleukinen maakt een fijne regeling van de immuunrespons door B-cellen (antistofproductie) en T-cellen (cellulaire afweer) mogelijk. Gebruikmakend van hetzelfde systeem kunnen bacterieproducten een versterkende (adjuverende)
72 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

werking hebben op bepaalde antigenen, of zelfs essentieel zijn voor het opwek- ken van een effectieve immuunrespons. Dit is in overeenstemming met het erva- ringsfeit dat bijvoorbeeld extracten van mycobacteriën de T- en B-celrespons op antigenen sterk kunnen stimuleren.

Microbiologische factoren Aangeboren immuunsysteem o.a. Toll-like receptoren Naïeve T-cellen kunnen Naïeve T-cellen zich in drie typen
ontwikkelen
Th1-cellen Treg-cellen Th2-cellen Monocyten, macrofagen, B-cellen: productie van cytotoxische T-cellen Treg-cellen reguleren IgG, IgA, IgE immuunsysteem via
(cellulaire afweer) (humorale afweer) cel-cel contact en/of boodschapperstoffen (cytokinen)
Autoimmuniteit Allergie
--- Bij disbalans ---- Figuur 4 Regelsystemen van T-lymfocyten in het immuunsysteem. De interactie tussen beide systemen is geëvolueerd in de loop van miljoenen jaren. De overtuiging wint terrein dat de aangeboren en verworven afweer minu- tieus op elkaar zijn afgestemd. Deze afstemming speelt waarschijnlijk ook een rol bij de balans tussen afweer, allergie en auto-immuniteit, die de uitingsvormen zijn van één complex gereguleerd immuunsysteem. Bij `afweer' is er sprake van een adequate en gedoseerde reactie op indringers. Bij `allergie' vindt een overre- actie plaats, die gericht is op antigenen van buiten het lichaam waartegen nor- maalgesproken geen reactie optreedt. Bij auto-immuniteit is de reactie gericht tegen lichaamseigen antigenen, waarvoor normaalgesproken natuurlijke toleran- tie bestaat.
In een ideale situatie verzorgt het immuunsysteem wel op adequate wijze de afweer, maar vervalt het niet in allergie of auto-immuniteit. Het mechanisme dat daarbij waarschijnlijk een rol speelt, is de onderlinge afstemming van verschil- lende groepen T-lymfocyten, de T-helpercellen (Th-cellen). Het aangeboren immuunsysteem blijkt een essentieel deel uit te maken van het gehele immuun- Recente immunologische kennis 73

apparaat en draagt waarschijnlijk bij aan een goede balans tussen afweer, allergie en auto-immuniteit.41,42 Deze kennis is van groot belang voor de ontwikkeling van een nieuwe generatie vaccins.
Conclusie
Het immuunsysteem is een complex gereguleerd systeem. Een immuunreactie komt doorgaans tot stand onder invloed van verscheidene regelsystemen. Die regelsystemen maken zowel gebruik van tegenkoppeling als van versterking. Er is sprake van een overvloed (redundantie) aan regelsystemen, die gezamenlijk de uitkomst bepalen. Deze redundantie voorkomt dat bij verstoring van één regelsy- steem al snel problemen ontstaan, en beschermt dus tegen ontregeling. Via de Toll-like receptoren oefenen micro-organismen invloed uit op de onderlinge afstemming en mogelijk ook op de balans tussen afweer, allergie en auto-immu- niteit. De werking en regulering van het aangeboren immuunsysteem is echter nog niet in detail bekend.

3.3 Mogelijke invloed van vaccinatie op allergie In de Westerse wereld heeft zich in de tweede helft van de twintigste eeuw, tot ongeveer 1990, een toename voorgedaan van allergieën en auto-immuunziekten. Hangt deze toename misschien samen met de invoering van grootschalige vacci- natie, of is dat uitgesloten? Zijn er aanwijzingen dat vaccinaties kunnen interfere- ren met de rijping van het immuunsysteem? Dergelijke vragen zijn wel gesteld toen het inzicht in het functioneren in het aangeboren immuunsysteem groeide.43 Een eventueel effect van vaccinatie op allergie kan in principe overigens zowel negatief als positief zijn: ook een beschermend effect is denkbaar. Hieronder geeft de commissie een overzicht van wat bekend is over een mogelijke samen- hang tussen bepaalde vaccins en het minder vaak of juist vaker optreden van een allergische aandoening.
BCG
Sommige vaccins, zoals BCG (Bacille Calmette-Guérin, tegen tuberculose), het levend verzwakte vaccin tegen bof, mazelen en rodehond en het cellulaire kink- hoestvaccin, stimuleren vooral de Th1-respons. Van deze groep vaccins is wel verondersteld dat ze een zekere mate van bescherming zouden kunnen geven tegen allergie. Andere vaccins, zoals de vaccins tegen difterie, tetanus en polio (DTP) en het acellulaire kinkhoestvaccin, wekken een gemengde Th1/Th2-res-
74 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

pons op. Maar erfelijke factoren spelen wellicht ook een rol. Er is wel veronder- steld dat kinderen die door een erfelijke aanleg een grotere kans hebben om een allergische aandoening te krijgen, misschien ook minder goed zouden kunnen reageren op vaccinaties.44 In verschillende onderzoeken is geen eenduidig beschermend verband gevonden tussen vaccinatie met BCG en allergische aan- doeningen, onafhankelijk van de leeftijd waarop het vaccin werd toegediend.45 BMR- en mazelenvaccins
In onderzoek met BMR- en mazelenvaccins is evenmin een samenhang gevon- den. In een prospectief Britse onderzoek onder ruim 6000 kinderen bleek dat zowel mazeleninfectie als mazelenvaccinatie de kans op hooikoorts kan vermin- deren, maar alleen bij kinderen met oudere broertjes of zusjes.46 In een Deens retrospectief dwarsdoorsnede-onderzoek in een aselecte steekproef van ongeveer
10 000 kinderen in de leeftijd van 3 tot 15 jaar werd juist een hogere frequentie van allergische huidontsteking (atopische dermatitis) gevonden onder kinderen die een BMR-vaccinatie hadden gekregen. In dit onderzoek was er geen samen- hang tussen mazeleninfectie of BMR-vaccinatie met hooikoorts of astma.47 Shaheen en medewerkers verrichtten onderzoek in Guinee-Bissau waarin kinderen die op natuurlijke wijze geïmmuniseerd waren tijdens een epidemie van mazelen vergeleken werden met kinderen die gevaccineerd werden. De gevacci- neerde kinderen bleken vaker een allergische aandoening te hebben.48 In eerste instantie werd gedacht dat een doorgemaakte infectie toch beter beschermde. Maar dat is waarschijnlijk niet de verklaring voor het verschil tussen de twee groepen. Een andere verklaring is aannemelijker. Tijdens de mazelenepidemie overleden veel kinderen (in totaal 25 procent) door ondervoeding. Het kan zijn dat daarbij relatief veel kinderen overleden die een geringere productie hadden van interferon-, dat zowel beschermt tegen mazelen als tegen allergie. Cellulaire en acellulaire kinkhoestvaccins
Moeilijker te interpreteren zijn de bevindingen met de kinkhoestvaccinatie, en de mogelijke invloed daarvan op het ontstaan van allergieën. Bij infectie met de kinkhoestbacterie, Bordetella pertussis, produceren specifieke T-cellen aanzien- lijke hoeveelheden interferon- (IFN-) en weinig IL-5. Blijkbaar spelen Th1 cel- len een belangrijke rol bij de afweer tegen kinkhoest. Een soortgelijk patroon wordt ook waargenomen na toediening van een cellulair kinkhoestvaccin. Recente immunologische kennis 75

De tegenwoordig gebruikelijke acellulaire vaccins induceren echter een gemengde Th1/Th2-respons met IFN- en IL-2, maar ook met IL-4 en IL-5. Boostervaccinatie met een acellulair vaccin stimuleert zelfs vooral een Th2-res- pons. Bij kinkhoest zowel als bij kinkhoestvaccinatie wordt een aanzienlijke hoe- veelheid specifiek immuunglobuline-E (IgE) aangemaakt. In experimenten met dieren wordt het pertussistoxine, dat ook in de vaccins voorkomt, zelfs gebruikt als adjuvans (versterkend middel) voor de productie van IgE tegen niet-gerela- teerde antigenen. Daarom is men wel bang geweest dat kinkhoestvaccinatie tot sensibilisatie en heractivering van allergische aandoeningen zou kunnen leiden en daarvoor zijn ook enkele aanwijzingen gevonden.49-51 Deze bevindingen kon- den echter niet bevestigd worden in ander onderzoek.52-54 Bij vergelijking van de immuunrespons bij zuigelingen vonden Mascart en medewerkers een duidelijk verschil tussen cellulaire en acellulaire kinkhoestvac- cins. In het geval van acellulaire vaccins was er sprake van een duidelijk Th2- profiel.55 De vraag is echter of het hier om een tijdelijk verschijnsel gaat, of om een situatie die werkelijk predisponeert tot klinisch manifeste allergie. Dat laatste is waarschijnlijk niet het geval, want Nilsson en medewerkers vonden bij follow- up van kinderen die meededen aan een gerandomiseerd onderzoek van verschil- lende vaccintypen geen verschil in ontwikkeling van allergische aandoeningen.56 Combinatievaccins
Ook uit ander onderzoek komen geen aanwijzingen dat vaccinatie een risicofac- tor voor allergie is. In een Brits onderzoek onder 7098 hooikoortspatiënten en controlepersonen was er geen verschil in het risico op hooikoorts tussen perso- nen die wel of niet gevaccineerd waren met DTP, BMR of BCG.57 McKeever en medewerkers gingen in het al genoemde prospectieve Britse onderzoek na of er een verband bestaat tussen vaccinatie met de DKTP- en BMR-combinatievaccins en astma of eczeem. Dat bleek alleen het geval bij kin- deren die zelden of nooit naar de dokter gaan. De auteurs verklaarden hun bevin- ding uit gebrekkige diagnostiek in de groep kinderen die weinig naar de dokter gaan. Buiten het onderzoek om zouden deze kinderen namelijk een kleinere kans hebben om gevaccineerd te worden. De kans dat een bestaande allergie bij hen gediagnosticeerd wordt is eveneens kleiner. Daardoor wordt in het onderzoek een schijnverband gesuggereerd tussen vaccinatie en allergie.58 Ook in Nederlands onderzoek in een redelijk homogene groep van 8 tot 12 jaar oude kinderen (n=1875) op streng gereformeerde basisscholen werd geen verband gevonden tussen vaccinatie tegen difterie, tetanus, kinkhoest, infectie
76 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

met Haemophilus influenzae type b en de ontwikkeling van astma, hooikoorts, eczeem of voedselallergie.59 In overzichten van de wetenschappelijke literatuur concluderen Offit en Hackett en Koppen en medewerkers dat in epidemiologisch onderzoek, waaronder ook prospectief onderzoek, geen bewijs is gevonden voor de veronderstelling dat vaccinaties allergische aandoeningen of auto-immuun- ziekten zouden kunnen veroorzaken.60,61
Conclusie
De commissie concludeert dat epidemiologische onderzoekingen tot dusverre geen overtuigende aanwijzingen hebben geleverd dat vaccinatie bijdraagt aan de gevoeligheid voor immunologische aandoeningen. Niettemin is het zo dat we op grond van de nu beschikbare onderzoeksresultaten dergelijke effecten niet geheel kunnen uitsluiten. Vooral vaccins die ontwikkeld zijn op hun vermogen om veel antistoffen op te wekken kunnen leiden tot een tijdelijke disbalans in de kwaliteit van de respons van het T-lymfocytensysteem. Of een dergelijke disbalans kan leiden tot verhoogde gevoeligheid voor immunologische aandoeningen op lan- gere termijn is op dit moment echter niet bekend. Dat zou dan ook nader onder- zocht moeten worden.

3.4 Mogelijke invloed op de rijping van het afweersysteem Een volgende vraag die zich aandient is of infectieziekten een rol spelen in de rij- ping van het immuunsysteem, en of vaccinatie daar dus mee zou kunnen interfe- reren. Sommigen hebben gepostuleerd dat verminderde blootstelling aan infectieziekten in het algemeen, ook door toegenomen hygiëne, een negatieve invloed zou hebben op het functioneren van het immuunsysteem. Deze zogehe- ten hygiënehypothese heeft algemene bekendheid gekregen, ook in de lekenpers. Vaccinatie zou hierbij een rol kunnen spelen omdat het aantal infectieziekten erdoor vermindert.
Dat micro-organismen een rol spelen bij de ontwikkeling van het immuunsy- steem is aannemelijk geworden door de bevinding dat de Toll-like receptoren in dendritische cellen, immuuncellen die zich onder andere in de huid bevinden, aangrijpingspunten (receptoren) bezitten voor producten van micro-organismen, de zogeheten MAMP's (microbe-associated molecular patterns). Deze dendriti- sche cellen (DC's) zijn er verantwoordelijk voor dat antigenen aan de T-lymfocy- ten worden aangeboden en dat zo een immuunreactie op gang komt. Na prikkeling van Toll-like receptoren door MAMP's scheiden DC's verschillende interleukinen of andere boodschappereiwitten af. Die boodschappereiwitten heb- Recente immunologische kennis 77

ben een belangrijke sturende werking op het immuunsysteem en daarmee op de kwaliteit van de verworven afweer. Door de ontdekking van het systeem van Toll-like receptoren is de rol van micro-organismen in regeling van het immuun- systeem in het middelpunt van de belangstelling komen te staan. Daardoor ligt ook de vraag voor de hand welke invloed micro-organismen kunnen hebben op de balans tussen afweer, allergie en auto-immuniteit. Oorspronkelijk onderzoek van Strachan
In 1989 publiceerde Strachan een onderzoek naar het toegenomen aantal geval- len van hooikoorts. Zijn onderzoek vond plaats onder ruim 17 000 Britse kinde- ren die geboren waren in maart 1958 en die gevolgd werden tot de leeftijd van 23 jaar. Strachan vond dat hooikoorts minder voorkwam in grote gezinnen. Hij ver- onderstelde dat het verschil veroorzaakt wordt doordat zich in grote gezinnen meer infectieziekten voordoen. Infectieziekten op de vroege kinderleeftijd (of tij- dens de zwangerschap) zouden bescherming bieden tegen hooikoorts.62 Stand van zaken na tien jaar vervolgonderzoek Het onderzoek van Strachan heeft veel vervolgonderzoek gegenereerd. Tien jaar na zijn oorspronkelijke publicatie maakte Strachan zelf op grond van dat ver- volgonderzoek de balans op.63 Hij concludeerde dat het onderzoek waarin gepro- beerd is om in de afname van infectieziekten de verklaring te zoeken voor de toename van allergie en astma teleurstellend is gebleken. Een dergelijk verband werd eenvoudigweg niet gevonden, of bleek, bij nadere bestudering, niet houd- baar of oorzakelijk.
Wel is het verband tussen toenemende gezinsgrootte en een lagere frequentie van allergie bevestigd in diverse andere onderzoeken, ook die waarin objectieve gegevens over allergie beschikbaar waren, zoals huidtesten en specifiek immuunglobuline E. Voor astma was het verband veel minder consistent, moge- lijk omdat de symptomen van astma slechts ten dele van allergische oorsprong zijn.
Tamelijk consistent zijn wel weer de bevindingen van een hogere frequentie van objectief vastgestelde allergische aandoeningen bij personen met een hogere sociaal-economische status. Tevens lijkt er een beschermend effect van contact met (landbouw)huisdieren te zijn. Over het belang van contacten buitenshuis, zoals crèchebezoek, zijn tegenstrijdige resultaten gevonden. Crèchebezoek op
78 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

jongere leeftijd bleek in sommige onderzoeken wel, maar in andere niet geasso- cieerd met een lagere frequentie van astma of allergie.64-68 Verder bestaan er belangrijke, maar niet goed begrepen verschillen in de fre- quentie van allergische aandoeningen tussen landen in Oost- en West-Europa. In diverse dwarsdoorsnede- en prospectieve onderzoeken werd geen consistent ver- band gevonden tussen allergische aandoeningen en infectieziekten in het alge- meen. Ook was er geen verband met specifieke infectieziekten. Strachan concludeerde op grond hiervan dat afname van de gezinsgrootte en sociaalecono- mische status de toename in gerapporteerde frequentie van astma en allergie maar zeer ten dele kan verklaren. Ook volgens Borchers en medewerkers zijn de oorzaken van de stijging van allergische aandoeningen in de Westerse wereld vooralsnog onduidelijk.45
Er zijn wel aanwijzingen dat contacten met micro-organismen, zonder dat deze tot ziekte geleid hebben, een rol kunnen spelen bij de balans in de immuno- logische respons. Het zou kunnen gaan om micro-organismen waarmee in de evolutie frequent contact bestond, maar nu in mindere mate, zoals wormen, andere parasitaire infecties, sommige mycobacteriën en bepaalde maag-darm- bacteriën. Micro-organismen lijken in staat om via de al genoemde Toll-like receptoren dendritische cellen te moduleren en het immuunsysteem daarmee te dempen. Als blootstelling aan bepaalde micro-organismen onder bepaalde omstandigheden niet tot afweer leidt maar tot demping of tolerantie, zou een der- gelijke wisselwerking een rol kunnen spelen in de ontwikkeling en de regulering van het immuunsysteem.45,69
Een rol is misschien ook weggelegd voor de microbiologische inhoud van het maagdarmkanaal. De kolonisatie van het maagdarmkanaal met bacteriën, vanaf het moment van de geboorte, vormt de eerste en de grootste blootstelling van het immuunsysteem aan micro-organismen. In verscheidene onderzoeken is een samenhang gevonden tussen de darmflora en het optreden van allergische aan- doeningen. Het is echter niet eenvoudig om de bevindingen te duiden. In een onderzoek onder militaire kadetten vonden Matricardi en medewer- kers dat personen met allergische aandoeningen minder vaak dan gezonde con- trolepersonen infecties met Helicobacter pylori, Toxoplasma gondii en hepatitis A hadden doorgemaakt. Een dergelijk verband bestond niet voor bof, mazelen, rodehond, waterpokken, infecties met cytomegalovirus of herpes simplex virus en luchtweginfecties.70 Andere onderzoekers hebben soortgelijke bevindingen gedaan.71,72 Waarschijnlijk is het verband tussen infecties met Helicobacter pylori, Toxoplasma gondii en hepatitis A en allergische aandoeningen niet oorza- kelijk.
Recente immunologische kennis 79

Bij proefdieren vonden Sudo en medewerkers en Cebra en medewerkers dat de maagdarmflora een rol vervult in de rijping van het immuunsysteem, met name de ontwikkeling van immuuntolerantie voor orale antigenen.73,74 Een soortgelijke rol zouden micro-organismen kunnen spelen bij mensen, aangezien er opmerkelijke verschillen zijn gevonden tussen de samenstelling van de maag- darmflora tussen kinderen met en zonder allergische aandoeningen. In een onder- zoek onder twee jaar oude Zweedse en Estlandse kinderen troffen Björkstén en medewerkers bij kinderen met allergie minder lactobacillen aan dan bij gezonde kinderen.75 Onder Finse kinderen die gevolgd werden tussen de leeftijd van drie weken en drie maanden vonden Kalliomäki en medewerkers dat verschillen in darmflora (minder bifidobacteriën en meer clostridiabacteriën) vooraf gingen aan de ontwikkeling van een allergische aanleg.76 Conclusie
De commissie concludeert dat het onderzoek naar de hygiënehypothese geen bewijs heeft opgeleverd dat het immuunsysteem ontregeld raakt door een te geringe blootstelling aan specifieke infectieziekten. Er zijn wel aanwijzingen dat de maagdarmflora bij zuigelingen invloed heeft op de ontwikkeling en de regula- tie van het immuunsysteem. Met de huidige stand van kennis is het echter niet goed mogelijk om de implicaties hiervan aan te geven.
3.5 Startleeftijd voor vaccinatie
Verschillen tussen kinderen en volwassenen
Hierboven heeft de commissie uiteengezet dat er geen aanwijzingen zijn dat vac- cinatie interfereert met de rijping van het immuunsysteem. Maar wanneer is het immuunsysteem rijp voor vaccinatie? Dat wil zeggen: vanaf welke leeftijd is vaccinatie effectief in het beschermen tegen ziekte? Het cellulaire immuunsysteem moet zich bij de geboorte voor een belangrijk deel immers nog ontwikkelen en ook de humorale afweer (antistofproductie) ver- toont op dat moment nog tekortkomingen. Bij het kind zijn bovendien nog anti- stoffen afkomstig van de moeder aantoonbaar. Bij vaccinatie kort na de geboorte bestaat dan ook de kans dat een deel van het vaccin (antigeen) wordt weggevan- gen door deze antistoffen van de moeder ­ dus voordat het een immuunrespons kan opwekken.
Ook al is het immuunsysteem van kinderen in staat om adequaat te reageren op de meeste vaccins, dan nog zijn er belangrijke verschillen tussen het immuun-
80 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

systeem van kinderen en volwassenen.77,78 Veel onderzoek waarin het functione- ren van het immuunsysteem bij kinderen en volwassenen vergeleken wordt, vindt overigens noodzakelijkerwijs plaats bij proefdieren. De verschillen die daarin gevonden worden tussen jonge en volwassen dieren lijken in kwalitatieve zin echter ook van toepassing op mensen.
Het beeld is dat het immuunsysteem van zuigelingen nog niet erg gericht lijkt op langdurige bescherming. De antistofniveaus tegen vaccins die uitsluitend op zeer jonge leeftijd zijn toegediend nemen namelijk relatief snel weer af. Dat gegeven contrasteert met de langdurig constante antistofniveaus die na vaccina- tie van oudere kinderen en volwassenen meestal worden waargenomen. Het ver- mogen om antistoffen van het immuunglobuline type G te maken neemt bij zuigelingen wel geleidelijk toe. Daarvoor is wellicht het groeiende netwerk van folliculaire dendritische cellen in de lymfeklieren nodig.79 Er is bij kinderen ook nog relatief weinig ruimte in het beenmerg beschikbaar voor goede plasmacel- ontwikkeling.80 Tenslotte vindt er minder vorming van geheugencellen plaats. Toch blijkt het immuunsysteem van jonge kinderen al in staat om adequaat te reageren op vaccinatie, zo blijkt uit onderzoek naar verschillende vaccins die aan zuigelingen worden gegeven. Hieronder volgt een overzicht. Kinkhoestvaccins
Belloni en medewerkers hebben laten zien dat het goed mogelijk is kinderen direct na de geboorte te vaccineren tegen kinkhoest. Weliswaar werden na de eer- ste prik bij de meeste kinderen nog geen hoge niveaus van antistoffen aange- maakt, maar de antistofniveaus na de tweede prik waren veel hoger dan bij kinderen die niet geprimed waren.81 In een onderzoek met muizen was vaccinatie kort na de geboorte geassocieerd met lage antistofniveaus, net als bij mensen. Ook die lage niveaus beschermden de dieren al tegen kinkhoest.82 Vaccins met polysaccharide-antigenen (zoals Hib en pneumokokken) In principe kunnen vaccins dus al bij zeer jonge zuigelingen toegepast worden. Vaccins bestaande uit polysaccharide-antigenen, bijvoorbeeld van Hib en pneu- mokokken, vormen een uitzondering: in de eerste een tot twee levensjaren wek- ken dergelijke vaccins zeer weinig reactie op van het immuunsysteem. De reactiviteit van B-lymfocyten tegen dergelijke antigenen kan echter wel worden verbeterd door koppeling aan dragereiwitten, waardoor de hulp van T-lymfocy- ten wordt ingeroepen. Dergelijke geconjugeerde vaccins zijn ontwikkeld tegen Recente immunologische kennis 81

infecties met Haemophilus influenzae type b, meningokokken C en pneumokok- ken. Deze vaccins worden inmiddels toegepast bij zuigelingen. Ze zijn zeer effectief gebleken.
Het onderzoek met dergelijke geconjugeerde polysaccharidenvaccins is zeer verhelderend. Hoewel het onderzoek nog gaande is en het niet zeker is dat de bevindingen voor alle drie geconjugeerde vaccins in gelijke mate gelden, lijken er enkele belangrijke overeenkomsten te bestaan.83 Geconjugeerde vaccins zijn, in tegenstelling tot gewone ­ dus niet aan eiwit gekoppelde ­ polysacchariden- vaccins, werkzaam bij jonge kinderen. Ook bij geconjugeerde vaccins is er ech- ter een ondergrens aan de leeftijd waarop kwalitatief goede antistofproductie mogelijk is. Het gaat daarbij om een complexe wisselwerking tussen het aange- boren immuunsysteem en specifieke verworven immuniteit. Belangrijk voor de opbouw van een duurzame weerstand door immunolo- gisch geheugen is waarschijnlijk dat geconjugeerde vaccins via T-helpercellen de antistofrespons kunnen stimuleren, waardoor de functionaliteit van de antistoffen toeneemt. Dit vermogen blijkt veel groter bij kinderen vanaf ongeveer een jaar oud. Blijkbaar maakt het immuunsysteem in de periode tussen 4 en 12 maanden een belangrijke rijping door.
Deze gegevens duiden erop dat het in het algemeen niet eenvoudig is om door vaccinatie in het eerste levensjaar een goede, duurzame immuniteit te berei- ken. Bij vaccinatie vroeg in het eerste levensjaar lijkt een boostervaccinatie rond de leeftijd van een jaar belangrijk.84-86 Als de eerste dosis vaccin wordt toege- diend na het eerste levensjaar, is een boosterdosis waarschijnlijk niet nodig en volstaat één dosis vaccin.
Die situatie wordt in Nederland maximaal benut in het geval van de vaccina- tie tegen meningokokken C op de leeftijd van 14 maanden. In het geval van pneumokokken kan zo lang niet gewacht worden: de ziektelast concentreert zich daar juist in het eerste levensjaar. Daarom moet de vaccinatie zo vroeg mogelijk beginnen. Een herhalingsinjectie rond de leeftijd van een jaar wordt dan noodza- kelijk geacht om duurzame immuniteit te bereiken. Conclusie
De commissie concludeert dat vaccinatie direct na de geboorte in principe goed mogelijk is. Er is echter een aantal factoren waardoor vaccinatie op zeer jonge leeftijd verminderd effectief kan zijn. Als de ziekte waartegen de vaccinatie gericht is zich op zeer jonge leeftijd voordoet, zoals bij kinkhoest en pneumokok- keninfecties, is later vaccineren geen optie. Bij vaccinatie op zeer jonge leeftijd
82 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

zijn wel meer prikken nodig dan bij vaccinatie op latere leeftijd. Ook zal vaak een herhalingsinjectie (booster) noodzakelijk zijn.


3.6 Hoeveelheid vaccinaties
Kan het immuunsysteem door de vaccinaties van het RVP overbelast worden? Nee, waarschijnlijk niet. Het immuunsysteem is zeer goed in staat om met zeer grote aantallen antigenen om te gaan (vele duizenden). Vaccinatie omvat slechts een zeer klein deel van het aantal antigenen waaraan mensen worden blootge- steld. Door andere productiemethoden is het aantal antigenen in vaccins ­ vooral in het kinkhoestvaccin ­ overigens sterk afgenomen. Er zijn geen aanwijzingen dat het immuunsysteem door blootstelling aan verschillende antigenen overbe- last en in zijn functie op langere termijn nadelig beïnvloed kan worden.60 Wel is het mogelijk dat een vaccinatie minder effectief is als verschillende vaccins tegelijkertijd worden toegediend. In dat geval kunnen de vaccins elkaar door verschillende immunologische mechanismen beïnvloeden. Als bijvoorbeeld verschillende polysaccharidevaccins gebruikt worden die geconjugeerd zijn aan hetzelfde dragereiwit, kan competitie om dezelfde bindingsplaatsen optreden. Hierdoor zullen sommige antigenen niet meer door het immuunsysteem worden opgemerkt, wat de effectiviteit van de vaccinatie negatief kan beïnvloeden. Ook kan zich in zo'n geval overmatige blootstelling aan het dragereiwit voordoen. Bij het gebruik van dragereiwitten voor conjugaatvaccins die ook zelf als vaccin gebruikt worden, zoals de eiwitten tetanustoxoid of difterietoxine, kan de immuniteit tegen tetanus en difterie gunstig of ongunstig beïnvloed worden. In zo'n geval zal de combinatie van vaccins altijd proefondervindelijk onderzocht moeten worden.

3.7 Conclusie
Meer kennis over het afweersysteem maakt nieuwe ontwikkelingen mogelijk
De ontwikkeling van de vaccinologie tot een wetenschap die in toenemende mate mede gebaseerd is op kennis van de werking van het immuunsysteem, is nog altijd gaande. Tegenwoordig staan de vaccinontwikkelaar geavanceerde technie- ken ten dienste.
Idealiter bevat een vaccin uitsluitend die eiwitten die precies de juiste B-cellen, T-helpercellen en cytotoxische T-cellen aansturen en die immunolo- gisch geheugen opbouwen. Om precies te kunnen bepalen welke componenten Recente immunologische kennis 83

een vaccin daarvoor moet bevatten, is de kennis van het immuunsysteem echter vaak nog onvoldoende.
Het lijkt erop dat we nu goed vaccins kunnen maken tegen micro-organismen die bij een natuurlijk doorgemaakte infectie leiden tot een langdurige immuniteit. Het blijkt echter moeilijk om vaccins te ontwikkelen tegen aandoeningen waarbij deze natuurlijke immuniteit beperkt is. Recent zijn echter wel belangrijke nieuwe inzichten in de werking van het aangeboren immuunsysteem beschikbaar geko- men die een basis kunnen vormen voor verdere ontwikkeling. Geen aanwijzingen voor negatieve invloeden van vaccinatie Over de immunologische ontwikkeling van kinderen hebben zowel ouders als wetenschappers belangwekkende vragen gesteld. Kan de toename van allergi- sche aandoeningen die in tweede helft van de twintigste eeuw, tot ongeveer 1990, gerapporteerd is, veroorzaakt zijn door vaccinatie? Is het immuunsysteem van jonge kinderen voldoende rijp om adequaat te kunnen reageren op vaccinatie? Kan vaccinatie de normale rijping van het immuunsysteem belemmeren, of kan het immuunsysteem door vaccinatie overbelast worden? Na beoordeling van de wetenschappelijke gegevens concludeert de commissie het volgende. · Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat de toename van allergische aan- doeningen veroorzaakt is door vaccinatie. · Het onderzoek naar de hygiënehypothese heeft geen bewijs opgeleverd dat het immuunsysteem ontregeld raakt door een te geringe blootstelling aan spe- cifieke infectieziekten.
· Het immuunsysteem van jonge kinderen is voldoende rijp om adequaat te kunnen reageren op vaccinatie.
· Er zijn belangrijke verschillen tussen het immuunsysteem van kinderen en volwassenen. Het immuunsysteem van zuigelingen lijkt nog niet erg gericht op langdurige bescherming. Het vermogen een duurzame afweerreactie op te bouwen neemt belangrijk toe gedurende het eerste halve levensjaar. · Bij vaccinatie op zeer jonge leeftijd zijn meer prikken nodig dan bij vaccina- tie op latere leeftijd. Bij vaccinatie vroeg in het eerste levensjaar zal vaak een herhalingsinjectie (booster) rond de leeftijd van een jaar nodig zijn om duur- zame immuniteit te bereiken. Als de ziekte zich ook of vooral op zeer jonge leeftijd voordoet, vormt later vaccineren echter geen optie. · Het immuunsysteem is zeer goed in staat om met zeer grote aantallen antige- nen om te gaan (vele duizenden). Vaccinatie omvat slechts een zeer klein deel van het aantal antigenen waaraan mensen worden blootgesteld. Er zijn geen
84 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

aanwijzingen dat het immuunsysteem door blootstelling aan verschillende antigenen, zoals in het RVP, overbelast raakt, of in zijn functie op langere ter- mijn nadelig beïnvloed kan worden.
· Wel is het mogelijk dat een vaccinatie minder effectief is als verschillende vaccins tegelijkertijd worden toegediend.

Recente immunologische kennis 85


86 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 4

Recente inzichten over voorlichting en
communicatie


4.1 Toenemend belang van goede informatievoorziening Geringere zichtbaarheid van de doelziekten In de eerste tientallen jaren van het RVP was het belang vanzelfsprekend. De epi- demieën van de doelziekten lagen nog vers in het geheugen. De polio-epidemie van 1956 vormde zelfs de directe aanleiding voor de start van het programma. Ook mazelen, bof en rodehond kwamen tot de invoering van algemene vaccina- tie in 1987 algemeen voor en vormden belangrijke en zichtbare oorzaken van ziekte, gebrek en sterfte. In die situatie kon de voorlichting beperkt blijven tot vooral praktische informatie.
De effectiviteit van het RVP heeft er echter toe geleid dat de doelziekten veel minder zichtbaar zijn geworden. Daardoor is het belang van het RVP niet langer onmiddellijk duidelijk en komt de deelname soms ter discussie te staan. De over- heid heeft zich dat gerealiseerd en sterk geïnvesteerd in voorlichting rond het RVP. Zodoende kunnen steeds weer nieuwe generaties ouders optimaal geïnfor- meerd worden over de voor- en nadelen van vaccinatie. Ook hierbij vervult het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) een cen- trale rol. Vooruitlopend op de vorming van het CIb heeft het ministerie van VWS het RIVM in 2003 de opdracht verstrekt om de communicatie met het publiek en Recente inzichten over voorlichting en communicatie 87

de medewerkers van de consultatiebureaus te versterken. Daartoe zijn strategi- sche communicatieplannen ontwikkeld voor het vaccinatieprogramma. Voor de publieksvoorlichting staan onder andere een website (www.rvp.nl) en een uitgebreide reeks folders over het RVP, de doelziekten en de vaccins ter beschikking. De folders zijn er in 16 talen. Daarnaast worden jaarlijks diverse publieksbeurzen (9-maanden beurs, jonge-gezinnenbeurs) bezocht om informatie aan het publiek te verstrekken.
Specifiek voor de informatie van de medewerkers van de consultatiebureaus is de email-nieuwsbrief RVP Nieuws opgezet (http://www.rivm.nl/rvp/actueel/ nieuwsbrief/) en een informatiemap ontwikkeld. Ook is er voor deze groep een eigen tijdschrift, dat de naam Vaste Prik draagt. Grotere mondigheid van de burger
Behalve de geringere zichtbaarheid van de doelziekten van het RVP is er een andere reden voor het toenemend belang van voorlichting: de mondige burger. De burger is minder dan in het verleden geneigd om informatie van de overheid zondermeer te accepteren en daarnaar te handelen. Meer dan ooit staan mensen de middelen ten dienste om hun eigen informatie te verzamelen en op grond daarvan een houding te bepalen.
Dat maakt het belang van adequate voorlichting groter. Voor een effectief RVP zijn twee zaken immers onontbeerlijk: de beschikbaarheid van kwalitatief hoogwaardige vaccins, en de bereidheid van ouders om hun kinderen deze vac- cins te laten toedienen. In de kwaliteit en veiligheid van de vaccins wordt veel geïnvesteerd; datzelfde geldt voor de informatievoorziening van het publiek en de consultatiebureaumedewerkers. Weinig is echter bekend over wat nu precies maakt dat ouders al dan niet bereid zijn om hun kinderen te laten vaccineren. Als daarover meer bekend is, kan de voorlichting daarop aansluiten en effectiever zijn.
Op zich is de vaccinatiebereidheid in Nederland op dit moment groot: meer dan 95 procent van de kinderen maakt het programma af. Daarmee voldoet ons land ruimschoots aan de normen van de WHO.
In 2004 onderzocht het NVI samen met 12 thuiszorgorganisaties de voorlich- ting rond en de acceptatie van het oude DKTPHib-vaccin. Het onderzoek vond plaats op een moment dat het nieuwe voorlichtingsmateriaal van het RIVM nog niet beschikbaar was. Van 1919 ouders werd informatie verzameld met behulp van enquêtes en dagboekjes. Waar het ging om informatie over de vaccinaties van het RVP bleek vooral de verpleegkundige voor de jeugdgezondheidszorg
88 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

(JGZ) belangrijk: 78 procent van de ouders gaf aan van hem/haar voorlichting te hebben ontvangen. Bij 80 procent van de ouders stond het besluit om hun kind te laten vaccineren al van tevoren vast; van de overige 20 procent gaf de helft van de ouders aan dat de voorlichting op het consultatiebureau van doorslaggevend belang was geweest. Slechts tien procent van de ouders had het internet gebruikt om aanvullende informatie te verkrijgen. Bij 56 procent van de ouders waren de bijwerkingen meegevallen, bij 35 procent kwamen ze overeen met de verwach- tingen en bij negen procent waren ze tegengevallen (BAM van der Zeijst, schrif- telijke mededeling 2007).
Dergelijke gegevens zijn in zekere mate geruststellend. Er is echter ook enige reden voor zorgen voor de toekomst. Er is in de afgelopen jaren namelijk een kleine daling geweest van de vaccinatiegraad bij zuigelingen. Bovendien ver- schijnen in de media, al dan niet op initiatief van de Nederlandse Vereniging Kri- tisch Prikken, berichten die de veiligheid van de vaccins in twijfel trekken. Sommige groepen ouders, met name hoogopgeleiden, twijfelen of ze hun kind willen laten vaccineren. Andere groepen stellen zich geen vragen, maar kunnen juist daardoor gemakkelijk beïnvloed worden als zij in aanraking komen met ver- warrende of negatieve berichten.
Dat roept de vraag op naar de beste manier om mensen te informeren over de effectiviteit van vaccins en over eventuele bijwerkingen.
4.2 Invloeden op de vaccinatiebereidheid
De eerste stap is om na te gaan op grond van welke overwegingen ouders hun kinderen al dan niet laten vaccineren. Kennis daarover is nodig, omdat voorlich- ting, wil die effectief zijn, daarop moet kunnen inspelen.
4.2.1 Attitudes, sociale invloeden en verwachtingen over eigen effectiviteit In het algemeen geldt dat drie factoren van invloed zijn op de vorming van een intentie om iets wel of niet te doen. Als eerste is er de attitude: een persoonlijke inschatting van de voor- en nadelen van een handeling, inclusief de risico's, en van de emoties die je na afloop zult voelen, zoals angst, spijt of opluchting. Ten tweede hebben mensen te maken met sociale invloeden. Belangrijk is dan in hoe- verre ze willen voldoen aan verwachtingen van anderen, beïnvloed worden door het gedrag van anderen (modeling) en beschikken over sociale steun. In de derde plaats zijn er de verwachtingen over de eigen effectiviteit. Verwachten mensen de juiste vaardigheden in huis te hebben om de handeling echt uit te kunnen voe- ren? In het Engels wordt daarvoor de term self efficacy gebruikt. Recente inzichten over voorlichting en communicatie 89

De vorming van attitudes, de ervaren sociale invloeden en het vertrouwen in eigen kunnen worden ten dele bepaald door achtergrondkenmerken, zoals kennis en demografische factoren. Of een eenmaal gevormde intentie ook wordt omge- zet in gedrag is afhankelijk van praktische barrières en de daadwerkelijke beheersing van noodzakelijke vaardigheden. In figuur 5 zijn deze determinanten van gedrag schematisch weergegeven:
feedback Attitude barrières Achtergrond-
kenmerken Sociale invloeden Intentie Gedrag Self efficacy vaardigheden Figuur 5 Model voor verklaring van gedrag: integratie van de Theory of Planned Behavior87 en de Social Cognitive Theory.88

4.2.2 Vaccinatiebereidheid van Nederlandse ouders Hoe zit het met de attitudes, sociale invloeden en ervaren effectiviteit van ouders als het gaat om het vaccineren van hun kinderen? In Nederland is dat slechts beperkt onderzocht. Toch is wel een beeld te geven. Attitudes
In het algemeen is de attitude van Nederlandse ouders positief. In vragenlijston- derzoek van Paulussen en medewerkers (2000) werd de meest positieve attitude gevonden bij laagopgeleide ouders en ouders met gezinnen van minder dan vijf kinderen. De vaccinatiebereidheid op dit punt bleek vooral beïnvloed te worden door hun inschatting van:
· het besmettingsrisico;
· de betrouwbaarheid en veiligheid van de vaccins; · het gevoel van spijt als het kind niet zou zijn ingeënt en later getroffen zou worden door de ziekte.
In veel mindere mate werden de attitudes bepaald door kennis over de ziekten en de vaccins, bekendheid met kinderen die eerder leden aan de kinderziekten waar-
90 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

tegen wordt gevaccineerd, en `meeliften' (rekenen op de bescherming die uitgaat van vaccinatie van andere kinderen, maar het eigen kind niet laten vaccineren). Wel bleek dat als ouders twijfelen aan de juistheid van hun beslissing, dit samen- hangt met hun inschatting van de geloofwaardigheid van de informatiebronnen. Ze lijken ervan uit te gaan dat zorgverleners bewust de voordelen van vaccineren overwaarderen en de nadelen veronachtzamen. Ook verwachten ze dat zorgverle- ners zelf geen volledig inzicht hebben in de mogelijke risico's van vaccinatie.89 Allochtone ouders blijken overwegend positief te staan tegenover het vacci- neren van hun kinderen. Dat werd bevestigd door het onderzoek dat Hardon en medewerkers (1998) uitvoerden in Arnhem en Amsterdam. Weigeringen op grond van religieuze overtuiging kwamen nagenoeg niet voor.90 Onderzoek van Timmermans en medewerkers (2005), dat werd uitgevoerd rond de introductie van de meningokokken C-vaccinatie, bevestigt dat allochtonen in Nederland haast vanzelfsprekend positief staan tegenover vaccinatie, hoewel ze doorgaans over minder kennis beschikken en veelal ook minder blootstaan aan voorlichting over het RVP dan autochtonen. Autochtone ouders bleken gereserveerder te staan tegenover vaccineren, al weerhoudt dat hen doorgaans niet van vaccinatie. De meest kritische attitude werd gevonden bij hoogopgeleide ouders.91 Informatie over attitude kan ook afgeleid worden uit de redenen waarom vac- cinaties gemist zijn. Uit het onderzoek van Paulussen en medewerkers uit 2000 bleek dat meer voor te komen bij grote gezinnen, mensen uit Oost-, Noord- en Zuid-Nederland, en onder kerkelijken. De redenen die ouders zelf aanvoerden voor incomplete vaccinaties waren: weet reden niet meer (24 procent), risico's verbonden aan inentingen (10 procent), godsdienstige redenen (6 procent), geen oproep ontvangen (6 procent), gemiste vaccinaties worden binnenkort alsnog toegediend (3 procent), en levensbeschouwelijke redenen (2 procent). Voor een deel spelen daarin dus attitudes een rol, al lijken er ook praktische belemmerin- gen te zijn. Zolang mensen geen kinderen hebben staan ze iets minder positief tegenover deelname aan het RVP dan op het moment dat ze voor het eerst ouder zijn geworden.89
Tot nu toe ging het om de attitudes over bestaande vaccinaties. Wat vinden ouders van eventuele uitbreidingen van het pakket? Hak en medewerkers peilden in 2005 de vaccinatiebereidheid onder ouders van kinderen in de leeftijd van drie maanden tot vijf jaar in een denkbeeldige situatie: als vijf nieuwe vaccins aan het huidige RVP zouden worden toegevoegd, namelijk tegen griep, hepatitis B, tuberculose, pokken en SARS. Zesenveertig procent van de deelnemers stond positief tegenover de introductie van deze vijf vaccins, elf procent zou geen van de nieuwe vaccins accepteren. Mensen waren positiever als de nieuwe vaccina- Recente inzichten over voorlichting en communicatie 91

ties in het belang zijn van de volksgezondheid. Zou het motief vooral kostenbe- sparing zijn, dan zou slechts een kwart de uitbreiding accepteren. Ook een inschatting van de belasting speelde mee: als uitbreiding tot gevolg zou hebben dat in één sessie drie of vier prikken moeten worden toegediend, dan zou drie- kwart van de ouders daartegen bezwaar maken.92 Ook het onderzoek van Paulussen en medewerkers bevat aanwijzingen dat de acceptatiegraad voor nieuwe vaccinaties veel minder groot is dan voor het bestaande pakket. Met name hoogopgeleide ouders zetten vraagtekens bij uit- breiding van het RVP. In het algemeen werd een eventuele uitbreiding van inen- tingen tegen meningokokken nog het meest positief beoordeeld. Die tegen waterpokken kreeg veel minder instemming.89
Hoe verankerd zijn de attitudes? Het blijkt dat aan de vaccinatiebeslissing van de meeste ouders niet of nauwelijks een bewuste weging van mogelijke voor- en nadelen voorafgaat. Dit brengt een risico voor de toekomstige vaccina- tiegraad met zich mee, omdat positieve attitudes die niet zijn gebaseerd op een proces van actieve informatieverwerking kwetsbaar zijn voor tegenargumen- ten.93 Worden ouders geconfronteerd met nieuwe informatie over de (ver- meende) risico's van vaccineren, dan hebben ze immers geen geverifieerde argumenten paraat. Dat kan aanleiding geven tot een gevoel van onzekerheid over de juistheid van een eerder genomen of nog te nemen beslissing. Negeren van de nieuwe informatie is één van de manieren om daar mee om te gaan. Een andere uitweg biedt het alsnog raadplegen van bronnen die men geloofwaardig acht. Het onderzoek laat zien dat het niet vanzelfsprekend is dat daartoe ook altijd de medewerkers van het consultatiebureau worden gerekend. Sociale invloeden
In onderzoek komt niet naar voren dat sociale aspecten de vaccinatiebereidheid van de ondervraagde ouders van jonge kinderen beïnvloeden. Attitudes en eigen- effectiviteitsverwachtingen lijken de belangrijkste voorspellers van de vaccina- tiebereidheid.
Verwachtingen over de eigen effectiviteit
Welke verwachtingen over hun eigen effectiviteit beïnvloeden de vaccinatiebe- reidheid van Nederlandse ouders? Het gaat dan vooral om de door de ouders ver- wachte mogelijkheden om:
· eventuele praktische belemmeringen te kunnen oplossen;
92 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

· het kind ook zonder vaccinatie te kunnen beschermen tegen ziekte.

Barrières
Uit de Nederlandse onderzoeken komt naar voren dat een overgrote meerderheid van de ouders de intentie heeft om hun kind mee te laten doen aan het RVP. In veel gevallen wordt daar ook uitvoering aan gegeven. Soms kan er echter iets tussen komen.
In het onderzoek van Paulussen en medewerkers bleek dat (ervaren) prakti- sche hindernissen soms een rol hadden gespeeld bij gemiste vaccinaties. Zo gaf zes procent als reden dat ze geen oproep hadden ontvangen. Uit het onderzoek van Hardon en medewerkers onder allochtone ouders (1998) bleek dat vooral pragmatische redenen ten grondslag lagen aan een gemiste vaccinatie: niet durven ingaan op de uitnodiging vanwege een illegale verblijfsstatus, ziekte van ouders of kind, vakantie, en werkomstandigheden van de ouders.90

4.2.3 Vaccinatiebereidheid in het buitenland Ook in het buitenland is maar beperkt onderzoek gedaan naar de factoren die de vaccinatiebereidheid beïnvloeden. De uitkomsten zijn bovendien niet zonder- meer van toepassing op de Nederlandse situatie. Er wordt daar immers vaak een ander vaccinatiebeleid gevoerd, en ook cultureel kunnen er verschillen zijn. Toch is een aantal bevindingen het vermelden waard. Wat doet ouders afzien van vaccinatie voor hun kinderen? Ten eerste zijn er de attitudes. In de verschillende buitenlandse onderzoeken komen de volgende redenen naar voren:
· ouders zijn niet overtuigd van de noodzaak of effectiviteit van bepaalde vac- cins;94
· ouders zijn bang voor bijwerkingen of denken dat vaccins vaak bijwerkingen hebben;95
· ouders menen dat het risico van niet-vaccineren niet zo groot is;96 · ouders schatten de voordelen van vaccineren laag in;95 · ouders menen dat ziek zijn natuurlijker is dan inenting;95,97 · het kind is pas ziek geweest of nog steeds ziek.98 De invloed van sociodemografische eigenschappen op de attitudes is niet eendui- dig. Een consistente bevinding is dat kinderen in grote gezinnen minder vaak gevaccineerd worden dan kinderen in kleine gezinnen. Geloofsovertuiging lijkt Recente inzichten over voorlichting en communicatie 93

vooral in Nederland te spelen. In buitenlandse publicaties speelt dit aspect geen vermeldenswaardige rol en wordt het veelal ook niet als factor in het onderzoek meegenomen.
Het belang van de tweede determinant, sociale invloeden, lijkt in het alge- meen niet groot. Indirect is die invloed op de vaccinatiebereidheid er echter wel. De impliciete aanname is dan veelal: `Iedereen doet het, dus het zal wel goed zijn'. Verder wordt in verschillende publicaties gewezen op het belang van de houding van de hulpverlener als onderdeel van de sociale omgeving. Zo kan het advies van de huisarts, kinderarts of verpleegkundige ouders ervan weerhouden hun kinderen te laten vaccineren.95 Omgekeerd kan een positieve en actieve hou- ding van arts en verpleegkundige de vaccinatiebereidheid juist doen toenemen. Het is dus van belang dat hulpverleners zelf goed geïnformeerd zijn. Maar ook bij hen blijken misvattingen over de risico's van vaccinaties voor te komen.94,97 Alleen in het onderzoek van Meszaros en medewerkers (1996) is de derde factor, die van de verwachting over de eigen effectiviteit (self efficacy), meege- nomen. Ouders bleken meer geneigd tot vaccinatie naarmate zij er minder zeker van waren dat zij hun kind konden beschermen tegen een besmetting en de gevolgen daarvan.96
Verder wordt in de internationale wetenschappelijke literatuur een aantal praktische barrières genoemd. Ziekte van het kind is een belangrijke reden om een vaccinatie te missen.97,98 Andere barrières zijn de bereikbaarheid van de zor- ginstelling en de wachttijd. Een regelmatig genoemde barrière is het gebrek aan follow-up na een gemiste inenting.94 Deze barrières gelden waarschijnlijk niet in de Nederlandse situatie.

4.2.4 Conclusie
De vaccinatiebereidheid in Nederland is groot. Een grote groep ouders vindt het vanzelfsprekend hun kind te laten vaccineren. Er zijn echter aanwijzingen dat de attitudes van ouders niet altijd sterk verankerd zijn, en niet altijd gebaseerd op kennis die zij zich eigen hebben gemaakt. Als attitudes niet zodanig verankerd zijn, kan dat ouders ontvankelijk maken voor eenzijdige of negatieve berichten. Dergelijke berichten kunnen dan leiden tot twijfel over de beslissing die ze moe- ten nemen of eerder genomen hadden.
In de sociale omgeving zijn hulpverleners een belangrijke schakel. Zij kun- nen de vaccinatiebereidheid van ouders positief of negatief beïnvloeden. Verder blijken praktische hindernissen een rol te spelen. De meeste ouders willen hun kind laten vaccineren, maar sommigen vinden drempels op hun weg die het moeilijk maken hun intentie om te zetten in gedrag.
94 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Wat betekent dit alles voor de voorlichting over het RVP? Die zou er de komende jaren meer op gericht moeten zijn ouders te stimuleren tot actieve informatieverwerking: een bewust wegen van de voor- en nadelen van vaccina- tie, op grond van betrouwbare en toegankelijke informatie. Dat kan hun attitudes versterken en hen weerbaarder maken als zij in aanraking komen met nieuwe of tegenstrijdige informatie. In de volgende paragrafen gaat de commissie de moge- lijkheden daarvoor na.

4.3 Voorlichtingskundige interventies
Wat kan met voorlichting worden gedaan om te zorgen dat ouders een passend vertrouwen hebben in de effectiviteit en veiligheid van het RVP, en hun kinderen laten vaccineren? Hoe kunnen zij in dat kader gestimuleerd worden tot actieve informatieverwerking?

4.3.1 Belang van planmatige voorlichting
Voorlichting moet altijd deel uitmaken van een pakket van interventies waarmee geprobeerd wordt bepaald gedrag te stimuleren. Alleen informatievoorziening is niet voldoende, juist omdat zoveel factoren een rol spelen bij het vormen van intenties en bij het omzetten van die intenties in gedrag. Gebruik van voorlich- ting als beleidsinstrument vereist verder een planmatige aanpak, gebaseerd op voorlichtingskundige inzichten (zie ook het Gezondheidsraadadvies over massa- mediale voorlichting: Plan de campagne99). In de praktijk ontbreekt het daar aan. Veel voorlichtingsinitiatieven kunnen worden gekarakteriseerd als `input driven'. De overheersende gedachte daarbij, wellicht ook bij het RVP, is dat mensen rationele wezens zijn die gedreven wor- den door het maximaliseren van nut (zoals: op de lange termijn een betere gezondheid). Effectief is dat vaak echter niet. Zo weet de verstokte roker door- gaans net zo goed als de niet-roker dat roken slecht is voor zijn gezondheid. Er is echter een effect op de korte termijn dat hij of zij hoger waardeert. Voor een geslaagde communicatie zal gefocust moeten worden op de effecten die een advies of product voor de gebruiker zal hebben, en de waarde die daaraan wordt toegekend.
Bij het ontwerpen van effectieve voorlichting moet de doelgroep centraal staan. Hieronder loopt de commissie de fasen in het ontwerpproces langs, en geeft zij aan met welke factoren daarin rekening moet worden gehouden, wil voorlichting effectief zijn om het gestelde doel te bereiken: de vaccinatiebereid- heid van ouders behouden en waar nodig versterken. Recente inzichten over voorlichting en communicatie 95


4.3.2 Interventies gericht op attitudes

Een eerste manier om determinanten voor gedrag te veranderen, en daarmee ook het gedrag zelf, is inspelen op de attitude. Die is altijd gebaseerd op een inschat- ting van de voor- en nadelen van het gedrag voor de persoon in kwestie. Verande- ring daarin kan onder meer worden bewerkstelligd door: · corrigeren van mogelijk foute veronderstellingen over de gevolgen van het gedrag (bijvoorbeeld: vaccineren verhoogt niet het risico van wiegendood); · versterken van bestaande veronderstellingen (bijvoorbeeld: uw kind is niet gevrijwaard van het besmettingsrisico, ook al zijn andere kinderen wel gevaccineerd);
· informeren over voor- en nadelen die niet eerder bij de doelgroep bekend waren (bijvoorbeeld dat het gevaar op hersenvliesontsteking maar ten dele wordt verkleind door het meningokokkenvaccin); · beïnvloeden van de waardering die de doelgroep aan de voor- en/of nadelen toekent.
Voor dergelijke interventies is het nodig kennis over risico's aan te bieden, in de argumentatie rekening te houden met de mate van betrokkenheid bij de ontvan- ger en in te spelen op de emotionele aspecten van de weging.
1 Kennis over risico's overbrengen Kennis is een noodzakelijke voorwaarde voor gedragsverandering. Een vol- doende voorwaarde is het echter niet. Er zijn vele praktijkvoorbeelden waarin communicatie van feitenkennis over gezondheidsrisico's niet het gewenste effect had.
Dat is ook niet zo vreemd. Communiceren over risico's kan erg lastig zijn. Willen voorlichters de weging van voor- en nadelen beïnvloeden door kennis over te dragen, dan moeten zij zich goed bewust zijn van de valkuilen. Leken gaan namelijk anders om met kansen en risico's dan deskundigen. Voor de meeste mensen geldt niet in de eerste plaats of hun kansinschatting objectief juist is, maar of die bruikbaar is voor een betere besluitvorming en een beter functioneren, in een wereld waarin veel onzeker is. Daarom kan bijvoor- beeld beter gecommuniceerd worden over de consequenties van een bepaald gezondheidsprobleem dan over de numerieke kansen daarop.100 Leken gebruiken voor hun afweging geen statistische regels, maar meren- deels eenvoudige en snel toegankelijke vuistregels of heuristieken. Zo zal een
96 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

huisarts zich dat ene kind met die zeldzame bijwerking van een vaccin beter her- inneren dan de vele kinderen zonder klachten. Daardoor zal hij of zij ook de kans op die bijwerking hoger inschatten dan de kans die kinderen statistisch gezien lopen.
Anderzijds zijn mensen behept met een `onrealistisch optimisme'.101 Velen denken dat ze minder dan de gemiddelde medemens kans lopen om getroffen te worden door onaangename voorvallen, zoals ziekte. Ook gaan ze er ten onrechte vanuit dat alleen zij preventieve maatregelen hebben genomen. Voorlichtingsma- teriaal kan hier expliciet aandacht aan besteden.
Ook blijkt dat de wijze waarop kansen worden gepresenteerd invloed heeft; in de psychologische literatuur wordt dit ook wel message framing genoemd. Mensen zijn meer geneigd iets te doen als ze geïnformeerd worden over winst- kansen dan over de kansen op verlies. Zo zullen patiënten eerder voor een thera- pie kiezen die wordt voorgelegd in termen van overlevingskansen, bijvoorbeeld
90 procent, dan in termen van sterftekansen, bijvoorbeeld 10 procent. Volgens de experimenten van Rothman en medewerkers geldt dit principe ook voor gedrags- adviezen die gericht zijn op het vermijden van risico's, zoals stoppen met roken.100
Dit betekent dat de voorlichting aan ouders die vaccineren opvatten als risi- comijdend gedrag moet wijzen op winstkansen, zowel op de lange termijn (`Vac- cineren verlaagt de kans dat uw kind getroffen wordt door een ernstige infectieziekte') als op korte termijn (`U kunt zich gerustgesteld voelen nadat uw kind gevaccineerd is tegen deze gevaarlijke ziekten'). Als ouders vaccineren ech- ter zien als risicozoekend gedrag, gedrag dus dat met een verlies gepaard kan gaan, bijvoorbeeld doordat ze veel gewicht toekennen aan de kans op bijwerkin- gen, dan geldt het omgekeerde. In dat geval kan de oproep beter geformuleerd worden in termen van verlieskansen. Bijvoorbeeld: `Als uw kind niet is gevacci- neerd en later ziek wordt, is de kans op een effectieve behandeling gering(er)'. Er is nog een ander aspect om rekening mee te houden: mensen kiezen eerder voor een kleine kans op een groot verlies dan voor de zekerheid van een relatief gering verlies, zoals de ongerustheid die ze wellicht tijdelijk zullen voelen bij deelname aan een screening- of vaccinatieprogramma.102 En ze geven de voor- keur aan een kleine maar zekere opbrengst, boven een kleine kans dat hen een grote beloning wacht. Daarom zal een boodschap als `U zult zich gerustgesteld voelen nadat uw kind is gevaccineerd tegen deze gevaarlijke ziekten' meer tot de verbeelding spreken dan `Vaccineren verlaagt de kans dat uw kind getroffen wordt door een ernstige infectieziekte'.
Recente inzichten over voorlichting en communicatie 97

Verder is bekend dat mensen de risico's onderschatten die gepaard gaan met zaken waar ze zelf invloed op kunnen hebben, zoals roken. Daarentegen over- schatten ze het gevaar van wat buiten hun eigen invloedssfeer ligt, zoals gemodi- ficeerd voedsel.103 De (vermeende) risico's van bijwerkingen door vaccinatie behoren tot de tweede categorie. Dit verklaart ook de onrust onder de bevolking tijdens de meningokokkenepidemie van 2001. Het ging hier immers om een infectie met potentieel ernstige gevolgen die zich ongemerkt verspreidt in het dagelijks verkeer tussen mensen.

2 Rekening houden met verschillen in betrokkenheid Uiteraard is het succes van een veranderingspoging mede afhankelijk van de kracht van de ingebrachte argumenten. Dat betekent dat ze plausibel moeten zijn en relevant geacht worden door degene die de informatie ontvangt, en bij voor- keur een nieuw licht werpen op het onderwerp. Sterke argumenten zijn vooral van belang als mensen erg betrokken zijn bij het onderwerp, zoals ouders die een doelbewust besluit willen nemen over deel- name aan het RVP. Juist zij zijn immers gemotiveerd om de informatie actief te verwerken. Een niet-valide redenering zal hun daarom niet snel ontgaan. Voor mensen die zich minder betrokken voelen wordt de acceptatie van de boodschap veel minder bepaald door de kwaliteit van de argumentatie, en veel meer doordat anderen er ook zo over denken104 of door de geloofwaardigheid van de afzender105 ­ met als gevolg dat een geloofwaardige bron kan wegkomen met een zwakke argumentatie wanneer het publiek niet gemotiveerd is tot actieve informatieverwerking.
In het algemeen geldt dat een bron die over risico's communiceert betrouw- baar wordt gevonden als hij of zij een expert is en geen belang heeft bij de situa- tie. Het is dan ook niet vanzelfsprekend dat de overheid gezien wordt als een betrouwbare bron als het gaat om informatie over RVP-gerelateerde risico's. Tot slot blijken mensen in specifieke gevallen een voorkeur te hebben voor bepaalde bronnen. Wanneer het gaat om opvattingen die op verifieerbare feiten berusten of wanneer ze bang zijn dat hun eigen mening op een misvatting berust, hechten ze vooral aan informatie van niet-gelijkgestemden. Twijfelen mensen juist niet aan hun mening, dan ontstaat eerder selectieve perceptie: alleen die informatie wordt opgenomen die de eigen mening ondersteunt. Bij het benaderen van doelgroepen moet ook met deze kennis rekening gehouden worden.
98 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


3 Rekening houden met gevoelens

Behalve op cognities worden attitudes mede gebaseerd op emoties. Daarop kan bijvoorbeeld ingespeeld worden door informatie over `geanticipeerde spijt'. Dan worden mensen ertoe uitgedaagd zich voor te stellen hoe ze zich zullen voelen wanneer ze later geconfronteerd worden met de negatieve gevolgen van het gedrag dat ze nu vertonen, zoals spijt en berouw.
Ook kan ingespeeld worden op angst. Daar is in allerlei vormen van voorlich- ting in het verleden regelmatig gebruik van gemaakt, met het idee dat afschrik- wekkende voorbeelden mensen aanzetten tot gedragsverandering. Dit blijkt echter lang niet altijd zo te werken. Versterking van angst door voorlichting biedt namelijk twee reactiemogelijkheden: 1) proberen controle te krijgen over de angst, in het geval van vaccinatie bijvoorbeeld door ontkenning van de kans op besmetting of van de effectiviteit van het vaccin, of 2) proberen controle te krij- gen over het gevaar zelf, bijvoorbeeld door te kiezen voor vaccinatie.106 Alleen de tweede mogelijkheid leidt tot gewenst gedrag.
Angstaanjagende voorlichting dient dus aan te zetten tot de gewenste vorm van gevaarcontrole. Die kans is het grootst als de ontvanger zowel de uitvoer- baarheid als de effectiviteit van het gewenste gedrag hoog acht. Is dat niet het geval, dan moet van angstaanjagende voorlichting een averechts effect worden verwacht. Angstcontrole kan dan de overhand krijgen en van nieuwe informatie over het gewenste gedrag willen mensen soms zelfs niets meer weten, omdat het hen herinnert aan hun angst. Ook kunnen ze een afkeer van de voorlichter krij- gen, want die is immers de bron van het slechte nieuws. Angst aanwakkeren werkt dus alleen als duidelijk is dat mensen zich in staat achten tot gevaarcon- trole. Is aan die voorwaarde voldaan, dan kan deze strategie een goede impuls geven aan een gewenste attitude- of gedragsverandering. Een andere manier om mensen aan te zetten tot attitudeverandering is hen helpen hun gedrag te evalueren aan de hand van persoonlijke waarden en nor- men. In dat geval kunnen zij gewezen worden op mogelijke inconsistenties. Zo zou iemand voor wie verantwoord ouderschap belangrijk is tot de ontdekking kunnen komen dat die waarde niet geheel overeenstemt met het afwijzen van een vaccinatie.
Tot zover ging het vooral over het veranderen van negatieve attitudes. Voor het RVP is het echter minstens zo belangrijk om bestaande positieve attitudes te versterken. Ook daarvoor zijn voorlichtingskundige interventies beschikbaar. Zo kan een `psychologisch vaccin' toegediend worden.107 Daarmee wordt gepro- beerd mensen op voorhand weerbaar te maken tegen mogelijke aanvallen op hun Recente inzichten over voorlichting en communicatie 99

huidige positieve attitude of gedragskeuze. De methodiek omvat: 1) een waar- schuwing dat er een poging ondernomen zal worden om hun attitude te verande- ren, en 2) handreikingen voor het weerleggen van mogelijke tegenargumenten.
4.3.3 Interventies gericht op sociale invloeden Mensen ontlenen hun beeld over de werkelijkheid vaak aan de reacties en het gedrag van anderen. Met name bij onzekerheid zijn ze geneigd hun opvattingen te vergelijken met die van anderen. Maar ook in andere gevallen conformeren ze zich graag aan de verwachtingen van anderen, uit angst voor isolement. Van ken- nis hierover kan in de voorlichting gebruikt worden gemaakt door: · zichtbaar te maken dat (veel) anderen ook het gewenste gedrag vertonen; · zichtbaar te maken dat het gewenste gedrag sociaal gezien loont; · vaardigheden aan te leren om zich weerbaar op te stellen tegen ongewenste sociale druk;
· sociale steun te mobiliseren om mensen te helpen zich te weren tegen onge- wenste druk of om het gewenste gedrag te effectueren. Modeling of modelleren is een belangrijke methodiek om de kracht van sociale invloeden aan te wenden en zo vaardigheden aan te leren ­ en daartoe behoren ook de vaardigheden die juist helpen om de weerbaarheid tegen sociale druk te vergroten.88 Modelleren kan in de voorlichting verschillende uitwerkingen krij- gen. Zo kunnen verhalen van mensen die een voorbeeldfunctie vervullen gebruikt worden in het materiaal.

4.3.4 Interventies gericht op versterking van verwachtingen over de eigen effectiviteit
Mensen wagen zich liever niet aan gedrag dat voor hun gevoel niet binnen hun mogelijkheden ligt. Met name eerdere ervaringen met het gedrag bepalen het vertrouwen dat ze hebben in het welslagen van eventuele toekomstige nieuwe pogingen.
Bij vaccinaties lijkt dat probleem vooral te spelen als het gaat om de commu- nicatie met hulpverleners. Zo kan een mislukte poging om de gerezen twijfels over de veiligheid van de vaccins bij een zorgverlener ter sprake te brengen de moed ontnemen om dat nog eens te doen. Bij blijvende twijfel zal dat leiden tot een zoektocht naar andere, mogelijk minder wenselijke, informatiebronnen. Voorlichting kan daar op inspelen, en mensen wapenen tegen dergelijke ervarin-
100 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

gen, bijvoorbeeld door gericht te verwijzen naar andere betrouwbare bronnen voor informatie.


4.4 Conclusie
Goede informatievoorziening wordt steeds belangrijker In de laatste jaren zijn veel vormen van informatievoorziening benut (folders, website, outreaching activiteiten). De commissie hecht hieraan groot belang. Met de huidige middelen wordt een hoge vaccinatiegraad bereikt en vooralsnog behouden. Maar die informatievoorziening alleen zal voor een effectieve com- municatie op termijn waarschijnlijk niet voldoende zijn, willen we die vaccina- tiegraad behouden.
Daar zijn twee redenen voor. De eerste is de effectiviteit van het RVP zelf. De doelziekten worden immers steeds minder zichtbaar, waardoor het programma slachtoffer kan worden van zijn eigen succes. De tweede reden is de mondigheid van de huidige burger, die naar verwachting nog zal toenemen. Daarvoor is versterking van de wetenschappelijke basis nodig Het is echter niet mogelijk een blauwdruk te geven voor de voorlichting over het RVP in deze situatie. De commissie acht versterking van de wetenschappelijke basis van de communicatie en de voorlichting van groot belang voor het behoud van de effectiviteit van het RVP. Zij doet daartoe de volgende aanbevelingen.
1 Verricht onderzoek naar vaccinatiebereidheid In Nederland, maar ook daarbuiten, is pas een voorzichtig begin gemaakt met onderzoek naar de factoren die bepalen of ouders bereid zijn hun kinderen te laten vaccineren. Ook weten we nog te weinig over verschillen tussen relevante subgroepen. De commissie meent dan ook dat daarnaar onderzoek verricht moet worden. Zij beveelt aan om gegevens over vaccinatiebereidheid bij ouders daar- bij te koppelen aan objectieve gegevens over de feitelijke vaccinatiestatus van hun kind(eren), en niet aan de vaccinatiestatus zoals die gerapporteerd wordt door de ouders. Wanneer een dergelijke monitoring van de vaccinatiestatus van kinderen en de vaccinatiebereidheid van ouders een feit is, wordt het mogelijk om de impact te bepalen van toekomstige wijzigingen in het vaccinatieaanbod en de voorlichtingsstrategie daarop af te stemmen. Recente inzichten over voorlichting en communicatie 101


2 Bevorder actieve informatieverwerking

Op basis van de huidige inzichten in de achtergronden van de vaccinatiebereid- heid van ouders, beveelt de commissie aan de voorlichting over het RVP zo in te richten dat het ouders aanzet tot actieve verwerking van informatie over de voor- en nadelen van vaccinatie. Door actieve informatieverwerking te stimuleren van zowel de voor- als mogelijke nadelen, worden mensen voorbereid op een con- frontatie met argumenten tegen vaccineren. Dat betekent dat open gesproken moet worden over eventuele bijwerkingen en andere onderwerpen die bij ouders tot ongerustheid kunnen leiden. Gebeurt dat niet, dan is de kans groot dat ouders niet beschikken over de kennis die een adequate tegenreactie mogelijk maakt. Dat leidt tot twijfel, met als gevolg dat mensen zich zullen wenden tot alterna- tieve, niet altijd afgewogen vormen van informatie. In die situatie is het van belang dat de JGZ-medewerker als betrouwbaar wordt gezien. Onvolledige of eenzijdig positieve voorlichting moet vermeden worden, omdat de boodschapper daarmee zijn of haar geloofwaardigheid onder- mijnt. Overigens zien we tot nu toe dat in de debatten die soms oplaaien in de media de voorstanders er veelal het zwijgen toe doen. Daardoor lijken de tegen- standers van het RVP het debat over de (vermeende) risico's van vaccineren op dit moment te monopoliseren.

3 Zet voorlichtingsstrategieën planmatig in De toekomstige voorlichting aan ouders over het RVP dient planmatig ontwik- keld te worden. Dat veronderstelt allereerst de beschikbaarheid van inzicht in de kennis, de overtuigingen en de emoties die ten grondslag liggen aan de beslissing van ouders om hun kinderen te laten vaccineren. Ook kennis over de attitudes, sociale invloeden en verwachtingen over de eigen effectiviteit bij de doelgroep is onontbeerlijk. Pas wanneer dat inzicht en die kennis verkregen zijn, kunnen theo- rieën en methodieken worden ingezet om daarop in te spelen. Eerder uitgevoerd onderzoek in Nederland en daarbuiten bevat aanwijzingen dat de determinanten van vaccinatiebereidheid niet voor alle ouders gelijk zijn. We weten bijvoorbeeld dat twijfel over het nut en de veiligheid van het RVP het meest wordt aangetroffen onder hoogopgeleide ouders. Ook de informatiebe- hoefte tussen subgroepen zal variëren. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of kan worden volstaan met universele voorlichting voor alle ouders, of dat een dif- ferentiatie moet worden doorgevoerd. Moderne media, zoals internet, bieden bij uitstek de mogelijkheid om dergelijke voorlichting op maat te realiseren. Op dit
102 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

moment is de basis aan kennis over de determinanten van de vaccinatiebereid- heid nog te smal voor een op specifieke groepen toegesneden voorlichtingbeleid.


4 Test voorlichtingsmateriaal
Voordat voorlichtingsinitiatieven worden toegepast, zouden ze onderworpen die- nen te worden aan zorgvuldig opgezette, experimentele pre-tests. Gegeven het belang van het RVP voor de publieke gezondheid kan de voorlichting daarover zich weinig of geen missers veroorloven. Vandaar dat alternatieve boodschappen eerst bij een beperkte groep op effectiviteit getest zouden moeten worden, bij- voorbeeld in een laboratoriumsetting, op hun bedoelde en onbedoelde effecten. In het bijzonder is zorgvuldigheid geboden bij de keuze voor presentatie van voorlichtingsboodschappen als verlies- of winstkansen.
5 Professionaliseer de voorlichting door zorgverleners De commissie vindt het belangrijk om te investeren in verdere professionalise- ring van JGZ-medewerkers bij het geven van interpersoonlijke voorlichting. JGZ-medewerkers hebben een strategische positie, omdat alleen zij direct con- tact hebben met de ouders. Bovendien is persoonlijke voorlichting doorgaans veel krachtiger dan massamediale voorlichting. De informatie kan dan immers op de persoon van de ouder worden toegesneden. Ook bevatten vooral buiten- landse onderzoeken aanwijzingen dat de attitude van zorgverleners impact heeft op de vaccinatiebereidheid van ouders.
Wat de persoonlijke opvattingen van zorgverleners in Nederland zijn over de effectiviteit of veiligheid van vaccineren en de impact daarvan op ouders, is gro- tendeels onbekend. Er zijn aanwijzingen dat de noodzakelijk geachte gespreks- en voorlichtingskundige vaardigheden niet altijd aanwezig zijn. Het gaat om complexe vaardigheden, waaraan in de opleidingen tot nu toe betrekkelijk weinig aandacht wordt geschonken.

Recente inzichten over voorlichting en communicatie 103


104 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


5 Doelstellingen


6 Beoordelingscriteria

Deel II
Kader

105


106 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 5

Doelstellingen


5.1 Hoofddoel van het RVP
Het Rijksvaccinatieprogramma is voortdurend in ontwikkeling. Dat werd duide- lijk in het eerste deel van dit advies, waarin de geschiedenis van het programma werd geschetst en recente kennis op het gebied van immunologie en voorlichting werd besproken. Wat is, gezien de huidige situatie, de doelstelling die met het programma wordt nagestreefd?
Gegeven het groeiend aantal mogelijkheden van vaccinatie is het belangrijk om het collectieve vaccinatieprogramma en zijn doelstellingen helder te formule- ren en te onderbouwen. De commissie formuleert als algemene doelstelling van het RVP:
De bevolking en het maatschappelijk leven door middel van vaccinatie beschermen tegen ernstige infectieziekten Dit betekent dat het creëren van bescherming tegen ernstige infectieziekten naar de mening van de commissie bij uitstek een taak van de overheid is. Die verant- woordelijkheid geldt juist daar waar de bedreiging voor de gezondheid groot is en individuen (en hun ouders) minder goed in staat zijn om zelf voor bescher- ming zorg te dragen.
Doelstellingen 107

Die situatie is van toepassing bij vaccinatie. Vaccinatie is het meest effectieve middel tegen veel infectieziekten. Daarmee wordt in de meeste gevallen niet alleen de gevaccineerde zelf beschermd, ook de overdracht van de bacterie of het virus in de samenleving als geheel wordt erdoor verminderd. Zodoende hebben ook mensen die niet gevaccineerd zijn of die onvoldoende op de vaccinatie rea- geren baat bij het collectieve programma. Het voorkomen van overdracht draagt dus in belangrijke mate bij aan de volksgezondheid. Er is bovendien een belang in het spel dat de volksgezondheid overstijgt. Indien er een reële kans is dat mensen in contact met anderen ernstige ziekten oplopen en doorgeven, kan dat risico, en de onrust die dat oproept, het maat- schappelijk leven ontwrichten. Ook dat maakt overheidsbemoeienis noodzake- lijk.
Dat wil niet zeggen dat de commissie ervan uitgaat dat alles beheersbaar is. Het is een illusie om te streven naar totale uitbanning van infectieziekten. Er zul- len altijd aandoeningen zijn waarvoor geen vaccin voorhanden is. Ook zijn er vaccinaties die geen primair volksgezondheidsbelang hebben en die dus niet in het collectieve pakket dienen te worden opgenomen.
5.2 Drie strategieën
De bescherming van de bevolking en het maatschappelijk leven door vaccinatie kan worden uitgewerkt in drie subdoelen:

1 uitroeiing van een bepaalde infectieziekte
2 bereiken en onderhouden van groepsimmuniteit
3 bescherming van zoveel mogelijk individuen. Uitroeiing van een bepaalde infectieziekte
Door gezamenlijke, internationale actie is het gelukt om de gevaarlijke ziekte pokken uit te roeien. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO heeft polio, maze- len en het congenitale rubellasyndroom tot kandidaten voor eliminatie* bestem- peld.
Voor polio is dit streven het meest reëel: in principe is uitroeiing mogelijk in de komende vijf tot tien jaar. Grote delen van de wereld zijn al poliovrij. Uitroei- ing is in dat geval mogelijk doordat het poliovirus geen reservoir bij dieren kent.
* Onder eliminatie wordt verstaan het uitbannen van een ziekte in een omschreven regio. Bij eliminatie blijft het risico van herintroductie vanuit een andere regio bestaan. Eradicatie is de volledige uitbanning van de ziektekiem uit het milieu, waardoor de ziekte niet meer terug kan komen.
108 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Of het ook werkelijk zal lukken om het poliovirus uit te bannen is echter onzeker. Belangrijke belemmeringen zijn gebrek aan politieke wil, kosten van de operatie en het gegeven dat verreweg de meeste infecties asymptomatisch verlopen. Een belangrijke vraag is verder welk vaccin gebruikt moet worden. Het in Nederland gebruikelijke injecteerbare dode vaccin (IPV) is erg duur voor wereld- wijde toepassing. Het goedkopere en meer gangbare, levende maar verzwakte vaccin (OPV) vermenigvuldigt zich in de darmen van gevaccineerde kinderen. Dat kan gunstig zijn, doordat het virus zich dan verspreidt naar anderen, die zodoende ook gevaccineerd worden. Het vaccinvirus kan echter ook recombine- ren met andere enterovirussen en daarbij virulenter worden. De huidige strategie van de WHO voor eradicatie van polio bestaat eruit dat alle landen te zijner tijd tegelijkertijd stoppen met gebruik van OPV. Daarna kunnen landen alleen nog besluiten om door te gaan met poliovaccinatie door over te stappen op IPV. Een ander probleem vormen personen die na natuurlijke infectie langdurig virus blijven uitscheiden. Het is nog geen uitgemaakte zaak hoelang na het laat- ste geval van polio men zal kunnen stoppen met vaccinatie.108,109 Waar dat kan is uitroeien van een infectieziekte uiteraard het meest effectief om de ziektelast te reduceren en zo bevolking en maatschappij te beschermen. Maar in veel gevallen zal de tweede doelstelling, bereiken en onderhouden van groepsimmuniteit, de hoogst haalbare of meest wenselijke zijn. Bereiken en onderhouden van groepsimmuniteit
Als uitroeiing niet reëel is, is de volgende vraag of groepsimmuniteit wel haal- baar is. Onder groepsimmuniteit wordt verstaan dat ook degenen die de ziekte nog niet hebben doorgemaakt en niet gevaccineerd zijn een bepaalde mate van bescherming genieten, als in een populatie veel mensen immuun zijn. Door groepsimmuniteit kan het effect van vaccinatie dus versterkt worden, en groter worden dan je zou verwachten als je louter afgaat op het aantal gevaccineerde personen in een bevolking.
Als de door vaccinatie opgewekte weerstand langdurig of zelfs levenslang is, kan de aandoening bij een hoge vaccinatiegraad zelfs geëlimineerd worden, zon- der dat het daarvoor nodig is dat letterlijk iedereen gevaccineerd is. Van bof, mazelen en rodehond is bijvoorbeeld bekend dat bij een vaccinatiegraad bij kin- deren van ongeveer 90 à 95 procent de ziekte zich niet kan verspreiden. Het nastreven van groepsimmuniteit past zeer goed bij het publieke karakter van het RVP.
Doelstellingen 109

Beschermen van zoveel mogelijk individuen

Als duidelijk is dat groepsimmuniteit te hoog gegrepen is, bijvoorbeeld omdat de acceptatie laag is of omdat er veel uitvoeringsproblemen zijn, kan gekozen wor- den voor de derde optie: het beschermen van zoveel mogelijk individuen.
5.3 Keuze van doelgroepen
Kinderen
Het RVP heeft zijn wortels in de bestrijding van kinderziekten. Kinderen vormen nog altijd de belangrijkste doelgroep binnen het programma. Daar zijn goede inhoudelijke redenen voor. Verder rechtvaardigt de praktijk van het RVP extra inspanningen om juist bij kinderen ziektegevallen te voorkomen, omdat bij hen de meeste vaccinaties plaatsvinden. Ouders moeten op het programma kunnen vertrouwen. Een situatie als bij kinkhoest, waarbij ernstige gevallen zich al voor- doen vóórdat de vaccinatie effectief kan zijn (de eerste levensmaanden) of waar- bij zich ziektegevallen voordoen bij kinderen die pas enkele jaren geleden voordien gevaccineerd zijn, is vanuit dat perspectief extra onwenselijk. Dat kan soms een extra inspanning nodig maken.
Pasgeborenen
Een andere belangrijke doelgroep om te beschermen zijn de pasgeborenen, van- wege hun nog kwetsbare en niet gerijpte immuunsysteem. Belloni en medewerkers hebben laten zien dat het in principe mogelijk is om kinderen direct na de geboorte tegen kinkhoest te vaccineren.81 Deze mogelijk- heid dient vergeleken te worden met alternatieven voor de bescherming van zeer jonge zuigelingen. Een dergelijke alternatief is bijvoorbeeld vaccinatie van oudere kinderen en volwassenen die met pasgeborenen in aanraking komen (cocooning). Kinderen van draagsters van het hepatitis B-virus krijgen, sinds kort ook in Nederland, hun eerste hepatitis B-vaccinatie zo spoedig mogelijk na de geboorte.
Elders in de wereld is het gebruikelijker om vaccinaties direct bij de geboorte toe te dienen, onder andere tegen hepatitis B en tuberculose (BCG). De commis- sie is echter terughoudend met vaccinatie van pasgeborenen. Daarvoor zijn twee redenen: ten eerste is het niet uitgesloten dat sommige vaccinaties, al dan niet tij- delijk, een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van het immuunsysteem en ten tweede is het wenselijk om in de eerste twee levensmaanden onnodige
110 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

medische interventies te vermijden. Bovendien kunnen maternale antistoffen een beperking vormen van de mogelijkheden voor vaccinatie kort na de geboorte.

Pubers
Pubers komen als doelgroep van vaccinatie steeds meer in beeld. Zo zijn inmid- dels vaccins beschikbaar tegen hepatitis B en infectie met humaan papillomavi- rus (HPV), een belangrijke verwekker van baarmoederhalskanker. Beide aandoeningen zijn seksueel overdraagbaar. Op langere termijn komen mogelijk vaccins beschikbaar tegen herpes simplex virus type 2 (HSV-2), infectie met Chlamydia trachomatis, gonorroe en HIV-infectie. Overdracht zou voorkomen kunnen worden door aan het begin van de puberteit te vaccineren, bijvoorbeeld op 11- à 12-jarige leeftijd. Op die leeftijd dienen dan wel vaccinatiemomenten gecreëerd te worden.
Volwassenen
Inmiddels is het niet langer vanzelfsprekend dat het programma beperkt blijft tot kinderen. In gevallen waar vaccinatie geen levenslange immuniteit (bescher- ming) biedt, doet zich de vraag voor of een publiek programma als het RVP ook de bescherming van volwassenen zou moeten omvatten. Het antwoord op die vraag hangt af van het doel dat men wil bereiken. Veel doelziekten van het RVP zijn vooral gevaarlijk voor jonge kinderen. Als deze ziekten niet gevaarlijk zijn voor volwassenen, levert dat dus geen reden op om de immuniteit bij volwasse- nen te onderhouden. Worden volwassenen echter een bron van infectie van kwetsbare nakomelingen, dan kan dat wel een reden zijn om bepaalde groepen in die populatie te vaccineren. Voorbeelden zijn rodehond en kinkhoest. Zwangere vrouwen
Binnen de volwassen populatie zou een speciale groep ook in aanmerking kun- nen komen voor vaccinatie in een publiek programma. Het gaat dan om zwan- gere vrouwen. Zij zouden gevaccineerd kunnen worden, met als doel een nog betere bescherming van het kind vanaf het moment dat het geboren wordt. In de eerste maanden na de geboorte genieten kinderen al een natuurlijke pas- sieve bescherming door antistoffen die zij van de moeder krijgen. Deze vervult een belangrijke rol tot het moment dat het kind, onder invloed van vaccinatie of natuurlijke infectie, zelf een effectieve afweerreactie heeft opgebouwd. De Doelstellingen 111

natuur heeft dus wel voorzien in een zekere mate van bescherming van pasgebo- renen, maar deze is niet altijd afdoende.
De vraag doet zich dan voor of we de tijdelijke bescherming door antistoffen van de moeder (maternale antistoffen) kunnen versterken door vaccinatie van de moeder, tijdens of voorafgaand aan de zwangerschap. Antistoffen van de moeder zijn overigens niet per definitie gunstig: in sommige gevallen vangen ze het vac- cin weg en belemmeren ze daardoor de opbouw van afweer. Dat betekent dat vaccinatie het meest effectief kan zijn als het niveau van maternale antistoffen enigszins is afgenomen.
Wel is het van belang te bedenken dat tijdens een zwangerschap een immu- nologische situatie ontstaat die sterk afwijkt van de normale situatie waarin en waarvoor vaccins ontwikkeld zijn. Dat hoeft op zich geen bezwaar te zijn. Zo zijn er onderzoeken verricht waaruit blijkt dat vaccinatie tegen kinkhoest tijdens de zwangerschap veilig en effectief is. In het geval van kinkhoest wordt geen gebruik gemaakt van een levend vaccin.
Vaccinatie van de moeder tijdens de zwangerschap is in principe dus een mogelijkheid om de overdracht van beschermende antistoffen te vergroten. Toch vindt de commissie dat er voor vaccinatie tijdens de zwangerschap in publieke vaccinatieprogramma's in het algemeen geen plaats is. Als zich problemen of aangeboren afwijkingen voordoen, zullen deze al te licht op conto van de vacci- natie geschreven worden. Ook als onterecht een verband gelegd zou worden tus- sen vaccinatie en problemen of aangeboren afwijkingen, zou dat het zo belangrijke publieke vertrouwen in het RVP kunnen schaden. De commissie ziet al helemaal geen plaats voor vaccinatie van zwangere vrouwen met gebruikma- king van levend verzwakte vaccins, zoals het huidige vaccin tegen mazelen en een mogelijk toekomstig vaccin tegen infectie met respiratoir syncytieel virus. Vrouwen met een kinderwens
Een andere groep waarvoor vaccinatie overwogen zou kunnen worden is die van vrouwen met een kinderwens. De commissie vindt dat de mogelijkheden en de beperkingen van vaccinatie in het kader van een zogeheten preconceptie-advies nader geëxploreerd dienen te worden. Op dit moment gaat een andere commissie van de Gezondheidsraad de mogelijkheden na van bundeling van gezondheids- adviezen, screening en interventies gericht op vrouwen met kinderwens. In die context zou vaccinatie mogelijk zinvol kunnen zijn om een eventueel kind te beschermen tegen kinkhoest, rodehond en mazelen. Als in de toekomst een vac- cin beschikbaar komt tegen RSV-infectie zou ook dat te overwegen zijn.
112 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

In het geval van kinkhoest zou het preconceptie-advies gebruikt kunnen wor- den om te identificeren welke volwassenen in de omgeving van het toekomstige kind gevaccineerd zouden kunnen worden.
Voor rodehond en mazelen zou kunnen worden nagegaan in hoeverre bij vrouwen die waarschijnlijk niet gevaccineerd zijn binnen het RVP beschermende antistoffen aanwezig zijn. Sommige infectieziekten kunnen zich niet handhaven als de effectieve immunisatiegraad hoger is dan een bepaalde waarde, bijvoor- beeld bij bof, mazelen en rodehond hoger dan 90 à 95 procent. Bij dergelijke ziekten is de bescherming tegen dezelfde virusstammen langdurig en onder bepaalde voorwaarden misschien zelfs levenslang. Daarom ook kunnen bof, mazelen en rodehond geëlimineerd of zelfs uitgeroeid worden. Als eliminatie echter niet bereikt wordt, en zich zo nu en dan toch epidemische verheffingen voordoen, ontstaat bij algemene vaccinatie een situatie waarin de afweer in de bevolking door verminderde circulatie van het micro-organisme daalt. Bij vrou- wen die in een dergelijke situatie volwassenen geworden zijn, zijn de antistofge- haltes relatief laag. Zij geven minder beschermende antistoffen door aan hun kinderen.
Voorzover bekend hebben zich bij de epidemieën van mazelen en rodehond in gemeenschappen met lage vaccinatiegraad in respectievelijk 1999-2000 en
2004-2005 geen ziektegevallen voorgedaan onder vrouwen en hun pasgeboren kinderen die eerder gevaccineerd waren. Een eenmaal doorgemaakte vaccinatie (of infectie) leidt kennelijk tot zeer langdurige, misschien zelfs levenslange bescherming. Zijn vrouwen (waarschijnlijk) nooit gevaccineerd tegen rodehond of mazelen, en hebben zij een lage antistoftiter, dan zou vaccinatie voorafgaand aan een zwangerschap te overwegen zijn. Bij een dergelijk programma zou de effectiviteit van vaccinatie via een preconceptie-advies op populatieniveau ver- geleken moeten worden met die van alternatieve vaccinatieschema's voor kinde- ren.
De vraag die zich in deze gevallen voordoet is welke niveaus van antistoffen bij de moeder nodig zijn voor effectieve bescherming van haar pasgeboren kind. Wanneer is een herhalingsvaccinatie van de moeder, voorafgaand aan de zwan- gerschap, nodig? Op deze vragen kunnen op dit moment geen eenvoudige ant- woorden gegeven worden.
Vaccinatie tegen infectie met Groep B hemolytische streptokokken (GBHS) is vooralsnog niet mogelijk. Wel zou als onderdeel van preconceptie-advies een systeem van screening opgezet kunnen worden, maar dan met een antiobiotische profylaxe als eventuele interventie. De screening van aanstaande moeders op Doelstellingen 113

GBHS kan echter ook plaatsvinden tijdens de reguliere zwangerschapscon- trole.110,111

Ouderen
Nog een andere populatie komt steeds meer in beeld als doelgroep voor vaccina- tie in een publiek programma: die van de ouderen. Er zijn namelijk steeds meer vaccinaties die primair gericht zijn op de bescherming tegen aandoeningen die ook of primair gevaarlijk zijn voor (oudere) volwassenen, zoals die tegen griep en gordelroos. Het valt dan ook te verwachten dat ouderen steeds meer een expli- ciete doelgroep voor publieke vaccinatieprogramma's zullen worden. Nieuwe mogelijkheden voor hen zijn vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties met behulp van een geconjugeerd vaccin, vaccinatie tegen kinkhoest en vaccinatie tegen infecties met respiratoir syncytieel virus. Risicogroepen en subpopulaties
Het RVP richt zich vanwege zijn publieke karakter op de bescherming van de gehele bevolking. Waar ziekte echter ongelijk verdeeld is over de bevolking, kan het, ter bescherming van de bevolking als geheel, efficiënt zijn om de vaccinatie te richten op een of meer specifieke doelgroepen of subpopulaties. In feite vormt ook de vaccinatie van zuigelingen en jonge kinderen een dergelijke situatie. De doelziekten van het RVP zijn immers voor een belangrijk deel ziekten die zich vooral bij kinderen voordoen en vooral daar tot ernstige ziektebeelden kunnen leiden. Vaccinatie is dan vooral of uitsluitend van belang voor kinderen.
5.4 Conclusie
De hoofddoelstelling van het RVP ­ bescherming van de bevolking en het maat- schappelijk leven tegen ernstige infectieziekten ­ is richtinggevend bij de vraag welke vaccinaties in het programma worden opgenomen. De doelstelling dient per doelziekte te worden uitgewerkt in één van drie subdoelen: uitroeien, het bereiken en onderhouden van groepsimmuniteit, of het beschermen van zoveel mogelijk individuen. Vanuit de oorspronkelijke oriëntatie op kinderziekten vor- men kinderen nog altijd een belangrijke doelgroep voor het RVP. Het RVP maakt echter een ontwikkeling door naar een publiek vaccinatieprogramma voor de bestrijding van infectieziekten op alle leeftijden. In dat kader dienen zich nieuwe doelgroepen aan: pasgeborenen, pubers, volwassenen, zwangere vrouwen, vrou- wen met een kinderwens, ouderen, en specifieke risicogroepen.
114 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

De doelstelling van de specifieke vaccinatie is bepalend voor de vraag naar het beoogde bereik. Afhankelijk van de mate waarin een ernstige ziekte zich voordoet ­ verspreid over de gehele bevolking of in specifieke groepen ­ zal een vaccinatie meer of minder grootschalig uitgevoerd worden.

Doelstellingen 115


116 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 6

Beoordelingscriteria


6.1 Oordelen over vaccinatie in een bepaalde groep Voor een consistent en verantwoord beleid is het zinvol om criteria te formuleren voor het opnemen van vaccinaties in het RVP. Een dergelijk beoordelingskader was tot nog toe niet voorhanden, nationaal noch internationaal. Wel zijn er aan- zetten gegeven.2,112 Ook zijn er voor andere interventies sets criteria beschikbaar, zoals de criteria voor screening die zijn opgesteld door Wilson en Jungner. Om helder te maken op welke gronden besloten wordt tot het toelaten van vaccinaties in het RVP heeft de commissie zeven criteria opgesteld. De criteria zijn zo geformuleerd dat aan de hand daarvan getoetst kan worden of het zinvol is een specifieke vaccinatie voor een specifieke doelgroep in het programma op te nemen. Het juist kiezen van de te vaccineren groep ­ de gehele bevolking, alle zuigelingen en jonge kinderen, of een of meer specifieke groepen of subpopula- ties ­ is namelijk van doorslaggevend belang bij het beoordelen van de effectivi- teit, de aanvaardbaarheid en de doelmatigheid van vaccinaties. In de praktijk van het beoordelen zullen daarbij soms verschillende opties parallel geëxploreerd en vergeleken moeten worden, met de zeven criteria als leidraad. Dat geldt niet alleen voor de doelgroep(en) voor de vaccinatie, maar ook voor verschillende mogelijke vaccinatieschema's.
De criteria zijn gebaseerd op twee ethische uitgangspunten, namelijk (1) een optimale bescherming van de populatie als geheel en (2) een rechtvaardige ver- Beoordelingscriteria 117

deling over groepen binnen de populatie, waarbij die groepen worden beschermd voor wie bescherming het meest urgent is. Bij keuzen in de zorg, bijvoorbeeld als het gaat om wachtlijsten, staan deze twee overwegingen vaak haaks op elkaar, maar in een publiek vaccinatiepro- gramma leiden ze vaak tot keuze voor een zelfde optie. Vaak is vaccinatie van een hele bevolkingsgroep, bijvoorbeeld alle kinderen, de optie die leidt tot opti- male bescherming en dus de meeste gezondheidswinst. Een rechtvaardige verde- ling is dan ook meteen gegarandeerd. En als er toch een keuze gemaakt moet worden voor vaccinatie in specifieke doelgroepen, dan ligt het voor de hand om met name de groepen te beschermen waarin het risico van ziekte het grootst is. Dat is rechtvaardig, en het levert voor een specifieke ziekte vaak ook over de gehele bevolking gezien de meeste gezondheidswinst op. De zeven criteria en hun toelichting bieden een kader voor systematische bespreking van argumenten voor of tegen opname van specifieke vaccinaties in het RVP, inclusief prioritering. Elke vraag veronderstelt dat de voorgaande vraag al een positief antwoord heeft gekregen. Zo is het eigenlijk niet nodig na te den- ken over de effectiviteit van een vaccin als de ziekte waartegen het beschermt nauwelijks voorkomt of niet ernstig genoeg is. En het is pas nodig de kostenef- fectiviteit mee te wegen als duidelijk is dat het vaccin voor de gekozen doelgroep doeltreffend en veilig is. De criteria vormen echter geen invulformulier waar het antwoord op de vraag over opname in het RVP aan het eind eenvoudig uit komt rollen. De criteria vereisen een gedegen weging van de wetenschappelijke ken- nis, voordat een uitspraak gedaan kan worden. Bovendien zijn de oordelen altijd gekwalificeerd: een vaccin is bijna nooit volledig effectief of geheel zonder bij- werkingen. Het wordt nog complexer als meerdere opties te overwegen zijn, met elk hun eigen sterke en zwakke punten.
Daarom is de vraag relevant wie de beoordeling uit moet voeren. De commis- sie meent dat dat moet gebeuren door een onafhankelijke instantie, zoals de Gezondheidsraad, die geen gerelateerde belangen heeft en ook niet betrokken is bij de uitvoering van de vaccinatieprogramma's.
6.2 Zeven criteria

6.2.1 Overzicht
De criteria zijn te groeperen in vijf thema's. Hieronder staan ze per thema weer- gegeven. Een toelichting volgt in de paragrafen hierna.
118 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Ernst en omvang van de ziektelast

1 De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking: · de infectieziekte is ernstig voor individuen, en · de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep. Effectiviteit van de vaccinatie

2 De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in de bevolking:
· het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van symptomen;
· de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsim- muniteit het doel is) wordt gehaald.
3 Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking. Aanvaardbaarheid van de vaccinatie

4 De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.

5 De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.
Doelmatigheid van de vaccinatie

6 De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren. Prioritering van de vaccinatie

7 Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezond- heidsbelang gediend.

6.2.2 Ernst en omvang van de ziektelast
Vaccineren in een publiek programma veronderstelt altijd dat er een gezond- heidsprobleem is dat voldoende ernstig is om overheidsbemoeienis noodzakelijk te maken. Onder `ernstig' kunnen daarbij verschillende dingen worden verstaan. Een ziekte is ernstig voor het individu als er sprake is van: · sterfte, ernstige complicaties en invaliderende restverschijnselen; Beoordelingscriteria 119

· een tijdige diagnose en adequate behandeling onvoldoende mogelijkheden bieden om deze te voorkomen, weg te nemen of te reduceren.

Een ziekte is ernstig voor de maatschappij als er sprake is van: · een jaarlijks aantal nieuwe gevallen van ziekte (incidentie) of sterfte (morta- liteit);
· een snelle verspreiding;
· de kans op een grootschalige epidemie; · het risico van ontwrichting van de samenleving; · het al dan niet bestaan van alternatieve beschermingsmogelijkheden. Een vaccinatiebeleid dat gericht is op ernstige ziekten die tot veel (potentieel) gezondheidsverlies leiden voor individuen en voor de maatschappij geheel past goed in een strategie waarin publiek vertrouwen en een hoge acceptatie (vaccina- tiegraad) belangrijk zijn. De rechtvaardiging voor een pro-actief beleid wordt bovendien sterker naarmate het algemeen belang meer gediend is met het invoe- ren van een vaccinatie.
Wordt een nieuwe vaccinatie van een bepaalde doelgroep overwogen, dan moet duidelijk zijn welk gezondheidsverlies daarmee voorkomen of gereduceerd kan worden. Maar met deze criteria kunnen ook bestaande vaccinaties opnieuw tegen het licht gehouden worden. In dat geval wordt gekeken naar de ziektelast die zou ontstaan zonder vaccinatie. Hierbij kan het voorbeeld van vaccinatie tegen difterie dienen. Difterie is een ziekte die in Nederland op dit moment onder controle is. Recente ervaringen in Oostbloklanden laten zien dat de ziektelast zeer sterk kan stijgen als de vaccinatiegraad terugloopt. De omvang van de ziek- telast door difterie is dus, ook in Nederland, potentieel aanzienlijk. De ernst en de omvang van de ziektelast zijn niet alleen een belangrijk crite- rium bij de beoordeling van opname van vaccinatie in het RVP. Ze zijn ook rich- tinggevend voor het bepalen van prioriteiten voor de ontwikkeling van nieuwe vaccins.

6.2.3 Effectiviteit van de vaccinatie
Bij vaccinatie in het RVP gaat het om een aanbod aan in principe gezonde perso- nen, met name kinderen. In Westerse landen is, mede door grootschalige vacci- natie en zolang de vaccinatiegraad hoog blijft, de kans gering dat een niet- gevaccineerd persoon geïnfecteerd raakt en complicaties van de ziekte krijgt. Vaccinatie is er dan op gericht toekomstige gezondheidsschade te voorkomen die slechts een kleine kans heeft om zich voor te doen.
120 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

In die situatie moeten zeer hoge eisen gesteld worden aan de effectiviteit en veiligheid van de vaccins. Die eisen liggen zelfs hoger dan wat gebruikelijk is bij geneesmiddelen: die worden immers toegediend aan personen die ziek zijn. Het tweede en het derde criterium houden dan ook in dat vaccinatie alleen een optie is als voldoende gegevens voorhanden zijn waaruit een goede effectiviteit en vei- ligheid blijkt.
De effectiviteit van de vaccinatie moet aangetoond zijn door een aanmerke- lijke vermindering van de ziektelast in de bevolking in een daarvoor geëigende onderzoeksopzet. De verminderde ziektelast kan tot uiting komen in een geringer aantal ziektegevallen of in een belangrijke reductie van symptomen. Als uitroei- ing van de ziekte of het bereiken van groepsimmuniteit doelstelling van de vacci- natie is, dient de daarvoor benodigde vaccinatiegraad gehaald te kunnen worden. Vaak komen volledige en gedetailleerde gegevens over de veiligheid pas beschikbaar bij grootschalige toepassing. Daarom dient een systeem voor de registratie en onderzoek van bijwerkingen beschikbaar te zijn. De veiligheid van vaccinaties moet een voortdurende zorg zijn voor de betrokken overheden, vac- cinproducenten en gezondheidsmedewerkers. Die verantwoordelijkheid betreft niet alleen onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van vaccins, maar moet ook fundamenteel onderzoek naar de effecten van vaccinatie op het immuunsy- steem en mogelijk daaraan gerelateerde bijwerkingen omvatten.
6.2.4 Aanvaardbaarheid van de vaccinatie
Onder aanvaardbaarheid valt allereerst het punt van de belasting. Voor de kinde- ren en hun ouders zijn de meest zichtbare effecten van de vaccinatie vaak de ongemakken die ermee gepaard gaan. Die ongemakken zijn op zich klein en kun- nen in het algemeen niet als serieuze schade worden aangemerkt. Het feit dat ze zich voordoen bij zeer veel kinderen verleent ze echter extra belang. Het streven is dan ook om deze belasting zo gering mogelijk te laten zijn. Op grond van dit criterium stelde de commissie eerder dat zij onder normale omstandigheden vast wil houden aan een maximum van twee injecties per kind per sessie. Dat is niet alleen van belang voor de betrokken kinderen en hun ouders. Het is ook belangrijk om de bereidheid tot deelname aan het RVP zo groot mogelijk te houden, om op die manier een zo hoog mogelijke vaccinatie- graad te bereiken.
De commissie formuleert dit maximum van twee prikken per keer op basis van expert opinion en signalen uit het veld, van ouders en medewerkers van con- sultatiebureaus. Er zijn weinig wetenschappelijke gegevens om dit oordeel te onderbouwen (of te weerleggen). Onderzoek naar de acceptatie van meervoudig Beoordelingscriteria 121

prikken is echter wel belangrijk. De commissie beveelt dan ook aan dat dergelijk onderzoek uitgevoerd zal worden.
Een ander punt is de rechtvaardigheid van de verdeling over bepaalde groe- pen. Problemen daarmee zouden zich voordoen als de lasten van vaccinatie systematisch toevallen aan de ene groep en de baten steeds voor een andere groep zijn. Genoemd is al de mogelijkheid van vaccinatie tegen kinkhoest van bepaalde groepen oudere kinderen en volwassenen die in contact komen met zeer jonge zuigelingen, om die laatsten te beschermen. Verder is er een Japans onder- zoek waaruit zou blijken dat vaccinatie van kinderen tegen influenza een effec- tieve maatregel zou kunnen zijn voor de bescherming van ouderen.113 De geldigheid van de bevinding is overigens door andere onderzoekers wel in twijfel getrokken.
Ook een rechtvaardige verdeling van risico's is van belang. Door algemene vaccinatie in te voeren wordt de spreiding van een ziekte namelijk beïnvloed. Groepen mensen die voorheen relatief weinig risico liepen, bijvoorbeeld ouderen of personen die op principiële gronden vaccinatie afwijzen, zouden in sommige situaties met een groter risico te maken kunnen krijgen. Bij vaccinatie tegen polio, bof en rubella profiteren personen die niet gevaccineerd zijn enerzijds van de verminderde viruscirculatie door het vaccinatieprogramma. Anderzijds lopen deze personen, als ze toch aan het virus worden blootgesteld, een hoger risico op ziekte door de gemiddeld hogere leeftijd bij infectie. Afhankelijk van de optel- som van deze tegengesteld werkende factoren kan het eindresultaat in deze groep een in absolute zin lagere ziektelast inhouden, maar ook een hogere. Dergelijke implicaties zijn niet a priori onaanvaardbaar. Maar in een zorg- vuldige introductie van een vaccin dient wel beoordeeld te worden of dit soort verschuivingen verwacht wordt en zo ja, of ze aanvaardbaar zijn. Bijvoorbeeld bij de invoering van algemene vaccinatie tegen rubella in 1987 is dat ook gebeurd.114 Degenen die door invoering van de vaccinatie mogelijk een hoger risico lopen dienen uiteraard zorgvuldig geïnformeerd te worden. De commissie ziet als haar taak te adviseren over de inhoud van het RVP vanuit het nationale perspectief. Overwegingen van rechtvaardigheid zijn echter ook relevant wanneer naar de internationale context wordt gekeken. Voor bij- voorbeeld ontwikkelingslanden zullen andere prioriteiten gelden bij de ontwik- keling en introductie van nieuwe vaccins dan voor de Westerse wereld. Vaccins die een belangrijke toepassing kunnen hebben in ontwikkelingslanden, kunnen daar door geldgebrek vaak onvoldoende gebruikt worden.
122 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


6.2.5 Doelmatigheid van de vaccinatie

Voordat een vaccinatie in een publiek vaccinatieprogramma kan worden opgeno- men, moet het volledige spectrum van kosten, opbrengsten, gewenste en onge- wenste gezondheidseffecten van die vaccinatie beoordeeld worden. Als een alternatief vaccinatieschema of een andere preventieve benadering mogelijk zijn, dan moet de voorgestelde vaccinatie daarmee vergeleken worden. Bij een nieuwe vaccinatie wordt vergeleken met de situatie zonder vaccinatie. Bij de beoordeling speelt de kosteneffectiviteitsanalyse steeds vaker een prominente rol. Daarmee kan, idealiter, beoordeeld worden hoe het geld het beste besteed kan worden, of, met andere woorden, hoe een euro de meeste gezondheidswinst oplevert. In een kosteneffectiviteitanalyse (KEA) worden de kosten per voorkomen ziektegeval of gewonnen levensjaar geschat. Een kostenutiliteitsanalyse (KUA) gaat een stap verder. In een dergelijke analyse worden de effecten op gezondheid gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven en uitgedrukt in QALY's: quality adjus- ted life years. Daarmee wordt het in principe mogelijk om de kostenutiliteitsver- houding tussen allerlei, ook ongelijksoortige, interventies te vergelijken. In Nederland wordt voor preventieve interventies vaak als uitgangspunt gehanteerd dat een gewonnen levensjaar of een QALY maximaal 20 000 euro mag kosten. Door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg is een bovengrens van 80 000 euro per QALY voor collectief gefinancierde zorg voorgesteld.115 Een kosteneffectiviteitsanalyse behelst het ontwikkelen van een model waarin de volgende gegevens gecombineerd worden: de epidemiologie van de infectieziekte, de daarmee samenhangende sterfte en ziektelast, de effectiviteit en de bijwerkingen van vaccinatie, en de kosten van vaccinatie en behandeling. Specifiek voor infectieziekten is dat de modellen ook rekening zouden moeten houden met de indirecte effecten van preventie. Vaccinatie van een deel van de bevolking kan bijvoorbeeld de circulatie van het betreffende micro-organisme doen verminderen en zodoende gunstige effecten hebben op de ziektefrequentie onder niet-gevaccineerden. De indirecte effecten van vaccinatie kunnen groot zijn en veel invloed hebben op de kosteneffectiviteitsverhouding. De vaccinatie van kinderen tegen pneumokokkeninfecties en de effecten daarvan op de ziekte- last bij ouderen vormt hiervan een goed voorbeeld. Gangbare (statische) modellen houden daar echter geen rekening mee. Zoge- heten dynamische modellen doen dat wel, maar daarvoor zijn weer gedetail- leerde contactgegevens nodig. Dergelijke dynamische modellen zijn dus complexer, maar sluiten beter aan bij het karakter van infectieziekten. Voor een kosteneffectiviteitsanalyse bij infectieziekten verdient een dynamisch model dus Beoordelingscriteria 123

de voorkeur. Statische modellen kunnen echter ook aangepast worden als de omvang van de indirecte effecten bekend is. Maar wat voor model ook wordt gebruikt, steeds moeten de essentiële kenmerken van de betreffende infectie- ziekte er adequaat in verwerkt zijn. Als dat niet het geval is, hebben de modelbe- vindingen immers maar een beperkte betekenis. Niet altijd zijn alle voor het model vereiste gegevens bekend. Zo kan er gebrek zijn aan epidemiologische gegevens voor de Nederlandse situatie, of kan er onzekerheid zijn over de kans op overdracht van de infectie, de duur van de besmettelijkheid of het belang van verschillende transmissieroutes. Ook is het soms de vraag hoe ziektetoestanden vertaald moeten worden in termen van aan- tasting van de kwaliteit van leven. Soms is het mogelijk om het model aan te pas- sen aan de wel beschikbare gegevens. Als er bijvoorbeeld geen gegevens bekend zijn over de kwaliteit van leven bij een bepaalde aandoening, om zo de QALY's te kunnen berekenen, dan vormen de aantallen voorkomen infecties of gewonnen levensjaren vaak een goed alternatief. Ondanks ontbrekende gegevens kan door een goede analyse bovendien vaak toch voldoende inzicht worden verworven. Wel is het onvermijdelijk dat modellen gebaseerd zijn op bepaalde aannames. Een belangrijk instrument om de invloed daarvan na te gaan is (multivariate) gevoeligheidsanalyse. Met behulp daarvan kunnen schattingen gemaakt worden voor een reeks van aannames. Zodoende kan de mate van (on)zekerheid van een geschatte kosteneffectiviteitsverhouding worden aangegeven. Een lage kostenef- fectiviteitsverhouding met een grote onzekerheid zegt minder dan een hogere kosteneffectiviteitsverhouding met een grote betrouwbaarheid. Een specifiek issue dat grote invloed heeft op de beoordeling van de doelma- tigheid van vaccinaties aan de hand van gezondheidseconomische modellen, is het disconteringspercentage. Hiermee wordt het percentage aangeduid waarmee kosten, maar ook gezondheidseffecten, afgewaardeerd worden over de tijd. De noodzaak om discontering toe te passen komt voort uit een bepaalde tijdsvoor- keur.
Worden er kosten gemaakt, dan zal iedereen het ermee eens zijn dat die bij voorkeur worden uitgesteld. Een euro die je pas over een jaar hoeft uit te geven, is volgens afspraak dan ook vier procent goedkoper dan een euro die nu al geïn- vesteerd moet worden. Lastiger is het om met deze tijdsvoorkeur om te gaan bij de effecten op gezondheid. Sommige gezondheidseconomen menen dat daar een- zelfde principe gehanteerd moet worden. Een nu gewonnen levensjaar is in die visie vier procent meer waard dan een levensjaar dat pas volgend jaar gewonnen wordt.

124 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

De Gezondheidsraad heeft echter betoogd dat een dergelijke discontering van gezondheidseffecten sterk in het nadeel werkt van preventieve interventies die hun effecten pas hebben op de langere termijn.2,4,116 Om redenen van solidariteit tussen de generaties zou je dan kunnen overwegen om de discontering van gezondheidseffecten achterwege te laten of te verminderen. In KUA's voor RVP- vaccinaties heeft de Gezondheidsraad steeds zowel schattingen van de kostenuti- liteitsverhouding gegeven waarin de gezondheidseffecten gedisconteerd waren tegen de voorgeschreven vier procent, als schattingen waarin die effecten niet of tegen 1,5 procent per jaar gedisconteerd waren.2-4 In de nieuwe Farmacoecono- mische Richtlijnen van het College voor Zorgverzekeringen wordt een percen- tage van 1,5 voorgeschreven bij de gezondheidseffecten.117 De commissie hecht grote betekenis aan modellen bij het vergelijken van verschillende preventiestrategieën. Kwantitatieve voorspellingen van de effecten op de lange termijn, geschat met dezelfde methoden, beschouwt zij met grotere terughoudendheid. Een kosteneffectiviteitsanalyse kan bijdragen aan een cohe- rente en rechtvaardige besluitvorming. Het is echter niet het waardevrije instru- ment waar sommigen het voor houden. Onvolkomenheden van het model en noodzakelijke aannames beperken de geldigheid van modelschattingen, maar verdwijnen gemakkelijk uit het zicht als een KUA wordt samengevat in een bedrag per QALY of gewonnen levensjaar.
Daarom is het belangrijk om voor ogen te houden dat de KUA diverse methodologische beperkingen kent, die onvermijdelijk ook leiden tot bepaalde verdelingseffecten.118 Daarbij gaat het onder andere om problemen bij het inte- greren van kwaliteit en kwantiteit van leven, bij het optellen van QALY's van verschillende personen, bij het op gestandaardiseerde wijze beschrijven van gezondheidstoestanden, bij het formuleren van een theorie over voorkeuren voor gezondheidstoestanden, bij het ontwerpen van procedures voor het meten van die voorkeuren en bij de keuze van de beoordelaars. Bij prioriteitsstelling binnen afzonderlijke deelgebieden, zoals in dit geval vaccinatie van veelal jonge kinde- ren, zullen de onvolkomenheden en onzekerheden van KUA minder zwaar wegen.116
Tot slot is belangrijk om te vermelden dat de commissie in haar beoordeling van de doelmatigheid van vaccinaties de effecten voor de volksgezondheid het zwaarst laat wegen. Verder vindt de commissie dat bij een beoordeling van de verhouding tussen kosten en baten van een specifieke vaccinatie altijd een ana- lyse beschikbaar moet zijn die verricht is door niet-belanghebbende, deskundige wetenschappers.
Beoordelingscriteria 125


6.2.6 Prioritering van de vaccinatie

Het criterium dat onder de noemer van prioritering valt, het laatste van de zeven, dient om het belang van de vaccinatie in kwestie te wegen ten opzichte van andere vaccinaties waarvoor eventueel ook gekozen zou kunnen worden. Het is belangrijk om daarbij de uitganspunten bij het formuleren van de criteria helder voor ogen te houden: een optimale bescherming van de bevolking als geheel en een rechtvaardige verdeling over groepen binnen de populatie, waarbij die groe- pen worden beschermd voor wie bescherming het meest urgent is. Steeds zal daarbij ook een weging gemaakt dienen te worden van de te behalen gezond- heidswinst in het licht van de beperkte financiële middelen en de beperkte prakti- sche mogelijkheden binnen het programma.
Richtinggevend is dan of met de keuze voor de betreffende vaccinatie een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend wordt. Dat kan bijvoorbeeld een reden zijn om prioriteit te geven aan de bescherming tegen een ziekte waar- voor individuen zich zelf minder goed kunnen beschermen. Net als bij het eerste criterium verdient de toevoeging `(potentieel)' toelichting. Met een potentieel urgent volksgezondheidsbelang van een vaccinatie wordt bedoeld dat een belangrijk volksgezondheidsprobleem voorkomen wordt.
6.3 Conclusie
In een eerder advies heeft de commissie aangegeven dat het RVP een beperkt pakket van als noodzakelijk, effectief en veilig beoordeelde vaccinaties dient te omvatten.2 Redenerend vanuit het publieke karakter van het programma zijn de overwegingen die daarbij een rol spelen uitgewerkt in zeven criteria voor collec- tieve vaccinatieprogramma's. De zeven criteria kunnen behulpzaam zijn om het RVP op verantwoorde wijze vorm en inhoud te geven. Elk van de punten kan echter aanleiding geven tot een uitgebreide analyse van wetenschappelijke gege- vens en weging van bepaalde waarden. Dat vraagt om zorgvuldige toepassing.


126 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


7 Nieuwe mogelijkheden


8 Invulling van het programma

9 Aanbevelingen voor de uitvoering

Deel III
Keuze

127


128 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 7

Nieuwe mogelijkheden


7.1 Nieuwe stappen in de ontwikkeling van vaccins
7.1.1 Traditionele methoden
Aan de ontwikkeling van bijna alle nieuwe vaccins vanaf het midden van de twintigste eeuw liggen technologische doorbraken ten grondslag. Veel van de barrières leken aanvankelijk onoverkomelijk. Sterk geloof in de mogelijkheden en grote investeringen, zowel wetenschappelijk als financieel, hebben echter mogelijk gemaakt wat onmogelijk leek.
Vaccins tegen influenza en gele koorts werden mogelijk door het kweken van virus in kippeneieren. Vervolgens heeft de ontwikkeling van celkweek onder andere het orale poliovaccin mogelijk gemaakt. In de periode tot 1970 werden, op basis van cel- of weefselkweek, vaccins tegen onder andere mazelen, bof en rodehond ontwikkeld.
Naast commerciële bedrijven hebben ook publieke instituten voor volksge- zondheid een belangrijke rol gespeeld. In het Rijksinstituut voor Volksgezond- heid in Nederland werd op geleide van gerichte keuzes al vroeg, rond 1960, het DKTP-combinatievaccin ontwikkeld. De ontwikkeling van combinatievaccins is van doorslaggevend belang gebleken voor de toepassing van vaccins in publieke programma's.
Nieuwe mogelijkheden 129

Analyse van virale antigenen en antistofpatronen bij dragers van het hepatitis B-virus leidden in1979 tot de ontwikkeling van een plasmavaccin tegen hepatitis B. De kwaliteit van hepatitis B-vaccins kon vervolgens belangrijk verbeterd wor- den door toepassing van technieken van genetische manipulatie. Door het gen voor het hepatitis B-oppervlakte-antigeen, het belangrijkste onderdeel van het vaccin, in te bouwen in een gist, is het mogelijk geworden het zuivere antigeen in grote hoeveelheden te produceren. Genetische manipulatie staat ook aan de basis van bepaalde vaccins tegen kinkhoest (acellulair), ziekte van Lyme en cholera. De `makkelijke' vaccins zijn inmiddels wel ontwikkeld. Nu gaat het om de moeilijkere vaccins, tegen aandoeningen waartegen onder natuurlijke omstandig- heden vaak geen levenslange immuniteit ontstaat. Daarnaast gaat het om verbete- ringen van de bestaande vaccins (zie paragraaf Nieuwe immunologische kennis). Deels kan daarbij gebruik gemaakt worden van bestaande technieken. In een aan- tal gevallen zullen echter nieuwe wetenschappelijke en technologische doorbra- ken nodig zijn.
Een recente doorbraak is de ontwikkeling van geconjugeerde vaccins tegen Haemophilus influenzae type b, pneumokokken en meningokokken C. Kapselpo- lysacchariden van deze bacteriën als zodanig bleken geen immunologische reac- tie op te wekken bij jonge kinderen. Inzichten in de mechanismen van de verworven afweer leidden ertoe de kapselpolysacchariden te koppelen aan eiwit- ten. De eiwitten dienen als herkennings- en bindingsplaats voor T-cellen. Zodoende lukte het om werkzame vaccins tegen deze aandoeningen te ontwikke- len.
Potentieel zeer belangrijk is ook de ontwikkeling van vaccins tegen infectie met het humaan papillomavirus (HPV). Dertig jaar geleden werd voor het eerst geopperd dat HPV een mede-veroorzaker van baarmoederhalskanker zou kunnen zijn. Inmiddels is gebleken dat het verband tussen HPV en baarmoederhalskan- ker uitzonderlijk sterk is. Na een verloop van gemiddeld tientallen jaren kan HPV-infectie aanleiding geven tot baarmoederhalskanker. Het is nu gelukt om de immunogene delen van het virus na te maken in de vorm van virus-like particles. De vaccins blijken zeer werkzaam tegen HPV-infectie en voorstadia van baar- moederhalskanker. Gezien de lange incubatietijd kan alleen de tijd leren of de vaccins ook werkzaam zijn tegen baarmoederhalskanker zelf en of daarvoor her- halingsinjecties nodig zijn. Na het vaccin tegen hepatitis B, wereldwijd een belangrijke oorzaak van leverkanker, is het vaccin tegen HPV-infectie het eerste vaccin dat specifiek is gericht tegen kanker. Dergelijke vernieuwingen ontstaan niet zomaar. Het gaat om een proces dat voor een gemiddeld vaccin tien jaar of meer kan duren en zo'n 250 miljoen euro
130 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

kost. Daarbij moet al bij aanvang beoordeeld worden of ontwikkeling van het vaccin haalbaar is, technisch en financieel, omdat slechts in vijf tot tien procent van de gevallen daadwerkelijk een toepasbaar product ontstaat. In de overige gevallen stokt de ontwikkeling om redenen die aan het begin van het proces niet te voorzien waren.

7.1.2 Nieuwe technieken
DNA-technieken komen steeds meer centraal te staan bij de vaccinontwikkeling en -productie. De mogelijkheden zijn nog maar net aangeboord. In grote lijnen worden DNA-technieken op vijf manieren ingezet. Een eerste toepassing is dat daarmee de kennis beschikbaar komt die nodig is om een werkzaam vaccin te kunnen ontwikkelen. Als bekend is welk gen of welke genen van micro-organismen relevant zijn voor de afweer, kunnen DNA- technieken gebruikt worden om het gen te karakteriseren en eventueel aan te pas- sen voor vaccinontwikkeling. Maar vaak is in eerste instantie niet precies bekend welke genen betrokken zijn. Dan kan reverse genetics worden ingezet om te bepalen welke functie bij bepaalde genen hoort. Reverse genetics lijkt ook veel- belovend om levende virusvaccins te maken die door genetische manipulatie zijn verzwakt. Gebruikmakend van die methode worden op dit moment bijvoorbeeld vaccins ontwikkeld tegen influenza, parainfluenza en respiratoir syncytieel virus. Levend verzwakte vaccins zijn aantrekkelijk vanwege de brede immuniteit die ze opwekken, zowel humoraal (B-lymfocyten) als cellulair (T-lymfocyten). Levend verzwakte vaccins kunnen vaak ook ingezet worden voor het opwekken van mucosale immuniteit (via slijmvlies).
In de tweede plaats kunnen genen die coderen voor beschermende eiwitten in cellen van bacteriën of gisten worden ingebouwd. Na expressie van deze genen kunnen de antigenen worden gezuiverd en gebruikt als niet-infectieus vaccin. Die benadering wordt nu al gebruikt bij het recombinant-hepatitis B-vaccin. Andere recombinantvaccins liggen in het verschiet. In de derde plaats kunnen micro-organismen genetisch zo worden gemanipu- leerd dat ze vreemde antigenen aanmaken. Het levende micro-organisme kan vervolgens als vaccin gebruikt worden. Als het antigeen daarna vrijkomt, bouwt het immuunsysteem een afweerreactie op. Het lijkt in principe mogelijk om met deze benadering vaccins te maken tegen verscheidene virussen en bacteriën. Vooral natuurlijk voorkomende, niet of weinig pathogene micro-organismen of kunstmatig verzwakte micro-organismen komen als vector in aanmerking. Voor- beelden zijn levende verzwakte bovine tuberculosebacteriën (Bacille Calmette- Guérin, BCG), koepokvirussen (vaccinia) en adenovirussen. Een potentieel voor- Nieuwe mogelijkheden 131

deel van deze benadering is dat verscheidene genen tegelijkertijd kunnen worden ingebouwd, waardoor combinatievaccins mogelijk zijn. In de vierde plaats kunnen recombinant DNA-technieken gebruikt worden voor het maken van vaccins voor orale toediening (via de mond). Verscheidene probiotica, bijvoorbeeld lactobacillen, worden al jaren gebruikt in de voedings- middelenindustrie en zijn veilig bij orale toediening in grote hoeveelheden. Lac- tobacillen die vaccinantigenen op hun celwand dragen, kunnen in principe gebruikt worden voor grootschalige vaccinatie met behulp van orale vaccins. Sommige lactobacillen bezitten immuunstimulerende eigenschappen. Daardoor kunnen lactobacillenvaccins ook gebruikt worden voor de ontwikkeling van vac- cins die een beschermende afweerreactie opwekken aan de slijmvliezen (mucosa).
Misschien wordt het ook mogelijk om met behulp van planten eetbare vac- cins te maken. In dat geval brengen recombinantplanten het antigeen tot expres- sie. Deze benadering staat nog in de kinderschoenen en heeft te kampen met het basale probleem dat er voor veel antigenen die het lichaam via het darmstelsel bereiken immunologische tolerantie ontstaat. Als de benadering levensvatbaar blijkt, zouden goedkoop grote hoeveelheden vaccins geproduceerd kunnen wor- den. Er moet echter nog veel werk verzet worden om aan te tonen dat dergelijke vaccins effectief en veilig kunnen zijn. Intussen worden ook andere de mogelijk- heden van vaccinproductie onderzocht, met behulp van maïs, tabak-, aardappel- en tomatenplanten.
Tenslotte kunnen DNA-technieken worden ingezet om DNA-vaccins te maken. In de huidige vaccins bestaat het werkzame bestanddeel uit één of meer van de eiwitten die overeenkomen met die van het betreffende micro-organisme. Onderzoek is gaande om, in plaats van eiwit, DNA te gebruiken dat voor het eiwit codeert. Het voordeel van dergelijke DNA-vaccins is vooral technisch van aard. Veranderingen in de samenstelling van het vaccin kunnen relatief snel en eenvoudig worden aangebracht; de productie is relatief eenvoudig. DNA-vaccins zijn ook relatief veilig, omdat ze in tegenstelling tot levende verzwakte virussen of bacteriën geen ziekte kunnen veroorzaken als door genetische veranderingen de virulentie terugkeert. Verder kunnen DNA-vaccins, door aanwezige CpG- motieven, de Toll-like receptoren van het aangeboren immuunsysteem stimule- ren.
De ontwikkeling van deze DNA-vaccins is echter minder snel gegaan dan aanvankelijk werd gedacht. In veel gevallen blijkt het niet mogelijk om afdoende beschermende immuniteit op te wekken met een enkel eiwit (als genproduct). Bij de mens waren de eerste resultaten minder positief dan in proefdieronderzoek bij
132 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

de muis. Wel werden gunstige resultaten gezien van heterologe prime-boost stra- tegieën, waarbij de toediening van DNA gevolgd werd door toediening van vac- cin op basis van een recombinantvirus (vaccinia- of adenovirus) dat hetzelfde antigeen tot uiting brengt.
Tabel 8 Recente technieken voor vaccinontwikkeling (Bron: 38). Strategie Voorbeelden Productie van recombinant-eiwit Hepatitis B-oppervlakte-antigeen, Lyme outer surface protein A, CMV gB protein Levende recombinant micro-organismen met genen van gerela- Dengue-genen in gele koorts-17D, parainfluenza 1+2-genen teerde pathogenen parainfluenza 3, M. tuberculosis in BCG Recombinant vectoren met geïncorporeerde genen van HIV, CMV pathogenen
Alfa virus replicons HIV, hemorrhagische koortsen Niet-replicerende virus-like particles HPV, SARS Naakte DNA-plasmiden HIV en andere Prime-boost strategieën met DNA en/of vectoren HIV, malaria, tuberculose Reverse-vaccinologie Meningokokken B Microarrays voor expressie van virulentiegenen Diverse bacteriële vaccins Synthetische eiwitten Kanker, CTL-vaccins Synthetische polysacchariden Hib Reverse genetics Influenza, parainfluenza, RSV Hib=Haemophilus influenzae type b, CMV=cytomegalovirus, HPV=human papillomavirus, RSV=respiratoir syncytieel virus, HIV=human immunodeficiëntie virus, CTL=cytotoxische T-lymfocyt. Ondanks wisselende resultaten, zijn de verwachtingen nog altijd groot. Als het concept van DNA-vaccins tot volledige ontplooiing gebracht kan worden, dan zou de ontwikkeling van vaccins inderdaad aanmerkelijk versneld kunnen wor- den. DNA-vaccins zijn vooralsnog echter alleen geregistreerd voor gebruik bij dieren. In 2005 is bijvoorbeeld een vaccin tegen infectie met het West-Nijlvirus bij paarden geregistreerd.
Het voornaamste struikelblok voor de ontwikkeling van DNA-vaccins voor de mens is het risico dat het DNA uit het vaccin zich nestelt in het DNA van de ontvanger en daar een kankergen zou aanschakelen. Hoe groot dat gevaar in wer- kelijkheid is, kan alleen gemeten worden na grootschalige toepassing, maar deze route is door regelgeving vrijwel onmogelijk geworden. Tabel 8 geeft een overzicht van nieuwe technieken voor vaccinontwikkeling.
7.1.3 Nieuwe immunologische kennis
De groeiende inzichten in met name de werking van het aangeboren immuunsy- steem hebben implicaties voor de ontwikkeling van nieuwe vaccins. De huidige Nieuwe mogelijkheden 133

generatie vaccins is ontwikkeld op basis van trial and error. Het is vaak niet pre- cies bekend hoe ze werken en waardoor ze werkzaam zijn. De verwerkte stoffen die de immuunrespons versterken, de adjuvantia, zijn vaak geselecteerd op de mate waarin ze de antistofproductie stimuleren, terwijl er steeds meer aanwijzin- gen zijn dat juist de cellulaire immuniteit van belang is. Veel van de huidige vac- cins en adjuvantia (vaak aluminium) sturen de receptoren van het aangeboren immuunsysteem daardoor niet of in geringe mate aan. De groeiende inzichten in de werking van het aangeboren immuunsysteem kunnen gebruikt worden om vaccins te ontwikkelen die in dat opzicht verfijnder zijn. Het immuunsysteem blijkt echter zeer complex aangestuurd te worden, zo wordt steeds duidelijker. De bestudering vraagt dan ook om de brede inzet van moderne analytische technologie, zoals DNA-technieken (genomics) en eiwit- chemische technieken (proteomics).
De vaccins die tot nu succesvol waren beperkten zich voor een aanzienlijk deel tot de kinderziekten. Kinderziekten resulteren van nature in een blijvende en effectieve afweer. Dat vormde traditioneel de basis voor vaccinontwikkeling. De traditionele, succesvolle vaccins waren merendeels gebaseerd op levende ver- zwakte micro-organismen, dode hele bacteriën of toxinen. Deze relatief `makke- lijke' vaccins beoogden het immuunsysteem met relevante antigenen te prikkelen. Het gehalte aan specifieke antistoffen bleek in de meeste gevallen goed te correleren met bescherming.
De ontwikkeling van nieuwe of verbeterde vaccins tegen `moeilijke' ziekten als infecties met meningokokken B, malaria, HIV-infectie, influenza, kinkhoest en tuberculose vormen een grotere uitdaging. Daarbij telt niet alleen de antigene samenstelling van het vaccin, maar ook de sturende werking op het immuunsy- steem. In het geval van gecombineerde vaccins moet er bovendien geen tegenge- stelde sturing optreden. Maar dat is ook mogelijk, met de nieuwe inzichten in de werking van de aangeboren afweer als leidraad. Het is daarbij van essentieel belang de correlates of protection tegen de daarbij behorende infectieziekten pre- cies te kunnen bepalen. Vervolgens zullen de antigene samenstelling en de adju- vantia voor deze vaccins gekozen kunnen worden op geleide van de gewenste sturende effecten.
Voor prikkeling van de Toll-like receptoren van het aangeboren immuunsy- steem is een aantal specifieke adjuvantia in verschillende stadia van ontwikke- ling. Voorbeelden zijn CpG-DNA en monofosforyl lipide A (MPL). MPL is een chemisch gemodificeerd lipopolysaccharide (LPS). LPS, een bestanddeel van het cellulaire kinkhoestvaccin, heeft een gunstige immuunstimulerende werking.
134 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

MPL heeft ongeveer dezelfde werking, maar heeft minder schadelijke bij-effec- ten.119


7.1.4 Nieuwe toedieningsvormen
De meeste huidige vaccins worden toegediend via een injectie in spierweefsel. Die praktijk is historisch gegroeid, maar spierweefsel is niet de plaats waar de wisselwerking tussen micro-organismen en het afweersysteem optreedt. Na injectie moeten antigenen zich namelijk over een relatief lange afstand via lym- febanen en bloedvaten verplaatsen naar de lymfeklieren, waar ze een afweerreac- tie in gang kunnen zetten. Immunologisch gezien is toediening in spierweefsel dus niet ideaal. Nieuwe methodieken voor de toediening van vaccins zijn dan ook gewenst.
In de eerste plaats zou daarmee de respons van het immuunsysteem aange- stuurd kunnen worden. Een voorbeeld is de toevoeging aan DNA-vaccins van genen die voor cytokinen coderen.
In de tweede plaats zou door andere toedieningsvormen vooral een immuun- respons opgewekt kunnen worden op de plaats waar deze nodig is. Bij een natuurlijke infectie vindt de wisselwerking tussen micro-organisme en het afweersysteem meestal plaats in de huid of de slijmvliezen. Daarom zijn vaccins in ontwikkeling voor toediening in de huid, in de neus (nasaal) of via de mond (oraal). Doel van deze mucosale vaccins is om aan de slijmvliezen een bescher- mende reactie van IgA-antistoffen op te wekken. Een voorbeeld van een oraal vaccin dat al beschikbaar is, is het vaccin tegen diarree door infecties met rotavi- rus. Maar ook bij influenza of kinkhoest hebben vaccins die een mucosale bescherming opwekken belangrijke voordelen. Een voordeel van nasale of orale vaccins is natuurlijk ook dat geen injecties nodig zijn en dat de vaccins niet hoe- ven te concurreren om de schaarse plekjes in combinatievaccins. Ook bij toediening direct onder de huid (intra- of subcutaan) komt het anti- geen snel in aanraking met de dendritische of antigeenpresenterende cellen (APC) van het aangeboren afweersysteem. APC `reizen' naar de lymfeklieren en brengen daar de afweerreactie op gang.
Dat is waarschijnlijk ook het geval bij bionaaldjes. Bionaaldjes zijn mini- implantaatjes (1 x 15 mm) die pijnloos door de huid worden geblazen. Ze wor- den gemaakt van biologisch dragermateriaal en van te voren met een entstof gevuld en gedroogd. Na subcutane of intramusculaire toediening lost het drager- materiaal in enkele minuten op en wordt de entstof vrijgegeven. Lichaamsvocht vervult daarbij de functie van reconstitutievloeistof. Nieuwe mogelijkheden 135

Tabel 9 Nieuwe vaccintoedieningsvormen (Bron: 38). Route Voorbeelden Intranasaal Levend verzwakt influenzavaccin Aërosol Mazelen- en rodehondvaccin Oraal Rotavaccin, HBsAg-transgene planten Transcutaan: patches, micronaalden, poeder en Hepatitis B, influenza bionaalden
Bionaaldjes zijn nog in ontwikkeling, maar lijken belangrijke voordelen te heb- ben. Proeven met bionaaldjes duiden op een betere antigeenstabiliteit, een gro- tere thermostabiliteit en eveneens betere immunogeniciteit dan conventionele toediening (G van de Wijdeven, G Kersten, H Hirschberg en A Kelder, schrifte- lijke mededeling 2006).
Verder lijkt het in principe mogelijk om in een bionaaldje verschillende anti- genen of een eerste en een herhalingsdosis te combineren. Daardoor zouden min- der entingen gegeven hoeven te worden. Door het ontbreken van naalden zouden prikverwondingen en infecties door besmette materialen kunnen worden uitge- bannen. De methode lijkt geschikt voor het toedienen van grote aantallen vacci- naties in korte tijd, zoals bij een influenzapandemie nodig is. De grote thermostabiliteit maakt dat het systeem mogelijk minder afhankelijk is van koe- ling. Dat voordeel is vooral groot in landen van de Derde Wereld. Maar ook in Westerse landen zijn de potentiële voordelen belangrijk. De belangrijkste nade- len van de huidige toediening door middel van naalden zijn afwezig bij transcu- tane toediening door middel van bionaaldjes. Het systeem lijkt de potentie in zich te hebben om de toekomstige praktijk van vaccinatie aanzienlijk te veranderen. Tabel 9 geeft een overzicht van nieuwe toedieningsvormen.
7.1.5 Nieuwe toepassingen
Vaccins zullen in de toekomst niet beperkt blijven tot infectieziekten. In principe is het mogelijk om een vaccin te ontwikkelen tegen elke aandoening waarbij immunologische mechanismen een belangrijke rol spelen. Een vaccin ligt in het verschiet zodra er toereikende kennis is van de immunologische processen en hoe die te beïnvloeden. Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar therapeuti- sche vaccins bij kwaadaardige tumoren, auto-immuunziekten en diverse chroni- sche ziekten, waaronder dementie. Op langere termijn zijn ook preventieve vaccins bij dergelijke aandoeningen denkbaar.
136 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


7.2 Verwachtingen over nieuwe vaccins

Rapporten van Institute of Medicine en RIVM De vaccinologie maakt op dit moment een nieuwe periode van bloei door. Sinds
1985 zijn nieuwe vaccins voor (potentieel) publieke toepassing beschikbaar gekomen tegen Haemophilus influenzae type b, hepatitis A, hepatitis B (recom- binant), waterpokken, gordelroos, kinkhoest (acellulair), meningokokken C, influenza (levend verzwakt), tyfus, rotavirus, pneumokokken (geconjugeerd), Lyme-ziekte en humaan papillomavirus (tabel 7). Recente overzichten van de huidige stand van wetenschap op het gebied van concrete vaccins zijn beschik- baar in The Jordan Report (2002) en het naslagwerk van Plotkin en Oren- stein.120,121
Doorbraken zijn er dus genoeg. Het blijft echter moeilijk om de ontwikkeling van vaccins te voorspellen. Zo bleek een rapport van het Institute of Medicine (IoM) uit 1985 achteraf te optimistisch.122 Sindsdien is nog een rapport versche- nen. Het IoM voerde tussen 1995 en 2000 namelijk een scenario-analyse uit. In
26 gevallen werd het theoretisch mogelijk geacht om binnen twintig jaar een vac- cin te ontwikkelen. Experts werd gevraagd voor deze vaccins de termijn te schat- ten waarop een vaccin beschikbaar zou kunnen zijn en de daarvoor benodigde investeringen. In een kostenutiliteitsanalyse werd voor de Verenigde Staten de ziektelast geschat die door vaccinatie voorkomen zou kunnen worden, evenals de verhouding tussen kosten en opbrengsten. Op grond van de modelschattingen werden de vaccins ingedeeld naar verwacht nut: kostenbesparend, minder dan $10 000 per QALY, $10 000-100 000 per QALY, en duurder dan $100 000 per QALY.
De bevindingen zijn samengevat in tabel 10. Kostenbesparingen zouden vol- gens deze modelanalyse in de VS bereikt kunnen met vaccinatie tegen pneumo- kokken (inmiddels ingevoerd), influenza en infecties met cytomegalovirus en groep B hemolytische streptokokken. Het IoM verwachtte ook veel baat van the- rapeutische vaccins tegen insuline-afhankelijke diabetes mellitus, multipele scle- rose en reumatoïde artritis, maar die vaccins zijn voorlopig nog niet beschikbaar. Nieuwe mogelijkheden 137

Tabel 10 Kosten-utiliteitsverhouding voor 27 vaccinaties, geschat in 2000 voor de Verenigde Staten op basis van scenario-ana- lyse door het Institute of Medicine. 123
Kosten-utiliteitsverhouding Vaccin tegen Tijd nodig voor Indicatie ($ per QALY) ontwikkeling van vaccin (jaren) Kostenbesparend
Cytomegalovirus 7 12-jarigen Influenza 7 DNA-vaccin; hele bevolking elke 5 j. Insuline-afhankelijke diabetes melli- 15 Therapeutisch tus
Multipele sclerosis 15 Therapeutisch Reumatoïde artritis 15 Therapeutisch Groep B hemolytische streptokokken 7 Vrouwen tijdens eerste zwangerschap; personen >65j. (hoge dekkingsgraad) Pneumokokken 3 Zuigelingen en personen >65j. Chlamydia 15 12-jarigen Helicobacter pylori 7 Zuigelingen Hepatitis C 15 Zuigelingen Herpes genitalis 7 12-jarigen Humaan papillomavirus 7 12-jarigen Melanoom 7 Therapeutisch;12-jarigen Tuberculose 15 Risicogroepen Gonorroe 15 12-jarigen Respiratoir syncytieel virus 7 Zuigelingen; 12-jarige meisjes
10 000-100 000
Para-influenzavirus 7 Zuigelingen; vrouwen tijdens eerste zwangerschap Rotavirus 3 Zuigelingen Groep A hemolytische streptokokken 15 Groep B hemolytische streptokokken 7 Risicogroepen; 12-jarige meisjes of vrouwen tijdens eerste zwangerschap (lage dekkingsgraad) > 100 000
Lyme-ziekte 3 Inwoners risicogebieden Coccidioides immitis 15 Inwoners risicogebieden Escherichia coli 7 Zuigelingen en reizigers Epstein-Barr-virus 15 12-jarigen Histoplasma capsulatum 15 Inwoners risicogebieden Meningokokken B 7 Zuigelingen
138 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

In een deels vergelijkbare analyse, verricht in 2000 door het RIVM, werd ervan uitgegaan dat tot 2010 nieuwe vaccins beschikbaar zouden komen tegen meningokokken B, respiratoir syncytieel virus, herpes genitalis en humaan papil- lomavirus. Voor deze vaccins en een aantal toen al beschikbare vaccins die niet in het RVP waren opgenomen werd de ziektelast geschat die door vaccinatie zou kunnen worden voorkomen, evenals de kosteneffectiviteitsverhouding en de inpasbaarheid in het vaccinatieschema.
Vaccins tegen cytomegalovirus, Helicobacter pylori, hepatitis C, Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae, hoewel volgens deze analyse relevant voor de volksgezondheid, werden niet voor 2010 verwacht. De ziektelast is hier geschat als disability adjusted life years (DALY), berekend als de som van het aantal verloren levensjaren en het aantal ziektejaarequivalenten. Vaccins die min- der dan 300 DALY's per jaar kunnen voorkomen of meer dan 100.000 euro per QALY of gewonnen levensjaar kosten, zijn als minder geschikt beoordeeld. De overige vaccins zijn als mogelijk geschikt voor het RVP aangemerkt. Volgens deze analyse zouden vooral vaccinatie van 12-jarigen tegen HPV en
65-plussers tegen influenza zeer geschikt zijn voor toepassing in het RVP. Vacci- naties tegen pneumokokken (zuigelingen en peuters, en 65-plussers), tegen meningokokken B/C, waterpokken, hepatitis B (12-jarigen) en RSV zouden mogelijk geschikt zijn voor opname in het programma (tabel 11).1 Het RIVM deed in zijn rapport uit 2000 geen aanbeveling voor vaccinatie tegen rotavirusinfecties. Vaccinatie tegen rotavirusinfecties werd beoordeeld op basis van het rotavaccin dat toen beschikbaar was. Het feit dat vaccinatie tegen rotavirusinfecties op drie plaatsen in de tabel voorkomt, weerspiegelt de onzeker- heid op dat moment over voor de modellering essentiële gegevens. Het toenma- lige vaccin is in 2000 in verband met het optreden van invaginatie (opstropen van de darm met het risico van afsterven) na gebruik van het vaccin uit de handel genomen. Later bleek dat de invaginatie niet specifiek was voor het vaccin, maar samenhing met de relatief hoge leeftijd van de kinderen die het toegediend kre- gen. Inmiddels zijn twee nieuwe vaccins beschikbaar. In 2005 en 2006 heeft het RIVM updates gemaakt bij het rapport uit 2000.7,8 In deze updates ligt het accent meer dan in 2000 op overwegingen die samenhan- gen met de eigenschappen van de micro-organismen en de vaccins, op epidemio- logische overwegingen, waaronder de ziektelast, op programmatische overwegingen en op internationale aspecten, en minder op overwegingen van geschatte kosteneffectiviteit.
Nieuwe mogelijkheden 139

Tabel 11 Kandidaatvaccinaties voor het RVP in 2010 naar kostenutiliteitsverhouding en voorkombare ziektelast, geschat in
2000 voor Nederland op basis van scenario-analyse door het RIVM. Kostenutiliteits-verhouding Voorkombare ziektelast (DALY)
100-300 300-1000 1000-3000 3000-10000 10 000-100 0000 euro per (Rotavirus 5-) Pneumokokken 5- Meningokokken 5- - gewonnen QALY/levensjaar Hepatitis B 12 (Rotavirus 5-) >100 000 euro per gewonnen - - - - QALY/levensjaar
De toevoeging van een getal achter een vaccinatie duidt op de beoogde leeftijd voor vaccinatie; bijvoorbeeld herpes genitalis 12 betekent vaccinatie tegen herpes genitalis op de leeftijd van 12 jaar; rotavirus 5- betekent vaccinatie tegen diarree door rotavi- rus-infectie vóór de leeftijd van 5 jaar.
Kanttekeningen
De uniforme modelmatige benadering die het Institute of Medicine en het RIVM volgden in hun analyses is aantrekkelijk omdat het vergelijking mogelijk maakt. De vele aannames die in die onderzoeken nodig waren brengen echter weer de nodige onzekerheid met zich mee.
Bij gebrek aan Nederlandse gegevens werd bijvoorbeeld soms aangenomen dat Amerikaanse gegevens ook in Nederland van toepassing waren. Een andere beperking is het gebruik van een statisch model. Een dergelijk model houdt namelijk geen rekening met de specifieke dynamische eigenschappen van infec- tieziekten. Het RIVM werkt overigens wel aan de ontwikkeling van dynamische modellen van infectieziekten, maar het gebruik van dergelijke modellen heeft ook weer zijn beperkingen.
De commissie meent dan ook dat een uniforme getalsmatige vergelijking van de doelmatigheid van vaccinaties vaak niet mogelijk is, vanwege onzekerheden in de modellering en kosteneffectiviteitsanalyse.
7.3 Conclusie
DNA-technieken staan tegenwoordig centraal bij vaccinontwikkeling en -pro- ductie. De vaccins die tot nog toe succesvol waren beperken zich voor een groot deel tot kinderziekten waartegen ook van nature een blijvende en effectieve afweer kan worden opgebouwd.
De ontwikkeling van nieuwe of verbeterde vaccins tegen `moeilijke' ziekten als infecties met meningokokken B, malaria, HIV-infectie, influenza, kinkhoest
140 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

en tuberculose vormen nu de grote uitdaging. Daarbij telt niet alleen de antigene samenstelling van het vaccin, maar ook de sturende werking op het immuunsy- steem. Ook met behulp van nieuwe toedieningsvormen, bijvoorbeeld oraal of nasaal, wordt geprobeerd de respons van het immuunsysteem beter te sturen. Orale of nasale vaccins en ook bionaaldjes zijn van belang om een immuunres- pons daar op te wekken waar deze nodig is: in de slijmvliezen of in de huid. Toe- diening in de spier, zoals nu vaak gebruikelijk, is immunologisch niet ideaal. De geschiedenis laat zien dat het mogelijk is om met geloof in de mogelijk- heden en grote investeringen veel schijnbaar onoverkomelijke barrières bij vac- cinontwikkeling te slechten. Het blijkt echter ook dat de ontwikkeling van vaccins zich moeilijk laat voorspellen: slechts een klein deel van de projecten haalt de eindstreep, en vaak later dan aanvankelijk gepland.

Nieuwe mogelijkheden 141


142 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 8

Invulling van het programma


8.1 Overzicht van bestaande en mogelijke nieuwe vaccinaties De nieuwe ontwikkelingen die in het vorig hoofdstuk zijn beschreven en de prognoses van het Institute of Medicine en het RIVM geven een beeld van welke vaccinaties in de komende vijftien jaar wellicht in aanmerking kunnen komen voor opname in een publiek programma. Hieronder zal de commissie de door beide instituten besproken opties beoordelen op hun geschiktheid om op te nemen in het RVP. Aanvullend zijn de vaccinaties tegen Lyme-ziekte en HIV- infectie in de beoordeling opgenomen.
Daarbij wordt elke optie getoetst aan de hand van de zeven criteria, voor zover er tenminste al gegevens zijn om dat te doen. Maar ook de bestaande vacci- naties worden getoetst op hun geschiktheid om gehandhaafd te blijven in het pro- gramma. Een overzicht van die vaccinaties is te vinden in tabel 12. De kandidaatvaccinaties staan in tabel 13. Hieronder wordt steeds kort weergegeven wat de bevindingen van de com- missie zijn. In bijlage C staan uitgebreide tabellen waarin de beoordelingen per vaccinatie aan de hand van de zeven criteria na te lezen zijn. Invulling van het programma 143

Tabel 12 Vaccinaties in huidige publieke programma's, waaronder het RVP, die getoetst worden aan de zeven criteria.
Vaccin tegen Bij Vaccinatieschema Difterie Alle kinderen 2,3,4,11 mnd, booster 4, 9 j. Kinkhoest Alle kinderen 2,3,4,11 mnd, booster 4 j. Tetanus Alle kinderen 2,3,4,11 mnd, booster 4, 9 j. Polio Alle kinderen 2,3,4,11 mnd, booster 4, 9 j. Invasieve infecties met Haemop- Alle kinderen 2,3,4,11 mnd hilus infl. type b
Bof Alle kinderen 14 mnd, 9 j. Mazelen Alle kinderen 14 mnd, 9 j. Rodehond (rubella) Alle kinderen 14 mnd, 9 j. Invasieve ziekte door meningo- Alle kinderen 14 mnd kokken C
Hepatitis B Kinderen van draagsters 0,2,3,4,11 mnd Hepatitis B Kinderen van ouder(s) uit risico- 2,3,4 en 11 mnd landen
Hepatitis B Personen met verhoogd risico op Drie doses met 1 resp. 5 maan- infectie (homoseksuele mannen, den tussentijd injecterende druggebruikers, hetero's met wisselende contacten Tuberculose Kinderen van ouder(s) uit risico- 6 mnd, intracutaan landen
Influenza (griep) Personen > 65 jaar Eén dosis, jaarlijks Invasieve ziekte door pneumo- Alle kinderen 2, 3, 4 en 11 mnd kokken

8.2 Beoordeling van de huidige vaccinaties
8.2.1 Difterie
Vaccinatie tegen difterie voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Een analyse van de kosteneffectiviteitsverhouding (criterium 6) heeft bij introductie van de vaccinatie in Nederland indertijd niet plaatsgevonden. Aangezien de vaccinatie in hoge mate effectief is en de kosten van vaccinatie betrekkelijk gering zijn, is het echter aannemelijk dat de kosteneffectiviteitsverhouding gunstig is. De com- missie adviseert dan ook de vaccinatie te handhaven. Tevens adviseert zij om de bescherming door antistoffen in de bevolking actief te volgen. Periodieke revaccinatie van volwassenen is onder de huidige omstandigheden echter niet nodig.

144 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Tabel 13 Nieuwe vaccinaties die aan de hand van de zeven criteria beoordeeld worden voor opname in publieke programma's, waaronder het RVP.
Vaccin tegen Bij Vaccinatieschema Waterpokken Alle kinderen Separaat vaccin of BMRV- vaccin, twee doses (14 mnd. en ongeveer 2 j.) Gordelroos Personen > 50 jaar Eén dosis subcutaan Hepatitis B Alle kinderen (Twee à) drie doses met (1 en) 5 maanden tussentijd, 11 à 12 j. Invasieve ziekte door Alle kinderen Drie/vier doses: 2, (3,) 4 en 11 meningokokken B mnd Influenza (griep) Alle kinderen Eerste jaar twee doses met 1 mnd. tussentijd, tweede jaar 1 dosis, voorafgaand aan griepseizoen, 6 mnd.-2 j. Influenza (griep) Personen > 50 jaar Eén dosis elk jaar voorafgaand aan griepseizoen Kanker door infectie met humaan Alle kinderen, of alleen meisjes Drie doses met 1 en 5 mnd papillomavirus tussentijd op 11 à 12 j. Luchtweginfecties door respiratoir Alle kinderen Nog niet bekend syncytieel virus
Diarree door rotavirus Alle kinderen Oraal, twee doses (GSK) of drie doses (SPMSD) met tussenperiode van min. 3 weken in eerste levensmaanden Tuberculose Alle kinderen Eén dosis, intracutaan op 6 mnd Infecties met herpes simplex virus- Alle kinderen Nog niet bekend type 2 (HSV-2)
Hepatitis A Alle kinderen Twee doses met 6-12 mnd tussentijd op kinderleeftijd Infecties met cytomegalovirus Alle kinderen, of alleen meisjes Drie doses, 11- à 12-jarige leeftijd Invasieve infecties door Personen > 65 jaar Nog niet bekend pneumokokken
Pokken Alle kinderen Eén dosis, intracutaan HIV-infectie en aids Alle kinderen Nog niet bekend Maag-darmzweren en maagkanker Alle kinderen Nog niet bekend door Helicobacter pylori
Pelvic inflammatory diseases door Alle kinderen Nog niet bekend Chlamydia trachomatis
Gonorroe Alle kinderen Nog niet bekend Hepatitis C Alle kinderen Nog niet bekend Infecties met Groep A Alle kinderen Nog niet bekend hemolytische streptokokken
Infecties met Groep B Alle vrouwen met kinderwens Nog niet bekend hemolytische streptokokken
Lyme-ziekte Alle kinderen Drie doses met 1 en 11 mnd. tussentijd Invulling van het programma 145


8.2.2 Kinkhoest

Vaccinatie tegen kinkhoest voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Een ana- lyse van de kosteneffectiviteitsverhouding (criterium 6) heeft bij introductie van de vaccinatie in Nederland indertijd niet plaatsgevonden. Aangezien vaccinatie in hoge mate effectief is en de kosten van vaccinatie betrekkelijk gering zijn, is echter aannemelijk dat de kosteneffectiviteitsverhouding gunstig is. De commis- sie adviseert daarom de vaccinatie te handhaven. Het is nog onduidelijk welke maatregelen nodig zijn om de zeer jonge zuige- lingen voor wie de ziekte het gevaarlijkst is te beschermen. Naar aanleiding van een eerder advies van de commissie is onderzoek gestart naar de infectiebronnen van deze zeer jonge zuigelingen. De resultaten van dit onderzoek worden eind
2007 verwacht. Om de circulatie van de bacterie in de bevolking te verminderen dient revaccinatie van oudere kinderen en volwassenen overwogen te worden. Ook opname in een eventueel toekomstig preconceptie-advies aan vrouwen met een kinderwens verdient overweging.

8.2.3 Tetanus
Vaccinatie tegen tetanus voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Een analyse van de kosteneffectiviteitsverhouding (criterium 6) heeft bij introductie van de vaccinatie in Nederland indertijd niet plaatsgevonden. Ook hier geldt echter dat de vaccinatie in hoge mate effectief is en de kosten van vaccinatie betrekkelijk gering zijn. Het is dus aannemelijk dat de kosteneffectiviteitsverhouding gunstig is. De commissie adviseert dan ook de vaccinatie te handhaven. Tevens adviseert zij om de bescherming door antistoffen in de bevolking actief te volgen. Perio- dieke revaccinatie volwassenen is onder de huidige omstandigheden niet nodig.
8.2.4 Polio
Vaccinatie tegen polio voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Een analyse van de kosteneffectiviteitsverhouding (criterium 6) heeft bij introductie van de vaccinatie in Nederland indertijd niet plaatsgevonden. Ook hier zal de kostenef- fectiviteitsverhouding gunstig zijn, gezien de effectiviteit van het vaccin en de relatief geringe kosten. De commissie adviseert dan ook de vaccinatie te handha- ven. In verband met de internationaal overeengekomen doelstelling om polio uit te roeien heeft Nederland een speciale verantwoordelijkheid om de onbe- schermde risicogroep van bevindelijk gereformeerden te overtuigen van het nut
146 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

van vaccinatie. De commissie adviseert activiteiten in dat kader onverminderd voort te zetten en waar mogelijk te intensiveren. Periodieke revaccinatie van vol- wassenen is onder de huidige omstandigheden niet nodig.
8.2.5 Invasieve infecties met Haemophilus influenzae type b Vaccinatie tegen invasieve infecties met Haemophilus influenzae type b voldoet aan de zeven criteria. De commissie adviseert de vaccinatie te handhaven. Naar het oordeel van de commissie is Hib-vaccinatie effectief. Wel vindt zij nader onderzoek nodig naar de bescherming op langere termijn en naar interacties met andere vaccinaties. In de voorlichting dient voldoende aandacht besteed te wor- den aan andere oorzaken van hersenvliesontsteking waartegen vaccinatie nog niet mogelijk is.

8.2.6 Bof
Vaccinatie tegen bof voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Een analyse van de kosteneffectiviteitsverhouding (criterium 6) heeft bij introductie van de vacci- natie in Nederland indertijd niet plaatsgevonden. Aangezien vaccinatie in hoge mate effectief is en de kosten van vaccinatie betrekkelijk gering zijn, is aanneme- lijk dat de kosteneffectiviteitsverhouding gunstig is. De commissie adviseert de vaccinatie te handhaven.
In 2004 en 2005 hebben zich bij gevaccineerde middelbare scholieren doorbraakinfecties met een speciale variant van het virus voorgedaan. De com- missie raadt aan om onderzoek te doen naar genetische variatie om helderheid te verkrijgen in het verband tussen stamvariatie en vaccineffectiviteit. Nader onder- zoek is gewenst naar de invloed van een veranderde timing van de eerste en de tweede dosis op de effectiviteit van de vaccinatie.
8.2.7 Mazelen
Vaccinatie tegen mazelen voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Een analyse van de kosteneffectiviteitsverhouding (criterium 6) heeft bij introductie van de vaccinatie in Nederland indertijd niet plaatsgevonden. Aangezien vaccinatie in hoge mate effectief is en de kosten van vaccinatie betrekkelijk gering zijn, is aan- nemelijk dat de kosten-effectiviteitsverhouding gunstig is. De commissie advi- seert de vaccinatie te handhaven.
Tevens adviseert zij om een grotere inspanning te doen om de onbeschermde risicogroep van bevindelijk gereformeerden te overtuigen van het nut van vacci- Invulling van het programma 147

natie. Door lage antistofniveaus bij aanstaande moeders en het late tijdstip van de eerste vaccinatie (14 maanden) lopen zuigelingen in het geval van een uitbraak in gemeenschappen met een relatieve lage vaccinatiegraad risico op infectie. Nader onderzoek is gewenst naar de bijdrage van een vroegere toediening van met name de eerste vaccindosis aan de effectiviteit van de vaccinatie. De effectiviteit van een vaccinatieschema met andere timing zou vergeleken dienen te worden met het alternatief om mazelenvaccinatie op te nemen in een preconceptie-advies aan vrouwen met een kinderwens.

8.2.8 Rodehond (rubella)
Vaccinatie tegen rodehond voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Een ana- lyse van de kosteneffectiviteitsverhouding (criterium 6) heeft bij introductie van de vaccinatie in Nederland indertijd niet plaatsgevonden. Aangezien vaccinatie in hoge mate effectief is en de kosten van vaccinatie betrekkelijk gering zijn, is aannemelijk dat de kosteneffectiviteitsverhouding gunstig is. De commissie adviseert de vaccinatie te handhaven.
Tevens adviseert zij om een grotere inspanning te doen om de onbeschermde risicogroep van bevindelijk gereformeerden te overtuigen van het nut van vacci- natie. Nader onderzoek is gewenst naar de bijdrage van een veranderde timing van de eerste en de tweede dosis aan de effectiviteit van de vaccinatie. Ook opname in een eventueel toekomstig preconceptie-advies aan vrouwen met een kinderwens verdient overweging.

8.2.9 Invasieve ziekte door meningokokken C Vaccinatie tegen invasieve ziekte door meningokokken C voldoet aan de zeven criteria. De commissie adviseert de vaccinatie te handhaven. In de voorlichting dient voldoende aandacht besteed te worden aan andere oorzaken van hersen- vliesontsteking waartegen vaccinatie nog niet mogelijk is.
8.2.10 Hepatitis B bij kinderen van draagsters Vaccinatie van kinderen van draagsters tegen hepatitis B is in feite een postexpo- sitie-behandeling. Om pragmatische redenen is deze echter ondergebracht in het preventieve RVP. Zonder curatieve vaccinatie hebben deze kinderen een kans van vijftien tot 90 procent op hepatitis B, een ernstige infectieziekte die in deze groep in verreweg de meeste gevallen een chronisch beloop heeft. De vaccinatie voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Een analyse van de kosten-effec-
148 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

tiviteitsverhouding heeft bij introductie van de vaccinatie in Nederland indertijd niet plaatsgevonden. Dat was wel het geval bij de vaccinatie van kinderen uit risicolanden. Naar analogie van de situatie daar oordeelde de Gezondheidsraad dat het aannemelijk is dat de kosten-effectiviteitsverhouding gunstig is. De com- missie adviseert dan ook de vaccinatie te handhaven. In verband met onvol- doende bereik adviseerde de Gezondheidsraad in 2003 om een commissie in te stellen die het programma strikt begeleidt.5
8.2.11 Hepatitis B bij kinderen van ouders uit risicolanden Vaccinatie tegen hepatitis B bij kinderen van ouders uit risicolanden voldoet aan de zeven criteria. De commissie adviseert de vaccinatie te handhaven. De Gezondheidsraad beval in 2001 aan om het bereik van de vaccinatie en de lijst van risicolanden op gezette tijden te evalueren.4
8.2.12 Hepatitis B bij personen uit risicogroepen Vaccinatie tegen hepatitis B bij personen uit risicogroepen voldoet aan de criteria
1 tot en met 5 en 7. Het RIVM analyseert op dit moment de effectiviteit en de doelmatigheid (criterium 6) van de verschillende vaccinatieprogramma's tegen hepatitis B, waaronder vaccinatie van personen uit risicogroepen. Nadat deze rapportage voltooid is zal de commissie adviseren over vaccinatie tegen hepatitis B bij personen uit risicogroepen en bij alle kinderen.
8.2.13 Tuberculose bij kinderen van ouders uit risicolanden Vaccinatie tegen tuberculose bij kinderen van ouders uit risicolanden voldoet aan de criteria 1 tot en met 5 en 7. Voor beoordeling van onder andere de doelmatig- heid van deze vaccinatie (criterium 6) is een aparte commissie van de Gezond- heidsraad ingesteld. De commissie verwijst naar het separate advies, dat binnenkort zal verschijnen.

8.2.14 Influenza bij personen ouder dan 65 jaar Vaccinatie tegen griep bij personen ouder dan 65 jaar voldoet aan de zeven crite- ria. Voor bepaling van de doelgroepen van influenzavaccinatie is een aparte com- missie van de Gezondheidsraad ingesteld. De commissie adviseert de vaccinatie te handhaven. Voor een gedetailleerde bespreking wordt naar het advies van die commissie verwezen.124
Invulling van het programma 149


8.2.15 Invasieve ziekte door pneumokokken bij kinderen

Vaccinatie tegen invasieve ziekte door pneumokokken bij kinderen voldoet aan de zeven criteria. De commissie adviseert de vaccinatie te handhaven. Zij advi- seert overgang op vaccins met grotere dekkingsgraad (effectiviteit) te over- wegen, wanneer deze beschikbaar komen. In de voorlichting dient voldoende aandacht besteed te worden aan andere oorzaken van hersenvliesontsteking waartegen vaccinatie nog niet mogelijk is.
8.3 Beoordeling van nieuwe vaccinaties
Vanuit haar taak heeft de commissie uitsluitend vaccinaties beoordeeld voor toe- passing in publieke programma's, zoals het RVP. Zij doet dus geen uitspraken over vaccinatie bij reizigers, bij uitbraken, in specifieke patiëntengroepen of bij beoefenaren van bepaalde beroepen. In een aantal gevallen kan de commissie, vanwege ontbrekende gegevens, nog niet adviseren over gebruik in publieke pro- gramma's. In dergelijke gevallen is aangegeven welke gegevens nog nodig zijn. Als de commissie oordeelt dat toepassing in een publiek programma niet gewenst is, of wanneer zij dat vanwege ontbrekende gegevens nog niet kan beoordelen, wil dat uiteraard niet zeggen dat toepassing van het betreffende vac- cin in individuele gevallen niet aangewezen kan zijn.
8.3.1 Waterpokken
Weliswaar treft waterpokken vrijwel gehele jaarklassen van kinderen, maar de ziekte is doorgaans niet ernstig. In Nederland worden jaarlijks 0-4 sterfgevallen door waterpokken gerapporteerd. De frequentie van ziekenhuisopnamen is met
1,3/100 000 (alleen hoofddiagnose) of 2,3/100 000 (inclusief nevendiagnose) lager dan in andere westerse landen.125 In een recent onderzoek naar ziekenhuis- opnamen en complicaties bij waterpokken in Duitsland, met de nadruk op Noor- drijn-Westfalen, werden aanzienlijk hogere frequenties gevonden dan in Nederland. In het Duitse onderzoek werden bovendien aanwijzingen gevonden voor een aanzienlijke onderrapportage.126 De verschillen kunnen deels verklaard worden door een andere organisatie van de zorg in Duitsland, waar de zorg voor zieke kinderen vooral geleverd wordt door kinderartsen, terwijl deze in Nederland voor het overgrote deel bij huisartsen berust. Een andere, eveneens gedeeltelijke verklaring zou kunnen zijn dat de gemiddelde leeftijd bij infectie in Nederland lager is dan in Duitsland.125
150 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

De commissie meent echter dat het niet waarschijnlijk is dat er grote ver- schillen bestaan in de ziektelast aan weerszijden van de Nederlands-Duitse grens. Zij beveelt dan ook aan de gevonden verschillen nader te exploreren. De compli- caties van en de sterfte ten gevolge van waterpokken worden in Nederland moge- lijk onderschat doordat waterpokken bij complicaties niet altijd als onderliggende aandoening geregistreerd wordt in ziekenhuisregistraties. Op ver- zoek van de commissie worden op dit moment actief gegevens over de complica- ties van waterpokken verzameld binnen het Nederlands Signaleringscentrum voor Kindergeneeskunde (NSCK).
Op dit moment staat niet vast dat de ernst en de omvang van de ziektelast aanzienlijk zijn (criterium 1). Daarom heeft de commissie ook vragen bij de beoordeling van de aanvaardbaarheid van de vaccinatie (criterium 4). Bij haar oordeel weegt de commissie verder mee dat het nog niet duidelijk is hoe vaccina- tie ingrijpt in het dynamische evenwicht tussen waterpokken en gordelroos (cri- terium 3).127-129 Het is mogelijk dat door vaccinatie tegen waterpokken de incidentie van gordelroos zal toenemen. De commissie vindt dat met vaccinatie tegen waterpokken in Nederland op dit moment geen urgent volksgezondheids- belang is gediend (criterium 7). Zij beveelt aan de vaccinatie opnieuw te beoordelen zodra de aanvullende gegevens over de frequentie van complicaties die in 2006-2007 verzameld worden beschikbaar zijn.
8.3.2 Gordelroos
Gordelroos is een ernstige aandoening (criterium 1). Vaccinatie ertegen vormt een potentieel belangrijke interventie, maar kan nog niet op alle overige criteria beoordeeld worden. Het vaccin is bovendien nog niet in Nederland verkrijgbaar en vaccinatie tegen gordelroos is niet eenvoudig inpasbaar in het huidige RVP. Mogelijk vormt de bestaande griepvaccinatie van ouderen via huisartsen een model voor een eventuele vaccinatie van ouderen tegen gordelroos. De commis- sie adviseert de vaccinatie binnen twee jaar te herbeoordelen.
8.3.3 Hepatitis B bij alle kinderen
Hepatitis B is een ernstige ziekte die in Noordwest-Europa echter betrekkelijk weinig voorkomt (criterium 1). Tot nog toe is in Nederland gekozen voor een beleid gericht op doelgroepen en niet op de algemene bevolking. Dat beleid is zeer arbeidsintensief en het bereik van de vaccinatie blijft onvolledig. De WHO beveelt vaccinatie aan van alle kinderen, ook voor landen in Noordwest-Europa. Voor Nederland moet de betrekkelijk geringe gezondheidswinst die met alge- Invulling van het programma 151

mene vaccinatie behaald kan worden (criterium 2) daarbij afgewogen te worden tegen eventuele nadelige gezondheidseffecten (criterium 3) en de lasten en de kosten van vaccinatie (criteria 4, 5 en 6). De commissie adviseert om de uitkomsten af te wachten van de kosteneffectiviteitsanalyse van het risicogroepenbeleid die op dit moment wordt uitgevoerd door het RIVM. Mede op basis daarvan zal de Gezondheidsraad advi- seren over de wenselijkheid van algemene vaccinatie tegen hepatitis B.
8.3.4 Invasieve ziekte door meningokokken B Invasieve ziekte door meningokokken B vormt een ernstige infectieziekte met een soms snel fataal verloop. Clusters van infecties hebben vaak grote maat- schappelijke repercussies (criterium 1). Een vaccin is in ontwikkeling, maar nog niet beschikbaar. Daarom is beoordeling op de overige criteria nog niet mogelijk. Gezien de potentieel te behalen gezondheidswinst beoordeelt de commissie de ontwikkeling van een vaccin tegen invasieve ziekte door meningokokken B wel als belangrijk. Een toekomstig vaccin kan het beste ontwikkeld worden in de vorm van een combinatievaccin (met pneumokokken en/of meningokokken C). De commissie adviseert de vaccinontwikkeling te stimuleren. De vaccinatie dient te worden herbeoordeeld wanneer zich relevante ontwikkelingen voordoen, maar in ieder geval over twee à drie jaar.

8.3.5 Influenza bij alle kinderen
De frequentie van ernstige ziekte en complicaties door influenza bij zuigelingen en jonge kinderen is aanzienlijk (criterium 1). Er is echter geen overtuigend bewijs voor de werkzaamheid of effectiviteit van vaccinatie in deze doelgroep (criterium 2). Daarom adviseert de commissie om vaccinatie van kinderen tegen influenza niet op te nemen in het programma. Wel verdient het aanbeveling om de effectiviteit van vaccinatie in deze groep nader te onderzoeken. Voor vaccina- tie tegen influenza is een aparte commissie van de Gezondheidsraad ingesteld. Voor een gedetailleerde bespreking en aanbevelingen wordt naar het advies van die commissie verwezen.124

8.3.6 Influenza bij personen ouder dan 50 jaar De frequentie van ernstige ziekte, sterfte en complicaties is duidelijk verhoogd bij personen van 60 jaar en ouder (criterium 1), en voor die groep zal de vaccina- tie een belangrijke gezondheidswinst opleveren (criterium 2). Daarom adviseert
152 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

de commissie de leeftijdsgrens voor influenzavaccinatie te verlagen van 65 naar
60 jaar. Voor vaccinatie tegen influenza is een aparte commissie van de Gezond- heidsraad ingesteld. Voor een gedetailleerde bespreking en aanbevelingen wordt naar het advies van die commissie verwezen.124
8.3.7 Kanker door infectie met humaan papillomavirus Bij vrouwen is baarmoederhalskanker de tweede meest voorkomende kwaadaar- dige aandoening, die jaarlijks 200 à 250 sterfgevallen eist (criterium 1). Het ver- band tussen baarmoederhalskanker en HPV-infectie is zeer sterk. Sinds kort is een vaccin beschikbaar dat gericht is tegen de twee HPV-typen die een oorzake- lijke rol spelen bij ongeveer 75 procent van de in Nederland gediagnosticeerde gevallen van baarmoederhalskanker.130 Een ander vaccin zal mogelijk in de loop van 2007 beschikbaar komen. Vaccinatie is mogelijk ook werkzaam tegen kanker van vagina, schaamlippen, anus en penis. Eén van beide vaccins is ook werk- zaam tegen genitale wratten.
Vaccinatie vormt in dit kader een potentieel zeer belangrijke interventie. Belangrijke vragen over de effectiviteit van de vaccinatie zijn echter nog onbe- antwoord (criteria 2 en 3). Voor toelating tot de markt worden de vaccins beoor- deeld op veiligheid en op hun werkzaamheid op intermediaire maten (HPV- infectie en voorstadia van kanker). Het bewijs van feitelijke effectiviteit tegen kanker zal echter in de praktijk geleverd moeten worden (postmarketing surveill- ance). Zolang de werkzaamheid tegen kanker niet vaststaat kan over de aan- vaardbaarheid (4 en 5) en doelmatigheid van de vaccinatie (6) ook nog geen oor- deel gegeven worden.
Ook is nog niet duidelijk hoe de vaccins het beste ingezet kunnen worden. Moeten behalve meisjes ook jongens gevaccineerd worden? Wat is de beste leef- tijd voor vaccinatie? Belangrijk is verder wat de invloed van vaccinatie zal zijn op de effectiviteit en de doelmatigheid van het huidige screeningsprogramma op baarmoederhalskanker (microscopisch onderzoek van het bekende `uitstrijkje'). Vervolg van het onderzoek naar effectiviteit en veiligheid en modelonderzoek naar vaccinatiestrategieën en (kosten)effectiviteit kunnen de onzekerheden deels wegnemen of expliciteren.
Gezien de potentieel te behalen gezondheidswinst beoordeelt de commissie het beschikbaar komen van vaccins tegen kanker door HPV-infectie echter wel als een zeer belangrijke ontwikkeling. Zij adviseert om onderzoek te stimuleren naar de regionale verspreiding van HPV-typen, naar de modellering van vacci- natiestrategieën en naar de acceptatie van de vaccinatie in de bevolking. Tevens adviseert zij een onafhankelijke kosteneffectiviteitsanalyse te doen uitvoeren. Zij Invulling van het programma 153

geeft in overweging voor dit onderwerp een separate adviescommissie in te stellen.


8.3.8 Luchtweginfecties door respiratoir syncytieel virus Infectie met respiratoir syncytieel virus (RSV) wordt bij jonge kinderen en oude- ren relatief vaak gevolgd door een infectie van de lagere luchtwegen, zoals longontsteking en bronchiolitis. RSV-infectie vormt de meest voorkomende oor- zaak van ziekenhuisopname bij zuigelingen en is ook een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte bij mensen met een immuunstoornis en bij ouderen (crite- rium 1). De ontwikkeling van een veilig en werkzaam vaccin blijkt tot nog toe echter zeer moeilijk. Een proefvaccin bleek de ziekte juist te versterken in plaats van te voorkomen.
Komt op termijn toch een veilig en werkzaam vaccin beschikbaar, dan kan vaccinatie van aanstaande moeders in het kader van een pre-conceptie-advies een alternatief vormen voor vaccinatie van pasgeborenen ­ maar uiteraard alleen als kan worden aangetoond dat de overgedragen antistoffen het ongeboren kind beschermen.
Gezien de potentieel te behalen gezondheidswinst beoordeelt de commissie de ontwikkeling van een vaccin tegen luchtweginfecties door respiratoir syncyti- eel virus wel als belangrijk. Zij adviseert dan ook om het vaccinonderzoek te sti- muleren. Ook raadt zij aan om de mogelijkheden na te gaan van vaccinatie van vrouwen met een kinderwens, aangeboden in het kader van een preconceptie- advies, en die van vaccinatie van ouderen. De vaccinatie dient te worden herbe- oordeeld wanneer zich relevante ontwikkelingen voordoen, maar in ieder geval over twee à drie jaar.

8.3.9 Diarree door rotavirus
Rotavirusinfecties zijn de oorzaak van veel, soms ernstige maagdarminfecties bij zuigelingen en jonge kinderen, wat leidt tot veel ziekenhuisopnames (criterium
1). Een eerder vaccin tegen diarree door het rotavirus is van de markt genomen in verband met vermeende ernstige bijwerkingen. Inmiddels zijn twee nieuwe vaccins ontwikkeld. Er bestaat geen twijfel aan de werkzaamheid en de veiligheid van deze nieuwe vaccins. Wel zijn er maar beperkte gegevens beschikbaar om na te gaan in hoeverre de in Nederland voor- komende virustypen overeenkomen met die waartegen de vaccins werkzaam zijn. Die gegevens zijn uiteraard van belang om de effectiviteit en doelmatigheid
154 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

te beoordelen (criteria 2 en 6). Het RIVM verricht op dit moment een kostenef- fectiviteitsanalyse.
Gezien de potentieel te behalen gezondheidswinst beoordeelt de commissie het beschikbaar komen van vaccins tegen diarree door het rotavirus als een belangrijke ontwikkeling. Mede op basis van de resultaten van de verwachte kosteneffectiviteitsanalyse zal de Gezondheidsraad adviseren over opname in het RVP. De commissie adviseert onderzoek te laten doen naar de vraag welke virus- serotypen in Nederland circuleren.

8.3.10 Tuberculose bij alle kinderen
Beoordeling van vaccinatie tegen tuberculose in de algemene bevolking is opge- nomen naar aanleiding van de bevinding in het RIVM-rapport uit 2000 dat in Nederland jaarlijks ongeveer 1400 gevallen van tuberculose worden vastgesteld; dat aantal was in 2005 overigens afgenomen tot 1157 (criterium 1). Risicogroe- pen voor tuberculose zijn vooral asielzoekers en migranten. Deze gevallen van tuberculose zijn niet te voorkomen door vaccinatie van kinderen. Tuberculose onder volwassenen doet zich meestal voor als een infectie van de longen, waarte- gen het BCG-vaccin weinig effectief is (criterium 2). De commissie adviseert dan ook geen vaccinatie tegen tuberculose toe te passen in de algemene bevol- king. Een bespreking van vaccinatie tegen tuberculose bij kinderen van ouders uit risicolanden staat in paragraaf Tuberculose bij kinderen van ouders uit risico- landen.

8.3.11 Infecties door herpes simplex virus type 2 De ziektelast als gevolg van infecties met het herpes simplex virus type 2 (HSV-
2) in de algemene bevolking is betrekkelijk gering. Een vaccin is voorlopig nog niet beschikbaar. De mogelijkheid van vaccinatie dient te worden herbeoordeeld wanneer zich relevante ontwikkelingen voordoen, maar in ieder geval over vijf jaar.

8.3.12 Hepatitis A
Hepatitis A bij jonge kinderen verloopt doorgaans als een onschuldige infectie- ziekte. Door afname van het aantal infecties met het hepatitis A-virus in de alge- mene bevolking hebben steeds minder mensen een natuurlijk verworven afweer. Vooral volwassenen lopen daardoor een risico op symptomatische infectie, maar precieze gegevens over de incidentie van ziekte en complicaties ontbreken (crite- Invulling van het programma 155

rium 1). In Nederland kan de incidentie van infecties door vaccinatie waarschijn- lijk niet meer belangrijk verlaagd worden (criterium 2). De commissie ziet algemene vaccinatie op de kinderleeftijd dan ook niet als optie. Mogelijk is dat wel het geval voor vaccinatie van kinderen van wie een of beide ouders afkom- stig zijn uit een land waar hepatitis A veel voorkomt. De commissie adviseert de incidentie van hepatitis A in de bevolking en het risico van complicaties nader te onderzoeken. Tevens adviseert zij om de kosten- effectiviteit van gerichte vaccinatie van kinderen van wie een of beide ouders afkomstig is uit een land waar hepatitis A veel voorkomt te onderzoeken, als alternatief voor algemene vaccinatie.131 Op basis van de resultaten van deze onderzoekingen zal de Gezondheidsraad kunnen adviseren over algemene vacci- natie en over gerichte vaccinatie van genoemde subpopulatie.
8.3.13 Infecties door cytomegalovirus
Infectie met cytomegalovirus (CMV) is vooral gevaarlijk in het geval van een eerste infectie bij een zwangere vrouw. De infectie kan leiden tot sterfte, retarda- tie, doofheid en slechtziendheid bij de pasgeborene. Er zijn beperkte gegevens over het voorkomen van de aandoening in Nederland (criterium 1).132 Een vaccin ontbreekt vooralsnog (criterium 2). De commissie beoordeelt vaccinatie wel als een potentieel belangrijke interventie. Zij adviseert om nadere gegevens te verza- melen over de ziektelast in Nederland, met name in de grote steden. Op grond daarvan dient een herbeoordeling van het belang van vaccinatie plaatst te vinden.
8.3.14 Invasieve infecties door pneumokokken bij ouderen Er is aanzienlijke ziektelast en sterfte door pneumokokkeninfecties bij ouderen (criterium 1). Vaak zijn pneumokokkeninfecties een vervolg (complicatie) bij influenza. Onderzoek naar de effectiviteit van vaccinatie met behulp van het thans beschikbare polysaccharidenvaccin geeft tegenstrijdige resultaten te zien. In 2003 oordeelde de Gezondheidsraad op basis van de toen beschikbare onder- zoeksresultaten dat een wetenschappelijke basis voor vaccinatie tegen pneumo- kokken naast die tegen influenza ontbrak (criterium 2).34 De commissie adviseert vaccinatie van ouderen tegen invasieve infecties door pneumokokken niet toe te passen. Sinds 2003 zijn echter nieuwe onderzoekingen naar de effectiviteit gepu- bliceerd. De commissie beveelt daarom aan het Dutch Cochrane Centre te ver- zoeken een update te maken van de systematische review uit 2003. Op basis van die update zal de Gezondheidsraad zijn standpunt opnieuw kunnen bepalen. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een geconjugeerd vaccin
156 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

tegen invasieve infecties door pneumokokken bij ouderen. De commissie ver- wacht van dit type vaccin een grotere effectiviteit dan van het polysacchariden- vaccin.

8.3.15 Pokken
Op dit moment komen geen natuurlijke pokkeninfecties meer voor in de wereld. Het pokkenvirus zou echter mogelijk gebruikt kunnen worden als biowapen bij een terroristische aanslag. Ringvaccinatie vormt dan een belangrijke interventie. Het pokkenvaccin heeft echter relatief veel, ook zeer ernstige bijwerkingen (cri- terium 3). Als de pokkeninfecties onvoldoende snel worden onderkend, kan beperkte massavaccinatie ter ondersteuning van ringvaccinatie onvermijdelijk zijn. Een ander vaccin, met minder bijwerkingen, zou dan echter de voorkeur verdienen. De commissie adviseert het huidige vaccin alleen toe te passen als cri- sisinterventie. Vanwege de bijwerkingen is algemene vaccinatie geen optie.
8.3.16 HIV-infecties en aids
Infectie met HIV-1 is de oorzaak van veel ziekte en sterfte wereldwijd. HIV-1- vaccinontwikkeling blijkt echter problematisch, doordat het virus de afweer van binnenuit ontregelt. Met gangbare benaderingen is het tot nog toe niet gelukt een veilig en effectief vaccin te ontwikkelen. Daarom worden nu innovatieve vaccin- routes getoetst. Vaccinkandidaten op basis van een levend verzwakt virus bieden weliswaar bescherming, maar mutatie terug naar de ziekteverwekkende vorm is een groot veiligheidsrisico. Een levend verzwakt virus dat afhankelijk is van een externe factor, bijvoorbeeld doxycycline, is misschien wel een mogelijkheid. Gezien de potentieel te behalen gezondheidswinst beoordeelt de commissie de ontwikkeling van een vaccin tegen HIV-infecties en aids als belangrijk, ook voor Nederland.
De commissie adviseert het vaccinonderzoek te stimuleren. De vaccinatie dient te worden herbeoordeeld wanneer zich relevante ontwikkelingen voordoen, maar in ieder geval over twee à drie jaar.
8.3.17 Maag-darmzweren en maagkanker door Helicobacter pylori Infectie met Helicobacter pylori is medeveroorzaker van circa 2000 gevallen van maagkanker en 50 000 maag-darmzweren per jaar (criterium 1). De incidentie neemt de laatste jaren af. Een vaccin is nog niet beschikbaar. Eventuele vaccina- tie zal ingrijpen op een zeer lang bestaand evolutionair evenwicht. Het is daarbij Invulling van het programma 157

onduidelijk wat het effect van vaccinatie zal zijn op de incidentie van refluxoeso- fagitis en slokdarmkanker; de incidentie van deze aandoeningen zou mogelijk toe kunnen nemen (criterium 3). Antibiotische therapie bij klachten voldoet als therapeutische behandeling en vormt een goed alternatief voor eventuele vacci- natie (criterium 6). De commissie beoordeelt vaccinatie tegen maag-darmzweren en maagkanker door Helicobacter pylori niet als prioriteit. De vaccinatie dient te worden herbeoordeeld wanneer zich relevante ontwikkelingen voordoen, maar in ieder geval over vijf jaar.

8.3.18 Pelvic inflammatory disease door Chlamydia trachomatis Infectie met Chlamydia trachomatis (CT) is een belangrijke oorzaak van ernstige buikklachten en onvruchtbaarheid bij vrouwen (criterium 1). Gezien de potenti- eel te behalen gezondheidswinst beoordeelt de commissie de ontwikkeling van een vaccin tegen pelvic inflammatory disease door Chlamydia trachomatis als belangrijk. Vanwege intrinsieke moeilijkheden bij de vaccinontwikkeling wordt een vaccin echter niet verwacht voor 2015. De vaccinatie dient te worden herbe- oordeeld wanneer zich relevante ontwikkelingen voordoen, maar in ieder geval over vijf jaar.

8.3.19 Gonorroe
Gonorroe is een oorzaak van ernstige buikklachten en onvruchtbaarheid bij vrou- wen (criterium 1). Gezien de potentieel te behalen gezondheidswinst beoordeelt de commissie de ontwikkeling van een vaccin tegen gonorroe als belangrijk. Een vaccin is vooralsnog echter niet beschikbaar. De vaccinatie dient te worden her- beoordeeld wanneer zich relevante ontwikkelingen voordoen, maar in ieder geval over vijf jaar.

8.3.20 Hepatitis C
Infectie met het hepatitis C-virus (HCV) is een in de algemene bevolking betrek- kelijk zeldzame oorzaak van leveraandoeningen en geelzucht, met op termijn mogelijk cirrose, leverfalen en leverkanker (criterium 1). De verspreiding van HCV-infecties is verbonden met specifieke risicofactoren. Algemene vaccinatie is daarom naar het oordeel van de commissie niet aangewezen. Overigens wordt een vaccin tegen hepatitis C niet verwacht voor 2015. De vaccinatie dient te wor- den herbeoordeeld wanneer zich relevante ontwikkelingen voordoen, maar in ieder geval over vijf jaar.

158 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


8.3.21 Infecties met Groep A hemolytische streptokokken

Infecties met Groep A hemolytische streptokokken (GAHS) kunnen ernstige en levensbedreigende ziektebeelden veroorzaken, maar er zijn alleen beperkte gege- vens over de ziektelast in de Nederlandse bevolking, gekoppeld aan laboratoriumsurveillance133. Daardoor is de ziektelast (criterium 1) niet goed te bepalen. Een vaccin is voorlopig niet beschikbaar. De commissie adviseert de ziektelast door GAHS-infecties nader te onderzoeken. Daarna moet het belang van eventuele vaccinatie herbeoordeeld worden.
8.3.22 Infecties met Groep B hemolytische streptokokken Infectie van een aanstaande moeder met Groep B hemolytische streptokokken (GBHS) is een belangrijke oorzaak van vroeggeboorte, en van sepsis, meningitis en restverschijnselen bij het pasgeboren kind. Er zijn geen goede gegevens over het voorkomen van de aandoening in Nederland. De commissie beoordeelt de ziektelast door GBHS-infecties als waarschijnlijk aanzienlijk. Een vaccin ont- breekt echter vooralsnog. Volgens de huidige preventieve richtlijnen worden pro- fylactisch antibiotica gegeven als een eerder kind van de moeder GBHS-ziekte heeft gehad, of als bekend is dat de moeder veel GBHS bij zich draagt. Screening van aanstaande moeders op dragerschap, gevolgd door antibiotische profylaxe, is nu al mogelijk en vormt een mogelijk alternatief voor eventuele toekomstige vaccinatie (criterium 6).
De commissie adviseert om het belang van eventuele vaccinatie te onderzoeken door middel van modellering, en de uitkomst te vergelijken met screening van aanstaande moeders. Op grond daarvan dient een herbeoordeling plaatst te vinden.

8.3.23 Lyme-ziekte
Lyme-ziekte kan, indien onbehandeld, zeer ernstig zijn; het voorkomen ervan is echter sterk gebonden aan risicofactoren en risicogebieden (criterium 1). Een effectief vaccin dat in de VS beschikbaar was, is door de fabrikant van de markt gehaald. Naar het oordeel van de commissie verdient vaccinatie in de algemene bevolking geen aanbeveling.
Invulling van het programma 159


8.4 Conclusie

De commissie heeft de huidige 15 vaccinaties evenals 23 meer of minder realisti- sche kandidaatvaccinaties getoetst aan de criteria voor opname van vaccinaties in het RVP. De huidige vaccinaties voldoen alle aan de gestelde criteria; de com- missie beveelt dan ook aan om ze te handhaven. Bij 15 van de 23 kandidaatvaccinaties oordeelt de commissie dat de ziekte- last aanzienlijk is, en dat vaccinatie in een publiek programma vanuit dat per- spectief wenselijk zou zijn. Bij geen van de kandidaatvaccinaties, ook niet in die gevallen waar nu al een vaccin beschikbaar is, geeft de commissie op dit moment echter al een ongekwalificeerde, positieve aanbeveling voor opname in het pro- gramma. Bij waterpokken, hepatitis B, kanker door infectie met humaan papillo- mavirus en diarree door het rotavirus is op korte termijn een aanvullende analyse noodzakelijk, om het belang en de urgentie te beoordelen.


160 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hoofdstuk 9

Aanbevelingen voor de uitvoering


9.1 Handhaven van vertrouwen
Dat het publieke vertrouwen in het RVP zeer groot is, blijkt uit de vaccinatie- graad: die is vrijwel steeds zeer hoog geweest. Dat vertrouwen is ook essentieel voor een succesvol vaccinatieprogramma. Het moet dan ook beschermd worden, en niet beschaamd.
Dat is niet slechts een kwestie van passende en effectieve voorlichting. Ver- trouwen moet je ook verdienen. Dat betekent onder meer dat er hoge eisen wor- den gesteld aan controle op de effectiviteit en de veiligheid. Maar ook dat er openheid is over mogelijke problemen of risico's. En dat zorgen van burgers seri- eus worden genomen. Wel zullen daarbij soms overspannen verwachtingen van deelnemers, bijvoorbeeld dat vaccinatie een levenslange garantie biedt tegen bepaalde infecties, gerelativeerd moeten worden. Verder dient er zoveel mogelijk rust in het RVP te zijn. Daarmee bedoelt de commissie dat de frequentie van belangrijke wijzigingen van het programma, zoals opname van een nieuwe vaccinatie, beperkt moet zijn. De praktische gevol- gen van de wijzigingen voor ouders en kinderen, zoals extra prikken of consulta- ties, moeten waar mogelijk geminimaliseerd worden. Dit uitgangspunt kan bijvoorbeeld tot gevolg hebben dat bepaalde veranderingen in één keer worden doorgevoerd.
Aanbevelingen voor de uitvoering 161


9.2 Omgaan met botsende belangen

Geen plaats voor dwang
Het RVP dient een publiek belang: de bescherming van de bevolking en het maatschappelijk leven tegen ernstige infectieziekten. Iedereen heeft daar belang bij. Vaccinatie wordt echter niet door iedereen zondermeer geaccepteerd. Res- pect voor autonomie houdt in dat mensen in staat worden gesteld zelf de keuze te maken, wat inhoudt dat ze weten dat ze kunnen kiezen en dat ze adequaat geïn- formeerd zijn over de voor- en nadelen van vaccinatie. Respect voor autonomie betekent bij het huidige RVP vooral respect voor de ouderlijke autonomie. De kwestie of dwang geoorloofd is, in het bijzonder of ouders gedwongen mogen worden om hun kind te laten vaccineren, is uitgebreid bediscussieerd na de laatste uitbraken van poliomyelitis. De adviezen van de Gezondheidsraad hierover uit 1974, 1982 en 1995134-136 en die van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid uit 1993137 waren op dit punt steeds negatief. Daarbij spelen pragmatische overwegingen (hoe zou je dwang kunnen toepassen?) en principi- ele redenen (de ouderlijke autonomie) een rol. In de curatieve gezondheidszorg is medisch ingrijpen tegen de wil van ouders onder voorwaarden mogelijk; echter pas wanneer er een concreet (levens)gevaar bestaat voor het kind. De keuze van ouders om van vaccinatie af te zien impliceert zelden een concreet gevaar. Dat lijkt alleen mogelijk het geval ten tijde van een epidemie. Behalve de gezondheid van het individuele kind zou vaccinatiedwang een instrument kunnen zijn om een hoge, afdoende vaccinatiegraad te bereiken. Dit collectieve argument past op zich bij de karakterisering van het RVP als een pro- gramma dat de bevolking beschermt. Vaccinatiedwang is echter een grote inbreuk op de autonomie van individuen. Het kan in deze zin alleen gerechtvaar- digd zijn als het noodzakelijk is om een hoge vaccinatiegraad te bereiken en daarmee bijvoorbeeld het publieke belang van groepsimmuniteit te realiseren. Dat is nu niet het geval. Zonder dwang wordt immers al een zeer hoge deelname bereikt. In de huidige context is dwang voor dit doel dan ook niet te rechtvaardi- gen.138,139
Bij een collectief vaccinatieprogramma kan spanning ontstaan tussen ener- zijds het maatschappelijk belang en anderzijds de keuzen en belangen van indivi- duele burgers. Gegeven de huidige hoge vaccinatiegraad kunnen ouders ervoor kiezen om af te zien van vaccinatie, zonder dat hun kinderen daarmee een groot risico lopen (dergelijk gedrag wordt wel free riding genoemd). Als echter veel
162 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

mensen die keuze maken, vormt dat een ondermijning van de immuniteit in de bevolking.
Respect voor de autonomie van burgers, in dit geval de ouders, is dus een heel sterk uitgangspunt. Maar het is niet absoluut. Mocht de vaccinatiegraad sterk dalen, waardoor de collectieve bescherming tegen bepaalde infectieziekten wegvalt, dan is het denkbaar dat dwang alsnog gerechtvaardigd kan worden. Deze situatie is echter tamelijk hypothetisch. Juist als de dreiging concreet is, zal de vaccinatiebereidheid waarschijnlijk sterk stijgen. Alleen als verplichte vacci- natie geboden is om ernstige gezondheidsschade aan de hele bevolking te voor- komen, kan het uitgangspunt van vrijwillige deelname overruled worden. Wel plaats voor drang
Alhoewel er voor dwang in het algemeen dus geen plaats is in het RVP, bestaat er wel degelijk enige drang. Ouders worden actief benaderd en zo nodig herinnerd aan de vaccinatie. Zorgverleners gaan er als vanzelfsprekend vanuit dat ouders instemmen met de prikken. Afzien van vaccinatie wordt niet zondermeer geac- cepteerd: dat zal er vaak toe leiden dat de consultatiebureaumedewerkers vragen stellen. In de voorlichting wordt bovendien het belang van vaccinatie en de ernst van betrokken ziekten benadrukt. En ten slotte is er een zekere vorm van drang doordat het RVP als één pakket wordt aangeboden. De mogelijkheid om bepaalde vaccins wel en andere niet te krijgen is beperkt. Is drang acceptabel? Drang is waarschijnlijk nodig om een hoge vaccinatie- graad te bereiken. Zolang mensen vrij zijn om vaccinatie te weigeren, hoeft drang niet onaanvaardbaar te zijn. Maar drang dient wel proportioneel te zijn, en niet meer toegepast te worden dan noodzakelijk. Gezien de waarde van het ver- trouwen van mensen in het RVP, is het ook belangrijk om open te zijn over de motieven voor aandrang. Ouders moeten weten dat de overheid streeft naar een hoge vaccinatiegraad omdat dat extra bescherming biedt voor de hele bevolking. Eén van de vormen van drang die er de facto gelden, is dat het RVP een vast programma is. Ouders kunnen in principe niet à la carte een alternatief vaccina- tieschema volgen. Keuzemogelijkheden zijn dus beperkt, en dat brengt toch een vorm van drang met zich mee. Toch krijgen consultatiebureaumedewerkers nogal eens te maken met ouders die hun kind bepaalde vaccins liever niet, of juist wat later willen laten krijgen. Zouden zij daaraan gevolg moeten geven? Het antwoord wordt medebepaald door de vraag hoe, ethisch gezien, het vac- cinatieaanbod gezien moet worden. Als ieder individueel kind (c.q. de ouders) jegens de overheid een moreel recht zou hebben op vaccinatie tegen een aantal Aanbevelingen voor de uitvoering 163

ziekten, dan is het ook aan die individuen om dat recht naar eigen inzicht te clai- men. De overheid heeft dan een plicht om die vaccins te bieden, en kan niet goed stellen dat vaccinatie alleen volgens het schema en de voorwaarden van de over- heid beschikbaar is.
De primaire doelstelling van het RVP is echter om de bevolking als geheel te beschermen. Dan is het weer niet vanzelfsprekend dat ieder individu de vaccins naar keuze op kan eisen. Het is de verantwoordelijkheid van de overheid om te bepalen hoe en op welke momenten zij haar vaccinatietaak zo effectief mogelijk kan vervullen. Dit sluit flexibiliteit niet uit, maar er kunnen wel grenzen aan gesteld worden. Flexibiliteit mag de hoge vaccinatiegraad niet in gevaar brengen. Een van de overwegingen om tegemoet te komen aan de wens van ouders om bepaalde prikken pas iets later te geven, is dat het kind dan in ieder geval gevac- cineerd zal worden. Beperkte flexibiliteit kan in die zin mogelijk de vaccinatie- graad ten goede komen. Ook de waarde van vertrouwen is hier relevant. Zorgen van ouders over mogelijke bijwerkingen, bijvoorbeeld, dienen serieus te worden genomen.

9.3 Bewaken van effectiviteit en veiligheid Samenhangend surveillanceprogramma
Monitoring van de effectiviteit en de veiligheid is een essentieel onderdeel van het RVP. Permanent dient bewaakt te worden of met het programma de beoogde doelen bereikt worden en of veiligheidsproblemen (bijwerkingen) daarbij afbreuk doen aan de positieve effecten voor de gezondheid (de gezondheids- winst). Coördinatie en een programmatische aanpak zijn daarbij belangrijk. De overheid heeft deze coördinatie neergelegd bij het Centrum voor Infectie- ziektebestrijding (CIb) van het RIVM. Het CIb coördineert een samenhangend surveillanceprogramma gericht op monitoring van vaccinatiegraad, doelziekten, klinische verschijnselen, micro-organismen en bijwerkingen, in samenwerking met artsen, ziekenhuizen en laboratoria.140 De commissie heeft aangegeven dat naar haar oordeel ook de sociaal-psychologische determinanten van de vaccina- tiebereidheid van ouders onderdeel moeten uitmaken van de monitoring voor het RVP.
Verder is het CIb in 2004 actief onderzoek begonnen naar frequentie en aard van bijwerkingen bij de vaccinaties van het RVP, onder andere bij de vaccinaties met DTP en acelulair kinkhoestvaccin bij vierjarigen en vaccinatie tegen kink- hoest bij gebruik van een acellulair vaccin in vergelijking met het voorheen gebruikte cellulaire vaccin.

164 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Naar het oordeel van de commissie is dergelijk gericht en actief onderzoek, naast de bestaande passieve registratie, van groot belang om de veiligheid van het RVP te monitoren. Alleen zo is betrouwbare informatie te verkrijgen over de frequentie en aard van bijwerkingen.
Monitoring van bijwerkingen op termijn
Traditionele vaccins bestaan uit een veelheid aan eiwitten (antigenen). Die veel- heid kan bijdragen aan het relatief frequent optreden van kortdurende bijwerkin- gen. Anderzijds beschermt de veelvoudige prikkeling van het immuunsysteem mogelijk tegen eenzijdige immunologische reacties. Door het gebruik van steeds zuiverder vaccins zou een situatie kunnen ontstaan waarin de vaccineiwitten bij daarvoor gevoelige personen het immuunsysteem selectief een bepaalde kant op sturen. Daarbij moet men met name denken aan het T-lymfocytensysteem en de in hoofdstuk Recente immunologische kennis beschreven Toll-like receptoren van het aangeboren immuunsysteem.
Hoewel er tot nog toe geen duidelijke aanwijzingen zijn dat dit verschijnsel optreedt na gebruik van de nu beschikbare vaccins bij mensen, kan dit effect wel opgewekt worden bij proefdieren. Een dergelijke ontregeling bij mensen zou wellicht kunnen resulteren in immunologische bijwerkingen op de lange termijn. Omdat ook de specifieke genetische eigenschappen van personen een rol kunnen spelen zou de frequentie waarschijnlijk laag zijn. De commissie acht het van groot belang om een monitoringssysteem te ont- werpen waarin dergelijke immunologische bijwerkingen, als ze zich voordoen, gedetecteerd kunnen worden. In zo'n systeem moeten individuele gegevens uit het vaccinatieregister gekoppeld kunnen worden aan gegevens uit ziekteregis- ters.

9.4 Gericht onderzoek mogelijk maken
Door technologische innovaties mag de ontwikkeling en productie van vaccins zich verheugen in een hernieuwde aandacht van de farmaceutische industrie. In het systeem van nationale en internationale beoordelingsinstanties, door het Col- lege ter Beoordeling van Geneesmiddelen en de European Agency for the Evalu- ation of Medicinal Products (EMEA), bestaat een zorgvuldige toets voor toelating van vaccins tot de markt. Voor beoordeling wordt van de fabrikant uit- gebreid en gedetailleerd onderzoek naar de werkzaamheid en de veiligheid ver- eist. Onderdeel daarvan vormt ook de beoordeling van gelijktijdig gebruik met andere veelgebruikte vaccins en een eventuele wisselwerking tussen de vaccins. Aanbevelingen voor de uitvoering 165

Steeds vaker heeft de beoordeling van vaccins voor toelating tot de markt plaats op intermediaire criteria, dat wil zeggen dat het effect niet beoordeeld wordt aan de hand van het optreden van de ziekte, maar met behulp van een indi- recte maat, zoals antistoffen. De uiteindelijke beoordeling van de effectiviteit bij grootschalige toepassing (fase IV-onderzoek) vindt in dat geval plaats in de prak- tijk (postmarketing surveillance). Deze ontwikkeling is ingezet bij de vaccins tegen meningokokken C-infectie. Ook bij de ontwikkeling van nieuwe vaccins tegen pneumokokkeninfecties en infecties met het humane papillomavirus (HPV) zien we deze trend. In zulke gevallen moet, als een vaccin wordt toegela- ten tot de markt, ook bepaald worden wat vervolgens de verantwoordelijkheden van de fabrikant zijn.
Bij toepassing van de vaccins in het Nederlandse vaccinatieprogramma doen zich ook steeds nieuwe vragen voor. Het gaat dan niet alleen om individuele vac- cins, maar meer nog om het gehele programma. Ook het Nederlandse vaccinatie- schema en de overige in Nederland gebruikte vaccins, die af kunnen wijken van de schema's en vaccins die zijn gebruikt in het door de fabrikant verrichte onder- zoek, kunnen onderwerp van discussie zijn. Kan het vaccin toegepast worden in het in Nederland gebruikelijke schema en bij gelijktijdig gebruik van de hier gangbare vaccins? De productinformatie en de bijsluitertekst voor de arts van alle geregistreerde vaccins bevat informatie over mogelijke interferentie. Maar als gegevens ontbreken die voor de situatie hier van belang zijn, dan is klinisch onderzoek noodzakelijk voordat bepaalde vaccins gelijktijdig worden toegepast. De vragen kunnen ook de specifieke Nederlandse epidemiologische situatie betreffen. Welke effectiviteit mag hier bijvoorbeeld van vaccinatie verwacht worden? Ook voor een beoordeling van de doelmatigheid, in verschillende sce- nario's, kan gericht Nederlands onderzoek noodzakelijk zijn. De commissie is daarbij van mening dat zij ten minste moet kunnen beschikken over één onafhan- kelijke kosteneffectiviteitsanalyse.
Binnen dit kader valt eveneens de vraag of een gereduceerd vaccinatie- schema mogelijk is, met toediening van minder dan het voorgeschreven aantal prikken. Deze vraag deed zich onlangs voor bij vaccinatie tegen pneumokokken. De Gezondheidsraad werd gevraagd om zich te buigen over de mogelijkheid om drie in plaats van vier doses vaccin tegen pneumokokken te gebruiken. Een drie- prikkenschema heeft evidente voordelen boven een vierprikkenschema: de belas- ting van ouders en kinderen is kleiner, het legt een geringer beslag op de ruimte in het toch al tamelijk volle vaccinatieprogramma, en de kosten zijn lager. De voordelen van het drieprikkenschema zijn echter alleen relevant als ook dat schema voldoende bescherming biedt.

166 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Na beoordeling van alle beschikbare gegevens oordeelde de raad dat er op dit moment geen overtuigende wetenschappelijke onderbouwing voor de effectivi- teit van het drieprikkenschema bestaat. Er zijn enkele onderzoeken waaruit blijkt dat ook bij het drieprikkenschema in een bepaalde mate antistoffen in het bloed worden opgewekt, maar er zijn maar beperkte gegevens om te beoordelen of die antistoffen ook de beoogde bescherming tegen infectie bieden.141 De onder- zoeksresultaten laten dus te veel ruimte voor onzekerheid over de feitelijke bescherming van zuigelingen. Voor de effectiviteit van het gangbare vierprikken- schema is de noodzakelijke onderbouwing er wel. In zijn advies deed de Gezond- heidsraad enkele aanbevelingen voor onderzoek naar gereduceerde vaccinatieschema's. In het geval van pneumokokken ging het daarbij om interna- tionaal onderzoek naar de klinische effectiviteit en om functioneel immunolo- gisch onderzoek.3
Om programmatische vragen te kunnen beantwoorden moeten wij hier kun- nen beschikken over de mogelijkheden voor gericht onderzoek. Dit vereiste gaat verder dan de verantwoordelijkheid van de fabrikant en valt, in ieder geval gedeeltelijk, onder die van de Nederlandse overheid. Alleen als de overheid mogelijkheden schept voor gericht onderzoek, toegesneden op de Nederlandse situatie, kan de bevolking in het RVP de best mogelijke preventie van infectie- ziekten door middel van vaccinatie geboden worden. In veel gevallen zal het nuttig of nodig zijn om dergelijk onderzoek ook bin- nen de setting van het RVP zelf te verrichten. In dat geval moeten eisen gesteld worden om het belang van het programma en de individuele deelnemers te bewa- ken. Het RVP mag uiteraard niet gebruikt worden voor onderzoek waaraan aan- zienlijke of onbekende veiligheidsrisico's verbonden zijn. Onderzoek binnen de setting van het RVP moet een direct belang hebben voor het programma en aan hoge eisen van kwaliteit en zorgvuldigheid voldoen.
9.5 Stimuleren van (bij)scholing
Dagelijks zijn vele honderden mensen betrokken bij de uitvoering van het RVP. Gezamenlijk maken zij dat het RVP stil maar gestaag voortgaat, waarbij een hoge vaccinatiegraad bereikt wordt. De vanzelfsprekendheid waarmee dat lijkt te gaan maskeert echter dat de moderne consument wel degelijk gerechtvaardigde vragen stelt, en dat ook steeds meer zal doen. JGZ-medewerkers moeten daarom niet alleen beschikken over relevante kennis, maar ook complexe vaardigheden beheersen. Dat stelt eisen aan de opleidingen. Behoudens zeldzame contra-indi- caties is het daarbij van belang ouders te overtuigen van het belang van tijdige Aanbevelingen voor de uitvoering 167

toediening van de vaccins. Ook het gesprek hierover doet een beroep op com- plexe vaardigheden van de JGZ-medewerkers.
De opleidingen van consultatiebureaumedewerkers en artsen spelen hier, enkele belangwekkende initiatieven niet te na gesproken, nog maar beperkt op in. De commissie acht verdere professionalisering van JGZ-medewerkers in het geven van interpersoonlijke voorlichting dan ook aangewezen. Ook buiten de JGZ is (bij)scholing noodzakelijk. De eigen organisatie en het geringe aantal medische problemen door vaccinatie maken dat artsen en ver- pleegkundigen buiten de JGZ vaak te weinig kennis hebben over vaccins en hun werking. Ook zijn ze niet opgeleid om adequaat te reageren op eventuele vragen en twijfels bij ouders. Met de groei van vaccinatieprogramma's is die situatie in toenemende mate onwenselijk.
De commissie acht scholing en bijscholing in de vaccinologie en in gespreks- en voorlichtingsvaardigheden dan ook van groot belang voor de hele gezond- heidszorg. Zij beveelt aan om hieraan structureel aandacht te besteden in de opleidingen voor verpleegkundigen en artsen in de jeugdgezondheidszorg, basis- artsen, huisartsen, kinderartsen en internisten.


168 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Literatuur


1 van der Zeijst BAM, Dijkman MI, Kramers PGN, Rumke HC, Welte R. RIVM. Naar een vaccinatieprogramma voor Nederland in de 21ste eeuw. RIVM-rapport 000001001. Bilthoven: 2000.
2 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken/Universal vaccination against meningococcal serogroup C disease and pneumococcal disease. Publicatie nr. 2001/27 (Nederlands)/publication nr. 2001/27E (English). Den Haag: Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands; 2001.
3 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Vaccinatie van zuigelingen tegen pneumokokkeninfecties. Publicatie nr. 2005/13. Den Haag: Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands; 2005.

4 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Publicatie nr. 2001/03. Den Haag: Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands; 2001.
5 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Publicatie nr. 2003/14. Den Haag: Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands; 2003.
6 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Vaccinatie tegen kinkhoest/Vaccination against pertussis. Publicatie nr. 2004/04 (Nederlands)/publication nr. 2004/04E (English). Den Haag: Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands; 2004.
7 de Melker HE, Hahné S, de Boer IM (redactie). The national immunisation programme in the Netherlands: current status and potential future developments. RIVM-rapport 210021002/2005. Bilthoven: RIVM; 2005.

8 de Melker HE (redactie). Het Rijksvaccinatieprogramma nu en in de toekomst: ontwikkelingen in
2005. RIVM-rapport nr. 210021004/2006. Bilthoven: RIVM; 2006. Literatuur 169


9 Vos D, Richardus JH. Het ontstaan en de ontwikkeling van het Rijksvaccinatieprogramma. Rotterdam: Erasmus Medisch Centrum/Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg; 2003.
10 Stärcke J. De pokken en de vaccinatie. Amsterdam: Maatschappij voor Goede en Goedkoope Lectuur; 1916.

11 Rigter RBM. Met raad en daad: de geschiedenis van de Gezondheidsraad 1902-1985. Rotterdam: Erasmus Publishing; 1992.

12 Huisman J. . Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146(41): 1945-1947.
13 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Bioterrorisme: vervolgadvies. Publicatie nr.
2002/11. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002.
14 Kretzschmar M, van den HS, Wallinga J, van Wijngaarden J. Ring vaccination and smallpox control. Emerg Infect Dis 2004; 10(5): 832-841.

15 Mylius S, Wallinga J. Modelmatige analyse van de draaiboeken voor een pokkenuitbraak. Notitie CIE/Wiskundige modellering nr. 2006/2. Bilthoven: RIVM; 2006.
16 Lindner U, Blume S. Vaccine innovation and adoption: polio vaccines in the UK, the Netherlands and West Germany, 1955-1965. Medical History 2006; 50: 425-446.
17 Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg; deel A: Organisatie, 6e druk: 53-4. Boudewijnse, H. B., van Lokven, E. M., and Oskam, E. Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg; deel A: Organisatie, 6e druk: 53-4. Assen: Koninklijke Van Gorcum; 2005.
18 Abbink F, Oomen PJ, Zwakhals SLN, de Melker HE, Ambler-Huiskes A. Vaccinatietoestand Nederland per 1 januari 2005. Rapport nr. 210021005/2006. Bilthoven: RIVM; 2006.
19 van den Hof S, Conyn-van Spaendonck MA, de Melker HE, Geubbels ELPE, Suijkerbuijk AWM, Talsma E e.a. RIVM. The effects of vaccination, the incidence of target diseases. RIVM-rapport
213676008. Bilthoven: 1998.

20 de Haas JH, van Wieringen JC, Rusbach HW. The school child in the Netherlands: a medical approach. Den Haag: Ministry of Social Affairs and Public Health; 1963.
21 van der Veen Y, Hahne S, Ruijs H, van Binnendijk R, van Loon T, de Melker H. Rubella-epidemie
2004-2005: surveillance van congenitale gevolgen. Infectieziekten Bulletin 2006; 17(9): 322-325.
22 Gezondheidsraad. Vervroegde vaccinatie. 1999: 1999/09.
23 Spanjaard L, van den HS, de Melker HE, Vermeer-de bondt PE, van der EA, Rijkers GT. [Increase in the number of invasive Haemophilus influenzae type b infections]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;
149(49): 2738-2742.

24 de Greeff SC, de Melker HE, Spanjaard L, Schouls LM, van Derende A. Protection from routine vaccination at the age of 14 months with meningococcal serogroup C conjugate vaccine in the Netherlands. Pediatr Infect Dis J 2006; 25(1): 79-80.
25 Wentz KR, Marcuse EK. Diphtheria-tetanus-pertussis vaccine and serious neurologic illness: an updated review of the epidemiologic evidence. Pediatrics 1991; 87(3): 287-297.
26 Fine PE, Chen RT. Confounding in studies of adverse reactions to vaccines. Am J Epidemiol 1992;
136(2): 121-135.

170 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


27 van der Maas NAT, Phaff TAJ, Wesselo C, Dzaferagic A, Vermeer-de bondt PE. Adverse events following immunisation under the National Vaccination Programme of the Netherlands. Number XII
- reports in 2005. Rapport nr. 240071003/2006. Bilthoven: RIVM/National Institute of Public Health;
2007.

28 van der Weerd M, van der Veen Y. Minder gemelde bijwerkingen na vaccinaties van het Rijksvaccinatieprogramma. Infectieziekten Bulletin 2006; 17(03): 85-86.
29 Gezondheidsraad. Bijwerkingen vaccinaties Rijksvaccinatieprogramma 2002-2003. Advies nr. 2006/
14. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006.

30 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Programmatische vaccinatie van volwassenen. Publicatie nr. 2001/04. Den Haag: Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands; 2001.
31 Solana R, Pawelec G, Tarazona R. Aging and innate immunity. Immunity 2006; 24(5): 491-494.
32 Weng NP. Aging of the immune system: how much can the adaptive immune system adapt? Immunity 2006; 24(5): 495-499.

33 Haynes L, Swain SL. Why aging T cells fail: implications for vaccination. Immunity 2006; 24(6):
663-666.

34 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen/Pneumococcal vaccination in elderly adults and risk groups. Publicatie nr. 2003/10 (Nederlands)/publication nr. 2003/10 (English). Den Haag: Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands; 2003.

35 Bruins LH. Leven en werken van Geert Reinders, de grondlegger van de immunologie. Assen: Van Gorcum & Comp.; 1951.

36 Huygelen C. The immunization of cattle against rinderpest in eighteenth-century Europe. Med Hist
1997; 41(2): 182-196.

37 Rinderpest and peste des petits ruminants: virus plagues of large and small ruminants: 4, 92, 93, 328. Barrett, T., Pastoret, P. P., and Taylor, W. P. Rinderpest and peste des petits ruminants: virus plagues of large and small ruminants: 4, 92, 93, 328. London: Academic Press (Elsevier); 2006.
38 Plotkin SA. Vaccines: past, present and future. Nature Medicine Supplement 2005; 11(4): S5-S11.
39 Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van Ree R. Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Science
2002; 296(5567): 490-494.

40 Maizels RM, Yazdanbakhsh M. Immune regulation by helminth parasites: cellular and molecular mechanisms. Nat Rev Immunol 2003; 3(9): 733-744.
41 Akira S, Takeda K, Kaisho T. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity. Nat Immunol 2001; 2(8): 675-680.

42 Bendelac A, Medzhitov R. Adjuvants of immunity: harnessing innate immunity to promote adaptive immunity. J Exp Med 2002; 195(5): F19-F23.

43 Holt PG, Macaubas C, Prescott SL, Sly PD. Microbial stimulation as an aetiologic factor in atopic disease. Allergy 1999; 54 Suppl 49: 12-16.

44 Holt PG, Rowe J, Loh R, Sly PD. Developmental factors associated with risk for atopic disease: implications for vaccine strategies in early childhood. Vaccine 2003; 21(24): 3432-3435. Literatuur 171


45 Borchers AT, Keen CL, Gershwin ME. Hope for the hygiene hypothesis: when the dirt hits the fan. J Asthma 2005; 42(4): 225-247.

46 Lewis SA, Britton JR. Measles infection, measles vaccination and the effect of birth order in the aetiology of hay fever. Clin Exp Allergy 1998; 28(12): 1493-1500.
47 Olesen AB, Juul S, Thestrup-Pedersen K. Atopic dermatitis is increased following vaccination for measles, mumps and rubella or measles infection. Acta Derm Venereol 2003; 83(6): 445-450.
48 Shaheen SO, Aaby P, Hall AJ, Barker DJ, Heyes CB, Shiell AW e.a. Measles and atopy in Guinea- Bissau. Lancet 1996; 347(9018): 1792-1796.

49 Farooqi IS, Hopkin JM. Early childhood infection and atopic disorder. Thorax 1998; 53(11): 927-
932.

50 Odent MR, Culpin EE, Kimmel T. Pertussis vaccination and asthma: is there a link? JAMA 1994;
272(8): 592-593.

51 Kemp T, Pearce N, Fitzharris P, Crane J, Fergusson D, St G, I e.a. Is infant immunization a risk factor for childhood asthma or allergy? Epidemiology 1997; 8(6): 678-680.
52 Nilsson L, Kjellman NI, Storsaeter J, Gustafsson L, Olin P. Lack of association between pertussis vaccination and symptoms of asthma and allergy. JAMA 1996; 275(10): 760.
53 Nilsson L, Kjellman NI, Bjorksten B. A randomized controlled trial of the effect of pertussis vaccines on atopic disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152(8): 734-738.
54 Gruber C, Lau S, Dannemann A, Sommerfeld C, Wahn U, Aalberse RC. Down-regulation of IgE and IgG4 antibodies to tetanus toxoid and diphtheria toxoid by covaccination with cellular Bordetella pertussis vaccine. J Immunol 2001; 167(4): 2411-2417.
55 Mascart F, Hainaut M, Peltier A, Verscheure V, Levy J, Locht C. Modulation of the infant immune responses by the first pertussis vaccine administrations. Vaccine 2006; 25: 391-398.
56 Nilsson L, Kjellman NI, Bjorksten B. Allergic disease at the age of 7 years after pertussis vaccination in infancy: results from the follow-up of a randomized controlled trial of 3 vaccines. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157(12): 1184-1189.

57 Bremner SA, Carey IM, DeWilde S, Richards N, Maier WC, Hilton SR e.a. Timing of routine immunisations and subsequent hay fever risk. Arch Dis Child 2005; 90(6): 567-573.
58 McKeever TM, Lewis SA, Smith C, Hubbard R. Vaccination and allergic disease: a birth cohort study. Am J Public Health 2004; 94(6): 985-989.
59 Bernsen RM, de Jongste JC, Koes BW, Aardoom HA, van der Wouden JC. Diphtheria tetanus pertussis poliomyelitis vaccination and reported atopic disorders in 8-12-year-old children. Vaccine
2005;

60 Offit PA, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR e.a. Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics 2002;
109(1): 124-129.

61 Koppen S, de Groot R, Neijens HJ, Nagelkerke N, van Eden W, Rumke HC. No epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease. Vaccine 2004; 22(25-26): 3375-3385.
62 Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989; 299(6710): 1259-1260.
172 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


63 Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the "hygiene hypothesis". Thorax
2000; 55 Suppl 1: S2-10.

64 Strachan DP, Harkins LS, Johnston ID, Anderson HR. Childhood antecedents of allergic sensitization in young British adults. J Allergy Clin Immunol 1997; 99(1 Pt 1): 6-12.
65 Kramer U, Heinrich J, Wjst M, Wichmann HE. Age of entry to day nursery and allergy in later childhood. Lancet 1999; 353(9151): 450-454.

66 Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Martinez FD, Wright AL. Siblings, day- care attendance, and the risk of asthma and wheezing during childhood. N Engl J Med 2000; 343(8):
538-543.

67 Illi S, von Mutius E, Lau S, Bergmann R, Niggemann B, Sommerfeld C e.a. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 2001;
322(7283): 390-395.

68 Kilpelainen M, Terho EO, Helenius H, Koskenvuo M. Farm environment in childhood prevents the development of allergies. Clin Exp Allergy 2000; 30(2): 201-208.
69 Guarner F, Bourdet-Sicard R, Brandtzaeg P, Harsharnjit SG, McGuirk P, van Eden W e.a. Mechanisms of disease: the hygiene hypothesis revisited. Nature Clinical Practice 2006; 3: 275-284.
70 Matricardi PM, Rosmini F, Riondino S, Fortini M, Ferrigno L, Rapicetta M e.a. Exposure to foodborne and orofecal microbes versus airborne viruses in relation to atopy and allergic asthma: epidemiological study. BMJ 2000; 320(7232): 412-417.
71 McCune A, Lane A, Murray L, Harvey I, Nair P, Donovan J e.a. Reduced risk of atopic disorders in adults with Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15(6): 637-640.
72 Cremonini F, Gasbarrini A. Atopy, Helicobacter pylori and the hygiene hypothesis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15(6): 635-636.

73 Sudo N, Sawamura S, Tanaka K, Aiba Y, Kubo C, Koga Y. The requirement of intestinal bacterial flora for the development of an IgE production system fully susceptible to oral tolerance induction. J Immunol 1997; 159(4): 1739-1745.

74 Cebra JJ. Influences of microbiota on intestinal immune system development. Am J Clin Nutr 1999;
69(5): 1046S-1051S.

75 Bjorksten B, Naaber P, Sepp E, Mikelsaar M. The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2-year-old children. Clin Exp Allergy 1999; 29(3): 342-346.
76 Kalliomaki M, Kirjavainen P, Eerola E, Kero P, Salminen S, Isolauri E. Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing. J Allergy Clin Immunol 2001;
107(1): 129-134.

77 Siegrist CA. Neonatal and early life vaccinology. Vaccine 2001; 19(25-26): 3331-3346.
78 Adkins B, Leclerc C, Marshall-Clarke S. Neonatal adaptive immunity comes of age. Nat Rev Immunol 2004; 4(7): 553-564.

79 Pihlgren M, Tougne C, Bozzotti P, Fulurija A, Duchosal MA, Lambert PH e.a. Unresponsiveness to lymphoid-mediated signals at the neonatal follicular dendritic cell precursor level contributes to Literatuur 173

delayed germinal center induction and limitations of neonatal antibody responses to T-dependent antigens. J Immunol 2003; 170(6): 2824-2832.
80 Pihlgren M, Friedli M, Tougne C, Rochat AF, Lambert PH, Siegrist CA. Reduced ability of neonatal and early-life bone marrow stromal cells to support plasmablast survival. J Immunol 2006; 176(1):
165-172.

81 Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C, Avanzini MA, Marconi M, Strano F e.a. Immunogenicity of a three-component acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics 2003; 111(5 Pt 1): 1042-
1045.

82 Roduit C, Bozzotti P, Mielcarek N, Lambert PH, Del Giudice G, Locht C e.a. Immunogenicity and protective efficacy of neonatal vaccination against Bordetella pertussis in a murine model: evidence for early control of pertussis. Infect Immun 2002; 70(7): 3521-3528.
83 Lambert PH, Liu M, Siegrist CA. Can successful vaccines teach us how to induce efficient protective immune responses? Nat Med 2005; 11(4 Suppl): S54-S62.
84 Ramsay ME, McVernon J, Andrews NJ, Heath PT, Slack MP. Estimating Haemophilus influenzae type b vaccine effectiveness in England and Wales by use of the screening method. J Infect Dis 2003;
188(4): 481-485.

85 Trotter CL, McVernon J, Andrews NJ, Burrage M, Ramsay ME. Antibody to Haemophilus influenzae type b after routine and catch-up vaccination. Lancet 2003; 361(9368): 1523-1524.
86 Trotter CL, Andrews NJ, Kaczmarski EB, Miller E, Ramsay ME. Effectiveness of meningococcal serogroup C conjugate vaccine 4 years after introduction. Lancet 2004; 364(9431): 365-367.
87 Ajzen I. The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes
1991; 50: 79-211.

88 Bandura A. Social foundations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs: Prentice-Hall; 1986.

89 Paulussen ThGW, Lanting CI, Buijs GJ, Hirasing RA. Ouders over het Rijksvaccinatieprogramma: tevredenheid en vaccinatiebereidheid van ouders van jonge kinderen in Nederland. TNO; 2000: PG/ JGD/2000.033.

90 Hardon AP, Streefland PH, de Melker H, Egers EM, Gerrits T. Acceptatie van vaccinatie onder allochtonen in Amsterdam en Arnhem: een verkennend onderzoek. Amsterdam: Faculteit der Politieke en Sociaal-Culturele Wetenschappen; 1998.
91 Timmermans DR, Henneman L, Hirasing RA, van der WG. Attitudes and risk perception of parents of different ethnic backgrounds regarding meningococcal C vaccination. Vaccine 2005; 23(25): 3329-
3335.

92 Hak E, Schonbeck Y, de Melker H, van Essen GA, Sanders EA. Negative attitude of highly educated parents and health care workers towards future vaccinations in the Dutch childhood vaccination program. Vaccine 2005; 23(24): 3103-3107.

93 Petty RE, Cacioppo JT. The elaboration likelihood model of persuation. In: Berkowitz L, editor. Advances in experimental social psychology, vol. 19. New York: Academic Press; 1986:
174 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


94 Swennen B, Van Damme P, Vellinga A, Coppieters Y, Depoorter AM. Analysis of factors influencing vaccine uptake: perspectives from Belgium. Vaccine 2001; 20 Suppl 1: S5-S7.
95 Schmitt HJ. Factors influencing vaccine uptake in Germany. Vaccine 2001; 20 Suppl 1: S2-S4.
96 Meszaros JR, Asch DA, Baron J, Hershey JC, Kunreuther H, Schwartz-Buzaglo J. Cognitive processes and the decisions of some parents to forego pertussis vaccination for their children. J Clin Epidemiol 1996; 49(6): 697-703.

97 Bonnani P, Bergamini M. Factors influencing vaccine uptake in Italy. Vaccine 2001; 20: S8-S12.
98 Taylor JA, Cufley D. The association between parental health beliefs and immunization status among children followed by private pediatricians. Clin Pediatr (Phila) 1996; 35(1): 18-22.
99 Gezondheidsraad. Plan de campagne: bevordering van gezond gedrag door massamediale voorlichting. Advies nr. 2006/16. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006.
100 Rothman AJ, Martino SC, Bedell BT, Detweiler JB, Salovey P. The systematic influence of gain- and loss-framed messages on interest in use of different types of health behavior. Personality and Social Psychology Bulletin 1999; 25: 1355-1369.

101 Weinstein ND. Unrealistic optimism about susceptibility to health problems: conclusions from a community-wide sample. J Behav Med 1987; 10(5): 481-500.
102 Kahneman D, Tversky A. Prospect theory: an analysis of decision under risk. Econometrics 1979; 47:
263-291.

103 Schaalma H, Meerstens R, Kok G, Brug J, Hospers H. Theorieën en methodieken van verandering. In: Brug R, Schaalma H, Kok G, Meertens RM, van der Molen HT, editors. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: een planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum & Comp. BV; 2000:
104 Chaiken S, Lieberman A, Eagly AH. Heuristic and systematic information processing within and beyond the persuasion context. In: Uleman JS, Bargh JA, editors. Unintended thought: limits of awareness, intention and control. New York: Guilford; 1989:
105 Petty RE, Cacioppo JT, Goldman R. Personal involvement as a determinant of argument based persuasion. Journal of Personality and Social Psychology 1981; 34
106 Leventhal H. A perceptual-motor theory of emotion. In: Berkowitz L, editor. Advances in experimental social psychology, vol. 17. New York: Academic Press; 1984:
107 Eagly A, Chaiken S. The psychology of attitudes. Forth Worth: Harcourt Brace Jovanovich; 1993.
108 Robbins FC. The history of polio vaccine development. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines (fourth edition). Philadelphia: Saunders; 2004: 17-30.
109 Heymann DL, Sutter RW, Aylward RB. A global call for new polio vaccines. Nature 2005;
434(7034): 699-700.

110 Akker-van Marle ME, Rijnders ME, Dommelen P, Fekkes M, Wouwe JP, Amelink-Verburg MP e.a. Cost-effectiveness of different treatment strategies with intrapartum antibiotic prophylaxis to prevent early-onset group B streptococcal disease. BJOG 2005; 112(6): 820-826.
111 Wouters MGA. Preventie van neonatale infectie met groep B-streptokokken: onduidelijk welke strategie de beste is. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 169-171. Literatuur 175


112 Verweij M, Dawson A. Ethical principles for collective immunisation programmes. Vaccine 2004;
22(23-24): 3122-3126.

113 Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS, Glezen WP, Simonsen L, Tashiro M. The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza. N Engl J Med 2001; 344(12): 889-896.
114 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Advies inzake rubellavaccinatie. Publicatie nr.
1984/13. Den Haag: Gezondheidsraad; 1984.
115 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zinnige en duurzame zorg. Advies nr. 06/06. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2006.
116 de Neeling JND. Kostenutiliteitsanalyse. Publicatie nr A03/01. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003.
117 Oostenbrink JB, Bouwmans CAM, Koopmanschap MA, Rutten FFH. Handleiding voor kostenonderzoek: methoden en richtlijnprijzen voor economische evaluatie in de gezondheidszorg. Amstelveen: 2004.

118 Gezondheidsraad. Ethische aspecten van kostenutiliteitsanalyse. In: Signalering ethiek en gezondheid
2005. Publicatie nr 2005/07-2. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005:
119 Martin M, Michalek SM, Katz J. Role of innate immune factors in the adjuvant activity of monophosphoryl lipid A. Infect Immun 2003; 71(5): 2498-2507.
120 The Jordan Report 20th anniversary: accelerated development of vaccines 2002. http:// www.niaid.nih.gov/dmid/vaccines/jordan20/

121 Vaccines (fourth edition). Plotkin, S. A. and Orenstein, W. A. Vaccines (fourth edition). Philadelphia: Saunders; 2004.

122 Jordan W. History and commentary. In: Heilman,C.; McInnes,P.; Landry,S. (eds.). The Jordan Report
20th anniversary; accelerated development of vaccines 2002. http://www.niaid.nih.gov/dmid/ vaccines/jordan20/

123 Vaccines for the 21st century; a tool for decisionmaking. Stratton, K. R., Durch, J. S., and Lawrence, R. S. Vaccines for the 21st century; a tool for decisionmaking. Washington: Institute of Medicine;
2000.

124 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Influenzavaccinatie: herziening indicatiestelling. Publicatie nr. 2007/07. Den Haag: Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands; 2007.

125 de Melker H, Berbers G, Hahne S, Rumke H, van den HS, De Wit A e.a. The epidemiology of varicella and herpes zoster in The Netherlands: implications for varicella zoster virus vaccination. Vaccine 2006; 24(18): 3946-3952.

126 ESPED. Varicella zoster virus infection: hospitalisations and complications in children and adolescents Germany, 2003-2004 (final report 2006). Düsseldorf: ESPED (Erhebungssystem Seltener Pädiatrischer Erkrankungen in Deutschland); 2006. Internet: http://www.esped.uni-duesseldorf.de/ VZV_complications_Germany_2003_2004.pdf.

127 Brisson M, Gay NJ, Edmunds WJ, Andrews NJ. Exposure to varicella boosts immunity to herpes- zoster: implications for mass vaccination against chickenpox. Vaccine 2002; 20(19-20): 2500-2507.
176 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden


128 Jumaan AO, Yu O, Jackson LA, Bohlke K, Galil K, Seward JF. Incidence of herpes zoster, before and after varicella-vaccination-associated decreases in the incidence of varicella, 1992-2002. J Infect Dis
2005; 191(12): 2002-2007.

129 Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006; 368(9544): 1365-1376.
130 Bulk S, Berkhof J, Bulkmans NW, Zielinski GD, Rozendaal L, van Kemenade FJ e.a. Preferential risk of HPV16 for squamous cell carcinoma and of HPV18 for adenocarcinoma of the cervix compared to women with normal cytology in The Netherlands. Br J Cancer 2006; 94(1): 171-175.
131 Postma MJ, Bos JM, Beutels P, Schilthuis H, van den Hoek JA. Pharmaco-economic evaluation of targeted hepatitis A vaccination for children of ethnic minorities in Amsterdam (The Netherlands). Vaccine 2004; 22(15-16): 1862-1867.

132 Gaytant MA, Galama JM, Semmekrot BA, Melchers WJ, Sporken JM, Oosterbaan HP e.a. The incidence of congenital cytomegalovirus infections in The Netherlands. J Med Virol 2005; 76(1): 71-
75.

133 Vlaminckx BJM. Universiteit Utrecht. Invasive group A streptococcal disease: national epidemiology and genetic analysis (proefschrift Universiteit Utrecht). Utrecht: 2006.
134 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Advies inzake het invoeren van een vaccinatieplicht en het effect daarvan op de inentingsgraad van de bevolking. Advies nr. 1974/11. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1974.

135 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Advies inzake poliomyelitis. Advies nr. 1982/
16. Den Haag: Gezondheidsraad; 1982.

136 Gezondheidsraad/Health Council of the Netherlands. Poliomyelitis. Advies nr. 1995/19. Den Haag: Gezondheidsraad; 1995.

137 Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies over het beleid inzake poliovaccinatie. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid; 1993.
138 Bradley P. Should childhood immunisation be compulsory? J Med Ethics 1999; 25(4): 330-334.
139 Dare T. Mass immunisation programmes: some philosophical issues. Bioethics 1998; 12(2): 125-149.
140 RIVM/CIb. Strategisch beleidsplan 2005-2009 en Werkplan 2006 Centrum Infectieziektebestrijding. Bilthoven: RIVM; 2005.

141 Whitney CG, Pilishvili T, Farley MM, Schaffner W, Craig AS, Lynfield R e.a. Effectiveness of seven- valent pneumococcal conjugate vaccine against invasive pneumococcal disease: a matched case- control study. Lancet 2006; 368(9546): 1495-1502.
142 Heilman C, McInness P, Landry S (eds.). The Jordan Report 20th Anniversary; accelerated development of vaccines 2002. Heilman, C., McInnes, P., and Landry, S. Heilman C, McInness P, Landry S (eds.). The Jordan Report 20th Anniversary; accelerated development of vaccines 2002. National Institute of Allergy and Infectious Diseases; 2002.
143 Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994; 272(21): 1661-1665.
Literatuur 177


144 Postma MJ, Bos JM, Gennep Mv, Jager JC, Baltussen R, Sprenger MJ. Economic evaluation of influenza vaccinations; Assessment for The Netherlands. Pharmacoeconomics 1999; 16(1): 33-40.
145 Reinders A, Postma MJ, Govaert TM, Sprenger MJW. Kosteneffectiviteit van influenzavaccinatie in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 93-97.
146 Hak E, Bont J, Hoes AW, Verheij TJ. Prognostic factors for serious morbidity and mortality from community-acquired lower respiratory tract infections among the elderly in primary care. Fam Pract
2005; 22(4): 375-380.

147 Trijbels-Smeulders MAJM, de Jonge GA, Pasker-de Jong PCM, Gerards LJ, Adriaanse AH, van Lingen RA e.a. The epidemiology of neonatal group B streptococcal disease in the Netherlands before and after introduction of guidelines for prevention. In: Trijbels-Smeulders MAJM, editor. Group B streptococcal disease: effect of the Dutch guidelines for prevention (proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen). Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen; 2006: 49-59.
148 Hofhuis A, van der Giessen JWB, Borgstede FHM, Wielinga PR, Notermans DW, van Pelt W. De ziekte van Lyme in Nederland tussen 1994 en 2005: drievoudige toename van het aantal huisartsconsulten en verdubbeling van het aantal ziekenhuisopnames. Infectieziekten Bulletin 2007;
17: 238-240.


178 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

A De adviesaanvraag

B Commissie en geraadpleegde deskundigen
C Tabellen

Bijlagen

179


180 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Bijlage A

De Adviesaanvraag

In september 2000 verscheen het rapport `Naar een vaccinatieprogramma voor Nederland in de 21e eeuw', waarin het RIVM een analyse maakte van relevante ontwikkelingen op het gebied van vaccins en vaccinatie voor de periode tussen
2000 en 2020. Voor alle beschikbare en verwachte vaccins werd gekeken naar te voorkomen ziektelast, doelmatigheid en inpasbaarheid in het RVP. Ook werd de noodzaak beoordeeld van aanpassing van de vaccins die destijds het RVP vorm- den en werden aanbevelingen gedaan voor handhaving en verbetering van de resultaten van het programma. Naar aanleiding van dat rapport vroeg de Minister van VWS de Gezondheidsraad op 29 september 2000 om advies met betrekking tot de volgende aspecten (brief nr. GZB/GZ 2.108.780): · de wenselijkheid om nieuwe vaccins in te voeren in het RVP; · de keuze voor specifieke vaccins en combinaties van vaccins; met speciale aandacht voor de te verwachten bijwerkingen;
· de leeftijd waarop de vaccins worden toegediend; · de door het RIVM gehanteerde uitgangspunten bij het berekenen van de kosteneffectiviteit van de betreffende vaccins;
· het aantal injecties dat men op één moment kan geven gezien de acceptatie door de bevolking; · het aantal vaccinaties dat men in zijn totaliteit kan geven gezien de werking van het immuunsy- steem;
· de mogelijkheid/wenselijkheid om te stoppen met bepaalde onderdelen van het huidige RVP. De Adviesaanvraag 181

Omdat het RIVM-rapport en daarmee het gevraagde advies veelomvattend is,verzocht de toenmalige minister om het advies gefaseerd uit te brengen. Zij stelde voor om eerst te kijken naar het huidige vaccinatieprogramma en de peri- ode tot 2010 en daarover advies uit te brengen. Daarna zou dan de periode tot
2020 aan bod kunnen komen.


182 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Bijlage B

De Commissie en geraadpleegde
deskundigen

Commissie Herziening van het Rijksvaccinatieprogramma · prof. dr. E.J. Ruitenberg, voorzitter
emeritus hoogleraar immunologie; Universiteit Utrecht; hoogleraar interna- tionale volksgezondheid; Vrije Universiteit, Amsterdam · drs. D.J.A. Bolscher
medisch adviseur Prepas, Entadministratie voor Gelderland en Overijssel- Flevoland, Deventer
· ir. G. van 't Bosch, adviseur
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag · prof. dr. W. van Eden
arts-microbioloog / hoogleraar veterinaire immunologie; Universiteit Utrecht · dr. K. Groeneveld, adviseur
medisch immunoloog; Gezondheidsraad, Den Haag · prof. dr. R. de Groot
hoogleraar kindergeneeskunde; Universiteit Nijmegen · drs. S. Hahné, adviseur (februari-september 2006) epidemioloog; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven · prof. dr. J. Huisman
emeritus hoogleraar infectieziektenbestrijding, Rotterdam De Commissie en geraadpleegde deskundigen 183

· dr. H.E. de Melker, adviseur (juli 2003-januari 2006 en vanaf september
2006)
epidemioloog; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven · dr. T.G.W.M. Paulussen
hoofd sector Gezondheidsbevordering; TNO Kwaliteit van Leven, Leiden · dr. M.J. Postma
gezondheidseconoom; Rijksuniversiteit Groningen · dr. F. Pijpers (tot juli 2006)
jeugdarts; GGD Amsterdam.
· prof. dr. J.J. Roord
hoogleraar kindergeneeskunde; Vrije Universiteit, Amsterdam · prof. dr. J.L. Severens
hoogleraar medical technology assessment; Universiteit Maastricht en Aca- demisch Ziekenhuis Maastricht
· prof. dr. B.H. Stricker
hoogleraar farmaco-epidemiologie; Erasmus Universiteit, Rotterdam · prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick
hoogleraar preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen; Univer- siteit Leiden, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden · dr. H.P. Verbrugge
jeugdarts; Santpoort
· dr. M. Verweij
ethicus; Ethiek Instituut, Universiteit Utrecht · dr. A.C.G. Voordouw, adviseur
arts, MPH; College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag · dr. H.L. Zaaijer
arts-microbioloog; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam · dr. H. Houweling, secretaris
arts-epidemioloog; Gezondheidsraad, Den Haag De commissie consulteerde de volgende personen en instanties: · dr. T. Allavoine, Aventis Pasteur MSD, Lyon · drs. B. Bissumbhar, Consultancy Technology Transfer, Utrecht · dr. H. Bogaerts, GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart · prof. dr. P. van Damme, Universiteit Antwerpen · dr. van den Ende, Referentiecentrum Bacteriële Meningitis, Amsterdam · dr. B. Fritzell, Wyeth
· M. Girard MD Msc, Versailles

184 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

· dr. D. Goldblatt, University College London Medical School, Londen · prof. dr. N. Guiso, Institut Pasteur, Parijs
· prof. dr. J.D.F. Habbema, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam · L. Hessel MD, Aventis Pasteur MSD, Lyon
· prof. dr. T. Jefferson, Cochrane Vaccines Field, Rome · prof. dr. P.H. Lambert, Centre Medical Universitaire de Genève · dr. B. Lee, Aventis Pasteur MSD, Lyon
· dr. E. Miller, Health Protection Agency, Londen · Nederlands Vaccin Instituut, Bilthoven
· Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken, Roosendaal · dr. Th. van Oers, Bio Science Application International BV · dr. J.T. Poolman, GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart · dr. A.J. Reynolds, Department of Health, Londen · Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven · dr. D.M. Salisbury, Department of Health, Londen · dr. B. Soubeyrand, Sanofi Pasteur MSD, Lyon
· dr. E. Steyerberg, instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam · H. Villard MD, Aventis Pasteur MSD, Brussel
· Ph. De Wals MD PhD, Institut national de santé publique du Québec, Montréal
· dr. C.G. Whitney, Centers for Disease Control, Atlanta · dr. D. Wood, World Health Organization, Genève Een voorlaatste versie van dit advies werd voor technisch commentaar voorge- legd aan het RIVM, het NVI en dr. H.C. Rümke.
Redactionele adviezen:
dr. P. Slot, Gezondheidsraad, Den Haag
Secretariële ondersteuning:
D. van Bladel, Gezondheidsraad, Den Haag
Opmaak advies:
M. Javanmardi, Gezondheidsraad, Den Haag
De Commissie en geraadpleegde deskundigen 185

De Gezondheidsraad en belangen

Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun- nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond- heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com- missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle- den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur- schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de hoogte zijn.


186 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Bijlage C

Tabellen

Huidige vaccinaties (tabellen 14A-B)
Potentiële nieuwe vaccinaties (tabellen 15A-C)

Tabellen 187

Tabel 14a Achtergrondgegevens over en toetsing aan criteria voor opname in publieke vaccinatieprogramma's van het huidige verwijzingen: 1,7,8,19,123,142)
Vaccinatie tegen Difterie Kinkhoest Tetanus Polio bij Alle kinderen Alle kinderen Alle kinderen Alle kinderen Vaccinatieschema 2,3,4,11 mnd, 2,3,4,11 mnd, 2,3,4,11 mnd, 2,3,4,11 mnd, booster 4, 9 j. booster 4 j. booster 4, 9 j. booster 4, 9 j. Achtergrond
Ziektebeeld(en) Membraneuze laryngitis Luchtweginfectie in twee Pijnlijke, gegenrerali- Meestal asymptomatisch; met stikken, ulcerende tra-stadia: eerst catarraal seerde spierspasmen, kaak-asymptomatisch drager- cheëtis, toxisch oedeem in (gewone verkoudheid), klem; overmatig zweten, schap; bij 5% geringe hals, burgemeestersnek, dan weken tot maanden koorts, hartrit- ziekteverschijnselen, bij toxische verschijnselen typische hoestaanvallen, mestoornissen, ontrege- 0,1-1% verlamming, asep- (hartritmestoornissen, vaak `s nachts, gevolgd ling bloeddruk; neonatale tische meningitis of bul- convulsies) vaak na een door braken, kinken bij tetanus baire paralyse langer interval van 3 tot 6 oudere kinderen; van weken wanneer ook de kinderen jonger dan een j. tweede sterftepiek sterft circa 1 op de 1000, 1 optreedt; huiddifterie met op de 500 heeft cerebrale ulcera (ook zeer restschade, 1 op de 100 besmettelijk) convulsies tijdens aanval; restverschijnselen zijn bronchiëctasieën, maar geen verminderde long- functie Doel vaccinatie Preventie difterie Preventie ernstige vormen Preventie tetanus Preventie kinderverlam- van kinkhoest ming; eradicatie Wijze van Respiratoir Respiratoir Wondinfectie Feco-oraal overdracht
Type vaccin (pro- Geïnactiveerd gezuiverd Acellulair eiwitvaccin Geïnactiveerd gezuiverd Geïnactiveerd poliovirus ducent) difterietoxine (NVI) (GSK: pertussistoxine, tetanustoxine (NVI) type 1, 2 en 3 (NVI) pertactine, filamenteus hemagglutinine; SPMSD : idem+fimbriae) Sinds wanneer in Grootschalige vacc. sinds Grootschalige vacc. sinds Grootschalige vacc. sinds Sinds 1957 (alle jaarklas- RVP 1952, in RVP sinds 1957 1952, in RVP sinds 1957 1952, in RVP sinds 1957 sen geboren na 1945 opge- als DwKT (alle jaarklassen als DwKT (alle jaarklassen als DwKT (alle jaarklassen roepen voor vaccinatie), nu geboren na 1945 opgeroe- geboren na 1945 opgeroe- geboren na 1945 opgeroe- als DaKTPHib pen voor vaccinatie), nu pen voor vaccinatie), nu pen voor vaccinatie), nu als DaKTPHib als DaKTPHib als DaKTPHib
188 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

RVP, griepvaccinatie en BCG-vaccinatie (Algemene bronnen: Eerdere adviezen Gezondheidsraad en literatuur-

Invasieve infecties met Hae- Bof Mazelen Rodehond mophilus influenzae type b (rubella) Alle kinderen Alle kinderen Alle kinderen Alle kinderen
2,3,4,11 mnd 14 mnd, 9 j. 14 mnd, 9 j. 14 mnd, 9 j. Meningitis, sepsis, epiglottitis, Acute virale infectie van lucht- Koorts, neusverkoudheid, Vrijwel altijd onschuldige vlek- pneumonie, sinusitis, otitis wegen, speekselklieren, testes hoest, conjunctivitis en huiduit-jesziekte; vooral een probleem media, osteomyelitis, cellulitis, en ovaria; soms pancreatitis en/slag; complicaties: longontste- voor zwangere vrouwen: infec- artritis of meninigitis king (3,8%), encefalitis (0,15%, tie van de foetus, vooral in eer- sterfte 0,02%), subacute sclero-ste 12 weken, kan leiden tot serende panencefalitis congenitaal rubella syndroom (1:15.000, altijd fataal) (CRS: blindheid, doofheid en immuunstoornis-sen)

Preventie invasieve Hib-infec- Preventie complicaties en Preventie mazelen; eliminatie Preventie congenitaal rubel- ties (o.a. meningitis, sepsis, restverschijnselen van bof lasyndroom (CRS); eliminatie epiglottitis) (orchitis, meningitis, doofheid, steriliteit bij mannen) Respiratoir Respiratoir Respiratoir Respiratoir Geconjugeerd polysacchari- Levend verzwakt bofvirus Levend verzwakt mazelenvirus Levend verzwakt rubellavirus denvaccin (SPMSD/NVI) (NVI) (NVI) (NVI) Sinds 1993, nu als DaKTPHib Sinds 1987, als BMR Sinds 1976, nu als BMR Sinds 1974 als separaat vaccin voor 11-j. meisjes, sinds 1987 als BMR voor meisjes én jon- gens

Tabellen 189

Tabel 14a D aK T P (vervolg)
Specifieke pro- Na uiteenvallen USSR Ernstigste vormen van Nederland is kwetsbaar blematiek toegenomen risico op kinkhoest komen voor bij voor introductie en ver- import uit Oost Europa, zeer jonge zuigelingen (50 j.) met van dergelijke gevallen laag antistofniveau door afnemende antistofni- veaus bij moeders; sinds
1996 epidemische verhef- fingen door verminderde effectiviteit van het tot en met 2004 gebruikte cellu- laire vaccin, samen- hangend met de specifieke eigenschappen van dat vaccin en selectie van cir- culerende bacteriestam- men die afwijken van die in het vaccin Beoordeling

1. Gaat het om een Ja, difterie kan fataal ver- Ja, kinkhoest is gevaarlijk Ja, tetanus heeft vaak een Ja, in 0,1-1% van infecties ziekte die ernstig lopen; zonder vaccinatie voor jonge kinderen; met zeer ernstig beloop met blijvende verlamming; is voor individuen zijn grote epidemieën name bij jonge, nog niet een hoog sterftepercen- bestrijding zonder vaccina- en die een mogelijk met aanzienlijke gevaccineerde zuigelingen tage; tetanus is niet tie moeilijk doordat meeste omvangrijke groep sterfte kan het beloop ernstig zijn besmettelijk van mens tot infecties subklinisch verlo- treft? De laatste epidemie in met overlijden als gevolg; mens; mede door vaccina- pen; de epidemieën van Nederland deed zich voor de ziekte is ondanks vacci-tie is tetanus een zeldzame kinderverlamming in 20e
1942-1947 en veroor- natie in Nederland ziekte geworden; vóór alg. eeuw ontstonden waar- zaakte 224.000 ziektege- endemisch met epidemi- vaccinatie 20-30 ziekte- én schijnlijk door verbeterde vallen (geschatte sterfte sche verheffingen om de 2 sterfgevallen per j.; nu nog hygiene en toename van
5%); sterfte afgenomen tot 3 j. slechts enkele gevallen per gemiddelde leeftijd bij van 600 in 1947, 230 in Aan het begin van de 20e j. onder niet of onvolledig infectie; daarvóór
1948, 149 in 1953 tot 1 in eeuw circa 1000 sterf- gevacc. personen geboren ongecompliceerde gastro-
1962; de laatste endemi- gevallen en tienduizenden voor 1945; neonatale teta- intestinale infectie sche gevallen werden gedi-zieke kinderen per j.; nus was in Nederland ook Aan het begin van de 20e agnosticeerd 1962-1963; sterfte rond 1950 terugge- voor alg. vaccinatie geen eeuw opkomst grote polio- na 1970 zijn nog slechts lopen tot circa 100 per j.; probleem meer epidemieën; laatste lande- enkele gevallen gerap- 1964-1995 zes sterf- lijke epidemie in 1956 met porteerd gevallen en lage ziektelast; 2200 gevallen van kinder- sinds1996 4000-10.000 verlamming (ruim 70 ziektegevallen, 250-500 sterfgevallen); laatste uit- ziekenhuisopnamen per j. braken 1978 (110 ziektege- en in totaal acht sterf- vallen, waarbij 1 gevallen gerapporteerd sterfgeval) en 1993 (71 ziektegevallen, waarbij 2 sterfgevallen) onder niet- gevacc. religieus bezwaarden
190 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hib B M R

In Verenigd Koninkrijk recent Eradicatie in principe moge- Nederland is kwetsbaar voor CRS is WHO-kandidaat voor toename van Hib-infecties; lijk; recent vaccinfalen in introductie en verspreiding door eliminatie; Nederland is kwets- mogelijke oorzaken: ontbreken diverse Europese landen, moge-concentraties van ongevac- baar door concentraties van aldaar van boostervaccinatie in lijk door onvoldoende overeen-cineerden ongevaccineerden tweede levensjaar of vermin- komst wilde en vaccinstammen derde versterkende werking
acellulaire kinkhoestvaccin
t.o.v. vroegere cellulaire vaccin;
in Nederland sinds 2002 toe-
name vaccinfalen tot 19 in 2005
en invasieve infecties tot 49 in

2004; optreden van gevallen
van hersenvliesontsteking door
andere oorzaken zouden bij
ouders, die niet weten dat deze
aandoening ook door andere
verwekkers veroorzaakt kan
worden, ten onrechte vertrou-
wen in RVP kunnen ondermij-
nen
Ja, Hib-meningitis kent een Ja, alhoewel prognose in het Ja, encefalitis en ernstige Ja, congenitaal rubellasyn- hoge sterfte (2%) en ernstige algemeen goed is, ook in het secundaire bacteriele infecties droom vormt een ernstige restverschijselen (9%); epiglot- geval van bofmeningitis of komen relatief vaak voor; ook bedreiging voor ongeboren kin- titis is acuut levensbedreigend -encefalitis (0,4-1%), kwamen aanzienlijk sterfte; door daling deren; door algemene vacci- natie is dit ziektebeeld vanwege verstikkingsgevaar voor alg. vacc. relatief veel infectiedruk afname antistof- zeldzaam geworden; daardoor Vóór alg. vaccinatie belangrijk-ziekenhuisopnamen voor; door niveaus bij vrouwen in vrucht- echter ook afname antistof- ste oorzaak van meningitis: per vaccinatie is de ziekte zeldzaam bare leeftijd, waardoor niveaus bij vrouwen in vrucht- j. circa 700 gevallen van inva- geworden; infecties doen zich verhoogd risico voor pasgebo- bare leeftijd, waardoor sieve infectie (meningitis, sep- tegenwoordig voor op gem. ren; vóór alg. vaccinatie kreeg verhoogd risico voor ongeboren sis), 150-300 hogere leeftijd, daardoor rela- ieder kind mazelen, gem. leef- kinderen; vóór alg. vaccinatie kreeg iedereen rode hond, gem. ziekenhuisopnamen; sterfte tief vaak complicaties; vóór alg. tijd 2-3 j.; sterfte afgenomen leeftijd 5-10 j.; ziekenhuisop- afgenomen van 6 in 1991, 4 in vaccinatie kreeg iedereen de van 2500 p.j. begin 20e eeuw tot namen voor CRS gedaald van
1992, 3 in 1993 en 1994 tot 1 in bof, gem. leeftijd 5-10 j., 300- 1-14 p.j. vóór introductie alge- 40 in 1980 tot 10 p.j. begin
1995 800 gevallen bofmeningitis met mene vacc. in 1976, sindsdien jaren '90, nu minder dan één ziekenhuisopname per j.; nu vrijwel nul; incidentie nu één geval van CRS per j.; sept.
2004-sept. 2005 epidemie vnl. nog slechts sporadisch, minder van de laagste in Europa:
Tabel 14a D aK T P (vervolg)

2. Staat vast dat Ja, de effectiviteit is geble-Ja, in buitenlandse trials Ja, de effectiviteit is geble-Ja, de effectiviteit geble- gebruik van het ken op populatieniveau bedroeg de vaccinwerk- ken op populatieniveau; de ken op populatieniveau vaccin tot een aan- zaamheid 80-85%; de bescherming op de lange merkelijke reduc- effectiviteit van de booster termijn is niet goed tie van de op 4-j. leeftijd in bekend ziektelast leidt? Nederland is gebleken op populatieniveau; duur van de bescherming is beperkt, waardoor kinkhoest voor- komt bij oudere kinderen, volwassenen en kinderen die nog te jong zijn om gevaccineerd te zijn; tus- sen 1996 en 2005 is in Nederland gebruik gemaakt van een matig effectief vaccin
3. Doen eventuele Nee, de bijwerkingen zijn Nee, de bijwerkingen zijn Nee, de bijwerkingen zijn Nee, de bijwerkingen zijn bijwerkingen i.h.a. lokaal en voor- i.h.a. lokaal en voor- i.h.a. lokaal en voor- i.h.a. lokaal en voor- belangrijke bijgaand, de frequentie is bijgaand, de frequentie is bijgaand, de frequentie is bijgaand, de frequentie is afbreuk aan de te laag laag laag laag behalen
gezondheidswinst
?

4. Staat de last van Ja, de bescherming is goed Ja, de bescherming is goed Ja, de bescherming is goed Ja, de bescherming is goed de afzonderlijke en de vier doses van de en de vier doses van de en de vier doses van de en de vier doses van de vaccinatie in rede- basisvaccinatie en de twee basisvaccinatie en de twee basisvaccinatie en de twee basisvaccinatie en de twee lijke verhouding herinneringsvaccinaties herinneringsvaccinaties herinneringsvaccinaties herinneringsvaccinaties tot de te behalen worden goed gespreid worden goed gespreid worden goed gespreid worden goed gespreid gezondheidswinst over de tijd toegediend over de tijd toegediend over de tijd toegediend over de tijd toegediend voor de persoon
zelf en de bevol-
king als geheel?

5. Staat de last van Ja, de vaccinatie maakt Ja, de vaccinatie maakt Ja, de vaccinatie maakt Ja, de vaccinatie maakt het totale vaccina- onderdeel uit van een onderdeel uit van een onderdeel uit van een onderdeel uit van een tieprogramma combinatievaccin; op geen combinatievaccin; op geen combinatievaccin; op geen combinatievaccin; op geen incl. deze vaccina-enkel moment zijn meer enkel moment zijn meer enkel moment zijn meer enkel moment zijn meer tie in redelijke dan twee prikken nodig dan twee prikken nodig dan twee prikken nodig dan twee prikken nodig; verhouding tot de onbeschermden lopen te behalen enerzijds hoger risico door gezondheidswinst gemiddeld hoger leeftijd voor de persoon bij infectie, maar profite- zelf en de bevol- ren anderszijds van de king als geheel? verminderde viruscir- culatie door het vac- cinatieprogramma
192 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hib B M R

Ja, in buitenlandse trials Ja, in buitenlandse trials Ja, de effectiviteit is gebleken Ja, de effectiviteit is gebleken bedroeg de vaccinwerk- bedroeg de vaccinwerk- op populatieniveau op populatieniveau zaamheid 95%; effectiviteit in zaamheid 91-96%; effectiviteit Nederland is gebleken op in Nederland is gebleken op populatieniveau; het is niet populatieniveau; belang zeker dat de bescherming ook stamvariatie voor vaccin- op langere termijn goed is, nu effectiviteit onduidelijk de circulatie van de bacterie
verminderd is

Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. lokaal en voorbijgaand, de lokaal en voorbijgaand, de lokaal en voorbijgaand, de lokaal en voorbijgaand, de frequentie is laag frequentie is laag frequentie is laag frequentie is laag Ja, de bescherming is goed en Ja, de bescherming is al goed na Ja, de bescherming is al goed na Ja, de bescherming is al goed na de vier doses van de basis- de enkele dosis van de basis- de enkele dosis van de basis- de enkele dosis van de basis- vaccinatie en de twee herinne- vaccinatie; de tweede dosis fun-vaccinatie; de tweede dosis fun-vaccinatie; de tweede dosis fun- ringsvaccinaties worden goed geert als tweede kans geert als tweede kans geert als tweede kans gespreid over de tijd toegediend
Ja, de vaccinatie maakt onder- Ja, de vaccinatie maakt onder- Ja, de vaccinatie maakt onder- Ja, de vaccinatie maakt onder- deel uit van een combinatievac-deel uit van een combinatievac-deel uit van een combinatievac-deel uit van een combinatievac- cin; op geen enkel moment zijn cin; op geen enkel moment zijn cin; op geen enkel moment zijn cin; op geen enkel moment zijn meer dan twee prikken nodig meer dan twee prikken nodig; meer dan twee prikken nodig meer dan twee prikken nodig; onbeschermden lopen enerzijds onbeschermden lopen enerzijds hoger risico door gemiddeld hoger risico door gemiddeld hoger leeftijd bij infectie (ont- hoger leeftijd bij infectie (risico steking van testes=orchitis bij infectie ongeboren kind), maar jongens), maar profiteren profiteren anderszins van de anderszins van de verminderde verminderde viruscirculatie viruscirculatie door het vac- door het vaccinatieprogramma cinatieprogramma
Tabellen 193

Tabel 14a D aK T P (vervolg)

6. Is de verhou- Een analyse van de kosten-Een analyse van de kosten-Een analyse van de kosten-Een analyse van de kosten- ding tussen kosten effectiviteitsverhouding effectiviteitsverhouding effectiviteitsverhouding effectiviteitsverhouding en heeft bij introductie van de heeft bij introductie van de heeft bij introductie van de heeft bij introductie van de gezondheidswinst vaccinatie in Nederland vaccinatie in Nederland vaccinatie in Nederland vaccinatie in Nederland gunstig in verge- indertijd niet plaats- indertijd niet plaats- indertijd niet plaats- indertijd niet plaats- lijking met die van gevonden; aangezien gevonden; ook bij de gevonden; aangezien gevonden; aangezien andere mogelijk- vaccinatie in hoge mate omschakeling van een cel- vaccinatie in hoge mate vaccinatie in hoge mate heden om door effectief is en de kosten lulair naar acellulair vaccin effectief is en de kosten effectief is en de kosten vaccinatie of van vaccinatie betrekkelijk in 2005 is geen onafhanke-van vaccinatie betrekkelijk van vaccinatie betrekkelijk preventie de ziek- gering zijn, is aannemelijk lijke KEA uitgevoerd; aan-gering zijn, is aannemelijk gering zijn, is aannemelijk telast te verminde-dat de kosten-effectivi- gezien vaccinatie in hoge dat de kosten-effectivi- dat de kosten-effectivi- ren? teitsverhouding gunstig is mate effectief is en de kos-teitsverhouding gunstig is teitsverhouding gunstig is ten van vaccinatie betrekkelijk gering zijn, is aannemelijk dat de kosten- effectiviteitsverhouding gunstig is
7. Wordt met de Ja, difterie is een ernstige Ja, kinkhoest is vooral ern-Ja, tetanus is een ernstige Ja, polio is een ernstige keuze voor deze infectieziekte met soms stig voor zeer jonge kinde-infectieziekte waartegen infectieziekte vooral bij vaccinatie op dit fataal beloop; mede door ren; na invoering van effectieve en veilige vacci-oudere kinderen; door vac- moment een vaccinatie is de ziekte algemene vaccinatie is het natie mogelijk is cinatie is de ziekte vrijwel (potentieel) urgent zeldzaam geworden; de aantal gevallen weliswaar uitgebannen; door con- volksge- recente toename van difte- zeer sterk gedaald, maar sequente wereldwijde zondheidsbelang rie in Oost-Europa bena- sinds ±1980 is er een vaccinatie zou polio op gediend? drukt het belang van wereldwijde toename door korte termijn kunnen wor- voortgaande vaccinatie afnemende immuniteit bij den uitgeroeid oudere kinderen en vol- wassenen; het frequente voorkomen van kinkhoest ondanks vaccinatie vraagt om nieuwe benaderingen


194 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hib B M R

Ja, bij introductie en bij een Een analyse van de kosten- Een analyse van de kosten- Een analyse van de kosten- vaccinprijs van 15 gulden per effectiviteitsverhouding heeft effectiviteitsverhouding heeft effectiviteitsverhouding heeft dosis (6,75 euro) schatte de bij introductie van de vaccinatie bij introductie van de vaccinatie bij introductie van de vaccinatie Gezondheidsraad de kosten per in Nederland indertijd niet in Nederland indertijd niet in Nederland indertijd niet gewonnen levensjaar op minder plaatsgevonden; aangezien plaatsgevonden; aangezien plaatsgevonden; aangezien dan 25.000 gulden (11.250 vaccinatie in hoge mate effec- vaccinatie in hoge mate effec- vaccinatie in hoge mate effec- euro) tief is en de kosten van vaccina-tief is en de kosten van vaccina-tief is en de kosten van vaccina- tie betrekkelijk gering zijn, is tie betrekkelijk gering zijn, is tie betrekkelijk gering zijn, is aannemelijk dat de kosten- aannemelijk dat de kosten- aannemelijk dat de kosten- effectiviteitsverhouding gun- effectiviteitsverhouding gun- effectiviteitsverhouding gun- stig is stig is stig is Ja, tot de invoering van alge- Ja, bof zou door vaccinatie geë-Ja, de sterfte aan mazelen Ja, rubella is weliswaar meestal mene vaccinatie was Hib de limineerd kunnen worden, maar bedraagt zo'n 1, ook doen onschuldig, maar kan bij het belangrijkste oorzaak van recent zijn in diverse landen zich relatief vaak complicaties ongeboren kind het ernstige meningitis; het aantal invasieve uitbraken van bof bij eenmalig voor; Nederland is kwetsbaar CRS veroorzaken; Nederland is Hib-infecties is sindsdien zeer gevaccineerden geconstateerd door concentraties van onge- kwetsbaar door concentraties sterk gedaald vaccineerden, lage antistofni- van ongevaccineerden en lage veaus bij aanstaande moeders antistofniveaus bij aanstaande en het late tijdstip van de eerste moeders; de WHO heeft het vaccinatie; mazelen zou in prin-congenitale rubellasyndroom cipe geëlimineerd kunnen wor- tot kandidaat voor eliminatie den bestempeld

Tabellen 195

Tabel 14a D aK T P (vervolg)
Advies
Handhaven; bescherming Handhaven; revaccinatie Handhaven; bescherming Handhaven; proberen door antistoffen in bevol- oudere kinderen en door antistoffen in bevol- onbeschermde risicogroep king actief volgen; perio- volwassenen of opname in king actief volgen; perio- te overtuigen van nut vac- dieke revaccinatie preconceptie-advies over- dieke revaccinatie cinatie; periodieke volwassenen onder huidige wegen; nog onduidelijk volwassenen onder huidige revaccinatie volwassenen omstandigheden niet nodigwelke maatregelen nodig omstandigheden niet nodigonder huidige omstan- zijn om de zeer jonge zui- digheden niet nodig; in gelingen voor wie de verband met inter- ziekte het gevaarlijkst is te nationaal over- beschermen; naar aanlei- eengekomen doelstelling ding van eerder advies van om polio uit te roeien heeft de commissie is onderzoek Nederland een speciale gestart naar de infectie- verantwoordelijkheid om bronnen van deze zeer de onbeschermde risi- jonge zuigelingen; de cogroep van principieel resultaten van dit bezwaarden te overtuigen onderzoek worden ver- van het nut van vaccinatie; wacht eind 2007 de commissie adviseert activiteiten in dat kader onverminderd voort te zet- ten en waar mogelijk te intensiveren


196 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Hib B M R

Handhaven; onderzoeken of Handhaven; grotere inspanning Handhaven; grotere inspanning Handhaven; grotere inspanning duur van bescherming doen om onbeschermde risi- doen om onbeschermde risi- doen om onbeschermde risi- (immunologisch geheugen) cogroep van principieel cogroep van principieel cogroep van principieel toereikend is bij verminderde bezwaarden te overtuigen van bezwaarden te overtuigen van bezwaarden te overtuigen van circulatie bacterie; interferentie nut vaccinatie; de commissie nut vaccinatie; nader onderzoek nut vaccinatie; invloed timing met andere vaccinaties raadt aan om onderzoek te doen gewenst naar de bijdrage van eerste en tweede dosis op effec- onderzoeken; voorlichting naar genetische variatie om hel-een vroegere toediening van tiviteit onderzoeken; revaccina- geven over andere oorzaken derheid te verkrijgen in het ver-met name de eerste vaccindosis tie van vrouwen op vruchtbare hersenvliesontsteking band tussen stamvariatie en aan effectiviteit; effectiviteit leeftijd of opname in precon- vaccineffectivi-teit; nader van ander vaccinatieschema ceptie-advies overwegen onderzoek gewenst naar de bij- vergelijken met het alternatief drage van een veranderde om mazelenvaccinatie op te timing van de eerste en de nemen in een preconceptie- tweede dosis aan de effectiviteit advies van de vaccinatie

Tabellen 197

Tabel 14b Achtergrondgegevens over en toetsing aan criteria voor opname in publieke vaccinatieprogramma's van het huidige verwijzingen: 1,7,8,19,123,142)
Vaccinatie tegen Invasieve ziekte door Hepatitis B Hepatitis B meningokokken C bij Alle kinderen Kinderen van draagsters Kinderen van ouder(s) afkom- stig uit risicolanden Vaccinatieschema 14 mnd 1989-1999: 3,4,5 en 11 mnd.; 2003-2006 2,4,11 mnd.; vanaf
1999-2003 2,3,4 en 11 mnd.; 2006 2,3,4 en 11 mnd.
2003-2006 2,4 en 11 mnd.; vanaf 2006 0,2,3,4,11 mnd. Achtergrond
Ziektebeeld(en) Bij jonge kinderen vaak alleen Leveraandoening en geelzucht; Leveraandoening en geelzucht; ernstig algemeen ziekzijn: zelden acuut fataal verloop zelden acuut fataal verloop meningitis en restverschijnselen ( 1 op de 5 gevallen in levercir- 1 op de 5 gevallen in levercir- rose en rose en
-kanker -kanker Doel vaccinatie Preventie van infecties door Postexpositie-behandeling: pre-Preventie hepatitis B en com- meningokokken C ventie dragerschap en compli- plicaties (dragerschap, lever- caties (levercirrose en -kanker) cirrose en -kanker) Wijze van overdracht Respiratoir Moeder op kind Intensief contact met drager Type vaccin (producent) Geconjugeerd poly-/ Recombinant subunitvaccin Recombinant subunitvaccin oligosaccharidenvaccin (div. (HBsAg; div. producenten) (HBsAg; div. producenten) producenten)
Sinds wanneer in RVP Sinds 2002, als separaat vaccin Sinds 1989, als separaat vaccin; Sinds 2003, als separaat vaccin; schema gewijzigd in 2003; vanaf 2006 als vanaf 2006 als DaKTPHibHepB DaKTPHibHepB;


198 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

RVP, griepvaccinatie en BCG-vaccinatie (vervolg) (Algemene bronnen: Eerdere adviezen Gezondheidsraad en literatuur-

Hepatitis B Tuberculose Influenza (griep) Invasieve ziekte door pneumo- kokken Risicogroepen: homoseksuele Kinderen van ouder(s) afkom- Ouderen Alle kinderen mannen, injecterende drugge- stig uit risicolanden bruikers, hetero's met wis-
selende contacten
Drie doses met 1 resp. 5 maan- 6 mnd, intracutaan Eén dosis elk jaar voorafgaand 2, 3, 4 en 11 mnd den tussentijd aan griepseizoen Leveraandoening en geelzucht; Bij jonge kinderen vaak Griep; virale longontsteking; Ziekten van de slijmvliezen: zelden acuut fataal verloop asymptomatische infectie van diverse aandoeningen van hart, middenoorontsteking, voor- (-kanker met long- en hartaandoeningen en suikerziekte; in winter aanzienlijke oversterfte bij ouderen Preventie hepatitis B en com- Preventie ernstige extrapulmo- Preventie influenza en compli- Preventie invasieve infecties plicaties (levercirrose en -kan- nale vormen van tuberculose caties door pneumokokken ker)
Seksueel, bloed-bloedcontact Respiratoir Respiratoir Respiratoir Recombinant subunitvaccin Levende verzwakte bovine Geïnactiveerd vaccin (diverse Geconjugeerd polysacchariden- (HBsAg; div. producenten) tuberculosebacteriën (Bacille producenten) vaccin, 7-valent beschikbaar Calmette-Guérin, BCG, NVI) (Wyeth; dekkings-graad 59-
67% van invasieve pneumokokkenziekte), 10- valent vaccin GSK mogelijk beschikbaar in 2008 (±78%),
13-valent vaccin Wyeth ±2010 N.v.t. Niet in RVP, regionaal georga- Nationaal Programma Griep- Sinds 2006 niseerd door GGD/tuberculo- preventie sinds 1997, lokaal sebestrijding, als separaat georganiseerd door huisartsen, vaccin verpleeghuisartsen en instellingsartsen, als separaat vaccin Tabellen 199

Tabel 14b MenC HepB (kinderen draagsters) HepB (kinderen risicolanden) (vervolg)
Specifieke problematiek Langdurige bescherming is Curatief programma, om prag- nodig vanwege de grote sprei- matische redenen onder- ding in de leeftijd waarop een gebracht in RVP, dekkingsgraad risico op infectie bestaat; optre-vooralsnog onvoldoende5; uit den van gevallen van hersen- een recente evaluatie van TNO vliesontsteking door andere blijkt dat een derde van de kin- oorzaken zouden bij ouders, die deren de immunisaties op een niet weten dat deze aandoening onjuist tijdstip kreeg toegediend ook door andere verwekkers veroorzaakt kan worden, ten onrechte vertrouwen in RVP kunnen ondermijnen Beoordeling

1. Gaat het om een ziekte die Ja, beloop kan ernstig en acuut Ja, vooral bij infectie op jonge Ja, vooral bij infectie op jonge ernstig is voor individuen en zijn; vaak restverschijnselen; leeftijd vaak chronische infectie leeftijd vaak chronische infectie die een omvangrijke groep door clustering grote maat- met risico op complicaties en met risico op complicaties en treft? schappelijke repercussies dragerschap; dragerschap is dragerschap; dragerschap is Tussen 1999 en 2001 stijging bron voor verdere verspreiding bron voor verdere verspreiding van geregistreerd aantal patiën-Per j. worden ten minste 1000 Volgens een modelberekening ten van 50-100 p.j. naar 200- kinderen geboren uit HBsAg- ontstaan, zonder vaccinatie, per
300 p.j.; pieken onder kinderen positieve moeders (draagsters); j. in de gehele bevolking 1150- 0-5 j. en 15-18 j.; incidentie in zonder vaccinatie zou dit leiden 2550 infecties, waarvan 90-220
2001 1,7/100.000, na invoering tot naar schatting 300 infecties leiden tot chron. infectie en dra- vaccinatie gedaald tot 0,3/ en 270 gevallen van drager- gerschap; van de dragers zijn
100.000 in 2003; door vacci- schap; de dekking van het 27-36% jonger dan 15 j., vacci- natie worden jaarlijks ca. 20 vaccinatieprogramma is natie op de zuigelingenleeftijd sterfgevallen en 10 gevallen onvolledig, zodat circa 200 voorkomt dit met ernstige restverschijnselen infecties en 180 gevallen van voorkomen dragerschap voorkomen wor- den
2. Staat vast dat gebruik van het Ja, de vaccinatie is zeer effec- Ja, de effectiviteit van de tussen Ja, in buitenlandse trials werden vaccin tot een aanmerkelijke tief gebleken op populatieni- 1989 en 2003 en sinds 2006 bij meer dan 95% van zuigelin- reductie van de ziektelast leidt?veau in o.a. Groot-Brittannië en gebruikte vaccinatieschema's gen beschermende niveaus van Nederland24 bedraagt 90-100%, afh. van de antistoffen gevonden immuunstatus van de moeder; het tussen 2003 en 2006 gebruikte schema was weten- schappelijk niet onderbouwd
200 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

HepB Tbc Influ Pn (risicogroepen) (kinderen risicolanden) (ouderen) (kinderen) Benadering van personen met De jaarlijks wisselende virulen-Was bij het grote publiek niet verhoogd risico op infectie tie en mate van match tussen erg bekend; introductie medio (homoseksuele mannen, circulerende en vaccinstammen 2006 is mede daarom zorg- injecterende druggebruikers, maakt het moeilijk om tot alge-vuldig begeleid; optreden van hetero's met wisselende contac- meen geldende schattingen van gevallen van hersenvliesont- ten) is zeer arbeidsintensief en ziektelast en vaccineffectiviteit steking door andere oorzaken waarschijnlijk niet volledig te komen zouden bij ouders, die niet weten dat deze aandoening ook door andere verwekkers ver- oorzaakt kan worden, ten onrechte vertrouwen in RVP kunnen ondermijnen Ja, acute infectie kan ernstig Ja, vooral bij jonge kinderen Ja, aanzienlijke oversterfte tij- Ja, beloop kan ernstig en acuut beloop hebben; bij chronische vaak acuut verlopende tubercu-dens epidemieën zijn; vaak restverschijnselen; infectie risico op complicaties; leuze meningitis en sepsis; dia- Jaarlijks ca. 2000 extra doden grote ziektelast bij dragerschap bron voor ver- gnose moeilijk en daardoor vnl. onder ouderen, naar schat- Per j. 20 sterfgevallen, 80 dere verspreiding vaak te laat; tussen 1993 en ting 3713 en 744 ziekenhuisda- gevallen van meningitis, 160 Ca. 300 gevallen van acute 2003 werden 401 gevallen van gen/100.000 ouderen met en van sepsis en 7500 van pneu- doorgaans voorbijgaande infec-tuberculose bij kinderen jonger zonder extra risicofactoren monie onder kinderen 0-10 j.; tie per j., chron. dragerschap dan 5 j. gediagnosticeerd, waar-(hart- en vaatziekten, longziek- de pas ingevoerde vaccinatie onder volwassenen sterk afhan-van 18 gevallen van ernstige ten, diabetes) voorkomt per j. naar schatting kelijk van immigratie uit landen postprimaire tuberculose (16 16 sterfgevallen, 56 gevallen waar hepatitis B endemisch is hiervan behoorden tot de doel- van meningitis, 103 van sepsis, groep voor deze vaccinatie, 5 1800 van longontsteking en waren gevaccineerd) (gegevens 52.000 van middenoor- NTR/KNCV-tuberculosefonds) ontsteking onder kinderen 0-10 j.; vaccinatie voorkomt daar- naast naar schatting per j. 62 sterfgevallen, 29 gevallen van meningitis en 205 van sepsis in andere leeftijdsgroepen Ja, in buitenlandse trials werd Ja, volgens meta-analyses van Ja, werkzaamheid onder andere Ja, werkzaamheid onder andere een werkzaamheid vastgesteld buitenlandse trials is de afh. van mate van overeen- afh. van lokale verdeling sero- die varieerde van 80 tot 100%; werkzaamheid van de vaccina- komst tussen epidemische stam typen; in buitenlandse trials de bescherming was vrijwel tie tegen ernstige extra- en vaccinstam; in een Neder- bepaald op 93% (95%BI 81-98) volledig bij personen die anti- pulmonale tuberculose landse trial onder personen voor meningitis/sepsis; effecti- stofgehaltes van meer dan ongeveer 75% ouder dan 60 j. bedroeg de viteit in de bevolking ongeveer
10mIE/ml ontwikkelden werkzaamheid tegen bevestigde 90%; sterk effect van influenza 50% (95%BI 39- groepsimmuniteit; het 10-
65)143 valente vaccin heeft door gebruik van een Haemophilus influenzae-dragereiwit een sterk verbeterde effectiviteit tegen middenoorontsteking (33% tegen 6% voor het 7-valente vaccin) Tabellen 201

Tabel 14b MenC HepB (kinderen draagsters) HepB (kinderen risicolanden) (vervolg)

3. Doen eventuele bijwerkingen Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. belangrijke afbreuk aan de te lokaal en voorbijgaand, de fre- lokaal en voorbijgaand, de fre- lokaal en voorbijgaand, de fre- behalen gezondheidswinst? quentie is laag; bij gestimu- quentie is laag; onderzoek naar quentie is laag; onderzoek naar leerde passieve eventuele samenhang met mul- eventuele samenhang met mul- veiligheidsbewaking van de tipele sclerose nog gaande; door tipele sclerose nog gaande; door (inhaal)campagne in 2002 vaccinatie voorkomen ziekte- vaccinatie voorkomen ziekte- waren er op een totaal van bijna last veel groter dan eventueel last veel groter dan eventueel
3 miljoen vaccinaties 41 mel- verhoogd risico op MS verhoogd risico op MS dingen van ernstiger aard (o.a. heftige lokale reacties, stuipen, hoge koorts), waarvan de kin- deren echter allen volledig herstelden

4. Staat de last van de afzon- Ja, de bescherming bij kinderen Ja, het individuele belang van Ja, de vier doses worden derlijke vaccinatie in redelijke ouder dan een jaar is al goed na deze curatieve vaccinatie is zeer gespreid over de tijd toe- verhouding tot de te behalen één dosis groot; de vijf doses worden gediend; bescherming na de gezondheidswinst voor de per- gespreid over de tijd toege- volledige reeks is zeer goed; soon zelf en de bevolking als diend; bescherming na de volle-onderzoek naar effectiviteit van geheel? dige reeks is zeer goed geringer aantal doses is gaande (drie doses zouden voor bescherming voldoende zijn; vierde dosis wordt gegeven i.v.m. logistieke voordelen)
5. Staat de last van het totale Ja, op geen enkel moment zijn Ja, de doses op 2, 3, 4 en 11 Ja, de vaccinatie maakt onder- vaccinatieprogramma incl. deze meer dan twee prikken nodig mnd. maken onderdeel uit van deel uit van een com- vaccinatie in redelijke verhou- een combinatievaccin; op geen binatievaccin; op geen enkel ding tot de te behalen gezond- enkel moment zijn meer dan moment zijn meer dan twee heidswinst voor de persoon zelf twee prikken nodig prikken en de bevolking als geheel?

6. Is de verhouding tussen kos- Ja, de kosten per gewonnen Een analyse van de kosten- Ja, de Gezondheidsraad schatte ten en gezondheidswinst gun- QALY werden bij introductie effectiviteitsverhouding heeft de kosten van algemene vacci- stig in vergelijking met die van geschat op 2100 resp. 600 euro, bij introductie van de vaccinatie natie tegen hepatitis B op de andere mogelijkheden om door bij 4% resp. 0% discontering in Nederland indertijd niet zuigelingenleeftijd op 9.000- vaccinatie of preventie de ziek- van gezondheidseffecten2 plaatsgevonden; dat was wel 28.000 euro per gewonnen telast te verminderen? het geval bij de vaccinatie van levensjaar4; de kosten-effectivi- kinderen uit risicolanden; naar teitsverhouding van de gerichte analogie van de situatie daar vaccinatie van kinderen van oordeelde de Gezondheidsraad ouders uit risicolanden zal nog dat het aannemelijk is dat de aanmerkelijk gunstiger zijn; het kosten-effectiviteitsverhouding RIVM doet op dit moment een gunstig is modelanalyse waarin de kosten- effectiviteitsverhouding van de verschillende vaccinatiestrate- gieën tegen hepatitis B tegen met elkaar vergeleken worden (begin 2007 beschikbaar)
202 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

HepB Tbc Influ Pn (risicogroepen) (kinderen risicolanden) (ouderen) (kinderen) Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. lokaal en voorbijgaand, de fre- lokaal en voorbijgaand, de fre- lokaal en voorbijgaand, de fre- lokaal en voorbijgaand, de fre- quentie is laag; onderzoek naar quentie is laag quentie is laag quentie is laag eventuele samenhang met mul-
tipele sclerose nog gaande; door
vaccinatie voorkomen ziekte-
last veel groter dan eventueel
verhoogd risico op MS

Ja, de vier doses worden Ja, het gaat om eenmalige injec-Ja, het gaat om een jaarlijkse Ja, de vier doses worden gespreid over de tijd toe- tie, waarvan de bescherming injectie met voldoende bescher-gespreid over de tijd toe- gediend; bescherming na de goed is ming gediend; bescherming na de volledige reeks is zeer goed; volledige reeks is zeer goed; onderzoek naar effectiviteit van onderzoek naar effectiviteit van geringer aantal doses is gaande geringer aantal doses is gaande Ja, de vaccinatie wordt niet Ja, de vaccinatie wordt niet Ja, de vaccinatie wordt niet Ja, op geen enkel moment zijn tegelijkertijd met vaccinaties tegelijkertijd met andere vacci- tegelijkertijd met vaccinaties meer dan twee prikken nodig van het RVP toegediend naties van het RVP toegediend van het RVP toegediend Nader te beoordelen; het RIVM Nader te beoordelen (commis- Ja, in diverse analyses zijn de Ja, afhankelijk van de disconte- doet op dit moment een model- sie BCG van de Gezondheids- kosten per gewonnen levensjaar ringsvoet voor gezondheidsef- analyse waarin de kosten- raad) geschat op (veel) minder dan fecten (1,5 of 4,0%) werden de effectiviteitsverhouding van de 20.000 euro (Postma e.a. 1820, kosten per QALY door de verschillende vaccinatiestrate- Reinders 720-6570)144,145 Gezondheidsraad geschat op gieën tegen hepatitis B tegen 10.300-14.500 euro3 met elkaar vergeleken worden
(begin 2007 beschikbaar)

Tabellen 203

Tabel 14b MenC HepB (kinderen draagsters HepB (kinderen risicolanden) (vervolg)

7. Wordt met de keuze voor Ja, het gaat om een ernstige Ja, deze kinderen hebben een Ja, deze kinderen hebben een deze vaccinatie op dit moment infectieziekte met grote kans van 15-90% op hepatitis verhoogde kans op deze ern- een (potentieel) urgent volksge-maatschappelijke repercussies B, een ernstige infectieziekte stige infectie die, gezien de zondheidsbelang gediend? waartegen effectieve en veilige die in deze groep in verreweg leeftijd vaak in dragerschap zal vaccinatie mogelijk is de meeste gevallen een chro- resulteren; door effectieve en nisch beloop heeft; deze ont- veilige vaccinatie vrijwel volle- wikkeling kan door vaccinatie dig te voorkomen vrijwel volledig worden tegengegaan Advies
Handhaven; voorlichting geven Handhaven; strikte begeleiding Handhaven; bereik van de vac- over andere oorzaken hersen- door in te stellen programma- cinatie en lijst van risicolanden vliesontsteking commissie evalueren (RIVM)


204 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

HepB Tbc Influ Pn (risicogroepen) (kinderen risicolanden) (ouderen) (kinderen) Ja, het gaat om een ernstige in Ja, het gaat om een ernstige, Ja, het gaat om een potentieel Ja, het gaat om een potentieel bijna 10% chronisch verlo- vaak acuut verlopende en soms ernstige infectieziekte, vooral ernstige infectieziekte, hoge pende infectieziekte; bron voor fatale infectieziekte; groten- voor ouderen en personen met ziektelast; door effectieve en verdere verspreiding; door deels door vaccinatie te voorko-risicofactoren veilige vaccinatie vrijwel volle- effectieve en veilige vaccinatie men dig te voorkomen; door vrijwel volledig te voorkomen groepsimmuniteit grote indi- recte gunstige effecten in niet- gevaccineerde leeftijds- groepen, vooral ouderen Analyse en rapportage RIVM Separate evaluatie door Handhaven; de Gezondheids- Handhaven; overgang op vac- afwachten, daarna separaat Gezondheidsraad gaande; dat raad is gevraagd te adviseren cins met grotere dekkingsgraad advies Gr advies afwachten over verlaging leeftijdsgrens (effectiviteit) overwegen wan- naar 50, vaccinatie van jonge neer deze beschikbaar komen; kinderen en van risicogroepen voorlichting geven over andere (zie elders) oorzaken hersenvliesontsteking

Tabellen 205

Tabel 15a Toetsing van kandidaatvaccinaties aan criteria voor opname in publieke programma's (Algemene bronnen: Eerdere Vaccinatie tegen Waterpokken Gordelroos Hepatitis B Invasieve ziekte door meningokokken B bij Alle kinderen Ouderen Alle kinderen Alle kinderen Beoordeeld(e) Separaat vaccin of BMRV-Eén dosis subcutaan Als DaKTPHibHepB bij Drie/vier doses: 2, (3,) 4 en vaccinatie- vaccin, twee doses (14 zuigelingen op 2, 3, 4 en 11 mnd. schema(`s) mnd. en ongeveer 2 j.) 11 mnd., of als (twee à) drie doses met (1 en) 5 maanden tussentijd op leeftijd 9 à 12 j. Achtergrond
Ziektebeeld(en) Blaasjesziekte van de Jeuk, pijn, blaasjes en Leveraandoening en geel- Bij jonge kinderen vaak opperhuid met beperkte roodheid in het zucht; symptoomloos alleen ernstig algemeen algemene verschijnselen; verzorgingsgebied van een chronisch dragerschap ziekzijn; soms acuut fataal blaasjes kunnen bacterieel huidzenuw, vooral op de vaker bij kinderen (10% verloop; meningitis en geïnfecteerd raken; risico- romp; soms blijvende op de leeftijd van 15j.) dan restverschijnselen (epilep- groepen voor complica- veranderingen in het bij volwassenen (4% bij sie, doofheid, water- ties: pasgeborenen gevoel en hardnekkige 35j. en 2% bij 55j.); chro- hoofd), sepsis en (atrofie, neurale aandoe- pijnklachten in het aange- nisch dragerschap resul- restverschijnselen (ampu- nigen), kinderen met dane gebied (posther- teert in 1 op de 5 gevallen taties, orgaanbescha- immuundeficiëntie (pneu- petische neuralgie; vooral in levercirrose en diging) monitis, hepatitis), zwan- bij oudere mensen; gordel--kanker gere vrouwen (heftiger roos wordt veroorzaakt beloop); bij reactivatie van door het waterpokkenvirus virus ontstaat gordelroos, dat zich schuilhoudt in wat weer tot waterpokken zenuwknopen bij kinderen kan leiden
Doel vaccinatie Preventie complicaties Preventie gordelroos en Preventie hepatitis B en Preventie infecties door waterpokken postherpetische neuralgie complicaties (levercirrose meningokokken B en -kanker) Wijze van over- Respiratoir Herinfectie vanuit zenuw- Seksueel, bloed-bloedcon- Respiratoir dracht knoop tact Type vaccin en Levend verzwakt Levend verzwakt Recombinant subunitvac- Div. vaccinkandidaten in ontwikkelings- waterpokkenvirus, waterpokkenvirus (hoge cin (HBsAg), beschikbaar fase-I/II van onderzoek stadium (produ- beschikbaar als separaat dosis), fase-II, (SPMSD), (div. producenten) gebaseerd op principe van cent) vaccin (GSK en SPMSD, niet gereg. in Nl multivalente outer mem- niet gereg. in Nl) en brane vesicles (OMV) gecombineerd als BMRV (NVI, HPA, Chiron, GSK) (idem, Europ. registratie of recombinant eiwitten verwacht 2006) (Wyeth, Novartis); voor- komen van genetische varianten vergt aanpassing vaccin, wat tot problemen bij de registratie kan leiden
206 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

adviezen Gezondheidsraad en literatuurverwijzingen: 1,7,8,19,123,142). Influenza Influenza Kanker door infectie met Luchtweginfecties door respi- humaan papilloma virus ratoir syncitieel virus Alle kinderen Personen ouder dan 50 j. Alle kinderen, of alleen meisjesAlle kinderen Kinderen 6 mnd.-2 j. eerste jaar Eén dosis elk jaar voorafgaand Drie doses met 1 (of GSK-vac- N.v.t. twee doses met 1 mnd. tussen- aan griepseizoen cin: 2) en 5 (4) mnd. tussentijd, tijd, tweede jaar 1 dosis, op 11 à 12 j. voorafgaand aan griepseizoen,

6 mnd.-2 j.
Griep; virale longontsteking; Griep; virale longontsteking; Afhankelijk van het HPV-type Meestal milde infectie van de diverse aandoeningen van hart, diverse aandoeningen van hart, kunnen genitale wratten of pre- hogere luchtwegen (verkoud- hersenen, lever, en nieren; hersenen, lever, en nieren; maligne lesies ontstaan; deze heid), bij jonge kinderen en belangrijkste complicatie: belangrijkste complicatie: premaligne lesies kunnen onder ouderen relatief vaak gevolgd longontsteking door secun- longontsteking door secun- bepaalde omstandigheden en door infectie van de lagere daire bacteriële infectie; risico- daire bacteriële infectie; risico- op termijn van 10-20 j. ontaar- luchtwegen (longontsteking, groepen zijn kinderen met groepen zijn ouderen en den in carcinoom van de bronchiolitis); meest voor- long- en hartaandoeningen en personen met long- en hartaan- baarmoederhals, anus, penis komende oorzaak van zie- suikerziekte doeningen en suikerziekte; in kenhuisopname bij zuigelingen winter aanzienlijke oversterfte en ook een belangrijke oorzaak bij ouderen van ziekte en sterfte bij mensen met een immuunstoornis en bij ouderen Preventie influenza en compli- Preventie influenza en compli- Preventie kanker door HPV- Preventie van complicaties van caties caties infectie infectie met RSV Respiratoir Respiratoir Seksueel Respiratoir Geïnactiveerd vaccin, diverse Geïnactiveerd vaccin, diverse Met DNA-recombinanttech- Subunit vaccins voorbij fase 1 producenten producenten nieken geproduceerde virus (Wyeth, SPMSD, Pierre Fabre) like particles (VLP's), of fase 2 (Pierre Fabre), levend SPMSD-vaccin verzwakte vaccins (fase 1, NVI, (HPV6+11+16+18 gereg., NIH) GSK-vaccin (HPV16+18) reg.verwacht 2007

Tabellen 207

Tabel 15a Waterpokken Gordelroos HepB (alle kinderen) MenB (vervolg)
Specifieke pro- Epidemiologie hangt Algemene vaccinatie tegen Net als bij Hib, blematiek samen met die van gordel- hepatitis B is een prioriteit meningokokken C en roos; moet in samenhang voor de WHO pneumokokken verdient beoordeeld worden het aanbeveling de invloed van vaccinatie op dra- gerschap systematisch te onderzoeken

Beoordeling

1. Gaat het om een Nee, waterpokken treft Ja, gordelroos kan ernstig Ja, acute infectie kan ern- Ja, beloop kan ernstig en ziekte die ernstig weliswaar vrijwel gehele en zeer invaliderend zijn; stig beloop hebben; bij acuut zijn; vaak restver- is voor individuen jaarklassen van kinderen, het beloop is vaak langdu- chronische infectie risico schijnselen; door cluste- en die een maar is zelden ernstig; de rig op complicaties; bij dra- ring grote omvangrijke groep complicaties van en sterfte Gem. 18 sterfgevallen per gerschap bron voor ver- maatschappelijke reper- treft? ten gevolge van water- j., ziekenhuisopnamen 2,7/dere verspreiding cussies pokken worden mogelijk 100.000 (hoofddiagnose) Ca. 300 gevallen van acute Golvend beloop met echter onderschat doordat en 5,4/100.000 (incl. doorgaans voorbijgaande cyclus 10-15 j.: 200-600 waterpokken bij com- nevendiagnose) infectie per j. (3,1/100.000 gevallen van invasieve plicaties niet altijd als mannen en 0,9/100.000 ziekte (meningitis, sepsis) onderliggende aandoening vrouwen), chron. drager- p.j.; gemiddeld 490 p.j. geregistreerd wordt in schap onder volwassenen tussen 1993 en 1999; 417 ziekenhuisregistratie. sterk afhankelijk van patiënten in 2000, 421 in
1-4 sterfgevallen gerappor- immigratie uit landen waar 2001, 374 in 2002, 294 in teerd per j., zieken- hepatitis B endemisch is 2003 , 238 in 2004 en 207 huisopnamen 1,3/100.000 in 2005; aantal sterfgeval- (hoofddiagnose) en 2,3/ len niet precies bekend,
100.000 (incl. nevendia- maar ongeveer 10% gnose), d.i. lager dan
omringende landen;
vergeleken met omrin-
gende landen ligt de leef-
tijdspiek bij waterpokken
in Nederland relatief vroeg

208 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Influ (alle kinderen) Influ (> 50 j.) HPV RSV

Er bestaan ongeveer 100 HPV- Eerdere vaccinkandidaat op typen, waarvan ten minste 13 basis van m.b.v. formaline geïn- kankerverwekkend; de verde- activeerd virus verergerde ling van hoogrisico-typen vari- ziektebeeld eert sterk (Afrika ten Z. van (enhancement) Sahara 18%, Europa 4%); HPV16 en HPV18 veroorzaken ongeveer 2/3 van BHK; door opname van HPV6 en HPV11 kan werkzaamheid vaccin uit- gebreid worden tot genitale wratten; natuurlijk beloop en interactie tussen types niet goed bekend, vaak spontane regressie; oorzaken maligne ontaarding onbekend; gezien lange incubatietijd is langdurige werkzaamheid vaccin vereist Ja, bij een door het Julius Cen- In onderzoek uitgevoerd door Ja, weliswaar zijn ziektelast en Ja, RSV-infectie is een belang- trum uitgevoerd onderzoek het Julius Centrum i.o.v de sterfte door het huidige scree- rijke oorzaak van ernstige pneu- werd bij kinderen jonger dan 2 Gezondheidsraad werd bij 50 ningsprogramma al sterk monie en ziekenhuisopname bij jaar een overmaat aan zieken- tot 65 jarigen een oversterfte gedaald, maar deze zijn nog jonge kinderen huisopnames (79 tot 271 per gevonden van tussen de 3,8 en steeds aanzienlijk In de periode 2000-2004 gem.
100.000 personen per winter) 7,6 per 100.000 personen per Per j. 600-700 vrouwen met 526 ziekenhuisopnamen i.v.m. en huisartsbezoeken (520 tot winter; de oversterfte deed zich baarmoederhalskanker (BHK), pneumonie en naar schatting
6578 per 100.000 personen per met name voor bij 60 tot 65 200-250 sterfgevallen; 1700 i.v.m bronchiolitis onder winter) gevonden; het grootste jarigen: 7,7 - 16 per 100.000 gestandaardiseerde incidentie kinderen 0-4 j. per j. deel hiervan betrof kinderen pers. per winter, d.w.z. een BHK tussen 1989 en 2003 tussen 0 en 6 maanden; er was overmaat van 63 tot 132 sterf- gedaald van 9,1 tot 6,2 per geen sprake van een overmaat gevallen per winter; overmaat 100.000, gestandaardiseerde aan sterfte124 aan ziekenhuisopnames tussen sterfte van 3,3 tot 2,0 per de 17,7 en 38,0 per 100.000 100.000 vrouwen pers. per winter (bij 60-65 jari- Bij mannen veroorzaakt HPV gen: 26,1 - 66,2/ 100.000 pers./ kanker van de penis; de inci- winter, d.w.z. een overmaat van dentie van kanker van de anus
130 - 327 ziekenhuisopnames is bij homoseksuele mannen in per winter)124 dezelfde orde van grootte als die van BHK bij vrouwen

Tabellen 209

Tabel 15a Waterpokken Gordelroos HepB (alle kinderen) MenB (vervolg)

2. Staat vast dat Ja, vaccinwerkzaamheid Nog niet met zekerheid te In buitenlandse trials wer- Nee, nog niet te bepalen gebruik van het tegen ernstige waterpok- bepalen; de effectiviteit den bij meer dan 95% van vaccin tot een aan-ken bedroeg in buitenlands was hoog in een Ameri- zuigelingen beschermende merkelijke reduc- onderzoek 90% kaanse trial niveaus van antistoffen tie van de gevonden; de te bereiken ziektelast leidt? reductie van de ziektelast in Nederland is niet bekend
3. Doen eventuele Mogelijk: weliswaar zijn Nog niet bekend De bijwerkingen zijn i.h.a. Nog niet te bepalen bijwerkingen de bijwerkingen i.h.a. lokaal en voorbijgaand, de belangrijke lokaal en voorbijgaand en frequentie is laag; onder- afbreuk aan de te is de frequentie ervan laag, zoek naar eventuele behalen maar het is nog niet duide- samenhang met multipele gezondheidswinst?lijk wat de effecten zijn op sclerose nog gaande gordelroos: de incidentie
daarvan zal mogelijk toe-
nemen

4. Staat de last die Niet zeker: de belasting is Nog niet te beoordelen, Niet zeker: de belasting Nog niet te beoordelen, een individu beperkt, maar dat geldt omdat de effectiviteit nog van de uit twee à drie omdat de effectiviteit nog ondervindt door de waarschijnlijk ook voor de niet vaststaat; de belasting doses bestaande vaccina- niet vaststaat; de belasting afzonderlijke vac- te behalen gezond- van een eenmalige injectie tiereeks is beperkt, de te van de uit drie à vier doses cinatie in redelijke heidswinst is beperkt, de potentieel te behalen gezondheidswinst bestaande vaccinatiereeks verhouding tot de behalen gezondheidswinst echter in het algemeen ookis beperkt, de te behalen te behalen aanzienlijk gezondheidswinst aanzien- gezondheidswinst lijk voor de persoon
zelf en de bevol-
king als geheel?

5. Staat de last die Niet zeker: voor deze vac- Nog niet te beoordelen, Nog niet te beoordelen, Nog niet te beoordelen, een individu cinatie is een extra, injectie omdat de effectiviteit nog omdat de effectiviteit nog omdat de effectiviteit nog ondervindt door nodig; de gezondheids- niet vaststaat; deze sepa- niet vaststaat; niet vaststaat; bij het totale vaccina- winst is waarschijnlijk rate injectie wordt niet combinatievaccin met tieprogramma in beperkt; zie ook bij 3 tegelijkertijd met andere pneumokokken of MenC redelijke verhou- vaccinaties geen extra injecties nodig ding tot de te beha-
len gezondheids-
winst voor de per-
soon zelf en de
bevolking als
geheel?

210 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Influ (alle kinderen) Influ (> 50 j.) HPV RSV

Nee, er is geen overtuigend Dat is alleen aannemelijk voor Nee, weliswaar is de bescher- Nee, nog niet te bepalen bewijs voor werkzaamheid of de leeftijdsgroep ouder dan 60j. ming tegen infectie en effectiviteit in deze doelgroep; (werkzaamheid aangetoond bij vroegcarcinomateuze aan- werkzaamheid bovendien personen 18-65 j.; ernstige doeningen hoog, maar het afhankelijk van de `match' tus- ziektelast bij personen ouder onderzoek naar de werkzaam- sen vaccinstam en circulerende dan 60 j.); werkzaamheid heid tegen BHK zelf is nog stammen, die van jaar tot jaar bovendien afhankelijk van de gaande; vaccinatie mogelijk kan varieren `match' tussen vaccinstam en ook effectief tegen kanker van circulerende stammen, die van penis en anus jaar tot jaar kan varieren Bijwerkingen zijn bij kinderen Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. In het veiligheidsonderzoek met Nog niet te bepalen slechts zeer beperkt lokaal en voorbijgaand, de fre- deze vaccins, dat nog van onderzocht124 quentie van ernstige bijwerkin- betrekkelijk geringe omvang is gen is laag124 (SPMSD 16000 deelnemers) en waarin de follow-up (tijdsduur) beperkt was, zijn geen belang- rijke veiligheidsproblemen gebleken; voor toepassing in een publiek programma zijn meer gegevens nodig; vaccina- tie zou een niche voor niet- vaccingerelateerde HPV-typen kunnen creeren Nee, gezien onbewezen effecti-Alleen bij personen 60j. en Nog niet te beoordelen, omdat Nog niet te bepalen viteit ouder, aangezien ziektelast de effectiviteit nog niet vast- alleen in die leeftijdsgroep aan-staat; de duur van de bescher- zienlijk is ming is nog onbekend, mogelijk zijn herhalingsinjec- ties nodig; in een gecombineerd vaccinatie-screeningspro- gramma kan vaccinatie mogelijk veel foutpositieve uitslagen van de screening en daarmee samenhangende ver- ontrusting voorkomen Nee, gezien onbewezen effecti-Alleen bij personen 60j. en Nog niet te beoordelen, omdat Nog niet te bepalen viteit ouder, aangezien ziektelast de effectiviteit nog niet vast- alleen in die leeftijdsgroep aan-staat; op de leeftijd van 11 à 12 zienlijk is j. worden geen andere vaccina- ties toegediend; mocht besloten worden tot algemene vacci- natie tegen hepatitis B op die leeftijd, dan zou moeten wor- den nagegaan of een com- binatievaccin tegen HPV en hepatitis B mogelijk is Tabellen 211

Tabel 15a Waterpokken Gordelroos HepB (alle kinderen) MenB (vervolg)

6. Is de verhou- Nader te bepalen; in de Nog niet te bepalen De Gezondheidsraad Onzeker, gezien het ding tussen kosten meeste onderzoeken schatte de kosten van alge-dalende aantal ziektege- en waarin ook indirecte (niet- mene vaccinatie tegen vallen; het RIVM heeft gezondheidswinst medische) kosten werden hepatitis B op de zuigelin- geschat dat, bij het hui- gunstig in verge- meegenomen, werden genleeftijd op 9.000- dige aantal ziektegevallen lijking met die van kostenbesparingen gevon- 28.000 euro per gewonnen en een vaccinprijs van 10 andere mogelijk- den; de baten bestaan levensjaar4; het RIVM euro per dosis, de kosten- heden om door vooral uit minder verlies doet op dit moment een effectiviteitsverhouding vaccinatie of aan arbeidsproductiviteit modelanalyse waarin de ongeveer 42.000 euro per preventie de ziek- van de ouders kosten-effectiviteitsver- QALY bedraagt8 telast te verminde- houding van de verschil- ren? lende vaccinatiestrategieën tegen hepatitis B tegen met elkaar vergeleken worden (begin 2007 beschikbaar)
7. Wordt met de Nee, waterpokken zijn Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen keuze voor deze meestal onschuldig; het is
vaccinatie op dit onzeker hoe vaccinatie
moment een ingrijpt in het dynamische
(potentieel) urgent evenwicht tussen water-
volksge- pokken en gordelroos; veel
zondheidsbelang ouders zien geen noodzaak
gediend? in vaccinatie
Advies
De commissie beveelt aan De commissie beoordeelt Uitkomsten van de Vaccinontwikkeling stimu- de vaccinatie opnieuw te vaccinatie tegen gordel- kosteneffectiviteitsanalyse leren; de vaccinatie dient beoordelen, zodra de aan- roos als potentieel van het risicogroepen- te worden herbeoordeeld vullende gegevens over de belangrijke interventie; de beleid, die op dit moment wanneer zich relevante frequentie van complica- vaccinatie is echter niet wordt uitgevoerd door het ontwikkelingen voordoen, ties die in 2006-2007 ver- makkelijk inpasbaar in het RIVM, afwachten; mede maar in ieder geval over 2 zameld worden, huidige RVP; herbeoorde- op basis daarvan zal de à 3 jaar beschikbaar zijn len binnen 2 jaar Gezondheidsraad advi- seren over de wenselijk- heid van algemene vaccinatie tegen hepatitis
---


212 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Influ (alle kinderen) Influ (> 50 j.) HPV RSV

Nee, gezien onbewezen effec- Ja, in aansluiting op het over- Nader te bepalen; omdat in de Nog niet te bepalen tiviteit maatonderzoek is tevens een huidige vaccins slechts twee kosteneffectiviteitsstudie uit- HPV-types zijn opgenomen die gevoerd door het Julius Cen- tezamen ongeveer 75% van alle trum; hieruit volgt dat BHK veroorzaken in NL, moet vaccinatie van de gehele groep het screeningsprogramma naar verwachting zo'n 9.000 gehandhaafd worden; in (kos- tot 28.000 per gewonnen ten)effectiviteitsanalyses moet levensjaar kost (incl. kosten vaccinatie vergeleken worden door productiviteits-verlie- met mogelijke verbeteringen van zen); deze kosten liggen bij 60 het screeningsprogramma (HPV- tot 65 jarigen naar verwachting diagnostiek, self sampling); de ongeveer tussen de 4.000 en kosten-effectiviteitsverhouding
16.000 per gewonnen van vaccinatie is nog niet bekend levensjaar124
Nee, gezien onbewezen effec- Alleen voor personen van 60j. Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen tiviteit en ouder
Effectiviteit van vaccinatie in Leeftijdsindicatie voor De commissie beoordeelt HPV- Vaccinonderzoek stimuleren; deze groep nader onderzoeken; griepvaccinatie verlagen naar vaccinatie als een potentieel zeer nagaan van de mogelijkheden voor gedetailleerde bespreking 60 j. ; voor gedetailleerde belangrijke interventie; er zijn van vaccinatie van de moeder, zie apart advies van de bespreking zie apart advies echter nog veel resterende vra- opname in preconceptie-advies Gezondheidsraad over griep- van de Gezondheidsraad over gen; vervolgonderzoek van de en vaccinatie ouderen; herbe- vaccinatie124 griepvaccinatie124 effectiviteitstrials en modelon- oordelen wanneer zich rele- derzoek naar vaccinatie- vante ontwikkelingen strategieën (optimale leeftijd voordoen, maar in ieder geval voor vaccinatie, vaccinatie van over 2 à 3 j. alleen meisjes of ook van jon- gens) en kosten-effectiviteit kan deze onzekerheden deels weg- nemen of expliciteren; de com- missie raadt aan om onderzoek te doen uitvoeren naar de regionale verspreiding van HPV-typen, modellering van vaccinatiestrate- gieën, onafhankelijke kosten- effectiviteitsanalyse en acceptatie van de vaccinatie in de bevolking; gezien de complexi- teit van dit vraagstuk raadt zij aan een separate adviescommissie in te stellen Tabellen 213

Tabel 15b Toetsing van kandidaatvaccinaties aan criteria voor opname in publieke programma's (vervolg) (Algemene bronnen: Vaccinatie tegen Diarree door rotavirus Tuberculose Infecties door herpes simplex virus type 2 bij Alle kinderen Alle kinderen Alle kinderen Beoordeeld(e) Oraal, twee doses (GSK) of drie Eén dosis, intracutaan op 6 mnd Nog niet te bepalen vaccinatieschema(`s) doses (SPMSD) met tussenperi- ode van min. 3 weken in eerste levensmaanden
Achtergrond
Ziektebeeld(en) Diarree, koorts en overgeven; bij Longtuberculose, meningitis en Slijmvliesontste-king, pijn, blaas- ernstige vorm uitdroging andere vormen van extrapulmo- vorming en verzwering, meestal nale tuberculose in de genitaalstreek; bij pasgebo- renen kunnen neurologische aan- doeningen en sterfte optreden door aantasting van hersenen en organen, vooral als de moeder voor de eerste keer geïnfecteerd raakt Doel vaccinatie Preventie ernstige gastro-enteritis Preventie tuberculose Preventie van herpes bij pasge- bij kinderen 0-5 j. borenen en van genitale infecties bij volwassenen Wijze van overdracht Feco-oraal Respiratoir Seksueel Type vaccin en Humaan monovalent kruisreage- Levend verzwakte bacterie, Glycoproteïne subunitvaccins ontwikkelingsstadium rend G1P -vaccin (GSK), beschikbaar (NVI) (gD, GSK), fase 3 (producent) bovien pentavalent niet-kruisrea- gerend G1/G2/G3/G4/P -vac- cin (SPMSD) beproefd in
grootschalige trials en inmiddels geregistreerd
Specifieke proble- Eerder vaccin tegen rotavirusin- Preventie van tuberculose is matiek fecties uit handel genomen i.v.m. belangrijker geworden door optreden intussusceptie (opstro- opkomst HIV-epidemie en toe- pen van de darm), bleek later name van gevallen van multire- vooral samen te hangen met sistentie (MDR-TB) hogere leeftijd waarop vaccin toe- gediend werd; onbekend welke serotypen in NL circuleren, wereldwijd circuleert G9-
serotype, maar implicatie hiervan niet bekend

214 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

Eerdere adviezen Gezondheidsraad en literatuurverwijzingen: 1,7,8,19,123,142). Hepatitis A Infecties door cytomegalovirus Invasieve infecties door pneu- Pokken mokokken Alle kinderen Alle kinderen, of alleen meisjes Ouderen Alle kinderen Twee doses met 6-12 mnd tus- Drie doses, op 11- à 12-jarige Eén dosis Eén dosis, intracutaan sentijd op kinderleeftijd leeftijd

Algehele malaise, geelzucht; Koorts, keelontsteking, klier- Invasieve met bacteriëmie meestal milde verschijnselen; bij zwelling; vooral gevaarlijk in het gepaard gaande ziekten: sepsis, volwassenen soms leverfalen geval van eerste infectie bij pneumonie en meningitis zwangere vrouw, leidt bij 10-20 % van de pasgeborenen tot sterfte, retardatie, doofheid of slechtziendheid
Preventie van hepatitis A en Preventie van ernstige Preventie bacteriële pneumonie Preventie herintroductie complicaties bij volwassenen neurologische aandoeningen bij vooral na influenza, sepsis pokken pasgeborenen na infectie van de moeder tijdens zwangerschap Feco-oraal Borstvoeding, horizontaal Respiratoir Direct contact met huidle- sies of respiratoire uitschei- ding, beddengoed Gedood virus, beschikbaar (div. Levend verzwakte en subunit Polysaccharidenvaccin, beschik-Levend verzwakt vaccin op producenten) kandidaatvaccins in fase 1 en baar (SPMSD) basis van vaccinia fase 2-onderzoek; correlaten van (koepokvirus) beschikbaar bescherming niet precies (NVI) , vaccin op basis van bekend; reactivering en infectie weefselkweek in ontwikke- met andere stammen ondanks ling antistoffen; antistoffen en cellu- laire immuniteit verminderen ernst ziekte; maternale immu- niteit belangrijk Effectiviteit moet beoordeeld Effectiviteit gebleken op worden bovenop gangbare griep-populatieniveau, geen pre- vaccinatie cieze vaccinwerkzaamheid bekend

Tabellen 215

Tabel 15b Rota Tbc (alle kinderen) HSV-2 (vervolg)

Beoordeling

1. Gaat het om een Ja Ja Twijfelachtig; per jaar doen zich ziekte die ernstig is Naar schatting 67.000 infecties In 2000 deden zich ongeveer 1400 ongeveer 5 gevallen van neonatale voor individuen en die (95%BI 40.000-114.000), 2880 gevallen van tuberculose, 625 zie-herpes voor; de incidentie van een omvangrijke groep (1920-3520) ziekenhuisopnamen, kenhuisopnamen voor7; het aantal genitale infecties wordt geschat op treft? ca. 1 sterfgeval per j. bij kinderen nieuwe gevallen was in 2005 afge-8700 per jaar7 0-4 j.8 nomen tot 1157


2. Staat vast dat gebruik In buitenlandse trials was de Zeer wisselend, vooral afhankelijk Vacccinkandidaten tot nog toe niet van het vaccin tot een werkzaamheid tegen ernstige vor- van specifieke vaccin; in buiten- effectief of alleen werkzaam bij aanmerkelijke reductie men van rotavirus-gastroenteritis landse trials was de effectiviteit personen die geen antistoffen had- van de ziektelast leidt? hoog: 84,7% (GSK) resp. 98%% tegen systemische vormen den tegen HSV-1 (40% van de (SPMSD), verschil wschl. groten- tuberculose hoog (±75%) populatie) deels veroorzaakt door verschil- lende onderzoekspopulaties en verschillende afkapwaarde ernst- score; effectiviteit afhankelijk van serotype en tijd sinds vaccinatie, in tweede jaar na vaccinatie in orde van grootte van 60%
3. Doen eventuele bij- Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Geen registratie, lokale reacties, Nog niet te bepalen werkingen belangrijke lokaal en voorbijgaand, de fre- infecties regionale lymfklier- afbreuk aan de te beha- quentie is laag zwelling, vooral bij onjuiste (niet- len gezondheidswinst? intracutane) injectie, frequentie waarschijnlijk laag
4. Staat de last die een Niet zeker: de gezondheidsbaten Nee, weliswaar gaat het om een Nog niet te bepalen individu ondervindt bij gebruik in NL staan niet vast eenmalige injectie, maar het vac- door de afzonderlijke cin is niet effectief tegen longtu- vaccinatie in redelijke berculose verhouding tot de te
behalen gezond-
heidswinst voor de per-
soon zelf en de
bevolking als geheel?

216 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

HepA CMV Pn (ouderen) Pokken

Nee, hepatitis A bij kinderen ver-Er zijn alleen gegevens over de Ja, pneumokokkeninfecties bij Pokken zijn uitgebannen, loopt meestal ongecompliceerd incidentie van congenitale CMV-ouderen kunnen ernstig zijn en maar zouden als biowapen Incidentie 2 à 3/100.000 p.j.: ca. infectie buiten de Randstad: 0,9 fataal verlopen; precieze kunnen worden ingezet,
400 ziektegevallen, vnl. onder per 1000 in 1998-2000132; als schattingen van de ziektelast in met potentieel ernstige kinderen van Turkse en Marok- deze incidentie zou gelden voor Nederland zijn echter niet pre- gevolgen voor individu en kaanse ouders, gem. leeftijd van heel Nederland, doen zich naar cies bekend; in 2005 waren er samenleving patiënten stijgt (mannen 23 j., schatting 20-40 symptomatische 2100 gevallen van ziekenhuisop- vrouwen 25,4 j. in 2002); slechts gevallen per jaar voor name i.v.m. bewezen
10% van personen jonger dan 35 pneumokokkenpneumonie, j. is beschermd door natuurlijke waarvan ca. 65% bij 65+-ers, en verworven immuniteit7 65 gevallen van meningitis in deze leeftijdsgroep; andere schattingen zijn echter veel hoger: 65.000 pneumonieën,
23.000 ziekenhuisopnamen en
10.000 sterfgevallen p.j.146 In buitenlandse trials was de Nog niet te bepalen De Gezondheidsraad oordeelde Effectiviteit gebleken op werkzaamheid van het vaccin in 2003 dat effectiviteit bovenop populatieniveau, geen pre- hoog (bijna 100%); het is griepvaccinatie niet is aange- cieze vaccinwerkzaamheid onwaarschijnlijk dat de inciden- toond; inmiddels is nieuw onder-bekend tie van hepatitis A in Nederland zoek gepubliceerd, waaruit de door algemene vaccinatie aan- suggestie naar voren komt dat merkelijk verlaagd zal kunnen vaccinatie mogelijk wel effectief worden is Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Nog niet te bepalen Nee, de bijwerkingen zijn i.h.a. Ernstige bijwerkingen lokaal en voorbijgaand, de fre- lokaal en voorbijgaand, de fre- komen tamelijk frequent quentie is laag quentie is laag voor Algemene vaccinatie dient Nog niet te bepalen; effectiviteit Belasting eenmalige injectie Alleen onder zeer speciale vooral de bescherming van vol- staat niet vast beperkt, maar effectiviteit staat omstandigheden (bioterro- wassenen en niet de kinderen die niet vast risme) gevaccineerd worden; onwaar-
schijnlijk dat de incidentie door
algemene vaccinatie aanmerke-
lijk verlaagd zal kunnen worden
Tabellen 217

Tabel 15b Rata Tbc (alle kinderen) HSV-2 (vervolg)

5. Staat de last die een indvidu Niet zeker: weliswaar is er Nee, weliswaar is er geen con- Nog niet te bepalen ondervindt door het totale geen conflict met andere vac- flict met andere vaccinaties in vaccinatieprogramma in rede-cinaties in het programma, het programma, maar het vaccin lijke verhouding tot de te maar de gezondheidsbaten bij is niet effectief tegen longtuber- behalen gezondheidswinst gebruik in NL staan nog niet culose voor de persoon zelf en de vast
bevolking als geheel?

6. Is de verhouding tussen Op dit moment wordt een kos-Nee, gezien onvoldoende effec- Nog niet te bepalen kosten en gezondheidswinst ten-effecitiviteitsanalyse uit- tiviteit gunstig in vergelijking met gevoerd door het RIVM die van andere mogelijkhe-
den om door vaccinatie of
preventie de ziektelast te ver-
minderen?

7. Wordt met de keuze voor Nog niet te bepalen Nee, risicogroepen voor tuber- Nee, de ziektelast in bevolking is deze vaccinatie op dit culose vooral onder asiel- betrekkelijk gering moment een (potentieel) zoekers en migranten, die niet urgent volksgezondheidsbe- bereikbaar zijn via vaccinatie lang gediend? van kinderen; onder volwasse- nen meestal longtuberculose waartegen BCG weinig effectief is Advies
Gezien de potentieel te beha- De commissie adviseert geen De vaccinatie dient te worden len gezondheidswinst beoor- vaccinatie tegen tuberculose toe herbeoordeeld wanneer zich rele- deelt de commissie vaccinatie te passen in de algemene bevol-vante ontwikkelingen voordoen, tegen diarree door rotavirus king maar in ieder geval over 5 j. als een belangrijke ontwikke- ling; mede op basis van de resultaten van genoemde kosteneffectiviteitsanalyse zal de Gezondheidsraad adviseren over opname in het RVP; de commissie adviseert onder- zoek te laten doen naar de vraag welke virusserotypen in Nederland circuleren
218 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

HepA CMV Pn (ouderen) Pokken

Nee, weliswaar is er geen conflict met Nog niet te bepalen Weliswaar is er geen conflict Alleen onder zeer speciale andere vaccinaties in het programma, met andere vaccinaties in het omstandigheden (bioterro- maar het is onwaarschijnlijk dat de inci- programma, maar effectivi- risme) dentie door algemene vaccinatie aanmer- teit staat niet vast kelijk verlaagd zal kunnen worden
Nee, het is onwaarschijnlijk dat de inci- Nog niet te bepalen Onbekend, effectiviteit staat Onbekend, maar gezien dentie van hepatitis A in Nederland door niet vast hoge frequentie van bijwer- algemene vaccinatie aanmerkelijk ver- kingen waarschijnlijk laagd zal kunnen worden; gerichte vacci- ongunstig natie van kinderen van ouders uit
risicolanden is mogelijk wel doelmatig
Nee, hepatitis A verloopt bij jonge kinde-Nog niet te bepalen Nee, de effectiviteit van vac-Nee, vaccinatie tegen pok- ren doorgaans als een onschuldige infec- cinatie tegen pneumokokken ken is belangrijk als cri- tieziekte; door afname van het aantal bovenop griepvaccinatie is sisinterventie in het geval infecties met hepatitis A-virus in de alge- niet met zekerheid aange- van een bioterroristische mene bevolking hebben steeds minder toond aanslag; daarbij zal gebruik mensen een natuurlijk verworven afweer; gemaakt dienen te worden vooral volwassenen lopen daardoor een van ringvaccinatie; alge- risico op symptomatische infectie, maar mene vaccinatie met het precieze gegevens over de incidentie van huidige vaccin is, gezien de ziekte en complicaties ontbreken; de inci- bijwerkingen, in het alge- dentie van infecties is door vaccinatie meen geen optie; een nieuw waarschijnlijk niet verder te verlagen vaccin met minder bijwer- kingen zou de voorkeur verdienen De commissie ziet algemene vaccinatie Nadere epidemiologische Op dit moment niet toepas- Niet in reguliere pro- op de kinderleeftijd niet als een optie; gegevens verzamelen over sen; update maken van de gramma; zo nodig toepas- mogelijk is dat wel het geval voor vacci- ziektelast, met name in de systematische review naar sen als crisisinterventie natie van kinderen van wie een of beide Randstad; daarna herbe- effectiviteit uit 2003, dan ouders afkomstig zijn uit een land waar oordelen herbeoordelen; onderzoek hepatitis A veel voorkomt131; zij advi- naar de effectiviteit van een seert het risico op complicaties bij infec- geconjugeerd vaccin volgen tie te onderzoeken; tevens adviseert zij
om de kosteneffectiviteit van gerichte
vaccinatie van kinderen van wie een of
beide ouders afkomstig is uit een land
waar hepatitis A veel voorkomt te onder-
zoeken; op basis van de resultaten van
deze onderzoekingen zal de
Gezondheidsraad kunnen adviseren over
algemene vaccinatie en over gerichte
vaccinatie van een subpopulatie
Tabellen 219

Tabel 15c Toetsing van kandidaatvaccinaties aan criteria voor opname van vaccinaties in publieke programma's (Algemene Vaccinatie tegen HIV-infectie en aids Maag-darmzweren en Pelvic inflammatory Gonorroe maagkanker door Helico- disease door Chlamydia bacter pylori trachomatis bij Alle kinderen Alle kinderen Alle kinderen Alle kinderen Vaccinatie- Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen schema(`s)
Achtergrond
Ziektebeeld(en) Opportunistische infecties Chronische maag- Ontsteking van baarmoe- Asymptomatisch bij 30- en kwaadaardige aandoe- vliesontsteking, vaak der en/of urinebuis, vaak ( 60% van de vrouwen en ningen asymptomatisch, soms met tot ¾) asymptomatisch, 5% van de mannen; pijn dyspepsie; in 15-20% anders pijn bij het plassen bij het plassen en (ver- chronisch-recidiverende en (verhoogde) hoogde) afscheiding (man- zweren van maag en darm; afscheiding (mannen en nen en vrouwen), in 1-2% uiteindelijk vrouwen), tussentijds tussentijds bloedverlies adenocarcinoom van de bloedverlies (vrouwen); bij (vrouwen); complicaties: maag vrouwen in 15-40% pelvic pelvic inflammatory inflammatory disease disease (PID) en buikpijn, (PID) en buikpijn, buiten- buitenbaarmoederlijke baarmoederlijke zwanger- zwangerschap of onvrucht- schap of onvruchtbaarheid baarheid Doel vaccinatie Preventie infectie, of pre- Preventie chronische gas- Preventie ziekte en com- Preventie ziekte en com- ventie complicaties ( the- tritis, maagzweren en plicaties plicaties rapeutisch vaccin) maagkanker (onvruchtbaarheid, chroni-(onvruchtbaarheid, chroni- sche buikpijn en sche buikpijn en buitenbaarmoederlijke buitenbaarmoederlijke zwangerschap) door infec-zwangerschap) door tie met Chlamydia t. gonorroe Wijze van over- Seksueel, bloed-bloedcon- Speeksel, direct oraal con- Seksueel, moeder op kind Seksueel dracht tact, moeder op kind tact? Type vaccin en Vaccinontwikkeling pro- Grote genetische heteroge-Drie problemen bemoeilij-Vaccin mogelijk beschik- stadium ontwikke-blematisch doordat het niteit belemmert vaccin- ken vaccinontwikkeling: baar 15 jaar na 2000 (IoM) ling (producent) virus de afweer van bin- ontwikkeling; vaccin ontbreken goed diermo- nenuit ontregelt; met gang-bestaande uit urease met del; symptomen van Ct- bare benaderingen is het choleratoxine als adjuvans infectie voor een belang- tot nog toe niet gelukt een werkzaam in dierexperi- rijk deel veroorzaakt door veilig en effectief vaccin te menten; vaccin zou vol- de immunologische reac- ontwikkelen; vac- gens IoM ontwikkelt tie op infectie, het zal cinkandidaten op basis van kunnen worden binnen 7 j.moeilijk zijn deze effecten levend verzwakt virus met vaccinatie te meest belovend, maar omzeilen; Ct kan niet veiligheidsrisico; levend genetisch gemanipuleerd verzwakt virus dat afhan- worden; vaccin daarom kelijk is van externe factor niet verwacht voor 2015 (bijv. doxycycline) vormt
misschien mogelijkheid

220 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

bronnen: Eerdere adviezen Gezondheidsraad en literatuurverwijzingen: 1,7,8,19,123,142). Hepatitis C Groep A hemolytische Infectie van ongeboren en Lyme-ziekte streptokokken pasgeborenen kinderen met groep B hemolytische strep- tokokken Alle kinderen Nog niet te bepalen Alle vrouwen met kinderwens Alle kinderen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Drie doses: 0, 1 en 12 mnd Leveraandoeningen, geelzucht, GAHS veroorzaken een breed Sepsis, infecties van weke Karakteristiek symptoom is op termijn mogelijk cirrose, spectrum van ongecom- delen, urineweginfectie, long- erythema migrans (EM), een leverfalen en leverkanker pliceerde keelontsteking en ontsteking; bij infectie van de langzaam uitbreidende rode huidinfecties tot levens- vliezen vroeggeboorte, bij huidafwijking rondom de plaats bedreigende longontsteking, infectie van het kind tijdens de van een tekenbeet als bewijs sepsis, necrotiserende fasciitis bevalling sepsis en meningitis van infectie met Borrelia burg- en toxic shock syndrome; daar- en restverschijnselen dorferi; indien dan niet behan- naast acuut reuma en glome- deld met antibiotica kan een rulonefritis gedissemineerde infectie met aandoeningen van zenuwstel- del, huid, gewrichten en hart ontstaan Preventie hepatitis C en compli-Nog niet te bepalen Preventie infectie pasgeborenenPreventie Lyme-ziekte caties (levercirrose en -kanker)
Bloed-bloedcontact Respiratoir Respiratoir, moeder op kind Door tekenbeten Genetische en antigene diversi-Vaccinontwikkeling wordt Een vaccin ontbreekt voorals- In 1998 werd in de VS een vac- teit bemoeilijkt vaccin- bemoeilijkt door beperkt begrip nog; het Institute of Medicine cin op basis van sterk gezuiverd ontwikkeling; vaccin niet van de immunologie en de (VS) schat dat een geconju- recombinant buitenste opper- verwacht voor 2015 pathogenese van GAHS-ziekte geerd polysaccharidenvaccin in vlakte-antigeen A (OspA) en kruisreacties tussen strepto- principe ontwikkeld zou kun- (LYMErix, GSK) toegelaten; kokkenantigenen en menselijk nen worden binnen een periode dat vaccin blokkeert de over- weefsel (hart, nier, kraakbeen van 7 j. dracht door geïnfecteerde en basale ganglia); het Institute teken; het werd in 2002 door de of Medicine (VS) schat dat fabrikant van de markt gehaald ontwikkeling van een vaccin zo'n 15 j. zal vergen Tabellen 221

Tabel 15c HIV Hp Ct Go (vervolg)
Specifieke proble- Vaccinatie grijpt in op zeer Seksueel overdraagbare Seksueel overdraagbare matiek lang bestaand evolutionair aandoeningen als gonor- aandoeningen als gonor- evenwicht; onduidelijk wat roe en infectie met Chla- roe en infectie met Chla- effect zal zijn op incidentie mydia trachomatis kunnen mydia trachomatis kunnen refluxoesofagitis en slok- HIV-infectie faciliteren HIV-infectie faciliteren darmkanker Beoordeling

1. Gaat het om een Ja, infectie met HIV-1 is de Ja, infectie met Heli- Ja, infectie met Chlamydia Ja, gonorroe is een oorzaak ziekte die ernstig oorzaak van veel ziekte en cobacter pylori is trachomatis (CT) is een van ernstige buikklachten is voor individuen sterfte wereldwijd medeveroorzaker van circa belangrijke oorzaak van en onvruchtbaarheid bij en die een 2000 gevallen van maag- ernstige buikklachten en vrouwen; aangiften onge- omvangrijke groep kanker en 50.000 maag- onvruchtbaarheid bij vrou-veer 10 per 100.000 per j., treft? darmzweren per jaar; de wen ; naar schatting onderdiagnostiek en aandoening komt relatief 60.000 infecties per j. onderrapportage tenmin- veel voor onder niet-Wes- ste 50% terse allochtonen; de inci- dentie neemt de laatste jaren af


2. Staat vast dat Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen gebruik van het
vaccin tot een aan-
merkelijke reduc-
tie van de
ziektelast leidt?

3. Doen eventuele Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen bijwerkingen
belangrijke
afbreuk aan de te
behalen
gezondheidswinst?

222 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

HepC GAHS GBHS Lyme

Ja, hepatitis C is een oorzaak Nog niet te bepalen; GAHS Ja, infectie van een aanstaande Nee, weliswaar kan Lyme- van leveraandoeningen en geel-kunnen ernstige en levens- moeder met GBHS is een ziekte, indien onbehandeld, zucht met op termijn mogelijk bedreigende ziektebeelden belangrijke oorzaak van vroeg- zeer ernstig zijn; het voorko- cirrose, leverfalen en leverkan- veroorzaken, maar er zijn alleen geboorte, en van sepsis, menin-men ervan is echter sterk ker; de verspreiding van infec- beperkte gegevens over de ziek-gitis en restverschijnselen bij gebonden aan risicofactoren en ties is verbonden met specifieke telast in de Nederlandse bevol- het pasgeboren kind; de inci- risicogebieden; naar schatting risicofactoren; de incidentie is king, gekoppeld aan dentie van voor onderrappor- deden zich in 2005 17000 sterk gedaald door screening laboratoriumsurveillance133 tage gecorrigeerde GBHS- gevallen van erythema migrans van bloed op HCV sepsis binnen 7 dagen na de en 435 ziekenhuisopnamen geboorte is door Trijbels e.a. i.v.m. Lyme-ziekte voor148 voor 1997-1998 geschat op 1,8 per 1000 levendgeborenen (0,54 zeker en 1,3 waarschijn- lijk); de gecorrigeerde inciden- tie van meningitis werd geschat op 0,14 per 1000; na invoering van preventieve richtlijnen daalde de incidentie van zekere sepsis tot 0,36 per 1000 in
1999-2001; de case fatality rate veranderde niet duidelijk en bedroeg 7% voor zekere GBHS-sepsis (1997-2001); ook de incidentie van meningitis door GBHS bleef met 0,16 per
1000 levendgeborenen (1997-
2001) ongeveer gelijk147 Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Het Amerikaanse vaccin bleek een werkzaamheid te hebben van 80% tegen Lyme-ziekte; vanwege grotere diversiteit aan Borrelia-species wordt in NL een geringere effectiviteit ver- wacht Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen In de VS vermoedden artsen en patiënten een verband tussen vaccinatie en gewrichtspijn en
-zwelling; gepland onderzoek van de Federal Drug Agency vond geen doorgang nadat de fabrikant het vaccin terugtrok Tabellen 223

Tabel 15c HIV Hp Ct Go (vervolg)

4. Staat de last die Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen een individu
ondervindt door de
afzonderlijke
vaccinatie in rede-
lijke verhouding
tot de te behalen
gezondheidswinst
voor de persoon
zelf en de bevol-
king als geheel?

5. Staat de last die Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen een indvidu onder-
vindt door het
totale vaccina-
tieprogramma in
redelijke verhou-
ding tot de te
behalen gezond-
heidswinst voor de
persoon zelf en de
bevolking als
geheel?

6. Is de verhou- Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen ding tussen kosten
en gezondheids-
winst gunstig in
vergelijking met
die van andere
mogelijkheden om
door vaccinatie of
preventie de ziek-
telast te verminde-
ren?

7. Wordt met de Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen keuze voor deze
vaccinatie op dit
moment een
(potentieel) urgent
volksgezondheids-
belang gediend?

224 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

HepC GAHS GBHS Lyme

Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Niet te bepalen

Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Niet te bepalen

Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Vaccinatie is vooralsnog niet Niet te bepalen mogelijk; volgens de huidige preventieve richtlijnen worden profylactisch antibiotica gege- ven als een eerder kind van de moeder GBHS-ziekte heeft gehad, of als bekend is dat de moeder veel GBHS bij zich draagt; screening van aan- staande moeders op dra- gerschap, zo nodig gevolgd door antibiotische profylaxe, is nu al mogelijk en vormt een mogelijk alternatief voor vaccinatie Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nog niet te bepalen Nee, vaccinatie in de algemene bevolking verdient geen aanbe- veling Tabellen 225

Tabel 15c HIV Hp Ct Go (vervolg)
Advies
Gezien de potentieel te Het is onduidelijk hoe Gezien de potentieel te Gezien de potentieel te behalen gezondheidswinst eventuele vaccinatie in zou behalen gezondheidswinst behalen gezondheidswinst beoordeelt de commissie grijpen in de zuur- beoordeelt de commissie beoordeelt de commissie de ontwikkeling van een huishouding in maag en de ontwikkeling van een de ontwikkeling van een vaccin als belangrijk, ook slokdarm; antibiotische vaccin als belangrijk, maar vaccin als belangrijk, maar voor Nederland; zij beveelt therapie bij klachten vol- dat wordt niet verwacht dat is vooralsnog niet aan het Vaccinonderzoek doet; herbeoordelen wan- voor 2015; herbeoordelen beschikbaar; herbe- te stimuleren; herbe- neer zich relevante wanneer zich relevante oordelen wanneer zich oordelen wanneer zich ontwikkelingen voordoen, ontwikkelingen voordoen, relevante ontwikkelingen relevante ontwikkelingen maar in ieder geval over 5 maar in ieder geval over 5 voordoen, maar in ieder voordoen, maar in ieder j. j. geval over 5 j. geval over 2 à 3 j.


226 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

HepC GAHS GBHS Lyme

Algemene vaccinatie is niet De commissie adviseert de De commissie adviseert het De commissie adviseert geen aangewezen; herbeoordelen ziektelast door GAHS-infecties belang van eventuele vaccinatie vaccinatie tegen Lyme-ziekte wanneer zich relevante ontwik-nader te onderzoeken; daarna te onderzoeken door middel van toe te passen in de algemene kelingen voordoen, maar in herbeoordelen modellering; daarna herbeoor- bevolking ieder geval over 5 j. delen

Tabellen 227


228 De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden

woensdag 7 maart 2007