Gezondheidsraad Nederland
De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle
leeftijden
Het is een goed moment om na te denken over de toekomst van het RVP
Sinds 1957 worden Nederlandse kinderen gevaccineerd tegen
infectieziekten. Dat gebeurt in het kader van het zogenoemde
Rijksvaccinatieprogramma (RVP), dat vooral wordt uitgevoerd door de
consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters. Daarmee wordt
jaarlijks een grote ziektelast voorkomen, en ook sterfte. Het
programma begon met vaccinaties tegen difterie, kinkhoest, tetanus en
polio. Later zijn vaccinaties toegevoegd tegen mazelen, rodehond, bof,
hepatitis B, infecties met Haemophilus influenzae type b,
meningokokken C en pneumokokken.
Sinds 2005 is de aansturing van het vaccinatieprogramma de
verantwoordelijkheid van het Centrum voor Infectieziektebestrijding
(CIb), bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
Het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) produceert of koopt de vaccins.
In dit geheel heeft de Gezondheidsraad een adviserende taak. De raad
inventariseert en beoordeelt de wetenschappelijke kennis over
vaccinatie, en doet op basis daarvan aanbevelingen voor de inhoud en
de samenstelling van het RVP.
Na vijftig jaar is dit een goed moment om het huidige pakket
nauwkeurig onder de loep te nemen, en vooruit te kijken naar de
komende jaren. De epidemiologische en wetenschappelijke ontwikkelingen
staan immers niet stil. In de afgelopen jaren zijn bijvoorbeeld
verschillende nieuwe vaccins beschikbaar gekomen. Dat roept een aantal
belangrijke vragen op.
Is het wenselijk om alle inentingen uit het huidige pakket te
handhaven? Welke vaccinaties kunnen voor de toekomst overwogen worden?
Om die vragen te beantwoorden is eerst een terugblik nuttig. Wat zijn
tot nu toe de resultaten geweest van het programma? Ook een
beoordelingskader is gewenst. Op welke gronden zou eigenlijk besloten
moeten worden over opname in het RVP? Dat vraagt om een heldere set
criteria. Daarmee kunnen vervolgens de keuzes en prioriteiten voor de
toekomst van het RVP helder gemotiveerd worden.
Het RVP voorkomt veel ziekte en sterfte
Het RVP levert een zeer belangrijke bijdrage aan het voorkómen van
sterfte en ziekte onder kinderen. Door de invoering van algemene
vaccinatie werden kinderverlamming, difterie, ziekte door Haemophilus
influenzae type b en meningokokken C als doodsoorzaak goeddeels
weggenomen. Van de recent ingevoerde vaccinatie tegen pneumokokken
wordt eveneens een aanzienlijk effect op de sterfte verwacht.
Ook op ziekte is de invloed van het RVP onmiskenbaar. Na invoering van
algemene vaccinatie hebben zich alleen nog beperkte epidemieën van
polio voorgedaan in gemeenschappen van niet-gevaccineerde bevindelijk
gereformeerden. Difterie en tetanus zijn vrijwel uit Nederland
verdwenen. Sinds de invoering van de algemene vaccinatie komt ook
mazelen in Nederland bijna niet meer voor. Het aantal
ziekenhuisopnamen in verband met congenitaal rubellasyndroom daalde
van 40 in 1980 tot minder dan één per jaar na 1987. Ook de vaccinatie
tegen bof, eveneens in 1987 ingevoerd, is zeer succesvol. Daarvóór
werden per jaar 300-800 kinderen met bofmeningitis in een ziekenhuis
opgenomen. Dat is nu nog slechts sporadisch nodig.
Na invoering van de vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b in
1993 daalde het aantal invasieve infecties sterk, van ongeveer 700 per
jaar tot 12 in 1999. Sindsdien is echter weer een toename waargenomen,
tot 49 in 2004. Een mogelijke verklaring is de vermindering van het
aantal natuurlijke herinfecties. De Hib-vaccinatie is dus wel
effectief, maar nader onderzoek is nodig naar de bescherming op
langere termijn en naar de interactie met andere vaccinaties.
Invoering van vaccinatie tegen meningokokken C-infecties, in 2002,
heeft eveneens geleid tot een sterke daling van het aantal invasieve
infecties. De effecten van de in 2006 ingevoerde vaccinatie tegen
pneumokokken zijn nog niet bekend. De verwachting is echter dat die
aanzienlijk zijn, zowel direct, onder gevaccineerde kinderen, als
indirect, in oudere leeftijdsgroepen.
Verder worden binnen het RVP met succes twee groepen tegen hepatitis B
gevaccineerd: kinderen van wie de moeder draagster van het virus is;
en kinderen van wie tenminste een van beide ouders afkomstig is uit
een land waar hepatitis B veel voorkomt. Door beide vaccinaties wordt
een aanzienlijke ziektelast samenhangend met chronische infecties en
dragerschap voorkomen.
Iets complexer is het beeld bij kinkhoest, hoewel daar eveneens veel
ziekte en ook sterfte wordt voorkomen. Nadat de effectiviteit van de
vaccinatie lange tijd zeer hoog was geweest, daalde die vanaf het
midden van de jaren '90 van de vorige eeuw. Sindsdien komen in
Nederland af en toe kinkhoestepidemieën voor. In 2005 is daarom een
nieuw, acellulair kinkhoestvaccin ingevoerd. Probleem blijft dat de
bescherming door vaccinatie tegen kinkhoest slechts zo'n zes tot acht
jaar duurt. Ook is nog onduidelijk welke aanvullende maatregelen nodig
zijn om zeer jonge zuigelingen te beschermen die nog niet of nog niet
volledig gevaccineerd zijn. Voor hen is de ziekte namelijk het
gevaarlijkst.
Het aantal bijwerkingen is relatief gering
In Nederland bestaat een zogenoemd passief registratiesysteem voor
bijwerkingen van de vaccins die gebruikt worden in het RVP. Daaruit
blijkt dat de vaccinaties van het RVP zelden of nooit ernstige
bijwerkingen veroorzaken; dat wil zeggen: overlijden, ernstige
neurologische verschijnselen of blijvende lichamelijke gevolgen. Over
minder ernstige bijwerkingen, die altijd van voorbijgaande aard zijn,
zijn minder harde gegevens beschikbaar, omdat die vaak niet gemeld
worden.
Sinds 2004 wordt ook actief en gericht onderzoek uitgevoerd naar de
frequentie van bijwerkingen. Dat is belangrijk, juist om ook
betrouwbare gegevens te verkrijgen over minder ernstige en
voorbijgaande verschijnselen na vaccinatie, en verder om de
volledigheid van de registratie te kunnen beoordelen en specifieke
vragen te kunnen beantwoorden, zoals die naar de effecten bij
verandering van vaccins.
Een hoge vaccinatiegraad blijft belangrijk
Op dit moment bedraagt de vaccinatiegraad meer dan 95 procent. Wel is
er een belangrijke geografische variatie. In diverse gemeenten met
relatief veel bevindelijk gereformeerde inwoners, van wie een deel om
principiële redenen afwijzend staat tegenover vaccinatie, is de
vaccinatiegraad bijvoorbeeld aanmerkelijk lager dan het landelijke
gemiddelde.
Dergelijke clusters van niet-gevaccineerden zijn in Nederland zeer
belangrijk geworden voor de epidemiologie van polio, mazelen en
rodehond. Bij vaccinatiepercentages beneden de 90 à 95 procent kunnen
namelijk epidemieën optreden. In Nederland is dat sinds 1990 in
dergelijke gemeenschappen gebeurd met polio (1993), mazelen
(1999-2000) en rodehond (2004-2005).
Het valt te vrezen dat dit zich in de komende tijd nog wel eens zal
herhalen. Die infecties kunnen dan weer een bron vormen voor
verspreiding naar andere delen van de bevolking die onvoldoende
beschermd zijn. Verder bestaat het risico dat via contacten met
bevindelijk gereformeerde gemeenschappen in het buitenland een
micro-organisme dat hier niet meer voorkwam opnieuw wordt
geïntroduceerd. Omgekeerd heeft zich na de gelokaliseerde uitbraken
van polio, mazelen en rodehond in Nederland ook verspreiding
voorgedaan naar het buitenland.
Nieuwe doelgroepen komen in beeld
Het RVP is oorspronkelijk opgezet voor de bestrijding van
kinderziekten. Ook nu nog ligt de nadruk op de vaccinatie van
kinderen. Daarvoor bestaan goede redenen. Het voorbeeld van kinkhoest
laat echter zien dat oudere kinderen en volwassenen een belangrijke
rol kunnen spelen in de verspreiding van ziekteverwekkers. Daarmee
dient zich de vraag aan in hoeverre vaccinatie van oudere kinderen en
volwassenen ook gewenst is.
Een andere vraag is hoe lang de vaccinaties die aan kinderen worden
toegediend bescherming moeten bieden. Mag de burger ervan uitgaan dat
de bescherming levenslang is? De feitelijke bescherming duurt vaak
korter, maar onder de huidige omstandigheden is het risico voor
volwassenen te klein om algemene revaccinatie te rechtvaardigen. In de
toekomst zou die afweging soms echter anders uit kunnen vallen.
Nog een verschuiving doet zich voor. Oudere leeftijdsgroepen komen
steeds meer in beeld als doelgroep voor publieke
vaccinatieprogramma's. Ouderen worden nu al gevaccineerd tegen griep.
Binnenkort komt waarschijnlijk ook een vaccin beschikbaar tegen
gordelroos dat bij die groep ingezet zou kunnen worden.
Ook vaccins tegen seksueel overdraagbare aandoeningen brengen nieuwe
doelgroepen in het vizier. Zulke vaccins kunnen namelijk het beste
toegepast worden op de leeftijd van 11 à 12 jaar. Een vaccin tegen
humaan papillomavirus, een belangrijke verwekker van
baarmoederhalskanker, is nu al beschikbaar.
De omvang van deze verschuivingen en de gevolgen voor de keuze van
doelgroepen zijn nog niet helemaal duidelijk. Wel ligt het voor de
hand dat het RVP zich in de toekomst meer en meer zal ontwikkelen tot
een programma voor alle leeftijden.
Nieuwe kennis over het afweersysteem biedt nieuwe kansen voor vaccins
Vroeger werden vaccins gebruikt waarvan de ervaring had geleerd dat ze
werkten, maar zonder dat duidelijk was hoe dat kwam. Inmiddels is er
veel kennis over het immuunsysteem beschikbaar, die ook benut wordt
voor het ontwikkelen van vaccins. Zo zijn er DNA-technieken (genomics)
en eiwitchemische technieken (proteomics). Ook informatietechnologie
is belangrijk in de zoektocht naar antigenen die de basis kunnen
vormen voor nieuwe vaccins. Recent zijn belangwekkende nieuwe
inzichten verworven in de werking van het aangeboren immuunsysteem.
Toch is de kennis van het immuunsysteem ook nu vaak nog onvoldoende om
nieuwe vaccins te ontwikkelen. Zo blijkt het vooralsnog moeilijk om
vaccins te ontwikkelen tegen ziektes die bij een natuurlijk beloop
niet resulteren in een effectieve afweer. Op dit moment zijn we vooral
in staat om vaccins te maken tegen ziektes die ook bij een natuurlijk
doorlopen infectie leiden tot een langdurige immuniteit.
Wel geeft de nieuwe kennis al antwoorden op veelgestelde vragen. Zo
zijn er geen overtuigende aanwijzingen dat het aantal allergische
aandoeningen is toegenomen door vaccinatie. Verder heeft het onderzoek
naar de zogenoemde hygiënehypothese geen bewijs opgeleverd dat het
immuunsysteem ontregeld raakt door een te geringe blootstelling aan
specifieke infectieziekten. Ook weten we inmiddels dat het
immuunsysteem zeer goed in staat is om met zeer grote aantallen
antigenen om te gaan (vele duizenden). Er zijn dan ook geen
aanwijzingen dat het immuunsysteem door blootstelling aan
verschillende antigenen, zoals gebeurt in het RVP, overbelast of
nadelig beïnvloed kan worden. Wel is het mogelijk dat sommige vaccins
minder effectief zijn als er verschillende tegelijkertijd worden
toegediend.
Goede voorlichting is in deze tijd onontbeerlijk
In de laatste jaren is veel aan voorlichting gedaan, onder meer door
folders, websites en outreaching activiteiten. Dit is van groot belang
om ook in de toekomst een hoge vaccinatiegraad te behouden.
De ziekten waartegen het RVP beschermt worden namelijk steeds minder
zichtbaar, en het besef dat er zonder publieke vaccinatieprogramma's
sprake zou zijn van gevaar voor de gezondheid neemt daardoor af. Als
dat zou leiden tot een lagere vaccinatiegraad zou het programma het
slachtoffer worden van zijn eigen succes. Een andere factor is dat
burgers tegenwoordig uit veel verschillende bronnen informatie
krijgen. Ook maken zij steeds meer hun eigen afwegingen. Het is zaak
dat de informatievoorziening over het RVP daarop aansluit. Dat
betekent: helder communiceren over de voordelen en de nadelen. Goed
geïnformeerde en getrainde zorgverleners zijn daarvoor noodzakelijk.
In dit kader is het ook van belang om systematisch en geregeld
onderzoek te doen naar de vaccinatiebereidheid. Hoe staat het met die
bereidheid in verschillende groepen, bijvoorbeeld bij de hoogopgeleide
ouders? En welke factoren zijn daarop van invloed? Worden er
vervolgens nieuwe communicatiestrategieën ingezet, dan is het gewenst
het effect daarvan te onderzoeken.
Een nieuw beoordelingskader geeft inzicht in keuzes en prioriteiten
De bevolking en het maatschappelijk leven door middel van vaccinatie
beschermen tegen ernstige infectieziekten: zo wordt de algemene
doelstelling van het RVP hier omschreven. Dat doel kan op drie
manieren bereikt worden.
De eerste is: uitroeiing van de ziekte. Dat is in sommige gevallen
haalbaar (denk aan polio of pokken), maar in andere niet. In dat geval
komt het tweede middel in beeld: groepsimmuniteit. Dit betekent dat
door vaccinatie een te beschermen groep als geheel zo'n goede afweer
krijgt, dat een infectieziekte nauwelijks meer kan toeslaan, ook niet
bij mensen die niet zijn ingeënt. Daar is dan wel een hoge algemene
vaccinatiegraad voor nodig. Is ook die strategie niet haalbaar, dan
kan gekozen worden voor bescherming van zoveel mogelijk individuen.
De algemene doelstelling kan alleen gerealiseerd worden door steeds
concrete beslissingen te nemen over vaccinaties voor specifieke
doelgroepen. Een beoordelingskader daarvoor was tot nu toe echter niet
voorhanden, nationaal noch internationaal. In die lacune wordt nu
voorzien met de volgende zeven criteria voor de besluitvorming over
het invoeren van een vaccinatie in een bepaalde groep:
1 De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de
bevolking.
- De infectieziekte is ernstig voor individuen, en:
- De infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
2 De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de
ziektelast in de bevolking.
- Het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van
symptomen.
- De benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of
groepsimmuniteit het doel is) wordt gehaald.
3 Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie
(bijwerkingen) doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst
in de bevolking.
4 De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie
staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de
persoon zelf en de bevolking als geheel.
5 De last die een individu ondervindt door het totale
vaccinatieprogramma staat in een redelijke verhouding tot de
gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel.
6 De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in
vergelijking met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te
reduceren.
7 Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent
volksgezondheidsbelang gediend.
Alle huidige vaccinaties moeten gehandhaafd blijven
Alle vaccinaties die op dit moment deel uitmaken van het RVP zijn
getoetst aan de hand van de zeven criteria. De uitkomst van die
beoordeling is dat ze voldoen aan de gestelde eisen, en dus
gehandhaafd moeten blijven in het programma.
Nieuwe vaccins zullen een plaats moeten krijgen
Als kandidaat voor opname in publieke vaccinatieprogramma's bij jonge
kinderen zijn beoordeeld: vaccinatie tegen waterpokken, invasieve
ziekte door meningokokken B, influenza, luchtweginfecties door
respiratoir syncytieel virus, diarree door rotavirus, tuberculose,
hepatitis A, pokken, maag-darmzweren en maagkanker door Helicobacter
pylori, hepatitis C, infecties met Groep A hemolytische streptokokken
en Lyme-ziekte; bij kinderen voor de puberteit vaccinatie tegen kanker
door infectie met humaan papillomavirus, infecties door herpes simplex
virus type 2, infecties door cytomegalovirus, HIV-infecties en aids,
pelvic inflammorory disease door Chlamydia trachomatis en gonorroe;
bij vrouwen met kinderwens vaccinatie tegen infecties met Groep B
hemolytische streptokokken; en bij ouderen vaccinatie tegen influenza,
gordelroos en invasieve infecties door pneumokokken. Bij vaccinatie
tegen hepatitis B kan de meest geschikte leeftijd voor vaccinatie op
dit moment nog niet worden vastgesteld.
Bij 15 van de 23 kandidaatvaccinaties oordeelt de commissie dat de
ziektelast aanzienlijk is en dat vaccinatie in een publiek programma
vanuit dat perspectief dus wenselijk zou zijn. Bij geen van de
kandidaatvaccinaties, ook niet in die gevallen waar nu al een vaccin
beschikbaar is, geeft de commissie op dit moment echter al een
ongekwalificeerde aanbeveling voor opname in het programma. Bij
waterpokken, hepatitis B, kanker door infectie met humaan
papillomavirus en diarree door rotavirus is op korte termijn
aanvullende analyse noodzakelijk voor beoordeling van het belang en de
urgentie van vaccinatie.
Onderzoek en bijscholing kunnen de uitvoering verder verbeteren
Behalve de effectiviteit en de veiligheid van het programma moet ook
de uitvoering van het RVP aan hoge eisen van zorgvuldigheid voldoen.
In dat kader worden aanbevelingen gedaan voor monitoring en
effectonderzoek, onderzoek naar bijwerkingen, onderzoek in de setting
van het RVP, onderzoek naar voorlichting en communicatie, en
(bij)scholing.
7 maart 2007
---
---