Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport


Schippers over de patiëntveiligheid in ziekenhuizen

Antwoorden op kamervragen van Schippers over de patiëntveiligheid in ziekenhuizen

Kamerstuk, 17 april 2007

De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

CZ-K-U-2759972

17 april 2007

Antwoorden van minister Klink op vragen van het Kamerlid Schippers over de patiëntveiligheid in ziekenhuizen (206071054).

Vraag 1
Bent u bekend met het artikel 1) over het achterblijven van operatiemateriaal in het lichaam van patiënten?

Antwoord 1
Ja.

Vraag 2
Wat is uw oordeel over de resultaten van het gepresenteerde onderzoek?

Antwoord 2
Hoewel de Inspectie voor de Gezondheidszorg weinig meldingen ontvangt over het achterblijven van materialen in de patiënt bij operaties, zijn signalen uit het veld, zoals de resultaten van het in vraag 1 genoemde onderzoek, zorgelijk.

Vraag 3
Wat vindt u van het feit dat in ziekenhuizen protocollen vaak ontbreken of niet worden nageleefd, en dat veiligheidssystemen vaak ontbreken? Bent u voornemens het toezicht op veiligheid in ziekenhuizen te intensiveren? Zo ja, op welke manier en op welke termijn? Zo neen, waarom niet?

Vraag 4
Bent u op de hoogte van de vele uiteenlopende berichten over incidenten in ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld het overlijden van een patiënt als gevolg van een brand op de operatiekamer in Almelo en de constatering van de Inspectie van ernstige tekortkomingen in het preoperatieve traject in ziekenhuizen?

Vraag 5
Vindt u deze vele uiteenlopende berichten over incidenten in ziekenhuizen zorgelijk? Zo ja, wat bent u voornemens op korte termijn te gaan doen om dergelijke incidenten in ziekenhuizen zoveel mogelijk te voorkomen? Zo neen, waarom niet?

Vraag 6
Bent u voornemens van patiëntveiligheid in ziekenhuizen een topprioriteit te maken? Zo ja, op welke manier gaat u dit gaan oppakken? Zo neen, waarom niet?

Antwoord 3,4,5 en 6
Ik zie patiëntveiligheid als een van de belangrijkste thema's voor de komende jaren.
Het vorige kabinet heeft hard ingezet op de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Ik ben van mening dat er met dit stelsel een grote impuls gegeven kan worden gegeven aan de kwaliteit van zorg. Er wordt steeds meer transparantie gegeven over de geleverde zorg en daardoor kunnen toezichthouders, zorgverzekeraars en patiënten steeds meer sturen op kwaliteit. Het artikel uit Medisch Contact en het recente onderzoek van de IGZ naar de veiligheid van het operatief proces zijn daarvan goede voorbeelden.

Patiëntveiligheid is daarbij, mede gelet op de verschillende rapporten en incidenten, mijn belangrijkste focus. Patiëntveiligheid is een basaal onderdeel van kwaliteit. Ik wil de komende jaren hard inzetten om de veiligheid van patiënten in zorginstellingen te verbeteren en de rol van verschillende partijen daar bij te vergroten.

Een belangrijk aspect van veiligheid is het systematisch managen van de veiligheid van zorg. Daarom ben ik ook een groot voorstander van de invoering van een veiligheidsmanagement systeem (VMS). Zoals mijn voorganger u heeft laten weten is het de bedoeling dat ziekenhuizen vanaf 2008 werken met een veiligheidssysteem. Ziekenhuizen bereiden zich hierop voor en ook de andere zorginstellingen werken aan de invoering van een veiligheidssysteem.

Naast het invoeren van een VMS om de veiligheid in instellingen structureel aan te pakken, zal er ook gericht ingezet worden op concrete verbeteringen in bekende risicovolle situaties. Het achterblijven van operatiemateriaal zal worden opgenomen in de onderzoeken die de Inspectie momenteel uitvoert naar het operatief proces en de follow up van het onderzoek naar de kwaliteitsborging medische apparatuur. Het begin dit jaar gestarte onderzoek richt zich ook op het (onnodig) bestaan van risico's voor de patiëntveiligheid in het operatief proces. De protocollen met betrekking tot het tellen van gebruikte materialen komen daarbij nadrukkelijk aan de orde. De Inspectie hanteert de norm zoals die door de beroepsgroepen zelf is aangegeven: één persoon (de instrumenterende OK-assistent) is verantwoordelijk voor de compleetheid van de tellingen; bij afwijkingen moet op een protocollair vastgestelde wijze worden gehandeld. Ik onderschrijf de volledige doorvoering van deze protocollen.

Ik heb u in mijn brief naar aanleiding van de IGZ-rapportage naar de veiligheid van het operatief proces toegezegd voor de zomer een zorgbreed plan op te stellen voor kwaliteit en patiëntveiligheid. Hierin komen zowel de structurele aanpak van veiligheid als de verbeteringen op concrete risico's aan de orde.


1) Medisch Contact nr. 12; 23 maart 2007 "Tellen tijdens operaties `verre van volmaakt'