Universiteit Twente

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:46 Pagina 1

Vallen en Opstaan
door Prof. dr. Hans J.S. Rietman

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:46 Pagina 2

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:46 Pagina 3

Vallen en Opstaan
Rede in verkorte vorm uitgesproken bij het aanvaarden van het ambt van hoogleraar Revalidatiegeneeskunde en Technologie aan de Faculteit Elektrotechniek, Wiskunde en Informatica van de Universiteit Twente op donderdag 31 mei 2007 door 3 Vallen en Opstaan Prof. dr. Hans J.S. Rietman

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:46 Pagina 4

Vallen en Opstaan
Mijnheer de Rector Magnificus, Dames en Heren, Inleiding:
Graag wil ik mijn rede starten met een filmfragment: film: Ministry of Silly Walks Deze voor velen van u welbekende beelden uit The Ministry of Silly Walks (Het Ministerie van het onnozele lopen) vormen een sketch uit aflevering 14 van Monty Python's Flying Circus, voor het eerst uitgezonden in 1970 en daar- na nog vele keren herhaald. De sketch draait om de Minister (John Cleese) van een fictief Brits departement dat toezicht houdt op de ontwikkeling en subsidiëring van silly walks. In zijn kantoor presenteert ene Mr. Pudey (Michael Palin) zijn silly walk in ontwikkeling, maar deze silly walk is nog niet silly genoeg en de minister moet Pudey teleurstellen in zijn verwachting 4 dat zijn onnozel loopje voor een ontwikkelingssubsidie in aanmerking zou komen. De regering, zo legt hij uit, behoort evenveel uit te geven aan Defensie, Sociale Zekerheid, Gezondheidszorg, Huisvesting, Onderwijs, en Onnozele Loopjes maar zijn budget is recentelijk gekort. allen en OpstaanV
Figuur 1: The Ministry of Silly Walks, Monty Python's Flying Circus, 1970 Nu denkt u waarschijnlijk: een leuk begin zo'n sketch, een relatie met de titel (Vallen en Opstaan) valt nog wel te leggen, maar welke analogie zou er kunnen bestaan met de inhoud van de nog uit te spreken rede? In de loop van de navolgende drie kwartier hoop ik u de overeenkomsten duidelijk te maken zodat u na afloop kunt opmerken: Zo silly was the silly walk nog niet.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:46 Pagina 5

Revalidatie
De medische term revalidatie betekent herstel; letterlijk het weer valide wor- den na bijvoorbeeld een medische ingreep, een hersenbloeding of een onge- luk. Ook wel een kwestie van Vallen en (weliswaar langzaam) Opstaan. Revalidatiegeneeskunde is het hieraan gelieerde medisch specialisme dat zich richt op het voorkomen, terugbrengen en genezen van (te verwachten) gevolgen voor mensen met blijvend lichamelijk letsel of een functionele beperking. (definitie Revalidatie Nederland) Sinds de publicatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) van de International Classification of Functioning, disability and health (ICF) (2001) zijn de termen functie/functiestoornissen, activiteiten/beperkingen en participatie/handicap in de revalidatiegeneeskunde gemeengoed geworden. Waarom nu deze WHO-definities erbij gehaald? Naast het feit dat de gebruikte terminologie binnen deze classificatie aan- sluit bij de huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg (belang van goede informatie en communicatie, continuïteit van behandeling, ketenzorg) en zorgdraagt voor een eenduidige taal voor het beschrijven van de gezond- heidstoestand van een persoon, geeft het heel goed aan hoe binnen de revalidatiegeneeskunde gedacht (gediagnosticeerd) en gewerkt (behandeld) wordt. 5 Hierbij wordt uitgegaan van drie perspectieven: (ICF classification 2002) Vallen en Opstaan · Het perspectief van de mens als organisme met het functioneren van de verschillende organen. Hier worden, naast de anatomische eigenschappen, functies beschreven van bijvoorbeeld het sensorische systeem (horen, zien, voelen) of het bewegingssysteem (spierkracht, mobiliteit). Is de anatomie of functie niet zoals het hoort dan spreekt men van een functiestoornis (gehoorsverlies of spierkrachtverlies). · Het perspectief van het menselijk handelen. Welke activiteiten (vaardig- heden) kan iemand nog uitvoeren of zou dat in de toekomst nog kunnen. Voorbeelden zijn: zitten, (onnozel) lopen, schrijven of het nemen van een beslissing. Wanneer hier problemen mee ontstaan (als gevolg van een functiestoornis) spreekt men van een beperking. · Het perspectief van participatie. Kan iemand volledig deelnemen aan het maatschappelijke leven en doet hij of zij dit ook? Hier betreft het de inter- actie van de persoon met zijn of haar omgeving (het onderhouden van sociale contacten, betaalde arbeid, verkeersdeelname).Wanneer dit in meer of mindere mate niet mogelijk is, bestaat er een participatieprobleem.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:46 Pagina 6

Naast deze drie perspectieven wordt het functioneren van een persoon beïnvloed door medische factoren (ziekte, co-morbiditeit), persoonlijke factoren (leeftijd, opleidingsniveau) en externe of omgevingsfactoren (sociaal netwerk, financiën, aanwezige hulpmiddelen).

6
Figuur 2: ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health, 2001.
allen en OpstaanV
De revalidatiegeneeskunde maakt gebruik van verschillende methodieken om de gevolgen van functiestoornissen voor activiteiten en vaardigheden en dientengevolge ook voor participatie goed in kaart te brengen en houdt daar- bij rekening met persoonlijke en omgevingsfactoren. Het uiteindelijke doel van de revalidatiegeneeskundige behandeling is, om de patiënt, rekening houdend met eventuele persisterende functiestoornis- sen, met een zo hoog mogelijk activiteitenniveau, optimaal te laten partici- peren in de maatschappij. Voor de patiënt is deze revalidatieperiode vaak letterlijk een kwestie van Vallen en Opstaan.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 7

Revalidatiegeneeskunde en Technologie Het vakgebied revalidatiegeneeskunde en technologie richt zich op het ver- klaren en analyseren van afwijkingen in het houding- en bewegingsapparaat en het door inzet van technologie, verbeteren van de revalidatiegeneeskun- dige behandeling. Het vakgebied kent als deelgebieden de revalidatiegenees- kundige aspecten van de biomedische functiehersteltechnologie (biomecha- tronica, pro- en orthesiologie en neural interfacing) en de niet-invasieve meettechnieken.
Deze beschrijving van het nieuwe vakgebied Revalidatiegeneeskunde en Technologie betreft tevens mijn leeropdracht. Hoe een relatie te leggen tussen een breed bio-psycho-sociaal vak en de technologische Beta cultuur? Ik hoop U dit in de komende 30 minuten uiteen te zetten aan de hand van het thema van vandaag: Revalidatiegeneeskunde en Technologie; een kwestie van Vallen en Opstaan.
Motorisch (her)leren: Compensatie en Adaptatie. 7 Vallen en Opstaan Een van de belangrijkste peilers van de revalidatiegeneeskundige behande- ling is het herleren van motorische vaardigheden/activiteiten. Het zal u niet verwonderen dat juist het opnieuw leren lopen daarin een hoge prioriteit heeft. Lopen is de natuurlijke manier om je te verplaatsen van de ene locatie naar de andere. Daarnaast is het de meest comfortabele manier voor het afleggen van korte afstanden. Obstakels in de zin van drempels, deuren en verhogingen worden schijnbaar moeiteloos genomen of omzeild. Lopen wordt tevens gebruikt om een fysieke conditie op te bouwen. De meeste sporten zijn niet uit te voeren zonder gebruik te maken van een vorm van lopen. Lopen wordt soms tot kunst verheven (dans en ballet) en zelfs de Silly Walk wordt na langdurig oefenen en indien fabuleus uitgevoerd tot een Televisiehit en staat nu 37 jaar na de première nog hoog genoteerd bij YouTube.
Vanwege de vele voordelen van het kunnen lopen streven veel patiënten met ernstige functiestoornissen naar het herwinnen van deze vaardigheid.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 8

Aan een "neuroprosthesis consumers" forum (allen patiënten met een para- plegie of een tetraplegie) werd de vraag voorgelegd voor welke activiteiten ze het meest overhadden om weer te kunnen uitvoeren. (Kilgore en anderen, 2001)
Ondanks het feit dat dit allen geoefende rolstoelgebruikers waren en hun omgeving hierop volledig was ingesteld, stond lopen en vooral activiteiten verbonden aan het lopen (participatie aspecten zoals: dansen, in de zee lopen, etc) bovenaan in de prioriteringslijst.

8
allen en OpstaanV
Figuur 3: Shadow, WHO 2002

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 9

Ik zal dan ook het (her)leren van het lopen, in het bijzonder bij patiënten na een amputatie van het been, als voorbeeld nemen om begrippen als moto- risch herleren, adaptatie en compensatie en de rol van de technologie hierin verder te verduidelijken.
Eerst meer over het normale lopen.
Lopen
Lopen is niets anders dan een "cyclisch motorische activiteit van Vallen en Opstaan" ook wel genoemd "a repeated forward fall". Nog beter dan de defini- tie; "lopen is het voorkomen van vallen", geeft dit het dynamische karakter en het delicate balanceren weer tussen de stabiele situatie van het staan en het definitieve uit het evenwicht raken bij het vallen. Immers bij elke stap brengt de loper zijn lichaamszwaartepunt onbewust maar doelgericht buiten het kleine steunvlak van het standbeen zodat hij of zij in een valbeweging terecht komt welke opgevangen wordt bij het initiële vloercontact van het andere been.
Deze activiteit leren we letterlijk met vallen en opstaan in onze vroege jeugd. In deze fase van ons leven hebben we geleerd de diverse onderdelen van het neurologische systeem zoals de hersenschors, de basale ganglia, 9 hersenstam, kleine hersenen, ruggenmerg en de perifere zenuwen zodanig Vallen en Opstaan met elkaar en onder invloed van feedback vanuit het visuele, vestibulaire en sensorische systeem, te laten samenwerken met de botten, spieren en gewrichten in ons lichaam zodat een veilig en normaal looppatroon kan ont- staan. Deze opsomming van de diverse structuren en systemen die daarmee gemoeid gaan, geeft flexibiliteit maar tegelijkertijd ook de kwetsbaarheid van het systeem aan. Immers, een storing in welk deelsysteem dan ook, betrokken bij het lopen, zal deze activiteit in negatieve zin beïnvloeden. Het lopen als activiteit bevat drie primaire componenten: (Snijders en anderen, 2007)
· `Locomotion' (voortbeweging) inclusief initiatie en doorgaan met het ritmisch stappen.
· Balans.
· De vaardigheid te adapteren aan de omgeving (het rekening houden met bijvoorbeeld oneffenheden in, of de helling van het grondvlak of het vermijden van obstakels).

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 10

Traditioneel werd het lopen beschouwd als een vrij automatische cyclisch verlopende motorische activiteit die weinig tot geen bijsturing zou behoeven vanuit de centraal motorische cortex. Deze gedachte werd in het bijzonder gevoed door de experimenten van de neurofysioloog Sherrington die in 1906 aantoonde dat een kat met een doorsneden ruggenmerg nog steeds in staat was om loopbewegingen met zijn poten te maken. (Sherrington 1906) Hiermee werd het lopen grotendeels als reflexmatig gezien. Echter in de laat- ste decennia blijkt uit meerdere studies dat er weliswaar aanwijzingen zijn voor centrale patroongeneratoren die op relatief autonome wijze vanuit het ruggenmerg in staat zijn om ritmische bewegingspatronen (loopbewegingen) te genereren maar die tevens onder controle staan van de hersenen. (Sahyoun en anderen, 2004) Dat de veiligheid en efficiëntie van het normale lopen niet alleen afhangen van een goed functionerend sensomotorisch systeem (hoewel van groot belang) maar ook van de centrale informatieverwerking (cognitie) is uitste- kend weergegeven door collega Prof. Sander Geurts in zijn inaugurele rede "Revalideren: over balans leren, balanceren en balans creëren" aan de hand van een casus van een amputatie patiënt die 's avonds nog zijn laatste sSinterklaascadeautjes moest inslaan en met al zijn gedachten bij het lopen, de cadeaulijstjes en de snelste route werd aangesproken door een oude 10 vriend waarna hij bijna sociaal decompenseerde (ruzie maakte). (Geurts, 2005)
Die cognitieve integratie bij het lopen wordt dus vooral op de proef gesteld bij het uitvoeren van meerdere taken tegelijkertijd (dubbeltaken). "Dit wekt nog meer bewondering voor John Cleese in zijn rol van de minister van Silly Walks waarin hij een zeer ingewikkeld looppatroon uitvoert en tegelijkertijd een allen en Opstaan redenering opzet waarom geen subsidie aan dhr. Pudey kan worden gegeven." V
Waarschijnlijk geldt hier: oefening baart kunst. "Toch blijft het ook een vreemde situatie dat sommige hoogleraren hier de gewoonte hebben om moeilijke kwesties te bespreken tijdens een wandelingetje in de bossen hierachter." Ook hier geldt waarschijnlijk: oefening baart kunst. Lopen is dus het Cognitief gecontroleerd Vallen en Opstaan.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 11

We kunnen ook nog op een andere manier naar het lopen kijken. Dit keer meer vanuit een biomechanisch model. Dit is nodig om de adaptatiemecha- nismen vanuit een patiënt met een beenamputatie en nieuwe technische ontwikkelingen vanuit de prothesiologie met betrekking tot compensaties voor verloren gegane functies te kunnen begrijpen. Hiervoor gebruik ik enkele afbeeldingen van Inman; "Human Walking" betreffende het lopen (Inman, 1981).
Lopen is één, efficiënt lopen is iets anders. Levende wezens, en dus ook mensen proberen op een zo zuinig mogelijke manier voort te bewegen, dus met zo weinig mogelijk energieverlies. Daarnaast moet het lopen geen schade berokkenen aan anatomische structuren zodat enige schokdemping gewenst is.Tijdens het lopen (binnen een schrede) zijn er drie momenten die het lichaam energie kosten:
· Bij het neerkomen op de hiel (of hak) en de zogenaamde loadingrespons; hierbij wordt de knie licht gebogen en later weer gestrekt tijdens de middenstandfase.
· Bij de afzet aan het einde van de standfase (afzet met de kuitspieren). · Bij het afremmen van het zwaaibeen aan het einde van de zwaaifase. De energie die hierbij gebruikt wordt is in principe genoeg om het lopen in gang te houden. 11 Bij het lopen verplaatst ons lichaam zich door de ruimte. Het verplaatst zich Vallen en Opstaan niet alleen voorwaarts (zoals een auto of fiets) maar ook bij elke schrede op en neer en zijwaarts heen en weer. Die extra bewegingen kosten extra ener- gie en dat is nu niet de bedoeling. Daarom zijn er aan ons lopen een aantal aanpassingen verricht die dat op en neer en heen en weer bewegen zo veel mogelijk afvlakken. Om dat goed weer te geven introduceer ik het begrip: Lichaamszwaartepunt.
Het lichaamszwaartepunt is het punt binnen een lichaam dat als dit door- sneden wordt door een vlak in voor-achterwaartse, zijwaartse of horizontale richting, aan beide zijden van dit vlak hetzelfde gewicht bevindt; ofwel het middelpunt van het gewicht van een lichaam. Bij de mens ligt dit punt ongeveer midden in het bekken. Bij het lopen beweegt het lichaamszwaartepunt dus naar voren (looprichting) maar ook op en neer en zijwaarts heen en weer. Er zijn 6 biomechanische determinanten te onderkennen die ervoor zorgen dat bij het lopen die extra bewegingen zo minimaal mogelijk blijven en dat het lopen dus zo vloeiend mogelijk kan verlopen.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 12

4 5 Figuur 4: Human Walking (Inman 1981) Figuur 5: 1e determinant: bekkenrotatie rond een verticale as (Inman 1981) 12
6 7 Figuur 6: 2e determinant: bekkenrotatie rond een horizontale as (Inman 1981) Figuur 7: 3e determinant: het buigen van de knie in de standfase (Inman 1981) allen en OpstaanV
8 9 Figuur 8: 4e en 5e determinant: samenspel van de knie, enkel en voet bewegingen tijdens het lopen (Inman 1981) Figuur 9: 6e determinant: zijwaartse verplaatsing van het lichaam (Inman 1981)

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 13

· Eerste determinant: de bekkenrotatie rond een verticale as. Zorgt ervoor dat het lichaamszwaartepunt minder daalt tijdens de dubbele standfase. (figuur 5)
· Tweede determinant: de bekken overhelling. Deze daling van de bekkenhelft contralateraal van het standbeen (Trendelenburg) zorgt ervoor dat het lichaamszwaartepunt minder stijgt tijdens de middenstandfase. (figuur 6) · Derde determinant: het buigen van de knie in de standfase. Aan het begin en het einde van de standfase zorgt het buigen van de knie voor een afvlakking van de curve die het lichaamszwaartepunt beschrijft. (figuur 7)
· Vierde en vijfde determinant: samenspel van de knie-, enkel- en voetbewe- gingen tijdens het lopen.
Vooral deze motorische samenwerking zorgt voor een vloeiende overgang tussen de verschillende fasen in het lopen. Hiermee worden abrupte ver- ticale richtingsveranderingen van het lichaamszwaartepunt voorkomen. (figuur 8)
· Zesde determinant: de zijwaartse verplaatsing van het lichaam. Deze zijwaartse verplaatsing van het lichaamszwaartepunt kan worden verminderd door een smaller gangspoor aan te houden. Ook de lichte valgus stand van de knieën zorgt ervoor dat dit mogelijk wordt. (figuur 9) 13 Vallen en Opstaan Daarnaast weten we dat de romp- en schouderrotatie (te zien aan het zwaaien van de armen tijdens het lopen) tegengesteld aan de rotatie van het bekken belangrijk is voor de balans zodat het voorwaarts bewegen van het lichaam tijdens het lopen zo weinig mogelijk verstoord wordt. We hebben bij het lopen dus te maken met een vrij automatisch verlopende cyclische beweging onder controle van de hersenschors waarbij tevens biomechanische factoren een belangrijke rol spelen. Wanneer ergens in de cascade van acties iets mis gaat, zal dit direct zijn weerslag hebben op de uitvoering van deze activiteit. Natuurlijk zal afhanke- lijk van de oorzaak van de stoornis de verandering in het lopen verschillen. Een patiënt met een hersenberoerte (centrale oorzaak van de stoornis) zal zeker anders lopen dan een patiënt met een amputatie (normale aansturing maar ontbreken van de periferie). Echter, bij al van deze patiënten bestaat er een wisselwerking tussen de centrale en perifere systemen en zal er sprake moeten zijn van adaptatie aan de nieuwe situatie.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 14

De patiënt gaat met of zonder hulp van de revalidatie een proces in van motorisch herleren van een verloren gegane activiteit.Vallen, maar ook weer Opstaan.
Adaptatie en Compensatie
Deze begrippen zijn al een paar keer gevallen en verdienen met betrekking tot het motorisch herleren zeker enige verduidelijking. Collega Prof.Theo Mulder (tegenwoordig directeur Onderzoek van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen) heeft hier in zijn zeer aan te bevelen boek "De geboren aanpasser" uitgebreid aandacht aan besteed. (Mulder 2001) Hij beschrijft:
"Compensatie als het aanvullen of vervangen van iets dat tekortschiet of uit- gevallen is." Gaarne zou ik "iets" in het kader van deze rede willen omschrij- ven als anatomische structuur of functie. "Adaptatie wordt omschreven als de uiteindelijke aanpassing aan de gegeven omstandigheden, of meer precies, adaptatie is het afgestemd zijn van delen van organismen of processen op de omgeving." Let hierbij op de door Mulder toegevoegde term "uiteindelijk" binnen de defi- 14 nitie van adaptatie. Dit verduidelijkte Mulder even verder met de zinsnede: Adaptatie is dus de relatief stabiele eindtoestand waarbinnen het organisme (gedurende bepaalde tijd) optimaal is aangepast aan de omgeving. Zonder nu openbaar in discussie te willen gaan met collega Mulder (dat zou ik betreffende dit onderwerp zeker verliezen) wil ik in het kader van deze rede de begrippen adaptatie en compensatie toch meer scheiden van elkaar. allen en Opstaan Ik definieer adaptatie als een continu (motorisch) leerproces waarin een organisme V
(in dit geval de mens) zich aanpast aan de op dat moment voor hem of haar gelden- de omstandigheden. Hiermee geef ik aan dat adaptatie niet een relatief stabiele eindtoestand is maar een dynamisch proces. Adapteren is dus patiënt- gebonden.
Compensatie daarentegen leg ik meer buiten de persoon (patiënt) neer. Een technisch hulpmiddel kan een uitgevallen functie aanvullen of geheel vervangen.
Bijvoorbeeld: Een vrouw met forse bijziendheid krijgt ter compensatie van dit func- tieverlies van de ooglens een bril met sterkte -4, -4,5. Direct daarna adapteert zij aan de nieuwe situatie en ziet weer goed. Haar echtgenoot adapteert ook aan de nieuwe situatie en zegt: leuke bril!! (overigens gaat bij mannen deze adaptatie zo snel dat de laatste opmerking vaak vergeten wordt. Dit zegt weer wat over de sterke variabiliteit

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 15

van het vermogen tot adapteren)
Dus adaptatie is patiënt gerelateerd en compensatie is buiten de patiënt gelegen.
Een patiënt met een beenamputatie adapteert continu aan de veranderende situatie. Hij leert eerst rolstoel rijden en transfers verrichten zonder gebruik te kunnen maken van een prothesebeen. Later leert hij met het prothese- been de eerste stappen te zetten in de loopbrug. Enkele maanden later loopt hij met het prothesebeen een blokje om en kan reeds een scheefliggende tegel ontwijken. De rolstoel en de prothese zijn in dit geval de van buiten toegeleverde compensaties.
De patiënt met een Amputatie van de onderste extremiteit. In zijn inaugurele rede: "Vleugellam de verlenging in" heeft mijn vriend en collega Prof. Jan Geertzen een uitstekende bloemlezing gegeven over het wel en wee van een amputatiepatiënt en wat daar bij komt kijken. (Geertzen 2003) Teleurstellend misschien voor degenen die toen niet aanwezig waren, zal ik dit niet herhalen. Echter om toch een globaal beeld te geven over deze patiënten categorie zal ik kort een aantal feiten geven.Voor een uitgebreide beschrijving verwijs ik u graag naar bovenstaande rede of naar het door Jan 15 Geertzen en ondergetekende geredigeerde leerboek "Amputatie en prothesio- Vallen en Opstaan logie van de onderste extremiteit". (2e druk verschijnt 2008) In een land als Nederland is bijna 80 % van de patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit ouder dan 65 jaar. Dit komt omdat de voor- naamste reden voor amputatie in de westerse landen vasculaire problema- tiek behelst.Van deze patiënten met vasculaire problemen is ca. 40% diabeet. We hebben hier dus te maken met een reeds ouder wordende patiënten- groep. Ruim 4 % van de amputaties worden verricht na een trauma. Samen met de 1% oncologische oorzaken voor een amputatie, is dit de jongere patiëntengroep. Deze groep heeft een veel langere leeftijdsverwachting dan de vasculaire groep en dus zullen ook deze patiënten in de revalidatiege- neeskundige praktijk relatief goed vertegenwoordigd zijn. In landen met een oorlogssituatie liggen deze verhoudingen vanzelfsprekend totaal anders. De meest voorkomende amputatieniveau's zijn: transtibiaal (onderbeen: ca. 1000 per jaar in Ned.), transfemoraal (bovenbeen: ca. 600-700 per jaar in Ned.) en de door de knie amputatie (ca. 150-200 per jaar in Ned.).

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 16

16
Figuur 10: Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. Redactie: J.H.B. Geertzen en J.S. Rietman, 2002 allen en OpstaanV
Bij een amputatie (letterlijk "het afzagen") worden alle weefsels (botten, spieren, bloedvaten, zenuwen en huid) onder het niveau van de doorsnijding verwijderd zodat er sprake is van zowel een anatomisch als functioneel verlies.
Dit betekent dat na een amputatie op welk niveau dan ook, verandering ontstaat van de sensorische afferente input (exteroceptief en proprioceptief) naar centraal met dientengevolge beïnvloeding van de motoriek. Bewust spreek ik hier niet van een verlies van sensorische input omdat bij chroni- sche vaatpatiënten, die na een langdurige periode van pijnklachten aan het been een amputatie ondergaan, deze verandering van sensoriek niet altijd een functioneel verlies inhoudt.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 17

Natuurlijk heeft het niveau van amputatie wel zijn weerslag op het uitein- delijke motorisch functioneren van de patiënt. Behalve het feit dat de hoogte van de amputatie gecorreleerd is aan de afname van met name de proprio- ceptieve informatie vanuit het ledemaat, betekent een hogere amputatie tevens meer verlies van biomechanische structuren en mechanismen zoals bijvoorbeeld het afwikkelmechanisme van de voet, het buigen van de knie in het begin van de standfase en de combinatie van beide. Een patiënt met een onderbeenamputatie heeft in principe een heel andere uitgangssituatie met betrekking tot zijn adaptatiemogelijkheden dan een patiënt met een boven- beenamputatie. Maar ook als we het niveau van de transfemorale amputatie beschouwen, zijn er in dit kader een aantal opmerkingen te maken. Sonja Scholten-Jaegers, in 1993 gepromoveerd op "The morphology and functions of the muscles around the hip joint after a unilateral transfemoral amputation." heeft een aantal opmerkelijke bevindingen gedaan die nog steeds de amputatiechirurgie zou moeten beïnvloeden. (Jaegers 1993) Zij maakte aan de hand van transversale MR-images van 11 gezonde man- nen, met een unilaterale transfemorale amputatie met verschillende stomp- lengte, driedimensionale reconstructies van de spieren rond het heup- gewricht. (figuur 11.) Zij bekeek daarbij de morfologie van deze spieren en verrichtte tevens instrumentele ganganalyse met aandacht voor de spier- activiteit. 17 De resultaten van die studie kunnen als volgt worden samengevat: Vallen en Opstaan · De voorheen biarticulaire spieren (werkingmechanisme t.o.v. de heup en knie) ondergaan na een transfemorale amputatie de grootste morfologi- sche veranderingen.
· Bij de geamputeerde met een lange stomp treden deze veranderingen in mindere mate op t.o.v. die met een korte stomp. · Deze morfologische veranderingen betreffen vooral atrofie en degeneratie- ve vervetting.
· Geamputeerde maar wederom gefixeerde (door middel van een myodese: fixeren van spier aan bot, of myoplastiek: fixeren van spier aan spier) spieren vertonen weliswaar atrofie maar geen vervetting. · De mate van atrofie van nog intacte (dus niet geamputeerde) spieren is gecorreleerd met de stomplengte en neemt toe bij een hoger amputatie- niveau.
· Het evenwicht van de heupstabiliserende spieren wordt beïnvloed door de hoogte van de amputatie; Hoe hoger de amputatie, hoe meer beïnvloeding van dit evenwicht en hoe meer kans op een standsafwijking van de stomp.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 18

Figuur 11: Invloed van de lengte van de amputatiestomp op het optreden van spieratrofie; links een lange stomp met weinig atrofie en rechts een korte stomp met veel atrofie. Bron: Jaegers SMHJ, 1993. Deze morfologische veranderingen optredend na een amputatie hebben van- zelfsprekend invloed op het lopen met een prothese. Het merendeel van de patiënten met een bovenbeenamputatie vertoonden een grotere lateroflexie (zijwaarts buigen) van de romp naar de geamputeer- de zijde tijdens de standfase van het prothesebeen (adaptatie aan de situatie 18 van een relatieve insufficiëntie van de heupabductoren). Daarnaast zijn de heupstabiliserende spieren (M. gluteus maximus en medi- us) aan de geamputeerde zijde langerduriger actief gedurende de standfase naarmate de stomp korter is (met een kortere stomp is het moeilijker de prothesekoker te stabiliseren). De adaptatiemechanismen en mogelijkheden van de patiënt met een ampu- allen en Opstaan tatie worden dus ook grotendeels bepaald door de anatomische uitgangs- V
positie die op haar beurt weer bepaald wordt door het amputatieniveau en de chirurgische behandeling. Een ander voorbeeld betreffende patiëntgerelateerde factoren met betrek- king tot de adaptieve mogelijkheden na een amputatie is gelegen in de balanscontrole.
Zo beschreef collega revalidatiearts Tanneke Schoppen in haar Thesis "Functional outcome after lower limb amputation" een relatie tussen een lage functionele mobiliteit 1 jaar na amputatie (gemeten met de Timed "up & go" test) en aanwezige co-morbiditeit (diabetes mellitus, cognitieve problematiek), maar ook met de stabalans op het niet geamputeerde been. (Schoppen 2002)

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 19

In 2006 publiceerden Edwin van Asseldonk en collega's van de UT en het Roessingh een interessant artikel over de bijdrage van de paretische en niet paretische enkel tot de balanshandhaving bij patiënten met een halfzijdige verlamming t.g.v. een Cerebro vasculair accident (CVA). (Asseldonk en ande- ren 2006)
De bijdrage van de paretische enkel aan de balanshandhaving bij balansver- storingen was significant minder dan de niet-paretische zijde maar tevens systematisch kleiner dan de bijdrage van het aangedane been aan het dragen van het gewicht. Met andere woorden; de patiënt met een halfzijdige ver- lamming ondersteunde zijn lichaam dus wel met zijn aangedane zijde maar corrigeerde hier niet mee bij balansverstoringen. Het lijkt erop dat bij patiënten met een amputatie een soortgelijk mechanis- me speelt. Collegae Mark Nederhand, Edwin van Asseldonk en Herman van de Kooij hebben hier naar gekeken; de nog niet gepubliceerde data doen dit vermoeden. Ik mag vandaag al een klein tipje van de sluier oplichten. Zij hebben dezelfde balansstudies verricht maar nu bij 6 patiënten met een bovenbeenamputatie en 8 patiënten met een onderbeenamputatie. Gemiddeld genomen werd bij stilstand ca. 40% van het lichaamsgewicht gedragen door het prothetische been. Dit verschoof slechts een klein beetje verder richting de niet aangedane zijde bij balansverstoringen. Echter ook hier was de gemiddelde dynamische balanscontributie van de prothetische 19 zijde weer fors lager dan de bijdrage van die zijde aan het dragen van het Vallen en Opstaan lichaamsgewicht. Deze voorlopige resultaten suggereren dat de dynamische balanscontrole grotendeels vanuit de niet aangedane zijde plaatsvindt. (zie figuur 12 en 13) Overigens wordt op dit moment aan dit onderzoek een ver- volg gegeven waarbij ook de bijdrage van meer proximale gewrichten aan de balanshandhaving geanalyseerd wordt. Deze uitkomst bevestigt via een andere route de bevindingen van Schoppen; namelijk dat een matige tot slechte stabalans aan de niet aangedane zijde bepalend kan zijn voor de adaptieve mogelijkheden van de amputatiepatiënt waardoor een slechtere functionele mobiliteit ontstaat. Tenslotte wil ik niet voorbij gaan aan de vele experimenten die collega's Cheriel Hofstad, Harmen van de Linde en Sander Geurts vanuit het Nijmeegse hebben verricht betreffende balanshandhaving bij patiënten met een beenamputatie. Een belangrijke conclusie uit deze studies was dat voor- al het verrichten van dubbeltaken een belangrijke rol speelde in de verslech- tering van de balanstaak. (Geurts 2005)

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 20

Figuur 12: Dynamische balansverstoringen bij een amputatie patiënt.

20
allen en OpstaanV
Figuur 13: Voorbeelden van de dynamische balanscontrole vanuit de enkel van de prothetische zijde en niet aangedane zijde van 4 amputatie patiënten. (M. Nederhand 2007)

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 21

De prothese bij een patiënt met een amputatie van de onderste extremiteit De prothese als compensatie voor de afwezigheid van een been na een amputatie.
Geschiedenis
De oudste beschrijving van een prothese dateert van ca. 1800 voor Christus in de Rig-Veda, een van de heilige boeken uit India. Dit betrof een ijzeren been voor koningin Vishpla die haar eigen been van vlees en bloed had ver- loren bij een veldslag. Hiermee zou ze volgens de geschriften weer kunnen lopen. Collega revalidatiearts Willem van der Meij heeft in zijn proefschrift "No leg to stand on" een prachtige beschrijving gegeven van de historische relatie tussen amputatiechirurgie en de prothesiologie. (Meij van der 1995) In deze vroegere tijden maar ook later in de middeleeuwen hadden de (onderbeen) protheses een steltvorm. Een variant daarop was de zogenaam- de knieloper-steltprothese waarop de gebruiker zijn knie en onderbeen- stomp liet rusten waarmee een goed steunpunt werd gecreëerd om het lichaamsgewicht te dragen.
Door de vele oorlogen in de zestiende tot negentiende eeuw na Christus werd de amputatiechirurgie maar ook de ontwikkeling binnen de prothesio- logie gestimuleerd. Ambroise Paré (1510-1590) die geëerd wordt vanwege zijn 21 verdiensten in de amputatietechniek, wordt ook wel de aartsvader genoemd Vallen en Opstaan van de bovenbeenprothesiologie. Hij ontwierp een "functionele" ijzeren pro- these met een kniescharnier, een knieslot en een enkelscharnier. De prothe- se woog maar liefst zeven kilogram en werd alleen ter paard gedragen. (In die tijd was paardrijden waarschijnlijk veel functioneler dan het lopen.) Om met een bovenbeenprothese te kunnen lopen moest deze lichter worden uitgevoerd. Hout en leer werden als materiaal gekozen. Wilson (1790) ontwierp de eerste prothese met een vrij kniescharnier zodat bij het lopen de knie gebogen kon worden.Tot die tijd liep de bovenbeenamputatiepatiënt met een stijf been. De prothesiologie maakte in de eerste helft van de negentiende eeuw een flinke ontwikkeling door. Bovenbeenprotheses met een beweegbaar knie- en enkelscharnier werden ontworpen en James Potts vervaardigde in 1816 een bovenbeenprothese met een ingenieuze koppeling tussen knie en enkelbe- weging. Dit ontwerp was een groot succes en werd tot de Eerste Wereld- oorlog goed verkocht. De Eerste Wereldoorlog zorgde voor een enorme toena- me aan vraag voor protheses. Grote prothesewerkplaatsen werden opgericht. In Engeland werden vooral aluminium protheses vervaardigd. Dit materiaal was licht, sterk en goed te behandelen. (Toen ik in 1994 als arts-assistent revali-

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 22

datiegeneeskunde op een uitje van de afdeling revalidatie AZG onder de bezielende leiding van Prof. Willem Eisma de firma Steeper in Roehampton bezocht, was ik zeer verbaasd ook toen nog diverse orthopedisch instrumentmakers met het aluminium- kloppen bezig te horen.) Ook in Duitsland kwam de prothese-industrie goed op gang. Daar werd het zogenaamde modulaire systeem uitgevonden: de pro- these werd niet meer als één geheel beschouwd, maar opgebouwd uit ver- schillende onderdelen zoals een stompkoker en de diverse pasdelen zoals knieën en voeten. Nieuwe materialen (lichte metalen, plastics, koolstof ver- stekte kunstvezels, siliconen en polyurethaan) werden geïntroduceerd en biomechanische concepten werden gebruikt ter verbetering van de stompko- kers, knieën en voeten. De laatste 30 jaar maakt de prothesiologie een enorme technologische ontwikkeling door. En al deze technische verbe- teringen zijn erop gericht het verloren gegane been van de patiënt zo goed als 22 mogelijk te vervangen (compensatie) waarbij het "normale staan en lopen" wordt nage- streefd. allen en OpstaanV
Figuur 14: Voorbeeld van een knieloper-steltprothese. (W. van der Meij, 1995). Huidige compensatietechnologie binnen de prothesiologie. Na een transfemorale amputatie mist de patiënt twee functionele gewrich- ten; de knie en de enkel. De prothese dient de functionele aspecten van deze gewrichten zo goed mogelijk te compenseren.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 23

Figuur 15: Voorbeeld van prothesebouwers in vroegere tijden. 23 Vallen en Opstaan De prothesekoker
De prothesekoker vormt de interface tussen patiënt (beenstomp) en de pro- these en is daardoor misschien wel het belangrijkste onderdeel. Het dient de volgende functies te kunnen vervullen: · Gewichtsdragende functie: het overdragen van de lichaamsbelasting naar de prothese
· Stabilisatie en sturing van de prothese · Sensorische feedback functie vanuit de prothese. Ontwikkelingen zijn gelegen in steeds betere afsteuning op skeletdelen in plaats van weke delen met behoud van het draagcomfort. Dit betekent min- der weefselbelasting van de stomp (door vermindering van wrijving- en schuifkrachten), een betere stabilisatie en directere aansturing van de pro- these. De rol van de liners in de prothesekoker dient in dit verband niet onderschat te worden. Een liner is een soort zuigkoker die de stomp fixeert aan de buitenkoker en vervult zijn rol als interface tussen stomphuid en koker. Ze worden van verschillende flexibele materialen vervaardigd zoals siliconen, polyurethaan of gel. De pasvorm van de buitenkoker bepaalt

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 24

Figuur 16: Verschillende soorten stompkokers; een lastige keuze. 24
allen en OpstaanV
Figuur 17: "Osseo-integration" techniek

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 25

samen met de materiaalkeuze van de liners het comfort, maar ook de mate van aansturing en sensorische (haptische) feedback van de prothese. Een liner van dik, doch elastisch materiaal kan dus qua comfort een uitste- kende keuze zijn, maar tekortschieten met betrekking tot de mate van direc- te aansturing en feedback.
Een nog relatief nieuwe ontwikkeling in de interface tussen patiënt en pro- these is de "osseointegration" techniek. Hierbij wordt de belasting van de prothese rechtstreeks op het skelet overgedragen.Theoretisch heeft dit veel voordelen met betrekking tot het draagcomfort, huidproblematiek en aanstu- ring echter er zijn op dit moment nog geen langere termijn studies bekend. Het kniescharnier
Vooral met betrekking tot de kniescharnieren binnen de prothesiologie zijn de laatste jaren veel technische ontwikkelingen tot realisatie gebracht. Paul van de Veen geeft hier een uitvoerige beschouwing over in "De Techniek van de bovenbeen Prothese". (Veen van de 2000) Om de functionele eigenschappen van een knie van vlees en bloed te bena- deren moet een modern kniescharnier voldoen aan de volgende eisen: · Stabiliteit: een stabiele opname van het lichaamsgewicht in de standfase. · Een vloeiende en optioneel controleerbare zwaaifase. · Onbelemmerde flexiemogelijkheid tijdens bijvoorbeeld het zitten, knielen, 25 fietsen enzovoort. Vallen en Opstaan Om te voldoen aan de eis van stabiliteit tijdens de standfase zijn verschillende nieuwe biomechanische principes ontwikkeld, zodat naast de enkelassige scharnieren, meerassige knieën ontstonden met tot zesstangsmechanismen. De stabiliteitsbepalende principes in deze meerassige mechanismen zijn vaak geheel verschillend maar worden over het algemeen bepaald door een achter de belastingslijn gelegen virtueel draaipunt van het kniescharnier. Naast deze geometrisch blokkerende kniemechanismen kan stabiliteit ver- kregen worden door remmende kniemechanismen (voornamelijk bij de enkelassige kniemechanismen) waarbij de flexie van de knie wordt tegen- gewerkt. Het is echter belangrijk om te constateren dat het niet alleen om stabiliteit gaat, maar dat de benodigde stabiliteit verandert gedurende de standfase. Immers aan het einde van de standfase dient de knie vloeiend over te kunnen gaan naar de zwaaifase. En om aan de eis van een vloeiende zwaaifase te kunnen voldoen is een zwaaifaseregeling noodzakelijk. Deze zwaaifaseregeling zorgt er in principe voor dat het kunstmatige onder- been op tijd meebeweegt tijdens de zwaaifase. Anders zou de patiënt continu moeten wachten totdat de massatraagheid het onderbeen (als een klepel van

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 26

een klok) in volledige strekking brengt. De zwaaifaseregeling zorgt dus voor de voortbrenging van het onderbeen in deze fase maar ook voor het afne- men van deze voortbrenging op het einde van de zwaaifase waardoor het in extensie klappen van de knie wordt voorkomen. Daarnaast zou het mooi zijn als deze zwaaifaseregeling zich onder invloed van de loopsnelheid anders gaat gedragen (toename van zwaaifasedemping bij hogere kniehoeksnel- heid).
Dus naast de bovenstaande eisen aan het kniescharnier werd er één toege- voegd; namelijk die van flexibiliteit. De technische ontwikkelingen maakten het mogelijk miniatuur sensors en actuatoren binnen de prothesiologie toe te passen waardoor het microprocessor gestuurde kniemechanisme werke- 26
allen en OpstaanV
Figuur 18: Voorbeeld van een microprocessor gestuurde kniemechanisme: De Rheo knee van Ossur®

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 27

lijkheid werd. Hiermee worden de passieve dynamische eigenschappen van de knie zodanig gemoduleerd dat deze zich gedeeltelijk aan kunnen passen aan de externe dynamische omstandigheden (langzaam of snel lopen). Ik noem dit adapterende compensatie. De meest recente ontwikkeling die op dit gebied vermeld dient te worden is de daadwerkelijke toevoeging van een interne actieve krachtgeneratie waar- bij de knie actief gestrekt kan worden. De Power Knee van Ossur® is hier een voorbeeld van. Een nog zeer moeilijk op te lossen probleem hierbij is de opslag van de benodigde energie.
Met deze technische ontwikkelingen binnen de prothesiologie wordt gepro- beerd de compensatie aan het systeem zo volledig en flexibel mogelijk te maken.
De prothesevoet
Zoals dat voor vele lichaamsdelen geldt, zou de ideale prothesevoet qua vorm en functie een exacte weergave moeten zijn van de menselijke voet. Ondanks het feit dat er honderden verschillende prothesevoeten op de markt verkrijgbaar zijn, wordt dit ideaal bij lange na niet bereikt. Hoofdzakelijk is dit te wijten aan de ingewikkelde biomechanische eigen- schappen van onze eigen voeten. Schokdemping, actieve en passieve stabili- satie, mobiliteit en een actieve afzet zijn eigenschappen die nog niet ver- 27 enigd zijn in de kunstvoet. Eigenschappen die de gemiddelde prothesevoet Vallen en Opstaan wel heeft zijn:
· Energieabsorberende functie.
· Gewichtsdragende functie.
· Nabootsing van de teenextensie gedurende de late standfase. Om de prothesevoet ook een actieve afzetfunctie te geven hebben de fabri- kanten vooral veel energie gestoken in de ontwikkeling van de zogenaamde "energy storing" voeten. Het principe van deze voet is gebaseerd op opslag van energie tijdens de standfase en afgifte van deze energie tijdens de afzet- fase. Hiervoor worden vooral bladveerachtige constructies van koolstof gebruikt. (Figuur 19.) Een extreme vorm van deze "energy storing" voet is de voet die gebruikt wordt bij hardloopwedstrijden. (figuur 20.) Andere ontwikkelingen zijn gelegen in de actieve adaptatie van de stand van de voet aan de omgeving (meer dorsaalflexie bij helling op lopen, en meer plantairflexie bij helling af). Ook een vorm van adapterende compensatie. (figuur 21.)

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 28

Tenslotte wil ik hier graag het concept van de "Highly Efficient Energetic Locomotion foot" (HEELfoot) vermelden waarop Frederik te Riele in 2003 is gepromoveerd aan de UTwente. (Riele te 2003) Hij heeft een prothesevoet ontworpen die, door middel van plantairflexie van de voet, beenverlenging realiseert aan het einde van de standfase. Dit compenseert de bij andere pro- thesevoeten optredende functionele beenverkorting aan het einde van de standfase vanwege het bij deze voeten ontbreken van deze plantairflexie. (figuur 22.)

20 28
19 allen en OpstaanV
21 22 Figuur 19: De Flex-voet
Figuur 20: Hardloop-voet
Figuur 21: Proprio-voet van Ossur® Figuur 22: Heelfoot (F. te Riele, 2003)

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 29

De patiënt en zijn prothese; natuur en techniek. Patiënt en prothese zijn onlosmakelijk (als het goed is!) met elkaar verbon- den bij de uitvoering van de motorische activiteit; het lopen. De gezamen- lijke doelstelling is het verkrijgen van een veilig en zo efficiënt mogelijk looppatroon.Veiligheid en efficiëntie zijn afhankelijk van goede controle over gewichtsacceptatie tijdens de standfase en optimale beweging tijdens de zwaaifase. De patiënt adapteert en de prothese compenseert. Kennis van de geldende adaptatiemechanismen is essentieel voor de revalidatie van deze patiëntengroep. Over de adaptatiemechanismen bij bovenbeen ampu- tatie patiënten zijn meerdere studies verricht. (Czerniecki 1996, Seroussi en anderen 1996) Hier worden in het kort een aantal van deze mechanismen behandeld.
Adaptatie tijdens de eerste bipedale fase (beide voeten aan de grond) waarbij het gewicht verplaatst wordt van het gezonde been naar het prothesebeen. · Het prothesebeen heeft in deze fase grote behoefte aan stabiliteit en dus zal de patiënt geen kniebuiging toestaan in de eerste 30-40 % van de standfase. Hiertoe worden de heupstrekkers aangespannen in een geslo- ten kinetische keten (met het grondvlak) zodat de knie gestrekt blijft. · Het einde van de standfase aan de intacte zijde wordt vertraagd zodat het 29 intacte been nog langer controle houdt ten behoeve van de stabiliteit. Vallen en Opstaan (Schmid en anderen 2005)
· De afzetkracht van de intacte enkel/voet neemt toe om voortgang van het lopen te behouden.
Adaptatie tijdens de tweede bipedale fase (beide voeten aan de grond) waarbij het gewicht verplaatst wordt van het prothesebeen naar het gezonde been. · De patiënt adapteert aan het gebrek aan afzetkracht van zijn prothesevoet door aan het begin van de standfase de heupstrekkers aan de intacte zijde harder te laten aanspannen ten behoeve van de voortgang. · De heupbuigers aan de prothesezijde adapteren op hetzelfde moment door het prothesebeen actief in de zwaaifase te trekken ("pull-off") Er worden geen specifieke adaptaties vermeld tijdens de zwaaifase behalve de vroegtijdige en toegenomen aanspanning van de kuitspier aan de intacte zijde om de inzet en doorzwaai van het prothesebeen mogelijk te maken. Dit wordt ook wel vaulting genoemd.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 30

De mogelijkheid tot adequaat inzetten van deze adaptatiemechanismen zal individueel verschillen. Over het algemeen wordt aangenomen dat bij de actievere (jongere) loper deze adaptatie beter verloopt dan bij de minder actieve (oudere) loper. Een prothese dient te compenseren voor het tekort aan adaptief vermogen. Betekent dit dan dat de patiënt met een matig tot slecht adaptief vermogen wordt opgescheept met een weliswaar veilige maar door de overcompensatie slecht handelbare prothese? Of moeten we juist patiënten met een slecht adaptief vermogen verwennen met een prothese waarin een adaptieve compensatie is ingebouwd (de microprocessor gestuurde knieën) zodat ze nog enige activiteit behouden? Vragen waar we wel ideeën over hebben maar nog geen concrete antwoor- den. Sterker nog; collega Harmen van de Linden, in 2004 gepromoveerd op "Prosthetic Prescription in Lower Limb Amputation" heeft twee systematic reviews verricht naar het effect van prosthetische componenten op het func- tioneren met een beenprothese. (Linde van de 2004, Hofstad en anderen 2004) Ondanks het feit dat er in de geraadpleegde literatuur een trend lijkt te bestaan in het voordeel van de "energy storing" voeten en de knieën met een meer geavanceerde zwaaifaseregeling was de belangrijkste conclusie mis- schien nog wel dat er maar bar weinig conclusies te formuleren waren. Verschillende oorzaken zijn daarvoor aan te wijzen: 30 · De assessments zijn vaak verricht binnen laboratoriumsituaties waarin slechts gedeeltelijk wordt voldaan aan de variatie in functionele looptaken zoals traplopen, verandering van loopsnelheid, hellinglopen enzovoort. · Over het algemeen worden "goede" lopers geselecteerd die zeer snel kun- nen adapteren aan andere protheseonderdelen. Waarschijnlijk wordt het efficiënte lopen met een prothese bij deze patiënten minder beïnvloed allen en Opstaan door veranderingen in de prothese zelf dan bij "slechte" lopers. V
· Deze nieuwe ontwikkelingen binnen de prothesiologie beïnvloeden slechts marginaal het lopen ongeacht de aard van de loper. Meer inzicht is dus nodig in het gebruik van de beschreven adaptatiemecha- nismen bij amputatiepatiënten met verschillende activiteitenniveau's en onder variabele omstandigheden.Tevens is het van belang te onderzoeken in welke mate adaptieve compensaties zoals beschreven bij de microprocessor gestuurde knieën (voorbeeld: Rheo knie van Ossur) een meerwaarde beteke- nen, met betrekking tot het lopen onder verschillende omstandigheden, maar vooral ook, bij welke patiëntengroep. Deze aspecten zijn op dit moment onderwerp van een studie die in samenwerking met Roessingh Revalidatie Techniek en Ossur wordt uitgevoerd aan het RRD.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 31

Ondanks het feit dat er op dit moment dus protheses zijn samen te stellen die zich enigszins aan de omstandigheden aanpassen, bestaat er echter nog geen prothese waarbij de regeling van die aanpassing op een min of meer natuurlijke wijze bestuurbaar is vanuit de patiënt. Met andere woorden, ingepast is in het reflexieve neurale systeem van de gebruiker. Wanneer dit gerealiseerd kan worden, benaderd de prothese de eigenschappen van een normaal been. Wanneer daarbij tevens energieopslag en energieuitwisseling tussen gewrichten mogelijk wordt gemaakt, kan dit het dynamische gedrag van een prothese verder verbeteren en wordt het energieverbruik van de patiënt gunstig beïnvloed.
Binnen het STW Reflex leg project voorstel (BSS, CE, BME en RRC/RRD/RRT) wordt gewerkt aan ideeën betreffende: · Een regelbare passieve actuatie van de prothesegewrichten die gemoduleerd kan worden door stuursignalen vanuit het lichaam. Hiervoor is energieopslag noodzakelijk die op een later moment op geleide van de aansturing vrij dient te komen. · Reflexieve aansturing, geïntegreerd met de fysiologische motorsturing van het lichaam.
Hiervoor is een goede interface noodzakelijk tussen de motorische reflex, reflexbanen en de prothese. Deze reflexieve interface bestaat uit een stu- ring met behulp van elektromyografie (EMG) en een elektro of vibrotactiele 31 terugkoppeling. De EMG elektroden meten de fysiologische activiteit van Vallen en Opstaan de stompspieren en geven dit door naar de actuator en de tactiele terug- koppeling moet de relevante sensorische informatie vanuit de prothese teruggeven naar de patiënt.
Figuur 23: Reflex-leg (P. Veltink 2007)

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:47 Pagina 32

Overigens is de wens tot een integratie van de prothese met de motorische aansturing en een sensorische terugkoppeling niet alleen gekoppeld aan patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit. Bij patiënten met amputaties van de bovenste extremiteit is deze integratie mogelijk van een nog groter belang voor het herleren van de arm/handfunctie en tegelijkertijd nog zeer moeilijk te realiseren. De in de handel zijnde myoelektrische prothesen (een prothese die op myoelektrische signalen reageert vanuit de stomp of arm) hebben een beperkte handfunctie, ook vanwege het feit dat op dit moment motorische aansturing van meer gedifferentieerde handvaardig- heden vanuit de patiënt erg moeilijk is. Prof.Todd Kuiken van het Neural Engineering Center for Artificial Limbs is één van de pioniers op het gebied van selectieve aansturing en sensorische terugkoppeling van de myoelektrische prothese. (Kuiken en anderen 2007) 32
allen en OpstaanV
Figuur 24: Selectieve myoelektrische prothese. (Kuiken 2007) Ook wij zijn voorzichtig gestart met een onderzoek om met behulp van een zogenaamde multi array elektrode op een selectievere manier EMG signalen te registreren en om te vormen tot bruikbare signalen voor betere aansturing van een myoelektrische prothese. Binnen het RRD is door Laura Kallenberg en Hermie Hermens al veel ervaring opgedaan met het registreren van spier- activiteit met multi array elektrodes. (Kallenberg 2007) Echter mogelijk nog belangrijker is het, de kloof tussen de in potentie aan- wezige functionele mogelijkheden van de prothese en de huidige trainings-

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 33

methodieken om de motorische vaardigheid te oefenen, te overbruggen; het motorisch (her)leren.
Motorisch (her)leren
Zoals al eerder benadrukt in deze rede is het opnieuw leren van motorische vaardigheden/activiteiten één van de belangrijkste pijlers van de revalidatie- behandeling bij patiënten met stoornissen van de motoriek. Er zijn drie voorwaarden gekoppeld aan het goed verlopen van dit motorisch leerproces: · adequate en snelle terugkoppeling van informatie: dit betreft de consequente terugmelding naar de patiënt / trainer over fouten die zijn gemaakt bij de poging om een doel te bereiken zodat de volgende poging aangepast kan worden.
· variabiliteit in de oefensituatie: deze voorwaarde verwijst naar het feit dat de oefensituatie niet bij iedere leersessie identiek en onveranderd moet zijn. · situationele equivalentie: dit verwijst naar toepassing van geleerde vaardig- heden in een realistische dagelijkse context, de leersituatie en de toepas- singssituatie dienen een zo groot mogelijk aantal elementen gemeen- schappelijk te hebben. 33 Vallen en Opstaan In de reguliere revalidatiecontext is het niet altijd eenvoudig om aan deze drie eisen te voldoen.Vooral de twee laatste voorwaarden kunnen niet altijd worden gerealiseerd. Dit aspect uit zich vaak later tijdens een controle- bezoek van de patiënt, waarbij hij aangeeft dat het lopen met zijn prothese binnenshuis (met al die meubels in een kleine ruimte en dat hoogpolige tapijt) maar ook buitenshuis (met het slecht gelegde tegelpad) toch veel las- tiger is dan in die brede gangen met marmoleumvloer van het revalidatie- centrum.
Gekoppeld aan deze voorwaarden hebben recente inzichten met betrekking tot het (her)leren van motorische functies een drietal sleutelconcepten opgeleverd:
· herhaling van bewegingen (het "use it or loose it" principe). · feedback op de uitgevoerde beweging. · motivatie om intensief te trainen.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 34

Uit onderzoek weten we dat herhalingen van bewegingen belangrijk zijn voor zowel motorisch leren als ook voor de veranderingen in de hersenschors die daarmee tot stand kunnen komen. Het tegendeel is echter ook waar, vermin- derde beweging, leidt tot verkleining van de relevante hersenschors gebieden (het use it or loose it principe). Maar herhaling alleen is niet genoeg. De her- halingen moeten gekoppeld zijn aan feedback over de geleverde prestatie. In het normale zenuwstelsel wordt feedback bereikt door `trial and error', waarbij de intrinsieke feedback wordt verschaft door de zintuigen (proprio- cepsis, visus). Extrinsieke feedback verwijst naar informatie die verkregen wordt vanuit een externe bron, bijvoorbeeld de fysiotherapeut. Tenslotte; bij het ontbreken van goede motivatie om te trainen vervalt veelal de revalidatie-indicatie. Echter binnen de trainingssituatie kan er ook veel gedaan worden om de motivatie van de patiënt te verhogen. Virtual Reality en Robotica bij het motorisch (her)leren. Om tegemoet te komen aan de drie voorwaarden en de daaraan gekoppelde sleutelconcepten van het motorisch (her)leren kan gebruik worden gemaakt van nieuwe technologische ontwikkelingen zoals Virtual Reality (VR) en Robotica.
Met behulp van VR en Robotica kan de feedback extra benadrukt worden, 34 zgn augmented feedback.
In een VR-context heeft de gebruiker het idee zich in een realistische omge- ving/situatie te bevinden (situationele equivalentie), waarin hij interactief de gesimuleerde omgeving kan verkennen en beïnvloeden en waarbij slagen of falen direct duidelijk is (informatieterugkoppeling). Op een semi-natuurlijke wijze kunnen meerdere zintuigsystemen worden geprikkeld. De sensorische allen en Opstaan beleving (tast en propriocepsis) kan worden beïnvloed door het gebruik van V
onder meer `haptic devices' (Robotica), waarmee weerstand en kracht kan worden gevoeld en `tracking systemen', waarmee de bewegingen van de gebruiker kunnen worden gevolgd en ingevoerd in de VR-situatie. De revali- datiepatiënt kan dus in een virtuele omgeving worden getraind bij de uit- voering van functionele handelingen zoals het pakken, grijpen en hanteren van voorwerpen uit het alledaagse leven (variabiliteit in de oefensituatie). Tevens kan een spelelement worden toegevoegd ter verhoging van de trainingsmotivatie.
Het toepassen van VR en Robotica binnen de revalidatiegeneeskunde is relatief nieuw en brengt vele uitdagingen met zich mee.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 35

Virtual Reality
Omdat het gebruik van VR bij het motorisch (her)leren nog in ontwikkeling is, ontbreekt het op dit moment aan grote klinische studies maar zijn er wel verschillende pilot-studies uitgevoerd met deze technologie. Een aantal van deze studies hebben motorisch leren in een virtuele omgeving vergeleken met motorisch leren in een werkelijke omgeving (real world). Webster en anderen (2001) evalueerden de effectiviteit van een VR-trainingssysteem om de rijvaardigheid met een elektrische rolstoel bij CVA-patiënten met een neglect (het niet kunnen waarnemen van objecten aan een bepaalde zijde) te verbeteren. De resultaten lieten zien dat patiënten die getraind zijn met behulp van VR minder fouten maakten en minder botsingen maakten in een werkelijke omgeving dan de patiënten die getraind waren in een werkelijke situatie. (Webster en anderen 2001)
In het ScoMoSi project (UT/RRD/RRC) is een trainingssimulator ontwikkeld om te leren rijden met een scootmobiel. (Jannink en anderen 2006) Patiënten met mobiliteitsbeperkingen (bijvoorbeeld als gevolg van neurologische aan- doeningen, amputaties en reuma) kunnen worden getraind in virtuele ver- keerssituaties. Door de omgeving steeds complexer te maken kunnen patiënten op een veilige manier worden voorbereid op het rijden in het ver- keer. Op basis van deze studies kan gesteld worden dat mensen in staat zijn motorische vaardigheden aan te leren in een virtuele omgeving.Tevens is 35 duidelijk geworden dat deze aangeleerde vaardigheden ook toegepast kun- Vallen en Opstaan nen worden in de werkelijke leefomgeving. In de revalidatie hebben we vaak te maken met oudere patiënten die opnieuw motorische activiteiten moeten aanleren (bijvoorbeeld het lopen met een prothese).
Henk van Dijk heeft in zijn proefschrift "Motor skill learning ­ age and augmented feedback" een eerste aanzet gegeven aangaande de invloed van leeftijd en feedback op het leren van motorische vaardigheden. Ouderen lijken op dezelfde manier gebruik te maken van feedback als jongeren. In die zin zou het aanbieden van extra feedback een succesvolle strategie kunnen vormen ter compensatie van achteruitgang in een motorische taak en bij het (her)leren van een motorische activiteit. (Dijk van 2006) Robotica
Op het terrein van de robot-ondersteunde therapie zijn veel studies beschre- ven waarin nieuwe principes worden beschreven, maar er zijn nog relatief weinig klinische studies. Gerdienke Prange heeft een systematische review

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 36

Figuur 25: ScoMoSi (Scoot Mobile Simulatie) project (M. Jannink 2006) verricht naar de klinische effecten van robot-training op de arm- en hand- 36 functie na een CVA. (Prange en anderen 2006) Robot-therapie bleek beperkt in staat om de "motor control"te veranderen. Hierbij dient een opmerking geplaatst te worden. Er werd een positief resultaat gehaald op die aspecten waarop getraind is. De huidige generatie van revalidatierobots voor de bovenste extremiteiten richt zich voornamelijk op de kracht en het uithou- dingsvermogen van de schouder en elleboogspieren. Er treedt hierbij geen allen en Opstaan generalisatie op naar meer algemeen functionele vaardigheden. Om ook de V
functionele vaardigheden te verbeteren moet de revalidatierobot dus ook functionele taken trainen. Het hierbij toepassen van interactieve visuele omgevingen (VR) kan oefeningen in belangrijke mate functioneler maken. De ervaring van de afgelopen jaren met revalidatierobotica heeft ons tevens geleerd dat ook het kunnen meten van de motorische vaardigheden van de patiënt, bij fysiotherapeuten en revalidatieartsen als een belangrijk pluspunt van revalidatierobots wordt gezien. Bestaande klinische tests zijn vaak niet nauwkeurig genoeg en onbetrouwbaar.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 37

Ook aan de UTwente wordt veel onderzoek gedaan naar robotondersteunen- de therapie. Binnen het LOPES-project is een robot ontwikkeld voor de trai- ning van de loopfunctie na een CVA. Deze zou ook zeer goed gebruikt kun- nen worden voor bijvoorbeeld amputatiepatiënten; niet alleen als trainings- instrument maar vooral ook als diagnostisch instrument met betrekking tot bijvoorbeeld de individuele adaptatiemogelijkheden van de patiënt. Daarnaast worden binnen het Actieve Revalidatie project robotische syste- men ontwikkeld voor arm- en handfunctietraining. Met behulp van de Dampace kan naast zwaartekrachtcompensatie ook weerstand worden opge- legd, zodat extra feedback kan worden gegeven. (Stienen en anderen 2006)

37 Vallen en Opstaan Figuur 26: LOPES; LOwer-extremity Powered ExoSkeleton Om meer inzicht te verkrijgen in het proces van het motorisch (her)leren en tevens de meerwaarde te onderzoeken van op VR en Robotica gebaseerde trainingsmodules bij patiënten met een gestoorde arm-handfunctie t.g.v. een centraal neurologische aandoening of amputatie hebben wij (RRD/RRC/UT) in samenwerking met Groningen (UMCG) en Nijmegen (UMCN) in het kader van het IIe programma revalidatieonderzoek van ZonMw een projectaanvraag

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 38

Figuur 27: Revalidatie robots. ingediend onder de titel: "(Her) Leren van motorische vaardigheden bij patiënten met gestoorde arm-handfunctie t.g.v. CVA, dwarslaesie of amputatie met behulp van Virtual Reality en Robotica". Helaas is dit project niet gehonoreerd maar het 38 thema blijft staan.
"Ook hier bestaat er overeenkomst tussen de beperkte subsidiemogelijk- heden voor revalidatieonderzoek in Nederland (vooral op het gebied van amputatie en prothesiologie) en de groeiende concurrentie voor subsidie binnen The Ministry of Silly Walks." allen en OpstaanV Samenvattend
We hebben te maken met de revalidatiepatiënt en zijn of haar adaptieve mogelijkheden.
We hebben te maken met technologische ontwikkelingen met verschillende compensatie mogelijkheden. We hebben te maken met de revalidatiegeneeskunde waarbinnen het motorisch (her)leren een prominente rol inneemt en waarbij patiënt en techniek met elkaar moeten integreren. Kortom:
We hebben het over Revalidatiegeneeskunde en Technologie.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 39

39 Figuur 28: "(Her) Leren van motorische vaardigheden bij patiënten met gestoorde Vallen en Opstaan arm-handfunctie t.g.v. CVA, dwarslaesie of amputatie met behulp van Virtual Reality en Robotica". Samenwerking, Onderwijs, Uitdagingen Revalidatiegeneeskunde en Technologie: Een kwestie van Vallen en Opstaan.
Universiteit Twente
De titel van deze rede suggereert op zijn minst een ambivalente verhouding tussen beide vakgebieden. Ik kan ook niet ontkennen dat er zo nu en dan een spanningsveld bestaat tussen het klinisch georiënteerde deel van de revalidatiegeneeskunde en de grotendeels fundamenteel wetenschappelijke gerichte vraagstukken binnen de vakgroep Biomedische Signalen en

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 40

Systemen (BSS) en het Biomedisch Technologisch Instituut (BMTI). Uit het voorgaande mag echter duidelijk zijn dat de revalidatiegeneeskunde geen toekomst heeft wanneer geen gebruik wordt gemaakt van de kennis en tech- nische mogelijkheden die vanuit de technische universiteiten en in het bij- zonder de UTwente beschikbaar worden gesteld. Wanneer wij erkennen dat motorisch functieherstel als een belangrijk (zo niet, het belangrijkste) thema binnen de revalidatiegeneeskunde beschouwd mag worden, en dat dit past binnen het concept van adaptatie aan een veranderende situatie van de revalidant en zijn omgeving, zal de revalidatietechnologie zonder twijfel nog veel meer dan tegenwoordig geïntegreerd worden in de revalidatiediagnos- tiek en behandeling.
Peter Veltink introduceerde hiervoor de term biomechatronica. (Veltink 2001) Hij onderscheidt hierbij de 3 deelgebieden: training, ondersteuning en ver- vanging. Daarmee verwijst hij naar de binnen de revalidatiegeneeskunde bekende begrippen oefentherapie, orthesiologie en prothesiologie. Verschillende dilemma's binnen de revalidatie kunnen dan juist vanuit de technologische visie benaderd worden, zoals het verbeteren van motorische trainingsprincipes of in welke mate een artificieel ondersteunend systeem (orthese) aanvullend kan zijn bij een haperend fysiologisch systeem, of bij- voorbeeld het ontwikkelen van de broodnodige sensorische terugkoppelings- 40 mechanismen naar het centrale controlesysteem. Vooral het vergaren en ontwikkelen van fundamentele kennis op het gebied van sensorische informatieverwerking, bewegingssturing en beïnvloeding van het neurale en motorische systeem behoort tot het centrale thema "neuro-engineering" van de vakgroep BSS. Voorbeelden hiervan zijn projecten met betrekking tot neuron-electrode allen en Opstaan interfaces, de ontwikkeling van selectieve stimulatie electroden t.b.v. neuro- V
prothesen en brain-computer interfaces (Wim Rutten,Enrico Marani en Michiel van Putten), ruggenmerg stimulatie en deep brain stimulatie (Jan Holsheimer {afscheidsrede; 20-04-2007} en Cisca Heida); Free motion en reflex leg ontwikkeling (Peter Veltink); corticale pijnregistratie en verwerking (Jan Buitenweg) en het al genoemde biomechatronica en revalidatietechno- logie.
Ook vanuit de biomedische werktuigbouwkunde (biomedical engineering; BME) wordt fundamentele en toegepaste kennis aangeboden vanuit diverse onderzoeksprojecten zoals robotondersteunende therapie (LOPES LOwer- extremity Powered ExoSkeleton), modeling of gait disorders, human balance control en Free motion (Bart Koopman, Bart Verkerke, Frans van de Helm, Herman van de Kooij,Edsko Hekman en Chris Baten).

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 41

Binnen de UT (BSS en CTIT) zal Hermie Hermens het nieuwe onderzoekspro- gramma Telemedicine zowel vanuit het BMTI als het CTIT vorm gaan geven. Al dit genoemde onderzoek wordt uitgevoerd binnen het Biomedisch Technologisch Instituut (BMTI) onder leiding van Jan Feijen. Duidelijk mag zijn dat de UTwente met deze aandachtsgebieden een belang- rijke dynamische rol speelt in de ontwikkeling van technologische zorginno- vaties. Ook het instellen van de leerstoel Revalidatiegeneeskunde en Technologie is daar een goed voorbeeld van.
Naast de Biomedische Technologie zijn er nog twee biomedische opleidingen aan de UTwente die van belang zijn voor de revalidatietechnologie. Op onderwijsgebied bestaat er al een intensieve samenwerking met de Technische Geneeskunde. Ik verwacht dat dit in de nabije toekomst ook zijn vruchten zal afwerpen op het wetenschappelijk vlak.Tenslotte Gezondheidswetenschappen alwaar mijn collega Maarten IJzerman per 1 maart 2007 is benoemd als hoogleraar Health Services Research, coördina- tor health care technology en tevens opleidingsdirecteur. Gezien zijn sterke betrokkenheid bij de revalidatie en in het bijzonder de neurorevalidatietech- nologie zal ook deze benoeming een stimulans betekenen voor verdere samenwerking.
41 Vallen en Opstaan BMTI Programs Technical
and
Engineering
Sciences Development of Clinical Devices, Clinical Medical Products, Application Biological Procedures and
Medical
Sciences
Fundamental Research Biomedical Engineering Clinical Practice Figuur 29: Biomedisch Technologisch Instituut (BMTI); programma's

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 42

Roessingh Revalidatie Centrum (RRC) en Roessingh Research and Development (RRD) Het lijkt haast vanzelfsprekend dat het Roessingh Research and Development (RRD) de interface vormt tussen de meer fundamenteel georiënteerde kennisbank van de UTwente en het patiëntgerelateerde en toepassingsgerichte onderzoek binnen de revalidatiegeneeskunde.Vanuit de prothesiologie weten we inmiddels dat de interface tussen de amputatie- stomp (patiënt) en de prothese (technologie), gevormd door de liner, de belangrijkste rol speelt in de afstemming tussen beide. En inderdaad; RRD, het wetenschappelijke kennisinstituut op het gebied van revalidatie- technologie en pijnrevalidatie is bij vele van bovenstaande projecten inten- sief betrokken.
Opgericht in 1991, door Prof. Gerrit Zilvold en Prof . Hermie Hermens, is het onder leiding van Prof. Maarten IJzerman verder gegroeid tot een nationaal en internationaal erkend onderzoeksinstituut met ca. 45 FTE mensen in dienst. Sinds februari 2002 is het revalidatiecentrum "Het Roessingh" met het geaffilieerde RRD door VWS/ZON erkend als academische kern voor revalida- tieonderzoek. Intensieve betrokkenheid vanuit de revalidatiegeneeskunde wordt gerealiseerd door de aanwezigheid en gedeeltelijke vrijstelling voor wetenschappelijke taken, van diverse stafleden. Deze betrokkenheid waar- borgt tevens de noodzakelijke patiëntgerichtheid van het onderzoek. 42 Nieuw ontwikkelde behandelvormen en technologieën vinden zodoende, onder andere via de in 2004 door minister Hoogervorst landelijk erkende innovatiecentra voor Pijnrevalidatie en Revalidatietechnologie, de weg naar de revalidatiepraktijk.
Het gehele gebied van de revalidatietechnologie is zeer omvangrijk, zoals uit allen en Opstaan de diversiteit van onderzoeksthema's blijkt. Ik heb me hoofdzakelijk gericht V
op het motorisch herleren, adaptatie en compensatie bij amputatiepatiën- ten. Ik zou geen recht doen aan de inhoudelijke thematiek van het RRD als deze hier onvermeld blijft. Het onderzoeksthema Niet Invasieve Neuromusculaire Assessment (NINA) heeft als doelstelling het ontwikkelen en gebruiken van kennis van niet invasieve diagnostiek op het gebied van normale en afwijkende motorische aansturing van het neuromusculaire systeem ter verbetering van diagnostiek en behandeling. Hermie Hermens geeft vol verve leiding aan dit nationaal en internationaal erkende onderzoeksthema waar in het bijzonder veel aan- dacht is voor de rol van oppervlakte-electromyografie (EMG) en Informatie en Communicatie Technologie (ICT). Recentelijk zijn Laura Kallenberg en

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 43

haar collega Gerlienke Voerman binnen dit thema gepromoveerd op het gebruik van multi-channel array EMG en de effectevaluatie van een nieuwe ambulante myofeedback-behandeling bij mensen met nek en schouderpijn- klachten. (Kallenberg 2007,Voerman 2007) Chris Baten is in het bijzonder betrokken bij de ambulante sensing technieken, waarmee bewegingsanaly- ses buiten de laboratoriumsituatie verricht kunnen worden (Free Motion). Het tweede onderzoeksthema, Functie Hersteltechnologie is ook nauw gerela- teerd aan de BMTI thematiek, maar kent een meer revalidatieklinische oriën- tatie. Het onderzoekscluster onder leiding van Michiel Jannink, richt zich op het verwerven van inzicht aangaande het motorisch (her) leren van verloren gegane functies bij mensen met neurologische aandoeningen en amputaties. Er wordt hierbij met behulp van de inzet van diverse technologieën (o.a. revalidatierobots, virtual reality, elektrostimulatie, transcraniële magne- tische stimulatie) inzicht verkregen in werkingsmechanismen van herstel. Voorbeeld projecten zijn: Actieve revalidatie (Senter Novem),VR in de kinder- revalidatie (IC revalidatietechnologie) VR neglect (ExoZorg; Senter Novem), ontwikkeling meerkanaals EMG triggered stimulator (Euregio) en VirtuRob (Pieken in de Delta, EZ).
Technology Assisted Painrehabilitation (TAP) en ICT toepassingen. Het onder- 43 zoek binnen dit cluster staat onder leiding van Miriam Vollenbroek-Hutten Vallen en Opstaan en richt zich in de volle breedte op diagnostiek en behandeling bij chroni- sche pijnpatiënten en kent daarin een sterk technologische invalshoek. Methoden voor zorg op afstand waarbij de mogelijkheden van ICT worden benut, staan in het centrum van de belangstelling. Dat dit succesvol is, blijkt uit het feit dat op 16 mei 2006 het Telefysi project de NBL (Nederland Breedband Land) Award 2006 won. Telefysi introduceert breedbandige teleconsultatie (inclusief videobeel- den) tussen de eigen plaatselijke fysio- therapeut en de revalidatiearts over de vorderingen in de behandeling van kinderen met complexe houdings- en bewegingsstoornissen. Dit cluster heeft een sterke binding met de Figuur 30: Telefysi project innovatiecentra revalidatietechnologie en pijnrevalidatie.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 44

Het RRD verzorgt tevens in nauw overleg met de opleiders revalidatiegenees- kunde (Bertjo Renzenbrink, Juliëtte Nijland, Govert Snoek en ondergeteken- de) het wetenschappelijke deel van de opleiding tot revalidatiearts. Natuurlijk zijn de twee AGIKO's (assistent geneeskunde in opleiding tot klinisch onderzoeker) ingebed in de RRD structuur. Judith Fleuren begeeft zich op het gebied van de spasticiteit en Marije van der Hulst houdt zich onder andere bezig met spieractivatie bij chronische lage rugpijn. Ik ben ver- heugd bij beider onderzoeken betrokken te zijn. Roessingh Revalidatie Techniek (RRT) Het is niet mogelijk om over revalidatietechnologie en in het bijzonder in het kader van amputatie en prothesiologie en orthesiologie te spreken zonder daarbij de belangrijke rol van de revalidatietechniek te benoemen. Hieronder beschouw ik tevens de industrie die niet alleen betrokken is bij de productie en verkoop van revalidatietechnische hulpmiddelen maar ook steeds meer de waarde van toegepast wetenschappelijk onderzoek inzien.Vaak lopen ze voorop bij het ontwikkelen van nieuwe toepasbare producten zoals reeds in deze rede is gebleken. De interface tussen revalidatiearts en patiënt binnen de pro- en orthesiologie is echter de orthopedische instrumentmaker. Hij zal met zijn kennis en vaardigheden het goede compensatiemiddel (orthese of 44 prothese) moeten vervaardigen en daarbij ook vaak nog moeten voldoen aan de cosmetische eisen van de patiënt. De uitspraak van RRT directeur Coen Thönissen: "wij hebben niet de ambitie de grootste te zijn, maar wel de beste", heeft mij ervan overtuigd dat revalidatietechnologie en revalidatietechniek als goede buren een geweldige toekomst tegemoet gaan. allen en Opstaan Medisch Spectrum Twente
V
Buiten het feit dat ik als revalidatiearts vanuit het Roessingh gedetacheerd ben in het MST en daar sinds januari 2006 met veel plezier mijn (poli)klini- sche taak vervul als specialist en opleider, zie ik het MST als belangrijke partner in het (bio)medisch onderzoek en onderwijspalet van de regio Oost Nederland. Er bestaat al een goed samenwerkingsverband met de UTwente. De oprichting van de Medical School Twente (MST) op 12 oktober 2006 met de bijbehorende ambities en de sterke banden met het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) zal deze samenwerking nog meer versterken. Revalidatiegeneeskunde buiten de Regio Voor het revalidatieonderzoek zijn landelijke maar ook internationale revali- datienetwerken van groot belang. Het is dan ook goed te zien dat vanuit de

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 45

9 universitaire kernen en de gezamenlijke revalidatiecentra het landelijke revalidatienetwerk is ontwikkeld. Het blijven investeren hierin is voor de toe- komstige ontwikkelingen van de revalidatiegeneeskunde van evident belang. Betreffende de amputatie en prothesiologie ben ik zeer verheugd met de samenwerking met het UMCG (Jan Geertzen) en het UMCN (Harmen van de Linde) ook vanwege het initiatief om tot een landelijke multidisciplinaire richtlijn amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit te komen. Juist hierbij is kennis van de patiënt, de technologie en de motorische leer- processen onontbeerlijk.
Onderwijs en Opleiding
Ook het onderwijs beweegt zich hier in Twente op het snijvlak van zowel revalidatiegeneeskunde en technologie. In Groningen ben ik jarenlang inten- sief betrokken geweest bij het onderwijs aan de medische faculteit. Als lan- delijke scholingscoördinator van de Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) ben ik intensief betrokken bij het bij- en nascholingsprogramma van deze vereniging. In ben dan ook verheugd dat Enschede in dit kader de nieuwe vorm te geven cursus "instrumentele ganganalyse" mag gaan organiseren. Samen met Amsterdam (Jules Becher en Jaap Harlaar) en Groningen (Klaas 45 Postema en Jan Halbertsma) is hier door Jaap Buurke en Mark Nederhand al Vallen en Opstaan ervaring mee opgedaan in een 6 daagse post graduate course. Ook het wekelijks onderwijs aan de assistenten in opleiding tot specialist (AIOS) heeft naast de noodzakelijke klinische kenmerken een sterk technolo- gisch karakter.
Aan de andere kant was voor mij het geven van onderwijs aan studenten Biomedical Engineering van de UT weer een nieuwe uitdaging. Samen met collega revalidatieartsen is een mastervak georganiseerd met als thema: Clinical Rehabilitation and Technology waarin klinische revalidatieaspecten en technologie in nauwe samenhang met elkaar worden behandeld. Het organi- seren en geven van dit vak heeft mij en hopelijk ook de studenten enorm veel plezier gegeven. Daarnaast mag ik me verheugen met een groeiende belangstelling van studenten BME voor de individuele masteropdrachten op het gebied van revalidatietechnologie. Op die manier kunnen nieuwe onder- zoeksvragen geëxploreerd worden en biedt dit de ondersteuning aan een aantal onderzoeksprojecten. Ik zal mijn enthousiasme hierover niet onder stoelen of banken steken en hoop nog vele van deze opdrachten te kunnen begeleiden.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 46

Uitdagingen
Dames en Heren; bijna aan het einde gekomen van dit openbare college wil ik u, in mijn enthousiasme, u graag nog even mee laten slepen naar de nabije maar ook de iets verder weg gelegen toekomst.Twee maanden geleden mocht ik op het symposium "Back to the Future" georganiseerd door de jubilerende Orthopedische Instrumentmakerij Nederland (OIM), al een weer- spiegeling geven van toekomstige ontwikkelingen binnen de revalidatie- geneeskunde en technologie. Welke uitdagingen zijn er? Op het gebied van de Amputatie en prothesiologie zijn die gelegen in het begrij- pen van de adaptatie mechanismen en het beoordelen van de individuele adaptatiemogelijkheden van de patiënten om zodoende tot een uitgebalan- ceerd revalidatieprogramma te komen. Dit zal samen met de voortzetting van balansstudies bij amputatiepatiënten onderdeel zijn van de onderzoeks- programma's binnen Functie Hersteltechnologie Research and Development/Universiteit Twente. Diagnostische revalidatietechnologie in de zin van sensingtechnieken en robotica (actieve revalidatieapparatuur) zijn onontbeerlijk om meer inzicht in de bewegingsturing te verkrijgen. De huidige adaptieve prothesesystemen 46 zullen een vervolg kennen in reflexieve prothesen welke geïntegreerd zijn met de fysiologische motorsturing van het lichaam. Ook de sensorische terugkoppeling zal meer en meer ondersteund gaan worden. Daarnaast zullen mogelijk hybride actuatiesystemen het energieopslagprobleem ongedaan maken. Binnen het Reflex Leg project vanuit BSS, BME, Control Engineering (CE) en Roessingh/RRD zal aan deze toekomstvisie gestalte allen en Opstaan worden gegeven.
V
Kijkend naar de wat verder gelegen toekomst verwacht ik veel van neurale prothesen.
Een neurale prothese is een besturingssysteem dat uitgevallen functies van het menselijke zenuwstelsel moet ondervangen. Daarbij valt te denken aan kunstmatige stimulering van verlamde spieren, vervanging van zintuig- zenuwen, aansturing van prothesen en bewegingsregulatie bij revalidatie. Het Roessingh Research and Development en de Universiteit Twente hebben al geruime tijd onderzoek gedaan naar de zgn implanteerbare peroneusstimula- tor. (Kottink, 2004) Verdere evaluatie van dit systeem is nog onderwerp van haar promotieonderzoek.Tevens is in het Roessingh Revalidatie Centrum door collegae Govert Snoek en Anand Nene al klinische ervaring opgedaan met de Freehand Neuroprothese en de Ness Handmaster ten behoeve van het

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 47

herstel van handfunctie bij hoge dwarslaesiepatiënten (Snoek en anderen 2000) en doet collega Bertjo Renzenbrink onderzoek naar de RestoreStim, een percutaan neurostimulatiesysteem ter behandeling van schouderpijn bij CVA patiënten (Renzenbrink en anderen 2004). De technische ontwikkelingen in de micro-elektronica (nanotechnologie) gaan op dit moment zeer snel zodat intraneurale stimulatie en dus selectie- vere aansturing tot de mogelijkheden gaan behoren. Aan de Universiteit Twente zijn inmiddels verschillende bruikbare multi-elektroden ontwikkeld, sensoren/actuatoren die in een zenuw worden 'geprikt' om selectief een elektrische prikkel te geven of zenuwactiviteit te meten (T.A. Frieswijk, W.L.C. Rutten, J.P.A. Smit, J. Bielen en P. Bergveld). Of de Twentse multi- elektrode inderdaad een opstap kan zijn naar een volgende generatie neuro- prothesen zal nog moeten blijken maar dat deze technologie een leemte kan gaan opvullen in de selectieve aansturing van spieren zal duidelijk zijn. Nog een stapje verder binnen de neuroprothesiologie is het creëren van een brain-computerinterface. In Brain Computer Interfacing (BCI) wordt een rechtstreekse verbinding tussen computer en hersenen gemaakt waarbij de gebruiker met gedachten een computer aanstuurt, of de computer de herse- nen stimuleert. Zo is het al mogelijk een hoge dwarslaesiepatiënt zuiver door hersengymnastiek een cursor van een computer naar een bepaald doel te laten bewegen. Daarnaast zou het mogelijk worden om sensorische informa- 47 tie rechtstreeks terug te koppelen naar de corresponderende hersenschors- Vallen en Opstaan gebieden. Binnen het Braingain Consortium heeft ook de UTwente (o.a. Wim Rutten en Michiel van Putten) subsidie gekregen om verder onderzoek te doen naar deze zeker ook voor de revalidatie interessante technologische ontwikkeling.
Een andere maar niet minder interessante uitdaging wordt ingegeven door de toename van de vergrijzing onder andere als gevolg van de medisch tech- nologische ontwikkelingen met steeds meer mogelijkheden tot behandeling van en onderzoek naar ziekten. Er zal een grote toename in de vraag naar zorg ontstaan.
Revalidatietherapie krijgt tot op heden voornamelijk vorm door middel van de intensieve inzet van menselijk therapeutisch handelen (1 op 1 training). Echter bij de toenemende zorgvraag komen de investeringen in menskracht onder druk te staan. Naast inhoudelijke aspecten, is het ook vanwege deze ontwikkelingen noodzakelijk te onderzoeken welke bijdrage revalidatiero- bots en virtual realitytoepassingen de revalidatiegeneeskundige behandeling in dit kader kunnen bieden. Samen met onder andere Michiel Jannink en Herman van de Kooij zal hier verder gestalte aan gegeven worden.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 48

De vergrijzing zal tevens het gehele concept van diagnostiek en zorg op afstand een enorme vlucht laten nemen en ik verwacht dat collegae Hermie Hermens, Miriam Vollenbroek en vele anderen betrokken bij Telemedicine of soortgelijke activiteiten de komende tijd niet zonder werk komen te zitten. Als hoogleraar Revalidatiegeneeskunde en Technologie zal ik me op het grens- vlak blijven begeven van technologische ontwikkelingen en innovaties en de klinische toepasbaarheid en relevantie van deze ontwikkelingen binnen de revalidatie diagnostiek en behandeling. De verbintenis tussen deze beide werelden (revalidatie kliniek en technologie) wordt dus weergegeven in mijn leeropdracht. Dit zal zich uiten in onderzoeksprojecten met een revalidatie gericht klinisch technologisch karakter. In het onderwijs aan studenten van de UTwente, maar ook in het onderwijs aan geneeskunde studenten en art- sen in opleiding tot specialist (AIOS) zal die combinatie gemaakt worden. Tenslotte zal het klinisch gerichte karakter zich ook uiten in de individuele studentopdrachten voor de bachelor en Master fase. Waar is deze functie beter uit te voeren dan aan het Roessingh Research and Development?!
Uitdagingen zijn er om aan te gaan. 48 In deze prachtige Twentse omgeving met daarin de UTwente, Het Roessingh allen en OpstaanV
Figuur 31: De Concorde; een technologisch product van samenwerking

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 49

Revalidatie Centrum, het Roessingh Research and Development, Roessingh Revalidatie Techniek en het Medisch Spectrum Twente, durf ik de uitdagingen aan te gaan.
Zo geeft de minister van Silly Walks Mr. Pudey nog hoop door hem te advise- ren te werken aan wat hij noemt: "Le Marche Futile", het Anglo-Franse onno- zele loopje, een parodie op de ontwikkeling van de Concorde, toch één van de meest aansprekende technologische ontwikkeling binnen de burgerlucht- vaart.
Als de Fransen en Engelsen uiteindelijk kunnen samenwerken, is het niet meer:...........
Revalidatiegeneeskunde en Technologie; Vallen en Opstaan Maar....
Revalidatiegeneeskunde en Technologie; Staan en Lopen!!! 49 Vallen en Opstaan

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 50

Dankwoord
Mijnheer de Rector, geachte aanwezigen, ik ben toegekomen aan het laatste deel van mijn voordracht; het dankwoord. Als je zoals ik, elders bent opgeleid, werkervaring op verschillende plekken hebt opgedaan en het huidige werk uitvoert op vier locaties heb je een pro- bleem als het op bedanken aankomt. Er zijn namelijk vele personen die voor mij een bijzondere betekenis hebben gehad in mijn professionele ontwikkeling maar ook in mijn persoonlijke leven. Dit is niet de plaats om diegenen allen bij naam te noemen. Desondanks wil ik graag een poging doen om een aantal mensen in het bijzonder te bedanken die direct of indirect een bijdrage aan mijn huidige functie hebben geleverd.
De Rector Magnificus Professor Henk Zijm, leden van het College van Bestuur van de Universiteit Twente en de decaan van de Faculteit Elektrotechniek, Wiskunde en Informatica dank ik voor de steun aan deze benoeming en het in mij gestelde vertrouwen. 50 Ik ga even terug in de tijd, naar mijn opleiding tot revalidatiearts in het opleidingscircuit Groningen. Professor Willem Eisma regeerde met een strenge doch rechtvaardige hand. Beste Willem, jouw onvoorwaardelijke steun in welke situatie dan ook mag voor mij een voorbeeld zijn. Evenals jouw Bourgondische inslag die naast werk ook ruimte schiep voor vele gedenkwaardige momenten van ontspanning. Ik heb er veel van geleerd. allen en OpstaanV
Collegae revalidatieartsen in het Groningse: ik wil het niet nalaten jullie te bedanken voor de vele jaren die ik met enorm veel plezier samen met jullie heb mogen doorbrengen op het UMCG en het Martini Ziekenhuis te Groningen. Het Twentse kon het lonken niet laten en ik kon dit lonken uiteindelijk niet weerstaan.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 51

Professor Jan Geertzen, beste Jan, collega en vriend; in jouw rede, uitgespro- ken in 2003 memoreerde je aan onze vele gezamenlijke activiteiten en sprak de hoop uit dat deze zich zouden voortzetten. Nu, deze hebben zich voortge- zet, en ik kan je vanaf deze plek plechtig beloven dat dit ook in de toekomst zo blijft. Dat tropische eiland moet niet al te lang meer op zich laten wach- ten! Dank voor je enorme collegialiteit en vriendschap. Professor Peter Veltink en alle andere collega's van de vakgroep Biomedische Signalen en Systemen (BSS); dank voor jullie gastvrijheid om een relatieve buitenstaander op te nemen binnen de groep. Zoals jullie waarschijnlijk al hebben opgemerkt, is onze eerste uitgebreide stafbijeenkomst buiten de UTwente mij zo goed bevallen dat ik het vanavond weer wil herhalen maar dan met een andere inhoud.
Dr. Bart Koopman en andere collega's van de vakgroep Biomedische Werktuigbouwkunde. Duidelijk mag zijn dat we veel interesses gemeen hebben en dat dit zich al heeft vertaald in een aantal gemeenschappelijke projecten. Ik hoop dat er nog vele zullen volgen. Studenten van de UTwente, in het bijzonder mijn studenten. Bedankt voor jullie enthousiasme voor het Master vak; Clinical Rehabilitation and Technology. 51 Dit werkt zeer stimulerend en dwingt mij om het de volgende keer nog Vallen en Opstaan leuker te maken.
Professor Maarten IJzerman, oud-wetenschappelijk directeur van het RRD en nu volledig UT'er. Ik heb bewondering voor jouw visie op de revalidatietech- nologie en de manier waarop je die in diverse gremia hebt uitgedragen. Mede dankzij jou is het RRD geworden tot een nationaal en internationaal erkend onderzoeksinstituut op het gebied van Pijnrevalidatie, Revalidatietechnologie en ICT binnen de zorg. Dank voor je introductie bin- nen het RRD. Ik denk met veel genoegen terug aan onze Bermuda-week en houd me aanbevolen voor nog meer interessante plaatsen. Professor Hermie Hermens, jouw inventieve geest, gecombineerd met een ongebreideld enthousiasme en een haast bovennatuurlijke sensing voor kansrijke projecten is met geen enkele technologische innovatie te evenaren. Wanneer de brain-computer interface werkelijkheid wordt ben ik de eerste om een aantal hoofdstukken bij jou te downloaden.Voorlopig zullen we het nog met een paar biertjes, tapas en een goed gesprek moeten doen.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 52

Collega's van het Management Team van het RRD, Ir. Bart Freriks, Dr. Michiel Jannink, Dr. Miriam Vollenbroek-Hutten en Prof. Dr. Hermie Hermens. De korte tijd dat wij samenwerken heb ik als plezierig en inspirerend ervaren. Er ligt een mooie toekomst voor ons. Alle andere collega's van het RRD noem ik niet bij naam, maar ik ben hen zeer erkentelijk voor het delen van kennis, powerpoint presentaties en koffie- bekers.
Drs. Jan van Amstel, algemeen directeur van het Roessingh, een niet altijd even makkelijke functie. Maar wel een functie waar je terecht trots op mag zijn. Bedankt voor je persoonlijke benadering en het laten delen in de diver- se ins en outs van het revalidatiecentrum. Het Roessingh Revalidatie Centrum en het Roessingh Research and Development zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden.
Collegae medische stafleden van het RRC, ook hier geen namen want daar- voor zijn jullie met teveel. Ik kom jullie bij de verschillende functionele taken tegen; het medisch stafbestuur, de opleidersgroep, de wetenschappers en natuurlijk als collega revalidatieartsen. Overal is mij jullie enthousiasme en inzet bijgebleven. Daar waar een organisatie vele werklocaties kent, is het 52 bewaren van eenheid een lastige zaak. Die eenheid zie ik in het Roessingh revalidatienetwerk zeker. Bij ons allen ligt de taak de eenheid te behouden en daar waar mogelijk te verbeteren. Bedankt voor jullie steun in het afgelo- pen jaar.
Als uitzondering wil ik Dr. Govert Snoek persoonlijk bedanken voor zijn toezegging het avondprogramma van deze dag goed te laten verlopen. allen en Opstaan De Artsen in opleiding tot Revalidatiearts wil ik als opleider zeker bedanken V
omdat zij één van de belangrijke redenen zijn waarom ik met plezier naar mijn werk ga.
Collegae stafleden van het Medisch Spectrum Twente (mijn werkadres voor (poli)klinische taken) wil ik bedanken voor de prettige samenwerking tot nu toe en het voorschot op de toekomst. Op één van mijn vorige werkplekken was ik gezegend met een geweldige secretaresse. Nu ben ik gezegend met vele. Dat is het voordeel maar ook de noodzaak bij het werken op verschillende locaties. Zonder ze allemaal te noemen wil ik ze bedanken voor het "managen" van mijn verschillende taken. Samen vormen ze een waar communicatie netwerk.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 53

Vrienden zijn niet gehouden aan afstanden, provincie- of landsgrenzen. Bedankt voor jullie aanwezigheid en/of belangstelling. Mijn familie dank ik tevens voor de belangstelling, het samenzijn, het relati- veringsvermogen en de vele grappen tijdens onze bijeenkomsten. Mijn ouders zijn er niet bij, maar hun ben ik veel verschuldigd. Ze zouden trots zijn.
Lieve Loes, Imre, Ellen en Koen.
Jullie hebben het grootste offer moeten brengen.Verhuizen van het Groningse "nait soezen" naar het Twentse "Kieken wat 't wöt". Een hele cul- tuurschok! Een nieuwe wereld waar ze "extra een raam los doen". Om over de óóóóóó's maar niet te spreken. En dat alleen omdat je vader zonodig in een jurk wil lopen. Menig ander kind zou zich de ogen uit de kop schamen.Toch doen jullie het goed en daarvoor wil ik jullie bedanken. "He-j oe Mooi doan". Lieve Marina,
Bij mijn promotie mocht ik je (terecht) niet bedanken. Echter de keuze om naar Twente te gaan kon ik niet alleen nemen. Daar heb jij een even belang- rijke rol in gespeeld. Jij moest ook meer offers brengen, onder andere het opgeven van je werk als orthopedagoog bij het doveninstituut in Groningen. 53 Jij zou geen Marina heten als je inmiddels niet een nieuwe baan als orthope- Vallen en Opstaan dagoog/zorgspecialist bij de stichting Philadelphia had verworven. Al jouw kwaliteiten ga ik hier niet noemen, maar ik bedank je voor vele ervan. Mijnheer de Rector Magnificus, Dames en Heren. Ik dank u allen voor uw luisterend oor en aanwezigheid. Ik heb gezegd.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 54

Referenties
Asseldonk van EHF, Buurke JH, Bloem BR, Renzenbrink GJ, Nene AV, Helm van der FCT, Kooij van der H. Disentangling the contribution of the paretic and non-paretic ankle to balance control in stroke patients. Exp. Neurology. 2006;201(2):441-51. Czerniecki JM. Rehabilitation in limb deficiency. 1. Gait and motion analysis. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(3)suppl:S3-S8. Dijk van H. Motor Skill Learning; Age and augmented Feedback. Thesis, Universiteit Twente, 2006.
Geertzen JHB. Vleugellam de verlenging in. Inaugurele rede, Rijksuniversiteit Groningen, 2003.
Geertzen JHB, Rietman JS. Amputatie en prothesiologie van de onderste extremiteit. Utrecht: Lemma, 2002. Geurts ACH. Revalideren: over balans leren, balanceren en balans creëren. Inaugurele rede, Radboud Universiteit Nijmegen, 2005. Hofstad C, Linde van de H, Limbeek van J, Postema K. Prescription of prosthetic ankle- foot mechanisms after lower limb amputation. The Cochrane Library, Issue 1, John 54 Wiley & Sons. Chichester. 2004. Inman VT, Ralston HJ,Todd F. Human Walking. Baltimore: Williams & Wilkins. 1981. Jaegers SMHJ. The morphology and functions of the muscles around the hip joint after a unilateral transfemoral amputation. Thesis, Rijksuniversiteit Groningen, 1993. allen en Opstaan Jannink MJA, Erren CV, Kort de AC, IJzerman MJ. Development and evaluation of an V electric scooter simulation program. In: Proceeding of Tromsø Telemedicine and eHealth Conference june 12-14 2006. Kallenberg LAC. Multi-channel array EMG in chronic neck-shoulder pain. Thesis, Universiteit Twente, 2007. Kilgore K, Scherer M, Bobblitt R, Dettloff J, Dombrowaki DM, Godbold N, Jatich JW, Morrs R, Penko JS, Schremp ES, Cash LA: Neuroprosthesis consumers forum: consumer priorities for research directions. J. Rehab Research & Develop. 2001;38(6): 655-60.
Kottink AIR, Oostendorp LJM, Buurke JH, Nene AV, Hermens HJ, IJzerman MJ. The orthotic effect of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a dropped foot: a systematic review. Artificial Organs. 2004;28(6):577-86.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 55

Kuiken TA, Miller LA, Lipschutz RD, Lock BA, Stubblefield K, Marasco PD, Zhou P, Dumanian GA. Targeted reinnervation for enhanced prosthetic arm function in a woman with proximal amputation: a case study. Lancet. 2007;369:371-80. Linde van de H. Prosthetic Prescription in Lower Limb Amputation; Development of a Clinical Guideline in the Netherlands. Thesis, Rijksuniversiteit Groningen, 2004. Linde van de H, Hofstad CJ, Geurts ACH, Postema K, Geertzen JHB, Limbeek van J. A systematic literature review of the effect of different prosthetic components on human functioning with a lower limb prosthesis. J Research Rehabil Developm. 2004;41(4):555-70.
Meij van der WKN. No leg to stand on; historical relation between amputation surgery and prostheseology. Thesis, Rijksuniversiteit Groningen, 1995. Mulder T, Zijlstra W, Geurts A. Assessment of motor recovery and decline; review. Gait and Posture 2002;16:198-210.
Mulder T. De geboren aanpasser. Over beweging, bewustzijn en gedrag. Amsterdam: Contact 2001.
Nederhand MJ, Asseldonk van EHF, Kooij van der H, Rietman JS. Dynamic balance control (DBC) in lower leg amputees; contribution of the regulatory activity of the prosthesis side. Preliminary results. 2007.
---
Prange GB, Jannink MJ, Groothuis-Oudshoorn CGM, Hermens HJ, IJzerman MJ. V A systematic review of the effect of robotic movement therapy on recovery of the allen en Opstaan hemiparetic arm. J Rehabil Res Dev. 2006;43(2):171-84. Renzenbrink GJ, IJzerman MJ. Percutaneous Neuromuscular Electrical Stimulation (P-NMES) for treating shoulder pain in chronic hemiplegia: eefects on shoulder pain reduction and quality of life. Clinical Rehabilitation 2004;18(4):359-65. Riele te FLS. The Heelfoot; design of a plantarflexion prosthetic foot. Thesis, Universiteit Twente, 2003.
Rietman JS, Postema K, Geertzen JHB. Gait analysis in prosthetics: opinions, ideas and conclusions. Prosthet Orthot Int 2002;26:50-7. Letter to the editor. Prosthet Orthot Int 2003;27:76-7.
Sahyoun C, Floyer-Lea A, Johansen-Berg H, Matthews PM. Towards an understanding of gait control: brain activation during the anticipation, preparation and execution of foot movements. Neuroimage. 2004;22:1722-31. Schoppen T. Functional outcome after lower limb amputation. Thesis, Rijksuniversiteit Groningen, 2002.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 56

Seroussi REA, Gitter JM, Czerniecki & K. Weaver. Mechanical work adaptations of above- knee amputee ambulation. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1209-14. Sherrington CS. Integrative Action of the Nervous System. New York: Scribner, 1906. Smid M, Beltrami G, Zambarbieri D,Verni G. Centre of pressure displacements in trans- femoral amputees during gait. Gait and Posture. 2005;21:255-62. Snijders AH, van de Warrenburg BP, Giladi N, Bloem BR. Neurological gait disorders in elderly people: clinical approach and classification. Lancet Neurol. 2007;6:63-74. Snoek GJ, IJzerman MJ, Groen in `t FACG, Stoffers TS, Zilvold G: Use of the NESS Handmaster to restore handfunction in tetraplegia: clinical experiences in 10 patients. Spinal Cord 2000;38:244-9. Stienen A, Prange G, Kooij van der H, Jannink M, Helm van der F. Dampace: A Energy- Dispersing Exoskeleton for Rehabilitation Research, Assessment and Training. Proceedings of Biomed Eng Soc. Conference Chicago Illinois, oct 11-14 2006. Veen van der PG. De biomechanica van de bovenbeenprothese. In: Amputatie en Prothesiologie van de onderste extremiteit. Geertzen JHB, Rietman JS (red). Lemma BV, Utrecht, 2002. Veen van der PG. De techniek van de bovenbeenprothese. Enschede, P.G. van de Veen 56 Consultancy. 2000.
Veltink PH, Koopman HFJM, Helm van der FC, Nene AV. Biomechatronics-assisting the impaired motor system. Arch Physiol Biochem 2001;109(1):1-9. Voerman GE. Musculoskeletal neck-shoulder pain; A new ambulant myofeedback intervention approach. Thesis, Universiteit Twente, 2007. allen en OpstaanV Webster JS, McFarland PT, Rapport LJ, Morrill B, Roades LA, Abadee PS. Computer- assisted training for improving wheelchair mobility in unilateral neglect patients. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(6):769-75.

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 57

57 Vallen en Opstaan

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 58

58
allen en OpstaanV

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:48 Pagina 59

070509 Oratieboekje Rietman v2 16-05-2007 08:49 Pagina 60