Inspectie voor de Gezondheidszorg
Symposium patiëntveiligheid
Dit is het vierde symposium op de tweede dinsdag in juni speciaal
gericht op patiëntveiligheid. Dit maal in samenwerking met de koepels
uit de ziekenhuiswereld. Ik noem ze u: de NVZ Vereniging van
Ziekenhuizen, de Orde voor medisch specialisten, het Landelijk
Expertisecentrum Verpleging en Verzorging, de Nederlandse Federatie
van Universitair medische centra, en Verpleegkundigen en Verzorgenden
Nederland. Een unicum. Het is van grote betekenis dat er bij al deze
partijen een groot draagvlak is voor de actiepunten die vandaag naar
voren zullen komen.
Het is ook een demonstratie van het feit dat de basis voor kwaliteit
en veiligheid de intrinsieke motivatie van de zorgaanbieder is. De
rollen van de patient en diens organisaties, van de verzekeraar, de
inspectie, het ministerie: ze zijn belangrijk en noodzakelijk. Maar
zónder die intrinsieke motivatie wordt het niks in
`patientveiligheidsland'. De zorgaanbieder is zelf primair
verantwoordelijk voor de veiligheid van zijn patiënten. De meeste
zorgaanbieders geven daar ook blijk van. Het gaat gelukkig dan ook
meestal goed in het complexe bedrijf dat gezondheidszorg heet.
Maar u en ik weten dat in én door de gezondheidszorg té vaak nog
potentieel vermijdbare gezondheidsschade optreedt. Zie bijvoorbeeld de
indrukwekkende lijst van soorten schade achterin het recente
EMGO/NIVEL rapport `Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen'. Om
er een paar te noemen:
- naadlekkage, wondinfectie en abcesvorming na een betrekkelijk
eenvoudige darmoperatie;
- een Platzbauch en noodzakelijk heroperatie;
- een geïnfecteerde centraal veneuze lijn en daarop een sepsis;
- een gemiste galblaasontsteking omdat -ten onrechte- werd gedacht dat
de galblaas reeds eerder verwijderd was;
- een te laat onderkend delier;
- decubitus op de stuit en hielen;
- uitdroging wegens onvoldoende vochttoediening, enzovoorts,
enzovoorts.
U herkent de voorbeelden. Uit uw werk én uit uw privé-situatie.
Allemaal onbedoelde schade. Meer of minder vermijdbaar, dat is soms
moeilijk te bepalen.
Maar het zijn wel de zaken waar we aan denken als we het over
patientveiligheid hebben! Het zijn toch deze en dergelijke situaties
die we willen vermijden!
De focus richt zich vandaag op ziekenhuizen. In de loop van de dag zal
duidelijker worden waarom. Maar patiëntveiligheid is niet iets van
ziekenhuizen alleen. Het is ook van (levens)belang in de
verpleeghuiszorg, de gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg
en in de eerste lijn. De inspectie is daarom al volop bezig om in
november, én volgend jaar juni vergelijkbare congressen te organiseren
waarbij de focus zich richt op de patiëntveiligheid in deze sectoren.
Patiëntveiligheid behoort tot de kern van het werk van de inspectie.
Het bewaken en bevorderen van de veiligheid via toezicht en opsporing
in de gezondheidszorg maakt deel uit van onze missie.
Toen eind vorig jaar het KNMG rapport over veilig melden van
incidenten uitkwam, heeft de inspectie nog eens nadrukkelijk gewezen
op haar visie, en de wijze waarop ze aan het veilig melden wil
bijdragen. Het is goed daar nog even bij stil te staan. De inspectie
wil graag dat er een cultuur is waarbij medewerkers veilig kunnen
melden als er iets niet goed is gegaan. De schuldvraag is dan niet van
toepassing, al was het alleen maar omdat het meestal niet alleen aan
één medewerker ligt. In een systeem van laagdrempelig, veilig melden
met snelle terugkoppeling, kan er geleerd worden van fouten en kunnen
verbeteringen worden aangebracht. De inspectie zal dan ook géén
gebruik maken van gegevens uit het veilig melden systeem. En om
misverstanden te voorkomen:
In het geval dat een incident het karakter heeft van een calamiteit
(dus als een patient ernstige schade heeft opgelopen of onverwachts is
overleden) moet deze niet alleen in het veilig melden systeem worden
ingebracht maar is er daarnaast de wettelijke plicht om deze
calamiteit bij de inspectie te melden. Dat gebeurt overigens nog in
zeer onvoldoende mate. Over zo'n calamiteit moet verantwoording worden
afgelegd. De maatschappij heeft er recht op dat uitgezocht wordt wat
er gebeurd is. Burgers moeten er van op aan kunnen dat er maatregelen
genomen worden om toekomstige calamiteiten te voorkomen om het
vertrouwen in de zorg niet te verliezen.De inspectie wil weten wat de
analyse van het incident heeft opgeleverd: wát ervan geleerd is en dát
er van geleerd is. Het stelt de inspectie ook in staat anderen op
andere plaatsen in de zorg te waarschuwen.
De inspectie is een groot voorstander van een databank van
geanalyseerde incidenten en vind het een goede zaak dat ZonMw daar nu
een eerste aanzet toe geeft. Nieuw is dat de inspectie zélf zeer
onlangs heeft besloten een calamiteiten-bank aan te leggen. Daarmee
kunnen over grotere aantallen en over meerdere jaren analyses worden
gedaan -analyses die weer tot aanbevelingen tot verbetering van de
zorg kunnen leiden.
Patiëntveiligheid moet beter meetbaar (dus in maat en getal
uitgedrukt) en meer zichtbaar (transparant via openbare informatie)
worden gemaakt. Dat geeft aangrijpingspunten voor verbetering en voor
evaluatie daarvan. Dit vereist niet alleen meer wetenschappelijke
inspanningen op dit terrein, maar ook een opener cultuur en een zekere
moed. Veiligheid is gediend met transparantie. Verantwoorde zorg is
niet alleen zorg die effectief, veilig, en patientgericht is maar ook
zorg die verantwoord wordt, waarover verantwoording wordt afgelegd.
Al weer voor het vijfde jaar zullen ziekenhuizen hun scores op de
prestatie-indicatoren naar buiten brengen. Zij doen dat onder meer om
verantwoording af te leggen naar de burgers en hun keuze-mogelijkheden
te bieden. Maar ook omdat de inspectie ze bij haar toezicht gebruikt.
Verzekeraars kunnen ze gebruiken bij hun inkoop-beleid. We zullen er
voor moeten zorgen dat er nog meer en betere prestatie-indicatoren
komen die iets over patientveiligheid zeggen.
Patiëntveiligheid staat al weer een aantal jaren op de agenda. Toch
hebben we het afgelopen jaar nog méér redenen gekregen om hard aan
veiligheid in de zorg te werken. Eind vorig jaar kwam de HARM studie
uit. Vele duizenden ziekenhuisopnamen bleken het gevolg van
medicatiefouten.
Dan was er het recent gepubliceerde inspectie-onderzoek naar het
preoperatief proces. Daaruit bleek dat de patientveiligheid in het
geding was door onvoldoende samenwerking en regie, onduidelijke
afspraken en gebrekkige dossiervoering.
En in april werd de eerdergenoemde EMGO/Nivel studie bekendgemaakt.
Daaruit bleek dat er in de Nederlandse ziekenhuizen jaarlijks bij
ongeveer 75.000 patienten onbedoelde schade optreedt, waarvan bij
30.000 potentieel vermijdbare schade. Naar schatting was er bij
1500-2000 patienten sprake van potentieel vermijdbaar overlijden.
Allemaal onderzoek en materiaal waaruit blijkt dat ook in Nederland
veiligheid van de zorg een ernstig probleem vormt (ook al lijken we
het internationaal nog niet zo slecht te doen). Er is dus alle reden
om de handen ineen te slaan en de armen uit de mouwen te steken.
In Sneller Beter zijn talloze activiteiten ontplooid om de veiligheid
te vergroten. In diverse ziekenhuizen zijn vele projecten uitgevoerd
met vaak aansprekende resultaten. Helaas bleef het vaak bij projecten,
en werden/worden deze maar in een beperkt aantal ziekenhuizen
uitgevoerd. Er was geen verplichting om goed werkende projecten, die
bijdragen aan het vergroten van de veiligheid, voort te zetten. En er
was geen urgentie om deze projecten ook in ándere ziekenhuizen in te
voeren. Dat gaat nu veranderen.
Vorig jaar op deze plek heeft de inspectie uitgebreid stilgestaan bij
het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en wat de inspectie daaronder
verstaat. Vandaag laten de zogeheten VMS zorgpartners zien wat zij
daar onder verstaan. Nav het rapport van Rein Willems
(president-directeur van Shell Nederland) over de veiligheid in de
zorg zijn de NVZ, de Orde en het LEVV aan de slag gegaan om een VMS te
ontwikkelen. Vandaag wordt het resultaat daarvan gepresenteerd in de
vorm van een Nederlands Technische Afspraak, de NTA 8009. Het is een
afspraak over de elementen waaruit een VMS zou moeten bestaan.
Ziekenhuizen hebben daarbij een houvast om aan de eisen van hedendaags
veiligheidsmanagement te kunnen voldoen. Jacqueline leGrand besteedt
er zo direct uitgebreid aandacht aan.
De inspectie zal eind dit jaar/begin volgend jaar nagaan hoe ver de
ziekenhuizen zijn en welke plannen ze hebben om hun
veiligheidsmanagement compleet te maken.
In de opleiding tot verpleegkundige en tot arts werd tot nu toe te
weinig aandacht geschonken aan de risico's van het zorg verlenen. Het
bleef vaak bij die ene opmerking dat je in eerste instantie géén
schade moet toebrengen. Er blijkt méér voor nodig om veilig te kunnen
werken, om bedacht te zijn op risico's én hoe je die moet afwegen. Dat
gaat veranderen. Er zijn al verschillende modules op verschillende
onderwijsinstituten ontwikkeld. Veiligheid moet structureel onderdeel
gaan uitmaken van de scholing van zorgverleners. Geert Blijham zal er
straks verder op ingaan. Ook zal hij aandacht besteden aan de rol van
het wetenschappelijk onderzoek op het terrein van patientveiligheid.
In verschillende landen wordt campagnegewijs aandacht besteed aan
patiëntveiligheid. Amerika startte met de 100.000 leven campagne (en
is nu bezig met een 2e campagne gericht op het voorkómen van adverse
events), Canada heeft een dergelijke campagne (Safer health care now)
en in april startte ook in Denemarken de campagne Operation life.
Kenmerk van de campagnes is dat interventies die een bewezen positief
effect hebben op het vergroten van de patiëntveiligheid, massaal in
ziekenhuizen worden geïmplementeerd. Vandaag maken we in Nederland ook
een start met het benoemen van 10 thema's waaraan we in de komende
vijf jaar veel aandacht gaan besteden. Marian Kaljouw zal daarover
straks meer vertellen. Ziekenhuizen krijgen instrumenten aangereikt om
de thema's op te pakken. Het streven is om in 5 jaar 50% minder schade
te realiseren, inclusief een halvering van het aantal potentieel
vermijdbare doden.
De inspectie gaat controleren en meten of de beoogde resultaten ook
daadwerkelijk behaald worden.
Zo ben ik langzamerhand aan mijn stelling toegekomen. En die luidt:
"Veiligheid in ziekenhuizen moet ook afgedwongen worden".
Ik bedoel hiermee dat intrinsieke motivatie en eigen
verantwoordelijkheid noodzakelijke voorwaarden zijn om de zorg
patientveiliger te maken, maar niet voldoende voorwaarden.
Patiëntveiligheid ontstaat niet vanzelf, maar moet worden
georganiseerd. Én er moet controle zijn. Interne controle door het
bevoegd gezag (de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht) En externe
controle door de inspectie. Er moet controle zijn op het hebben van
een VMS, maar ook of afgesproken interventies ook daadwerkelijk worden
uitgevoerd. De tijd van vrijblijvendheid is voorbij. De patiënten
hebben daar recht op.
Graag uw reactie op Veiligheid in ziekenhuizen moet ook afgedwongen
worden, met eens of oneens.
Ik ga afronden. In verschillende bijdragen zult u vandaag over de
aspecten die ik heb behandeld, uitgebreider worden geïnformeerd. In de
workshops zult u dit keer voorbeelden van interventies vinden die
aansluiten bij de thema's waarover ik zojuist vertelde.
Patiëntveiligheid is een ingewikkeld en zwaarbeladen onderwerp.
Daarachter gaat een wereld van incidenten, complicaties en fouten
schuil. Een wereld van boosheid en verdriet bij patiënten en hun
naasten. Een wereld van schuld en schaamte bij zorgverleners.
Desondanks voorzie ik een mooie dag. Een dag met nieuwe perspectieven.
Een dag die energie gaat geven. Een doorstartdag.
De ziekenhuiswereld presenteert vandaag een nieuwe aanpak van de
patiëntveiligheid. Ambitieus, met scherpe doelen. Het veld pakt zelf
de handschoen op. Er is een breed draagvlak. Alle ziekenhuizen gaan nu
meedoen. Dát geeft hoop voor de toekomst.
De inspectie gaat toezien of die aanpak ook slaagt en het beoogde
effect heeft. Dat vormt een deel van die aanpak. Het totale plan wordt
vanmiddag aan de minister aangeboden.
Ik wens u een goede dag, en dank u voor uw aandacht.