Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Aan de staatssecretaris van Volksgezondheid Welzijn en Sport
Onderwerp : Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen
Uw kenmerk : DVVO-U-2598119
Ons kenmerk : U-1098/RvdS/tvdk/782-I
Datum : 11 september 2007
Geachte mevrouw de staatssecretaris,
Op 26 oktober 2005 vroeg uw voorgangster aan de voorzitter van de Gezondheidsraad haar te
adviseren over co-en multimorbiditeit bij het ouder worden en over een in Nederland te
ontwikkelen sterke `geriatrische functie' voor ouderen met meerdere aandoeningen. Ten behoeve
van dit advies hebben de Gezondheidsraad en de Raad voor Gezondheidsonderzoek gezamenlijk
een commissie 'Multimorbiditeit bij ouderen' ingesteld, die haar advies komend najaar zal
voltooien. Vooruitlopend op dat advies en op uitdrukkelijk verzoek van de afdeling Langdurige
Zorg van uw ministerie, doen wij u hierbij reeds een aantal van de belangrijkste conclusies en
aanbevelingen van de commissie toekomen, opdat deze tijdig beschikbaar zijn voor het vaststellen
van uw beleid. In het advies zelf vindt u de aanbevelingen nader uitgewerkt en onderbouwd.
Omvang en aard van het probleem
Onderzoek dat de commissie heeft laten uitvoeren bevestigt dat multimorbiditeit bij ouderen
frequent voorkomt. Circa tweederde van alle personen tussen 65-75 jaar heeft meer dan twee
chronische aandoeningen die medische behandeling en zorg behoeven. Bij de alleroudsten (85 jaar
en ouder) heeft circa 85 procent meer dan twee aandoeningen
De aanwezigheid van meer dan één chronische ziekte is niet altijd problematisch. Dat is
bijvoorbeeld het geval bij lichte stadia van ziekten, of als de aandoeningen geen of weinig
gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren. Regelmatig evenwel leidt de combinatie van
meerdere ziekten wèl tot stoornissen, beperkingen, handicaps en tot verlies van welbevinden. Die
situatie doet zich vooral voor bij patiënten op hogere leeftijd, bij wie de vitale functies en het
vermogen om de lichamelijke en psychische gevolgen van ziekte te compenseren, beginnen af te
nemen. Bij deze ouderen met complexe multimorbiditeit is het vaak moeilijk om de oorzaken van
de problemen te ontrafelen, en zijn de effecten van de behandeling van de afzonderlijke ziekten
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3405521 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: r.van.der.sande@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen
Ons kenmerk : U-1098/RvdS/tvdk/782-I
Pagina : 2
Datum : 11 september 2007
nogal eens anders dan verwacht. Ook kunnen de behandeladviezen voor de éne aandoening strijdig
zijn met de adviezen voor een andere aandoening. De gebruikelijke manier van werken in onze
gezondheidszorg (waarin het behandelen van afzonderlijke aandoeningen centraal staat) is bij deze
groep ongeschikt. Het benodigde diagnostisch onderzoek en de behandeling zijn vaak een enorme
belasting. Het tegelijkertijd ontvangen van hulp van verschillende medisch specialisten en andere
zorgverleners leidt daarnaast makkelijk tot niet goed samenhangende zorg, die in bepaalde
gevallen (polyfarmacie) zelfs een risico voor de patiënt kan vormen. Ten slotte is bij deze groep
het behandelen van aandoeningen alléén onvoldoende. Juist bij deze ouderen kan veel
levenskwaliteit worden behouden door te voorkomen dat zij verder beperkt raken in hun normale
activiteiten en in de contacten met anderen. Bij deze groep dient kortom extra aandacht te worden
geschonken aan uiteenlopende zaken als de integratie en de continuïteit van de medische en
verpleegkundige zorg, het voorkomen van verdere beperkingen en sociale uitval, en de
draagkracht van de patiënt en zijn familie en mantelzorgers.
Vier opgavenin de zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit
De commissie constateert dat de gezondheidszorg in Nederland niet goed is ingesteld op ouderen
met complexe multimorbiditeit. In onze gezondheidszorg bestaat een duidelijke scheiding tussen
de verschillende echelons. De specialistische tweede lijn is bovendien ingedeeld in tamelijk
autonome deelterreinen en sterk gericht op de behandeling van een specifieke ziekte. Als zodanig
is het stelsel minder goed toegerust voor het bewaken van de samenhang tussen verschillende
behandelregimes en het stellen van behandelprioriteiten in het licht van het welbevinden van de
patiënt, of voor de preventie van ouderdomsproblemen. Voor het realiseren van de voor deze
doelgroep zo wenselijke geïntegreerde zorg en behandeling zullen bestaande zorgpatronen
doorbroken moeten worden. Hierbij staat de professionele zorg voor de volgende vier taken.
a. Tijdige signalering van de gezondheidsrisico's van complexe multimorbiditeit.
Het tijdig signaleren van gezondheidsrisico's isvan groot belang om onnodig verlies van kwaliteit
van leven te kunnen voorkomen en om bijtijds de passende zorg in te kunnen zetten. De
signalering kan plaatsvinden in de al bestaande zorgcontacten, in specifieke
screeningsprogramma's, maar misschien dat ook de familie of omgeving hier een rol in kunnen
spelen. Omdat het onderzoek naar de mogelijkheden van preventie tot dusver nogal wisselende
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3405521 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: r.van.der.sande@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen
Ons kenmerk : U-1098/RvdS/tvdk/782-I
Pagina : 3
Datum : 11 september 2007
resultaten laat zien, is op dit gebied naar het oordeel van de commissie nog aanzienlijke verdere
ontwikkeling wenselijk.
b. Regie over de zorg aan de individuele patiënt met complexe multimorbiditeit in de eerste lijn.
De meeste ouderen wonen gewoon thuis of in decentrale kleinschalige woonvormen en dat geldt
ook voor degenen met meerdere aandoeningen. De zorgvraag in dit segment zal toenemen. Om
een samenhangend zorgaanbod in de eerste lijn tot stand te kunnen brengen, is meer regie over de
inhoud en de organisatie van de zorg noodzakelijk. Deze zorg omvat niet alleen de medische
behandeling, maar ook de verpleegkundige zorg en begeleiding, en de thuiszorg, alsmede alle
activiteiten die nodig zijn voor de overdracht van patiënten tussen zorgverleners.
c. Specialistisch advies door de tweede en derde lijn.
Om de zorg zo lang mogelijk in de eerste lijn te kunnen blijven geven, zouden zorgverleners een
doelgericht, samenhangend diagnostisch en therapeutisch advies moeten kunnen inwinnen bij de
gespecialiseerde tweede lijn. Deze consultatie van de tweede lijn zou structureel aanwezig moeten
zijn en moeten worden vormgegeven vanuit de afdelingen ouderengeneeskunde/klinische geriatrie,
in nauwe samenwerking met andere specialismen. Daarbij zouden ouderen voor een diagnostisch
onderzoek of voor een behandeladvies kortdurend (via dagopname of short-stay opname) klinisch
opgenomen moeten kunnen worden. Voor advies over langdurige zorg zou vanuit de derde lijn een
vergelijkbare functie gecreëerd moeten worden In beide gevallen zal zowel algemene als
geestelijke gezondheidszorg geborgd moeten worden.
d. Toepassing van specifieke kennis in de kliniek.
Adequate zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit veronderstelt, naast kennis van de
typische aandoeningen en problemen van ouderen en hun onderlinge samenhang, bijzondere
kennis van de mogelijkheden tot behoud en herstel van de zelfredzaamheid van ouderen. Deze
kennis heeft een multidisciplinair karakter en richt zich op het effectueren van de hierboven
genoemde consultatie aan de eerste lijn, de ontwikkeling van specifieke zorgtrajecten binnen de
klinische en ambulante ouderengeneeskunde/klinische geriatrie zelf, en de liaisonfuncties met de
andere vakken, zodat ook daar de zorgtrajecten voor mensen met multimorbiditeit verbeteren.
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3405521 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: r.van.der.sande@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen
Ons kenmerk : U-1098/RvdS/tvdk/782-I
Pagina : 4
Datum : 11 september 2007
Naar een samenhangende zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit
Voor ouderen met complexe multimorbiditeit is de huidige zorg niet goed genoeg.
In Nederland worden daarom, evenals in een aantal landen om ons heen, steeds meer initiatieven
ontplooid om de zorg aan ouderen met complexe multimorbiditeit te verbeteren. Hoewel nog meer
evaluatie-onderzoek nodig is om uit te maken hoe de zorg het beste kan worden georganiseerd, en
de mogelijkheden bovendien sterk afhankelijk zijn van lokale en regionale situaties, is helder dat
er een voorziening moet komen die invulling geeft aan de vier hierboven genoemde taken.
De medische zorg voor thuiswonende ouderen met complexe multimorbiditeit is naar de opvatting
van de commissie vooral een zaak van de huisarts en de andere zorgverleners in de eerste lijn. De
commissie deelt het standpunt van het Nederlands Huisartsen Genootschap dat de huisarts er voor
zou moeten zorgen dat er voor deze ouderen een zorg- en behandelplan plan komt. Hierin wordt
vastgelegd hoe de behandeling en de zorg samenhangend kunnen worden aangeboden door een
zorgnetwerk van eerste,tweede en derde lijn. Uiteraard dient de huisarts zich zo nodig te kunnen
laten adviseren door de medisch specialist en andere zorgverleners.
Aanbevelingen
De commissie meent dat de beroepsbeoefenaren binnen een bepaalde regio (zoals huisartsen,
verpleeghuisartsen, klinisch geriaters/internisten ouderenzorg, ouderenpsychiaters) en organisaties
(ziekenhuizen, apothekers, thuiszorg-organisaties, verpleeg/verzorgingshuizen, ouderenzorg GGZ
instellingen) samen met verzekeraars tot regionale afspraken moeten komen over inhoud en
organisatie van zorgtrajecten voor ouderen met complexe problematiek met bovenstaande taken.
Het initiatief tot de afspraken kan door verschillende groeperingen of organisaties genomen
worden. Denkbaar is dat UMC's en grotere opleidingsziekenhuizen hiertoe het initiatief nemen
vanuit de overweging dat zij beschikken over de benodigde expertise. Evengoed is denkbaar dat
een of meer beroepsgroepen het initiatief nemen en met de betrokken organisaties en instellingen
afspraken maken over de inhoud van de zorg en wie de organisatie van de benodigde zorgtrajecten
gaat coördineren.
Ter ondersteuning van een dergelijk initiatief en de verdere ontwikkeling van de geriatrische
functie beveelt de commissie aan op de volgende vier terreinen initiatieven te nemen of te
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3405521 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: r.van.der.sande@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen
Ons kenmerk : U-1098/RvdS/tvdk/782-I
Pagina : 5
Datum : 11 september 2007
versterken: de informatie-infrastructuur, de opleiding en nascholing, het wetenschappelijke
onderzoek, en de randvoorwaarden voor de beoogde geriatrische functie.
a. Beschikbaarheid en toegankelijkheid van informatie.
Een eerste aanbeveling betreft de toegankelijkheid van relevante medische informatie over de
patiënt voor alle betrokken zorgverleners. De beschikbaarheid van een toegankelijk en actueel
elektronisch medicatiedossier is alleen al met het oog op de mogelijke risico's van polyfarmacie,
die ook al bij lichte multimorbiditeit kunnen optreden, van vitaal belang. De ontwikkelingen op dit
gebied zijn veelbelovend en dienen met kracht gestimuleerd te worden. Uiteraard is de
toegankelijkheid van andere dan medicatiegegevens van even groot belang. De ontwikkelingen op
dit gebied gaan minder snel, maar regionale zorgafspraken moeten ook duidelijke afspraken over
de inhoud en de uitvoering van demedische informatieuitwisseling omvatten. Zowel de
inhoudelijke als de technische ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier (EPD) dient
maar de mening van de commissie daarom nog krachtiger gestimuleerd te worden.
b. Opleiding en nascholing.
Samenhang en coördinatie van zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit veronderstelt de
aanwezigheid van medische en verpleegkundige kennis op dit gebied bij de betrokken
beroepsbeoefenaren. Hiervoor is extra opleiding en (na)scholing nodig. Gezamenlijke
opleidingmodules zijn zeer geschikt gebleken in het bevorderen van interdisciplinaire
samenwerking. De commissie beveelt daarom aan om extra scholing over multimorbiditeit aan te
bieden in een interdisciplinaire setting, die niet alleen toegankelijk is voor medici (huisartsen,
verpleeghuisartsen, klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, ouderenpsychiaters,
chirurgen, neurologen), maar ook voor verpleegkundig specialisten, paramedici en psychologen. In
deze opleiding zou naast de vakinhoudelijke onderwerpen (zoals behoud en herstelmogelijkheden
bij ouderen en geneeskundige mogelijkheden bij typische ouderdomsaandoeningen) ook aandacht
moeten zijn voor het samenwerken in een zorgtraject en bij huisartsen in het bijzonder voor het
uitvoeren van een regisserende of coördinerende functie.
c. Onderzoek.
In de loop van zijn werkzaamheden heeft de commissie moeten constateren dat wetenschappelijk
onderbouwde evidentie op het gebied van zowel de inhoud als de organisatie van de medische en
verpleegkundige zorg voor ouderen met complexe multimorbiditeit bijzonder schaars is. De
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3405521 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: r.van.der.sande@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen
Ons kenmerk : U-1098/RvdS/tvdk/782-I
Pagina : 6
Datum : 11 september 2007
commissie beveelt dan ook aan om een gecoördineerde onderzoeksinspanning tot stand te brengen
die in de grootste leemten kan voorzien. In zijn advies Onderzoek medische zorg aan ouderen
(2006) heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek de contouren daarvan geschetst. Meer specifiek
op het terrein van de zorg aan ouderen met complexe multimorbiditeit verdienen de volgende
onderwerpen prioriteit:
kennis over de omvang, aard, determinanten van complexe multimorbiditeit en
aanknopingspunten voor preventie;
instrumenten/methoden voor de tijdige signalering van complexe multimorbiditeit en;
de diagnostische methoden en behandelingsstrategieën bij patiënten met complexe
multimorbiditeit, bijvoorbeeld somatisch-psychiatrische multimorbiditeit.
Naast het ontwikkelen van nieuwe medische en zorginhoudelijke kennis is het systematisch
ontwikkelen en wetenschappelijk evalueren van zorgmodellen van vitaal belang. Om tot een meer
evidence based geriatrische functie te kunnen komen is het wenselijk dat er intensieve
samenwerkingsverbanden tussen goede onderzoeksgroepen en praktijkinstellingen tot stand
komen. Het versterken van de samenwerking van praktijk en onderzoek, zoals in de ontwikkeling
van de academische werkplaatsen en het ZonMw-voorstel voor een nationaal programma
Ouderenzorg, verdient krachtig te worden gesteund.
d. Randvoorwaarden voor de beoogde geriatrische functie .
Zeker in het begin zal het opbouwen van de beoogde regionale zorgtrajecten en het realiseren van
een doelmatige coördinatie extra tijd en middelen vergen. Om de beoogde geriatrische functie
blijvend te kunnen aanbieden, zullen ook op de langere termijn extra middelen nodig zijn. Zo zal
bijvoorbeeld de huisarts in staat gesteld moeten worden om bij deze groep ouderen een langer
consult uit te voeren. Verder zullen voor het uitvoeren van de benodigde zorg voldoende goed
geschoolde verpleegkundigen beschikbaar moeten zijn en zullen de beoogde advisering en
consultatie vanuit de tweede lijn extra inspanningen vragen. Dat geldt ook voor de gewenste
wetenschappelijke evaluaties van de ervaring die is opgedaan.
De commissie adviseert de overheid op dit punt stimulerend op te treden door er voor te zorgen dat
de benodigde financiële ondersteuning wordt verleend.
Hieraan kan een aantal voorwaarden worden gekoppeld, bijvoorbeeld over de aard van functies die
beschikbaar moeten komen en over de bereidheid tot systematische evaluatie.
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3405521 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: r.van.der.sande@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen
Ons kenmerk : U-1098/RvdS/tvdk/782-I
Pagina : 7
Datum : 11 september 2007
Kosten en baten
De commissie meent dat de realisering van het bovengenoemde zorgtraject op de langere termijn
tot kostenbesparing kan leiden. Bijvoorbeeld door het voorkómen van verschillende parallel
lopende ambulante zorgketens, van het aantal ziekenhuisopnames en snelle heropnames, door het
voorkomen of uitstellen van intensieve zorgafhankelijkheid als gevolg van eerdere inadequate
medische behandeling en zorg, of door een meer doelmatige inzet van professionals. Dat neemt
niet weg dat op de korte termijn gerichte investeringen noodzakelijk zijn om een breed
beschikbare en werkzame geriatrische functie tot stand te brengen.
Tot slot
In de periode waarin het advies werd voorbereid, hebben verschillende organisaties blijk gegeven
zich in te willen zetten voor de verbetering van de zorg aan ouderen met complexe
multimorbiditeit. De recente standpunten van de verschillende wetenschappelijke en
beroepsverenigingen, maar ook die van de gemeenschappelijke universitair medische centra geven
aan dat `het veld' bereid is om het een en ander tot ontwikkeling te brengen. Het is nu zaak om aan
de hand van de bovenstaande aanbevelingen deze bereidheid te concretiseren. De
beroepsbeoefenaren zelf hebben hierin de belangrijkste taak. Van de overheid mag worden
verwacht dat zij hen hierin voldoende ondersteunt, waarbij de commissie er op vertrouwt dat haar
aanbevelingen daarbij van dienst zijn.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. J.A. Knottnerus prof. dr. P.J. van der Maas
voorzitter Gezondheidsraad voorzitter RGO
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3405521 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: r.van.der.sande@gr.nl www.gr.nl