over de vergoeding van atomoxetine (Strattera)

Antwoorden op kamervragen van Gerven over de vergoeding van atomoxetine (Strattera)

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport



De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

GMT-K-U-2811992

3 december 2007

Antwoorden van minister Klink op kamervragen van het Kamerlid van Gerven over de vergoeding van atomoxetine (Strattera) (2070804210).

Vraag 1
Herinnert u zich de antwoorden op eerdere Kamervragen over ADHD-middelen en bijbetalingen? 1)

Antwoord 1
Ja.

Vraag 2
Wat is uw reactie op de uitspraak van de rechtbank in Den Bosch dat de verzekeraar VGZ tot vergoeding van de eigen bijdrage moet overgaan bij een twaalfjarig kind met een ADHD stoornis? 2)

Antwoord 2
De uitspraak van de rechtbank in Den Bosch is nog gegeven onder de Ziekenfondswet. Deze uitspraak moet dan ook worden gelezen tegen de achtergrond van de in dat verband maatgevende jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB). Vaste rechtspraak van de CRvB is dat het dwingendrechtelijke karakter van de wettelijke regeling uitgangspunt behoort te zijn voor het antwoord op de vraag of in een concreet geval terecht verstrekking van een vorm van zorg aan een verzekerde is geweigerd. Desalniettemin kunnen er echter, zo oordeelde de CRvB, omstandigheden zijn waarin toepassing van dwingendrechtelijke wetsbepalingen in die mate in strijd komt met regels van ongeschreven recht dat zij op grond daarvan geen rechtsplicht meer kan zijn (CRvB 28 september 2000, RZA 2001, 30 (CellCept) alsmede CRvB 28 januari 2004, RZA 2004, 40 (Indiana Pouch)). De CRvB achtte deze uitzonderingsmogelijkheid beperkt tot gevallen waarin sprake was van een combinatie van zeer bijzondere omstandigheden: in de CellCept-zaak waren die omstandigheden dat geen adequaat alternatief voor CellCept voorhanden was en dat, indien dit middel niet verstrekt zou zijn, gevreesd zou moeten worden voor functieverlies en afstoting van de getransplanteerde nier op korte termijn; er was dus sprake van een levensbedreigende situatie, dan wel van een medisch ernstig bedreigende situatie, met mogelijk onherstelbare gevolgen. Daarbij kwam dat CellCept, op een iets later tijdstip dan aanvankelijk voorgenomen, alsnog onder de verzekerde prestaties werd opgenomen. Het is niet aan mij te beoordelen of de rechtbank in Den Bosch een juiste toepassing aan de zojuist omschreven leer van de CRvB heeft gegeven. Het oordeel van de rechtbank zal niet in hoger beroep worden getoetst, aangezien tegen de uitspraak geen hoger beroep is ingesteld.

Vraag 3
Bent u bereid te bewerkstelligen dat in soortgelijke gevallen patiënten de gang naar de rechter wordt bespaard? Zo neen, waarom niet?

Antwoord 3
Anders dan onder de Ziekenfondswet zijn onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) de rechten van verzekerden vastgelegd in de verzekeringsovereenkomst, meer speciaal de daarvan deel uitmakende modelovereenkomst. Deze modelovereenkomst dient uiteraard in overeenstemming met de Zvw te zijn en daarop wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit toegezien. Ingevolge de zorgverzekering hebben verzekerden recht op (vergoeding van) Strattera, met dien verstande dat onder de huidige omstandigheden daarvoor een eigen bijdrage verschuldigd is. Deze regeling is verbindend in de verhouding tussen zorgverzekeraar en verzekerde. In artikel 6:248 lid 2 Burgerlijk Wetboek is bepaald dat een tussen partijen geldende contractuele regel niet van toepassing is, voor zover dit in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn (de zg. derogerende werking van redelijkheid en billijkheid). Of zich omstandigheden voordoen waarin een verzekerde ten aanzien van Strattera kan beroepen op de redelijkheid en billijkheid, is een vraag die slechts beantwoord kan worden in de relatie tussen verzekerde en zorgverzekeraar. Het ligt dan ook niet op mijn weg in algemene zin een uitspraak te doen over de vraag of en zo ja, onder welke omstandigheden, toepassing van de eigen-bijdrageregeling in strijd met redelijkheid en billijkheid zou zijn. Wel merk ik in algemene zin op dat voor een beroep op de derogerende werking van de redelijkheid en billijkheid (ook) ten aanzien van regelingen zoals hier slechts in zeer uitzonderlijke gevallen plaats is. Als daarover tussen verzekerde en zorgverzekeraar verschil van mening bestaat, kan het oordeel worden ingeroepen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SGKZ). Deze SKGZ heeft over een dergelijke kwestie tot dusver geen uitspraak gedaan.
Overigens staat het zorgverzekeraars vrij desgewenst uit coulance onverplicht bepaalde voorzieningen te bieden wanneer daarop krachtens de zorgverzekering geen recht bestaat. Het coulancebeleid staat geheel ter eigen beoordeling van de zorgverzekeraars en ik kan daarin niet treden.

Vraag 4
Deelt u de conclusie dat de rechtbank zijn uitspraak mede gebaseerd heeft op onderzoeksgegevens van het College voor Zorgverzekeringen, waarbij wordt geconstateerd dat atomoxetine een alternatief is voor die groep die methylfenidaat niet verdraagt dan wel niet effectief is? Zo neen, waarop baseert u uw mening?

Antwoord 4
Inderdaad heeft de rechtbank de onderzoeksgegevens van het Cvz in zijn overwegingen betrokken.

Vraag 5
Deelt u de mening dat het gewenst is, om in lijn met de uitspraak van de rechtbank, die groep patiënten voor wie behandeling gewenst is en die goed reageert op atomoxetine nadat methylfenidaat op grond van ineffectiveit of bijwerkingen is afgevallen, voor volledige vergoeding in aanmerking te laten komen? Zo neen, waarom niet?

Vraag 6
Bent u bereid een aparte clustering van atomoxetine te bewerkstelligen, dan wel een hardheidsclausule in te voeren om mensen te vrijwaren van eigen betalingen? Zo ja, welke actie gaat u ondernemen en op welke termijn? Zo neen, waarom niet?

Antwoord 5 en 6
Voor mijn reactie op de uitspraak van de rechtbank verwijs ik naar het antwoord op vraag 2.
De eigen bijdrage is het gevolg van de prijsstelling van de fabrikant. Het geneesmiddelenvergoedingssysteem is in essentie een eigen-bijdrageregeling. Onderling vervangbare middelen worden in één cluster geplaatst en een vergoedingslimiet wordt vastgesteld. Als de prijs van het geneesmiddel hoger is dan de vergoedingslimiet, is de verzekerde verplicht een eigen bijdrage te betalen, gelijk aan het verschil tussen de prijs van het geneesmiddel en de vergoedingslimiet.

Het is aan de fabrikant om aan te tonen dat Strattera niet onderling vervangbaar is met methylfenidaat, de huidige clustergenoot van Strattera. Als de fabrikant heeft aangetoond dat Strattera niet onderling vervangbaar is met methylfenidaat, moet de fabrikant aantonen dat het een therapeutische meerwaarde heeft en doelmatig is. Als deze stappen zijn genomen, zal ik heroverwegen om Strattera op bijlage 1B te plaatsen van de Regeling zorgverzekering waardoor voor Strattera geen eigen bijdrage verschuldigd is. Tot deze heroverweging ben ik altijd bereid indien de daarvoor noodzakelijke gegevens worden overgelegd. Tot dusver is dat niet gebeurd.

Vraag 7
Wilt u deze vragen beantwoorden vóór het algemeen overleg Farmaceutische Zorg voorzien op 8 november 2007?

Antwoord 7
Gezien de juridische kanten aan deze vragen is dit helaas niet gelukt.