Inspectie voor de Gezondheidszorg
Dwang en Drang. Zacht als het kan, hard als het moet
Toespraak van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal, ter gelegenheid
van het symposium Medirisk op 23 november 2007 in Utrecht.
Opening:
Patiënten die onnodig overlijden, ruziënde specialisten en geen
intensivist op de intensive care, onacceptabele situaties op een
afdeling voor hartoperaties, structurele tekortkomingen in het
preoperatief proces, onderschatte risico's bij kijkoperaties door het
ontbreken van belangrijke voorwaarden om veilig te kunnen werken.
Helaas allemaal erg actueel.
Bij zorgaanbieders die geen verantwoorde zorg leveren, en aantoonbaar
onveilig werken, interveniëren wij. Dat geldt overigens niet alleen
voor de ziekenhuissector. Onlangs publiceerden we een onderzoek over
de gehandicaptenzorg. Een zeer kritisch rapport waarin onder meer werd
aangetoond dat het de sector ontbreekt aan deskundig
personeel-waardoor de continuïteit en veiligheid van de zorg in gevaar
is- met alle gevolgen van dien voor de kwaliteit van leven/bestaan van
de persoon met een verstandelijke beperking.
We zijn hard als het moet. Maar zacht als het kan.
Zo willen wij ook de resultaten benutten die de bestpresterende
zorgaanbieders met de huidige kennis, menskracht en financiële
middelen weten te bereiken om het prestatieniveau van de sector als
geheel te verhogen. Door bij onze handhaving het kwaliteitsniveau van
de bestpresterende zorginstellingen als voorbeeld te stellen, kan de
kwaliteit van zorg als geheel sterk verbeteren zonder dat hard
ingrijpen noodzakelijk is.
Goedemiddag dames en heren,
Allereerst wil ik Medirisk van harte feliciteren met het Lustrum-het
15 jarig bestaan. Medirisk is een gewaardeerde partner van de zorg.
Ik ben vandaag gevraagd om over het werk van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg te spreken, en met name over drang en dwang. Maar
voordat ik daar dieper op in ga wil ik eerst graag wat inzoomen op het
werk van de inspectie. Wat is onze missie, hoe ziet ons werk eruit,
wat voor 'gereedschap' gebruiken we daarbij?
De Inspectie voor de Gezondheidszorg bevordert de volksgezondheid door
effectieve gefaseerde handhaving van de kwaliteit van zorg, van
preventie en van medische producten. We richten ons vooral op
problemen die de burgers niet zelf kunnen beoordelen of beïnvloeden.
Zij moeten kunnen vertrouwen op de kwaliteit en de veiligheid van zorg
en producten die beroepsbeoefenaren, instellingen en bedrijven
leveren.
Het veld waar de inspectie op toeziet, met zo'n 3000 instellingen, is
groot.
Wij zien erop toe dat patiënten verantwoorde en veilige zorg krijgen
aangeboden, en dat zorgaanbieders de wet naleven én vooral
geaccepteerde veldnormen respecteren. Het veld waarin dat gebeurt
variëert van huisartsen en ziekenhuizen tot verpleeghuizen en
gehandicapteninstellingen. Van gemeentelijke gezondheidsdiensten en
psychiatrische klinieken tot apothekers en fabrikanten van
geneesmiddelen.
Wij hebben onlangs vier prioriteiten voor ons werk geformuleerd:
Ons eerste speerpunt is de kwaliteit van zorg (met name
patiëntveiligheid) bevorderen. Het doel is dat patiënt en cliënt met
minder risico's en schade te maken krijgen. Daardoor neemt het
gerechtvaardigd vertrouwen in de zorg toe. De patiëntveiligheid krijgt
hierbij topprioriteit. Inmiddels hebben we sinds juni dit jaar cijfers
over vermijdbare schade in onze ziekenhuizen. Tussen de 1500 en 2000
mensen overlijden in Nederland door potentieel vermijdbare
calamiteiten en incidenten. Mijn overtuiging is dat de zorg in
Nederland veiliger moet en kan.
Het zorgveld heeft van de minister vijf jaar gekregen om een
belangrijk doel te bereiken: breng de potentieel vermijdbare schade in
de ziekenhuiszorg met de helft terug, dat is de opdracht. Met de
veldpartijen in de ziekenhuiszorg zijn we de campagne 'Voorkom schade,
werk veilig' gestart.
Ziekenhuizen moeten minimaal tien zorgverbeteringen/interventies
invoeren die bewezen hebben goed te werken - in drie tranches van
anderhalf jaar.
Daarnaast hebben ze zich verplicht om in 2008 een
veiligheidsmanagementsysteem, het VMS, te hebben ingevoerd. Wij
richten ons handhavingsrepertoire hier (VMS, Interventies)
nadrukkelijk op in.
Ons tweede belangrijke thema is preventie effectiever maken. Het doel
is om de effecten van het gemeentelijk gezondheidsbeleid te vergroten
en bij te dragen aan betere zorg voor jeugd. Wij willen realiseren dat
de publieke gezondheidszorg meer gebruik maakt van interventies met
bewezen effectiviteit en de mogelijkheden van integraal
gezondheidsbeleid beter benut.
Vergroten van transparantie van geleverde kwaliteit van zorg is onze
derde prioriteit voor de komende jaren. Het meet- en zichtbaar maken
van kwaliteit en kwaliteitsverschillen is van groot belang voor de
werking van het gezondheidszorgsysteem.
Ons vierde speerpunt is meer en gerichter aandacht besteden aan
kwetsbare groepen zoals gehandicapten, psychiatrische patiënten en
dementerenden. Maar ik heb het ook over de eerste generatie
allochtonen, asielzoekers en vluchtelingen. Het is een klassieke
overheidsverantwoordelijkheid op te komen voor zwakkeren in de
maatschappij.
Hoe gaan we met handhaving bijdragen aan deze inhoudelijke
speerpunten?
Onze handhavingstaak valt uiteen in toezicht en opsporing. Het
toezicht kent een breed scala van activiteiten, variërend van advies,
stimulans, drang tot dwang. Het toezicht heeft dus een preventieve én
een repressieve kant. Als toezichthouder zal een inspecteur bij een
zorgaanbieder aandringen op beëindiging van een ongewenste situatie.
Daarbij doen we ons werk risicogericht.
De inspectie gebruikt verschillende methoden om haar doelen
'verantwoorde zorg' en 'gerechtvaardigd vertrouwen in de zorg' te
realiseren. Met onze activiteiten willen we invloed uitoefenen op onze
omgeving. We willen de zorgaanbieders adviseren/ stimuleren óf van hen
eisen dat zij verantwoorde zorg leveren. Hiertoe hanteren wij de
handhavingscyclus. Van deze cyclus maakt de 'selectietrechter' deel
uit. Deze gebruiken wij om gericht te werk te gaan. Want de vraag
blijft steeds: moeten we ons er wel mee bemoeien?
De trechter filtert onderwerpen eruit die niet bij ons horen. In de
trechter stellen we de volgende vragen:
1. Is het belangrijk? Qua ziektelast of sterfte.
2. Is er sprake van een risicovolle en ernstige situatie die gevaren
met zich meebrengt?
3. Is er informatie te verzamelen om te kunnen beoordelen of aan de
norm kan worden voldaan, met andere woorden: is het inspecteerbaar?
4. Is het handhaafbaar? Kan op zo'n manier worden ingegrepen met
advies, drang of dwang dat er een duidelijke verbetering zichtbaar
wordt en de norm gehaald wordt.
5. Is de Inspectie voor de Gezondheidszorg de meest aangewezen
instantie om dit onderwerp op te pakken?
Komt een onderwerp 'door onze trechter', dan is de volgende vraag: hoe
pakken we dit probleem aan? Wat is onze handhavingsstrategie?
Het bezoeken van álle instellingen en zorgverleners is absoluut
onmogelijk. Om toch effectief en efficiënt te kunnen handhaven laten
we alle zorgaanbieders - net als iedereen aan de Belastingdienst -
jaarlijks gegevens aanleveren, die voorspellende waarde hebben voor de
kwaliteit en veiligheid van zorg. Omdat we een toezichtbureaucratie
willen voorkomen, werken we met een beperkte set van gegevens:
kwaliteits-indicatoren.
Onze handhaving knippen we op in drie fasen: informatie verzamelen/
oordelen/ en interveniëren. Iedere fase werkt in feite als een soort
filter naar de volgende stap.
1. De eerste fase van het gefaseerd toezicht bestaat uit het
systematisch verzamelen van gegevens. Op basis hiervan maakt de
inspectie een inschatting welke instellingen en bedrijven verhoogd
risico hebben.
2. De uitkomsten van de eerste fase geven aanleiding om bij sommige
instellingen en op sommige thema's onderzoek uit te voeren: dit is de
tweede fase.
Hierbij vindt een inspectiebezoek plaats bij de instellingen en
bedrijven met een kans op een verhoogd risico. Als hieruit blijkt dat
de zorg of de producten daadwerkelijk kwalitatief onvoldoende zijn,
gaat de inspectie over tot maatregelen.
3. In de derde fase komen alleen de weerbarstige gevallen terecht,
waarbij ingrijpen, het opleggen van sancties (zoals bestuurlijke
boete, een bevel, sluiting van een afdeling) of soms opsporing nodig
is.
De informatieverzameling in fase 1 verbeteren we door fase 0, de
indicatorontwikkeling, systematischer op te zetten. We doen dat door
in overleg met veldpartijen normenkaders en prestatie-indicatoren te
ontwikkelen.
Vervolgens gebruiken we die als basis voor onze informatieverzameling
waarmee we risico's in de zorg detecteren.
Twee andere bronnen van informatie voor fase 1 zijn de meldingen van
calamiteiten en de informatie waarover inspecteurs in hun rol van
accounthouder van één of meer zorginstellingen beschikken.
Dus:
Om onze ambities waar te kunnen maken willen we een krachtige
toezichthouder op de kwaliteit van zorg zijn.
Een handhaver die uitgaat van vertrouwen in de zorgaanbieders en hen
stimuleert om hun verantwoordelijkheid om verantwoorde zorg te leveren
waar te maken. Maar die ook ingrijpt als zorg onder de maat is.
Daarmee realiseren we onze missie: bevordering van de volksgezondheid
door effectieve handhaving van de kwaliteit van het zorgaanbod.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg grijpt in als het nodig is. Ik
vertelde het u eerder al. Bij ernstige zaken, als het ondanks veel
praten maar niet beter wil worden, treden we op en soms ook naar
buiten. Een berucht voorbeeld is het Radboud ziekenhuis in Nijmegen.
Een e-mail van een klokkenluider lekte uit.
De inhoud loog er niet om: 'ik zou nooit op de hartafdeling van mijn
eigen ziekenhuis behandeld willen worden'.
Ruzie op de afdeling cardiochirurgie zorgde ervoor dat er geen
verantwoorde zorg meer werd gegeven. Het aantal sterfgevallen was veel
te hoog.
De gebruikelijke procedure is dat de inspectie het ziekenhuis eerst
zelf een rapportage laat uitbrengen.
We geven de instelling de gelegenheid een verklaring te geven voor
patiënt-onveilige situaties. Bij het Radboud vonden we de verklaring
niet toereikend. Samen met het ziekenhuis werd besloten een nieuw
onderzoek te doen terzijde gestaan door een externe commissie. Het
resultaat was dat de hartafdeling door de inspectie tot nader order
gesloten werd. Een ultieme maar noodzakelijke maatregel die in de
openbaarheid werd gebracht en landelijk nieuws werd. Het dwong het
Radboud maatregelen te nemen en orde op zaken te stellen. Pas toen er
weer vertrouwen was kreeg de afdeling toestemming om weer open te
gaan. Waarschijnlijk is het nu één van de best presterende afdelingen
cardiochirurgie in Nederland.
Dan is er de zogenaamde volume discussie. Als je iets ingewikkelds te
weinig doet kun je het beter laten. Die volumediscussie speelt nu
bijvoorbeeld bij kijkoperaties -m.n. laparascopie in de buik (waar
overigens nog veel meer speelt zoals het onvoldoende onderhoud van de
apparatuur).
We ontdekten dat er veel onbedoelde schade wordt aangericht bij deze
techniek. Bijna geen van de ziekenhuizen waar deze manier van opereren
wordt toegepast kon duidelijk maken hoeveel oefening een chirurg nodig
heeft voordat hij bekwaam genoeg is. De ene chirurg mag het al na vier
keer de andere pas na veertig.
Sommige operateurs verrichten de laparoscopische ingreep zo zelden dat
onze aanbeveling was: 'U kunt er beter mee stoppen, want dit is niet
verantwoord.'
De beroepsgroep hebben we een ultimatum gesteld. Op 1 maart moeten er
plan van aanpak zijn om kijkoperaties veiliger te maken.
De volumediscussie speelt ook bij slokdarmkankeroperaties. Ik ga daar
exemplarisch wat uitgebreider op in.
Boeiend aan deze drie voorbeelden, waarbij drang en dwang aan de orde
was/is, is ook dat daarbij gebruik gemaakt is van drie verschillende
inspectie instrumenten.
Bij het Radboud ging het om een primaire melding die werd onderzocht
en waaruit de maatregel sluiten van de afdeling voorvloeide om het
ziekenhuis te dwingen verbeteringen aan te brengen.
Bij de slokdarmoperaties pasten we het instrument van de
kwaliteitsindicatoren toe. Ziekenhuizen moesten zelf aangeven hoe vaak
ze deze operatie uitvoeren.
Bij de kijkoperaties ging het om thematisch toezicht waarbij de
patiëntveiligheid bij deze vorm van opereren in ziekenhuizen
structureel werd onderzocht. Overigens ook naar aanleidingen van
berichten uit de krant en meldingen bij de inspectie waarover we ons
zorgen maakten.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg maakt - ik zei het al eerder -
vaker gebruik van advies en stimulans dan van drang (het duwen en
trekken) en zeker dan van dwang. Sterker wij doen zelfs ook aan
`famen'-naast 'blamen' en 'shamen'- wat overigens vooral de media
doen.
Ik ga afronden. Ik wil eindigen met het motto dat de inspectie met
zich meedraagt. Het motto dat aangeeft waar de inspectie voor staat.
Het motto dat ons adviseren/stimuleren/ én ook ons dringen en dwingen
richting geeft. Alles met als doel dat de burger, de patiënt zich
veiliger moet gaan voelen in de gezondheidszorg.
Dat luidt: 'de IGZ voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde
zorg.'
Ik dank u voor uw aandacht.