Gezondheidsraad Nederland
Preventie van werkgerelateerde luchtwegallergieën. Advieswaarden en
periodieke screening
Beroepsgebonden luchtwegallergie is een belangrijk probleem
Veel van de gemelde beroepsziekten van de luchtwegen worden
veroorzaakt door blootstelling aan allergenen in de werkomgeving. Dat
is een belangrijk probleem, want als de blootstelling niet tijdig
wordt gestopt verergeren de klachten. Er ontstaat dan een blijvende
overgevoeligheid, die ook niet meer te genezen valt. De gevolgen voor
werknemers kunnen dan ook ingrijpend zijn. Daarom is een goede
bescherming op de werkplek van groot belang.
Eén van de middelen die daarvoor ter beschikking staan zijn de
grenswaarden. Dit zijn normen voor een maximaal aanvaarde
blootstelling aan stoffen, die door de overheid en het bedrijfsleven
zijn vastgesteld.
Aan een grenswaarde ligt een toxicologische advieswaarde ten
grondslag, die gebaseerd is op wetenschappelijke kennis. Een
bijzondere vorm daarvan is de gezondheidskundige advieswaarde voor
niet-kankerverwekkende stoffen. Daarbij wordt gezocht naar een
blootstellingsniveau in de lucht, een drempelwaarde, waarbij de kans
op een schadelijk gezondheidseffect naar redelijke verwachting nul is.
Er zijn echter vragen gerezen over de gangbare werkwijze en methoden
van afleiden van gezondheidskundige advieswaarden voor allergenen.
Vooral de vraag of voor allergenen wel een drempel kan worden bepaald
zorgt voor de nodige discussie. Misschien geeft elke blootstelling,
hoe klein ook, wel het risico dat een werknemer overgevoelig raakt en
bij voortdurende blootstelling een allergische luchtwegaandoening
ontwikkelt.
Op verzoek van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid heeft
een speciaal hiervoor benoemde commissie van de Gezondheidsraad
uitgezocht wat de beste werkwijze is om een advieswaarde af te leiden.
Het gaat daarbij om allergenen die via inademing op de werkplek de
gezondheid beïnvloeden, omdat de normstelling gericht is op
blootstelling in de lucht. Dit betekent dat het advies alleen ingaat
op preventie van luchtwegallergieën. Daarnaast heeft de commissie
beoordeeld of door vroege opsporing, namelijk door periodiek te
screenen op allergische overgevoeligheid van blootgestelde werknemers,
het aantal gevallen van beroepsgebonden luchtwegallergieën kan worden
teruggedrongen of dat met deze screening de gevolgen van de
luchtwegallergie beperkt kunnen worden.
Zonder ingrijpen leidt sensibilisatie vaak tot allergie
Een allergie is een overgevoeligheidsreactie die ontstaat doordat in
het lichaam een afweerreactie optreedt tegen een lichaamsvreemde stof,
een allergeen, bij een blootstelling die normaal gesproken wordt
getolereerd. Karakteristiek is dat het immuunsysteem bij een eerste
blootstelling in een verhoogde staat van paraatheid wordt gebracht
(sensibilisatie), vaak zonder dat dit tot klachten leidt. Mensen
merken zelf dus niet onmiddellijk dat ze gesensibiliseerd zijn
geraakt. De kans op sensibilisatie blijkt niet bij iedereen even groot
te zijn; erfelijke aanleg speelt daarbij een rol.
Bij hernieuwde blootstelling kunnen gesensibiliseerde werknemers last
krijgen van allergische luchtwegklachten, zoals rhinitis
(neusontsteking), rhinoconjunctivitis (ontsteking in neus en
oogbindweefsel), en astma. Waarnemingen laten zien dat als de
blootstelling na sensibilisatie doorgaat al snel tientallen procenten
van de werknemers een luchtwegallergie ontwikkelen. De commissie gaat
er dan ook veiligheidshalve vanuit dat bij voortdurende blootstelling
nagenoeg iedereen die gesensibiliseerd is uiteindelijk een allergie
ontwikkelt.
Allergische luchtwegklachten kunnen tot onomkeerbare gezondheidsproblemen
leiden
Allergische luchtwegklachten kunnen in het begin mild zijn, maar bij
voortdurende blootstelling kunnen ze ernstig worden. De klachten die
daarbij horen zijn niet uniek voor een luchtwegallergie; immunologisch
onderzoek is nodig om uitsluitsel te geven over de oorzaak.
Ook is het mogelijk dat de klachten chronisch worden, en niet meer
verdwijnen als de blootstelling wordt beëindigd. Zo heeft naar
schatting meer dan de helft van de mensen met allergisch beroepsastma
jaren na stopzetting van de blootstelling nog astmatische klachten.
In de meeste gevallen zullen echter bij een vroege diagnose en
vermijding van verdere blootstelling de allergische klachten
grotendeels verdwijnen. Op den duur is zelfs sensibilisatie niet
altijd meer meetbaar, al is de ontwikkelde overgevoeligheid voor een
bepaald allergeen wel blijvend, en kunnen bij hernieuwde blootstelling
weer dezelfde klachten ontstaan. Deze overgevoeligheid is op dit
moment ongeneeslijk.
Allergische luchtwegklachten leiden tot een ziektelast voor het
individu en de maatschappij. Daarnaast verminderen de klachten de
kwaliteit van leven, zowel qua lichamelijk, sociaal als dagelijks
functioneren, door gemiste carrièrekansen en lichamelijke en
geestelijke ongemakken, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.
Een allergie kan ontstaan als reactie op zeer uiteenlopende stoffen
Er bestaat een grote verscheidenheid aan stoffen op de werkplek die
allergische luchtwegaandoeningen kunnen veroorzaken. Deze worden
onderverdeeld in allergenen met een hoog molecuulgewicht en allergenen
met een laag molecuulgewicht.
De eerste groep bestaat vooral uit eiwitten, bijvoorbeeld in
(tarwe)meel en in de urine van proefdieren. Ze leiden in de regel tot
een directe respons van het immuunsysteem, via het daarin werkende
immunoglobuline E (IgE), aangeduid als een IgE-gemedieerde
immuunrespons. De tweede groep bestaat meestal uit kleine
verbindingen, zoals zure anhydriden en isocyanaten. Daarop reageert
het immuunsysteem pas als ze zich hebben gebonden aan
lichaamseiwitten, zoals albumine in het bloed.
Het vermogen van een allergeen om een allergische immuunrespons op te
wekken kan nogal verschillen. Het is niet precies duidelijk waar dit
van afhangt, maar fysische en chemische kenmerken en andere
intrinsieke eigenschappen van het allergeen bepalen mede hoe potent
een allergeen is.
In de blootstelling kunnen zich ook grote verschillen voordoen. Zo
worden werknemers vaak blootgesteld aan allergeenmengsels. In het stof
van tarwemeel en bij het gebruiken van wegwerphandschoenen van
natuurlijk latex komen bijvoorbeeld tientallen verschillende
allergenen tegelijkertijd vrij in de lucht.
Ook andere risicofactoren zijn van invloed
Blootstelling aan allergenen is een noodzakelijke voorwaarde voor het
ontstaan van beroepsgerelateerde luchtwegallergieën. Maar ook andere
risicofactoren spelen een rol, zoals de blootstellingomstandigheden en
het patroon waarin de blootstelling plaatsvindt. Verder kunnen
combinaties met blootstelling aan andere stoffen van invloed zijn.
Ook persoonlijke kenmerken kunnen de kans op een allergie vergroten,
zoals erfelijke aanleg, levensstijl, eventuele infecties en het feit
dat men soms buiten het beroep in contact is geweest met het
betreffende allergeen.
In de praktijk is het moeilijk aan te geven hoe groot de invloed is
van de risicofactoren, daar er simpelweg nog te weinig kwantitatief
onderzoek is uitgevoerd.
Luchtwegallergieën komen vaak voor in bepaalde beroepsgroepen
De kans dat mensen die beroepsmatig zijn blootgesteld aan allergenen
in de lucht gesensibiliseerd raken en allergische luchtwegklachten
ontwikkelen is in bepaalde beroepsgroepen relatief groot. Het gaat
hierbij om bijvoorbeeld mensen die werken in de bakkerij- en
meelverwerkende industrie, de proefdiersector en de paprika- en
bloementeelt. Daarnaast gaat het om mensen die beroepsmatig blootstaan
aan industriële enzymen, oplosbare platinazouten, isocyanaten of zure
anhydriden. Uit epidemiologisch onderzoek onder deze beroepsgroepen
volgt dat die kans kan oplopen tot tientallen procenten, afhankelijk
van het type allergeen en andere risicofactoren. Kortom: een
substantieel deel van de werknemers die op het werk allergenen inademt
krijgt last van allergische sensibilisatie en luchtwegaandoeningen.
Sensibilisatie is het beste uitgangspunt voor een advieswaarde
Voor advieswaarden zijn gegevens nodig over de hoogte van de
blootstelling en over het effect dat als het meest kritisch wordt
beschouwd. Het kan gaan om een nadelig gezondheidseffect dat als
eerste optreedt bij oplopende blootstelling, maar ook om een
gezondheidseffect dat cruciaal is voor het verdere verloop van een
ziekte.
In geval van allergische luchtwegaandoeningen vindt de commissie de
gegevens over allergische sensibilisatie het beste uitgangspunt. Het
optreden van sensibilisatie is immers een cruciaal moment en een
noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van allergische
luchtwegklachten. Gaat de blootstelling daarna nog door, dan leidt dat
in veel gevallen tot een allergie.
Een blootstellingsniveau waaronder geen sensibilisatie optreedt kan bestaan
Op grond van wetenschappelijke kennis en inzichten over het
immunologische werkingsmechanisme vindt de commissie het aannemelijk
dat een drempelwaarde kan bestaan waaronder geen allergische
sensibilisatie optreedt. Dit niveau van blootstelling ligt naar alle
waarschijnlijkheid erg laag; er is dus in principe maar weinig nodig
om een reactie op te wekken.
Voor enkele allergenen is uitgezocht of met behulp van
epidemiologische gegevens een drempelwaarde voor allergische
sensibilisatie kon worden waargenomen. In het geval van oplosbare
platinazouten lijkt dat het geval te zijn. Voor (tarwe)meelstof kon
echter geen drempelwaarde worden bepaald. Voor conclusies over andere
allergenen is nader onderzoek nodig.
Ook de resultaten van dierexperimenten tonen een gemengd beeld. In een
enkel dierexperiment werd een drempelwaarde waargenomen, in andere
niet. De commissie wijst erop dat de resultaten van dierexperimenten
voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. De experimentele
blootstellingsomstandigheden verschillen namelijk nogal eens met de
omstandigheden op de werkplek. Ook moeten de dierinhalatiemodellen nog
verder worden verbeterd.
Bij voorkeur een gezondheidskundige advieswaarde afleiden
De huidige kennis suggereert dat een drempelwaarde kan bestaan voor
allergenen die worden ingeademd. Dit betekent dat voor dit type
stoffen in principe dezelfde werkwijze en afleidingsmethoden kunnen
worden gebruikt als voor alle andere niet-kankerverwekkende stoffen.
Dat wil zeggen dat in de eerste plaats beoordeeld moet worden of een
gezondheidskundige advieswaarde kan worden afgeleid, bijvoorbeeld met
de gangbare no-observed-adverse-effect-level-methode of met de
benchmark-dosismethode en daarmee vergelijkbare statische modellen
voor humane gegevens.
Maar voor een aanzienlijk deel van de allergenen zal de methodiek geen
betrouwbare gezondheidkundige advieswaarde opleveren, verwacht de
commissie. Voor een deel van die gevallen zal de drempelwaarde
namelijk zo laag liggen, dat die niet met de huidige stand der
techniek waarneembaar is.
Indien dat niet mogelijk is kan een referentiewaarde als alternatief dienen
Daarom stelt de commissie in die situatie een alternatieve benadering
voor. Is een gezondheidskundige advieswaarde niet mogelijk, dan kunnen
concentratieniveaus worden afgeleid die overeenkomen met een vooraf
bepaalde extra kans op optreden van luchtwegsensibilisatie.
Deze referentiewaarden kunnen dan vervolgens dienen als grondslag voor
het vaststellen van grenswaarden. De commissie stelt voor om bij het
bepalen van de aanvaarde extra kans op het ontstaan van allergische
sensibilisatie door blootstelling op de werkplek rekening te houden
met de achtergrondprevalentie: de kans op sensibilisatie voor het
betreffende allergeen buiten de werkplek om. Bij de uiteindelijke
beslissing zullen echter ook beleidsmatige en maatschappelijke
overwegingen moeten worden betrokken.
Periodiek screenen kan een zinvolle aanvulling vormen
Hoewel grenswaarden een bijdrage kunnen leveren aan de bescherming van
werknemers, moet er in de praktijk toch rekening mee worden gehouden
dat zich gevallen van allergische sensibilisatie en
luchtwegaandoeningen kunnen voordoen. Eén van de andere maatregelen
die aan het bedrijfsleven geadviseerd kan worden is het vroegtijdig
opsporen van werknemers die door blootstelling aan een allergeen
gesensibiliseerd zijn. Dat zou kunnen door periodieke screening.
Gezien het ziekteverloop bij voortdurende blootstelling en het feit
dat in sommige beroepsgroepen veel luchtwegaandoeningen voorkomen,
vindt de commissie het periodiek screenen op allergische
sensibilisatie een zinvol uitgangspunt. Voorwaarde is wel dat
werknemers goed worden geïnformeerd over de mogelijke consequenties
bij een positieve uitslag. Die kan immers betekenen dat de gevolgen in
het ongunstige geval ingrijpend kunnen zijn.
Per situatie moet bekeken worden of dat haalbaar is
De commissie plaatst wel enkele kanttekeningen bij de uitvoering van
periodieke screening op de werkplek. Een belangrijke voorwaarde is
namelijk dat er betrouwbare tests beschikbaar moeten zijn, waarmee
allergische sensibilisatie voor een bepaald allergeen kan worden
aangetoond. Voor een groep veelbesproken allergenen, zoals die
voorkomen in meelstof en in latex, zijn die inderdaad beschikbaar.
Voor andere allergenen moeten die echter nog ontwikkeld worden. Het
gaat dan onder andere om allergenen die een niet-IgE-gemedieerde
immuunrespons opwekken. In dat geval kan, zolang er geen
immunologische tests zijn, de screening zich richten op de
vroegdiagnostiek van de door de allergie veroorzaakte klachten en
afwijkingen.
Een ander criterium is dat wordt nagegaan of de investering van een
periodieke screening aanvaarbaar is. Uit het feit dat in sommige
beroepsgroepen allergische sensibilisatie en luchtwegklachten in een
substantieel deel van de werknemers voorkomen valt af te leiden dat er
veel gezondheidswinst kan worden behaald. Het valt te verwachten dat
die opwegen tegen de kosten van screening, maar zeker weten doet de
commissie dat niet. Er is namelijk nog geen gedegen onderzoek gedaan
naar de kosteneffectiviteit.
De commissie vindt het kortom de moeite waard om periodieke screening
te overwegen als aanvulling op al bestaande beheersingsmaatregelen. De
screening zou kunnen worden ingepast in het al bestaande en wettelijk
gereguleerde periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek. Er zal
echter per situatie moeten worden beoordeeld of periodieke screening
op allergische sensibilisatie doelmatig genoeg is en wat eventueel nog
nodig is om aan de belangrijkste criteria te kunnen voldoen.
Aanbevelingen voor onderzoek
Voor slechts weinig allergenen zijn op dit moment voldoende
toxiciteits- en effectiviteitsonderzoeken uitgevoerd. Daarom is het
van groot belang dat het onderzoek naar andere allergenen een
stimulans krijgt. Ook de ontwikkeling van betrouwbare methodieken om
de blootstelling te meten en van betrouwbare immunologische tests moet
daarbij de aandacht krijgen. Verder is er behoefte aan onderzoek over
de doelmatigheid van periodieke screening.
13 maart 2008
---
Samenvatting | Persbericht PDF | PDF | Citeertitel
---