Nederlandse Zorgautoriteit
Verzekeraars mogen niet handelen in strijd met het Burgerlijk Wetboek
Publicatiedatum: 17-03-2008
Vanavond besteedt Kassa aandacht aan het feit dat zorgverzekeraars een
termijn stellen in hun polisvoorwaarden van de basisverzekering en
aanvullende verzekeringen waarbinnen consumenten hun nota's moeten
indienen. Volgens Kassa zijn er verzekeraars die bij overschrijding
van de door hun gestelde termijn op grond van de polisvoorwaarden
consumenten maar gedeeltelijk of niet vergoeden.
Reactie en rol NZa
De NZa is blij met deze actie van Kassa. De NZa vindt de door Kassa
beschreven situatie niet wenselijk en verwarrend voor de consument.
Verzekeraars mogen niet handelen in strijd met het BW en
polisvoorwaarden in strijd met het BW moeten worden aangepast. Als
verzekeraars menen schade te lijden doordat mensen hun nota's later
dan de aangegeven termijn insturen, dan moeten verzekeraars dat eerst
maar aantonen.
Omdat veel polisvoorwaarden ten onrechte spreken over een
indieningtermijn korter dan 3 jaar, kan een consument niet weten dat
hij wel degelijk gedurende drie jaar recht heeft op volledige
vergoeding. Hierdoor kan de consument besluiten een rekening niet meer
in te dienen, terwijl dit wel zinvol is. Ook is voor de verzekerde
niet altijd duidelijk wat hij moet insturen of doen om eventuele
schade bij de verzekeraar te voorkomen.
Wat is je recht als consument?
Je hebt in principe tot drie jaar de tijd een nota in te dienen. In
het geval je polisvoorwaarden aangeven dat je ook andere informatie
moet geven die van belang zijn om de uitkeringsplicht van de
verzekeraar te kunnen beoordelen, doe je er goed aan deze tijdig te
verstrekken.
Als je het niet eens bent met de beslissing tot een gedeeltelijke of
geen vergoeding, kan je hiertegen altijd bezwaar maken bij je
verzekeraar. Kom je er met je verzekeraar niet uit, dan kan je een
bindend advies vragen aan de Stichting klachten en Geschillen
Zorgverzekeringen. Ook kun je naar de rechter.
Wat staat er in het Burgerlijk Wetboek?
Artikel 7: 9.42 BW
Op grond van een dwingende bepaling is bepaald dat een verzekerde tot
3 jaar na het ontstaan van de behoefte aan zorg een vordering bij de
verzekeraar mag indienen. In de praktijk betekent dit vanaf het moment
dat zorg wordt afgenomen. (Een dwingende bepaling wil zeggen dat de
verzekeraar hier niet ten nadele van de consument mag afwijken.)
Wel staat er een bepaling in de wet (artikel 7: 941 tweede tot en met
vierde lid) dat een verzekerde verplicht is binnen een redelijke
termijn alle inlichtingen en stukken te verschaffen die van belang
zijn om de uitkeringsplicht van de verzekeraar te beoordelen.
Wat mag de verzekeraar?
De verzekeraar mag een verplichting in de polisvoorwaarden opnemen om
de nota's binnen een bepaalde termijn in te dienen en consequenties
verbinden aan de overschrijding van deze termijn. Zo'n consequentie
kan zijn dat je recht op uitkering van de schade beperkt wordt of
helemaal vervalt. Je krijgt dan een nota maar gedeeltelijk of niet
vergoed. Een verzekeraar mag de consequentie alleen toepassen als hij
kan aantonen dat hij in zijn redelijk belang is geschaad (dus schade
heeft geleden). Hij moet de door hem geleden schade wél van geval tot
geval aantonen, toegesneden op de feiten en omstandigheden
Een vordering binnen drie jaar in zijn geheel afwijzen om de enkele
reden dat de polisvoorwaarden dat aangeven als consequentie van de
termijnoverschrijding mag nooit. Dit is strijdig met het Burgerlijk
Wetboek en daardoor is zo'n voorwaarde nietig (niet geldend).
De NZa gaat de verzekeraars er middels een brief op wijzen dat zij hun
verzekerden volledig en juist moeten informeren over de inhoud van hun
producten en wijze van dienstverlening. En dus ook over hun rechten en
plichten.
De NZa heeft over dit en soortgelijke onderwerpen regelmatig nauw
overleg met de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeraars
(SKGZ) met als doel te waken over de belangen van de consument.