Nederlandse Zorgautoriteit


Verzekeraars mogen niet handelen in strijd met het Burgerlijk Wetboek

Publicatiedatum: 17-03-2008

Vanavond besteedt Kassa aandacht aan het feit dat zorgverzekeraars een termijn stellen in hun polisvoorwaarden van de basisverzekering en aanvullende verzekeringen waarbinnen consumenten hun nota's moeten indienen. Volgens Kassa zijn er verzekeraars die bij overschrijding van de door hun gestelde termijn op grond van de polisvoorwaarden consumenten maar gedeeltelijk of niet vergoeden.

Reactie en rol NZa
De NZa is blij met deze actie van Kassa. De NZa vindt de door Kassa beschreven situatie niet wenselijk en verwarrend voor de consument. Verzekeraars mogen niet handelen in strijd met het BW en polisvoorwaarden in strijd met het BW moeten worden aangepast. Als verzekeraars menen schade te lijden doordat mensen hun nota's later dan de aangegeven termijn insturen, dan moeten verzekeraars dat eerst maar aantonen.

Omdat veel polisvoorwaarden ten onrechte spreken over een indieningtermijn korter dan 3 jaar, kan een consument niet weten dat hij wel degelijk gedurende drie jaar recht heeft op volledige vergoeding. Hierdoor kan de consument besluiten een rekening niet meer in te dienen, terwijl dit wel zinvol is. Ook is voor de verzekerde niet altijd duidelijk wat hij moet insturen of doen om eventuele schade bij de verzekeraar te voorkomen.

Wat is je recht als consument?
Je hebt in principe tot drie jaar de tijd een nota in te dienen. In het geval je polisvoorwaarden aangeven dat je ook andere informatie moet geven die van belang zijn om de uitkeringsplicht van de verzekeraar te kunnen beoordelen, doe je er goed aan deze tijdig te verstrekken.

Als je het niet eens bent met de beslissing tot een gedeeltelijke of geen vergoeding, kan je hiertegen altijd bezwaar maken bij je verzekeraar. Kom je er met je verzekeraar niet uit, dan kan je een bindend advies vragen aan de Stichting klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Ook kun je naar de rechter.

Wat staat er in het Burgerlijk Wetboek?
Artikel 7: 9.42 BW
Op grond van een dwingende bepaling is bepaald dat een verzekerde tot 3 jaar na het ontstaan van de behoefte aan zorg een vordering bij de verzekeraar mag indienen. In de praktijk betekent dit vanaf het moment dat zorg wordt afgenomen. (Een dwingende bepaling wil zeggen dat de verzekeraar hier niet ten nadele van de consument mag afwijken.)

Wel staat er een bepaling in de wet (artikel 7: 941 tweede tot en met vierde lid) dat een verzekerde verplicht is binnen een redelijke termijn alle inlichtingen en stukken te verschaffen die van belang zijn om de uitkeringsplicht van de verzekeraar te beoordelen.

Wat mag de verzekeraar?
De verzekeraar mag een verplichting in de polisvoorwaarden opnemen om de nota's binnen een bepaalde termijn in te dienen en consequenties verbinden aan de overschrijding van deze termijn. Zo'n consequentie kan zijn dat je recht op uitkering van de schade beperkt wordt of helemaal vervalt. Je krijgt dan een nota maar gedeeltelijk of niet vergoed. Een verzekeraar mag de consequentie alleen toepassen als hij kan aantonen dat hij in zijn redelijk belang is geschaad (dus schade heeft geleden). Hij moet de door hem geleden schade wél van geval tot geval aantonen, toegesneden op de feiten en omstandigheden

Een vordering binnen drie jaar in zijn geheel afwijzen om de enkele reden dat de polisvoorwaarden dat aangeven als consequentie van de termijnoverschrijding mag nooit. Dit is strijdig met het Burgerlijk Wetboek en daardoor is zo'n voorwaarde nietig (niet geldend).

De NZa gaat de verzekeraars er middels een brief op wijzen dat zij hun verzekerden volledig en juist moeten informeren over de inhoud van hun producten en wijze van dienstverlening. En dus ook over hun rechten en plichten.

De NZa heeft over dit en soortgelijke onderwerpen regelmatig nauw overleg met de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeraars (SKGZ) met als doel te waken over de belangen van de consument.