Screening: tussen hoop en hype
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp : Aanbieding advies Screening: tussen hoop en hype
Uw kenmerk : PG/ZP-2.747.737
Ons kenmerk : I-182/WD/mj/808-E
Bijlagen : 1
Datum : 1 april 2008
Geachte minister,
Op 12 maart 2007 legde u de Gezondheidsraad een aantal vragen voor over (wetenschappe-
lijke) ontwikkelingen op het gebied van screening en de implicaties daarvan voor de rol en
verantwoordelijkheid van de overheid. In antwoord op die vragen heeft een door mij inge-
stelde commissie een advies opgesteld met als titel: Screening tussen hoop en hype. Het
advies is binnen de Gezondheidsraad getoetst door vier vaste colleges van deskundigen: de
beraadsgroepen Geneeskunde, Gezondheidsethiek en -recht, Genetica en Maatschappelijke
Gezondheidszorg.
De commissie concludeert dat het tempo waarin zinvolle nieuwe screeningsmogelijkheden
beschikbaar komen minder hoog ligt dan de berichtgeving in de media soms doet vermoe-
den. Ook stelt zij vast dat culturele, maatschappelijke en economische factoren eraan bijdra-
gen dat allerlei vormen van screening (waaronder zelftests) in de praktijk en op de markt
worden gebracht waarvan nog niet goed is uitgezocht of de voordelen voor de betrokkenen
opwegen tegen de altijd ook aanwezige nadelen.
Wat betekent dat voor de overheid? Om zinvolle screening te bevorderen en mensen te
beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening is een nieuwe aanpak nodig. Uit-
breiding van de regelgeving lijkt niet de eerst aangewezen weg. In plaats daarvan bepleit
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 65 75 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: wj.dondorp@gr.nl www.gr.nl
Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp : Aanbieding advies Screening: tussen hoop en hype
Ons kenmerk : I-182/WD/mj/808-E
Pagina : 2
Datum : 1 april 2008
de commissie een onafhankelijke instantie op te dragen zich actief met het hele terrein van
screening te bemoeien, deels naar het model van het Britse National Screening Committee.
Centraal element zou de instelling van een keurmerk voor verantwoorde screening moeten
zijn, gebaseerd op wetenschappelijke beoordelingen van nieuwe ontwikkelingen en gericht
op het bevorderen van een verantwoord aanbod en verantwoorde keuzes.
Ik kan mij goed vinden in de conclusies en aanbevelingen van de commissie. Graag bied ik
u haar advies hierbij aan.
Hoogachtend,
prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 65 75 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: wj.dondorp@gr.nl www.gr.nl
Screening: tussen hoop en hype
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2008/05, Den Haag, 1april 2008
De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement `voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid' (art. 22 Gezondheids-
wet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en
ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van op persoonlijke titel
benoemde Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
adviesorganen.
De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
INAHTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad,
2008; publicatienr. 2008/05.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Screening: between hope and hype. The
Hague: Health Council of the Netherlands, 2008; publication no. 2008/05.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-706-5
Inhoud
Samenvatting 13
Executive summary 21
1 Inleiding 29
1.1 Adviesaanvraag 29
1.2 Commissie en toetsing 30
1.3 Terminologie en afbakening 30
1.4 Opzet van dit advies 32
2 Maatschappelijke ontwikkelingen 33
2.1 Nieuwe verhouding tussen partijen in de gezondheidszorg 33
2.2 Nieuwe verhouding tussen collectieve preventie en individuele zorg 34
2.3 Behoefte aan geruststelling 35
2.4 Groeiende marktwaarde van screening 37
2.5 Nadruk op het individu als `zorgconsument' 39
2.6 Nadruk op eigen verantwoordelijkheid 40
2.7 Conclusie: screening krijgt impuls in nieuwe contexten 41
Inhoud 9
3 Wetenschappelijke ontwikkelingen 43
3.1 Gen en omgeving 43
3.2 Biomarkers 48
3.3 Beeldvormende technieken 50
3.4 Vragenlijstonderzoek 53
3.5 Geïntegreerde risicoprofilering 54
3.6 Conclusie: hoge verwachtingen, snelle ontwikkelingen, onzeker klinisch nut 55
4 Criteria voor verantwoorde screening 57
4.1 Uitgangspunten van het bestaande normatieve kader 58
4.2 Belangrijk gezondheidsprobleem 58
4.3 Nut: verhouding van voor- en nadelen 59
4.4 Betrouwbaar en valide instrument 69
4.5 Respect voor autonomie 71
4.6 Verantwoording in termen van kosteneffectiviteit 74
4.7 Conclusie: normatieve kader vraagt om actieve bevestiging 75
5 Zorgen voor zinvolle screening 77
5.1 Bestaand overheidsaanbod 77
5.2 Afbakening van het overheidsaanbod 79
5.3 Screening in de levensloop 84
5.4 Prioritering 87
5.5 Internationale verschillen 88
5.6 Toekomst NPB 88
5.7 Bevorderen van zinvolle screening in de publieke gezondheidszorg 89
5.8 Conclusie: zorgen voor zinvolle screening omvat meer dan het NPB 90
6 Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 91
6.1 Voorbeelden van ondeugdelijke screening 91
6.2 Bestaande beschermingsinstrumenten 92
6.3 Discussie over de WBO 96
6.4 Waarde van de WBO 98
6.5 Het paternalisme van de WBO 102
6.6 Ook kijken naar lasten voor anderen 107
6.7 Regelgeving voor zelftests kan beter 108
6.8 Conclusie: bescherming blijft nodig, maar de middelen zijn beperkt 110
10 Screening: tussen hoop en hype
7 De meerwaarde van een actieve instelling 113
7.1 Naar een integrale aanpak 114
7.2 Identificeren en benutten van kansen 114
7.3 Een keurmerk toekennen voor verantwoorde screening 115
7.4 Professionals bij het keurmerk betrekken 119
7.5 Adviseren over een flexibele inzet van de vergunningplicht 120
7.6 Monitoring van de praktijk 123
7.7 Reflectie op het normatieve kader 123
7.8 Permanente Commissie Screening 123
Literatuur 127
Bijlagen 143
A De adviesaanvraag 145
B De commissie 151
C Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 155
D Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 171
E Screening in het buitenland 181
F Afkortingen 187
Inhoud 11
12 Screening: tussen hoop en hype
Samenvatting
Nieuwe vormen van screening roepen nieuwe vragen op
Screening (of bevolkingsonderzoek) is medisch onderzoek bij mensen die geen
gezondheidsklachten hebben, gericht op het vinden van ziekte, een erfelijke aan-
leg voor ziekte, of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten. Van screening
wordt veel verwacht, zowel door de overheid als door hulpverleners, individuele
burgers en andere partijen in de zorg. De ontwikkelingen gaan snel: nieuwe vor-
men van screening vinden hun weg naar de zorg of worden door bedrijven op de
markt gebracht.
De aandacht voor nieuwe screeningsmogelijkheden hangt samen met veran-
deringen in de zorg zelf en sluit aan bij een door veel mensen gevoelde behoefte
aan geruststelling over de eigen gezondheid. Het snel toenemende aanbod van
allerlei health checks en zelftests past ook goed in een door marktwerking
bepaalde gezondheidszorg, met zijn nadruk op keuzevrijheid en eigen verant-
woordelijkheid.
In deze ontwikkeling liggen kansen, maar ook bedreigingen. Kansen omdat
nieuwe vormen van screening mensen kunnen helpen om gezonder te leven en
ziekteverschijnselen of de gevolgen van ziekte te voorkomen. En bedreigingen,
omdat de voordelen van screening niet vanzelfsprekend opwegen tegen de altijd
ook aanwezige nadelen. Er is een tendens om screening al te introduceren voor-
dat goed onderzoek is gedaan naar de werkelijke waarde daarvan.
Samenvatting 13
In dit kader vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de
Gezondheidsraad om advies. Drie punten staan daarbij centraal. De minister wil
graag een beeld krijgen van de ontwikkelingen op het gebied van screening die
de komende tijd te verwachten zijn. Verder wil hij weten of de bestaande criteria
voor verantwoorde screening nog steeds een goed uitgangspunt vormen voor de
beoordeling van die ontwikkelingen en hoe daar in het buitenland mee wordt
omgegaan. Ten slotte vraagt hij aan te geven wat de ontwikkelingen op dit gebied
betekenen voor de rol en verantwoordelijkheid van de overheid.
Het screeningsaanbod zal breder en diverser worden
Hoe staat het met de wetenschappelijke ontwikkeling op dit gebied? In de eerste
plaats komt snel nieuwe kennis beschikbaar over de genetische achtergrond van
veel ziekten. Het gaat daarbij meestal om veel voorkomende ziekten zoals hart-
en vaatziekten, diabetes en bepaalde psychische aandoeningen. Bij deze veelal
`multifactoriële ziekten' zijn diverse genen in het spel, die pas gezamenlijk een
meer of minder verhoogde kans op ziekte geven, overigens in interactie met
externe factoren zoals voeding, roken of hormonale blootstelling. Een tweede,
deels overlappende, ontwikkeling betreft het gebruik van biomarkers: karakteris-
tieke afwijkingen in DNA, RNA en eiwitten, die eveneens met ziekterisico geas-
socieerd zijn. In de derde plaats worden beeldvormende technieken steeds beter.
Daarmee kunnen bepaalde ziekten (zoals kanker en hart- en vaatziekten) soms al
in een vroeg stadium worden ontdekt. In de vierde plaats wordt gewerkt aan de
ontwikkeling van vragenlijsten, onder meer voor de opsporing van psychische
stoornissen. Ten slotte wordt veel verwacht van het combineren van de
genoemde screeningsmethodieken.
Hoewel het tempo van de wetenschappelijke en technologische ontwikkelin-
gen hoog is, wil dat niet zeggen dat ook in hoog tempo zinvolle nieuwe
screeningsmogelijkheden beschikbaar komen. Niet alleen is de ontrafeling van
de genetische achtergrond van veel voorkomende ziekten nog maar net begon-
nen, belangrijk is ook dat voor verantwoorde screening meer nodig is dan dat
ziekte, aanleg of risicofactoren vroeg gevonden of in kaart gebracht kunnen wor-
den. Er moet om te beginnen een geschikte test zijn om in een nog onbelaste
populatie te kunnen onderscheiden tussen mensen die de gezochte kenmerken
wel en niet hebben. Verder heeft vroege opsporing pas zin als vaststaat dat daar-
mee gezondheidswinst of ander voordeel voor de betrokkenen te bereiken valt en
dat die voordelen de nadelen overtreffen.
Dat neemt niet weg dat voor de komende vijf tot tien jaar te verwachten valt
dat het screeningsaanbod in de eerste plaats breder zal worden. Behalve aan een
14 Screening: tussen hoop en hype
toename van screening op monogene aandoeningen (in genetisch belaste fami-
lies, bij pasgeborenen, of vóór de conceptie) valt te denken aan nieuwe vormen
van screening op risicofactoren voor veel voorkomende multifactoriële aandoe-
ningen. Maar niet alleen het volume zal toenemen. Een tweede ontwikkeling is
dat het screeningsaanbod diverser wordt. Deels zal het gaan om nieuwe vormen
van het klassieke bevolkingsonderzoek, deels om screening van risicogroepen in
het grensgebied van de reguliere zorg, deels om via private kanalen aangeboden
checks en zelftests aan wie daar maar gebruik van wil maken. In samenhang
daarmee is nog een derde ontwikkeling te benoemen: een vervaging van de grens
tussen collectieve preventie en individuele zorg.
De criteria voor verantwoorde screening blijven bruikbaar
Internationaal bestaat een brede consensus over de criteria waaraan verant-
woorde screening moet voldoen. Belangrijke voorwaarden betreffen het nut dat
screening voor de deelnemers moet hebben, de wetenschappelijke onderbouwing
en de vrijwilligheid van screening. Dat normatieve kader gaat terug op de veertig
jaar geleden door Wilson en Jungner geformuleerde Principles of screening for
disease. Het is in de tussentijd door diverse bij screening betrokken instanties
verder ontwikkeld en aangepast, ook in antwoord op nieuwe wetenschappelijke
ontwikkelingen op het gebied van genetische en prenatale screening. Hoewel er
over bepaalde elementen discussie wordt gevoerd, is er geen reden voor twijfel
aan de toekomstbestendigheid van het normatieve kader.
Omdat de criteria van het normatieve kader primair zijn ontwikkeld voor het
klassieke grootschalige door de overheid aangeboden bevolkingsonderzoek, zijn
ze niet allemaal zonder meer ook van toepassing op screening in de private sec-
tor. Zo hangt de eis dat sprake moet zijn van een belangrijk gezondheidszorgpro-
bleem samen met financiering uit de publieke (of collectieve) middelen. Als het
gaat om screening die mensen zelf betalen, is dat niet altijd aan de orde. De kern
van het normatieve kader: het uitgangspunt dat screening pas verantwoord kan
worden aangeboden als vaststaat dat de voordelen voor de deelnemers opwegen
tegen de altijd ook aanwezige nadelen, geldt echter zowel voor het publieke als
het private aanbod. Dat uitgangspunt vraagt om voortdurende, actieve bevesti-
ging.
Samenvatting 15
De overheid moet zorgen voor screening die zinvol is voor iedereen
De overheid heeft een dubbele taak: enerzijds moet zij ervoor zorgen dat zinvolle
screening beschikbaar en toegankelijk is, anderzijds is het haar verantwoordelijk-
heid burgers te beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening.
De overheid voldoet aan die eerste taak door bepaalde screening zelf
beschikbaar te stellen. Dat gebeurt vooral via het Nationaal Programma Bevol-
kingsonderzoek (NPB) en het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg (BTP).
Welke screening komt daar wel of niet voor in aanmerking? In ieder geval is dui-
delijk dat screening die wetenschappelijk ondeugdelijk is, of die in andere
opzichten niet beantwoordt aan de voorwaarden voor verantwoorde screening,
niet door de overheid moet worden aangeboden. Maar omgekeerd is het niet zo
dat alles wat aan die voorwaarden beantwoordt, dus een plek in het overheids-
aanbod zou moeten krijgen.
Het uit de publieke (of collectieve middelen) gefinancierde aanbod moet in
principe zinvol zijn voor iedereen. Dat geldt voor screening die kan leiden tot
gezondheidswinst. Screening waarbij dat niet het geval is moet in beginsel buiten
het overheidsaanbod blijven. Een uitzondering valt te maken voor (niet op
gezondheidswinst gerichte) screening in de context van voortplanting, waaronder
de bestaande screening op downsyndroom en andere ernstige foetale afwijkin-
gen. Of die een plek krijgt in het NPB of, zoals nu het geval is, in het basispak-
ket, is geen principiële kwestie.
Binnen het overheidsaanbod is prioritering onvermijdelijk. Daarbij gaat het
om dezelfde soort beslissingen als bij de vraag welke voorzieningen in het basis-
pakket moeten worden opgenomen (of daaruit verdwijnen). Er bestaat consensus
dat dan gekeken moet worden naar ziektelast en kosteneffectiviteit, maar de toe-
pasbaarheid van die criteria, ook in de context van screening, is voorwerp van
onderzoek en debat.
Tot de zorgtaak van de overheid hoort ook: bevorderen dat screening die de
overheid niet zelf aanbiedt, maar die via het verzekerde pakket wel onderdeel uit-
maakt van de publieke gezondheidszorg, kwalitatief verantwoord is. En verder:
stimuleren van onderzoek dat kan leiden tot zinvolle nieuwe screeningsmogelijk-
heden, ongeacht of die een plek moeten krijgen in het eigen aanbod van de over-
heid of niet.
16 Screening: tussen hoop en hype
De bescherming tegen risico's van ondeugdelijke screening is
onvoldoende
Screening heeft bijna altijd ook nadelen. Foutpositieve testuitslagen (`vals
alarm') en overdiagnose (er wordt wel iets gevonden, maar dat zou zonder
screening niet tot ziekteverschijnselen hebben geleid) gaan niet alleen gepaard
met onnodige gevoelens van angst en onzekerheid, maar kunnen ook aanleiding
geven tot gezondheidsschade als gevolg van riskante vervolgonderzoeken of the-
rapeutische ingrepen. Foutnegatieve uitslagen kunnen leiden tot onterechte
geruststelling.
Om de bevolking tegen dergelijke risico's te beschermen, is er de Wet op het
bevolkingsonderzoek (WBO). Enkele riskant geachte vormen van screening
worden op grond van de WBO van te voren aan een onafhankelijke kwaliteits-
toets onderworpen. Daarbij wordt gekeken of aanbod en uitvoering in overeen-
stemming zijn met de eerder genoemde voorwaarden voor verantwoorde
screening. Pas als de minister vergunning heeft verleend, mag die screening wor-
den uitgevoerd. Voor zelftests op lichaamsmateriaal geldt deels afzonderlijke
regelgeving, gebaseerd op een Europese richtlijn voor in-vitro diagnostica (IVD-
richtlijn).
Er is discussie over de vraag of de WBO voldoet en er zijn problemen met de
handhaving. Dat bepaalde vormen van screening (zoals total-body scans of pros-
taatkankerscreening) die in het buitenland toegelaten zijn, hier niet mogen wor-
den uitgevoerd, wordt al snel als een ongewenste vorm van overheidsbemoeienis
gezien. Toch is wel duidelijk, ook gelet op ervaringen in het buitenland, dat de
WBO een belangrijke functie heeft en als beschermingsinstrument niet kan wor-
den gemist.
Het belangrijkste probleem van de WBO is dat de reikwijdte van de bescher-
ming bepaald wordt door de rigide en enigszins arbitraire afbakening van de ver-
gunningplicht. Screening die daarbuiten valt hoeft op geen enkele manier te
worden beoordeeld. Op een andere manier schiet ook de beschermende werking
van de IVD-richtlijn tekort. Die kan onvoldoende voorkomen dat riskante doe-
het-zelftests zonder adequate kwaliteitsbeoordeling op de markt worden
gebracht. En op het via internet van buiten Europa komende aanbod aan zelftests
heeft regelgeving weinig vat.
Ten slotte moet worden bedacht dat ondeugdelijke screening, ook als mensen
de initiële test zelf betalen, nadelig kan uitpakken voor het collectief gedragen
gezondheidszorgsysteem. Dit vanwege onnodig beslag op hulpverleners en mid-
delen in het vervolgtraject na een (fout-)positieve uitslag.
Samenvatting 17
Met een actieve instelling valt meer te bereiken
Hoe kan de overheid haar verantwoordelijkheid zodanig gestalte geven dat die
het hele dynamische veld van publiek en privaat aangeboden screening en zelf-
tests bestrijkt?
Organiseer een voortdurende proactieve bemoeienis met het hele terrein
van screening
De beste manier om dat te realiseren lijkt niet te moeten worden gezocht in uit-
breiding van de regelgeving, maar in het organiseren van een voortdurende pro-
actieve bemoeienis met het hele terrein van screening, gericht op het identi-
ficeren van kansen voor de ontwikkeling van zinvolle nieuwe screeningsmoge-
lijkheden, het stimuleren van die ontwikkeling, het bevorderen van de kwaliteit
van het aanbod en het wapenen van burgers met de kennis die ze nodig hebben
om weloverwogen keuzes te maken. Dat kan alleen lukken als die actieve
bemoeienis in handen wordt gelegd van een onafhankelijke en gezaghebbende
centrale instantie die daaraan op transparante wijze gestalte kan geven.
Ken een keurmerk toe aan verantwoorde screening
Om mensen in staat te stellen kaf en koren te scheiden, maar ook om het aanbie-
den van onverantwoorde screening te ontmoedigen, zou een `keurmerk' in te
stellen zijn. In een basisvariant zou het gaan om online beschikbare en voor een
breed publiek toegankelijke beoordelingen van vormen van screening. Maar wil
van dit alternatief voor nieuwe regulering werkelijk een kwaliteitsimpuls kunnen
uitgaan, dan is ook een keurmerk voor aanbieders nodig. Of zo'n keurmerksy-
steem kan werken, hangt in hoge mate af van het gezag van de verlenende instan-
tie en het draagvlak onder de diverse betrokken partijen.
Verbind het keurmerk met normen voor professioneel handelen
Waar mogelijk kan gebruik worden gemaakt van bestaande professionele richtlij-
nen en standaarden op het gebied van screening. Omgekeerd kan bij de krachtig
te bevorderen ontwikkeling van dergelijke kwaliteitsdocumenten worden aange-
sloten bij het keurmerk en de daaraan ten grondslag liggende beoordelingen. Pro-
fessionals zouden geen screening moeten aanbieden of uitvoeren waarvoor geen
keurmerk is verleend en zouden daar ook op aan te spreken moeten zijn. Dat
18 Screening: tussen hoop en hype
vraagt om een nauwe relatie tussen het keurmerk en de professionele standaard.
Die kan niet worden afgekondigd, maar wel groeien.
Maak van de WBO een flexibel vangnet
Als vergunningplichtige categorieën bevolkingsonderzoek niet meer in de wet
zelf (maar bij Algemene Maatregel van Bestuur) worden aangewezen, wordt een
meer flexibele inzet van de WBO mogelijk. Bij het keurmerksysteem past een
terughoudende inzet van de vergunningplicht. Alleen als het toelaten van
screening een substantieel risico (voor de deelnemers of voor het gezondheids-
zorgsysteem) met zich meebrengt dat via het keurmerk niet (voldoende) valt af te
wenden, zou voor het vergunningplichtig maken van die vorm van screening te
kiezen zijn. De vergunningplicht fungeert dan als een `vangnet' onder het keur-
merksysteem. Daarop vooruitlopend lijkt het niet verstandig de huidige afbake-
ning van die vergunningplicht ingrijpend te wijzigen. Wel is het gewenst
mogelijk te maken dat de vergunningplicht zo nodig ook kan worden ingezet om
overbelasting van het gezondheidszorgsysteem door ondeugdelijke vormen van
screening te voorkomen.
Zorg voor een centrale regie
De bepleite proactieve bemoeienis met het hele terrein van screening kan het best
worden opgedragen aan een onafhankelijke en gezaghebbende instantie (een
`Permanente Commissie Screening') met als taken:
· uitvoeren van systematische wetenschappelijke beoordelingen van zich
nieuw aandienende screeningsmogelijkheden, waar mogelijk in internatio-
naal verband;
· bevorderen van onderzoek naar zinvolle screening en stimuleren van proef-
bevolkingsonderzoek;
· bijdragen aan de reflectie op en verdere ontwikkeling van het normatieve
kader;
· adviseren over opname van screening in (en schrappen van screening uit) het
eigen aanbod van de overheid (NPB, BTP) of het collectief verzekerde basis-
pakket;
· informeren van burgers en professionals over zinvol gebruik van screening;
· regie over het keurmerksysteem;
· stimuleren van de ontwikkeling van professionele richtlijnen en standaarden;
Samenvatting 19
· signaleren van knelpunten die de beschermingstaak van de overheid raken en
adviseren over de reikwijdte van de WBO-vergunningplicht;
· beoordelen van WBO-vergunningaanvragen.
Om deze taken te kunnen uitvoeren is behalve onafhankelijke expertise op alle
relevante terreinen, een zo breed mogelijk draagvlak en gerichte financiering
nodig. Gelet op de taken van de overheid mag van haar een belangrijke investe-
ring worden verwacht, maar ook andere partijen (verzekeraars, wetenschappe-
lijke verenigingen) dienen op hun verantwoordelijkheid te worden aangesproken.
De precieze inbedding en vormgeving vergen nadere uitwerking.
20 Screening: tussen hoop en hype
Executive summary
Health Council of the Netherlands. Screening: between hope and hype.
The Hague: Health Council of the Netherlands, 2008; publication no.
2008/05
New forms of screening raise new issues
Screening (or population screening) involves the medical examination of indivi-
duals who exhibit no health problems with the aim of detecting disease, or an
hereditary predisposition to disease, or risk factors that can increase the risk of
disease. The government has great expectations of screening, as do caregivers,
private individuals, and other groups within the healthcare sector. Developments
appear to be moving fast: new forms of screening are either being brought on line
within the healthcare sector or are being marketed by commercial organisations.
The focus on novel screening techniques is tied in with changes within the
healthcare sector itself. It is also in keeping with many people's need for reassu-
rance on matters of personal health. The rapid growth in the range of various
health checks and self-testing kits is also in keeping with a health service that is
determined by market forces, with an emphasis on freedom of choice and indivi-
dual responsibility.
These developments involve both opportunities and threats. The opportuni-
ties derive from the fact that new forms of screening can help people to live more
healthily, and avoid symptoms and consequences of disease. There are also
threats, because it is by no means a foregone conclusion that the benefits of
screening will always outweigh the ever-present drawbacks. There is a tendency
to introduce screening before it has been properly researched.
Executive summary 21
It was in this regard that the Minister of Health, Welfare and Sport approa-
ched the Health Council of the Netherlands for advice. There are three central
issues. The Minister wants a clear idea of forthcoming developments in the area
of screening over the next few years. He would also like to know whether the
existing criteria for responsible screening still form a sound basis for the evalua-
tion of those developments and of how they are dealt with in other countries.
Finally, he has asked for an indication of the significance of developments in this
area, in terms of the role and responsibility of government.
The range of screening techniques will expand and diversify
What about scientific developments in this area? Firstly, there has been a rapid
generation of new knowledge concerning the genetic backgrounds of many
diseases. This often involves common diseases such as cardiovascular diseases,
diabetes and certain psychological disorders. These `multifactorial diseases'
involve a variety of genes, which together produce a more or less increased risk
of developing the disease in question. The same effect may result from these
genes' interaction with external factors such as diet, smoking, or exposure to hor-
mones. A second, partly overlapping development involves the use of biomar-
kers. These are characteristic abnormalities in DNA, RNA and proteins, which
are also associated with a risk of disease. Thirdly, imaging techniques are impro-
ving all the time. This can sometimes enable certain diseases (such as cancer) to
be detected at an early stage. Fourthly, new questionnaires are being developed
for purposes such as the detection of psychological disorders. Finally, there are
great expectations for the potential benefits to be gained by the combination of
various screening techniques.
Despite the great pace of new scientific and technological developments, this
is not necessarily reflected by the rate at which worthwhile new screening
options become available. While we have only just started to elucidate the gene-
tic background of many common diseases, it is important to note that responsible
screening requires more than just the early detection of disease, or the charting of
predisposition or risk factors. To start with, there must be a suitable test for dis-
criminating between those who have the characteristics in question and those
who do not. Furthermore, early detection only makes sense if it has been establis-
hed that those involved can derive health gains or other benefits, and that these
advantages outweigh the drawbacks.
This does not detract from the fact that the range of screening options is
expected to grow over the course of the next five to ten years. Aside from an
increase in the screening options for monogenic disorders (in genetically loaded
22 Screening: tussen hoop en hype
families, in newborns, and prior to conception), the main area of development is
expected to involve new forms of screening for risk factors for common multi-
factorial disorders. However, it is not simply a question of increased volume. In a
parallel development, the range of screening options is also expected to become
more diverse. This will include not only new types of classic population scree-
ning, but also screening of risk groups in the border area of regular care, and
checks and self-testing kits offered via private channels to consumers. A third
development that can be cited in this connection is a blurring of the line between
collective prevention and individual care.
Responsible screening criteria remain valid
At international level, there is a broad consensus regarding the criteria to be met
by responsible screening. The major conditions involve the required degree of
usefulness of such screening for participating individuals, its scientific basis, and
the voluntary nature of screening. That normative framework stems from `Princi-
ples of screening for disease', which was published forty years ago by
J.M.G. Wilson and G. Jungner. In the intervening years it has been further develo-
ped and modified by various institutions associated with screening, also in res-
ponse to new scientific developments in the field of genetic and prenatal
screening. While some elements are currently the subject of debate, there is no
reason to suppose that this normative framework is not entirely `future proof'.
Since these criteria were primarily developed for classic, government-backed
large-scale population screening, not all of them are automatically applicable to
private sector screening. Accordingly, the requirement that screening must target
major health service problems is tied to the use of public (or collective) funding.
Obviously, it does not always apply to private screening that is paid for directly
by the individuals in question. However, the core of the normative framework:
the principle that the provision of screening can only be justified if it has been
established that the benefits to the participants outweigh the ever-present draw-
backs, applies regardless of whether this is being provided through public or pri-
vate channels. That principle requires continual, active confirmation.
The government must ensure the availability of screening
worthwhile to all
In this area, the government's duty is twofold. On the one hand, it must ensure
that worthwhile screening is available and accessible to everyone. On the other
hand, it must protect people from the risks inherent in unsound screening.
Executive summary 23
The government fulfils the former duty by itself making certain types of
screening available. In this connection, it operates mainly via the National Scree-
ning Programme (NSP) and the screening part of larger programme for child
healthcare. Which types of screening are eligible for inclusion in those program-
mes and which are not? In any event, the government clearly must not provide
screening that is scientifically unsound, or which in any other respect fails to
meet the conditions of responsible screening. Conversely, it is not the case that
the government should be expected to provide any and all types of screening that
do meet those conditions.
There are good grounds for limiting the range of screening variants that are
funded from public or collective resources to those that are capable of generating
actual health gains. Thus, screening where this is not the case should be excluded
as a matter of principle. One exception is screening (not aimed at generating
health gains) in de context of reproduction, including existing screening for
Down's syndrome and other severe foetal abnormalities. Whether this takes
place via the NSP or (as is currently the case) via basic cover health insurance is
not a matter of principle.
Beyond that, it is inevitable that there be some sort of priority setting. This
involves the same sort of decisions as those associated with the issue of which
amenities should be included in (or removed from) basic cover health insurance.
There is a consensus that, in that case, the factors of disease burden and cost
effectiveness should be examined. However, the applicability of these criteria
(also with regard to screening) is a topic for research and debate.
The government's duty of care also requires it to ensure that any screening
which is not offered by the government itself but which is (via public health insu-
rance cover) part of the public health service, is qualitatively sound. Further-
more, the government is also required to foster research that can lead to
worthwhile new screening options, whether or not these are to be incorporated
into the range of screening provided by the government.
The current level of protection against the risks of unsound
screening is inadequate
Screening almost always has some drawbacks. It is not merely that false-positive
test results (`false alarms') and over-diagnosis (an anomaly is identified, but it is
not one that without screening would have led to symptoms of disease) are asso-
ciated with unnecessary feelings of fear and uncertainty, they can also result in
damage to health from high-risk follow-up tests or therapeutic interventions.
False-negative results may lead to unfounded reassurance.
24 Screening: tussen hoop en hype
Accordingly, the Population Screening Act (WBO) was introduced to protect
the public against risks of this kind. The WBO dictates that some types of
screening that are considered to involve a significant degree of risk must first be
subjected to independent quality testing. In this connection a check is made to
see whether provision and implementation are in keeping with the above-men-
tioned conditions for responsible screening. The screening in question can only
be performed once the Minister has granted a permit. The use of self-testing kits
for materials produced by the body is, to some extent, governed by different
legislation based on a European Directive for in-vitro diagnostic medical devices
(IVD Directive).
In addition to a debate about whether the WBO meets current needs, there are
problems with compliance. The fact that certain forms of screening (such as
total-body scans and prostate cancer screening) are prohibited in the Netherlands,
even though their use is permitted elsewhere, is seen by many people as unwan-
ted state intervention. Nevertheless, evidence gathered both in this country and
elsewhere clearly underlines the WBO's importance, as an indispensible instru-
ment of protection.
The WBO's biggest problem is that the scope of the protection it offers is
determined by the rigid and somewhat arbitrary demarcations imposed by the
permit requirement. All other types of screening require no assessment whatso-
ever. There is another way, however, in which the protective effect of the IVD
Directive is found wanting. It cannot effectively prevent the marketing of risky
DIY test kits that have not been subjected to adequate quality reviews. Further-
more, the range of self-testing kits that are marketed from outside Europe, via the
Internet, is largely beyond the reach of EU legislation.
Finally it is worth considering that, even if people pay for the initial test
themselves, unsound screening can have adverse repercussions for the collec-
tively supported health service system. This derives from the fact that a
(false-)positive result can give rise to a chain of events that imposes an unneces-
sary burden on caregivers and resources.
The added value of an active approach
How can the government meet its responsibility in such a way that it covers the
entire dynamic arena of publicly and privately available screening and self-tes-
ting kits?
Executive summary 25
Organise continually proactive intervention spanning all areas of scree-
ning
It appears that there are better ways of doing this than by simply imposing addi-
tion regulations. One such approach would involve continual proactive interven-
tion spanning all areas of screening. The goal would be to identify opportunities
for the development of worthwhile new screening options, enhancing the quality
of existing options, and enabling people to make well considered choices by
equipping them with the requisite knowledge. This will only succeed if the task
of active intervention were to be assigned to an independent and authoritative
central institution capable of conducting such dealings with the necessary degree
of transparency.
Develop a quality mark for responsible screening
Not only would the creation of a `quality mark' enable people to sort the wheat
from the chaff, it would also discourage the provision of unsound screening. A
basic variant of this would involve the use of on-line reviews of various types of
screening which would be available to the public. A quality mark for screening
providers will first have to be devised, however, if this alternative to further regu-
lation is to successfully drive quality improvements in this area. The success or
failure of any such quality mark system is largely dependent on the authority of
the institution behind it, and upon support from the various parties involved.
Link the quality mark to standards of professional conduct
Wherever possible, use can be made of existing professional guidelines and
standards in the area of screening. Conversely, a forceful boost to the develop-
ment of such quality documents can be linked to the quality mark and to the
reviews upon which it is based. Professionals should neither offer nor perform
any type of screening that has not been granted a quality mark. This requires the
existence of a close relationship between the quality mark and the professional
standard. While this cannot be imposed from above, it can grow of its own
accord.
Transform the WBO into a flexible safety net
If the categories for which a permit is mandatory were no longer set out in the
law itself (but instead in an Order in Council) this would facilitate a more flexi-
26 Screening: tussen hoop en hype
ble use of the WBO. The quality mark system would require a more prudent
application of the permit requirement. Only where the admission of screening
involves a substantial risk (either for the participants or for the health service
system) that could not be adequately or fully alleviated by means of the quality
mark, would there be a need to introduce a mandatory permit for that form of
screening. If used in this way, the permit requirement would operate as an effec-
tive `safety net' for the quality mark system. In advance of such a development,
it would seem wise not to make radical changes to the current scope of the permit
requirement. Yet it would also be useful to enable the permit requirement to be
applied where necessary to prevent the health service system from becoming
overloaded by unsound types of screening.
Ensure central control
That continually proactive intervention spanning all areas of screening can best
be entrusted to an independent and authoritative institution (a `Standing Commit-
tee on Screening'), which would be charged with:
· Implementing systematic scientific assessments of newly developed scree-
ning options, at international level wherever possible;
· Promoting research into worthwhile screening and encouraging population
screening trials;
· Contributing to critical reflections on the normative framework itself, and on
its further development;
· Advising on the incorporation (or removal) of screening from the range of
such services offered by the government or via basic cover health insurance;
· Control over the information and quality mark system;
· Encouraging the development of professional guidelines and standards;
· Pointing out any sticking points that impact the government's duty of protec-
tion and giving advice on the scope of the WBO permit requirement;
· Assessment of WBO permit requests.
In addition to independent expertise in all relevant areas, the implementation of
these duties requires focused funding and the broadest possible support. In view
of its duties in this regard, the government can be expected to make substantial
financial commitments. Other parties (insurers, scientific associations) should
also be called to account with respect to their own responsibilities in this matter.
Additional efforts are required to work out the precise details of embedding and
design.
Executive summary 27
28 Screening: tussen hoop en hype
Hoofdstuk 1
Inleiding
Zowel binnen als buiten de publieke gezondheidszorg is er een groeiend aanbod
aan screening, gericht op de vroege opsporing van ziekte of het in kaart brengen
van gezondheidsrisico's. Dit advies gaat over de betekenis van die ontwikkeling
voor de volksgezondheid en het overheidsbeleid op dat gebied.
1.1 Adviesaanvraag
Op 12 maart 2007 richtte de minister van Volksgezondheid, Welzijn & Sport
(VWS) zich tot de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg (RVZ) om hem van advies te dienen bij het actualiseren van het beleid
betreffende bevolkingsonderzoek en screening. De adviesaanvraag (zie bijlage
A) wordt als volgt toegelicht:
De wetenschap biedt steeds meer inzicht in kansen en risico's op ziekten. Daardoor is een verschui-
ving te verwachten van (aandacht voor) klinische klachtgebonden geneeskunde naar niet-klachtge-
bonden voorspellende geneeskunde. Ontdekkingen van nieuwe technieken bieden ongekende
mogelijkheden voor het bepalen van (individuele) risico's op ziekte en het preventief behandelen van
(potentieel) zieken. Deze ontwikkelingen bieden kansen en bedreigingen voor de burger als individu
en voor de samenleving als geheel en stelt nieuwe eisen aan overheidsbeleid.
De minister vraagt de Gezondheidsraad hem nader te informeren over nieuwe
mogelijkheden voor screening die in de komende 5 à 10 jaar te verwachten zijn.
Inleiding 29
Verder wil hij weten of het bestaande normatieve kader voor de beoordeling van
nieuwe vormen van screening nog adequaat is en hoe daar in het buitenland mee
wordt omgegaan. Ten slotte vraagt hij aan te geven wat de ontwikkelingen op dit
gebied betekenen voor de rol en verantwoordelijkheid van de overheid. De aan
de RVZ voorgelegde vragen richten zich vooral op de maatschappelijke inbed-
ding van nieuwe vormen van screening.
Complementaire advisering
Beide raden hebben ook in nauw overleg tijdens het adviestraject een benade-
ring gekozen die aansluit bij hun eigen werkterrein. In het advies van de Gezond-
heidsraad ligt de nadruk op de stand van de wetenschap, bij de RVZ de
strategische adviesraad van VWS op implicaties voor het gezondheidszorgsy-
steem, financieringsaspecten en de positie van de burger. De adviezen van beide
raden zijn complementair.
1.2 Commissie en toetsing
Om de adviesaanvraag te beantwoorden heeft de voorzitter van de Gezondheids-
raad een commissie ingesteld met deskundigen op het gebied van (de epidemio-
logie van) diverse vormen van screening, besliskunde, kindergeneeskunde,
huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, community genetics, medische socio-
logie, psychologie, gezondheidsethiek en gezondheidsrecht. Deze commissie
`Voorspellende geneeskunde: bevolkingsonderzoek en overheid' (verder aan te
duiden als `de commissie') werd geïnstalleerd op 28 juni 2007. De samenstelling
van de commissie is te vinden in bijlage B.
Zoals gebruikelijk bij de Gezondheidsraad is ook een aantal vaste, interne
colleges van deskundigen geraadpleegd, om zo te zorgen voor een vorm van peer
review. Het advies is in dat kader voorgelegd aan de beraadsgroepen Genees-
kunde, Gezondheidsethiek en -recht, Genetica en Maatschappelijke gezond-
heidszorg.
1.3 Terminologie en afbakening
Screening
Het gaat in dit advies niet om alle mogelijke vormen van voorspellende genees-
kunde, maar om screening of bevolkingsonderzoek. De commissie maakt geen
onderscheid tussen die beide laatstgenoemde begrippen. Zij verstaat daaronder:
30 Screening: tussen hoop en hype
een aanbod van medisch onderzoek aan personen die in beginsel geen gezond-
heidsklachten hebben, gericht op de vroege opsporing (of uitsluiting) van een
reeds latent aanwezige ziekte, een erfelijke aanleg voor ziekte of risicofactoren
die de kans op ziekte vergroten.1,2
Een onderscheidend kenmerk van screening (of bevolkingsonderzoek) is dat
het onderzoek uitvoering geeft aan een ongevraagd aanbod aan mensen die nog
geen ziekteverschijnselen hebben. Voorspellend medisch onderzoek bij mensen
die wegens gezondheidsklachten medische hulp hebben gezocht is diagnostiek of
prognostiek, maar geen screening en valt dus buiten dit advies. Medische keurin-
gen voor arbeid en verzekeringen vallen er eveneens buiten, omdat daarbij van
een aanbod aan de te onderzoeken personen geen sprake is.
Van een aanbod in de hier bedoelde zin is niet uitsluitend sprake als mensen
gericht voor een medisch onderzoek worden uitgenodigd. Het kan ook gaan om
nadrukkelijk gegeven voorlichting over de mogelijkheid zich te laten testen in
brochures of via publieksmedia, of om werving of aanprijzing door commerciële
aanbieders.
Screening kan de vorm hebben van grootschalige programma's waarvoor alle
zwangeren, alle pasgeborenen of alle mannen of vrouwen in een bepaalde leef-
tijdscategorie in aanmerking komen. Maar ook als de huisarts (een bepaalde
groep van) haar patiënten uitnodigt voor een preventief onderzoek, als werkne-
mers zo'n onderzoek via hun bedrijf krijgen aangeboden, of als mensen zich naar
aanleiding van een advertentie of een internetaanbod voor een health check bij
een kliniek of gezondheidsorganisatie melden, is dat screening.
Zelftests
Ook voorspellend medisch onderzoek dat in de vorm van zelftests wordt aange-
boden of op de markt gebracht, wordt in dit advies besproken als een vorm van
screening. Strikt juridisch gesproken klopt dat alleen als het gaat om zelftests
waar een dienst aan vast zit, zoals bij home-collecting tests. Daarbij moet de
gebruiker zelfafgenomen lichaamsmateriaal opsturen naar een instantie die hem
of haar vervolgens van de uitslag op de hoogte brengt. Zelftests die de gebruiker
geheel in eigen beheer kan uitvoeren (doe-het-zelftests) zijn juridisch gesproken
uitsluitend producten en vallen daarom niet onder de regels die gelden voor het
aanbieden van screening.3
Dat neemt niet weg dat die doe-het-zelftests naar de mening van de commis-
sie passen in de trend die de achtergrond vormt van de adviesaanvraag: het ont-
staan van nieuwe mogelijkheden voor vroege opsporing en risicobepaling waar
burgers ook buiten het klassieke overheidsaanbod in toenemende mate mee wor-
Inleiding 31
den geconfronteerd. Bovendien zijn er belangrijke overeenkomsten tussen het
aanbieden van medisch onderzoek aan een in beginsel klachtenvrije populatie en
het op de markt brengen van doe-het-zelftests. Niet alleen gaat het soms om
dezelfde tests gericht op dezelfde aandoeningen, maar ook zijn er overeenkom-
sten wat betreft de gevolgen, zowel voor het individu (geruststelling en moge-
lijke gezondheidswinst versus ongerustheid en mogelijke gezondheidsschade)
als voor het gezondheidszorgsysteem. Ook als het gaat om doe-het-zelftests zal
bij een afwijkende uitslag de dokter immers voor eventueel vervolgonderzoek
en begeleiding moeten zorgen.
1.4 Opzet van dit advies
In dit advies worden achtereenvolgens de volgende vragen besproken:
· welke maatschappelijke ontwikkelingen zijn van invloed op de rol van scree-
ning?
· welke wetenschappelijke ontwikkelingen zullen de komende vijf tot tien jaar
van invloed zijn op de rol van screening?
· zijn de bestaande criteria voor verantwoorde screening voldoende toekomst-
bestendig?
· hoe kan de overheid zorgen voor een zinvol en verantwoord publiek aanbod
van screening?
· hoe kan de overheid zorgen voor voldoende bescherming tegen riskante vor-
men van screening?
· welke maatregelen zijn gewenst om de komende jaren invulling te geven aan
de zorgtaak en de beschermende taak van de overheid op het gebied van
screening?
De belangrijkste uitkomsten van de gevraagde internationale vergelijking zijn
verwerkt in de hoofdstukken 4 en 6. Een verslag van de bevindingen is opgeno-
men in bijlagen C, D en E.
32 Screening: tussen hoop en hype
Hoofdstuk 2
Maatschappelijke ontwikkelingen
Wetenschappelijke vooruitgang en technologische innovatie maken nieuwe en
betere tests mogelijk, maar dat is niet genoeg om de dynamiek op het terrein van
screening te verklaren. Behoefte en aanbod worden ook aangedreven door ont-
wikkelingen binnen de zorg en de geneeskunde zelf, en door culturele, maat-
schappelijke, economische en politieke factoren. In dit hoofdstuk schetst de
commissie dat krachtenveld, de belangrijkste elementen daarin en de wisselwer-
king daartussen.
2.1 Nieuwe verhouding tussen partijen in de gezondheidszorg
In veel landen bevindt de gezondheidszorg zich in een proces van ingrijpende
verandering. De snelheid waarmee dat proces zich voltrekt is niet overal gelijk,
maar de grote lijn is dezelfde: de ontwikkeling van een door de overheid geregu-
leerde naar een meer of minder door de markt gedreven gezondheidszorg. In
Nederland is de invoering van het nieuwe zorgstelsel per 1 januari 2006 als een
belangrijke mijlpaal te beschouwen, maar zeker nog niet als het eindpunt van die
ontwikkeling.4 De introductie van marktwerking brengt niet alleen grote veran-
deringen met zich mee in de structuur van het zorgstelsel, maar stelt de bij de
zorg betrokken partijen ook voor de uitdaging hun eigen rol en verantwoordelijk-
heden opnieuw te definiëren en die ten opzichte van elkaar af te bakenen. Daarbij
is meer in het geding dan de vraag wat er door wie moet gebeuren. Het gaat ook
om het hoe en waarom. Wat is eigenlijk goede gezondheidszorg en vanuit wiens
Maatschappelijke ontwikkelingen 33
perspectief moet die vraag beantwoord worden? Traditioneel kwam die `defini-
tiemacht'5 toe aan de medische stand, met toezicht op kwaliteit en kostenbewa-
king door de overheid. Marktwerking moet nu leiden tot kwaliteitsverbetering en
betere aansluiting bij de behoeften van de patiënt, maar het betekent ook nieuwe
perspectieven (van de verzekeraar, van de `zorgconsument') op de gewenste ont-
wikkeling van de gezondheidszorg. Voor het onderwerp van dit advies heeft dat
tot gevolg dat er niet vanzelfsprekend één door alle partijen gedeelde visie is op
wat screening aan een betere gezondheidszorg kan bijdragen en hoe en door wie
dat het best kan worden gerealiseerd.
2.2 Nieuwe verhouding tussen collectieve preventie en individuele zorg
Wetenschappelijke ontwikkelingen en technologische innovatie (zie hoofdstuk 3)
bieden nieuwe mogelijkheden voor de identificatie van risicogroepen en vroege
opsporing, met steeds meer mogelijkheden voor decentraal (point of care: aan
het bed, in de spreekkamer, thuis) toepasbare tests. De behoefte daaraan wordt
mede gevoed door accentverschuivingen in de zorg zelf met als algemene ten-
dens het vervagen van de vertrouwde tweedeling tussen collectieve preventie en
individuele klachtgerichte zorg.6
Een belangrijke factor is de door betere behandelingsmogelijkheden en de
demografische ontwikkeling (vergrijzing) gegroeide aandacht voor chronische
ziekten en daarvoor relevante risicofactoren.7,8 Met name de huisartspraktijk
wordt gezien als een belangrijke setting voor screening op dergelijke aandoenin-
gen. In één van de modellen waarmee in de praktijk ervaring wordt opgedaan,
wordt het huisartsinformatiesysteem gebruikt om mensen met een vermoed hoog
risico op hart- en vaatziekten gericht uit te nodigen voor verdere screening.9 Aan
degenen met een hoog risico kan dan een leefstijladvies worden gegeven, naast
eventuele behandeling of vervolgonderzoek.
Tegelijk is er binnen de individuele zorg meer aandacht gekomen voor het
belang van periodiek medisch onderzoek bij mensen die vanwege een gezond-
heidsprobleem (een chronische ziekte, een aangeboren gen- of chromosoomde-
fect of een bij familieonderzoek gebleken predispositie) een verhoogde kans
hebben op het krijgen van een bepaalde (andere) aandoening.10 Hier zijn ook de
levenslange medische controles te noemen waarvoor mensen in aanmerking
komen die in hun jeugd een behandeling tegen kanker hebben ondergaan.11 Zij
zijn geen patiënten meer, maar als gevolg van de primaire therapie hebben ze wel
een verhoogd risico op later in het leven optredende gezondheidsschade.12 Het
lijkt bij die controles eerder te gaan om onderzoek op indicatie (`integrale zorg')
dan om screening als een aanbod van voorspellend onderzoek bij een nog onbe-
34 Screening: tussen hoop en hype
laste populatie.13 Maar ze liggen daar dicht tegen aan en laten zien dat een
scherpe grens niet altijd te trekken valt.
In het grensgebied tussen collectieve preventie en onderzoek op indicatie valt
ook voorspellend onderzoek naar (de aanleg voor) monogene aandoeningen in
genetisch belaste families. Klinisch genetisch familieonderzoek dat voortvloeit
uit een hulpvraag is onderzoek op indicatie. Maar als het familieonderzoek syste-
matisch wordt aangeboden aan alle personen op een zover mogelijk verticaal en
horizontaal getraceerde stamboom, is dat een vorm van screening (cascade-
screening).2 De bestaande screening op familiaire hypercholesterolemie (FH) is
een voorbeeld van die aanpak.
2.3 Behoefte aan geruststelling
In Gezondheidspolitiek in een risicocultuur, een rapport van het Rathenau insti-
tuut, wordt de opkomst van de voorspellende geneeskunde in een breder cultuur-
historisch kader geplaatst.14 Secularisering en het verdwijnen van een
deterministisch wereldbeeld hebben de beheersing van onzekerheid tot een struc-
tureel element in de ordening van het leven gemaakt. Met een door de Duitse
socioloog Beck gemunte term spreekt het rapport over de moderne samenleving
als een `risicocultuur'.15 Daarin past een perspectief op ziekte en gezondheid
waarin het belang van preventie zowel voor het individu als voor de samenle-
ving steeds nadrukkelijker voorop is komen staan. De opkomst van de voor-
spellende geneeskunde voorziet zo beschouwd in een diepgewortelde behoefte
en is meer dan alleen een kwestie van het toepassen van nieuwe kennis en moge-
lijkheden. De boodschap van het hier aangehaalde rapport is dat een kritische
beoordeling van zin en onzin daardoor wordt bemoeilijkt. De als dreiging erva-
ren onzekerheid over toekomstige gezondheid, samen met het veelal ongrijpbare
en alleen door experts te doorgronden karakter van het risico, zou mensen ont-
vankelijk maken voor ieder aanbod dat belooft die dreiging te kunnen wegnemen
of in ieder geval beheersbaar te maken.14
Dat is ook de strekking van Humane genetica en samenleving, een rapport
van de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO).16 Terwijl het Rathe-
nau-rapport de nadruk legt op wat het ziet als de grotendeels opgedrongen en in
zoverre oneigenlijke behoefte aan voorspellende tests (`amper een autonome
vraag'), onderstreept de RMO het volgens hem vaak irrationele karakter van
beslissingen over deelname aan screening. Het rapport verwijst daarbij naar een
enkele jaren geleden in de Verenigde Staten uitgevoerd onderzoek naar opvattin-
gen in de bevolking over screening op kanker. In een representatieve steekproef
(vrouwen boven de 40, mannen boven de 50) vonden Schwartz ea. een groot
Maatschappelijke ontwikkelingen 35
geloof in het nut van vroege opsporing van kanker en nauwelijks aandacht voor
wat artsen en wetenschappers zien als de schaduwkanten ervan.17 Van de respon-
denten liet 87 procent liet weten dat routine kankerscreening `bijna altijd een
goed idee is'; 74 procent dacht dat daarmee `in de meeste of alle gevallen' levens
gered kunnen worden. Tweederde zou zich zelfs willen laten testen op een niet-
behandelbare vorm van kanker.
Screening als een systeem zonder negatieve feedback
De behoefte aan geruststelling lijkt een belangrijke drijfveer voor deelname aan
screening18-22 Er is echter geen goede reden om dat, zoals in de bovenaangehaalde
rapporten gebeurt, als een oneigenlijk of irrationeel motief te karakteriseren.
Mensen laten zich screenen omdat ze hopen te horen dat er niets aan de hand is.
En als er toch iets mis zou zijn, dan in elk geval om te horen dat ze er gelukkig op
tijd bij waren. Een belangrijke observatie is wel dat screening kan werken als een
`systeem zonder negatieve feedback'.23,24 In een artikel over de vraag hoe het kan
dat Amerikaanse mannen (en veel artsen) zo enthousiast zijn over prostaatkan-
kerscreening terwijl de daarmee te bereiken gezondheidswinst onzeker en de
gezondheidsschade (impotentie, incontinentie) aanzienlijk is wordt onder-
streept dat iedere mogelijke uitkomst van iedere volgende stap in het screenings-
proces de wijsheid van de beslissing zich te laten screenen lijkt te bevestigen:
A patient who is impotent and incontinent after a decision for curative treatment may attribute his
survival to surgery and be grateful for having his cancer cured. Individual experience provides almost
no negative feedback that early detection and aggressive treatment may not work. Although reinfor-
cement operates similarly in other medical decisions, the example of prostate cancer provides insight
into the strength of the forces at work because the personal harms, which are relatively common and
dramatic, are readily discounted or explained away.23
Het probleem is niet dat de behoefte aan geruststelling een irrationeel motief zou
zijn. Als iemand als prijs voor die geruststelling bereid is de kans op aanzienlijke
gezondheidsschade te aanvaarden hoeft zelfs dat niet irrationeel te zijn. Maar een
probleem is wel dat het hier geschetste mechanisme een evenwichtige afweging
van voor- en nadelen van deelname aan screening in de weg kan staan. Omdat de
negatieve effecten van screening niet als zodanig aan het licht komen, lijkt het
alsof screening alleen maar voordelen heeft.25 Dat misverstand bestaat niet alleen
bij het grote publiek. Ook veel artsen denken dat vroege opsporing van ziekte
altijd zinvol is of in ieder geval geen kwaad kan.
36 Screening: tussen hoop en hype
Belang van goede voorlichting
Goede voorlichting kan mensen helpen een beter beeld te krijgen van wat ze wer-
kelijk van screening kunnen verwachten. Dat is nodig om een weloverwogen
beslissing te kunnen nemen. In het hierboven genoemde onderzoek van Schwartz
ea. gaf 73 procent van de respondenten aan dat zij, als ze de keus hadden, liever
een total-body scan kregen dan duizend dollar.17 In een ander onderzoek echter,
waar de deelnemers goed geïnformeerd waren over de werkelijke voor- en nade-
len van zo'n scan, was de willingness to pay slechts 68 dollar.26
Uit onderzoek naar borstkankerscreening is gebleken dat vrouwen de sensiti-
viteit en effectiviteit van screeningsmammografie sterk overschatten27,28 Goede
voorlichting is dus ook nodig om mensen te helpen begrijpen dat een normale
uitkomst ook onterechte geruststelling kan opleveren. Als zwangeren weten dat
screening op downsyndroom een kansbepaling is, waarbij een normale uitslag
niet met zekerheid betekent dat ze géén kind met die aandoening krijgen, wordt
geruststelling veel minder vaak als reden voor deelname aan die screening
genoemd.29
2.4 Groeiende marktwaarde van screening
In de eerder aangehaalde artikelen over kankerscreening in de Verenigde
Staten17,23 wordt het screeningsenthousiasme in dat land in verband gebracht met
jarenlange promotieactiviteiten (door public health officials, artsen en patiënten-
groeperingen) en marketingcampagnes (van commerciële aanbieders). Vooral die
laatste spelen vaak met een versimpelde boodschap in op gevoelens van angst,
schuld en onzekerheid. Een belangrijk verschil met Nederland en andere Euro-
pese landen is dat de gezondheidszorg in de Verenigde Staten al veel langer en
nadrukkelijker wordt gestempeld door het mechanisme van marktwerking. Nu
dat verschil door de recente stelselherziening kleiner is geworden, krijgen we
ook in ons land meer en meer te maken met op de vrije markt aangeboden vor-
men van screening. In de adviesaanvraag worden daarvan mogelijke voordelen
genoemd (te denken zou zijn aan kostenbesparing en grotere patiëntvriendelijk-
heid), maar wordt ook gewezen op het gevaar dat onder de druk van commerciële
belangen screening plaatsvindt waarvan het nut onvoldoende vaststaat en die
leidt tot onnodige zorgconsumptie.
Zoals blijkt uit de door de Gezondheidsraad gepubliceerde jaarberichten
bevolkingsonderzoek is dat gevaar allerminst denkbeeldig.2,3 Een inmiddels klas-
siek voorbeeld is de hier via de media aangeboden en in Duitse klinieken uitge-
voerde total-body scan. Het voorbeeld laat ook zien dat commercialisering en
Maatschappelijke ontwikkelingen 37
internationalisering hand in hand gaan, wat door de rol van internet nog wordt
versterkt. Het web biedt ongekende mogelijkheden voor een commercieel aan-
bod van doe-het-zelftests of laboratoriumdiensten (home-collecting tests) buiten
de institutionele gezondheidszorg om.30-32 Een recente review van het aanbod van
zeven op dit gebied actieve internetbedrijven leidde tot de conclusie dat de zelf-
tests die zij verkopen en de daaraan verbonden claims weten-
schappelijk onvoldoende zijn onderbouwd en voor de gebruikers nadelig kunnen
uitpakken.33
Intussen geeft marktwerking ook meer traditionele partijen in de gezond-
heidszorg additionele motieven voor het aanbieden van screening. Nederlandse
huisartsen, die zich altijd kritisch hebben uitgelaten over het nut van health
checks, maar zich nu in toenemende mate geconfronteerd zien met door het
testaanbod van anderen gegenereerde zorgvragen, willen die checks dan toch
maar liever zelf aanbieden. Dat kan dan tenminste gedoseerd gebeuren en onder
deskundige begeleiding.34 Voor apothekers kan het (via internet) aanbieden van
zelftests een lucratieve manier zijn om de verkoop van geneesmiddelen, zoals
cholesterolremmers, te stimuleren. Voor verzekeraars kan screening een interes-
sant middel zijn om zich ten opzichte van de concurrentie te onderscheiden en
voor collectebusfondsen een manier om zich van de blijvende aandacht (en dona-
tiebereidheid) van het publiek te verzekeren. In al die gevallen is in ieder geval
niet vanzelfsprekend dat met die op versterking van marktaandeel gerichte acti-
viteiten ook het gezondheidsbelang van de aangesproken personen is gediend.
Wat de verzekeraars betreft, die worden in het nieuwe stelsel onvoldoende
aangespoord om hun verzekerden zinvolle vormen van preventie aan te bieden.
Het gaat daarbij immers om langetermijninvesteringen waarvan gegeven de
mobiliteit van verzekerden onzeker is of de verzekeraar die de investering deed
er zelf ook weer van zal kunnen profiteren.35,36 Zolang dat probleem niet is opge-
lost zullen verzekeraars geneigd zijn preventie-initiatieven vooral op hun promo-
tionele waarde te beoordelen.
Een treffend voorbeeld is ook de in het najaar van 2006 door de Nierstichting
Nederland gevoerde campagne `Stop beginnende nierziekte', waarbij een gratis
zelftests kon worden aangevraagd. Tot april 2007 is die `niercheck' voor 1,1 mil-
joen mensen (8,7 procent van de volwassen Nederlanders) aangevraagd. In een
door het NIVEL uitgevoerd evaluatieonderzoek wordt onder meer geconstateerd
dat `als het gaat om bekendheid onder de algemene bevolking, de campagne
zeker een succes (is) geweest'.37 Maar een heel andere vraag is of de campagne
was gebaseerd op een wetenschappelijk onderbouwde screeningsstrategie. De
Gezondheidsraad constateerde dat dit niet het geval was.3
38 Screening: tussen hoop en hype
Verdere doorwerking van marktwerking kan dergelijke mechanismen verster-
ken. Hier valt te denken aan opname van screeningsactiviteiten in door verzeke-
raars gedicteerde pay-for-performance schema's (waarin hulpverleners worden
beloond voor het halen van tevoren afgesproken targets), aan poliskortingen
voor verzekerden die een regelmatige medische check up ondergaan (dan wel
boetes voor wie dat nalaten), of aan afspraken tussen werkgevers en verzeke-
raars.
Ook onderzoekers en universiteiten voelen in toenemende mate de druk van
de markt. Van hen wordt verwacht dat ze bijdragen aan het ideaal van de kennis-
economie door nieuwe wetenschappelijke inzichten waar mogelijk te `valorise-
ren'. Dat die druk er toe kan leiden dat tests prematuur op de markt komen, blijkt
uit het voorbeeld van G-nostics, een `spin out' bedrijf van de Universiteit van
Oxford. Op basis van nog onvoldoende gevalideerde uitkomsten van onderzoek
naar risicogenen voor nicotineverslaving introduceerde het in 2004 een via inter-
net verkrijgbare home-collecting test. Gebruikers zouden na insturen van vin-
gerprikbloed op basis van de uitslag een gepersonaliseerd en daarom
effectiever aanbod van stoppen-met-rokenmedicatie kunnen krijgen.38 De test is
nog steeds verkrijgbaar, maar de universiteit heeft zich na kritiek op de weten-
schappelijke onderbouwing uit het bedrijf teruggetrokken.39
2.5 Nadruk op het individu als `zorgconsument'
In het nieuwe stelsel wordt het individu in de eerste plaats aangesproken als
`kiezende zorgconsument'.40 Het zorgaanbod moet beter aansluiten bij diens
behoeften en dat lukt alleen als er ook echt iets te kiezen valt. Dat spoort met het
moderne ideaal van zelfbeschikking, maar het gaat ook en vooral om een doel-
matiger zorgaanbod.41 Kritisch keuzegedrag van consumenten en verzekeraars
moet aanbieders van zorg (en andere vormen van maatschappelijke dienstverle-
ning) `scherp houden' door hen te dwingen voortaan te concurreren op kwali-
teit.42,43
Voor kritisch keuzegedrag is uiteraard minder ruimte in de context van een
uniform aan een bepaalde groep uit de bevolking aangeboden bevolkingsonder-
zoek. Toch is niet verwonderlijk dat als elders in de zorg de patiënt de rol van kri-
tische consument krijgt aangemeten, de roep om zo veel mogelijk zelf te kunnen
kiezen ook hier te beluisteren valt.44 Een treffend voorbeeld is het in oktober
2007 door drie oudere vrouwen samen met het proefprocessenfonds Clara Wich-
mann wegens leeftijdsdiscriminatie tegen de Staat aangespannen kort geding
over de bij borstkankerscreening gehanteerde bovengrens van 75 jaar. Het initia-
Maatschappelijke ontwikkelingen 39
tief kreeg de steun van de patiëntenvereniging. De vordering is afgewezen,
waarna de eiseressen hebben laten weten in hoger beroep te gaan.
Wetenschappelijk is er geen grond voor het loslaten van die leeftijdsgrens.2,45
Het nut van voortgezette screening weegt niet op tegen de nadelen (overdiagnose
en overbehandeling door de met de leeftijd afnemende groeisnelheid van borst-
kanker). In het licht van wat eerder is opgemerkt over de behoefte aan geruststel-
ling als belangrijke reden voor deelname aan screening, is het echter begrijpelijk
dat vrouwen die niet meer worden opgeroepen omdat ze te oud zijn dat ervaren
als iets dat hun wordt afgenomen: het verlies van een verworven recht. Voor hen
telt dat de kans op kanker met de leeftijd toeneemt en dat je er dan ook boven de
75 maar het liefst zo vroeg mogelijk bij bent. De gedachte dat screening altijd
zinvol is valt nu eenmaal moeilijk te corrigeren met technische informatie over
vertekeningseffecten als `lead time bias', overdiagnose en vervangende sterfte.
Bovendien hoeft de consument die dat allemaal wel zou begrijpen, daar niet van
onder de indruk te zijn. Ze kan immers redeneren dat alleen zij in staat is voor
zichzelf uit te maken hoe de verhouding tussen voor- en nadelen van screening
uitvalt.
Het nu nog beperkte screeningsaanbod buiten de context van collectieve pre-
ventie lijkt beter te passen in het concept van kwaliteitsverbetering door kritisch
keuzegedrag. Voorwaarde is uiteraard dat de consument over de informatie
beschikt die nodig is om ook werkelijk op kwaliteit te kunnen kiezen en dat hij of
zij dat vervolgens ook zal doen.41 Over de vraag of het systeem in de praktijk zo
kan werken is nog veel discussie.46-48 Gelet op wat hierboven is opgemerkt over
screening als een systeem zonder negatieve feedback, is dat in ieder geval voor
dit deel van de zorg niet vanzelfsprekend.49 Van de inzet bij de kiezende zorgcon-
sument lijkt vooral een grotere vraag naar screeningstests te mogen worden ver-
wacht, maar geen sturing van het aanbod in de richting van doelmatigheid en
kwaliteit.
In het eerder aangehaalde Amerikaanse onderzoek liet de meerderheid van de
respondenten weten zich bij het advies van een arts om van een bepaalde
screeningstest af te zien, niet te zullen neerleggen.17 Canadese onderzoekers von-
den dat, omgekeerd, artsen geneigd bleken door henzelf als niet zinvol
beschouwde screeningstests voor kanker toch aan te vragen als ongeruste patiën-
ten daar om vroegen.50
2.6 Nadruk op eigen verantwoordelijkheid
Het morele complement van keuzevrijheid is eigen verantwoordelijkheid. Het
individu krijgt als consument meer keuzemogelijkheden, maar wordt tegelijk als
40 Screening: tussen hoop en hype
burger aangespoord zich rekenschap te geven van zijn of haar verantwoordelijk-
heid voor een zo goed mogelijke gezondheid.40 Daarbij hoort in ieder geval een
bepaalde leefwijze (niet roken, verstandig alcoholgebruik, gezond eten, vol-
doende beweging), maar ook het ondergaan van (als zinvol beoordeelde)
screeningstests kan tot die verantwoordelijkheid gerekend worden.
Dat gebeurt sinds 1988 expliciet in de Duitse federale gezondheidswetge-
ving, met de bepaling dat verzekerden `medeverantwoordelijk' zijn voor hun
eigen gezondheid en dat van hen daarom onder andere mag worden verwacht dat
ze op tijd deelnemen aan de hun door verzekeraars aangeboden vormen van ziek-
tepreventie. Na een recente wetswijziging (per 1 april 2007) krijgen verzekeraars
de ruimte om een financiële bonus te geven aan verzekerden die zich steeds tijdig
laten screenen (zie bijlage C). En voor wie dat niet heeft laten doen en toch ziek
wordt geldt een hogere eigen bijdrage in de kosten van de gezondheidszorg.51,52
Maar ook zonder wettelijke verankering en daarop gebaseerde drangmaatre-
gelen kan (internalisering van) de boodschap dat mensen verantwoordelijk zijn
voor hun eigen gezondheid een verdere impuls geven aan de screeningsbereid-
heid van het publiek. In het hierboven aangehaalde Amerikaanse onderzoek ble-
ken respondenten die maatschappelijke verantwoordelijkheid nadrukkelijk te
onderschrijven. Afzien van regelmatige screening (zeker als het al wat oudere
mensen betreft) werd door hen beschouwd als onverantwoordelijk gedrag.17
2.7 Conclusie: screening krijgt impuls in nieuwe contexten
Aan de hierboven gegeven schets verbindt de commissie twee constateringen. In
de eerste plaats dat naast het door de overheid gefinancierde bevolkingsonder-
zoek (sinds kort gebundeld in het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek)
nieuwe vormen van screening worden aangeboden (zie onderstaande tabel). Bin-
nen de publieke gezondheidszorg (daaronder wordt hier verstaan: gefinancierd
uit publieke of collectieve middelen) gaat het om screening in het grensgebied
met de klachtgerichte individuele zorg, zoals preventief onderzoek bij risicogroe-
pen in de huisartspraktijk. Daarnaast is er een privaat aanbod ontstaan, uiteenlo-
pend van door huisartsen aangeboden health checks tot `wilde screening' in de
vorm van total-body scans en via internet verkrijgbare doe-het-zelf tests.
De tweede constatering is dat deze nieuwe configuratie zowel kansen als
bedreigingen met zich brengt. Kansen omdat screening belangrijke voordelen
kan bieden in termen van gezondheidswinst, zinvolle handelingsmogelijkheden
of voor de betrokkenen betekenisvolle informatie. Screening die niet door de
overheid of via het basispakket wordt aangeboden, kan via het private aanbod
Maatschappelijke ontwikkelingen 41
toch beschikbaar komen voor wie daar om persoonlijke redenen (handelingsop-
ties, informatie) gebruik van wil maken.
Screening in nieuwe contexten.
Nationaal programma bevolkingsonderzoek (zie hoofdstuk 5):
· populatiescreening
· systematisch familieonderzoek (cascadescreening)
Publiek Overige screening in de (publieke) gezondheidszorg:
· preventief onderzoek van risicogroepen in reguliere behandelings-
praktijk
· screening in wetenschappelijk onderzoek
Privaat aanbod door (huis)artsen:
· health checks
Privaat Wilde screening, overwegend in de vorm van commerciëel aanbod:
· algemene medische check-ups en body-scans
· home-collecting laboratoriumtests
Commerciëel aanbod van doe-het-zelftests
Maar bedreigingen zijn er ook. De in dit hoofdstuk gegeven schets laat zien dat
de behoefte aan nieuwe tests en de groei van het aanbod niet altijd en zeker niet
bij alle betrokken partijen samengaat met de overweging (of zelfs maar het
bewustzijn) dat screening ook schaden kan.2 De psychologie van de moderne
risicocultuur, de belangen van commerciële aanbieders en de nieuwe nadruk op
individuele zelfbeschikking en verantwoordelijkheid vormen zeker als die fac-
toren elkaar versterken geen voedingsbodem voor terughoudendheid. Hier
doemt een spanningsveld op tussen een professioneel-wetenschappelijke (evi-
dence-based) beoordeling van het nut van screening en een waardering vanuit
het perspectief van markt en consument.53
Beide constateringen zijn van belang voor de (verderop in dit advies te
bespreken) vraag wat de rol van de overheid moet zijn. Die rol is minder vanzelf-
sprekend geworden en vraagt om herijking. Wat biedt de overheid zelf aan en
wat wordt aan andere partijen (binnen en buiten de zorg) overgelaten? En hoe
kan ze bewerkstelligen dat het aanbod in die verschillende contexten voldoet aan
minimale eisen van kwaliteit en zorgvuldigheid?
42 Screening: tussen hoop en hype
Hoofdstuk 3
Wetenschappelijke ontwikkelingen
Welke wetenschappelijke ontwikkelingen kunnen in de komende vijf à tien jaar
van invloed zijn op de rol van screening binnen en buiten de gezondheidszorg?
In dit hoofdstuk schetst de commissie relevante ontwikkelingen in een aantal,
deels (sterk) overlappende, wetenschapsgebieden. Daarbij ligt de nadruk op het
signaleren van nieuwe screeningsmogelijkheden en niet in de eerste plaats op het
beoordelen van de mogelijke zin en waarde daarvan.
3.1 Gen en omgeving
Dankzij krachtige analysetechnieken en andere nieuwe ontwikkelingen komt nu
snel meer kennis beschikbaar over structuur en functie van het menselijke
genoom en daarmee over de genetische achtergrond van een toenemend aantal
ziekten. Die is het best in kaart gebracht voor de, veelal zeldzame, monogene
aandoeningen. Dat zijn ziekten met een in grote lijnen voorspelbaar (`mendeli-
aans') overervingspatroon die worden veroorzaakt door één of meer mutaties op
een enkel gen. Kenmerk ervan is een hoge kans dat de erfelijke aanleg daadwer-
kelijk tot expressie komt.
Het ontstaan van de veel frequentere multifactoriële aandoeningen zoals hart-
en vaatziekten, bepaalde psychische aandoeningen, reuma, dementie, diabetes,
astma, COPD en kanker berust op een complexe interactie van genetische en
omgevingsfactoren. Er zijn diverse genetische mutaties in het spel, die ook geza-
menlijk meestal niet meer dan een iets verhoogde kans op ziekte geven, en dan
Wetenschappelijke ontwikkelingen 43
nog waarschijnlijk in combinatie met externe factoren zoals voeding, roken en
hormonale blootstelling. Er is sprake van etiologische heterogeniteit: een ziekte
kan door verschillende combinaties van risicofactoren worden veroorzaakt.
Bovendien kan een enkel gen betrokken zijn bij meer dan één aandoening. Ook
zijn er genetische varianten die weliswaar de kans op een bepaalde aandoening
vergroten (bijvoorbeeld de kans op een beroerte), maar die tegelijk het risico van
een andere (bijvoorbeeld dementie) verlagen.54,55 Met de ontrafeling van die com-
plexe interacties is nog maar een klein begin gemaakt.56,57 Door de ontwikkeling
van geautomatiseerde genomicstechnieken is snelle vergelijking van de erfelijke
eigenschappen van grote aantallen mensen mogelijk geworden. Op deze manier
kan men subtiele verschillen opsporen en met omgevingsfactoren in verband
brengen.58,59
Wat screening op het terrein van het genoom betreft, ziet de commissie drie
mogelijke trends: 1) nieuwe screening op de aanleg voor monogene aandoenin-
gen, 2) screening op genetische gevoeligheid voor multifactoriële aandoeningen
en 3) in het verlengde van deze twee, het in kaart brengen van iemands hele
genoom.
3.1.1 Nieuwe screening op de aanleg voor monogene aandoeningen
De eerstgenoemde trend is het minst revolutionair, omdat de modellen en kaders
al klaarliggen. Als het gaat om relatief zeldzame dominant overervende aandoe-
ningen kan (onder in hoofdstuk 4 te bespreken voorwaarden) worden aangesloten
bij het voor familiaire hypercholesterolemie (FH) gehanteerde model van casca-
descreening binnen belaste families. Men zou dan kunnen denken aan eventuele
nieuwe screening volgens dat model op monogene aandoeningen als erfelijke
hartritmestoornissen (oa: lange-QT syndroom60), of ook aan zulke screening op
bepaalde vormen van erfelijke kanker. Hoewel geen monogene aandoeningen in
de strikte zin, zijn dat aandoeningen waarbij een monogene factor wel een groot
deel van het risico bepaalt. Dergelijke `mendeliaanse varianten van complexe
ziekten'61 hebben een weliswaar onvolledige maar vaak hoge penetrantie.62-65
Op dezelfde manier zal nieuwe kennis over de behandeling van aangeboren
stofwisselingsziekten en andere recessief overervende aandoeningen die zich
manifesteren op de kinderleeftijd aanleiding geven om uitbreiding van de
bestaande neonatale screening op de agenda te zetten. Hoe nauwkeurig de dis-
cussie over de voors en tegens van zulke voorstellen ook moet worden gevoerd,
ze liggen in het verlengde van wat op dit gebied al bestaat. Dat is niet zonder
44 Screening: tussen hoop en hype
meer het geval waar het gaat om eventuele neonatale screening op niet-behandel-
bare aandoeningen. De commissie komt daar in hoofdstuk 4 op terug.
Verder heeft de Gezondheidsraad de minister onlangs in overweging gegeven
om aan alle paren met kinderwens preconceptionele dragerschapsscreening aan
te bieden op veel voorkomende recessief overervende aandoeningen als cysti-
sche fibrose (taaislijmziekte) en hemoglobinopathieën (sikkelcelziekte, thalasse-
mie).66 De ziektelast van die aandoeningen is zodanig dat paren, als ze weten dat
beide partners drager zijn, ze hebben dan per zwangerschap een kans van 1 op
4 op een aangedaan kind daarin een reden kunnen zien om hun reproductieve
plannen bij te stellen. Mogelijke opties zijn: afzien van (verdere) voortplanting,
donorinseminatie, in-vitrofertilisatie en pre-implantatie genetische diagnostiek,
of zwangerschap en prenatale diagnostiek, eventueel gevolgd door afbreking van
de zwangerschap.67 Te verwachten valt dat na (mogelijke) invoering van precon-
ceptionele dragerschapscreening discussie zal ontstaan over verdere uitbreiding
van die screening met enkele andere aandoeningen, zoals de ziekte van Tay-
Sachs66,68 en het fragiele X-syndroom.69,70 Wellicht komen daar op den duur
bepaalde stofwisselingsziekten bij. Een belangrijk punt van discussie is of risico-
differentiatie naar herkomstpopulatie aanvaardbaar is.59
3.1.2 Screening op genetische gevoeligheid voor multifactoriële aandoeningen
Nieuw is screening op genetische gevoeligheid voor multifactoriële aandoenin-
gen. Hoewel dergelijke tests al commercieel worden aangeboden3 is de weten-
schappelijke onderbouwing daarvan meestal nog lang niet stevig genoeg.3,56,71,72
Wel worden er steeds meer associaties gevonden die een deel van het risico ver-
klaren, in het bijzonder voor borstkanker, maculadegeneratie en type 2 diabe-
tes.73-75 Voor de middellange termijn is de verwachting dan ook gewettigd dat dit
onderzoek voor een groeiend aantal genetische varianten (DNA-polymorfismen)
weet aan te tonen dat ze samenhangen met een wat groter dan gemiddelde kans
op het krijgen van een bepaalde aandoening. Het idee is dan om op grond van die
kennis aan mensen met een specifieke genetische gevoeligheid een geïndividua-
liseerd aanbod van leefstijladviezen te geven.76 Te denken valt aan intensieve
begeleiding bij het stoppen met ongezonde gewoontes van bijvoorbeeld rokers
met een genetische constitutie die samenhangt met een vergrote kans op
longkanker77 of van mensen met overgewicht en een grote kans op hart- en vaat-
ziekten.71,74 Uit onderzoek naar het effect van geïndividualiseerde risico-informa-
tie komt naar voren dat vooral de combinatie met een op dat individuele risico
toegesneden advies tot gedragsverandering kan aanzetten.78-81
Wetenschappelijke ontwikkelingen 45
Nader onderzoek moet uitwijzen wat deze benadering kan toevoegen aan de
belangrijkste preventieve strategieën van dit moment die voor iedereen gelden:
lichaamsbeweging, gevarieerd en matig eten en niet roken. Ook zonder geneti-
sche informatie kan iedereen een zekere indruk krijgen van het risico dat hij
loopt op basis van zijn familiegeschiedenis. Die weerspiegelt de complexe inter-
actie tussen genen, gedrag, cultuur en omgeving en is tot dusverre de meest con-
sistente risicofactor voor de aandoeningen waar het hier om gaat.82 Verder bestaat
het gevaar dat de groep met een lagere kans dan gemiddeld zich ten onrechte
beschermd weet en daardoor juist minder gemotiveerd zal zijn tot gezond
gedrag.56,83,84 Niet alles wat zich op dit terrein aan nieuwe screeningsmogelijkhe-
den zal voordoen is dus bij voorbaat zinvol. Het concept van geïndividualiseerde
preventieve geneeskunde spreekt echter tot de verbeelding en laat zich ook
gemakkelijk commercieel vertalen.3,33
3.1.3 `Duizend dollar genoom'
De derde ontwikkeling sluit bij de vorige aan. Op dit moment is het nog kostbaar
om de volledige sequentie (3 miljard basenparen) van iemands genoom te bepa-
len. Als dat op termijn veel goedkoper wordt, zou het vastleggen van het volle-
dige genoom een standaard onderdeel kunnen worden van medische zorg. Dat is
de achtergrond van de door de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH)
gesponsorde jacht op het `duizend dollar genoom'. In 2005 werd voorspeld dat
het nog ruim 15 jaar zou kunnen duren voordat het vastleggen van zo'n volledig
profiel binnen de publieke gezondheidszorg betaalbaar zou zijn. Op dat moment
werden de kosten geschat op circa 10 miljoen dollar.85 Die schatting is inmiddels
sterk naar beneden bijgesteld: naar ca 1 miljoen dollar medio 2007, toen het
genoom van Craig Venter in de openbaarheid kwam86,87 en 350 duizend dollar in
december van dat jaar.88
Als volledige sequencing van het genoom van individuen eenmaal relatief
goedkoop uitvoerbaar is, zou zo is geopperd de screening van pasgeborenen
een goed moment kunnen zijn om die informatie vast te leggen. Een paar jaar
geleden is die suggestie uitvoerig besproken in een rapport van de Britse Human
Genetics Commission (HGC).85 Doel van `newborn profiling' zou zijn een indivi-
duele genomische database te verkrijgen die kan worden geraadpleegd op alle
momenten in het verdere leven waarop screening, diagnostiek of geïndividuali-
seerde therapie of medicatie (pharmacogenomics) nodig is.
Het rapport van de HGC laat zien welke lastige ethische, juridische en maat-
schappelijke vragen aan dat idee vastzitten. Daarbij gaat het om zaken als pri-
vacy, databescherming en -toegang, maar ook om de psychosociale impact. Wat
46 Screening: tussen hoop en hype
betekent het om al die informatie beschikbaar te hebben? Hoe zullen mensen
daarmee omgaan? Welke maatschappelijke gevolgen kan het hebben? Verder is
duidelijk dat op diverse punten spanning bestaat met de internationaal erkende
voorwaarden voor verantwoorde screening (zie hoofdstuk 4). De test richt zich
niet op een specifieke en welomschreven ziekte, van (aan de ouders te vragen)
informed consent kan nauwelijks sprake zijn en onvermijdelijk zal ook informa-
tie beschikbaar komen over grote of kleine kansen op ernstige onbehandelbare
aandoeningen die zich pas later in het leven zullen manifesteren. Dat staat op
gespannen voet met geldende richtlijnen voor het testen van kinderen.89,90
Overigens is denkbaar dat uiteindelijk niet de neonatale, maar de prenatale
zorg de primaire context wordt voor het in kaart brengen van het volledige
genoom van het individu dat dan nog geboren moet worden. Wellicht gaat het
dan ook al gebeuren bij het screenen van embryo's in de context van in-vitrofer-
tilisatie.91 Bij de besluitvorming en counseling over uitdragen of afbreken van de
zwangerschap (of het wel of niet in de baarmoeder plaatsen van embryo's) komt
dan moeilijk te hanteren informatie over zeer uiteenlopende aandoeningen en
gezondheidsrisico's naar voren, inclusief informatie waarvan de klinische bete-
kenis onduidelijk is.92
Op dit moment bestaat al de verwachting dat de bij vlokkentest en vruchtwa-
terpunctie gebruikte karyotypering (waarbij alle microscopisch zichtbare chro-
mosoomafwijkingen aan het licht worden gebracht) vervangen kan worden door
chromosoomonderzoek met microarraytechnologie (de Trendanalyse 2007
noemt brede implementatie in de komende vijf jaar niet onwaarschijnlijk, mits de
voor- en nadelen goed in kaart worden gebracht).59 Prenataal chromosoomonder-
zoek zou dan niet alleen sneller en goedkoper uit te voeren zijn dan nu het geval
is, maar ook een bredere scala van subtiele chromosoomafwijkingen (deleties,
inserties) en daaraan gerelateerde genetische syndromen aan het licht kunnen
brengen.93 In principieel opzicht is het maken van een volledig genoomprofiel
dan geen grote stap meer. Nu het bovendien mogelijk wordt foetaal DNA op niet-
invasieve wijze te verkrijgen door isolatie uit maternaal plasma kunnen op ter-
mijn alle zwangeren theoretisch in aanmerking komen voor screening op duizen-
den genetische variaties tegelijk.94,95 In een recent commentaar wordt gewaar-
schuwd dat deze ontwikkeling de rationale en het doel van prenatale screening
dreigt te ondermijnen.92,96
Ook al wordt het maken van een volledig genoomprofiel op den duur betaal-
baar, de werkelijke kosten, namelijk die van de noodzakelijke counseling, zullen
hoog zijn en vermoedelijk een grote hindernis blijven. Anders dan bij het vast-
leggen van de informatie gaat het daarbij niet om een eenmalige zaak. De HGC
Wetenschappelijke ontwikkelingen 47
voorziet een `ongoing duty of care (...) to regularly check the profile against
developing knowledge of health related risks and to advise accordingly'.85
Een eerder te realiseren, maar wel minder krachtig, alternatief is het vastleg-
gen van alleen die delen van het genoom die op grond van de kennis van het
moment het sterkst samenhangen met ziekte en de werking van geneesmiddelen.
Bij dit type onderzoek wordt momenteel vaak gebruik gemaakt van single
nucleotide polymorphisms (SNPs, spreek uit: snips) die in diverse databestanden
(zoals Hapmap) zijn opgeslagen. Er zijn overigens al commerciële firma's die
deze dienst aanbieden (bijvoorbeeld: 23andme, Navigenics en deCODE). Die
scannen voor 1000 tot 2500 dollar het DNA van speeksel of wangslijm van de
consument op ca 1 miljoen markers. Voor de interpretatie gebruiken zij de laatste
kennis over associaties met veelvoorkomende ziektes en andere eigenschappen.
De met deze SNPs geassocieerde ziekterisico's zijn doorgaans heel klein.
Alleen frequente SNPs worden thans gevonden; de benadering laat niet toe zeld-
zame SNPs op te sporen. Ook begint duidelijk te worden dat structurele variatie,
zoals variatie in locatie en variaties in het aantal kopieën van genen (copy num-
ber variation, CNV) een belangrijke bijdrage leveren aan iemands ziekterisico.97-
100 Het risico op ziekte wordt bepaald door de combinatie van verschillende
SNPs. Er is nog veel onderzoek nodig voordat op grond van zulke algemene gen-
profielen iets valt toe te voegen aan de bestaande mogelijkheden van vroege
opsporing en preventie van ziekte.33,101 Gewaarschuwd is dat premature introduc-
tie negatieve gevolgen kan hebben: grote aantallen foutpositieven, veel onnodig
vervolgonderzoek, gezondheidsschade en hoge maatschappelijke kosten.101,102
3.2 Biomarkers
Biomarkers zijn karakteristieke afwijkingen vastgelegd in DNA, RNA en eiwit-
ten, die toe te passen zijn bij het vaststellen van de kans op ziekte, de aard van de
ziekte, de keuze van de therapie en de reactie daarop, het volgen van het ziekte-
beloop en het vaststellen van erfelijkheid. Het gaat hierbij om kiembaanspeci-
fieke of tumorspecifieke karakteristieken zoals vermeerdering, verlies of
translocaties van chromosomen of chromosoomgebieden, mutaties, polymorfis-
men of modificaties van genen, alsook van expressieniveaus van individuele
genen of groepen genen gemeten aan RNA of eiwit. Biomarkers kunnen ook
functionele eiwitten zijn die in een afwijkende concentratie in lichaamsvloeistof-
fen als plasma, hersenvocht of urine worden aangetroffen59,103
Het woord `biomarker' is betrekkelijk nieuw, maar het meten van allerlei
stoffen in bloed, urine en andere lichaamsmaterialen bestaat al veel langer. Een
voorbeeld op het terrein van screening is PSA voor prostaatkanker. Overigens is
48 Screening: tussen hoop en hype
er een duidelijke overlap met de vorige paragraaf: ook genoomanalyse
(`genomics') maakt gebruik van biomarkers.
Kennis over de samenstelling van iemands genoom kan iets zeggen over zijn
of haar ziekterisico. Of iemand daadwerkelijk ziek wordt hangt er van af of
bepaalde genen tot expressie komen. Interacties met andere genen en omgevings-
factoren beïnvloeden dat proces. Het is mogelijk om bepaalde stoffen die daarbij
betrokken zijn te meten. Dat is een andere, in feite preciezere manier om ziekten
op het spoor te komen. Het zogenoemde `proteomics' onderzoek, waarin geke-
ken wordt naar het expressieprofiel op eiwitniveau is dan ook een snel groeiend
onderzoeksterrein, evenals de aanpalende terreinen van de naar mRNA-activiteit
kijkende `transcriptomics' en de op stofwisselingsprocessen gerichte `metabolo-
mics'. De eerder genoemde neonatale screening is van dat laatste een voorbeeld.
Hoewel het daarbij grotendeels gaat om erfelijke aandoeningen, spoort men met
de gebruikte screeningsmethode (MS/MS, HPLC, e.d.) afwijkende stofwisse-
lingsproducten op, geen mutaties.
Met de ontwikkelingen in genomics, proteomics, transcriptomics en metabo-
lomics komen mogelijkheden voor screening op multifactoriële aandoeningen
dichterbij. Naar verwachting zal multiplex testing op den duur gewoon worden,
dit wil zeggen dat lichaamsmateriaal in één run getest wordt op een reeks van
aandoeningen (hypertensie, diabetes, obesitas). De commissie verwacht echter
niet dat het screenen van de bevolking op deze manier al binnen vijf jaar een
grote vlucht zal nemen.
Ontwikkelingen in microarraytechnologie (`biochips'), massaspectrometrie
en bioinformatica maken de analyses steeds beter en sneller. Het zal steeds
gemakkelijker en goedkoper worden om grote aantallen DNA-fragmenten, eiwit-
ten, mRNA en dergelijke nauwkeurig te meten. Veel wetenschappelijk onderzoek
is gaande naar biomarkers die op eenvoudige wijze ziekte of voorstadia van
ziekte kunnen opsporen. In het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006 worden
voorbeelden gegeven van tests die al op het punt van invoering staan, zoals uri-
netests op chlamydia-infectie en op prostaatkanker.2 In zijn tweede jaarbericht
beschreef de Gezondheidsraad de sterke ontwikkeling op het gebied van zelf-
tests.3 De commissie denkt dat het eind van die ontwikkeling nog niet in zicht is.
Er zullen steeds meer snelle, goedkope diagnostische tests beschikbaar komen
om zelf toe te passen. Ook zal het aanbod steeds groter worden van tests waar-
voor men zelf lichaamsmateriaal afneemt (urine, speeksel, wangslijm) dat men
opstuurt naar een laboratorium en waarvan men het resultaat per post of e-mail
ontvangt.
Wetenschappelijke ontwikkelingen 49
3.3 Beeldvormende technieken
3.3.1 Structurele beeldvorming
Conventionele radiologie (röntgenfoto), echo, CT en MRI zijn beproefde metho-
den om ligging, grootte en structuur van organen en andere lichaamsdelen weer
te geven. In bevolkingsonderzoek is de conventionele radiologie vrijwel alleen in
gebruik voor de vroege opsporing van borstkanker. Voor vrouwen onder de 50
jaar echter is deze methode minder geschikt: door het dichtere borstweefsel wor-
den veel tumoren gemist. Vrouwen met borstkanker in de familie of bij wie een
BRCA1- of BRCA2- mutatie is vastgesteld, hebben een grotere kans om op jon-
gere leeftijd borstkanker te krijgen. MRI als instrument voor de vroege opsporing
van borstkanker in deze hoogrisicogroep is in onderzoek.62,104 Nederland staat op
het punt als eerste over te stappen op digitale mammografie voor het landelijk
bevolkingsonderzoek. Andere digitale technieken zijn in ontwikkeling, zoals
digitale tomosynthese en stereomammografie.2,105
Of echografische screening op aneurysma van de abdominale aorta (AAA,
een plaatselijke verwijding van de grote lichaamsslagader) toekomst heeft, staat
ter discussie.2,106 De operatiesterfte van de van oudsher toegepaste therapie van
AAA, waarbij de buik moet worden opengelegd, is ongeveer 7 procent. Endovas-
culaire behandeling heeft wel een lagere operatiesterfte, maar dit voordeel is met
huidige vaatprothesen na één tot twee jaar verdwenen.107,108
Bij ongeveer 2,5 procent van de mensen die een hersenscan laat maken,
wordt een aneurysma van een slagader in de hersenen geconstateerd. Dit percen-
tage is veel groter dan het risico dat ooit zo'n aneurysma knapt en een zoge-
noemde subarachnoïdale bloeding veroorzaakt (0,6 procent). De kans op
overdiagnose is dan ook groot. Bovendien is behandeling risicovol en zijn de lan-
getermijneffecten van endovasculaire therapie (`coiling') niet bekend. Verwacht
wordt dat de voordelen van screenen niet opwegen tegen de risico's.25,109
De mogelijkheid nadert dat beeldvormende technieken belastende tests zoals
colonoscopie gaan vervangen. De ontwikkeling van zogeheten virtuele CT-colo-
noscopie is al ver gevorderd.2,110-113 Met virtuele MR-colonoscopie is minder erva-
ring opgedaan, maar ook die benadering lijkt veelbelovend, te meer omdat
daarbij geen stralingsbelasting optreedt.2,114
Naar verwachting neemt bij de diagnostiek van cardiovasculaire afwijkingen
en mogelijk ook bij screening op risicofactoren voor hart- en vaatziekten, de rol
van beeldvormende technieken (MRI, CT) toe.113 Het is al mogelijk de hoeveel-
heid kalk in de wand van bloedvaten (kransslagaderen, aortaboog, halsslagade-
50 Screening: tussen hoop en hype
ren) betrouwbaar te schatten met behulp van geavanceerde CT-technieken zonder
contrastmiddel. Het is echter nog zeer de vraag of de uitkomst van zulk onder-
zoek toegevoegde waarde heeft en motiveert tot gedragsverandering.115
Over de (total-)body scans, die sommige bedrijven rechtstreeks aan de con-
sument aanbieden, heeft de Gezondheidsraad zich al eerder uitgesproken.2 Er is
geen bewijs dat preventief scannen waarde heeft en er zijn grote nadelen, zoals
de grote kans op foutpositieve uitslagen en overdiagnose met ingrijpende gevol-
gen en (overbodige) kosten. Zo vergroot jaarlijks scannen de kans drievoudig dat
de diagnose `longkanker' wordt gesteld, is de operatiesterfte ongeveer 5 procent
en de kans op ernstige complicaties 20 tot 44 procent.116 Een gunstig effect op
sterfte en uitgezaaide longkanker is echter (nog) niet vastgesteld. Opvallend is
ook het grote aantal afwijkingen dat men op het spoor komt zonder dat de bete-
kenis ervan duidelijk is.25,117,118
Stralingsbelasting
Er is een ontwikkeling gaande van afnemende stralingsdosis per afbeelding.
Tegelijkertijd neemt de totale stralingsbelasting toe doordat het aantal afbeeldin-
gen per sessie toeneemt (oa door zogeheten multislice-CT om driedimensionale
reconstructies te maken) en doordat CT steeds vaker wordt toegepast. Dat laatste
heeft te maken met grotere beschikbaarheid ervan, waardoor artsen gemakkelij-
ker een CT laten maken, en door preventieve screening op initiatief van de con-
sument, soms gesteund door diens ziektekostenverzekeraar.
Bij een geheel met CT uitgevoerde total-body scan bedraagt de effectieve
dosis tot 22 mSv, bij deelonderzoek is de belasting uiteraard lager. Een low-dose
CT-scan van de longen geeft een effectieve dosis van 0,3-0,6 mSv.119 Voor het
hart of de dikke darm is dit in de orde van 2-7 mSv120,121 afhankelijk van het type
onderzoek, het lichaamsgewicht en het geslacht van de onderzochte persoon. De
toename van de stralingsbelasting wordt algemeen beschouwd als zorgelijk.122-124
3.3.2 Functionele beeldvorming
Functionele afbeeldingstechnieken die nu in de kliniek worden gebruikt zijn PET
en SPECT. Beide maken gebruik van radioactief gemerkte stoffen die in de stof-
wisseling worden opgenomen. Zo zijn bijvoorbeeld doorbloeding, zuurstofcon-
sumptie en -gebrek en glucosemetabolisme zichtbaar te maken en afwijkingen
van de normale stofwisseling op te sporen. Ze worden vooral gebruikt bij de
diagnostiek van veel voorkomende tumoren zoals longkanker, borstkanker en
dikkedarmkanker, soms ook bij de evaluatie van de respons op therapie. De ver-
Wetenschappelijke ontwikkelingen 51
wachting is dat deze technieken steeds eerder in het ziekteproces toepassing zul-
len vinden125 en wellicht op den duur in aanmerking komen voor gebruik als
screeningsinstrument.113
Het ziet er naar uit dat functionele beeldvorming zich verder zal ontwikkelen
in de richting van het zichtbaar maken van biologische processen op moleculair
niveau met bijvoorbeeld MRI of CT. Deze combinatie van biomarkers en beeld-
vorming, de zogeheten molecular imaging technologie, zal naar verwachting
binnen enkele jaren de overstap maken van researchlab naar kliniek.125-129 Dat wil
overigens niet zeggen dat ook de zinvolle toepassing als screeningsinstrumenten
al voor de deur staat. Wel worden PET en PET/CT al op ruime schaal toegepast
voor screening op kanker in Japan en Taiwan en in mindere mate ook in de Ver-
enigde Staten.130
Naar verwachting zullen combinaties van structurele en functionele (molecu-
laire) beeldvormende technieken een verbetering geven van de voorspellende
waarde en daarmee waardevoller worden als screeningsinstrument. Een voor-
beeld daarvan is dementie. Ondanks het feit dat geen behandeling mogelijk is
(anders dan in de zin van het zoveel mogelijk beïnvloeden van symptomen), leeft
de vraag naar risicoprofilering voor dementie. Met de combinatie van structurele
en functionele informatie zou dat op den duur wellicht mogelijk zijn. De onder-
zoekscriteria voor de diagnose ziekte van Alzheimer zijn nu al op deze aanpak
gebaseerd.131 De commissie verwacht meer discussie over wenselijkheid van
screening op de ziekte van Alzheimer.132-135
3.3.3 Ontwikkelingen op termijn
De nanotechnologie die nu sterk in ontwikkeling is136,137, zal vrijwel zeker nieuwe
toepassingen van moleculaire beeldvorming opleveren.129,138,139 Maar ook de struc-
turele beeldvorming in de geneeskunde staat niet stil. Wat te denken van een
wegwerpvideocamera-transmitter-lichtbroncombinatie ter grootte van een pil die
kleurenbeelden zendt naar een ontvanger-recorder om iemands middel terwijl de
camera diens spijsverteringssysteem doorloopt en zo tumoren of andere afwij-
kingen opspoort? Het klinkt als science fiction, maar de eerste PillCam is er.129
Door ontwikkelingen in de bioinformatica en het beschikbaar komen van
nieuwe hard- en software voor het maken van ingewikkelde berekeningen zullen
de mogelijkheden van patroonherkenning door de computer verbeteren. Dit zou
de weg kunnen openen naar geautomatiseerde beoordeling van screeningsresul-
taten.129
Ten slotte is er technisch onderzoek gaande naar de toepassing van diverse
nieuwe, onschadelijke stralingsbronnen, bijvoorbeeld zichtbaar en infrarood
52 Screening: tussen hoop en hype
licht, microgolven, zeer hoogfrequente trillingen (tetrahertz) enzovoort. De kans
dat die binnen een paar jaar beschikbaar zijn, is overigens erg klein.
3.4 Vragenlijstonderzoek
Screening met schriftelijke vragenlijsten kan grote praktische voordelen bieden.
Het kost doorgaans niet veel tijd, vraagt geen speciale accommodatie (kan via
internet), en de analyse is vaak snel uit te voeren. Vragenlijstonderzoek is daar-
mee een goedkoop, relatief eenvoudig te implementeren instrument, en ook
bruikbaar als zelftest. Voor diverse aandoeningen zijn er korte screeningsinstru-
menten voorhanden.
3.4.1 Vragenlijsten voor psychische stoornissen
Vragenlijsten voor de opsporing van psychische stoornissen zijn talrijk en door-
gaans gemakkelijk toegankelijk via internet. Voorbeelden zijn depressie, angst-
stoornissen, ADHD en alcoholisme. Het zijn korte, simpele vragenlijsten die
sensitief en specifiek stoornissen kunnen opsporen, ook al betekent dit niet auto-
matisch dat systematische screening ook effectief is. De effectiviteit van inter-
venties na systematische screening op depressie van patiënten in huisartspraktij-
ken is bijvoorbeeld gering gebleken, vermoedelijk omdat de mensen die men zo
opspoort een geringe behoefte aan hulp hebben omdat hun symptomen mild zijn
en het natuurlijke beloop gunstig is.140-143
Ook de effectiviteit van systematische screening op angst- en alcoholstoor-
nissen staat niet vast en is op populatieniveau niet effectief. Toch is niet uitgeslo-
ten dat schriftelijke vragenlijsten in de toekomst van nut zijn, bijvoorbeeld in het
diagnostische traject van mensen met een verdenking op psychische problemen
of als instrument voor selectieve toepassing bij hoogrisicogroepen.
Behalve vragenlijsten die mensen zelf invullen bestaan er gestandaardiseerde
lijsten voor gebruik door getrainde professionals, bijvoorbeeld voor de opsporing
van cognitieve achteruitgang en vroege dementie bij ouderen, van psychische
stoornissen die in het kraambed of bij zwangeren tot problemen kunnen leiden144,
of van leerproblemen of autisme bij kinderen. Deze tests raken behalve voor
diagnostiek meer en meer in gebruik voor screening. Zo is gebleken dat vroege
opsporing en behandeling van dyslexie inderdaad leidt tot betere schoolpresta-
ties.145
Wetenschappelijke ontwikkelingen 53
3.4.2 Vragenlijsten voor andere aandoeningen
De toepassing van vragenlijsten als enig instrument voor de opsporing van aan-
doeningen is beperkt. Maar als onderdeel van een screeningstraject neemt het
belang van vragenlijsten toe. Zo verwacht men met schriftelijke vragenlijsten
mensen te kunnen opsporen met een specifiek psychosociaal risicopatroon dat de
kans verhoogt op bepaalde somatische aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten.
Men moet dan denken aan mensen met een neurotische of type D-persoonlijk-
heid of mensen die vanwege bepaalde aandoeningen een gebrekkig sociaal net-
werk hebben.146,147 Of deze benadering effectief is moet nog blijken.
3.4.3 Aandachtspunten
De verwachting is dat het aanbod van zelftests door middel van vragenlijsten de
komende jaren verder zal toenemen, vooral op het internet. Internet biedt echter
ook heel wat vragenlijsten met twijfelachtige validiteit. Voor leken wordt het
steeds moeilijker kaf van koren te scheiden. Bovendien worden internet-zelftests
en de bijbehorende zorg in het geval van een positieve test vaak door dezelfde
persoon of instantie aangeboden. Het is niet denkbeeldig dat het belang van de
aanbieder zoveel mogelijk mensen tot patiënt bestempelen voorrang krijgt
boven dat van de persoon die de test doet.
Verder is het gevaar van sociaal wenselijke antwoorden niet te veronachtza-
men. Dat beperkt de bruikbaarheid van vragenlijsten.
3.5 Geïntegreerde risicoprofilering
Wanneer de uitkomsten van verschillende typen onderzoek gecombineerd wor-
den, spreekt men van risicoprofilering. Helemaal nieuw is dat niet; 60 jaar gele-
den sprak men van `multiphasic screening'.148 Risicoprofilering kan worden
gebruikt als voorselectie van een hoogrisicogroep. Zo zou men doelmatiger kun-
nen screenen dan met een voorselectie op basis van alleen leeftijd en geslacht.
Vooral de combinatie van vragenlijsten, laboratoriumbepalingen en functie-
onderzoek vindt toepassing. Een voorbeeld van zo'n benadering is het lopende
onderzoek in de regio Rijnmond naar het nut van screening op type 2 diabetes.
Door aan personen boven de 40 jaar een vragenlijst en een meetlint voor het
bepalen van de buikomvang toe te sturen, wordt een hoogrisicogroep samenge-
steld die in aanmerking komt voor screening op diabetes.
54 Screening: tussen hoop en hype
Bovendien kan men proberen de doelmatigheid te vergroten door zoge-
noemde `geïntegreerde risicoprofilering'. Hierbij maakt men gebruik van het feit
dat chronische ziekten deels gemeenschappelijke risicofactoren hebben. Het
NDDO Institute for Prevention and Early Diagnosis (NIPED) heeft in dit ver-
band een lijst met vragen ontwikkeld over zaken als medische geschiedenis,
ziekten in de familie, algemene gezondheid, mentale conditie en leefstijl. In com-
binatie met bloeddruk, gewicht, buikomvang en lengte, en uitkomsten van long-
functieonderzoek en onderzoek van urine en bloed wordt een gezondheidsprofiel
en bijbehorend gezondheidsplan opgesteld. Dat kan niet alleen gaan om leefstijl-
adviezen, maar ook om gerichte screening op bepaalde aandoeningen.
Nader onderzoek naar de geclaimde meerwaarde van een dergelijke benade-
ring is van belang. Het NIPED kreeg eind 2006 een WBO-vergunning voor
wetenschappelijk onderzoek naar colonoscopische screening op darmkanker via
individuele risicoprofilering die bestaat uit een digitale vragenlijst, lichamelijk
onderzoek en laboratoriumonderzoek van bloed, urine en ontlasting (FOBT). Bij
de beoordeling werd onderstreept dat een dergelijke aanpak ook `schaduwkan-
ten' kan hebben, waaronder de mogelijke psychosociale impact van sommige
elementen van risicoprofilering en de kans op overdiagnostiek en overbehande-
ling.149
3.6 Conclusie: hoge verwachtingen, snelle ontwikkelingen, onzeker
klinisch nut
Ontwikkelingen in genomics en aanpalende gebieden, nanotechnologie en beeld-
vormende technieken in combinatie met ontwikkelingen in bioinformatica, com-
puterkunde en niet te vergeten (het gebruik van) internet zullen bepalend zijn
voor het toekomstbeeld. Nieuwe technologische ontwikkelingen vinden door-
gaans eerst toepassing in de behandeling van patiënten als diagnostische
methode of als instrument om het effect van een ingestelde therapie te volgen.
Toepassing als screeningsinstrument in niet-zieke populaties volgt meestal pas
later.
De verwachtingen zijn hooggespannen en de wetenschappelijke en technolo-
gische ontwikkelingen volgen elkaar snel op. Dat wil echter niet zeggen dat ook
in hoog tempo zinvolle nieuwe screeningsmogelijkheden beschikbaar komen.
Niet alleen is de ontrafeling van de genetische achtergrond van veel voorko-
mende ziekten nog maar net begonnen, belangrijk is ook dat voor verantwoorde
screening meer nodig is dan dat ziekte, aanleg of risicofactoren vroeg gevonden
of in kaart gebracht kunnen worden. Er moet om te beginnen een geschikte test
zijn om in een nog onbelaste populatie te kunnen onderscheiden tussen mensen
Wetenschappelijke ontwikkelingen 55
die de gezochte kenmerken wel en niet hebben. Verder heeft vroege opsporing
pas zin als vaststaat dat daarmee gezondheidswinst of ander voordeel voor de
betrokkenen te bereiken valt en dat die voordelen de nadelen overtreffen.
Dat neemt niet weg dat voor de komende vijf tot tien jaar te verwachten valt
dat het screeningsaanbod breder en diverser zal worden. De commissie denkt
aan:
· een toename van het aantal dominant overervende monogene aandoeningen
dat in aanmerking komt voor (cascade)screening;
· een toename van het aantal monogene aandoeningen dat in aanmerking komt
voor neonatale screening;
· een toename van het aantal monogene aandoeningen dat in aanmerking komt
voor preconceptionele dragerschapsscreening bij paren met kinderwens;
· screening op genetische gevoeligheid voor veelvoorkomende, multifactoriële
aandoeningen met testpanels van genetische varianten;
· het in een vroeger stadium opsporen van ziekten met behulp van biomarkers
en beeldvormende technieken, al of niet in combinatie;
· uitbreiding van de praktijk om risicogroepen te identificeren en selectief te
screenen, vooral met behulp van vragenlijstonderzoek en in combinatie met
één of meer andere van de boven genoemde screeningsmethoden. Wellicht
zal dit, al of niet als onderdeel van de reguliere patiëntenzorg, steeds vaker
gebeuren in de vorm van het in één keer opstellen van risicoprofielen voor
een reeks van veel voorkomende aandoeningen;
· een toenemend aanbod van zelftests.
56 Screening: tussen hoop en hype
Hoofdstuk 4
Criteria voor verantwoorde screening
De minister wil weten of het normatieve kader voor bevolkingsonderzoek vol-
doende toekomstbestendig is. Bedoeld zijn de voorwaarden voor verantwoord
bevolkingsonderzoek die in de jaren zestig voor de World Health Organization
zijn geformuleerd door Wilson en Jungner150 en later door diverse auteurs en
instanties verder zijn ontwikkeld en aangepast, vooral met het oog op ontwikke-
lingen in genetische en reproductieve screening (zie bijlage D). In Nederland
gebeurde dat in 1994 door de Gezondheidsraad1, in het Verenigd Koninkrijk
meer recent door het National Screening Committee151,152, in Canada (Québec)
door de HTA-adviesraad AETMIS.153 Belangrijke bijdragen op internationaal
niveau zijn geleverd door de Raad van Europa (aanbevelingen R(92)3 en
R(94)11), de European Society for Human Genetics 154 en de deelnemers aan het
ACCE-project.155 Daarmee is een normatief kader voor het beoordelen van bevol-
kingsonderzoek ontstaan dat internationaal breed wordt onderschreven, al is en
wordt over bepaalde elementen discussie gevoerd.
Bij de vraag naar de toekomstbestendigheid van dit kader gaat het om twee
perspectieven. In de eerste plaats is de vraag hoe het zich verhoudt tot de in het
vorige hoofdstuk beschreven nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen. Is het
voldoende in staat richting te geven aan verantwoorde introductie van te ver-
wachten nieuwe screeningsmogelijkheden? Het tweede perspectief hangt samen
met de constatering (in het slot van hoofdstuk 2) dat screening allang niet meer
alleen een kwestie is van het klassieke grootschalige door de overheid aangebo-
den bevolkingsonderzoek. Omdat het bestaande kader primair is ontwikkeld voor
Criteria voor verantwoorde screening 57
dat klassieke bevolkingsonderzoek, rijst de vraag welke elementen daaruit wel en
niet ook in andere contexten van belang zijn.
4.1 Uitgangspunten van het bestaande normatieve kader
De algemene uitgangspunten van het bovenbedoelde kader laten zich als volgt
samenvatten:
· screening moet gericht zijn op een belangrijk gezondheidsprobleem;
· nut: het moet vaststaan dat vroege opsporing van de desbetreffende ziekte(n)
of aandoening(en) (dan wel: detectie van gezondheidsgerelateerde condities
zoals dragerschap of risicofactoren) bij de doelgroep in kwestie kan leiden tot
een significante vermindering van ziektelast, of tot andere voor de deelne-
mers zinvolle uitkomsten in verband met het gezondheidsprobleem waarop
de screening is gericht; die voordelen moeten duidelijk opwegen tegen de
nadelen die screening (voor henzelf of voor anderen) altijd ook kan hebben;
· betrouwbaar en valide instrument: de screeningsmethode moet wetenschap-
pelijk zijn onderbouwd en de kwaliteit van de diverse onderdelen van het
screeningsproces moet zijn gewaarborgd;
· respect voor autonomie: deelname aan screening en vervolgonderzoek moet
zijn gebaseerd op een geïnformeerde en vrijwillige keuze; aanbod en uitvoe-
ring moet in overeenstemming zijn met patiëntenrechten (bij een aanbod bui-
ten het gezondheidszorgsysteem: consumentenrechten);
· doelmatig gebruik van middelen: met het programma gemoeide (en daardoor
veroorzaakte) inzet van voor de gezondheidszorg beschikbare middelen vergt
expliciete verantwoording in termen van kosteneffectiviteit en rechtvaardig-
heid.
Om daadwerkelijk richting te kunnen geven aan de praktijk vragen deze alge-
mene uitgangspunten om nadere concretisering, zoals voor specifieke vormen
van screening (bijvoorbeeld voor neonatale screening156 en screening op erfelijke
darmkanker157,158) ook is gebeurd. Dit advies is niet de plaats om daar gedetail-
leerd op in te gaan.
4.2 Belangrijk gezondheidsprobleem
Anders dan vaak wordt gedacht, heeft screening altijd nadelen en leidt in de regel
niet tot besparingen op de kosten van de gezondheidszorg. Met het oog op de
maatschappelijke verantwoording van screening die in de publieke sfeer (daar-
mee is hier bedoeld: met publieke of collectieve middelen) wordt aangeboden,
58 Screening: tussen hoop en hype
geldt daarom de eis dat sprake moet zijn van een belangrijk gezondheidspro-
bleem.6 Dat wil niet zeggen dat het altijd om een door een hoge prevalentie
gekenmerkt volksgezondheidsprobleem zou moeten gaan. Het al bij Wilson en
Jungner te vinden klassieke voorbeeld is neonatale screening op fenylketonurie
(PKU). Die aandoening is `extremely uncommon but warrants screening on
account of the very serious consequences if not discovered and treated very early
in life'.150 Ook in herformuleringen van de criteria wordt vaak onderstreept dat
`belang' zowel een kwestie van prevalentie (veel voorkomende ziekten of aan-
doeningen) als ernst kan zijn (zie bijlage D).
Voor screening in de private sfeer (door artsen, laboratoria, commerciële
bedrijven) geldt deze voorwaarde niet. Screening op aanleg voor kaalheid hoort
niet in een overheidsprogramma of in het basispakket, maar als mensen het zelf
betalen, is er op zich niets mis mee. Grosse en Khoury verwoorden dit als volgt:
we agree that consumers have a legitimate interest in obtaining access to services that they consider
to provide good value for money, and we believe that they should have the freedom to use their own
resources in this way. Nevertheless, it is questionable that third-party payers, public or private, should
be obligated to pay for services that lack a demonstrable health impact.159
4.3 Nut: verhouding van voor- en nadelen
Het is niet genoeg dat screening leidt tot vroege opsporing van ziekte of tot infor-
matie over dragerschap of risicofactoren. Niet de testopbrengst als zodanig is
immers het doel van screening, maar de daarmee te bereiken gezondheidswinst
of andere voordelen voor de te onderzoeken personen. In de Amerikaanse litera-
tuur wordt in dat verband gesproken van `klinisch nut'.159 In engere zin verwijst
dat begrip naar de mate waarin het gebruik van een test of screeningsmethode
kan bijdragen aan het voorkomen of verkleinen van ziektelast, in termen van
sterfte, ziekte, of kwaliteit van leven. In bredere zin gaat het er om of, alles afwe-
gend, de voordelen die screening voor de betrokkenen kan hebben, opwegen
tegen de altijd ook aanwezige nadelen.155,159 In die bredere zin geldt deze voor-
waarde zowel voor screening in de publieke als in de private sfeer, inclusief het
op de markt brengen van doe-het-zelftests.
4.3.1 Screening moet leiden tot gezondheidswinst
Wilson en Jungner stelden als voorwaarde dat er een aanvaarde behandeling
moet zijn voor mensen bij wie een vroeg stadium van ziekte is gevonden. Essen-
tieel is vervolgens dat die behandeling leidt tot een betere prognose dan zonder
Criteria voor verantwoorde screening 59
vroege interventie het geval zou zijn geweest. Immers: 'unless this is so, there
can be no advantage to the patient and, in fact, in alerting him or her to a condi-
tion that has not been shown to benefit by treatment at an earlier stage actual
harm may be done'.150
Dat veronderstelt niet alleen dat het gaat om een aandoening met een herken-
baar latent of vroeg stadium, maar het vereist ook kennis van het natuurlijk
beloop van de ziekte en een helder beleid over wie op grond van welke testuit-
slag als patiënt moet worden beschouwd, omdat anders overdiagnostiek en over-
behandeling optreedt.150
Nieuwere formuleringen van deze voorwaarden houden rekening met het feit
dat screening (anders dan in de tijd van Wilson en Jungner) ook gericht kan zijn
op de erfelijke aanleg voor ziekte of op genetische variaties die een rol spelen bij
het ontstaan van multifactoriële aandoeningen (zie bijlage D). Ook voor derge-
lijke screening geldt dat het nut ervan niet reeds is gegeven met de daardoor ver-
kregen testuitslagen, maar er van afhangt wat er vervolgens met die informatie
kan worden gedaan. De in nieuwe formuleringen soms als afzonderlijk criterium
opgenomen eis van gedegen wetenschappelijke onderbouwing (zie bijlage D), is
ook al bij Wilson en Junger te vinden, namelijk in de toelichting bij de eis dat
`accepted treatment' moet leiden tot een betere gezondheidsprognose in de
gescreende groep: `It is clearly vital to determine by experimental surveys
whether a better prognosis is given by treating the conditions found at an earlier
stage than was previously the practice'.150
4.3.2 De verhouding van voor- en nadelen moet gunstig uitvallen
In sommige nieuwere formuleringen van het normatieve kader is als afzonder-
lijke eis opgenomen dat sprake moet zijn van een gunstige verhouding tussen de
voor- en nadelen van de screening voor de deelnemers.1,153 Deze eis, die impliciet
ook bij Wilson en Jungner te vinden is, kan worden beschouwd als de kern van
het hier besproken normatieve kader. Te gemakkelijk wordt gedacht dat vroege
opsporing altijd leidt tot een betere prognose. Of dat, als dat niet zo mocht wezen
of onzeker is, het in ieder geval geen kwaad kan `er zo vroeg mogelijk bij te
zijn'. De werkelijkheid is dat screening wel degelijk kwaad kan en dat in de
meeste gevallen ook doet. Foutpositieve testuitslagen en overdiagnose leiden tot
onnodige onderzoeken, onnodige ingrepen, onnodige ongerustheid, onnodige
fysieke gezondheidsschade en onnodige kosten. Foutnegatieve uitslagen kunnen
leiden tot onterechte geruststelling. Alleen als vaststaat dat daar duidelijke voor-
delen voor de te onderzoeken personen tegenover staan, is het aanbieden van
screening verantwoord.
60 Screening: tussen hoop en hype
Ter illustratie: zelfs voor de bestaande screening op borstkanker geldt dat bij
optimale uitvoering van het bevolkingsonderzoek en het gehele vervolgtraject
`slechts' 27 procent van de deelneemsters bij wie borstkanker wordt geconsta-
teerd, daar baat bij heeft. Bij de overige 73 procent wordt de ziekte wel een aan-
tal jaren eerder ontdekt, maar verandert de overleving niet (53 procent zou ook
zonder screening tijdig genoeg zijn behandeld om uitzaaiing te voorkomen; 13
procent overlijdt aan borstkanker ondanks eerdere opsporing; 7 procent zou zon-
der bevolkingsonderzoek nooit geweten hebben dat zij borstkanker hebben,
omdat zij aan iets anders zouden zijn overleden vóór het optreden van ziektever-
schijnselen.160
Genetische screening
Mede als gevolg van de introductie van genetische en (daarmee deels overlap-
pend) reproductieve screening is er in nieuwere formuleringen van het norma-
tieve kader om te beginnen meer expliciete aandacht gekomen voor de mogelijke
negatieve psychosociale gevolgen van screening. Daarbij valt niet alleen te den-
ken aan door een afwijkende uitslag opgeroepen gevoelens van angst en onzeker-
heid, maar ook aan ongewenste maatschappelijke effecten als stigmatisering,
uitsluiting of discriminatie. Ook die psychosociale effecten moeten in de beoor-
deling van voor- en nadelen worden betrokken, eveneens op basis van zo sterk
mogelijke evidentie. Als het gaat om genetische screening is daarbij uiteraard
ook het belang van bloedverwanten van eventuele deelnemers in het geding.
Bezorgdheid over mogelijke maatschappelijke gevolgen van genetische
screening lijkt op het eerste gezicht vooral aan de orde in verband met screening
op de erfelijke aanleg voor een monogene ziekte (inclusief de `mendeliaanse
varianten van veel voorkomende ziekten'), en minder waar het gaat om screening
op de genetische `gevoeligheid' voor bepaalde veel voorkomende ziekten (`sus-
ceptibility testing'). De voorspellende waarde van de uitkomsten van dergelijke
screening is in de regel gering en de kans dat bloedverwanten precies hetzelfde
genprofiel hebben als de onderzochte persoon is erg klein.161 Dat neemt niet weg
dat bij combinatie van een groot aantal risicogenen een kleine groep mensen
geconfronteerd kan worden met soms zeer hoge risico's op een bepaalde aandoe-
ning.162 Daarbij kan het ook gaan om ernstige en niet (goed) te behandelen aan-
doeningen als de ziekte van Alzheimer. Bij geïntegreerde risicoprofilering, voor
een vaak groter aantal aandoeningen tegelijk, is denkbaar dat mensen onvol-
doende op de mogelijkheid van een dergelijke uitkomst worden voorbereid.
Criteria voor verantwoorde screening 61
Screening op niet-behandelbare aandoeningen
Maar ook aan de kant van de mogelijke voordelen is het beeld complexer gewor-
den. Wilson en Jungner gaan er van uit dat screening op een aandoening die niet-
behandelbaar is, de deelnemers geen voordeel kan brengen en hun dus ook niet
moet worden aangeboden. Sommige latere formuleringen van het normatieve
kader, waaronder die van de Gezondheidsraad, maken echter expliciet ruimte
voor de mogelijkheid dat screening op aandoeningen waarvoor geen behandeling
of (bij genetische screening) preventie mogelijk is, soms toch een gunstige ver-
houding van voor- en nadelen laat zien, namelijk als een afwijkende uitslag leidt
tot (andere) voor de deelnemers zinvolle uitkomsten.1,152,163 Daarbij moet worden
aangetekend dat `behandelbaarheid' lang niet altijd een kwestie is van een simpel
`ja' of `nee'.164 In een eerdere operationalisering gaf de Gezondheidsraad aan dat
er sprake moet zijn van een `door therapeutisch of preventief ingrijpen veroor-
zaakt gunstig effect van relevante omvang op klinische uitkomstmaten, dat wil
zeggen op sterfte, ziekte of kwaliteit van leven'.165
4.3.3 Er moet sprake zijn van zinvolle handelingsopties voor de deelnemers
Aanleiding voor de genoemde verbreding ten opzichte van de oorspronkelijke
inzet van Wilson en Jungner was de introductie van prenatale screening op foe-
tale aandoeningen als downsyndroom of neuralebuisdefecten. Die screening is er
op gericht de zwangere, als zij dat wenst, informatie te geven die haar in staat
stelt om bij een afwijkende testuitslag wel of niet te besluiten de zwangerschap af
te breken.166 Hoe verhoudt zich dat tot de stelling dat screening moet kunnen lei-
den tot behandeling of preventie? Behandeling is hier niet aan de orde. En pre-
ventie? Als een foetus met downsyndroom of andere aandoening wordt
gevonden en de zwangere besluit tot afbreking van de zwangerschap, doet ze dat
hoe moeilijk en beladen dat besluit ook is om te voorkomen dat ze een kind
krijgt dat mogelijk ernstig ziek of gehandicapt zal zijn. Maar omdat die beslis-
sing alleen als hoogstpersoonlijke keuze van de zwangere (en haar partner) te
rechtvaardigen valt, moet met de term `preventie' in deze context worden opge-
past. Selectieve abortus is geen normale preventieve maatregel en moet ook niet
als zodanig worden gepresenteerd.
Reproductieve keuzemogelijkheden
Het volgende citaat laat goed zien wat hier in het geding is. Volgens de auteurs
van een Britse HTA-studie is het doel van prenatale screening: `to reduce the
62 Screening: tussen hoop en hype
birth prevalence of the disorder (...) by identifying (....) couples who can have
prenatal diagnosis and selective termination of pregnancy'.167
Weliswaar wordt niet met zoveel woorden gezegd dat zwangeren bij een
ongunstige uitkomst tot abortus moeten besluiten; dat ze dat zullen doen is wel
een voorwaarde voor het bereiken van wat hier als doel van het screeningsaan-
bod wordt gezien: het terugdringen van het aantal geboorten van kinderen met de
aandoening in kwestie. Dat maakt deze formulering problematisch. Immers, wat
een hoogstpersoonlijke beslissing van de zwangere moet zijn en blijven, wordt
gepresenteerd als een vanzelfsprekende en uit maatschappelijk perspectief
gewenste keuze. Het is niet denkbeeldig dat aanstaande ouders dan ook onder
druk worden gezet om de `juiste' beslissing te nemen en wellicht zelfs verant-
woordelijk gehouden voor de uitkomst als ze dat niet doen. Ook zou in die doel-
stelling de impliciete boodschap te horen kunnen zijn dat voor mensen met
dergelijke aandoeningen in de samenleving geen plaats is.
Om die morele valkuilen te vermijden, bestaat internationaal brede consensus
dat het doel van prenatale screening op foetale afwijkingen als downsyndroom
niet moet worden geformuleerd in termen van preventie of gezondheidswinst,
maar als het verschaffen van een voor de betrokkenen zinvolle keuzemogelijk-
heid.1,166,168 Daarbij kon worden aangesloten bij de normatieve uitgangspunten van
de klinische genetica en de erfelijkheidsadvisering, de context waaruit deze vorm
van screening overigens is voortgekomen.169
Het in deze paragraaf besproken criterium uit het normatieve kader gaat niet
over het doel van het screeningsaanbod, maar over het mogelijke nut ervan voor
de deelnemers. Zoals in de bespreking hierboven is gebleken, liggen die perspec-
tieven echter dicht bij elkaar. De door de Commissie Genetische Screening van
de Gezondheidsraad voorgestelde herformulering beoogt ieder misverstand over
het doel van prenatale screening uit te sluiten door als (algemene) voorwaarde te
stellen dat er sprake moet zijn van `voor de deelnemers zinvolle handelingsop-
ties'.1 In de toelichting wordt onderstreept dat daarbij ook te denken valt aan `de
keuze tussen voortzetting of beëindiging van een zwangerschap'.1 De recente
formulering van de Canadese HTA-organisatie AETMIS zegt met zoveel woor-
den dat het nut van screening behalve in gezondheidswinst als gevolg van bewe-
zen effectieve behandeling of preventie, ook gelegen kan zijn in een
`reproductieve keuze op basis van een betere risicobeoordeling'.153 De criteria
van het Britse National Screening Committee spreken van `effectieve behande-
ling of interventie', maar even verder staat ook dat prenatale screening op aan-
doeningen als downsyndroom uitsluitend tot doel heeft de zwangere in staat te
stellen een geïnformeerde keuze te maken.152
Criteria voor verantwoorde screening 63
Tijdige beslissingen over het verdere leven
De formulering `zinvolle handelingsopties' maakt ook buiten de context van
zwangerschap en voortplanting ruimte voor screening op ernstige aandoeningen
waarvoor geen effectieve behandeling of preventie bestaat. In de aanbevelingen
en criteria van de European Society of Human Genetics wordt dat met zoveel
woorden onderstreept: het kan gaan om `health related reproductive or life-style
choices'.154 Een ander voorbeeld is de formulering van het Franse Agence
nationale d'accréditation et évaluation en santé (ANAES). Bij de eis dat sprake
moet zijn van een effectieve interventie is toegevoegd dat onder `interventie'
moet worden verstaan: `een behandeling, een preventieve maatregel of informa-
tie die voor de zieke persoon van belang geacht wordt'.163
De met deze formuleringen geschapen ruimte voor screening op niet-behan-
delbare aandoeningen betekent een breuk met de oorspronkelijke inzet van Wil-
son en Jungner. Die valt te verdedigen onder verwijzing naar het centrale
uitgangspunt dat de voordelen voor de deelnemers moeten opwegen tegen de
nadelen. Die voordelen hoeven niet uitsluitend te bestaan uit behandeling, pre-
ventie en gezondheidswinst. Waar dat niet of onvoldoende mogelijk is, valt ook
te denken aan het kunnen nemen van tijdige beslissingen over de verdere invul-
ling van het eigen leven (relatie, wonen, werk, zorg, afscheid enz.). Als het gaat
om een ernstige niet-behandelbare aandoening zal de balans overigens niet
gemakkelijk naar de kant van de voordelen doorslaan.
Een voorbeeld is de actuele discussie over vroege opsporing van demen-
tie.135,170,171 Vanwege de nog zeer beperkte behandelingsmogelijkheden en ontbre-
kend inzicht in de verhouding tussen voor- en nadelen wordt systematische
vroege opsporing van de hand gewezen.172-174 Bij die beoordeling wordt nadruk-
kelijk ook de vraag naar andere mogelijke voordelen dan behandeling of preven-
tie betrokken:
Individuals identified with early dementia by screening may have the opportunity to discuss the
nature of the syndrome, its prognosis, and future planning with regard to health care, safety, and
finances. They may be able to formulate advance directives; choose a person to exercise power of
attorney for financial and personal care decision making; consent to participate in research; and con-
template issues such as motor vehicle driving, self-neglect, financial victimization, and housing relo-
cation. Screening may also permit earlier and more effective treatment of co-existing conditions by
improving medication adherence and avoiding drug interactions. No high-quality study has been
done to verify, quantify, or refute these potential benefits.172
64 Screening: tussen hoop en hype
In een recent Amerikaans proefbevolkingsonderzoek naar dementie onder
oudere (65+) asymptomatische bezoekers van huisartspraktijken werd niet alleen
een aanzienlijk percentage foutpositieve uitkomsten gevonden, maar bleek ook
dat bijna de helft van de positief geteste deelnemers geen verder diagnostisch
onderzoek wilde laten doen.175 Die uitkomst onderstreept niet alleen het belang
van betere testmethoden, maar ook van nader onderzoek naar de opvattingen van
het publiek over de mogelijke voor- en nadelen van vroege opsporing van
dementie.171 Ook de ethische en juridische implicaties vergen nader onderzoek.135
Hoewel dergelijke screening dus vooralsnog prematuur is, is er geen goede reden
waarom het normatieve kader daar al bij voorbaat geen ruimte voor zou kunnen
laten.
4.3.4 Zinvolle informatie
Daarbij lijkt de formulering `zinvolle handelingsopties' enerzijds smaller, maar
anderzijds ruimer dan de boven aangehaalde Franse formulering (`informatie die
voor de zieke persoon van belang geacht wordt'). Handelingsopties wil zeggen
dat er iets gedaan moet kunnen worden, terwijl de zin van informatie ook gelegen
kan zijn in het belang dat betrokkenen kunnen hechten aan weten wat hun te
wachten staat, bijvoorbeeld om zich daar emotioneel op te kunnen voorbereiden.
Dat is een terechte aanvulling, die ook aansluit bij de gedachtegang achter het
criterium van `zinvolle handelingsopties'.
Anderzijds lijkt de specificatie `zieke persoon' te impliceren dat het in de
Franse formulering uitsluitend kan gaan om vroege opsporing van een latent
reeds aanwezige ziekte en niet ook om screening in de zin van detectie van dra-
gerschap of van een verhoogd genetisch risico op een later in het leven optre-
dende ernstige en niet-behandelbare ziekte. Die beperking wordt in het
aangehaalde document niet gemotiveerd. Is de redenering dat vroege opsporing
van een niet-behandelbare aandoening tot voor de betrokkene zinvolle informatie
kan leiden, maar een voorspellende test of risicobepaling niet? Dat lijkt moeilijk
vol te houden.
Emotionele voorbeiding
Hier valt onder meer te wijzen op de uitkomsten van een in de Verenigde Staten
uitgevoerd prospectief gerandomiseerd proefbevolkingsonderzoek naar de psy-
chosociale aspecten van screening op genetische gevoeligheid voor de ziekte van
Alzheimer (REVEAL study).176-180 Dergelijke screening kan niet voorspellen of
iemand op latere leeftijd wel of niet dement zal worden, maar wel aangeven of
Criteria voor verantwoorde screening 65
zijn of haar kans erop vergroot is. Voor het onderzoek werden volwassen kinde-
ren van Alzheimerpatiënten uitgenodigd. Zij kregen uitvoerige voorlichting over
de aard, beperkingen en mogelijke implicaties van een genetische gevoeligheids-
test en over het ontbreken van effectieve methoden voor behandeling of preven-
tie van de ziekte van Alzheimer. Bij die uitleg hoorde op associatiestudies
gebaseerde informatie over het life-time risico op de ziekte van Alzheimer voor
eerstegraads verwanten met verschillende genotypes (combinaties van allelen
van het APOE-gen), uiteenlopend van 13 tot 57 procent. Ter vergelijking kreeg
men te horen dat het algemene risico van eerstegraads verwanten 20 procent
bedraagt en dat van de algemene bevolking 10 procent. Op grond van die infor-
matie besloot een kwart van de groep die op de uitnodiging had gereageerd, zich
te laten testen.
Het onderzoek was onder meer gericht op het in kaart brengen van hun
beweegredenen. Belangrijke motieven waren onder meer: het kunnen regelen
van persoonlijke zaken, het eerder uitvoeren van bepaalde levensplannen en
emotionele voorbereiding van de persoon zelf of diens familieleden.176,180 Belang-
rijke negatieve psychosociale effecten werden tot nu toe niet gevonden.177,181
De conclusie is niet dat screening op genetische gevoeligheid voor een niet-
behandelbare aandoening als de ziekte van Alzheimer verantwoord kan worden
aangeboden, maar wel dat bij de beoordeling van het nut dat dergelijke screening
voor de deelnemers kan hebben, aan de kant van de voordelen niet alleen moet
worden gekeken naar de beschikbaarheid van behandeling of preventie, maar
ook naar het mogelijke belang van andere handelingsopties, of zelfs alleen van
tijdige informatie, voor de betrokkenen. Het normatieve kader moet daarvoor
dan wel de ruimte bieden.
`De waarde van informatie als zodanig'
In een recente Amerikaanse discussie wordt opgemerkt dat `demand from consu-
mers and marketing by commercial laboratories and test developers have empha-
sized the value of information per se'.159 Dat lijkt in het verlengde te liggen van
de hier beschreven verruiming van het nutscriterium: `In its broadest sense, clini-
cal utility can refer to any outcomes considered important to individuals and
families'159. Hier past wel de kanttekening dat alleen juiste en betrouwbare infor-
matie nuttig kan zijn voor de betrokkenen en dat naarmate de nadelen van
screening groter zijn, het minder aannemelijk is dat de mogelijke `waarde van
informatie als zodanig' daar per saldo tegen opweegt.
66 Screening: tussen hoop en hype
4.3.5 Zinvol voor wie?
Omdat bij genetische screening ook belangen van anderen in het geding kunnen
zijn, rijst de vraag hoe moet worden omgegaan met een mogelijk belangencon-
flict. Het uitgangspunt dat sprake moet zijn van een gunstige verhouding van
voor- en nadelen voor de deelnemers impliceert dat mensen in ieder geval niet
uitsluitend ten behoeve van de belangen van anderen (of uitsluitend met het oog
op te bereiken maatschappelijke doelstellingen) aan screening mogen worden
onderworpen.1 In de afgelopen jaren is echter discussie ontstaan over de vraag of
dat uitgangspunt in de context van de neonatale screening niet te streng is.182
Belang van het kind als het klassieke doel van neonatale screening
Het klassieke doel van neonatale screening is het voorkomen van gezondheids-
schade bij het kind door vroege opsporing van goed behandelbare aandoenin-
gen.183-185 In de tijd van Wilson en Jungner ging het nog alleen om fenylketonurie
(PKU), maar vooral sinds de komst van tandem massaspectrometrie (MS/MS) is
het aantal (mogelijke) doelziekten aanzienlijk uitgebreid. In Nederland wordt via
de hielprik inmiddels op zestien meest zeldzame, maar ernstige en behandelbare
ziekten van de kinderleeftijd gescreend. Technisch is het echter niet moeilijk om
met MS/MS in dezelfde procedure ook nog een hele reeks aandoeningen op te
sporen waarvoor (nog) geen behandeling of preventie bestaat. Dat hoeft niet te
betekenen dat op zulke aandoeningen gerichte screening voor het kind zelf geen
enkel voordeel kan hebben (tijdige detectie kan vaak in ieder geval een belas-
tende `diagnostische Odyssee' door de gezondheidszorg voorkomen en optimale
zorg bij de eerste klachten mogelijk maken), maar de vraag is dan steeds of die
voordelen voldoende groot zijn om screening te rechtvaardigen.186,187
Belang van ouders en gezin
Als echter niet uitsluitend naar de voordelen voor het kind wordt gekeken, maar
ook naar de belangen van de ouders en het gezin als geheel, komt die afweging er
anders uit te zien. Omdat het merendeels (recessief) erfelijke ziekten betreft, heb-
ben de ouders (en hun bloedverwanten) ook belang bij screening die niet-behan-
delbare aandoeningen aan het licht brengt. Ze kunnen dan bij eventuele plannen
voor gezinsuitbreiding immers rekening houden met de kans op herhaling.
Anders dan in de discussie soms wordt gesuggereerd gaat het hier niet om de
algemene vraag of screening op niet-behandelbare aandoeningen aanvaardbaar
Criteria voor verantwoorde screening 67
kan zijn*. Een verdedigbaar antwoord daarop is hierboven al gegeven: naast het
bereiken van gezondheidswinst kan het verschaffen van zinvolle handelingsop-
ties een aanvaardbaar doel van screening zijn. Dat neonatale screening op niet-
behandelbare aandoeningen tot zinvolle handelingsopties kan leiden, is evident.
De vraag is hier niet of dergelijke uitkomsten wel of niet zinvol zijn; de vraag is:
zinvol voor wie? Kan aanvullende screening van pasgeborenen ook aanvaard-
baar zijn als daarmee uitsluitend de belangen van de ouders of het gezin worden
gediend?
Volgens sommige commentatoren is dat een achterhaalde probleemstelling.189
De ontwikkelingen op dit gebied zouden vragen om een ander perspectief,
waarin het belang van het gescreende individu (het kind) niet meer vanzelfspre-
kend voorop hoeft te staan: `in neonatal screening, the beneficiary is the
family'.190 Dat lijkt geen goed voorstel. In de eerste plaats wordt een eventueel
uiteenlopen van de belangen van kind en ouders daarmee alleen maar toegedekt.
In de tweede plaats: als het voordeel voor het gezin als geheel voorop komt te
staan, is reeds beslist dat bij uiteenlopende belangen aan die van het gescreende
kind mag worden voorbijgegaan. Onbevredigend is ook de herformulering van
`Wilson & Jungner' door de Canadese HTA-organisatie AETMIS. Daarin wordt
benadrukt dat sprake moet zijn van een gunstige verhouding van voor- en nade-
len voor `individuals and families', maar in het midden gelaten wiens belang als
het er op aan komt het zwaarst moet wegen.153
`Geen nadeel voor het kind' als verdedigbaar criterium
Vruchtbaarder lijkt na te gaan of de uitgangspunten van het normatieve kader
geen enkele ruimte laten voor aanvullende neonatale screening die niet ook in het
belang is van het kind zelf. Vanuit ethisch perspectief is essentieel dat degene die
de screening ondergaat als individu wordt gerespecteerd en niet louter wordt
behandeld als middel ten behoeve van de belangen van anderen. Te verdedigen
valt dat van onaanvaardbare `instrumentalisering' niet al meteen sprake hoeft te
zijn als het kind ten behoeve van de ouders wordt gescreend op bepaalde aandoe-
ningen zonder dat het daar zelf baat bij heeft, maar wel als het daar ook nadeel
van kan ondervinden.90,182,191 Omdat het zou gaan om aanvullende screening waar-
bij hetzelfde hielprikbloed gebruikt kan worden als voor de screening op behan-
delbare aandoeningen, moet het gaan om nadelen die samenhangen met de
verkregen informatie. Hier valt onder meer te denken aan de psychosociale
* Die suggestie valt ook te beluisteren in de brief van het Forum Biotechnologie en Genetica aan de commissie
(10 januari 2008).188
68 Screening: tussen hoop en hype
impact van een ongunstige uitslag op de ouder-kindrelatie.192 Als voldoende dui-
delijk is dat voor zulk nadeel niet hoeft te worden gevreesd, zou aanvullende
neonatale screening uitsluitend in het belang van de ouders (onder voorwaarden
van proportionaliteit en subsidiariteit) wellicht toch aanvaardbaar kunnen zijn.
De discussie daarover moet echter nog worden gevoerd.
Het recente concept voor een aanvullend protocol over `genetic testing for
health purposes' bij de Conventie inzake mensenrechten en biogeneeskunde van
de Raad van Europa laat overigens nog iets meer ruimte: het verwachte voordeel
voor de ouders moet `aanmerkelijk opwegen' tegen de risico's die samenhangen
met het verzamelen, verwerken of meedelen van de informatie.193
4.4 Betrouwbaar en valide instrument
Zowel voor publieke als voor private screening geldt dat de gehanteerde testme-
thode betrouwbaar en valide moet zijn. Het eerste houdt in dat herhaling van de
test dezelfde uitkomst geeft (reproduceerbaarheid); het tweede wil zeggen dat de
test meet wat hij moet meten.
4.4.1 Analytische en diagnostische validiteit
De analytische validiteit geeft de prestaties in een proefopstelling in het laborato-
rium weer, bijvoorbeeld hoe vaak een test positief (afwijkend) is bij aanwezig-
heid van de genmutatie waarnaar gezocht wordt (het genotype). De klinische of
diagnostische validiteit gaat een stap verder: hoe vaak is de test positief bij perso-
nen die de betreffende aandoening (het fenotype) hebben of krijgen en hoe vaak
negatief (niet-afwijkend) bij personen zonder dat fenotype? Een test kan wel
accuraat de aanwezigheid of afwezigheid van bijvoorbeeld een genmutatie aan-
geven, maar als mensen met die mutatie vrijwel nooit die ziekte krijgen, is de test
niet bruikbaar. Daarom is het niet genoeg alleen naar de analytische validiteit te
kijken.155
De validiteit van een test wordt bepaald door de testkarakteristieken sensiti-
viteit en specificiteit. De (diagnostische) sensitiviteit of gevoeligheid van een test
is het vermogen om alle personen met de gezochte ziekte te identificeren, ofte-
wel het aantal terecht positieve testuitslagen gedeeld door het totale aantal perso-
nen met de ziekte (terecht positieven plus foutnegatieven). Een test met een grote
gevoeligheid leidt tot weinig foutnegatieve uitkomsten. De (diagnostische) speci-
ficiteit is het vermogen van een test om uitsluitend personen te identificeren die
de gezochte ziekte daadwerkelijk hebben, oftewel het aantal terecht negatieve
testuitslagen gedeeld door het aantal personen zonder de betrokken ziekte
Criteria voor verantwoorde screening 69
(terecht negatieven plus foutpositieven). Een test met een grote specificiteit leidt
tot weinig foutpositieve uitkomsten.
Anders dan vaak gedacht wordt, hangt de mate van sensitiviteit en specifici-
teit niet alleen van de test af, maar ook van het klinisch spectrum van de ziekte
onder de personen die getest worden. Een test wordt doorgaans eerst `geijkt' bij
een reeks patiënten die naar een ziekenhuis zijn verwezen. Zij zullen de ziekte al
vaak in een ernstige, uitgesproken vorm hebben. In de algemene bevolking zul-
len mensen met de ziekte nog in een vroeg ziektestadium verkeren en zijn zieken
en niet-zieken dan ook veel moeilijker van elkaar te onderscheiden.
4.4.2 Voorspellende waarde
Voor de vraag of screening in de praktijk zinvol is, is vooral de voorspellende
waarde van de testuitslag van belang. Die hangt af van de validiteit van de test,
maar bovendien van het percentage ziektegevallen onder de geteste personen (de
prevalentie van de ziekte). Een test die goed uit de bus komt in een groep met
veel ziektegevallen kan ongeschikt zijn bij toepassing in de algemene bevolking.
De positief voorspellende waarde geeft aan hoe groot de kans is dat personen met
een positieve (afwijkende) testuitslag de gezochte ziekte inderdaad hebben. De
negatief voorspellende waarde geeft aan hoe groot de kans is op een terecht
negatieve (niet-afwijkende) testuitslag.
4.4.3 Kwaliteit van het programma als geheel
Voor een effectief screeningsprogramma zijn een planmatige opzet, uitvoering en
evaluatie vereist. Essentiële componenten zijn het centraal uitnodigen van een
doelgroep, het verstrekken van eenduidige, gestandaardiseerde informatie en
rapportage, kwaliteitsbewaking en evaluatie.194 Zo brengt de jaarlijkse evaluatie
van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker belangrijke (sub)regionale ver-
mijdbare verschillen in detectie, intervalkanker en verwijzingen naar het zieken-
huis aan het licht.
Systematisch onderzoek naar het functioneren van screeningsprogramma's
wijst uit dat op dat gebied nog veel te verbeteren valt. Een studie van het Euro-
pean Cervical Cancer Screening Network en het International Agency for
Research on Cancer (IARC) van 25 programma's in 18 landen liet zien dat het
aantal uitstrijken dat een vrouw tijdens haar leven kreeg aangeboden, uiteenliep
van 7 (in Finland en Nederland) tot 50 of meer (Duitsland, Luxemburg, Oosten-
rijk). In slechts 13 programma's werd de screening geregistreerd en in 8 de detec-
tiecijfers voor baarmoederhalskanker en de voorstadia daarvan.195
70 Screening: tussen hoop en hype
Een kwetsbaar punt is de organisatie van de diagnostiek in aansluiting op een
afwijkende screeningsuitslag. Bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in
bijvoorbeeld Engeland, Finland en Zweden gebeurt de diagnostiek binnen de
screeningsorganisatie in 'assessment centres'. In Nederland gebeurt dit echter
buiten de screeningsorganisatie, in elk willekeurig ziekenhuis waar de huisarts
naar verwijst. Het voordeel van 'assessment centres' is dat het gehele traject van
screening en diagnostiek in één hand is en de screeningsradioloog directe terug-
koppeling krijgt van zijn oorspronkelijke beoordeling bij de screening. Bij de
'Nederlandse' organisatievorm kunnen voldoende ervaring en specifieke oplei-
ding in de mammadiagnostiek van de chirurg en de ziekenhuisradioloog ontbre-
ken. Hierdoor kunnen voor kanker verdachte afwijkingen ten onrechte als niet-
verdacht worden beschouwd. De diagnose wordt dan pas gesteld wanneer de
tumor na een of twee jaar aanleiding geeft tot klachten.196
4.5 Respect voor autonomie
Hoewel Wilson en Jungner de voorwaarde stellen dat screeningsmethoden aan-
vaardbaar moeten zijn voor de doelgroep, is `informed consent' in de oorspron-
kelijke formulering van het normatieve kader geen afzonderlijk thema. In diverse
recente herformuleringen is dat nadrukkelijk wel het geval. Daarin weerspiegelt
zich de sinds de jaren zestig toegenomen aandacht voor de autonomie van perso-
nen als centrale notie in het denken over ethiek en recht van de gezondheidszorg.
Deelname aan screening moet vrijwillig zijn en het aanbod moet gepaard
gaan met evenwichtige, toereikende en voor de doelgroep begrijpelijke voorlich-
ting. Die voorlichting moet betrekking hebben op alle aspecten die van belang
zijn voor het nemen van een weloverwogen besluit om wel of niet deel te nemen.
Dat betreft in ieder geval: gegevens over de aandoening waarop de screening is
gericht, over de aard en de opzet van het screeningsonderzoek, over de betrouw-
baarheid van de test en de voorspellende waarde van een afwijkende of niet-
afwijkende uitslag, over mogelijke implicaties voor familieleden en over
(andere) aan deelname verbonden voor- en nadelen voor de betrokkenen.1
De eis van informed consent geldt voor alle (publiek of privaat) aangeboden
screening. Met name als het gaat om een onderzoek met mogelijk verreikende
consequenties, kan het gewenst zijn dat de aanbieder zich ervan vergewist dat de
betrokkene de informatie ook daadwerkelijk heeft begrepen. Bij zelftests is dat
moeilijk te realiseren. Een probleem is ook dat niet te garanderen valt dat kopers
van zelftests die uitsluitend voor zichzelf zullen gebruiken, of juist om informatie
te verkrijgen over anderen die daar dan mogelijk niet mee hebben ingestemd of
kunnen instemmen. Dat geldt niet alleen voor doe-het-zelftests, maar ook voor
Criteria voor verantwoorde screening 71
tests waarbij lichaamsmateriaal voor analyse moet worden opgestuurd. Te den-
ken valt aan ouders die zo'n test willen gebruiken om informatie te krijgen over
de gezondheidsvooruitzichten van hun kinderen, of over de gezondheidsrisico's
waar hun kinderen in het bijzonder gevoelig voor zijn.38,90
4.5.1 Informed consent en complexiteit
Screening gebeurt met risicoschattende tests. Dit stelt hoge eisen aan informatie
en counseling, gegeven het vaak gebrekkige vermogen van mensen (niet alleen
van patiënten en consumenten, maar ook van professionals) om met kansinfor-
matie om te gaan.197
Bij getrapte screening kan de `onschuldige' aard van de eerste stap (bijvoor-
beeld een bloedtest voor PSA-bepaling of voor het risico op downsyndroom) het
zicht ontnemen op het soms riskante of anderszins ingrijpende karakter van bij
een afwijkende uitslag aangeboden vervolgonderzoek (prostaatbiopsie, vrucht-
waterpunctie) of van de bij een definitieve diagnose beschikbare (be)handelings-
opties (operatieve ingreep met kans op vervelende complicaties,
abortusbeslissing). Om te voorkomen dat de betrokkene zich op enig moment in
dat traject gedwongen voelt een beslissing te nemen waar hij of zij niet voor
gesteld had willen worden (`screeningsval') moeten potentiële deelnemers al
helemaal aan het begin ook over die mogelijke vervolgstappen en de implicaties
daarvan worden geïnformeerd. Aan de andere kant moet worden gewaakt voor
een teveel aan informatie waardoor besluitvorming niet wordt bevorderd maar
verlamd. De uitdaging is die beide risico's te vermijden.166 Voor de deelnemers
moet bovendien duidelijk zijn dat ze op ieder moment in het screeningstraject
kunnen besluiten van verdere deelname af te zien.
Screening waarbij op diverse (soms grote aantallen) aandoeningen tegelijk
wordt getest (`multiplex testing') maakt het geven van informatie over afzonder-
lijke aandoeningen en uitkomsten al snel ondoenlijk. Niet alleen in praktisch
opzicht, maar ook vanwege het zojuist genoemde probleem van `information
overload'. Als antwoord hierop is de strategie van `generic consent' voorge-
steld.198 In die benadering zou de te verstrekken informatie een meer algemeen en
samenvattend karakter moeten hebben. De vraag is hoe daarbij te voorkomen
valt dat de betrokkene met uitkomsten wordt geconfronteerd die hij of zij niet
had willen horen of aan risico's blootgesteld waar hij of zij niet voor zou hebben
gekozen. Naar de haalbaarheid van daadwerkelijke informed consent voor multi-
plex screening is nog niet of nauwelijks empirisch onderzoek gedaan. Wel is
bepleit, onder meer door de European Society of Human Genetics, om het aan-
bieden van `screeningspakketten' te beperken tot aandoeningen die qua aard,
72 Screening: tussen hoop en hype
ernst en implicaties in voldoende mate overeenkomen.154 In de context van neo-
natale screening betekent dit bijvoorbeeld dat niet in één pakket zowel screening
op behandelbare als niet-behandelbare aandoeningen moet worden aangeboden.
Screening kan soms aandoeningen aan het licht brengen waarop de screening
niet was gericht. Dergelijke `bijkomende bevindingen' kunnen in de praktijk tot
lastige beslissingssituaties leiden, waarbij zowel het `recht op weten' als het
`recht op niet-weten' van de deelnemers in het geding kan zijn. Respect voor
autonomie vereist zoveel mogelijk te voorkomen dat de deelnemers worden
geconfronteerd met uitkomsten die zij niet hadden willen vernemen. In de prak-
tijk zal het echter slechts zeer beperkt mogelijk zijn daar van tevoren sluitende
afspraken over te maken.166 In ieder geval is het van belang dat de deelnemers
van tevoren in algemene zin worden geïnformeerd over de mogelijke aard, ernst
en implicaties van eventuele bijkomende bevindingen.
4.5.2 Aanbod en autonomie
Tot zover ging het onder `respect voor autonomie' om een zorgvuldigheidsvoor-
waarde: wie screening aanbiedt moet er voor zorgen dat aan het vereiste van
informed consent is voldaan. Maar respect voor autonomie is ook van belang als
het gaat om het screeningsaanbod zelf. Daar zitten twee kanten aan. Aan de ene
kant moet worden voorkomen dat mensen alleen al door dat aanbod keuzes opge-
drongen krijgen die niet aansluiten bij hun persoonlijke levensvisie. Zo wordt in
het recente advies over preconceptiezorg opgemerkt dat het denkbaar is dat men-
sen bij hun beslissingen over voortplanting `een medische kijk willen vermij-
den'. Onderkenning van die mogelijkheid vraagt om een zorgvuldige benadering
en gelaagde informatie.66
Aan de andere kant leidt screening tot kennis over de eigen gezondheid die
voor individuen van belang is met het oog op de invulling die zij zelf aan hun
leven willen geven. De waarde van screening is zo beschouwd niet beperkt tot de
gezondheidswinst of andere voordelen die er mee te bereiken zijn. Vanuit een
breder perspectief is het belang van screening ook dat daarmee de autonomie van
burgers wordt bevorderd.
In de uitwerking van het normatieve kader door de Commissie genetische
screening van de Gezondheidsraad wordt die gedachte uitgedrukt in de voor-
waarde dat het doel van screening moet zijn: `de deelnemers in staat te stellen
kennis te nemen van de aanwezigheid van dan wel het risico op een aandoening
of dragerschap, en naar aanleiding daarvan een beslissing
te nemen'.1 In deze formulering is respect voor autonomie veel meer dan een
zorgvuldigheidsvoorwaarde: het is het doel van screening en daarmee de kern
Criteria voor verantwoorde screening 73
van het normatieve kader. Dat is een accent dat zo bij Wilson en Jungner en in
andere herformuleringen van het normatieve kader niet te vinden is. Deze invul-
ling ligt echter wel in het verlengde van de centrale en impliciet al bij Wilson
en Jungner zelf te vinden eis dat screening een voor de deelnemers gunstige
verhouding van voor- en nadelen moet laten zien. De vraag is of dat ook gevol-
gen moet hebben voor de afbakening van het screeningsaanbod. Zouden burgers
niet veel meer zelf moeten kunnen bepalen voor welke condities ze tests kunnen
ondergaan?*
Op dit punt is het van belang de verschillende contexten van het screenings-
aanbod te onderscheiden. In het publieke domein gaat het om screening die door
de overheid of door hulpverleners uit de publieke of collectieve middelen wordt
aangeboden. Dat aanbod moet in beginsel voor iedereen zinvol kunnen zijn. Zo
lijkt moeilijk te verdedigen dat eventuele screening op de ziekte van Alzheimer
zolang voor die aandoening geen effectieve behandeling of preventie bestaat in
het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek of in het basispakket moet wor-
den opgenomen, ook als het zo is dat dergelijke screening voor sommigen zin-
volle handelingsopties kan opleveren die (voor hen) tegen de nadelen van
dergelijke screening opwegen.
Wat niet in de publieke sfeer wordt aangeboden zal, als daar vraag naar is, in
de private sfeer beschikbaar kunnen komen, in de vorm van diensten of doe-het-
zelftests. Daar is in die zin dus meer ruimte voor keuzevrijheid. Dat laat onverlet
dat in termen van dit normatieve kader ook het private aanbod moet voldoen
aan de eis dat de voordelen voor de deelnemers duidelijk opwegen tegen de
nadelen. Wel is er in die sfeer meer ruimte voor mensen om een eigen afweging
te maken tussen wat zij vanuit hun persoonlijke perspectief als voor- en nadelen
zien.
4.6 Verantwoording in termen van kosteneffectiviteit
Screening die uit de publieke of collectieve middelen wordt aangeboden moet
niet alleen gericht zijn op een belangrijk gezondheidsprobleem, maar ook moeten
de ermee gemoeide kosten kunnen worden verantwoord in relatie tot het totaal
van de uitgaven voor de gezondheidszorg. Dat wil zeggen dat ook naar de oppor-
tuniteitskosten moet worden gekeken: invoering van een kostbaar screeningspro-
gramma kan betekenen dat voor andere screening geen ruimte is, of dat elders in
de door overheid of via het basispakket gefinancierde zorg moet worden bezui-
* Die vraag is de commissie voorgelegd in de brief die zij ontving van het Forum Biotechnologie & Genetica
(10 januari 2008).188
74 Screening: tussen hoop en hype
nigd. In dat verband is van belang dat de verhouding tussen de opbrengst van een
screeningsprogramma, in termen van gezondheidswinst of andere voor de
betrokkenen zinvolle handelingsopties, en de ermee gemoeide netto kosten, gun-
stig uitvalt. Bij die kosten moet uiteraard niet alleen gekeken worden naar de
(initiële) screeningstest, maar ook naar de kosten van alle daardoor veroorzaakte
vervolgonderzoeken en interventies. Het gaat om netto kosten, dat wil zeggen:
onder aftrek van eventuele besparingen. Een screeningsmethode die veel foutpo-
sitieve uitslagen kent, genereert al snel hoge onnodige kosten in het vervolgtra-
ject, wat leidt tot een ongunstige kosteneffectiviteitsverhouding voor de
screening als geheel.
Het is een misverstand te denken dat deze overwegingen niet relevant zouden
zijn voor in de private sfeer aangeboden screening, omdat mensen die immers
zelf betalen. Dat `zelf betalen' geldt immers alleen de initiële screeningstest en
niet ook het bij een afwijkende uitslag uitgelokte vervolgtraject. Alle kosten
daarvan worden uit het collectief verzekerde basispakket vergoed. Per geteste
persoon kunnen die vervolgkosten heel wat hoger uitvallen dan de zelf betaalde
screeningstest. In zoverre kan gezegd worden dat alle screening die op de markt
wordt gebracht meteen ook in het basispakket zit. Dat geeft ook private aanbie-
ders een maatschappelijke verantwoordelijkheid. Screening die leidt tot veel
onnodig vervolgonderzoek of onnodige interventies, zou ook om die reden ach-
terwege moeten blijven.102
4.7 Conclusie: normatieve kader vraagt om actieve bevestiging
De commissie concludeert dat er weinig aanleiding is voor twijfel aan de toe-
komstbestendigheid van het normatieve kader. Hoewel nieuwe ontwikkelingen
steeds zullen vragen om nadere concretisering en uitwerking, is er op zichzelf
geen reden voor de gedachte dat het normatieve kader niet ook in de toekomst
richting zal kunnen geven aan de verantwoorde toepassing van nieuwe
screeningsmogelijkheden.
Drie observaties zijn daarbij van belang. In de eerste plaats: het normatieve
kader formuleert uitgangspunten voor de beoordeling van de waarde van
screening; het is echter geen beslissingsmodel dat alleen maar hoeft te worden
`toegepast' om tot een juiste conclusie te leiden. De beoordeling van screening
blijft een complexe aangelegenheid, waarin onvermijdelijk ruimte is voor ver-
schillende afwegingen en interpretaties. Ook het feit dat over de invulling van
bepaalde elementen discussie bestaat (bijvoorbeeld over de aanvaardbaarheid
van screening op niet-behandelbare aandoeningen) komt niet in mindering op de
Criteria voor verantwoorde screening 75
relevantie van het normatieve kader, maar onderstreept juist de vitaliteit ervan.
Voor de toekomstbestendigheid van dat kader zijn reflectie en debat essentieel.
In de tweede plaats: de centrale eis van een gunstige verhouding tussen voor-
en nadelen kijkt naar het nut van screening voor individuele deelnemers (of
gebruikers) en niet in de eerste plaats naar een eventueel maatschappelijk nut.
Het perspectief van het normatieve kader is individueel, niet collectief. Pas als
vervolgens de vraag gesteld wordt of een bepaalde (positief beoordeelde) vorm
van screening door de overheid beschikbaar moet worden gesteld, komt het col-
lectieve perspectief voorop te staan. De vraag is dan of het probleem waarop de
screening is gericht, belangrijk genoeg is, of het aanbod kan worden verantwoord
in termen van kosteneffectiviteit, en hoe, bij beperkte middelen, prioriteiten moe-
ten worden gesteld. Die vragen komen aan de orde in het volgende hoofdstuk.
Ten slotte: de belangrijkste uitdaging voor het normatieve kader ligt niet
zozeer in nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen als wel in de eerder gesigna-
leerde contextverschuiving. Verwacht mag worden dat de overheid zich bij haar
eigen screeningsaanbod zal blijven oriënteren aan het hier besproken normatieve
kader. Maar hoe zit dat met nieuwe aanbieders in andere contexten? De vraag
naar de toekomstbestendigheid van het normatieve kader is zo beschouwd vooral
de vraag hoe, in die nieuwe constellatie, de notie van `verantwoord bevolkings-
onderzoek' overeind te houden valt. Daarover gaan de volgende hoofdstukken
van dit advies.
76 Screening: tussen hoop en hype
Hoofdstuk 5
Zorgen voor zinvolle screening
Wat is de verantwoordelijkheid van de overheid op dit terrein? Twee belangrijke
taken zijn te onderscheiden: zorgen voor de beschikbaarheid en (financiële) toe-
gankelijkheid van kwalitatief verantwoorde vormen van screening, en daarnaast
bescherming bieden tegen gezondheidsschade die het gevolg kan zijn van riskant
of ondeugdelijk bevolkingsonderzoek. Beide taken vloeien voort uit de in de
Grondwet aan de overheid opgelegde verplichting om maatregelen te treffen die
de volksgezondheid bevorderen (artikel 22 lid 1 Grondwet). In dit hoofdstuk gaat
het om de zorgtaak van de overheid; de beschermingstaak komt in hoofdstuk 6
aan de orde.
De minister wil weten wat de ontwikkeling van nieuwe screeningsmogelijkheden
betekent voor de toekomst van het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek.
Welke vormen van screening komen voor opname in dat programma in aanmer-
king? Zou daarin wel of niet ook plaats moeten zijn voor screening op niet-
behandelbare aandoeningen? En hoe kan in een verantwoord aanbod rekening
worden gehouden met het `levensloopperspectief'?
5.1 Bestaand overheidsaanbod
De overheid kan op twee manieren aan haar zorgtaak voldoen. Ze kan bepaalde
voorzieningen zelf beschikbaar stellen. Maar ze kan de beschikbaarheid en toe-
gankelijkheid ervan ook waarborgen via opname in het basispakket. Voor die
Zorgen voor zinvolle screening 77
eerste benadering moet in ieder geval worden gekozen als het gaat om voorzie-
ningen die er anders wellicht niet zouden komen of waarvan de kwaliteit anders
niet goed te waarborgen valt. Om die redenen worden, niet alleen in Nederland,
maar ook in het buitenland, grootschalige collectieve screeningsprogramma's in
de regel door de overheid zelf beschikbaar gesteld.
Het Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek (NPB) is een nog vrij recente
bundeling van al langer door de overheid gefinancierde screeningsprogramma's.
Het bestaat uit:
· baarmoederhalskankerscreening;
· borstkankerscreening;
· screening op familiaire hypercholesterolemie (FH);
· prenatale screening op infectieziekten en erytrocytenimmunisatie (PSIE);
· de recent aanzienlijk uitgebreide neonatale hielprikscreening op behandel-
bare aandoeningen van de kinderleeftijd;
· neonatale screening op perceptief gehoorverlies.
Onderdeel van het overheidsaanbod (maar niet van het NPB) zijn verder nog de
aan bepaalde risicogroepen aangeboden screening op tuberculose (tbc) en een
aantal vormen van screening op het terrein van de jeugdgezondheidszorg (vroege
opsporing van ontwikkelingsstoornissen). In het Basistakenpakket Jeugdgezond-
heidszorg (BTP) is vastgelegd welke taken de gemeenten op dat gebied moeten
uitvoeren, naast vaccinaties, signalering en advisering.199 Hier gaat het onder
meer om:
· gehoor- en visusscreening;
· bij jongens: vaststelling tijdige indaling testes;
· screening op spraak- en taalstoornissen.
Een hoge kwaliteit van de in het NPB ondergebrachte screening wordt verzekerd
door een centrale coördinatie die is opgedragen aan het Centrum voor bevol-
kingsonderzoek (CvB) van het RIVM. Tot de taken van het CvB in dit verband
behoren financiering (met uitzondering van de hielprikscreening), aansturing van
uitvoeringsorganisaties, publieksvoorlichting, monitoring en evaluatie. De bewa-
king en bevordering van de kwaliteit van de in het BTP ondergebrachte
screeningsactiviteiten is in handen gelegd van het Platform Jeugdgezondheids-
zorg.
78 Screening: tussen hoop en hype
5.2 Afbakening van het overheidsaanbod
Omdat het NPB is ontstaan als bundeling van bestaande vormen van screening,
ligt er geen expliciete set van criteria aan ten grondslag. Het hoeft echter geen
betoog dat screening die niet voldoet aan de in hoofdstuk 4 besproken voorwaar-
den voor `verantwoord bevolkingsonderzoek' niet in het NPB (of in het BTP)
thuishoort. Enkele vragen moeten nog wel beantwoord worden. In de eerste
plaats: welke invulling van het criterium `klinisch nut' moet bij de afbakening
van het overheidsaanbod worden gehanteerd? Is daarin wel of niet ook plaats
voor screening op niet-behandelbare aandoeningen? Verder: hoe moet het over-
heidsaanbod worden afgebakend van screening in het grensgebied met de indivi-
duele zorg? En ten slotte: hoe kunnen, in het licht van het criterium `doelmatig
gebruik van middelen', prioriteiten worden gesteld?
5.2.1 Overheidsaanbod moet kunnen leiden tot gezondheidswinst
In hoofdstuk 4 is betoogd dat het nut van screening breder kan worden opgevat
dan uitsluitend in termen van gezondheidswinst. Ook screening op niet-behan-
delbare aandoeningen kan verantwoord zijn, als die leidt tot zinvolle handelings-
opties of anderszins voor de betrokkenen zinvolle uitkomsten. Maar nu gaat het
om de vraag welke screening door de overheid moet worden aangeboden. In
beginsel moet dan wèl aan het criterium van gezondheidswinst worden vastge-
houden. De grondslag voor het overheidsaanbod is immers haar (grondwette-
lijke) verantwoordelijkheid de volksgezondheid te bevorderen.
Natuurlijk is discussie mogelijk over hoe breed of hoe smal het daarin beslo-
ten gezondheidsbegrip moet worden ingevuld. Als men, in het spoor van de
bekende definitie van de WHO*, gezondheid synoniem maakt aan welzijn, zou
`bevordering van de volksgezondheid' ook het verschaffen van voor het welzijn
van de betrokkenen relevante handelingsopties moeten omvatten. Daarentegen is
in eerdere adviezen van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.200
en de Gezondheidsraad201 onderstreept dat een realistische doelstelling van volks-
gezondheidsbeleid gebaseerd moet zijn op een niet te ruime definitie van
gezondheid, bijvoorbeeld in termen van de `afwezigheid van ziekten en andere
gezondheidsproblemen, zowel van lichamelijke als psychische aard'.200
Screening die uitsluitend handelingsopties verschaft die iets toevoegen aan het
* Een toestand van volkomen lichamelijk, mentaal en sociaal welbevinden (WHO 1948).
Zorgen voor zinvolle screening 79
welzijn van de betrokkenen, hoe zinvol voor henzelf ook, zou dan geen onder-
deel van het overheidsaanbod moeten zijn.
Het argument daarvoor is echter niet uitsluitend een kwestie van budgettair
realisme en democratisch te verantwoorden bestedingskeuzen. Voor een niet te
ruime definitie pleit ook dat anders uit het zicht verdwijnt dat gezondheid van
belang is als een noodzakelijke voorwaarde voor alle mogelijke invullingen die
mensen aan hun leven willen geven. Van de overheid mag worden verwacht dat
ze het mogelijke doet om die voorwaarde te realiseren, maar wat mensen vervol-
gens van hun leven willen maken is een persoonlijke keuze. Daarbij hoort ook
dat ze die zelf tot stand brengen. Screening die niet kan leiden tot gezondheids-
winst zou daarom buiten het overheidsaanbod moeten blijven.
Hier valt bijvoorbeeld te denken aan de in het vorige hoofdstuk genoemde
(mogelijke) screening op genetisch risico voor de ziekte van Alzheimer. Uit het
daar aangehaalde onderzoek blijkt dat sommige mensen van dergelijke screening
gebruik zouden willen maken om bij een (sterk) verhoogd risico hun verdere
levensplan te kunnen bijstellen. Maar ook dat de meeste mensen op dergelijke
risico-informatie geen prijs stellen. Wat hier wel of niet als een zinvolle uitkomst
wordt beschouwd, is sterk afhankelijk van iemands persoonlijke waarden en ide-
alen. Ook als het aanbieden van dergelijke screening niet bij voorbaat onverant-
woord hoeft te zijn, lijkt moeilijk te verdedigen dat die mogelijkheid door de
overheid (of het basispakket) ter beschikking moet worden gesteld.
5.2.2 Uitzondering voor screening in de context van voortplanting
Het overheidsaanbod moet in beginsel beperkt blijven tot screening die kan lei-
den tot gezondheidswinst. Die kwalificatie (in beginsel) staat er echter niet voor
niets. Te verdedigen valt dat de overheid toch een taak heeft als het gaat om
screening die keuzemogelijkheden biedt waarvan de beschikbaarheid niet slechts
door sommigen, maar door een groot deel van de bevolking als belangrijk wordt
ervaren. De commissie denkt hier aan screening in de context van voortplanting,
waaronder de bestaande screening op downsyndroom en andere ernstige foetale
afwijkingen.
In landen als Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk wordt die screening van
overheidswege aangeboden. In Nederland heeft ze een bijzondere positie.
Anders dan de prenatale screening op infectieziekten en erytrocytenimmunisatie
(PSIE), maakt ze geen deel uit van het NPB, maar wordt ze (grotendeels) via het
basispakket vergoed. Om precies te zijn: zwangeren tot 36 jaar moeten de
screening op downsyndroom (maar niet eventueel vervolgonderzoek) zelf beta-
len; voor oudere zwangeren is die screening opgenomen in het basispakket. Het
80 Screening: tussen hoop en hype
structureel echoscopisch onderzoek (SEO) krijgen alle zwangeren langs die weg
vergoed. De screening op foetale afwijkingen valt dus buiten het overheidsaan-
bod. Wel heeft de overheid de verantwoordelijkheid genomen voor de opzet van
een landelijk programma voor de organisatorische en kwaliteitsaspecten (onder-
gebracht bij het CvB).
Door de vorige staatssecretaris is bij herhaling benadrukt dat het overheids-
beleid ten aanzien van dergelijke screening `terughoudend' zou moeten zijn.202
Selectieve abortus is immers een moreel beladen keuze, over de aanvaardbaar-
heid waarvan in de samenleving zeer verschillend wordt gedacht. De indruk,
aldus de staatssecretaris, moet niet worden gewekt dat de overheid zich met de
besluitvorming daarover zou willen bemoeien. Om die reden zou het beter zijn
dergelijke screening niet `van rijkswege' aan te bieden.203
Als het gaat om overheidscommitment is er echter geen groot verschil tussen
opname in het NPB of in een door de overheid afgebakend basispakket van ver-
zekerde zorg. Via de indirecte weg van het basispakket zorgt de overheid er voor
dat de screening op downsyndroom en andere foetale afwijkingen wel beschik-
baar is. Daar komt nog bij dat het voor aspecten als kwaliteit, evaluatie en voor-
lichting van deze screening bij het CvB ingerichte landelijke programma direct
uit de rijksbegroting wordt gefinancierd. De conclusie moet dan ook zijn dat als
die morele gevoeligheid de huidige betrokkenheid van de overheid niet in de weg
staat, moeilijk valt vol te houden dat opname in het NPB niet te verdedigen zou
zijn.
Dat wil niet zeggen dat het via het NPB zou moeten; de keuze tussen beide
benaderingen is uiteindelijk pragmatisch en niet principieel. In de tweede plaats:
het verschil tussen een moreel aanvaardbaar en een moreel problematisch aanbod
hangt er niet van af door wie het wordt gedaan, maar of het zo wordt gedaan dat
over het doel van die screening geen misverstand kan bestaan: het moet gaan om
het verschaffen van zinvolle handelingsopties en niet om het bevorderen van
selectieve abortus in geval van downsyndroom of andere ernstige aandoeningen
of handicaps. Dat luistert inderdaad nauw. Het stelt hoge eisen aan de presentatie
van het aanbod, de kwaliteit van de informatie en de zorgvuldigheid van de coun-
seling en de begeleiding.166 Dat de overheid via het landelijke programma grip op
die aspecten wil houden is dan ook een goede zaak, niet ondanks, maar juist van-
wege de morele gevoeligheid van deze vorm van prenatale screening.
Een verdere overweging is dat prenatale screening op foetale afwijkingen,
met name via echoscopisch onderzoek, naar verwachting steeds vaker ook op het
bereiken van gezondheidswinst gericht zal zijn. Nu valt daarbij nog vooral te
denken aan gevallen waarin echoscopische bevindingen leiden tot een aange-
paste begeleiding of een aangepast perinataal beleid. In de toekomst zullen daar-
Zorgen voor zinvolle screening 81
naast mogelijkheden ontstaan om aandoeningen van de foetus al voor de
geboorte (intra-uterien) te behandelen.204-206 Naarmate dergelijke uitkomsten
vaker te verwachten zijn, kan dat betekenen dat prenatale screening een
gemengde doelstelling krijgt. De counseling zal er daarmee overigens niet een-
voudiger op worden.
De hier besproken uitzondering op de gezondheidswinstregel kan ook andere
vormen van reproductieve screening omvatten. Te denken valt aan eventuele pre-
conceptionele screening op dragerschap van recessief erfelijke ziekten als cysti-
sche fibrose (CF) of hemoglobinopathieën66 en eventuele screening van
pasgeborenen op niet-behandelbare aandoeningen, vanwege het belang dat de
ouders kunnen hebben bij voor hun verdere voortplantingsbeslissingen relevante
erfelijkheidsinformatie.187
5.2.3 Screening in het grensgebied met de individuele zorg
In zijn recente rapport Van preventie verzekerd maakt het College voor Zorgver-
zekeringen onderscheid tussen collectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde pre-
ventie.207 Collectieve preventie heeft als doel te voorkomen dat mensen ziek
worden dan wel mensen met een hoog risico (of een vroeg stadium van ziekte)
op te sporen en ze naar de zorg toe te geleiden. Geïndiceerde preventie is er op
gericht het ontstaan van ziekte te voorkomen bij een individu met een verhoogd
risico op die ziekte. Zorggerelateerde preventie, ten slotte, is gericht op het voor-
komen van complicaties, verergering of beperkingen bij mensen met een
bepaalde aandoening. Het CVZ concludeert dat die beide laatste vormen van pre-
ventie te rekenen zijn tot de onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Alge-
mene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) te verzekeren zorg, al worden de
mogelijkheden die dat biedt door verzekeraars nog onvoldoende benut. Collec-
tieve preventie daarentegen valt niet onder de verzekerde zorg en kan daar ook
niet onder worden gebracht. Het rapport zegt daarover:
Groepen mensen met een hoog risico op ziekte opsporen en toeleiden naar de zorg is essentieel maar
kan niet binnen de Zvw worden aangepakt, omdat die gericht is op individuele zorg. Daarom vindt
het CVZ het belangrijk dat de betrokken ministeries en gemeenten hierin hun verantwoordelijkheid
nemen.207
De reden waarom volgens het aangehaalde rapport zorggerelateerde en geïndi-
ceerde preventie wel, maar collectieve preventie niet in het basispakket kan wor-
den opgenomen, is van verzekeringstechnische aard: aanspraak op verzekerde
zorg hangt er van af of het verzekerde risico zich heeft gemanifesteerd. Zonder
82 Screening: tussen hoop en hype
indicatie geen aanspraak. Bij op vroege opsporing gerichte collectieve preventie
is van een dergelijke indicatie per definitie geen sprake. Vandaar dat screening in
die categorie direct door de overheid moet worden aangeboden en uit de rijksbe-
groting gefinancierd.207
Dat deze redenering in ieder geval niet dwingend hoeft te zijn, blijkt uit de
hierboven besproken casus. Prenatale screening op foetale afwijkingen gebeurt
niet op indicatie, maar wordt wèl via het basispakket vergoed. Als gezegd gaat
het daarbij uiteindelijk om een pragmatische keuze. Dat neemt niet weg dat als
vuistregel kan gelden: collectieve preventie in het overheidsaanbod (NPB of
BTP) en geïndiceerde preventie in het basispakket.
In die laatste categorie valt bijvoorbeeld het in hoofdstuk 2 genoemde aanbod
van risico-specifieke medische controles aan voormalige patiënten of aan men-
sen die vanwege een bepaalde medische conditie een verhoogde kans hebben op
het krijgen van een (andere) aandoening. Op dit moment ontbreekt voor derge-
lijke (levenslange) monitoring vaak adequate financiering.
Cascadescreening kan het best in het NPB
Cascadescreening, zoals de in het NPB opgenomen screening op familiaire
hypercholesterolemie, wordt niet aan de hele bevolking of een op geslacht of
leeftijd geselecteerde bevolkingsgroep aangeboden, maar aan mensen die beho-
ren tot een genetisch belaste familie. Dat zou een aanknopingspunt kunnen zijn
voor opname van dergelijke screening in het verzekerde basispakket, als een
vorm van geïndiceerde preventie. Maar dat hoeft niet. Een reden om daar niet
voor te kiezen is dat de financiering van programmatische kwaliteitsaspecten dan
niet vanzelfsprekend is gewaarborgd. Net als bij de (hierboven besproken) via
het basispakket aangeboden prenatale screening, zou daar dan een aparte voor-
ziening voor moeten worden getroffen.
Screening op basis van risicoprofilering blijft collectieve preventie
Een mogelijke ontwikkeling die in dit verband aandacht verdient is selectieve
screening op basis van individuele risicoprofielen. Een actueel voorbeeld is het
door het NIPED uitgevoerde proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker.149 Het
gaat in dat onderzoek om screening op basis van `geïntegreerde' risicoprofile-
ring, die het mogelijk zou maken selectieve screening aan te bieden voor diverse
aandoeningen met gemeenschappelijke risicofactoren. De onderzoekers ver-
wachten dat deze aanpak doelmatiger kan zijn dan het klassieke bevolkingson-
derzoek, dat ziektespecifiek wordt aangeboden op basis van algemene
Zorgen voor zinvolle screening 83
kenmerken als leeftijd en geslacht. Of dat zo is, moet overigens nog blijken (zie
hoofdstuk 3). Hier is de vraag wat een dergelijke ontwikkeling zou betekenen
voor het NPB. Wordt met screening op basis van individueel risico afscheid
genomen van het idee van collectieve preventie? Dat is natuurlijk niet het geval.
Het zou immers gaan om een vorm van getrapte screening waarvan de eerste stap
(risicoprofilering) nog steeds aan een op algemene kenmerken geselecteerde
groep uit de bevolking wordt aangeboden. Dat die eerste stap een geïndividuali-
seerd aanbod van vervolgonderzoek mogelijk maakt, wil niet zeggen dat de
screening als geheel niet meer als een vorm van collectieve preventie in het NPB
zou passen.
5.3 Screening in de levensloop
Hoe kan in een verantwoord screeningsaanbod rekening worden gehouden met
het `levensloopperspectief'? Het spreekt vanzelf dat mensen screening aangebo-
den moeten krijgen in die fase van hun leven dat ze daar ook echt wat aan heb-
ben. Dat is bij het huidige aanbod het uitgangspunt:
· alle pasgeborenen komen in aanmerking voor neonatale screening;
· voor kinderen en jongeren is er de onder meer op ontwikkelingsstoornissen
gerichte screening in het BTP;
· alle zwangeren krijgen informatie over de mogelijkheid van screening op
downsyndroom (en andere chromosoomafwijkingen) in het eerste trimester
van de zwangerschap; zwangeren van 36 jaar en ouder krijgen die screening
ook vergoed. Alle zwangeren krijgen later in de zwangerschap (rond 20
weken) een structurele echo (SEO) waarop een groot aantal foetale afwijkin-
gen kan worden gezien. Ook voor prenatale screening op infectieziekten en
erytrocytenimmunisatie (PSIE) komen alle zwangeren in aanmerking;
· screening gericht op de vroege opsporing van ziekten later in het leven wordt
aangeboden in die levensfase waarin zo'n aanbod de betrokkenen meer voor-
dan nadeel kan bezorgen. Voor screening op baarmoederhalskanker worden
vrouwen tussen 30 en 60 jaar uitgenodigd; voor borstkankerscreening vrou-
wen tussen de 50 en 75 jaar. Bij invoering van darmkankerscreening zullen
mannen en vrouwen vanaf 50 of 55 jaar daarvoor in aanmerking komen.
Te verwachten valt dat mensen in de toekomst ook in andere levensfasen met een
screeningsaanbod worden geconfronteerd. Eventuele screening op Chlamydia
trachomatis zal zich richten op adolescenten en jongvolwassenen. Verder valt te
denken aan preconceptionele screening op dragerschap van recessief erfelijke
ziekten als cystische fibrose en hemoglobinopathieën. Voor die dragerschaps-
84 Screening: tussen hoop en hype
screening komen paren met kinderwens in aanmerking; dat betekent dat het aan-
bod zich zou moeten richten op alle mannen en vrouwen in de reproductieve
leeftijd.
Premature gezondheidsinformatie kan belastend zijn
Screening kan soms gezondheidsinformatie opleveren die voor de betrokkene
pas later in het leven relevant is, maar intussen wel belastend kan zijn. Bij de
beoordeling van de verhouding tussen de voor- en nadelen van een screenings-
aanbod moet ook naar het effect van zulke premature informatie op het welzijn
van de deelnemers worden gekeken. Dat is eens te meer van belang wanneer het
gaat om kinderen, die niet zelf over deelname aan screening kunnen beslissen.
Zo kan bij neonatale screening op recessief erfelijke aandoeningen soms aan
het licht komen dat de pasgeborene een overigens gezonde drager is van de aan-
doening in kwestie. Dat speelt nu vooral bij neonatale screening op sikkelcel-
ziekte en cystische fibrose. Voor het kind is die informatie pas relevant als het er
zelf aan toe is over kinderen krijgen na te denken. De vraag hoe belastend die
premature dragerschapsinformatie intussen kan zijn, is een belangrijk aandachts-
punt bij de beoordeling van de hier bedoelde vormen van neonatale screening.191
Het in hoofdstuk 3 genoemde (hypothetische) voorstel om van alle pasgebo-
renen het volledige genoom in kaart te brengen zou allerlei informatie over
gezondheidsvoorzichten en gezondheidsrisico's kunnen opleveren. Het groten-
deels premature karakter van die informatie, de mogelijk grote belasting en het
feit dat de personen die het betreft niet zelf over het vastleggen van die informa-
tie hebben kunnen beslissen, zijn belangrijke argumenten tegen dat idee van
`newborn profiling'.85,187
Fragmentarisering van aanbod en informatie moet worden voorkomen
Verder is een optimale onderlinge afstemming gewenst van de screening die
mensen in verschillende levensfasen krijgen aangeboden. Fragmentarisering in
aanbod en informatie moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Dat speelt bij-
voorbeeld bij de screening rond de zwangerschap. Zeker als ook preconceptio-
nele screening zou worden ingevoerd, worden paren in een korte tijdsperiode met
verschillende vormen van screening geconfronteerd, met verschillende doelen,
maar deels gericht op dezelfde aandoeningen. Dat vraagt om tijdige en geïnte-
greerde informatie en een goede begeleiding.
Zo wordt screening op sikkelcelziekte straks wellicht zowel neonataal als
preconceptioneel aangeboden.187 Sreening van pasgeborenen heeft een andere
Zorgen voor zinvolle screening 85
doelstelling (verbetering van de gezondheidsvooruitzichten voor het kind) dan
eventuele dragerschapsscreening vóór de zwangerschap (zinvolle handelingsop-
ties voor de ouders). In het Verenigd Koninkrijk wordt screening op sikkelcel-
ziekte (en thalassemie) niet vóór (preconceptioneel) maar tijdens de
zwangerschap (prenataal) aangeboden.208 Die benadering heeft als voordeel dat
de doelgroep beter te bereiken valt, maar als nadeel dat bij een ongunstige uit-
komst alleen te kiezen valt tussen uitdragen of afbreken van de zwangerschap.67
Maar beide benaderingen kunnen elkaar ook aanvullen. Zo is denkbaar dat in de
toekomst voor paren die een preconceptioneel screeningsaanbod hebben gemist
(bijvoorbeeld vanwege een ongeplande zwangerschap), de mogelijkheid van pre-
natale screening op de desbetreffende aandoening beschikbaar komt. Een derge-
lijke ketenbenadering vergroot de keuzemogelijkheden voor de betrokken paren.
Het belang van een goede onderlinge afstemming van screeningsopties speelt
ook bij de bestaande prenatale screening op downsyndroom. De in het eerste tri-
mester uitgevoerde `combinatietest' moeten zwangeren onder de 36 jaar zelf
betalen. Omdat de later in de zwangerschap uitgevoerde structurele echo wèl ver-
goed wordt, is niet ondenkbaar dat sommige jongere zwangeren het op die echo
laten aankomen, in de veronderstelling dat als er iets mis is, het dan ook wel
gevonden zal worden. Voor screening op downsyndroom is de structurele echo
echter niet de beste test. Voor de groep die zonder dat `zelf betalen' wèl van de
combinatietest gebruik had willen maken, zou dit mechanisme kunnen leiden tot
een minder dan optimale screeningspraktijk, waarin downsyndroom vaker wordt
gemist en later wordt ontdekt dan nodig was. Dat zou een ongewenst effect zijn
van een ook overigens niet goed te rechtvaardigen leeftijdsgrens.166
Clustering van screening leidt niet vanzelfsprekend tot een beter aanbod
Denkbaar is dat als nieuwe vormen van screening op kanker (waarnaar nu proef-
bevolkingsonderzoek gaande is) in het NPB worden opgenomen, gepleit zal wor-
den voor het zoveel mogelijk gecombineerd uitnodigen van de doelgroep voor
verschillende vormen van kankerscreening, om zo doelmatigheidswinst te berei-
ken en fragmentarisatie te voorkomen. Gelet op de voor screening op afzonder-
lijke aandoeningen geldende optimale screeningsintervallen en leeftijdsgrenzen
zal dergelijke clustering echter maar beperkt mogelijk zijn. Aanpassing van die
intervallen en leeftijdsgrenzen om een betere clustering mogelijk te maken (zoals
in het Franse departement Isère is gedaan; zie bijlage E), is geen goed idee,
omdat daarmee de doelmatigheid van de screening op kanker juist wordt onder-
graven. Het voorkomen van fragmentarisatie van het screeningsaanbod zal dan
86 Screening: tussen hoop en hype
ook vooral in goed afgestemde en geïntegreerde informatie gezocht moeten wor-
den.
5.4 Prioritering
De verantwoordelijkheid van de overheid om te zorgen voor kwalitatief verant-
woorde gezondheidszorgvoorzieningen (waaronder screening) is een inspan-
ningsverplichting die haar grens vindt in de daarvoor beschikbare middelen, ook
gelet op de overige (grondwettelijke) taken van de overheid. Dat maakt priorite-
ring onvermijdelijk. Daarbij gaat het om dezelfde soort beslissingen als bij de
vraag welke voorzieningen in het basispakket moeten worden opgenomen (of
daaruit verdwijnen). Over de daarbij te hanteren criteria is lang gediscussieerd.
Inmiddels bestaat consensus dat het zou moeten gaan om ziektelast en kostenef-
fectiviteit.201
Ziektelast wordt gedefinieerd als `verminderde levenskwaliteit of levensduur
door een ziekte of een ander somatisch of psychisch gezondheidsprobleem, als
geen gebruik zou worden gemaakt van een zorgvoorziening'. Kosteneffectiviteit
staat voor de verhouding tussen de doeltreffendheid van een zorgvoorziening (de
mate van ziektelastreductie) en de kosten (in geld, menskracht, apparatuur en
tijd). Samen geven die criteria aan voor welke gezondheidszorgvoorzieningen
burgers bereid zijn solidariteit met elkaar op te brengen201, maar in het verlengde
daarvan kunnen ze ook worden gebruikt om de vraag te beantwoorden welke
overheidsuitgaven op dat terrein verantwoord zijn. De toepasbaarheid van beide
criteria hangt af van:
· de operationaliseerbaarheid: is er een valide meetmethode voor de bepaling
van het desbetreffende criterium?
· de beschikbaarheid van gegevens: zijn er voldoende (en betrouwbare) gege-
vens om, bijvoorbeeld, de ziektelast, de kosten of de effectiviteit te bepalen?
· de beschikbaarheid van beslisregels: welke drempels of grenswaarden han-
teert men bij de toepassing van de criteria?
· de beschikbaarheid van geëigende (landelijke) toetsingsprocedures.
Al die aspecten zijn nog voorwerp van nader onderzoek en debat.201,209,210 Naast de
vereiste wetenschappelijke onderbouwing211 spelen maatschappelijke opvattin-
gen en keuzen daarbij een cruciale rol. Waar legt men bijvoorbeeld de onder-
grens voor ziektelast? En wanneer zijn de kosten onaanvaardbaar hoog
vergeleken met de effectiviteit van een voorziening?
Zorgen voor zinvolle screening 87
Bij toepassing in de context van screening (en meer in het algemeen: van pre-
ventie) moet bij de beoordeling van de kosten nadrukkelijk ook worden gekeken
naar de bereikte besparingen.
5.5 Internationale verschillen
Veel landen geven aan dat zij een meestal op onderdelen uitgewerkte of geactua-
liseerde versie van de criteria van Wilson en Jungner gebruiken bij hun besluit-
vorming over de vraag of een bevolkingsonderzoek moet worden ingevoerd (zie
bijlage D). Toch zijn er grote verschillen tussen landen wat betreft de aandoenin-
gen waarop wordt gescreend (zie bijlage E).212 Een deel van die verschillen valt
terug te voeren op de al in het slot van hoofdstuk 4 genoemde observaties: dat bij
complexe afwegingen interpretatieverschillen onvermijdelijk zijn, en dat over
bepaalde elementen van het normatieve kader discussie bestaat. Zo hangt het feit
dat screening van pasgeborenen op de ziekte van Duchenne in Europa slechts in
enkele regio's wordt aangeboden (Wales, Antwerpen), samen met de actuele dis-
cussie over de gewenste afbakening van de neonatale screening. Verder is van
belang dat prioriteringsbeslissingen in elk land weer anders kunnen uitpakken,
mede omdat grote internationale verschillen kunnen bestaan in bijvoorbeeld het
ziektepatroon en de zorgkosten. Zo zijn de incidentie- en sterftecijfers voor
borstkanker in Nederland relatief hoog en voor baarmoederhalskanker juist laag.
Dit kan betekenen dat de gezondheidswinst (in termen van gewonnen levensja-
ren per duizend gescreende personen) en de kosten per screening een factor twee
kunnen verschillen. Daarmee kunnen voor eenzelfde screeningsprogramma de
kosten per gewonnen levensjaar in het ene land 3 keer zo hoog uitvallen als de
kosten van de gezondheidszorg per hoofd van de bevolking en in het andere land
21 keer zo hoog.213
5.6 Toekomst NPB
Voorlopig zijn er maar weinig vormen van screening die aan de genoemde crite-
ria voor opname in het NPB voldoen, al kan dat aantal in de nabije toekomst wel
groter worden. De waarde van bevolkingsonderzoek naar darmkanker met de
fecaal occult bloed test (FOBT) staat vast.214 Er loopt haalbaarheidsonderzoek dat
naar verwachting zal leiden tot opname in het NPB. Verder zijn proefbevolkings-
onderzoeken gaande naar de waarde van screening op longkanker, prostaatkan-
ker, infectie met Chlamydia trachomatis en diabetes. Ook is denkbaar dat nieuwe
vormen van cascadescreening, als de waarde daarvan is bevestigd, worden opge-
nomen in het NPB. Datzelfde geldt voor eventuele preconceptionele screening
88 Screening: tussen hoop en hype
op dragerschap van recessief erfelijke aandoeningen, waaronder in ieder geval te
denken valt aan cystische fibrose en hemoglobinopathieën.66 Verder moet reke-
ning worden gehouden met uitbreiding van de neonatale screening. In 2005 advi-
seerde de Gezondheidsraad over uitbreiding van dat programma. Er waren toen
zo'n 17 ziekten waarbij vroege opsporing zou kunnen leiden tot gezondheids-
winst. Drie jaar later geven de ontwikkelingen rond de behandeling van zeld-
zame stofwisselingsziekten reden om na te gaan of verdere uitbreiding gewenst
is, nog geheel afgezien van de nog te voeren discussie over neonatale screening
op niet-behandelbare aandoeningen.
Permanente beoordeling en advisering
De zojuist genoemde ontwikkelingen op het gebied van de behandeling van
metabole ziekten onderstrepen het belang van regelmatige onafhankelijke weten-
schappelijke beoordelingen van bestaande en nieuwe screeningsmogelijkheden
en daarop gebaseerde advisering over het NPB en het BTP. Welke screening
komt voor opname in die programma's in aanmerking? En welke screening kan
daar mogelijk ook weer uit? In het Verenigd Koninkrijk bestaat een permanent
National Screening Committee, dat onder meer adviseert over opname van
screening in de National Health Service (NHS). Dat kan ook voor Nederland een
bruikbaar model zijn. De advisering ad hoc door de Gezondheidsraad en de jaar-
berichten bevolkingsonderzoek kunnen als aanzet en aanknopingspunt voor een
dergelijke benadering worden gezien. De commissie komt hier in hoofdstuk 7 op
terug.
5.7 Bevorderen van zinvolle screening in de publieke gezondheidszorg
De verantwoordelijkheid van de overheid om te zorgen voor zinvolle screening
reikt in twee opzichten verder dan de besluitvorming over het eigen aanbod. In
de eerste plaats: screening die de overheid niet zelf aanbiedt, maar die via het
verzekerde pakket wel onderdeel uitmaakt van de publieke gezondheidszorg,
moet kwalitatief verantwoord zijn. Dat vraagt om de ontwikkeling van geïnte-
greerde professionele richtlijnen- en standaarden in overeenstemming met de uit-
gangspunten van het in hoofdstuk 4 besproken normatieve kader en de eisen van
de Kwaliteitswet zorginstellingen. De ontwikkeling van dergelijke kwaliteitsnor-
men is een verantwoordelijkheid van de wetenschappelijke verenigingen van de
betrokken eroepsgroepen.215 Ook de professionele educatie op het gebied van
screening vraagt om aandacht. De overheid heeft hier in de eerste plaats een sti-
mulerende rol.
Zorgen voor zinvolle screening 89
In de tweede plaats betekent zorgen voor zinvolle screening ook zorgen dat
zulke screening ontwikkeld wordt, of die nu een plek moet krijgen in het eigen
aanbod van de overheid of niet. Dat vraagt om de gerichte bevordering van
onderzoek naar voor de volksgezondheid potentieel waardevolle vormen van
screening. Ook hier komt de commissie in hoofdstuk 7 op terug.
5.8 Conclusie: zorgen voor zinvolle screening omvat meer dan het NPB
Een belangrijke taak van de overheid is te zorgen voor de beschikbaarheid en
toegankelijkheid van zinvolle screening. Of dat gebeurt via het NPB of het basis-
pakket is een kwestie van pragmatische, niet van principiële overwegingen. Er is
goede reden om het uit de publieke of collectieve middelen gefinancierde aanbod
te beperken tot screening die kan leiden tot gezondheidswinst. Screening waar
dat niet voor geldt moet daar dan in beginsel buiten blijven. Een uitzondering
valt te maken voor niet op gezondheidswinst gerichte screening in de context van
voortplanting, waaronder de bestaande screening op downsyndroom en andere
ernstige foetale afwijkingen. Binnen het overheidsaanbod is prioritering onver-
mijdelijk.
Maar de zorgtaak van de overheid op dit gebied houdt niet op met besluitvor-
ming over het eigen aanbod. Van de overheid mag ook worden verwacht dat ze
bevordert dat door anderen aangeboden screening in de publieke gezondheids-
zorg kwalitatief veantwoord is en dat zinvolle innovatie van de grond komt.
90 Screening: tussen hoop en hype
Hoofdstuk 6
Beschermen tegen risico's van
ondeugdelijke screening
Naast de zorgtaak waarover het in het vorige hoofdstuk ging, heeft de overheid
een beschermende taak: ze moet haar burgers behoeden voor gezondheidsschade
die het gevolg kan zijn van riskante of ondeugdelijke vormen van screening. Ook
deze taak vloeit voort uit het eerder aangehaalde artikel (22 lid 1) van de Grond-
wet. Net zo min als de zorgtaak is de beschermingstaak echter absoluut. De over-
heid moet immers ook het recht op privé-leven van burgers respecteren (artikel 8
EVRM, artikel 10 Grondwet). Beschermende maatregelen die daar inbreuk op
maken kunnen gerechtvaardigd zijn, maar moeten dan wel voldoen aan eisen van
noodzaak, proportionaliteit (de ernst van de inbreuk moet in verhouding staan tot
het belang van het te bereiken doel) en subsidiariteit (er mag geen minder ingrij-
pende manier zijn om datzelfde doel te bereiken).
In dit hoofdstuk bespreekt de commissie de vraag of de bestaande bescher-
ming adequaat is, gelet op de eerder in dit advies beschreven ontwikkelingen op
het gebied van screening. Daarbij gaat het niet alleen om wat de wetenschappe-
lijke ontwikkeling aan nieuwe screeningsmogelijkheden kan opleveren, maar
ook om de veranderde maatschappelijke inbedding: nieuwe contexten, nieuwe
aanbieders, nadruk op keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid.
6.1 Voorbeelden van ondeugdelijke screening
Decennialang is zelfonderzoek van de borsten gepropageerd en is massaal
gescreend op tuberculose, neuroblastoom en scoliose zonder van te voren het nut
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 91
ervan te onderzoeken. Achteraf wees onderzoek uit dat die screening weten-
schappelijk ondeugdelijk was en de deelnemers juist schade berokkende.216-219
Ondeugdelijk en schadelijk is ook de als `APK voor uw lichaam' geadver-
teerde total-body scan. Er bestaat geen wetenschappelijke evidentie dat derge-
lijke screening de gezondheidsvooruitzichten van de onderzochte personen
verbetert.2 Wel is duidelijk dat het onderzoek gepaard gaat met een grote kans op
foutpositieve uitslagen (`vals alarm') en overdiagnose (er wordt wel iets gevon-
den, maar die afwijking zou zonder screening nooit tot klachten en het vaststellen
van ziekte hebben geleid).25,109 Afwijkende uitslagen leiden niet alleen tot gevoe-
lens van angst en onzekerheid, maar ook tot iatrogene gezondheidsschade als
gevolg van riskante vervolgonderzoeken of therapeutische interventies.116 Bij
gebruik van CT-apparatuur worden mensen bovendien aan stralingsbelasting
blootgesteld.122,124
Een ander voorbeeld is prostaatkankerscreening door middel van via internet,
apotheken en drogisterijketens aangeboden doe-het-zelftests op prostaatspecifiek
antigeen (PSA) in vingerprikbloed. Dat aanbod loopt vooruit op de uitkomst van
twee grote trials waarin nog wordt onderzocht of screening met een PSA-test de
sterfte aan prostaatkanker kan verminderen. Zolang dat nog onzeker is, staat
alleen vast dat screening op prostaatkanker gevolgd door vaak onnodige inva-
sieve ingrepen tot aanzienlijke gezondheidssschade (impotentie, incontinentie,
darmproblemen) kan leiden. De helft van de prostaatkankers die via screening
worden ontdekt, zou in een situatie zónder screening nooit tot ziekteverschijnse-
len hebben geleid.220,220 Bij doe-het-zelftests komt daar nog bij dat onafhankelijke
wetenschappelijke informatie over de diagnostische waarde van die door de con-
sument zelf uit te voeren PSA-tests ontbreekt en dat het vaak ernstig schort aan
de kwaliteit van de bij de test verstrekte informatie.3
6.2 Bestaande beschermingsinstrumenten
De beschermingstaak van de overheid heeft zowel betrekking op publiek als pri-
vaat aangeboden vormen van screening. Daarbij staan haar verschillende instru-
menten ter beschikking. Voor publiek of privaat aangeboden dienstverlenende
vormen van screening gelden de wettelijke regels voor medisch handelen, waar-
bij in dit verband met name de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) van
belang is. Voor zelftests op lichaamsmateriaal geldt deels afzonderlijke regelge-
ving.
92 Screening: tussen hoop en hype
6.2.1 Algemene wettelijke regels
Als algemene wettelijke regels zijn hier te noemen* de Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (BIG) en de Kwaliteitswet zorginstellingen. Relevant is verder
de Wet op de bijzondere medische verrichtingen (WBMV), op grond waarvan
klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering van complexe aard is
voorbehouden aan de acht vergunninghoudende academische centra. Dat bete-
kent onder meer dat `DNA-onderzoek ten behoeve van de diagnostiek van aan-
geboren en erfelijke afwijkingen' niet door andere laboratoria mag worden
gedaan, behoudens in opdracht van een vergunninghoudend centrum. Voor de
vergunning is een protocol vereist waarin moet zijn voorzien in regels ten aan-
zien van de kwaliteit van de test, de uitvoering, de begeleiding en de advisering,
en de follow-up.
6.2.2 Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO)
De Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) is speciaal in het leven geroepen om
de bevolking te beschermen tegen fysieke of psychische risico's van screening.
Die bescherming bestaat eruit dat enkele in de wet genoemde vormen van scree-
ning van te voren aan een onafhankelijke kwaliteitstoets moeten worden onder-
worpen. Pas als de minister, bij een gunstige beoordeling van het voorgelegde
onderzoeksprotocol, vergunning heeft verleend, mag die screening worden uitge-
voerd. De beoordeling gebeurt door de Commissie WBO van de Gezondheids-
raad. Er zijn in de huidige WBO drie categorieën vergunningplichtig
bevolkingsonderzoek:
· bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende stra-
ling;
· bevolkingsonderzoek naar kanker;
· bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen
behandeling of preventie mogelijk is.
Het moet dan wel gaan om onderzoek dat valt onder de wettelijke definitie van
bevolkingsonderzoek (art 1c WBO). Een testaanbod dat volgt op een hulpvraag
* Een meer uitvoerige bespreking is te vinden in het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 20073 en in een juridische
achtergrondstudie (Gevers) bij het advies Screening en de rol van de overheid van de Raad voor de Volksgezond-
heid en Zorg.221
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 93
van de patiënt of dat in voldoende mate verband houdt met iemands medische
conditie, is geen bevolkingsonderzoek in de zin van de wet en kan dus niet ver-
gunningplichtig zijn13
Een vergunning wordt geweigerd als het onderzoek naar wetenschappelijk
maatstaven ondeugdelijk is, niet in overeenstemming is met wettelijke regels
voor medisch handelen, of als het te verwachten nut niet opweegt tegen de
risico's voor de te onderzoeken personen. Aan screening die niet in één van de
drie vergunningplichtige categorieën valt, stelt de huidige WBO geen eisen.
6.2.3 Regels voor zelftests
Het aanbod van zelftests op lichaamsmateriaal valt deels wel, deels niet onder de
bovengenoemde regelgeving.* Daarbij is het onderscheid van belang tussen zelf-
tests waaraan een dienst verbonden is (als bijvoorbeeld zelfafgenomen materiaal
voor onderzoek naar een laboratorium moet worden gestuurd) en zelftests die de
betrokkene geheel in eigen beheer kan uitvoeren. Die laatste (doe-het-zelftests)
zijn juridisch `producten', de eerste tevens `diensten'.
Gaat het bij die diensten om het beoordelen van iemands gezondheidstoe-
stand, dan is sprake van verrichtingen op het gebied van de geneeskunde en is de
daarvoor geldende regelgeving (zie hierboven) van toepassing, waaronder dus
ook de WBO. Wel moet hier worden aangetekend dat de Kwaliteitswet zorgin-
stellingen niet vanzelfsprekend op alle aanbieders van dergelijke diensten van
toepassing is. Of dat zo is, hangt er van af of de door hen verleende diensten in
voldoende mate overeenkomen met de zorg zoals die wordt `omschreven bij of
krachtens de Zorgverzekeringswet of de Algemene wet bijzondere ziektekosten'.
Voor de Kwaliteitswet is dat namelijk het aangrijpingspunt.
Doe-het-zelf-tests vallen buiten bovengenoemde regelgeving en dus ook bui-
ten de WBO. Behalve algemene consumentenwetgeving (waarop in dit advies
verder niet wordt ingegaan) is op dergelijke tests wel het Besluit in-vitrodiagnos-
tica (IVD-besluit) van toepassing. Dat besluit, een Algemene Maatregel van
Bestuur onder de Wet op de Medische Hulpmiddelen, implementeert de Euro-
pese Richtlijn 98/79/EG van het Europees Parlement en de Raad van 27 oktober
1998 betreffende medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek (IVD-richt-
lijn).
* Een meer uitvoerige bespreking is te vinden in het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 20073 en in een juridische
achtergrondstudie (Gevers) bij het advies Screening en de rol van de overheid van de Raad voor de Volksgezond-
heid en Zorg.221
94 Screening: tussen hoop en hype
Europese IVD-richtlijn
Kern van de IVD-richtlijn vormen de `essentiële eisen' waaraan in-vitrodiagnos-
tica moeten voldoen om de voor marktintroductie noodzakelijke CE-markering
te krijgen. Die essentiële eisen beogen te verzekeren dat duidelijk is waarvoor het
hulpmiddel is bedoeld, dat het werkt zoals het is bedoeld en dat het de gezond-
heid en veiligheid van patiënten en gebruikers niet in gevaar brengt. Voor doe-
het-zelftests gelden aanvullende eisen. Die zijn onder meer gericht op beperking
van het risico op fouten en het verschaffen van voor leken begrijpelijke gebruiks-
instructies. Daarin moet duidelijk worden vermeld dat de gebruiker een arts moet
raadplegen alvorens eventuele besluiten van medische aard te nemen.
Voor de CE-beoordeling zijn in de IVD-richtlijn verschillende (hoog, mid-
den, laag) risicoklassen onderscheiden. Producten in de hoog- en middenrisico-
klassen moeten beoordeeld worden door een aangemelde instantie, terwijl
laagrisicoproducten door de fabrikant zelf mogen worden beoordeeld. Daarbij
gaat het om de vraag of een product beantwoordt aan de bovengenoemde `essen-
tiële eisen'. Bij doe-het-zelftests moet wel altijd door een aangemelde instantie
worden gekeken of wordt voldaan aan de daarvoor geldende aanvullende eisen.
Kanalisatieregeling
Als een product een CE-markering heeft mogen lidstaten het in de handel bren-
gen of gebruiken ervan op geen enkele manier verhinderen. Wel heeft een lid-
staat de vrijheid de handelspraktijk (aflevering, aanprijzing) rond
in-vitrodiagnostica binnen de grenzen van de richtlijn te reguleren. In het IVD-
besluit heeft Nederland van die vrijheid gebruik gemaakt. De zogenoemde `kana-
lisatieregeling' houdt in dat hoogrisicodiagnostica (waaronder in deze regeling
wordt verstaan: tests voor het opsporen van hiv-infectie of tumormerkstoffen,
voor de diagnose van erfelijke ziekten en voor voorspellend genetisch onder-
zoek) slechts met tussenkomst van een professionele hulpverlener (een arts of
een apotheker) aan de gebruiker mogen worden afgeleverd. Ook worden nadere
eisen gesteld aan de voorlichting die apothekers voorafgaand aan de aflevering
van een hoogrisicodiagnosticum aan de gebruiker moeten geven en aan de
inhoud van de door hen bij het product te verstrekken bijsluiter.
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 95
6.3 Discussie over de WBO
6.3.1 Geconstateerde knelpunten in het evaluatierapport
In het in 2000 verschenen rapport van de evaluatie van de WBO wordt geconclu-
deerd dat die wet een duidelijke kwaliteitsimpuls heeft gegeven aan het in ons
land uitgevoerde bevolkingsonderzoek.215 Maar van een optimaal instrument ter
verwerkelijking van de beoogde beschermingsdoelstelling is volgens het rapport
toch geen sprake. De auteurs wijzen op de als willekeurig ervaren en (door
opname in de wet zelf) onvoldoende flexibele afbakening van de vergunning-
plicht en noemen het een tekortkoming dat sommige categorieën bevolkingson-
derzoek intensief getoetst worden en andere in het geheel niet.215
In het evaluatierapport wordt bepleit voortaan alle screening (voorzover val-
lend onder de wettelijke definitie van bevolkingsonderzoek) vooraf aan een vorm
van beoordeling te onderwerpen. Volgens het voorstel zouden er dan twee beoor-
delingsregimes ontstaan: een lichtere (toelating) en een zwaardere (vergunning).
Zonder toelating of vergunning zou het aanbieden van screening verboden moe-
ten zijn. Daarbij zou toelating automatisch worden verleend voor bevolkingson-
derzoek dat (ten behoeve van een eerste aanbieder) al eerder is beoordeeld en
toegelaten, terwijl bij screening in een vergunningplichtige categorie ieder afzon-
derlijk aanbod vooraf zou moeten worden getoetst.
Verder zou volgens het evaluatierapport de aanwijzing van vergunningplich-
tige categorieën flexibeler moeten: niet meer in de wet zelf, maar via Algemene
Maatregel van Bestuur (AMvB). De reikwijdte van de vergunningplicht kan dan
naar bevind van zaken worden aangepast, zonder dat daar steeds een wijziging
van de WBO voor nodig is. Een vergunningplicht zou moeten gelden als, gelet
op de aard van het onderzoek, toetsing van de concrete vormgeving van het
screeningsprogramma geboden is. Voor alle overige vormen van screening zou
kunnen worden volstaan met een besluit over toelating. Daarbij zou zijn na te
gaan `of per saldo een bijdrage aan de gezondheid van de doelgroep mag worden
verwacht en, zo ja, welke randvoorwaarden in de sfeer van de uitvoering daartoe
moeten zijn vervuld'. Bij de beoordeling zou zo veel mogelijk moeten worden
teruggegrepen op door de voor het desbetreffende terrein verantwoordelijke
beroepsgroep(en) ontwikkelde richtlijnen.215
Hoewel het evaluatierapport in beginsel positief door de minister van VWS is
ontvangen, is de toen met het oog op eventuele wetswijziging aangekondigde
nadere uitwerking van de in het rapport gedane voorstellen tot nu toe uitgeble-
ven.
96 Screening: tussen hoop en hype
6.3.2 Gerapporteerde problemen bij de handhaving
Bij de handhaving van de WBO door de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) is een probleem dat de strafbaarstelling alleen lijkt te gelden voor het uit-
voeren en niet ook voor het aanbieden van vergunningplichtig bevolkingsonder-
zoek waarvoor geen vergunning is gevraagd of verleend. Daarvan wordt gebruik
gemaakt door twee bedrijven die net over de grens in Duitsland screeningsscans
uitvoeren die in Nederland wegens het ontbreken van een vergunning verboden
zijn. Tegen hun nadrukkelijke werving in de Nederlandse media valt nu niet op te
treden.
Een probleem is ook dat de wettelijke definitie van bevolkingsonderzoek en
de formulering van twee van de drie categorieën veronderstellen dat screening
altijd op één of meer specifieke aandoeningen is gericht, terwijl aanbieders in
hun informatie de precieze doelziekte(n) gemakkelijk in het midden kunnen
laten. Daardoor is niet altijd duidelijk of het om vergunningplichtig bevolkings-
onderzoek gaat. Een actuele vraag is verder of aan de vergunningplicht wel vast
te houden valt als voor aandoeningen waarop niet zonder vergunning mag wor-
den gescreend, via internet of apotheek gemakkelijk aan doe-het-zelftests te
komen valt. Dat is nu al het geval met tests op prostaat-, blaas- en darmkanker.
6.3.3 Als vrijheidsbeperking ervaren verbodsimplicatie
Een pas sinds kort meer nadrukkelijk als argument tegen de WBO naar voren
gebracht bezwaar is dat de verbodsimplicatie van de vergunningplicht een inper-
king betekent van de keuzevrijheid van de burger. Vergunningplichtige screening
waarvoor geen vergunning is verleend, mag in Nederland niet worden uitgevoerd
en is dus ook niet beschikbaar voor wie daar toch gebruik van wil maken. Wie
een total-body scan wil ondergaan, moet daarvoor naar Duitsland, mannen die
zich willen laten testen op prostaatkanker moeten daar in Nederland meer moeite
voor doen dan in veel andere landen en op een vergunningaanvraag voor osteo-
porosescreening is onlangs adwijzend geadviseerd.222
Screening waarvoor wèl een vergunning is afgegeven, is vaak gebonden aan
bepaalde leeftijdsgrenzen. Zo mogen voor screening op borstkanker alleen vrou-
wen van 50 tot en met 75 worden uitgenodigd en alleen om de twee jaar. Voor
vrouwen die zich buiten die grenzen willen laten onderzoeken is in Nederland
geen screening beschikbaar. Commerciële aanbieders adverteren met borstkan-
kerscreening zonder beperkingen, maar daarvoor moet men dan wel naar een
buitenlandse scankliniek.
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 97
Bij de neonatale hielprikscreening wordt op dit moment alleen gekeken naar
aandoeningen waarbij aanzienlijke, onherstelbare schade bij de pasgeborene te
voorkomen valt.187 Screening op niet-behandelbare aandoeningen is vergunning-
plichtig. Zolang daar geen vergunning voor is afgegeven, mag in Nederland bij
de hielprikscreening dus niet naar dergelijke aandoeningen worden gezocht, ook
niet als de ouders daarom zouden vragen.*
De kritiek op de vrijheidsbeperkende uitwerking van de WBO is niet hele-
maal nieuw, maar beperkte zich eerder tot het dossier van de prenatale screening
op downsyndroom en neuralebuisdefecten, waar de WBO lang is gebruikt om
vernieuwing van het aanbod in overeenstemming met wetenschappelijke inzich-
ten tegen te houden. In die discussie ging het niet om de WBO als zodanig, maar
om oneigenlijk gebruik ervan.166 Het gaat nu om een meer principieel argument:
de bescherming die de WBO wil bieden, wordt ervaren als ongerechtvaardigde
overheidsbemoeienis.44
De commissie ziet op dit punt een duidelijk verband met de in hoofdstuk 2
beschreven trends en verschuivingen. De introductie van marktwerking in de
gezondheidszorg, de daarmee geschapen nieuwe rol van de `kiezende zorgconsu-
ment', het sterk onderstreepte belang van preventie en een gezonde levensstijl,
de nieuwe nadruk op ieders eigen verantwoordelijkheid voor een goede gezond-
heid, het nadrukkelijke aanbod van allerlei vormen van health checks en voor-
spellende tests, het wijdverbreide misverstand dat vroege opsporing altijd nuttig
is of op zijn minst geen kwaad kan, dat alles lijkt van de WBO met zijn vergun-
ningplicht een onmogelijk anachronisme te maken.
In het vervolg van dit hoofdstuk bespreekt de commissie eerst de vraag of de
WBO, als het gaat om bescherming tegen risico's van ondeugdelijke screening,
wel nodig is. Daarna komt ze terug op het probleem van keuzevrijheid en pater-
nalisme.
6.4 Waarde van de WBO
De WBO is bijzonder. Behalve in Vlaanderen bestaat in géén van de voor dit
advies onderzochte landen (zie bijlage C) noch (zover de commissie bekend)
elders in de wereld vergelijkbare wetgeving, waarin het aanbieden van (riskant)
* In de brief die de commissie ontving van het Forum Biotechnologie & Genetica (10 januari 2008) wordt dat als een
ernstige inperking van de keuzevrijheid van burgers benoemd: `Meer aandacht voor autonomie zou ook betekenen
dat de mogelijkheid voor screenen op een onbehandelbare aandoening niet bij voorbaat wordt uitgesloten'.188 De
commissie wijst erop dat van een `bij voorbaat uitsluiten' geen sprake is. De discussie over mogelijke uitbreiding
van de hielprikscreening moet nog worden gevoerd.182,187
98 Screening: tussen hoop en hype
bevolkingsonderzoek aan een vergunning wordt gebonden. Men kan zich afvra-
gen wat dat wil zeggen. Betekent het feit dat in het buitenland niet (of nauwe-
lijks) behoefte lijkt te bestaan aan een WBO-achtige wet, dat dergelijke
wetgeving in feite overbodig is? Is het kennelijk zo dat de door de wetgever
beoogde doelen (kwaliteit, bescherming) voldoende via andersoortige wet- en
regelgeving kunnen worden gewaarborgd, waarbij met name te denken valt aan
algemene kwaliteitswetgeving, wetgeving op het gebied van patiënten- en consu-
mentenrechten en wetgeving op het gebied van productveiligheid? Als dat zo is,
zou men dan de in het evaluatierapport genoemde en door IGZ ervaren proble-
men met de WBO niet eenvoudig kunnen oplossen door de wet af te schaffen?
Die conclusie trekt de commissie niet. Dat een in breedte vergelijkbaar
instrument bijna nergens anders bestaat er zijn vaak wel wettelijke regelingen
voor specifiek bevolkingsonderzoek of voor deelaspecten van screening bete-
kent niet dat aan de WBO weinig meer verloren zou gaan dan een aantal lastige
afbakenings- en handhavingskwesties. Daarvoor zijn de mogelijke problemen
rond de kwaliteit van screening eenvoudigweg te groot. De commissie beperkt
zich hier tot enkele voorbeelden.
6.4.1 Problemen in het buitenland met de kwaliteit van screening
1 In Duitsland is wettelijk bepaald dat het screeningsaanbod waar verzekerden
recht op hebben moet voldoen aan enkele algemene voorwaarden, die echter
vooral betrekking hebben op de `validiteit' van de test en niet ook in bredere
zin de vraag stellen of de voordelen voor de betrokkenen tegen de nadelen
van screening opwegen (klinisch nut). Pogingen om de voorwaarden in die
zin uit te breiden zijn tot nu toe gestrand. Een systematisch aangeboden en
geëvalueerd screeningsprogramma bestaat (sinds kort) alleen voor borstkan-
ker (mammografie). In een recente publicatie wordt de overige kankerscree-
ning in Duitsland beschreven als opportunistisch en van onvoldoende
kwaliteit.194 In meer algemene zin is dat ook de conclusie van een werkgroep
van de voor het screeningsaanbod verantwoordelijke gemeenschappelijke
commissie (Gemeinsamer Bundesausschuss; G-BA) van artsen en verzeke-
raars.223
2 In Frankrijk bestaat al sinds de invoering van het nationale programma voor
serumscreening op downsyndroom in 1997 kritiek op de kwaliteit van de
informed consent in dat programma.224 Pas in 2005 verschenen aanbevelingen
voor het `beter informeren van zwangeren' (opgesteld door een werkgroep
uit de betrokken beroepsgroepen en gepubliceerd door de Haute Autorité de
Santé, HAS). Volgens een recente publicatie is de kwaliteit van de informatie
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 99
echter nog steeds onder de maat en zouden hulpverleners sinds een spraak-
makende `wrongful birth' zaak (`affaire Perruche') geneigd zijn `op veilig te
spelen' door screening en eventueel vervolgonderzoek als vanzelfsprekend
aan zwangeren te presenteren.225
3 In Japan wordt screening veel belangrijker geacht dan primaire preventie. Bij
wet werd screening ingevoerd op onder meer maagkanker (in 1966), neuro-
blastoom (1985) en longkanker (1987), zonder dat het nut daarvan was aan-
getoond.226 Japan was het enige land met een nationaal bevolkingsonderzoek
naar neuroblastoom voor zuigelingen. In landen als Engeland, Frankrijk,
Oostenrijk en de VS gebeurde dat in bepaalde regio's. In twee grote trials
werd aangetoond dat screening het aantal ziektegevallen meer dan verdubbelt
zónder het aantal uitgezaaide tumoren of sterfte aan neuroblastoom te ver-
minderen.218,227 De aanvankelijke veronderstelling dat vroege diagnostiek
altijd gunstig is, ging voorbij aan het feit dat deze vorm van kanker spontaan
kan verdwijnen. In 2004 werd het screeningsprogramma ook in Japan beëin-
digd, 32 jaar nadat het in Kyoto was begonnen. De Canadees/Amerikaanse
trial kostte 8,8 miljoen dollar, maar door de uitkomst af te wachten bespaar-
den Canada en de VS 575 miljoen dollar aan screeningskosten, 5000 foutpo-
sitieve screeningsuitslagen en onnodige behandeling (operatie,
chemotherapie) voor ruim 9200 kinderen.228
4 In het Verenigd Koninkrijk heeft het National Screening Committee (NSC)
een belangrijke rol in de kwaliteitsborging van via de National Health Ser-
vice (NHS) aangeboden screening. Het NSC adviseert over opname in of ver-
wijdering uit de NHS, alsmede over implementatie en onderzoek. Het doet
dat op basis van de criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek zoals die
in Nederland ook worden gehanteerd door de Commissie WBO.151,152 Omdat
de NHS geen screening mag introduceren zonder een voorafgaande beoorde-
ling door het NSC is de facto sprake van een vergunningssysteem. Op de
website van de NHS is een lijst te vinden van screening die volgens het NSC
niet (of nog niet) zou moeten worden aangeboden, ofwel omdat er nog onvol-
doende evidentie is, ofwel omdat duidelijk is dat zo'n aanbod meer kwaad
dan goed zou doen. Dit systeem heeft echter alleen betrekking op het aanbod
van de NHS. Buiten de NHS zijn allerlei minder goed onderbouwde vormen
van `private medical screening' beschikbaar. Daarbij gaat het onder meer om
total-body scans en andere health checks, screening op diverse vormen van
kanker, waaronder prostaatkanker en borstkanker (met name gericht op vrou-
wen tussen en 40 en 50), screening op osteoporose, hart- en vaatziekten, etc.
Nadat al eerder de British Medical Association de alarmbel had geluid229, liet
de programmadirecteur van het NSC, Sir Muir Gray, in het voorjaar van 2007
100 Screening: tussen hoop en hype
weten dat dringend aanvullende regelgeving nodig is voor screening in de
private sector: `We are thinking of how we control private testing because it's
an example of low value activity which generates work for the health service,
may cause harm and does not benefit the individual'.230 Het NSC bereidt
daarover een advies voor aan het Britse Ministerie van Gezondheid. Verder
heeft het Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment
(COMARE) recent geadviseerd dat er een onmiddellijk eind moet komen aan
de praktijk van commercieel aangeboden total-body scans met behulp van
CT.124 Een ander signaal waaruit blijkt dat ondeugdelijke private screening als
een steeds groter probleem wordt gezien, is het recente initiatief om te komen
tot een Medical Screening Code of Practice die medische hulpverleners en
andere aanbieders moet bepalen bij wat op dit gebied wel en niet verant-
woord is. Initiatiefnemer Wald schreef daarover in het Journal of Medical
Screening:
There is, emerging in Britain, a culture in which judgments on medical screening practice are
being made in the absence of evidence that a particular screening method is an effective and safe
way of reducing morbidity and mortality from a specific disorder. (...) The present culture
appears unaware of publications on the principles of screening and the criteria for a worthwhile
screening test. The culture needs to change, so that screening is subject to professional scientific
assessment before it is promoted to the public.118
5 In veel landen is het gezondheidszorgbeleid gedecentraliseerd of zijn er
andere belemmeringen voor een landelijk georganiseerd screeningspro-
gramma. Versnippering kan de effectiviteit en doelmatigheid van screening
sterk benadelen.213,231 Georganiseerd bevolkingsonderzoek levert voor minder
kosten meer gezondheidswinst op dan opportunistische screening.232-234
6.4.2 Redenen om de WBO te handhaven
In het licht van deze buitenlandse voorbeelden heeft de WBO volgens de com-
missie een belangrijke toegevoegde waarde.235 Die is drieërlei. In de eerste plaats
heeft ze een educatieve betekenis die verder reikt dan de grenzen van de vergun-
ningplicht.236 Anders dan in het buitenland soms het geval is, bestaat in Neder-
land in ieder geval onder medici het besef dat screening ook kwaad kan, alleen
moet worden aangeboden als duidelijk is dat de verhouding tussen voor- en
nadelen voor de betrokkenen gunstig uitvalt, en staat of valt met een hoge uitvoe-
ringskwaliteit. Volgens de commissie heeft de WBO daar in belangrijke mate aan
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 101
bijgedragen door duidelijke `standard setting' voor de kwaliteit van screenings-
programma's.
In de tweede plaats: de vergunningplicht voor riskant geachte vormen van
screening betekent dat de uitvoering van een concreet programma gebonden kan
worden aan specifieke kwaliteitseisen die voortvloeien uit een onafhankelijke
beoordeling van het gehele voorgestelde screeningstraject. Het voorbeeld van de
screening op downsyndroom laat zien hoe belangrijk dat is. Of deze screening
voor de deelneemsters meer voor- dan nadelen heeft hangt in belangrijke mate af
van de kwaliteit van de informatievoorziening. In Nederland kan er een voor-
waarde van worden gemaakt dat die informatievoorziening kwalitatief in orde
is.237
Het kunnen stellen van kwaliteitseisen is erg belangrijk. Screening is een
complexe aangelegenheid waarbij al gauw vier of meer beroepsgroepen betrok-
ken zijn, terwijl op hoofdzaken (zoals de voorlichting, de screeningstest, de
grenswaarde voor een positieve test, het screeningsinterval, de doelgroep) lande-
lijke uniformiteit moet bestaan om een hoge uitvoeringskwaliteit te kunnen bor-
gen en het screeningsprogramma te kunnen evalueren. Een hoge
uitvoeringskwaliteit is cruciaal voor een doeltreffend en doelmatig bevolkings-
onderzoek.
In de derde plaats: riskant geachte vormen van screening waarvoor weten-
schappelijke onderbouwing ontbreekt, kunnen met de WBO worden geweerd.
Dat kan in het Verenigd Koninkrijk ook, maar alleen waar het om het overheids-
aanbod gaat (NHS). De actuele Britse discussie over ondeugdelijke screening in
de private sector ziet de commissie dan ook als een belangrijk argument om de
WBO niet lichtvaardig ter discussie te stellen. Zonder WBO wordt het voor de
overheid moeilijker de bevolking tegen risico's van screening te beschermen.
Dat die bescherming niet verder reikt dan de grens en dat via internet zelf-
tests verkrijgbaar zijn voor aandoeningen waarop in Nederland niet zonder ver-
gunning mag worden gescreend, komt volgens de commissie niet in mindering
op het blijvende belang van de WBO.
6.5 Het paternalisme van de WBO
Het meest principiële bezwaar is daarmee nog niet beantwoord. Dat in Nederland
bepaalde vormen van screening (waarvoor een WBO-vergunning noodzakelijk
maar niet verleend is) niet zomaar verkrijgbaar zijn, kan als een vorm van over-
heidspaternalisme worden aangeduid: een inperking van de vrijheid van burgers
met een beroep op hun eigen bestwil. Wil de overheid hier niet teveel bescher-
men? Zouden goed geïnformeerde burgers niet zèlf moeten kunnen beslissen of
102 Screening: tussen hoop en hype
ze op eigen kosten een bepaalde test willen ondergaan, ook als daar voor henzelf
bepaalde risico's aan verbonden zijn?
6.5.1 De WBO als instrument van `hard paternalisme'
In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen hard en zacht paterna-
lisme.238,239 Zacht paternalisme houdt in dat de overheid mensen mag afhouden
van voor henzelf schadelijke handelingen als die niet berusten op een (vol-
doende) vrijwillige keuze. Daarbij valt onder meer te denken aan handelingen
onder dwang, handelingen op grond van onjuiste of onvolledige informatie, of
aan handelingen van wilsonbekwame personen. Het gaat er dan niet in de eerste
plaats om te voorkomen dat mensen zichzelf schade toebrengen, maar dat ze dat
doen op grond van wat niet werkelijk hun eigen keuzes zijn. Bij hard paterna-
lisme gaat het om het eerste. Om te voorkomen dat mensen zichzelf schade toe-
brengen ontneemt de overheid hun bepaalde keuzes, ook als die voldoen aan alle
voorwaarden van vrijwilligheid. Een voorbeeld van een zacht paternalistische
maatregel is de in het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 voorgestelde eis dat
aanbieders van doe-het-zelftestkits hun producten moeten voorzien van voor
leken begrijpelijke informatie over de testprestaties in relatie tot het met de test
beoogde doel.3 Het gaat er dan om mensen beter in staat te stellen een eigen
beslissing te nemen over het gebruik van zulke tests. De rechtvaardiging daarvan
is niet bijzonder problematisch. De WBO-vergunningplicht gaat echter een stap
verder. Die heeft tot gevolg dat om redenen van `bestwil' bepaalde vormen van
screening niet beschikbaar zijn, ook niet voor mensen die goed begrijpen wat de
risico's en nadelen zijn en zich desondanks willen laten testen. Dat is veel
moeilijker te rechtvaardigen hard paternalisme.
6.5.2 Eerste rechtvaardiging: geen betekenisvolle inperking van autonomie
Valt de vrijheidsbeperking die voortvloeit uit de vergunningplicht te rechtvaardi-
gen? De commissie ziet twee mogelijke argumentaties. In de eerste plaats valt te
verdedigen dat de zelfbeschikking van de meeste mensen in de zin van gestalte
geven aan eigen levensidealen niet op een betekenisvolle manier door de ver-
gunningplicht wordt ingeperkt. De volgende analogie kan die stelling verduide-
lijken. Het gaat om de wettelijke verplichting autogordels of bromfietshelmen te
dragen. Mensen die de gordel niet dragen of hun helm thuislaten doen dat in het
algemeen niet omdat daarbij belangrijke aspecten van hun opvatting van het
goede leven (`groots en gevaarlijk willen leven') in het geding zijn, maar door
wilszwakte of gebrek aan prudentie. Mensen vinden veiligheid belangrijker dan
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 103
comfort, maar maken toch niet altijd de keuze die daar logischerwijs uit zou vol-
gen. Zij zullen het dan ook op prijs stellen het kleine duwtje in de rug te krijgen
dat een wettelijke verplichting oplevert.239 Dat duwtje helpt hen immers om te
handelen in overeenstemming met wat ze werkelijk willen. De draagplicht valt
dan te rechtvaardigen als een alleen collectief te organiseren vorm van zelfbin-
ding. Van de enkeling voor wie het kunnen rijden zonder gordel of helm een
aspect van het goede leven uitmaakt, mag worden gevraagd zich in het belang
van alle anderen bij die plicht neer te leggen.
Vrijheidsbeperking als vorm van collectieve zelfbinding
Ook de beperking van de keuzevrijheid die het gevolg is van de WBO-vergun-
ningplicht, kan als een vorm van collectieve zelfbinding worden beschouwd. In
hoofdstuk 2 is betoogd dat de behoefte aan geruststelling een belangrijke reden is
waarom mensen van screening gebruik willen maken. Dat is psychologisch
begrijpelijk in het licht van de grote waarde die mensen hechten aan de eigen
gezondheid en het besef van de kwetsbaarheid daarvan. Juist daarom is het niet
aannemelijk dat mensen hun gezondheid willens en wetens op het spel zullen
zetten als dat de prijs is voor de geruststelling die iedere screeningstest (hoe goed
of slecht ook) de meeste deelnemers nu eenmaal altijd kan bieden. Voor zover
hun feitelijke keuzegedrag anders suggereert, berust dat waarschijnlijk op het
mechanisme dat wie graag geruststelling wil, zich te gemakkelijk laat geruststel-
len.
De meeste mensen die naar Duitsland afreizen voor een in Nederland verbo-
den total-body scan doen dat niet omdat ze de nadelen alles afwegende aanvaard-
baar achten, maar omdat ze van zo'n scan behalve geruststelling alleen maar
voordeel verwachten. Dat `iets vinden' lang niet altijd betekent dat je baat bij die
uitkomst kunt hebben en dat het ook een traject in gang kan zetten dat geheel
onnodig tot ernstige gezondheidsschade leidt is moeilijk te begrijpen en omdat
die boodschap haaks staat op de diepgewortelde behoefte aan geruststelling
moeilijk te aanvaarden. Dat maakt mensen kwetsbaar voor de vaak onvolledige
informatie in de reclameboodschappen van commerciële aanbieders.
Tegen die achtergrond valt te verdedigen dat de vergunningplicht een verge-
lijkbare functie heeft als de gordel- en helmplicht uit het eerdere voorbeeld. Wel-
iswaar is sprake van vrijheidsbeperking (bepaalde voor de gezondheid van de
deelnemers riskante vormen van screening zijn niet beschikbaar), maar die heeft
juist tot doel te voorkomen dat mensen een keuze maken die niet in overeenstem-
ming is met hun werkelijke ordening van prioriteiten (namelijk: gezondheid vóór
geruststelling).
104 Screening: tussen hoop en hype
Van de enkeling die anders zou kiezen mag een prijs worden gevraagd
De vraag is dan wel of er niet toch ook mensen kunnen zijn voor wie meer op het
spel staat dan de vrijheid om tegen hun eigen prioriteiten in te handelen. Niet dat
serieus te overwegen valt of voor sommigen geruststelling zwaarder zou kunnen
wegen dan gezondheid. Wel is denkbaar dat iemand voor zichzelf tot een andere
beoordeling van het nut van een bepaalde vorm van screening kan komen dan ten
grondslag ligt aan het besluit om daarvoor geen WBO-vergunning af te geven.
Het gaat dan nadrukkelijk niet om de te verwachten gezondheidseffecten of
andere uitkomsten van screening. Die zijn immers alleen op groepsniveau vast te
stellen. Voor individuele deelnemers gelden geen andere kansen dan van die
groepsinformatie kunnen worden afgeleid. Ruimte voor een afwijkende beoorde-
ling is er alleen bij de weging van de mogelijke uitkomsten in termen van voor-
en nadelen. De vergunningsbeoordeling moet daar afgaan op kwaliteit-van-
levenonderzoek of zich baseren op het criterium van de `redelijke persoon'. Ook
als de meeste mensen de uitkomst van die beoordeling zouden onderschrijven,
hoeft dat niet voor iedereen te gelden.
Zo is denkbaar dat individuele mannen op grond van een persoonlijke afwe-
ging van de mogelijke voor- en nadelen screening op prostaatkanker zouden wil-
len ondergaan. Wie vindt dat iedere kans op langer leven opweegt tegen de
mogelijke risico's op aanzienlijke gezondheidsschade, hoeft niet onder de indruk
te zijn van het feit dat nog onbekend is of de screening tot gezondheidswinst kan
leiden. Net als die enkele motorrijder die de helmplicht niet als een duwtje in de
rug kan zien, kan zo iemand betogen dat de WBO-vergunningsplicht hem van
belangrijke keuzemogelijkheden berooft.
Dat veronderstelt dan wel dat die keuze zijn werkelijke ordening van priori-
teiten weergeeft en gebaseerd is op een goed begrip van de implicaties van de
vaak complexe kansinformatie die voor de afweging van belang is. Het aantal
mensen dat onder die condities over deelname aan screening zal (en kan) beslui-
ten, lijkt echter niet erg groot. Dat is precies de reden waarom zoiets als collec-
tieve zelfbinding voor de meeste mensen een zinvol instrument kan zijn. Mag nu
van de enkeling die zich daarin niet geïncludeerd weet, gevraagd worden de veel
grotere vrijheidsbeperking die dat voor hem betekent in het belang van alle ande-
ren voor lief te nemen?
In het geding is het in de Grondwet en het Europese Verdrag tot Bescherming
van de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (EVRM) erkende
recht op privé-leven. Betoogd kan worden dat het daarbij ook gaat om het recht
om over zichzelf informatie in te winnen met het oog op het nemen van persoon-
lijke beslissingen, of in ieder geval het recht om daarin niet onnodig te worden
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 105
belemmerd. De vraag is of hier van dat laatste (onnodige belemmering) sprake is.
Hoe groter het belang van alle anderen bij het handhaven van de vergunning-
plicht, hoe eerder die vraag ontkennend moet worden beantwoord. Daaruit volgt
wel dat de hier verkende rechtvaardiging (in termen van collectieve zelfbinding)
overtuigender is naarmate dat instrument terughoudender wordt ingezet.
6.5.3 Tweede rechtvaardiging: binding aan de professionele standaard
Een tweede aanknopingspunt voor een rechtvaardiging van de vergunningplicht
is dat het hier anders dan bij de verplichting een gordel of helm te dragen gaat
om een vorm van `indirect paternalisme'. Er wordt met dat verbod niet recht-
streeks ingegrepen in de vrijheid van mensen om een door hen gewenste scree-
ning te ondergaan, maar in de vrijheid van anderen (artsen) om die screening uit
te voeren en daarmee de wens van de betrokkenen te realiseren. Indirect paterna-
lisme is in de meeste rechtssystemen aanvaard als iemands recht op leven, licha-
melijke integriteit of persoonlijke vrijheid in het geding is. Daarbij geldt dat de
loutere instemming van de persoon om wiens rechten het gaat, geen vrijbrief kan
bieden aan wie op diens verzoek inbreuk op die rechten zou (willen) maken.
Ongeteste of onveilige geneesmiddelen zijn ook niet vrij verkrijgbaar
In het verlengde daarvan is aanvaard dat geneesmiddelen niet op de markt mogen
worden gebracht als hun werkzaamheid en veiligheid niet is aangetoond. Aan-
vaard is ook dat artsen (en andere professionals) niemand mogen behandelen,
ook niet op diens eigen verzoek, als die behandeling niet voldoet aan de professi-
onele standaard, dat wil zeggen: geïndiceerd is in het belang van de patiënt of
cliënt. Er is geen goede reden waarom dat niet ook zou gelden voor screening.
Artsen en andere hulpverleners in het medische domein horen niet mee te werken
aan verzoeken om screening waarvan niet vaststaat dat die de betrokkenen
gezondheidswinst of andere belangrijke voordelen te bieden heeft. Zij horen der-
gelijke screening ook niet aan te bieden.
Zo beschouwd voegt de vergunningplicht niets toe aan wat zonder de WBO
ook al zou moeten gelden. De vrijheidsbeperking die dat betekent voor mensen
die als ondeugdelijk beoordeelde screening willen kunnen ondergaan, ligt in
dezelfde lijn als het niet kunnen krijgen van een ongeïndiceerde behandeling, of
van ongeteste, ongeschikte of onveilige geneesmiddelen.
Zolang de verbinding met de professionele standaard nog niet zo stevig is als
in de curatieve zorg, maakt dat de WBO niet overbodig. Sommige artsen moeten
er soms aan herinnerd worden dat voor screening dezelfde uitgangspunten gel-
106 Screening: tussen hoop en hype
den van kwalitatief verantwoorde zorg. Waar de risico's te groot zijn om het er
op aan te laten komen biedt de vergunningplicht een belangrijk vangnet. Dat
neemt niet weg dat die verbinding een belangrijk aanknopingspunt kan bieden
om de gewenste bescherming zoveel mogelijk zonder vergunning en verbod te
realiseren. De commissie komt daar in het slothoofdstuk op terug.
6.6 Ook kijken naar lasten voor anderen
Van zuiver paternalisme is geen sprake als met een vrijheidsbeperkende maatre-
gel ook belangen van derden worden beschermd. Net als bij de gordel- en helm-
plicht speelt dat ook hier. De vrijheid zich naar eigen inzicht te laten screenen,
ook met ondeugdelijke tests, leidt tot financiële lasten voor anderen, die via hun
verzekeringspremie meebetalen aan de kosten van eventueel vervolgonderzoek.
Dat vervolgkosten van private screening door de samenleving worden gedra-
gen is natuurlijk terecht als het gaat om uitkomsten die effectieve behandeling of
secondaire preventie mogelijk maken. Voor zover het echter screening betreft
waarvan de waarde (diagnostische validiteit en klinisch nut) niet is aangetoond
maar waarvan wel duidelijk is dat die gepaard gaat met veel foutpositieve uitsla-
gen en overdiagnose, leidt dat tot onnodige kosten die op alle premiebetalers
worden afgewenteld. Uiteindelijk is daarmee ieders belang bij een goede en
betaalbare gezondheidszorg in het geding. Dat speelt ook mee in de Britse dis-
cussie over kwaliteitsverbetering (via regulering of een code of practice) van de
screening in de private sector.
Op dit moment lijkt de omvang van dat afwentelingsprobleem beperkt, een-
voudigweg omdat het aantal mensen dat gebruik maakt van private screening of
doe-het-zelftests relatief gering is.31 Het is denkbaar dat daar verandering in
komt, maar of en hoe snel dat gaat gebeuren, is niet te zeggen. Een opmerkelijke
conclusie uit de evaluatie van de recente screeningsactie van de Nierstichting
(`Niercheck') is dat maar een kwart van degenen met een afwijkende uitslag
daarmee naar de huisarts is gegaan.37 Nader onderzoek naar de (te verwachten)
effecten van ondeugdelijke private screening op de collectief gefinancierde
gezondheidszorg is gewenst. Het gaat hier om alle vormen van screening (van
prostaatkankerscreening tot en met doe-het-zelftests) waarvan de waarde onbe-
wezen is maar die wel kunnen leiden tot vaak kostbaar vervolgonderzoek.
In Duitsland is onlangs bepaald dat wie moet worden behandeld voor ziekte
als gevolg van een medisch niet-geïndiceerde ingreep (zoals een cosmetische
operatie, een tatoeage of het zetten van een piercing), een substantiële eigen bij-
drage moet betalen. Zou in het verlengde daarvan te denken zijn aan het verhalen
van de maatschappelijke kosten van ondeugdelijke screening op degenen die
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 107
daar zo nodig gebruik van willen maken? Dat klinkt op het eerste gehoor mis-
schien aantrekkelijk (`de vervuiler betaalt'), maar wie er even over nadenkt
begrijpt dat die weg om morele, juridische en praktische redenen onbegaanbaar
is nog afgezien van de vraag naar de houdbaarheid van het Duitse precedent.51
Als dus onvermijdelijk is dat de kosten op de gemeenschap worden afgewen-
teld, is ook vanuit dat perspectief een legitieme vraag of en hoe ondeugdelijke
screening kan worden voorkomen. Hoewel de WBO niet is bedoeld om de
samenleving tegen onnodige kosten te beschermen, voorziet de bestaande afba-
kening van de vergunningplicht (gedeeltelijk) in die behoefte. Volgens de com-
missie is het gewenst bij de herziening van de WBO expliciet ruimte te scheppen
voor het vergunningplichtig maken van screening die onnodige hoge vervolgkos-
ten op de samenleving afwentelt. Dat komt neer op een uitbreiding van de over-
wegingen die een rol kunnen spelen bij de beoordeling van de noodzaak van de
vergunningplicht: niet alleen de kans op gezondheidsschade voor de deelnemers,
maar ook maatschappelijke schade.
6.7 Regelgeving voor zelftests kan beter
In zijn Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 constateert de Gezondheidsraad
dat de regelgeving voor zelftests aanscherping verdient.3 In de rapporten Genes
Direct (2003) en More Genes Direct (2007) heeft ook de Britse Human Genetics
Commission daar op gewezen.240,241 In deze paragraaf worden de belangrijkste
conclusies en aanbevelingen uit het jaarbericht samengevat.
6.7.1 Verbeteren van zelftests als product
De ruimte voor aanpassing van de regels voor zelftests als product wordt in
belangrijke mate bepaald door de Europese IVD-richtlijn, die binnen enkele
jaren wordt geëvalueerd.
Verbeteren van de IVD-richtlijn (voorstellen in verband met de aan-
staande evaluatie)
· Het is onvoldoende duidelijk of zelftests bij de CE-beoordeling ook moeten
worden getoetst op diagnostische validiteit en klinisch nut. Explicitering dan
wel aanpassing van de `essentiële eisen' in die zin is gewenst;
· De regelgeving moet gemakkelijker kunnen worden aangepast aan de snelle
technologische en commerciële ontwikkelingen. Vooral de huidige indeling
in risicoklassen bij de CE-beoordeling is onvoldoende flexibel; zij heeft tot
108 Screening: tussen hoop en hype
gevolg dat niet met name genoemde tests in de laagrisicogroep belanden en
dus door de fabrikant zelf beoordeeld mogen worden. Tests op kanker en
genetische tests moeten zo snel mogelijk worden toegevoegd aan de hoog- of
middenrisicogroep;
· Voor alle doe-het-zelftests moet als eis gelden dat fabrikanten bij de CE-
beoordeling de resultaten overleggen van onderzoek met onervaren gebrui-
kers;
· De geloofwaardigheid van de CE-beoordeling vraagt om grotere doorzichtig-
heid.
Verbeteren van de kanalisatieregeling
· De effectiviteit van de kanalisatieregeling moet worden onderzocht. Zwakke
plekken zijn de afbakening van hoogrisicodiagnostica, de rol van interneta-
pothekers en het feit dat de bijsluiterinformatie de gebruiker pas bereikt na
aanschaf van de test;
· De informatie moet zodanig zijn dat de consument een weloverwogen keus
kan maken om de test al dan niet aan te schaffen.
6.7.2 Verbeteren van de zelftest als dienst
Zich laten testen onder de Kwaliteitswet laten vallen
· Twijfel over de toepasselijkheid van de Kwaliteitswet zorginstellingen op
instellingen of laboratoria die zelftests aanbieden die het karakter hebben van
diensten (home-collecting, street-cornertesting), moet worden weggenomen
(zie 6.2.3).
Ontwikkelen van kwaliteitsbeleid door aanbieders
· In het kader van de toepasselijkheid van de Kwaliteitswet zullen aanbieders
van zelftests die mede het karakter hebben van diensten een kwaliteitsbeleid
moeten voeren, dat dan mede valt onder het toezicht van de Inspectie. In het
jaarbericht wordt aanbevolen dat de diagnostische industrie meehelpt een
dergelijk beleid te ontwikkelen, in aansluiting op de gedragscode van de koe-
pel Diagned;
· In het kader van de toepasselijkheid van de WGBO op dit soort diensten zul-
len ook de betrokken beroepsgroepen moeten nadenken over de vraag wat in
dit verband wordt verstaan onder de `zorg van een goed hulpverlener' (art.
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 109
7:453 BW). Als zij nog niet beschikken over een professionele standaard in
dit opzicht, moeten zij zorgen dat zo'n standaard snel tot stand komt.
6.7.3 Verbeteren van de voorlichting over zelftests (diensten en producten)
Gebruikers passend informeren
· In de gebruikersinformatie moet het doel van een test worden omschreven in
termen van de ziekte of de aandoening waarop de test is gericht.
· Aanbieders moeten zich verplichten (of verplicht worden) bij de aanprijzing
van hun tests te vermelden of deze een CE-markering hebben.
· Naar analogie van de eisen die tegenwoordig worden gesteld aan reclame-
uitingen voor producten waaraan een gezondheidsclaim is verbonden, moe-
ten aanbieders van zelftests verplicht worden bij hun reclame-uitingen
evidence-based te werk te gaan.
6.8 Conclusie: bescherming blijft nodig, maar de middelen zijn beperkt
Het beschikbaar komen van nieuwe screeningsmogelijkheden, ook buiten de
publieke gezondheidszorg en deels in de vorm van doe-het-zelftests, kan worden
gezien als een versterking van de positie van de burger en zorgconsument. Hij of
zij krijgt nieuwe mogelijkheden om gestalte te geven aan zelfbeschikking en
eigen verantwoordelijkheid. Dat het in veel gevallen onzeker is of dat ook leidt
tot betere gezondheidsvooruitzichten, en dat aan screening vrijwel altijd ook
risico's verbonden zijn, is echter een moeilijk over te brengen boodschap. Samen
maakt dat de beschermingstaak van de overheid zowel belangrijker als lastiger.
Belangrijker vanwege de alomtegenwoordigheid van het aanbod en lastiger
omdat moeilijk uit te leggen valt dat bepaalde vormen van screening (zoals total-
body scans of prostaatkankerscreening) die in het buitenland toegelaten zijn, hier
vanwege het ontbreken van een WBO-vergunning niet mogen worden uitge-
voerd. Dat wordt al snel als een ongewenste vorm van overheidsbemoeienis
gezien.
Beperkte reikwijdte van de vergunningplicht
Een belangrijke boodschap van dit advies is dat bescherming tegen riskante
screening nodig blijft en dat de WBO daarbij niet kan worden gemist. Tegelijk is
duidelijk dat de reikwijdte van dat instrument beperkt is. Vergunningplichtig
110 Screening: tussen hoop en hype
bevolkingsonderzoek moet van tevoren een grondige toetsing ondergaan, maar
wat daar buiten valt wordt op geen enkele manier beoordeeld.
Beperkte beschermende werking van de regels voor zelftests
Een belangrijk deel van de bovengenoemde aanbevelingen voor aanscherping
van de regelgeving voor zelftests kan alleen in Europees verband bij de evalua-
tie van de IVD-richtlijn worden gerealiseerd. De meest verreikende en daarom
waarschijnlijk ook meest controversiële aanbeveling betreft de explicitering of
aanpassing van de `essentiële eisen' voor de CE-beoordeling in die zin dat daar-
bij ook naar de diagnostische validiteit en klinische utiliteit van een test moet
worden gekeken. Minder controversieel is de bepleite aanpassing van het
systeem voor de risicoclassificatie. Samen met de voorgestelde aanpassingen aan
de (in het IVD-besluit) te stellen eisen aan gebruikersinformatie en reclame-
uitingen kunnen die voorstellen de beschermende werking van de bestaande
regelgeving op een hoger niveau brengen. Als het echter niet lukt om de in het
jaarbericht bepleite uitleg van de `essentiële eisen' vastgelegd te krijgen in de
IVD-richtlijn, blijft de beschermende werking van de CE-markering onvol-
doende.
Internetaanbod van buiten Europa kan alle regels omzeilen
Ook via internet van buiten Europa aangeboden zelftests moeten over een CE-
markering beschikken om te mogen worden afgeleverd. Maar aanbieders die zich
daar niets van aantrekken zijn niet gemakkelijk aan te pakken.
Noodzaak van een andere aanpak
De commissie concludeert dat de instrumenten waarover de overheid beschikt,
hoe belangrijk ook, slechts een beperkte beschermende werking hebben. In het
volgende hoofdstuk schetst ze de contouren van een aanpak die is gebaseerd op
een aanvullend instrument: een keurmerk voor verantwoorde screening.
Beschermen tegen risico's van ondeugdelijke screening 111
112 Screening: tussen hoop en hype
Hoofdstuk 7
De meerwaarde van een actieve
instelling
Het wordt voor de overheid niet makkelijker haar verantwoordelijkheden op het
gebied van screening na te komen. De belangrijkste uitdaging is nog niet eens het
tempo van de in hoofdstuk 3 geschetste wetenschappelijke ontwikkeling. Als
men kijkt naar het beschikbaar komen van zinvolle nieuwe screeningsmogelijk-
heden, is dat tempo lang niet zo hoog als de berichtgeving in de media vaak doet
vermoeden. Een veel grotere uitdaging ligt in het in hoofdstuk 2 geschetste
krachtenveld van culturele, maatschappelijke, politieke en economische factoren
en de druk die daarvan uitgaat om allerlei screening in de praktijk en op de markt
te brengen waarvan niet altijd vaststaat dat die in positieve zin kan bijdragen aan
de gezondheidsvooruitzichten van de betrokkenen.
Via het NPB of via het basispakket kan de overheid zorgen dat verantwoorde
screening beschikbaar en toegankelijk is. Ook kan ze bevorderen dat screening
die ze niet zelf aanbiedt, maar die via het verzekerde pakket wel onderdeel uit-
maakt van de publieke gezondheidszorg, kwalitatief verantwoord is (zie hoofd-
stuk 5). Op wat in de private sfeer aan screening wordt aangeboden heeft ze
uitteraard minder grip. Dat wil niet zeggen dat op dat gebied voor haar geen
taken liggen. In ieder geval heeft ze de taak burgers te beschermen tegen risico's
van ondeugdelijke screening (zie hoofdstuk 6). Maar van de overheid mag wor-
den verwacht dat ze op dit terrein meer doet dan alleen die ondergrens bewaken.
Ook het zoveel mogelijk bevorderen van een verantwoord aanbod en een verant-
woord gebruik van screening hoort daarbij, in overeenstemming met het (in
De meerwaarde van een actieve instelling 113
hoofdstuk 4 besproken) normatieve kader. Informatie en educatie (zowel van het
publiek als van professionals) zijn daarbij belangrijke instrumenten.
7.1 Naar een integrale aanpak
De commissie stelt een benadering voor waarin die verschillende elementen
samenkomen. Dat voorstel is ambitieus omdat het een sterke proactieve bemoei-
enis met het terrein van screening vereist. Bemoeienis niet primair in de zin van
regulering hoewel voor de WBO een rol blijft weggelegd , maar in de zin van
het volgen en beoordelen van de (wetenschappelijke) ontwikkelingen, het identi-
ficeren van kansen voor zinvolle nieuwe screening, het bevorderen van de kwali-
teit van het aanbod en het wapenen van burgers met de kennis die ze nodig
hebben om op de markt van screening en zelftests verantwoorde keuzes te
maken. Dat kan alleen lukken als die actieve bemoeienis in handen wordt gelegd
van een onafhankelijke en gezaghebbende centrale instantie (een `Permanente
Commissie Screening') die daaraan op transparante wijze gestalte kan geven. In
dit slothoofdstuk schetst de commissie de belangrijkste taken waarover de regie
aan die centrale instantie op te dragen zou zijn.
7.2 Identificeren en benutten van kansen
Twee van die taken zijn al genoemd in hoofdstuk 5: adviseren over de inhoud
van het overheidsaanbod en stimuleren van onderzoek naar voor de volksge-
zondheid belangrijke nieuwe vormen van screening.
Die advisering zou een permanent karakter moeten krijgen. In hoofdstuk 5
zijn de voor de neonatale screening relevante ontwikkelingen op het gebied van
de behandeling van metabole ziekten als voorbeeld genoemd. Het is van belang
dat een centrale instantie het initiatief kan nemen om regelmatig na te gaan ook
op basis van systematische evaluaties of die ontwikkelingen al zover zijn dat
nieuwe zinvolle screeningsmogelijkheden voor opname in het hielprikpro-
gramma in aanmerking komen. Op die manier kan worden verzekerd dat het
screeningsaanbod van de overheid zo goed mogelijk aansluit bij de meest actuele
stand van de wetenschap.
In meer algemene zin is het van belang dat een centrale instantie onderzoek
naar zinvolle screeningsmogelijkheden stimuleert. Er wordt weliswaar veel
onderzoek gedaan naar genetische varianten, risicofactoren en associaties, maar
de vervolgens noodzakelijke validering en systematische beoordeling van de
voor- en nadelen van daarop gebaseerde screening komen maar moeilijk van de
grond. In een recent rapport van het Britse Royal College of Pathologists (2008)
114 Screening: tussen hoop en hype
wordt niet alleen gewezen op de noodzaak van adequate financiering voor dat
vaak kostbare evaluatie-onderzoek, maar ook op het feit dat een regiefunctie op
dit terrein node wordt gemist. Het is op dit moment onduidelijk wie verantwoor-
delijk is om er voor te zorgen dat belangrijke hiaten in de kennisontwikkeling
worden opgevuld.242
Van belang is ook dat bij de ontwikkeling van nieuwe tests wordt gekeken
naar waar vanuit een volksgezondheidsperspectief de meeste behoefte aan
bestaat, en niet uitsluitend naar wat in een commerciële setting de grootste vraag
kan genereren.
7.3 Een keurmerk toekennen voor verantwoorde screening
Sinds twee jaar brengt de Gezondheidsraad jaarberichten uit waarin de stand van
zaken op het gebied van screening wordt gevolgd. Die bevatten korte beoordelin-
gen van bestaande en nieuwe vormen van screening gebaseerd op de weten-
schappelijke literatuur en het eerder in dit advies besproken normatieve kader.
Die beoordelingen laten zien van welke screening (inclusief zelftests) vaststaat
dat die kan leiden tot gezondheidswinst of andere voordelen voor de betrokke-
nen, van welke screening dat nog wordt onderzocht en van welke screening de
betrokkenen geen voordeel en dus per saldo alleen maar nadeel te verwachten
hebben. Onafhankelijke wetenschappelijke beoordelingen van (nieuwe) vormen
van screening worden ook in het buitenland verricht. Hier valt onder meer te den-
ken aan de reviews en aanbevelingen van de US Preventive Services Task Force,
de (gerevitaliseerde) Canadian Task Force on Preventive Health Care, en het
Health Technology Assessment Programme van het Britse National Institute for
Health Research.243
Zoals alle adviezen van de Gezondheidsraad zijn de jaarberichten bedoeld
om regering en parlement te informeren over de stand van de wetenschap. Ze zijn
niet in de eerste plaats geschreven voor een breder publiek. Toch kunnen die
regelmatige onafhankelijke rapportages worden gezien als aanzet van een voor
alle burgers toegankelijk te maken `keurmerk'-systeem voor verantwoorde scree-
ning. De commissie denkt dat het zinvol is een verdere uitwerking van dat model
te verkennen. Zelf beperkt zij zich hier tot het schetsen van enkele contouren.
7.3.1 Doel van het keurmerk: informatie, educatie, exposure, vertrouwen
Het beoogde systeem heeft een viervoudig doel. In de eerste plaats: gebruikers
(en professionals) informatie bieden die hen op een begrijpelijke en eenvoudige
manier in staat stelt kaf en koren te scheiden. In de tweede plaats: professionals
De meerwaarde van een actieve instelling 115
en andere aanbieders nadrukkelijk bepalen bij de uitgangspunten van verant-
woorde screening. Ook medische hulpverleners moeten er voortdurend aan her-
innerd worden dat vroege opsporing niet vanzelfsprekend leidt tot
gezondheidswinst en dat screening ook nadelig kan uitpakken voor de betrokken.
Een derde functie van het keurmerk is: door publieke exposure (te kijk zetten)
van onverantwoorde screening het aanbieden daarvan onaantrekkelijk te maken.
En in de vierde plaats, als keerzijde daarvan: het bevestigen van het vertrouwen
van het publiek in de in overeenstemming met het keurmerk aangeboden scree-
ning.
Of het zo in de praktijk kan werken, hangt in hoge mate af van het gezag van
de verlenende instantie en het draagvlak dat onder de diverse betrokken partijen
(beroepsgroepen, patiënten- en consumentenorganisaties, verzekeraars) voor het
systeem te realiseren valt. De door de commissie bepleite integrale aanpak moet
zoveel mogelijk bestaan uit een samenbundeling van bestaande en nieuwe initia-
tieven.
Een essentieel verschil met, bijvoorbeeld, de CE-markering is dat het hier
bepleite keurmerk niet is bedoeld als verbodsinstrument. Het idee is niet dat het
aanbieden van screening zonder keurmerk verboden zou moeten zijn, maar dat
het keurmerk verantwoorde screening kan bevorderen en ondeugdelijke ontmoe-
digen. Het gaat hier dus nadrukkelijk niet om uitbreiding van de regelgeving,
maar om een instrument dat mits het voldoende draagvlak krijgt juist als
alternatief voor strengere regels (met name: uitbreiding van de vergunningplicht
onder de WBO) zou fungeren. Dat spoort met de overwegingen achter het in
hoofdstuk 6 genoemde recente Britse pleidooi voor een code of practice:
Education and self-regulation are probably the preferred approaches, since these encourage responsi-
bility while retaining valuable flexibility that can be lost with governmental regulation. But if govern-
mental regulation is to be avoided, health service providers, insurers and scientists in medical
screening need to work together and prepare a Medical Screening Code of Practice. Demonstrating
compliance with such a Code of Practice would go a long way towards securing public trust and reas-
suring people of the value of the value of screening services that are offered.118
7.3.2 Mogelijke invulling van het keurmerk
Bij het keurmerk valt om te beginnen te denken aan een positieve of negatieve
beoordeling van vormen van screening (borstkankerscreening met mammogra-
fie, prostaatkankerscreening met de PSA-test, total-body scans, zelftests waar-
mee een volledig of gedeeltelijk genoomprofiel kan worden verkregen,
enzovoort). In aanvulling daarop kan het ook gaan om het verlenen van een keur-
116 Screening: tussen hoop en hype
merk aan aanbieders die positief beoordeelde vormen van screening op een ver-
antwoorde manier aanbieden en uitvoeren.
Basisvariant: beoordeling van vormen van screening
De basisvariant bestaat uit het online beschikbaar stellen van de soort informatie
over vormen van screening die in de jaarberichten gegeven wordt, maar op een
systematische manier voor een breder publiek toegankelijk gemaakt, regelmatig
geactualiseerd en van een waarderende conclusie voorzien. Mensen die in de
krant of op internet lezen over health checks of zelftests, of die screening krijgen
aangeboden via werkgevers of verzekeraars, zouden daar terecht moeten kunnen
voor onafhankelijke informatie met een heldere conclusie over de zin en onzin
van dat aanbod.
Een negatieve waardering (geen keurmerk) wil zeggen dat een bepaalde
vorm van screening belangrijke negatieve gevolgen voor de deelnemers kan heb-
ben zonder dat daar evidente voordelen (al dan niet in termen van gezondheids-
winst) tegenover staan. Vormen van screening waarvoor is aangetoond dat de
verhouding tussen voor- en nadelen voor de deelnemers gunstig uitvalt, krijgen
een positieve waardering (keurmerk). Een tussencategorie kan zijn: geen belang-
rijke voordelen, maar ook geen grote nadelen. Een belangrijke voorwaarde voor
het welslagen van het hier voorgestelde systeem is dat daarbij uitsluitend wordt
gekeken naar mogelijke voor- en nadelen voor de deelnemers zelf, zonder daar
ook maatschappelijke afwegingen (zoals kosteneffectiviteit) bij te betrekken.
Willen mensen de keurmerkinformatie gaan gebruiken, dan moet duidelijk zijn
dat hun eigen deelnemersperspectief aan de beoordeling ten grondslag ligt.
Zoals eerder in dit advies benadrukt, vallen effecten van screening (in termen
van kansen op bepaalde uitkomsten) alleen op groepsniveau vast te stellen. Voor
de beoordeling van het gewicht van voor- en nadelen van screening voor de deel-
nemers zal net als bij de huidige WBO-beoordelingen gebruik moeten wor-
den gemaakt van de uitkomsten van kwaliteit-van-leven onderzoek of het
criterium van de `redelijke persoon'. Op basis daarvan kan het hier bedoelde
keurmerk aan een breed publiek direct laten zien welke screening gelet op de
voorkeuren van de meeste mensen verstandig of onverstandig is. Maar om recht
te doen aan de mogelijkheid dat individuen soms afwijkende keuzes zouden
maken, moet ook de onderliggende afweging op een transparante en voor leken
toegankelijke manier worden verantwoord. Waar het gaat om op andere voorde-
len dan gezondheidswinst gerichte screening (bijvoorbeeld in de context van
voortplanting) is een zo neutraal mogelijke presentatie gewenst.
De meerwaarde van een actieve instelling 117
Voor een keurmerk in de hier bedoelde zin (positieve beoordeling) komt in
ieder geval de screening in aanmerking die deel uitmaakt van het overheidsaan-
bod (NPB) en alle screening waarvoor een WBO-vergunning is verleend. Maar
ook daarbuiten vallende vormen van screening kunnen een keurmerk krijgen als
een onafhankelijke wetenschappelijke beoordeling daar aanleiding toe geeft. Op
grond van de beoordelingen in de recente jaarberichten valt vooralsnog niet te
verwachten dat een groot aantal vormen van screening daarvoor in aanmerking
komt. De beoordelingen die aan het keurmerk ten grondslag liggen moeten regel-
matig worden geactualiseerd. Nieuwe gegevens kunnen er toe leiden dat een
keurmerk ook weer wordt ingetrokken.
Het hier geschetste voorstel houdt in dat in principe alle zich nieuw aandie-
nende vormen van screening van een beoordeling worden voorzien. Dat lijkt
sterk op het voorstel in het evaluatierapport van de WBO om alle screening aan
een `toelatingstoets' te onderwerpen.215 Maar er zijn twee verschillen. In de eerste
plaats: het keurmerk is niet beperkt tot screening in de zin van de wettelijke defi-
nitie van bevolkingsonderzoek, maar bedoeld voor het hele spectrum aan moge-
lijke screeningsactiviteiten. Ook de beoordeling van doe-het-zelftests kan in het
voorgestelde systeem betrokken worden. Het tweede verschil is dat (behalve
waar sprake is van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek) een negatieve
beoordeling, of het ontbreken van een beoordeling, niet leidt tot een verbod.
Keurmerk voor aanbieders
In de zojuist beschreven basisvariant is vooral een negatieve beoordeling infor-
matief. Het ontbreken van een keurmerk vertelt burgers welke vormen van scree-
ning ze beter niet kunnen ondergaan en welke zelftests ze beter niet kunnen doen.
Een positieve beoordeling van een bepaalde vorm van screening, daarentegen,
zegt nog niets over de kwaliteit van de uitvoering (inclusief informatie, counse-
ling en zorg voor een adequaat vervolgtraject) door een specifieke aanbieder.
Terwijl daar voor de verhouding van voor- en nadelen voor de deelnemers veel
vanaf kan hangen. Wil het keurmerksysteem werkelijk een kwaliteitsimpuls
opleveren en mensen informatie geven op grond waarvan ze kunnen besluiten
om wel of niet op een concreet screeningsaanbod in te gaan, dan is ook een keur-
merk voor aanbieders nodig. Dat kan uiteraard alleen betrekking hebben op aan-
bieders van diensten (waaronder home-collecting en street-corner tests) en niet
ook van doe-het-zelftests.
Dat keurmerk zou dan gebaseerd moeten zijn op eenzelfde beoordeling van
het volledige screeningstraject als waaraan ook vergunningplichtig bevolkings-
onderzoek wordt onderworpen. Om een keurmerk te krijgen moeten aanbieders
118 Screening: tussen hoop en hype
dat aanvragen. Of ze dat ook gaan doen hangt er uiteraard van af hoe belangrijk
het straks voor aanbieders is om zo'n keurmerk te verwerven.
Keurmerk voor aanbieders van screening in onderzoek
Ten slotte valt te denken aan het verstrekken van een afzonderlijk keurmerk aan
aanbieders van screening waarvan de waarde nog niet vaststaat, maar die wordt
aangeboden en uitgevoerd in de vorm van een door een medisch ethische toet-
singscommissie (METC) of onder de WBO (als het om vergunningplichtig
bevolkingsonderzoek gaat) goedgekeurd wetenschappelijk onderzoek. Daarvoor
zou dan uiteraard geen nadere beoordeling nodig zijn.
7.4 Professionals bij het keurmerk betrekken
Doel van het keurmerk is ook verbetering van de kwaliteit van het aanbod. Met
het oog daarop is het van groot belang om naast andere partijen de diverse
beroepsgroepen en hun wetenschappelijke verenigingen nadrukkelijk bij de ont-
wikkeling en de implementatie van het keurmerk te betrekken. Die betrokken-
heid komt er niet vanzelf, maar moet actief worden gestimuleerd. Dat kan alleen
een gezaghebbende centrale instantie tot stand brengen.
7.4.1 Keurmerk als katalysator voor richtlijn- en standaardontwikkeling
In de eerste plaats gaat het hier om de relatie tussen het keurmerk aan de ene kant
en aan de andere kant de nog grotendeels te realiseren ontwikkeling van (geïnte-
greerde) richtlijnen en standaarden voor screening. Uiteraard is het van belang
om keurmerkbeoordelingen zoveel mogelijk te laten aansluiten bij bestaande
professionele kwaliteitsdocumenten op het gebied van screening (voor zover die
er zijn en mits van voldoende kwaliteit). Omgekeerd kan bij de krachtig te bevor-
deren ontwikkeling van dergelijke richtlijnen en standaarden worden aangesloten
bij het keurmerk en de daaraan ten grondslagliggende beoordelingen. Op die
manier zal van het keurmerk een belangrijke kwaliteitsimpuls uitgaan. Interna-
tionale afstemming dient daarbij uitgangspunt te zijn.
7.4.2 Keurmerk als norm voor professioneel handelen
In de tweede plaats is van belang dat van het keurmerk en van individuele profes-
sionals zoveel mogelijk dezelfde signalen uitgaan. Professionals dienen geen
screening aan te bieden of uit te voeren waarvoor geen keurmerk is verleend. Zij
De meerwaarde van een actieve instelling 119
zouden daar ook op aan te spreken moeten zijn. Dat vraagt een nauwe relatie tus-
sen het keurmerk en de professionele standaard. Die kan uiteraard niet worden
afgekondigd, maar wel groeien. Als zodanig kan het een (gewenste) uitkomst
zijn van het zojuist aangeduide proces van wederzijdse afstemming.
Bij de nadere uitwerking van dit aspect van het keurmerkvoorstel moet wor-
den gekeken of er aan zo'n nauwe relatie met de professionele standaard moge-
lijk juridische haken en ogen zitten en hoe daaraan dan tegemoet te komen valt.
Winst zou in ieder geval zijn dat er in de praktijk een belangrijke beschermende
werking van uit kan gaan zonder dat daarvoor uitbreiding nodig is van het WBO-
instrumentarium van vergunning en verbod. Ook vanuit het perspectief van het in
hoofdstuk 6 besproken paternalismebezwaar maakt dat een verschil. Bij een
nauwe relatie tussen keurmerk en professionele standaard blijft er immers ruimte
om in concrete gevallen rekening te houden met de mogelijkheid dat individuen
tot een persoonlijke afweging van voor- en nadelen kunnen komen die afwijkt
van de beoordeling die aan het keurmerk ten grondslag ligt. Het is dan niet zo dat
professionals op een verzoek om dergelijke screening niet mogen ingaan, zoals
het geval zou zijn bij een wettelijk verbod.
7.5 Adviseren over een flexibele inzet van de vergunningplicht
In het vorige hoofdstuk is geconstateerd dat de WBO als beschermingsinstru-
ment nuttig is en niet gemist kan worden, maar ook dat de reikwijdte van die
bescherming bepaald wordt door de rigide en enigszins arbitraire afbakening van
de vergunningsplicht. Ook om dat instrument op een zinvolle manier te laten
aansluiten op het hier besproken keurmerkvoorstel, is op enkele punten wetswij-
ziging nodig. Overigens moet worden bedacht dat de WBO uitsluitend van toe-
passing kan zijn op als diensten aangeboden screening en dus niet op doe-het-
zelftests (zie hoofdstuk 6).
7.5.1 Aanpassing van de WBO
In aansluiting bij het evaluatierapport bepleit de commissie de nu in de wet opge-
nomen aanwijzing van drie vergunningplichtige categorieën te vervangen door
een meer flexibel systeem van aanwijzing bij AMvB. Dat was ook de bedoeling
van het oorspronkelijke wetsvoorstel. Meer flexibele besluitvorming over de ver-
gunningplicht maakt het mogelijk beter in te spelen op de behoeften van de actu-
aliteit en screening eventueel tijdelijk onder de vergunningplicht te brengen.
Besluitvorming over aanpassing van de vergunningplicht kan het best gebeuren
op advies van dezelfde gezaghebbende onafhankelijke instantie die ook de regie
120 Screening: tussen hoop en hype
voert over het keurmerksysteem en in staat is de risico's van screening te beoor-
delen.
De wetsgeschiedenis maakt duidelijk tegen welke soort risico's de vergun-
ningplicht bescherming moet bieden. In ieder geval moet het gaan om risico's
voor de deelnemers zelf. Die kunnen verbonden zijn aan de techniek van de
screening, samenhangen met een bij een afwijkende uitslag noodzakelijk ver-
volgonderzoek of een dan geïndiceerde behandeling, of het kan gaan om moge-
lijke psychosociale risico's. In aanvulling daarop bepleit de commissie een
bepaling in de wet op te nemen die voorziet in de mogelijkheid om, als dat nodig
is, screening ook vergunningplichtig te maken ter afwering van ernstige nadelige
(financiële) consequenties voor het gezondheidszorgsysteem.
Verder is wetswijziging nodig om buiten twijfel te stellen dat niet alleen de
uitvoering, maar ook het aanbieden van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek
zonder vergunning strafbaar is.
Ten slotte geeft de commissie in overweging expliciet in de WBO op te
nemen dat het aanbieden en uitvoeren van screening in overeenstemming moet
zijn met de professionele standaard en na te gaan of naast de vergunningplicht
ook minder ingrijpende beschermingsinstrumenten in de wet kunnen worden
opgenomen, zoals de mogelijkheid om reclame voor screening aan bepaalde
voorwaarden te binden.*
7.5.2 Vergunningplicht als vangnet
Bij het hier bepleite keurmerksysteem past een terughoudende inzet van de ver-
gunningplicht. Alleen als het toelaten van screening een substantieel risico (voor
de deelnemers of voor het gezondheidszorgsysteem) met zich meebrengt dat via
het keurmerk niet (voldoende) valt af te wenden, zou voor het vergunningplichtig
maken van die vorm van screening te kiezen zijn. De vergunningplicht fungeert
dan als een `vangnet' onder het keurmerksysteem.
De toekomst moet uitwijzen wat dat op termijn voor de afbakening van de
vergunningplicht betekent. Dat zal er ook van afhangen hoe het terrein zich ver-
der ontwikkelt: welke vormen van screening beschikbaar komen, hoe en aan wie
die worden aangeboden, wat de risico's daarvan zijn en of die niet langs andere
weg (het keurmerk) zijn af te wenden. Als dat er toe leidt dat de reikwijdte van
de vergunningplicht moet worden uitgebreid om belangrijke risico's te pareren,
is in ieder geval duidelijk dat behalve aan noodzaak en proportionaliteit ook aan
* Zie de juridische achtergrondstudie (Gevers) bij het advies Screening en de rol van de overheid van de Raad voor
de Volksgezondheid en Zorg.221
De meerwaarde van een actieve instelling 121
het vereiste van subsidiariteit is voldaan. Als het keurmerk blijkt te werken, zou
dat omgekeerd tot een beperking van de reikwijdte van de vergunningplicht kun-
nen leiden.
7.5.3 Voorlopige handhaving van de bestaande categorieën
Vooruitlopend op die flexibele inzet van de vergunningplicht in relatie tot het
keurmerk lijkt het niet verstandig de huidige afbakening in drie categorieën
ingrijpend te wijzigen. Afschaffen van één of meer van de bestaande categorieën
is onverstandig omdat het keurmerksysteem zich nog bewijzen moet, terwijl toe-
voeging van nieuwe categorieën de ontwikkeling van dat systeem juist in de weg
zou kunnen staan. Overigens valt voor de huidige categorieën genoeg te zeggen
om ze in ieder geval voorlopig te handhaven. Dat geldt voor `screening op kan-
ker' en `screening op ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling
of preventie mogelijk is', en gelet op de toegenomen bezorgdheid over de stra-
lingsbelasting van screening met CT-scans (zie hoofdstuk 3), ook voor de catego-
rie `screening waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling'.
Nu geen vergunningsplicht voor genetische screening
Bepleit is bepaalde vormen van genetische screening vergunningplichtig te
maken of dat in ieder geval te overwegen.3,244 Ook dat lijkt de commissie, vooruit-
lopend op de in dit hoofdstuk bepleite keurmerkbenadering, niet opportuun. Bij
de psychische en maatschappelijke risico's waar het dan om gaat (zowel voor de
persoon zelf als voor diens bloedverwanten) moet vooral worden gedacht aan de
mogelijkheid geconfronteerd te worden met het vooruitzicht van, of een grote
kans op, het krijgen van een ernstige aandoening waarvoor geen behandeling of
preventie bestaat. Screening op dergelijke aandoeningen is echter al vergunning-
plichtig.
Sluiproute vraagt om afsluiting
Er moet wel een oplossing worden gevonden voor een eerder genoemd knelpunt
dat leidt tot lastige problemen bij de handhaving van de wet: het feit dat aanbie-
ders van (brede, multiplex) screening, bijvoorbeeld met beeldvormende technie-
ken of DNA-panels, gemakkelijk in het midden kunnen laten op welke
aandoeningen het onderzoek precies is gericht, ook als evident is dat het mede
gaat om een screeningstest op kanker of ernstige onbehandelbare aandoeningen,
of dat er een grote kans bestaat op uitkomsten in die categorie. Hoewel dat niet
122 Screening: tussen hoop en hype
eenvoudig zal zijn, lijkt het de commissie gewenst om bij de overheveling van de
bestaande categorieën uit de wetstekst naar een AMvB, te zoeken naar een for-
mulering die deze sluiproute effectief afsluit, zonder daarbij ook weer teveel
onder de vergunningplicht te brengen.
7.6 Monitoring van de praktijk
Het geschetste systeem vraagt om een voortdurende monitoring van ontwikkelin-
gen in de praktijk. Gaat het keurmerk werken en kan de rol van de WBO moge-
lijk nog verder worden ingeperkt? Of geven nieuwe ontwikkelingen juist reden
om de vergunningplicht uit te breiden? Hoe kan de informatievoorziening in de
context van het keurmerk worden geoptimaliseerd? Hoe ontwikkelt zich het
gebruik van screening zonder keurmerk en hoe belastend is het daardoor uitlokte
vervolgtraject voor het gezondheidszorgsysteem? Hoe ontwikkelt zich het terrein
van genetische screening en is het keurmerk wel of niet in staat om mogelijke
risico's daarvan op te vangen? Zijn er aanwijzingen dat zelftests worden gebruikt
om gezondheidsinformatie over derden (met name: kinderen) te verkrijgen?
7.7 Reflectie op het normatieve kader
Bij de door de commissie bepleite benadering hoort ook verdere reflectie op het
in hoofdstuk 4 besproken normatieve kader. Wil dat in de toekomst richtingge-
vend kunnen blijven, dan is niet alleen van belang dat het (via keurmerk en
publieksinformatie) in de praktijk bevestigd wordt, maar ook dat het verant-
woord en bij de tijd gehouden wordt door kritische reflectie en debat. Een hier
als voorbeeld te noemen aandachtspunt is de haalbaarheid van informed consent
bij screening op meer aandoeningen tegelijk.
7.8 Permanente Commissie Screening
De regie over de hier bepleite integrale aanpak zou in handen moeten komen van
een Permanente Commissie Screening, deels naar analogie van het Britse Natio-
nal Screening Committee. Het is niet meer dan logisch dat aan die Permanente
Commissie dan ook de beoordeling van WBO-vergunningaanvragen wordt toe-
vertrouwd.
De meerwaarde van een actieve instelling 123
Onafhankelijke expertise
Om die taken te kunnen uitvoeren is het nodig dat die Permanente Commissie
over de expertise beschikt die nodig is om het terrein van screening volledig te
overzien, nieuwe ontwikkelingen proactief op hun merites te beoordelen, hiaten
in de kennisontwikkeling op te merken, risico's van screening te identificeren en
begrijpelijke en toegankelijke publieksinformatie op te stellen. Daarvoor is de
betrokkenheid nodig van inhoudsdeskundigen (waaronder niet alleen te denken
valt aan medisch specialisten, huisartsen en epidemiologen, maar ook aan com-
municatiedeskundigen), vertegenwoordigers van andere disciplines (recht, filo-
sofie/ethiek, psychologie) en op persoonlijke titel uit te nodigen deskundigen uit
patiënten- en consumentenorganisaties.
Draagvlak
Essentieel is een zo breed mogelijk draagvlak onder alle betrokken partijen.
Behalve aan professionals (beroepsgroepen, professionele organisaties), valt
daarbij te denken aan verzekeraars en patiënten- en consumentenorganisaties.
Voor dat draagvlak is het van belang alle relevante partijen bij het functioneren
van het geschetste systeem te betrekken, zonder de onafhankelijkheid van de
Permanente Commissie en daarmee het gezag van haar regiefunctie te ondermij-
nen.
Financiering
Voor de Permanente Commissie en het door haar aan te sturen keurmerksysteem
is gerichte financiering nodig. Gelet op de taken van de overheid mag van haar
een belangrijke investering worden verwacht, maar ook andere partijen dienen
op hun verantwoordelijkheid te worden aangesproken. Daarbij valt in ieder geval
te denken aan verzekeraars, gelet op het belang dat zij (en hun verzekerden) heb-
ben bij een goed functionerend keurmerksysteem, maar ook aan de wetenschap-
pelijke verenigingen.
Inbedding
De precieze inbedding en vormgeving vergen nadere uitwerking. De Permanente
Commissie zelf (behoudens uitvoeringsactiviteiten) zou mogelijk (deels) bij de
Gezondheidsraad kunnen worden ondergebracht. Daarbij valt niet alleen te wij-
zen op de onafhankelijkheid van de raad en de opgebouwde expertise rond de
124 Screening: tussen hoop en hype
beoordeling van WBO-vergunningaanvragen en de jaarberichten, maar ook op
het raakvlak met het werkterrein van de bij de Gezondheidsraad ondergebrachte
Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). Een nauwe relatie met het CvB (ver-
antwoordelijk voor de organisatie en kwaliteitsborging van het bestaande in de
publieke sfeer aangeboden bevolkingsonderzoek) ligt voor de hand, alsmede met
het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), specialistenorganisaties en het
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO).
Internationale afstemming en samenwerking
Ten slotte is internationale uitwisseling en afstemming van belang. De uitdagin-
gen waar overheid, professionals en samenleving op dit terrein mee worden
geconfronteerd, dienen zich immers ook in het buitenland aan, al staan ze nog
niet overal even hoog op de agenda. Waar mogelijk valt te denken aan internatio-
nale samenwerking op het gebied van de beoordeling van nieuwe screeningsmo-
gelijkheden, het definiëren van onderzoeksprioriteiten en het uitzetten van
onderzoek.
De meerwaarde van een actieve instelling 125
126 Screening: tussen hoop en hype
Literatuur
1 Gezondheidsraad. Genetische screening. Den Haag: Gezondheidsraad; 1994: 1994/22.
2 Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006: 2006/
10.
3 Gezondheidsraad. Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2007 - zelftests op lichaamsmateriaal. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2007: 2007/26.
4 Nederlandse Zorgautoriteit io. De tussenstand op de zorgverzekeringsmarkt. Diemen/Utrecht:NZA;
2006.
5 Lebacqz K. Professional ethics. Power and Paradox. Nashville TN: Abingdon Press; 1985.
6 Mackenbach J. Screening: nieuwe mogelijkheden, nieuwe controversen? Ned Tijdschr Geneeskd
1995; 139: 734-739.
7 Van den Bos T. Loopt preventie voor de chroniciteit uit? In: College van zorgverzekeringen. Van
preventie verzekerd. Essaybundel. Acht invalshoeken op preventie en de verzekerde zorg. Diemen:
CVZ; 2007: 33-42.
8 Poortvliet MC, Schrijvers CTM, Baan CA. Diabetes in Nederland. Omvang, risicofactoren en
gevolgen, nu en in de toekomst. Bilthoven: RIVM; 2007.
9 De Jongh D, Van Dijk L, Schellevis F. Vroege opsporing en behandeling van mensen met
risicofactoren voor hart- en vaatziekten Evaluatie van initiatieven. Utrecht: NIVEL; 2007.
10 Forum Biotechnologie en Genetica. Signalement Integrale zorg voor mensen met erfelijke
aandoeningen met complexe symptomen. Den Haag: Forum Biotechnologie en Genetica; 2006.
11 Oeffinger KC, Robison LL. Childhood cancer survivors, late effects, and a new model for
understanding survivorship. JAMA 2007; 297(24): 2762-2764.
Literatuur 127
12 Geenen MM, Cardous-Ubbink MC, Kremer LC, van den BC, van der Pal HJ, Heinen RC e.a.
Medical assessment of adverse health outcomes in long-term survivors of childhood cancer. JAMA
2007; 297(24): 2705-2715.
13 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: de reikwijdte (7), de begrippen `aanbod' en `medische
indicatie'. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007: 2007/02WBO.
14 Horstman K, de Vries G, Haveman O. Gezondheidspolitiek in een risicocultuur. Burgerschap in het
tijdperk van de voorspellende geneeskunde. Den Haag: Rathenau Instituut; 1999: studie 38.
15 Beck U. Risikogesellschaft. Auf dem Weg in eine andere Moderne. Frankfurt am Main: Suhrkamp;
1986.
16 Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO). Humane genetica en samenleving. Bouwstenen
voor een ander debat. Den Haag: RMO; 2004: advies 29.
17 Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ, Jr., Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United
States. JAMA 2004; 291(1): 71-78.
18 Dahl K, Kesmodel U, Hvidman L, Olesen F. Informed consent: attitudes, knowledge and information
concerning prenatal examinations. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85(12): 1414-1419.
19 Roelofsen EE, Kamerbeek LI, Tijmstra TJ, Beekhuis JR, Mantingh A. Women's opinions on the offer
and use of maternal serum screening. Prenat Diagn 1993; 13(8): 741-747.
20 Santalahti P, Aro AR, Hemminki E, Helenius H, Ryynanen M. On what grounds do women
participate in prenatal screening? Prenat Diagn 1998; 18(2): 153-165.
21 Schonberg MA, McCarthy EP, York M, Davis RB, Marcantonio ER. Factors influencing elderly
women's mammography screening decisions: implications for counseling. BMC Geriatr 2007; 7: 26.
22 Webster P, Austoker J. Women's knowledge about breast cancer risk and their views of the purpose
and implications of breast screening-a questionnaire survey. J Public Health (Oxf) 2006; 28(3): 197-
202.
23 Ransohoff DF, McNaughton CM, Fowler FJ. Why is prostate cancer screening so common when the
evidence is so uncertain? A system without negative feedback. Am J Med 2002; 113(8): 663-667.
24 Partin MR, Wilt TJ. Informing patients about prostate cancer screening: identifying and meeting the
challenges while the evidence remains uncertain. Am J Med 2002; 113(8): 691-693.
25 Al-Shahi SR, Whiteley WN, Warlow C. Screening using whole-body magnetic resonance imaging
scanning: who wants an incidentaloma? J Med Screen 2007; 14(1): 2-4.
26 Yasunaga H. Who wants cancer screening with PET? A contingent valuation survey in Japan. Eur J
Radiol 2007;
27 Barratt A, Cockburn J, Furnival C, McBride A, Mallon L. Perceived sensitivity of mammographic
screening: women's views on test accuracy and financial compensation for missed cancers. J
Epidemiol Community Health 1999; 53(11): 716-720.
28 Domenighetti G, D'Avanzo B, Egger M, Berrino F, Perneger T, Mosconi P e.a. Women's perception of
the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol
2003; 32(5): 816-821.
128 Screening: tussen hoop en hype
29 Van den Berg M, Timmermans DR, Kleinveld JH, Garcia E, Van Vugt JM, Van der Wal WG.
Accepting or declining the offer of prenatal screening for congenital defects: test uptake and women's
reasons. Prenat Diagn 2005; 25(1): 84-90.
30 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zelftests. Zoetermeer: RVZ; 1999.
31 Caphri. Diagnostische zelftests op lichaamsmateriaal. Aanbod, validiteit en gebruik door de
consument. Care and Public Health Research Institute. Universiteit Maastricht; 2007.
32 Deutekom M, Bossuyt PMM. De toegenomen beschikbaarheid van doe-het-zelftests voor medische
metingen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(16): 901-904.
33 Janssens AC, Gwinn M, Bradley LA, Oostra BA, van Duijn CM, Khoury MJ. A critical appraisal of
the scientific basis of commercial genomic profiles used to assess health risks and personalize health
interventions. Am J Hum Genet 2008; 82(3): 593-599.
34 Van Bemmel J. Bijwerkingen van preventie. Huisarts kan het nut van health checks het beste
beoordelen. Medisch Contact 2007; 62(16): 702-705.
35 Klazinga N. Van ziektekostenverzekering naar gezondheidsverzekering; preventie op recept. In:
College van zorgverzekeringen. Van preventie verzekerd. Essaybundel. Acht invalshoeken op
preventie en de verzekerde zorg. Diemen: CVZ; 2007: 44-52.
36 Evans JP. Health care in the age of genetic medicine. JAMA 2007; 298(22): 2670-2672.
37 Nielen M, Schellevis FG, Verheij RA. Evaluatie campagne 'Stop beginnende nierziekte'. Utrecht:
NIVEL; 2007.
38 'DNA test' helps smokers quit. BBC News. http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/4061137.stm
39 GeneWatch UK. Three reasons not to buy the NicoTestTM genetic test. http://www.genewatch.org/
HumanGen/Tests/Nicotest-brief-final.pdf.
40 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Van patiënt tot klant. Zoetermeer: RVZ; 2003.
41 Berg M, Meijerink Y, Gras M, Goossensen A, Schellekens W, Haeck J e.a. Feasibility first:
developing public performance indicators on patient safety and clinical effectiveness for Dutch
hospitals. Health Policy 2005; 75(1): 59-73.
42 Tweede Kamer der Staten Generaal. Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen. Brief van de
staatssecretaris 4 december 2002. Vergaderjaar 2002-2003, 28 439, nr. 2.
43 Tweede Kamer der Staten Generaal. Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen. Brief van de minister
en staatssecretaris 10 februari 2006. Vergaderjaar 2005-2006 28 439, nr. 12.
44 Trappenburg M. De wondere wereld van de zelftests. In: College van zorgverzekeringen. Van
preventie verzekerd. Essaybundel. Acht invalshoeken op preventie en de verzekerde zorg. Diemen:
CVZ; 2007: 26-32.
45 Fracheboud J, Groenewoud JH, Boer R, Draisma G, de Bruijn AE, Verbeek AL e.a. Seventy-five
years is an appropriate upper age limit for population-based mammography screening. Int J Cancer
2006; 118(8): 2020-2025.
46 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Bewijzen van goede dienstverlening. Amsterdam:
Ansterdam University Press; 2004: 70.
Literatuur 129
47 Wollersheim H, Faber MJ, Grol RPTM. Vertrouwen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele
vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid;
2006: 2006/1.
48 Giard RW. Prestatie-indicatoren als maat voor de kwaliteit van medische zorg: retoriek en realiteit.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(49): 2715-2719.
49 Hoedemaekers R. Commercial predictive testing: the desirability of one overseeing body. J Med
Ethics 2000; 26(4): 282-286.
50 Haggerty J, Tudiver F, Brown JB, Herbert C, Ciampi A, Guibert R. Patients' anxiety and
expectations: how they influence family physicians' decisions to order cancer screening tests. Can
Fam Physician 2005; 51: 1658-1659.
51 Schmidt H. Personal responsibility for health-developments under the German Healthcare Reform
2007. Eur J Health Law 2007; 14(3): 241-250.
52 Bundesministerium für Gesundheit. Pressemitteilung. Medizinische Vorsorge wird gestärkt. Neue
Chroniker-Richtlinie: Versicherte die sich informieren und beraten lassen, sind im Vorteil.
Bundesministerium für Gesundheit. http://www.bmg.bund.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/Presse-
4-2007/pm-17-12-07.html.
53 Stemerding D, Van Rijswoud E, Swinkels DW. Zelftests: zelfbeschikking of professionele
bescherming? Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2008; 33: 35-38.
54 Lehmann DJ, Cortina-Borja M, Warden DR, Smith AD, Sleegers K, Prince JA e.a. Large meta-
analysis establishes the ACE insertion-deletion polymorphism as a marker of Alzheimer's disease.
Am J Epidemiol 2005; 162(4): 305-317.
55 Casas JP, Hingorani AD, Bautista LE, Sharma P. Meta-analysis of genetic studies in ischemic stroke:
thirty-two genes involving approximately 18,000 cases and 58,000 controls. Arch Neurol 2004;
61(11): 1652-1661.
56 Leschot NJ. Multifactoriële aandoeningen in het genomics-tijdperk. Kanttekeningen bij een recent
rapport van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen. Ned Tijdschr Geneesk 2006;
150(43): 2350-2352.
57 Janssens AC, Aulchenko YS, Elefante S, Borsboom GJ, Steyerberg EW, van Duijn CM. Predictive
testing for complex diseases using multiple genes: fact or fiction? Genet Med 2006; 8(7): 395-400.
58 Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen. Multifactoriële aandoeningen in het
genomics-tijdperk. Amsterdam: KNAW; 2006.
59 Commissie biotechnologie bij dieren (CBD), Commissie voor genetische modificatie (COGEM),
Gezondheidsraad. Trendanalyse biotechnologie 2007. Kansen en keuzes. Bilthoven: COGEM; 2007.
60 Hofman N, Postema PG, van Langen IM, Nannenberg EA, Alders M, Jongbloed R e.a. Genetische
identificatie van patiënten en families met lange-QT-syndroom: grote regionale verschillen in de
resultaten van 10 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(11): 644-648.
61 Stewart A, Brice Ph, Burton H. Genetics, Health Care and Public Policy. An Introduction to Public
Healh Genetics. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.
62 Dent R, Warner E. Screening for hereditary breast cancer. Semin Oncol 2007; 34(5): 392-400.
130 Screening: tussen hoop en hype
63 Field M, Shanley S, Kirk J. Inherited cancer susceptibility syndromes in paediatric practice. J
Paediatr Child Health 2007; 43(4): 219-229.
64 Kehoe S, Kauff N. Screening and prevention of hereditary gynecologic cancers. Semin Oncol 2007;
34: 406-410.
65 Rodriquez E, Domchek SM. The prevention of hereditary breast cancer. Semin Oncol 2007; 34(5):
401-405.
66 Gezondheidsraad. Preconceptiezorg: voor een goed begin. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007: 2007/
19.
67 Henneman L. Preconceptional cystic fibrosis carrier screening. Desirability and feasibility in the
Netherlands. . Amsterdam: vumc; 2002.
68 Cornel MC. Een Joods paar vraagt om een genetische test voor het huwelijk. In: Leschot NJ, Willems
DL, editors. Probleemgeoriënteerd denken in de genetica, in klinisch en ethisch perspectief. Utrecht:
De Tijdstroom; 2007: 65-69.
69 Berkenstadt M, Ries-Levavi L, Cuckle H, Peleg L, Barkai G. Preconceptional and prenatal screening
for fragile X syndrome: experience with 40,000 tests. Prenat Diagn 2007; 27(11): 991-994.
70 de Jong A, de Wert G. Screening op dragerschap van het fragiele-X-syndroom; ethische verkenning.
Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146(13): 611-615.
71 Arnett DK, Baird AE, Barkley RA, Basson CT, Boerwinkle E, Ganesh SK e.a. Relevance of genetics
and genomics for prevention and treatment of cardiovascular disease: a scientific statement from the
American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention, the Stroke Council, and the
Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;
115(22): 2878-2901.
72 Dupuis J, O'Donnell CJ. Interpreting results of large-scale genetic association studies: separating gold
from fool's gold. JAMA 2007; 297(5): 529-531.
73 Amos CI. Successful design and conduct of genome-wide association studies. Hum Mol Genet 2007;
16 Spec No. 2: R220-R225.
74 Damani SB, Topol EJ. Future use of genomics in coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2007;
50(20): 1933-1940.
75 Van Ommen GJ. Popper revisited: GWAS here, last year. Eur J Hum Genet 2008; 16(1): 1-2.
76 Burke W, Psaty BM. Personalized medicine in the era of genomics. JAMA 2007; 298(14): 1682-
1684.
77 Bartsch H, Dally H, Popanda O, Risch A, Schmezer P. Genetic risk profiles for cancer susceptibility
and therapy response. Recent Results Cancer Res 2007; 174: 19-36.
78 Kreuter MW, Strecher VJ. Do tailored behavior change messages enhance the effectiveness of health
risk appraisal? Results from a randomized trial. Health Educ Res 1996; 11(1): 97-105.
79 Brug J, Campbell M, van AP. The application and impact of computer-generated personalized
nutrition education: a review of the literature. Patient Educ Couns 1999; 36(2): 145-156.
Literatuur 131
80 Kroeze W, Werkman A, Brug J. A systematic review of randomized trials on the effectiveness of
computer-tailored education on physical activity and dietary behaviors. Ann Behav Med 2006; 31(3):
205-223.
81 Walters ST, Wright JA, Shegog R. A review of computer and Internet-based interventions for
smoking behavior. Addict Behav 2006; 31(2): 264-277.
82 Khoury M, Mensah G. Genomics and the prevention and control of common chronic diseases:
emerging priorities for public health action. Prev Chronic Dis 2005; 2: A05.
83 Smerecnik CM, Mesters I, van KH, Scheffers I, Beeks E, De Leeuw PW e.a. Should individuals be
informed about their salt sensitivity status? First indications of the value of testing for genetic
predisposition to low-risk conditions. Genet Test 2007; 11(3): 307-314.
84 Frosch DL, Mello P, Lerman C. Behavioral consequences of testing for obesity risk. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14(6): 1485-1489.
85 Human Genetics Commission. Profiling the newborn: a prospective gene technology? London:
Human Genetics Commission; 2005.
86 Ledford H. All about Craig: the first `full' genome sequence. Nature 2007; 449(7158): 6-7.
87 Levy S, Sutton G, Ng PC, Feuk L, Halpern AL, Walenz BP e.a. The diploid genome sequence of an
individual human. PLoS Biol 2007; 5(10): e254.
88 Kaiser J. Breakthrough of the year. It's all about me. Science 2007; 318(5858): 1843.
89 Borry P, Stultiens L, Nys H, Cassiman JJ, Dierickx K. Presymptomatic and predictive genetic testing
in minors: a systematic review of guidelines and position papers. Clin Genet 2006; 70(5): 374-381.
90 De Wert GM. Met het oog op de toekomst. Voortplantingstechnologie, erfelijkheidsonderzoek en
ethiek. Amsterdam: Thela Thesis; 1999.
91 De Wert GM. Het transparante embryo. Ethiek en politiek van pre-implantatie genetische
diagnostiek. Diesrede Universiteit Maastricht 11 Januari 2008. 11-1-2008.
92 Shuster E. Microarray genetic screening: a prenatal roadblock for life? Lancet 2007; 369(9560): 526-
529.
93 Van den Veyver I, Beaudet AL. Comparative genomic hybridization and prenatal diagnosis. Curr
Opin Obstet Gynecol 2006; 18(2): 185-191.
94 Lo YM, Tsui NB, Chiu RW, Lau TK, Leung TN, Heung MM e.a. Plasma placental RNA allelic ratio
permits noninvasive prenatal chromosomal aneuploidy detection. Nat Med 2007; 13(2): 218-223.
95 Benachi A, Costa JM. Non-invasive prenatal diagnosis of fetal aneuploidies. Lancet 2007;
369(9560): 440-442.
96 Van der Linden C, Stemerding D. Heeft niet-invasieve prenatale diagnostiek de toekomst? Tijdschrift
voor Verloskundigen 2006; 31(11): 23-27.
97 Sebat J. Major changes in our DNA lead to major changes in our thinking. Nat Genet 2007; 39(7
Suppl): S3-S5.
98 Scherer SW, Lee C, Birney E, Altshuler DM, Eichler EE, Carter NP e.a. Challenges and standards in
integrating surveys of structural variation. Nat Genet 2007; 39(7 Suppl): S7-15.
132 Screening: tussen hoop en hype
99 Stranger BE, Forrest MS, Dunning M, Ingle CE, Beazley C, Thorne N e.a. Relative impact of
nucleotide and copy number variation on gene expression phenotypes. Science 2007; 315(5813):
848-853.
100 Pollex RL, Hegele RA. Copy number variation in the human genome and its implications for
cardiovascular disease. Circulation 2007; 115(24): 3130-3138.
101 Hunter DJ, Khoury MJ, Drazen JM. Letting the genome out of the bottle-will we get our wish? N
Engl J Med 2008; 358(2): 105-107.
102 Kohane IS, Masys DR, Altman RB. The incidentalome: a threat to genomic medicine. JAMA 2006;
296(2): 212-215.
103 Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Biomarkers en kankerbestrijding.
Gebruik van biomarkers bij erfelijkheidsonderzoek, diagnostiek en behandeling. Amsterdam:
Thieme; 2007.
104 Kriege M, Brekelmans CT, Peterse H, Obdeijn IM, Boetes C, Zonderland HM e.a. Tumor
characteristics and detection method in the MRISC screening program for the early detection of
hereditary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007; 102(3): 357-363.
105 Mitka M. New screening methods offer hope for more accurate breast cancer detection. JAMA 2008;
299(4): 397-398.
106 Greenhalgh R, Powell J. Screening for abdominal aortic aneurysm. BMJ 2007; 335(7623): 732-733.
107 Schermerhorn ML, O'Malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, Pomposelli F, Landon BE. Endovascular vs.
open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Engl J Med 2008; 358(5):
464-474.
108 Takagi H, Kawai N, Umemoto T. Repair of unruptured abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med
2008; 148(3): 245-246.
109 Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin GP e.a. Incidental findings on
brain MRI in the general population. N Engl J Med 2007; 357(18): 1821-1828.
110 Pickhardt PJ, Kim DH. CT colonography (virtual colonoscopy): a practical approach for population
screening. Radiol Clin North Am 2007; 45(2): 361-375.
111 Rosman AS, Korsten MA. Meta-analysis comparing CT colonography, air contrast barium enema,
and colonoscopy. Am J Med 2007; 120(3): 203-210.
112 Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Leung WK, Winter TC, Hinshaw JL e.a. CT colonography versus
colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357(14): 1403-1412.
113 KWF Kankerbestrijding. Beeldvormende technieken binnen de kankerbestrijding. Vizier op de
toekomst. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding; 2005.
114 Ajaj W, Goyen M. MR imaging of the colon: "technique, indications, results and limitations". Eur J
Radiol 2007; 61(3): 415-423.
115 O'Malley PG, Feuerstein IM, Taylor AJ. Impact of electron beam tomography, with or without case
management, on motivation, behavioral change, and cardiovascular risk profile: a randomized
controlled trial. JAMA 2003; 289(17): 2215-2223.
Literatuur 133
116 Bach PB, Jett JR, Pastorino U, Tockman MS, Swensen SJ, Begg CB. Computed tomography
screening and lung cancer outcomes. JAMA 2007; 297(9): 953-961.
117 Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, Dang D, Stamato SK, Lee P e.a. Whole-body CT screening:
spectrum of findings and recommendations in 1192 patients. Radiology 2005; 237(2): 385-394.
118 Wald NJ. Screening: a step too far. A matter of concern. J Med Screen 2007; 14(4): 163-164.
119 Diederich S, Lenzen H. Radiation exposure associated with imaging of the chest: comparison of
different radiographic and computed tomography techniques. Cancer 2000; 89(11 Suppl): 2457-2460.
120 Trabold T, Buchgeister M, Kuttner A, Heuschmid M, Kopp AF, Schroder S e.a. Estimation of
radiation exposure in 16-detector row computed tomography of the heart with retrospective ECG-
gating. Rofo 2003; 175(8): 1051-1055.
121 Luz O, Buchgeister M, Klabunde M, Trabold T, Kopp AF, Claussen CD e.a. Evaluation of dose
exposure in 64-slice CT colonography. Eur Radiol 2007; 17(10): 2616-2621.
122 Kmietowicz Z. Better safe than sorry? BMJ 2007; 335(7631): 1182-1184.
123 Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography-an increasing source of radiation exposure. N Engl J
Med 2007; 357(22): 2277-2284.
124 Committee on Medical Aspects of Radiation in the Environment. The impact of personally initiated
X-ray computed tomography scanning for the health assessment of asymptomatic individuals. Oxon:
COMARE; 2007.
125 Margolis DJ, Hoffman JM, Herfkens RJ, Jeffrey RB, Quon A, Gambhir SS. Molecular imaging
techniques in body imaging. Radiology 2007; 245(2): 333-356.
126 Hoffman JM, Gambhir SS. Molecular Imaging: The Vision and Opportunity for Radiology in the
Future. Radiology 2007.
127 Ryu EK, Chen X. Development of Alzheimer's disease imaging agents for clinical studies. Front
Biosci 2008; 13: 777-789.
128 Wang H, Chen X. Site-specifically modified fusion proteins for molecular imaging. Front Biosci
2008; 13: 1716-1732.
129 Wolbarst AB, Hendee WR. Evolving and experimental technologies in medical imaging. Radiology
2006; 238(1): 16-39.
130 Schöder H, Gönen M. Screening for cancer with PET and PET/CT: potential and limitations. J
Nuclear Med 2007; 48(1 (Suppl)): 4S-17S.
131 Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Dekosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J e.a. Research
criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet
Neurol 2007; 6(8): 734-746.
132 Den Heijer T, Geerlings MI, Hoebeek FE, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Use of
hippocampal and amygdalar volumes on magnetic resonance imaging to predict dementia in
cognitively intact elderly people. Arch Gen Psychiatry 2006; 63(1): 57-62.
133 Alsop DC, Press DZ. Activation and baseline changes in functional MRI studies of Alzheimer
disease. Neurology 2007; 69(17): 1645-1646.
134 Screening: tussen hoop en hype
134 Hammoud DA, Hoffman JM, Pomper MG. Molecular neuroimaging: from conventional to emerging
techniques. Radiology 2007; 245(1): 21-42.
135 Illes J, Rosen A, Greicius M, Racine E. Prospects for prediction: ethics analysis of neuroimaging in
Alzheimer's disease. Ann N Y Acad Sci 2007; 1097: 278-295.
136 Gezondheidsraad. Betekenis van nanotechnologieën voor de gezondheid. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2006: 2006/06.
137 Caruthers SD, Wickline SA, Lanza GM. Nanotechnological applications in medicine. Curr Opin
Biotechnol 2007; 18(1): 26-30.
138 Sosnovik DE, Weissleder R. Emerging concepts in molecular MRI. Curr Opin Biotechnol 2007;
18(1): 4-10.
139 Cai W, Chen X. Nanoplatforms for targeted molecular imaging in living subjects. Small 2007; 3(11):
1840-1854.
140 Tiemens BG, Ormel J, Jenner JA, Van der Meer K, Van Os TW, Van den Brink RH e.a. Training
primary-care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient
outcomes? Psychol Med 1999; 29(4): 833-845.
141 Bijl D, van Marwijk HW, de HM, van TW, Beekman AJ. Effectiveness of disease management
programmes for recognition, diagnosis and treatment of depression in primary care. Eur J Gen Pract
2004; 10(1): 6-12.
142 Hermens ML, Van Hout HP, Terluin B, Ader HJ, Penninx BW, Van Marwijk HW e.a. Clinical
effectiveness of usual care with or without antidepressant medication for primary care patients with
minor or mild-major depression: a randomized equivalence trial. BMC Med 2007; 5(1): 36.
143 Barbui C, Tansella M. Identification and management of depression in primary care settings. A meta-
review of evidence. Epidemiol Psichiatr Soc 2006; 15(4): 276-283.
144 National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal and postnatal mental health. Clinical
management and service guidance. London: NICE; 2007: clinical guideline 45.
145 Hamilton SS, Glascoe FP. Evaluation of children with reading difficulties. Am Fam Physician 2006;
74(12): 2079-2084.
146 Kuper H, Marmot M, Hemingway H. Systematic review of prospective cohort studies of
psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease. Semin Vasc Med 2002;
2(3): 267-314.
147 Berry JD, Lloyd-Jones DM, Garside DB, Wang R, Greenland P. Social avoidance and long-term risk
for cardiovascular disease death in healthy men: the Western Electric study. Ann Epidemiol 2007;
17(8): 591-596.
148 Knox EG. Multiphasic screening. Lancet 1974; 2(7894): 1434-1436.
149 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: screenen op darmkanker via individuele
risicoprofielen. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006: 2006/06WBO.
150 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Genève: World Health
Organization(WHO); 1968: 34.
Literatuur 135
151 Nuffield Council on Bioethics. Genetic screening: a supplement to the 1993 report by the Nuffield
Council on Bioethics. London: Nuffield Council on Bioethics; 2006.
152 UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and
appropriateness of a screening programme. http://www.nsc.nhs.uk.
153 Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Costea I, Déry V. Decision-making tool for genetic
screening policy-making. Agence d'évaluation des rechnologies et des modes d'intervention en santé.
http://www.aetmis.gouv.qc.ca/site/en_equipe_beauchamp.phtml
154 European Society of Human Genetics. Population genetic screening programmes: technical, social
and ethical issues. Recommendations of the European Society of Human Genetics. European Journal
of Human Genetics 2003; 11: S5-S7.
155 Haddow J, Palomaki G. ACCE: a model process for evaluating data on emerging genetic test. In:
Khoury M, Little J, Burke W, editors. Human genome epidemiology. A scientific foundation for
using genetic information to improve health and prevent disease. Oxford: University Press; 2004:
217-233.
156 American College of Medical Genetics. Newborn screening. Toward a uniform screening panel and
system. US Department of Health and Human Services, Maternal and child health bureau; 2005.
157 de Bruin J, Kievit W, Ligtenberg M, Nagengast F, Adang E, Ruers T e.a. Meer opsporing van
erfelijke darmkanker met onderzoek op microsatellietinstabiliteit bij door de patholoog geselecteerde
patiënten met een colon-rectumcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(32): 1792-1798.
158 Goel V. Appraising organised screening programmes for testing for genetic susceptibility to cancer.
BMJ 2001; 322(7295): 1174-1178.
159 Grosse SD, Khoury MJ. What is the clinical utility of genetic testing? Genet Med 2006; 8(7): 448-
450.
160 Van der Maas PJ. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: een tussenbalans. Ned Tijdschr Geneeskd
2000; 144(23): 1096-1099.
161 Janssens AC, Khoury MJ. Predictive value of testing for multiple genetic variants in multifactorial
diseases: implications for the discourse on ethical, legal aand social issues. It J Pub health 2006; 4:
35-41.
162 Janssens AC, Pardo MC, Steyerberg EW, van Duijn CM. Revisiting the clinical validity of multiplex
genetic testing in complex diseases. Am J Hum Genet 2004; 74(3): 585-588.
163 Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Guide méthodologique: comment évaluer
a priori un programme de dépistage? Saint-Denis La Plaine: ANAES; 2004.
164 Gezondheidsraad. Behandelbaarheid - het begrip '(niet-)behandelbaar' in de Wet op het
bevolkingsonderzoek (WBO) en de Wet op de medische keuringen (WMK). Den Haag:
Gezondheidsraad; 2006: 2006/02.
165 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek : de reikwijdte (4) : de begrippen 'behandeling' en
'bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is'. Den Haag: Gezondheidsraad; 1997:
1997/21.
136 Screening: tussen hoop en hype
166 Gezondheidsraad. Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie.
Den Haag: Gezondheidsraad; 2001: 2001/11.
167 Murray J, Cuckle H, Taylor G, Littlewood J, Hewison J. Screening for cystic fibrosis. Health Technol
Assess 1999; 3(8): i-104.
168 Nuffield Council on Bioethics. Genetic screening. Ethical issues. London: Nuffield Council on
Bioethics; 1993.
169 Van El C, Krijgsman L, Pieters T, Cornel M. Genetische screening en preventie van erfelijke en
aangeboren aandoeningen: een problematische combinatie. Tijdschrift Gezondheidszorg en ethiek
2007; 17(4): 105-111.
170 Solomon PR, Murphy CA. Should we screen for Alzheimer's disease? A review of the evidence for
and against screening Alzheimer's disease in primary care practice. Geriatrics 2005; 60(11): 26-31.
171 Brayne C, Fox C, Boustani M. Dementia screening in primary care: is it time? JAMA 2007; 298(20):
2409-2411.
172 Boustani M, Peterson B, Hanson L, e.a. Screening for dementia in primary care. Summary of the
evidence. US Preventive Services Task Force; 2003.
173 Gezondheidsraad. Dementie. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002: 2002/04.
174 National Institute for Health and Clinical Excellence, Social Care Institute for Excellence. Dementia.
Supporting people with dementia and their carers in health and social care . London: NICE; 2006: 42.
175 Boustani M, Callahan CM, Unverzagt FW, Austrom MG, Perkins AJ, Fultz BA e.a. Implementing a
screening and diagnosis program for dementia in primary care. J Gen Intern Med 2005; 20(7): 572-
577.
176 Roberts JS, LaRusse SA, Katzen H, Whitehouse PJ, Barber M, Post SG e.a. Reasons for seeking
genetic susceptibility testing among first-degree relatives of people with Alzheimer disease.
Alzheimer Dis Assoc Disord 2003; 17(2): 86-93.
177 Roberts JS, Barber M, Brown TM, Cupples LA, Farrer LA, LaRusse SA e.a. Who seeks genetic
susceptibility testing for Alzheimer's disease? Findings from a multisite, randomized clinical trial.
Genet Med 2004; 6(4): 197-203.
178 Roberts JS, Cupples LA, Relkin NR, Whitehouse PJ, Green RC. Genetic risk assessment for adult
children of people with Alzheimer's disease: the Risk Evaluation and Education for Alzheimer's
Disease (REVEAL) study. J Geriatr Psychiatry Neurol 2005; 18(4): 250-255.
179 Hurley AC, Harvey FR, Roberts JS, Wilson-Chase C, Lloyd S, Prest J e.a. Genetic susceptibility for
Alzheimer's disease: why did adult offspring seek testing? Am J Alzheimers Dis Other Demen 2005;
20(6): 374-381.
180 Gooding HC, Linnenbringer EL, Burack J, Roberts JS, Green RC, Biesecker BB. Genetic
susceptibility testing for Alzheimer disease: motivation to obtain information and control as
precursors to coping with increased risk. Patient Educ Couns 2006; 64(1-3): 259-267.
181 Marteau TM, Roberts S, LaRusse S, Green RC. Predictive genetic testing for Alzheimer's disease:
impact upon risk perception. Risk Anal 2005; 25(2): 397-404.
Literatuur 137
182 Gezondheidsraad. Screening van pasgeborenen op aangeboren stofwisselingsziekten. Den Haag:
Centrum voor Ethiek en Gezondheid; 2003: 2003/08/2.
183 Andrews LB, Fullarton JE, Holtzman NA. Asessing genetic risks. Implications for health and social
policy. Washington DC: National Academy Press; 1994.
184 Newborn screening task force. Newborn screening. A blueprint for the future. Pediatrics 2000; 106:
386-388.
185 Nelson RM, Botkjin JR, Kodish ED, Levetown M, Truman JT, Wilfond BS e.a. Ethical issues with
genetic testing in pediatrics. Pediatrics 2001; 107(6): 1451-1455.
186 Grosse SD, Boyle CA, Kenneson A, Khoury MJ, Wilfond BS. From public health emergency to
public health service: the implications of evolving criteria for newborn screening panels. Pediatrics
2006; 117(3): 923-929.
187 Gezondheidsraad. Neonatale screening. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/11.
188 Forum Biotechnologie en Genetica. Brief aan de Commissie Voorspellende Geneeskunde van de
Gezondheidsraad. Forum Biotechnologie en Genetica. http://www.forumbg.nl/documenten/brieven/
brief-commissie-voorspellende-geneeskunde-gezondheidsraad.
189 Green A, Pollitt RJ. Population newborn screening for inherited metabolic disease: current UK
perspectives. J Inherit Metab Dis 1999; 22(4): 572-579.
190 Pollitt RJ, Green A, McCabe CJ, Booth A, Cooper NJ, Leonard JV e.a. Neonatal screening for inborn
errors of metabolism: cost, yield and outcome. Health Technol Assess 1997; 1(7): i-202.
191 De Wert GM. Neonatale screening: dynamiek en ethiek. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(51):
2841-2843.
192 Parsons EP, Clarke AJ, Hood K, Lycett E, Bradley DM. Newborn screening for Duchenne muscular
dystrophy: a psychosocial study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 86(2): F91-F95.
193 Steering Committee on Bioethics (CDBI). Draft additional protocol to the convention on human
rights and biomedicine concerning genetic testing for health purposes. Strasbourg: Council of
Europe; 2007: CDBI/INF (2007) 5.
194 Giersiepen K, Hense HW, Klug SJ, Antes G, Zeeb H. Entwicklung, Durchführung und Evaluation
von Programmen zur Krebsfrüherkennung Ein Positionspapier. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung
und Qualität im Gesundheitswesen 2007; 101(1): 43-49.
195 Anttila A, Ronco G, Clifford G, Bray F, Hakama M, Arbyn M e.a. Cervical cancer screening
programmes and policies in 18 European countries. Br J Cancer 2004; 91(5): 935-941.
196 Holland R. Met vroege ontdekking zijn wij er nog niet. Afscheidsreden Katholieke Universiteit
Nijmegen; Nijmegen: KUN; 2000.
197 Fransen MP, Meertens RM, Schrander-Stumpel CTRM. Communicatie over genetische risico's in de
gezondheidszorg. TSG 2004; 82(7): 442-449.
198 Elias S, Annas GJ. Generic consent for genetic screening. N Engl J Med 1994; 330(22): 1611-1613.
199 Verloove-Vanhorick SP, Reijneveld SA. Jeugdgezondheidszorg: meer preventie voor weinig geld.
Tijdschr voor Sociale Gezondheidszorg 2007; 85(7): 371-373.
138 Screening: tussen hoop en hype
200 Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Volksgezondheidszorg. `s-Gravenhage: SDU;
1997: 52.
201 Gezondheidsraad. Contouren van het basispakket. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003: 2003/02.
202 Tweede Kamer der Staten Generaal. Prenatale screening; Brief staatssecretaris over nieuwe
ontwikkelingen op het gebied van prenataal screenen. Vergaderjaar 2003-2004, 29 323, nr. 1.
203 Tweede Kamer der Staten Generaal. Handelingen VWS, 26 november 2003. Vergaderjaar 2003-2004,
29-2068.
204 Koren G, Klinger G, Ohlsson A. Fetal pharmacotherapy. Drugs 2002; 62(5): 757-773.
205 Kumar S, O'Brien A. Recent developments in fetal medicine. BMJ 2004; 328(7446): 1002-1006.
206 Deprest J, Jani J, Lewi L, Ochsenbein-Kolble N, Cannie M, Done E e.a. Fetoscopic surgery:
encouraged by clinical experience and boosted by instrument innovation. Semin Fetal Neonatal Med
2006; 11(6): 398-412.
207 College voor zorgverzekeringen. Van preventie verzekerd. Rapport uitgebracht aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Diemen: CVZ; 2007.
208 Zeuner D, Ades AE, Karnon J, Brown J, Dezateux C, Anionwu EN. Antenatal and neonatal
haemoglobinopathy screening in the UK: review and economic analysis. Health Technol Assess
1999; 3(11): i-186.
209 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zinnige en duurzame zorg. Zoetermeer: RVZ; 2006.
210 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Rechtvaardige en duurzame zorg. Den Haag: RVZ; 2007.
211 Neeling JND. Kostenutiliteitsanalyse. Den Haag: Gezondheidsraad; 2003: A03/01.
212 Witte K, Van den Berg M, Bovendeur I. Screening. In: van der Wilk EA, Melse JM, den Broeder JM,
Achterberg PW, editors. Leren van de buren. Beleid publieke gezondheid internationaal bezien:
roken, alcohol, overgewicht, depressie, gezondheidsachterstanden, jeugd, screening. RIVM-
rapportnr. 270051010. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2007: 277-284.
213 Van Ineveld BM, Van Oortmarssen GJ, De Koning HJ, Boer R, Van der Maas PJ. How cost-effective
is breast cancer screening in different EC countries? Eur J Cancer 1993; 29A(12): 1663-1668.
214 Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker : signalement. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2001: 2001/01.
215 Van der Maas PJ, Baan CA, Korfage IJ. Evaluatie wet op het bevolkingsonderzoek. Den Haag:
ZorgOnderzoek Nederland; 2000: 5.
216 Thomas DB, Gao DL, Ray RM, Wang WW, Allison CJ, Chen FL e.a. Randomized trial of breast self-
examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 2002; 94(19): 1445-1457.
217 Van Geuns H. Bevolkingsonderzoek. Waarde bevolkingsonderzoek op tuberculose. Medisch Contact
1993; 29: 891-893.
218 Schilling FH, Spix C, Berthold F, Erttmann R, Fehse N, Hero B e.a. Neuroblastoma screening at one
year of age. N Engl J Med 2002; 346(14): 1047-1053.
219 Bunge EM, Juttmann RE, Van Biezen FC, Creemers H, Hazebroek-Kampschreur AA, Luttmer BC
e.a. Estimating the effectiveness of screening for scoliosis: a case-control study. Pediatrics 2008;
121(1): 9-14.
Literatuur 139
220 Roemeling S. Screening for prostate cancer; intermediate outcome measures and active surveillance.
Rotterdam: EUR; 2007.
221 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Screening en de rol van de overheid. Den Haag: RVZ; 2008.
222 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: screening op osteoporose. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2007: 2007/04WBO.
223 Gemeinsamer Bundesausschuss. Bericht der Arbeitsgruppe Zuzahlung des UA Prävention zum
Regelungsauftrag des § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V, 30 mei 2007. http://www.g-ba.de/downloads/40-
268-416/2007-05-30-Abschlu%C3%9F_verpfl-Frueherkennung.pdf.
224 Seror V, Costet N, Ayme S. Dépistage prénatal de la trisomie 21 par marquers sériques maternels: de
l'information à la prise de décision des femmes enceintes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;
29(5): 492-500.
225 Favre R, Duchange N, Vayssiere C, Kohler M, Bouffard N, Hunsinger MC e.a. How important is
consent in maternal serum screening for Down syndrome in France? Information and consent
evaluation in maternal serum screening for Down syndrome: a French study. Prenat Diagn 2007;
27(3): 197-205.
226 Oshima A. A critical review of cancer screening programs in Japan. Int J Technol Assess Health Care
1994; 10(3): 346-358.
227 Woods WG, Tuchman M, Robison LL, Bernstein M, Leclerc JM, Brisson LC e.a. A population-based
study of the usefulness of screening for neuroblastoma. Lancet 1996; 348(9043): 1682-1687.
228 Zielinski S. Neuroblastoma screening showed early detection doesn't always save lives. J Natl Cancer
Inst 2005; 97: 1496.
229 Eaton L. Commission warns against selling genetic tests direct to the public. BMJ 2003; 326(7393):
781.
230 Crackdown on screening proposed. BBC News. http://news.bbc.co.uk/go/pr/fr/-/2/hi/health/
6475421.stm
231 Beemsterboer PM, de Koning HJ, Warmerdam PG, Boer R, Swart E, Dierks ML e.a. Prediction of the
effects and costs of breast-cancer screening in Germany. Int J Cancer 1994; 58(5): 623-628.
232 Kim JJ, Leung GM, Woo PP, Goldie SJ. Cost-effectiveness of organized versus opportunistic cervical
cytology screening in Hong Kong. J Public Health (Oxf) 2004; 26(2): 130-137.
233 Miles A, Cockburn J, Smith RA, Wardle J. A perspective from countries using organized screening
programs. Cancer 2004; 101(5 Suppl): 1201-1213.
234 Lynge E, Clausen LB, Guignard R, Poll P. What happens when organization of cervical cancer
screening is delayed or stopped? J Med Screen 2006; 13(1): 41-46.
235 Broekmans J. De doorwerking van de Wet bevolkingsonderzoek. Tegen de Tuberculose 1999; 3: 66.
236 Umans-Eckenhausen M, Kastelein J, Scheerder R. Wettelijk kader voor genetische screening in
Nederland ontbreekt. TSG 2001; 5: 314-316.
237 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: prenatale screening op downsyndroom en
neuralebuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007: 2007/05WBO.
238 Feinberg J. Harm to self. The moral limits of the criminal law. Oxford: OUP; 1968.
140 Screening: tussen hoop en hype
239 Dworkin G. Paternalism. The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2005 Edition). http://
plato.stanford.edu/archives/win2005/entries/paternalism/.
240 Human Genetics Commission. Genes direct. Ensuring the effective oversight of genetic tests supplied
directly to the public. London: Department of Health; 2003.
241 Human Genetics Commission. More genes direct. A report on developments in the availability,
marketing and regulation of genetic tests supplied directly to the public. London: Department of
Health; 2007.
242 Furness P, Zimmers R, Wright, C, Adams M. The evaluation of diagnostic laboratory tests and
complex biomarkers. Summary of a diagnostic summit 14-15 January 2008. London: Royal College
of Pathologists, PHG Foundation; 2008.
243 Websites respectievelijk: http://www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm; http://www.ctfphc.org/; http://
www.ncchta.org.
244 ten Kate LP, Olsthoorn ETM. Toepassing van de genetica in het kader van screening. In: Toepassing
van de genetica in de gezondheidszorg. Gevolgen van de ontwikkelingen voor de huidige wet- en
regelgeving. Den Haag: ZonMw; 2003: 51-66.
245 Eurocat. Prenatal screening policies in Europe. 2005. Ulster Eurocat.
246 Holland WW, Stewart S, Masseria C. Policy Brief. Screening in Europe. European Observatory on
Health Systems and Policies; 2006.
247 Mattke S, Kelley E, Scherer P, Hurst J, Lapetra MLG. Health care quality indicators project. Initial
indicators report. OECD; 2006.
248 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung van 20 December
1988 (BGBl. I S. 2477, 2482). 1988.
249 O'Leary P, Breheny N, Reid G, Charles T, Emery J. Regional variations in prenatal screening across
Australia: stepping towards a national policy framework. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006; 46(5):
427-432.
250 HGSA Policy Statement 2004 HGSA RACP Newborn Screening Joint Subcommittee. http://
hgsa.com.au/images/UserFiles/Attachments/hgsapolicystatementnewbornscreening020418.03.pdf.
251 The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. College
Statement - Prenatal screening tests for trisomy 21 (Down syndrome), trisomy 18 (Edwards
syndrome) and neural tube defects. C-Obs 4. 2007.
252 The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. College
Statement - Antenetal Screening Tests. C-Obs 3. 2006.
253 Health Canada. Congenital anomalies in Canada - a prenatal health report, 2002. Ottawa: Minister of
Public Works and Government Services; 2002.
254 Autti-Rämö I, Mäkelä M. Screening for fetal abnormalities: From a health technology assessment
report to a national statute. International Journal of Technology Assessment in Health Care 2007;
23(4): 436-442.
Literatuur 141
255 Fracheboud J, de Koning HJ. Digitale piolots: vergelijking analoge en digitale
screeningsperformance van drie digitale pilots in het Nederlandse bevolkingsonderzoek naar
borstkanker. Rotterdam: Erasmus MC, Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg; 2007.
256 Rebolj M, van BM, Berkers LM, Habbema D. Monitoring a national cancer prevention program:
successful changes in cervical cancer screening in the Netherlands. Int J Cancer 2007; 120(4): 806-
812.
257 Breitenecker G, Dinges HP, Regitnig P, Wiener H, Vutuc C. Cytopathology in Austria. Cytopathology
2004; 15(2): 113-118.
258 World Health Organization IAfRoC. Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer
Protection. 10. 2005.
259 Van Ballegooijen M, Van den Akker-van Marle, Patnick J, Lynge E, Arbyn M, Anttila A e.a.
Overview of important cervical cancer screening process values in European Union (EU) countries,
and tentative predictions of the corresponding effectiveness and cost-effectiveness. Eur J Cancer
2000; 36(17): 2177-2188.
260 World Health Organization. IARC Handbooks of cancer prevention. Volume 10. Cervix cancer
screening. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2005.
261 Hulstaert F, Arbyn M, Huybrechts M, Vinck I, Puddu M, Ramaekers D. Baarmoederhalskanker-
screening en testenop Human Papillomavirus (HPV). Health Technology Assessment (HTA).
Brussels: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2006: KCE reports 38A
(D/2006/10.273/35).
262 Mayor S. UK experts call for national system to evaluate diagnostic tests. BMJ. 2008 Mar 11 [Epub
ahead of print].
142 Screening: tussen hoop en hype
A De adviesaanvraag
B De commissie
C Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening
D Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek
E Screening in het buitenland
F Lijst van de afkortingen
Bijlagen
143
144 Screening: tussen hoop en hype
Bijlage A
De adviesaanvraag
Brief van 12 maart 2007 (kenmerk PG/ZP-2.747.737) van de minister van Volks-
gezondheid, Welzijn en Sport aan de voorzitter van de Gezondheidsraad en aan
de voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg
Bij het Ministerie van VWS bestaat behoefte aan advisering met het oog op actualisatie van het
beleid betreffende bevolkingsonderzoek en screening*. Dankzij snelle wetenschappelijke ontwikke-
lingen en toepassingen daarvan is het aanbod van bevolkingsonderzoek, ook wel screening genoemd,
de afgelopen jaren sterk verruimd en de verwachting is dat deze trend de komende jaren zal doorzet-
ten. Het onderwerp staat ook politiek en maatschappelijk sterk in de belangstelling.
Er is behoefte aan advies vanuit twee nauw verweven invalshoeken.
Ten eerste gaat het om de inhoud van het nationale programma bevolkingsonderzoek in de komende
tien jaar op basis van de stand van de wetenschap en de te verwachten toepassingen enerzijds en op
basis van een toekomstbestendig normatief kader voor overheidsaanbod anderzijds. Dit betreft vooral
de expertise van de Gezondheidsraad.
Tevens bestaat behoefte aan een strategisch advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
over de maatschappelijke effecten en de betekenis van het alom toenemend (commercieel) scree-
* De begrippen screening en bevolkingsonderzoek worden vaak door elkaar gebruikt en in diverse interpretaties.
Onder screening wordt hier het gehele scala verstaan van opportunistische vroegopsporing tot aan het programma-
tisch opsporen van aanleg voor, de aanwezigheid van risicofactoren voor een aandoening of het opsporen van een
vroeg stadium van een ziekte, zoals gebeurt in het door de overheid aangeboden nationale programma voor bevol-
kingsonderzoek. Bevolkingsonderzoek in het kader van Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen valt bui-
ten deze adviesaanvraag.
De adviesaanvraag 145
ningsaanbod aan de bevolking vanuit het perspectief van burgers, van zorgaanbieders en zorgfinan-
ciers en van het overheidsbeleid. Hier ligt het accent vooral op de bijdrage aan preventie,
kwaliteitsaspecten, financiering/kostenaspecten, inclusief de effecten voor de zorgketen, en de relatie
tussen de zorg en de publieke gezondheid.
De belangrijkste focus van het advies zou moeten liggen op de rol en verantwoordelijkheid van de
overheid.
Gelet op de missie en het werkterrein van zowel de Gezondheidsraad (GR) als de Raad voor de
Volksgezondheid (RVZ) ben ik van mening dat in dit adviestraject de kennis en expertise van beide
Raden relevant is en wel in onderlinge samenhang. Hieronder zijn adviesvragen geformuleerd voor
respectievelijk de GR en de RVZ, die niet los van elkaar beantwoord kunnen worden. Ik verzoek u
gezamenlijk na te gaan hoe de afstemming die hiervoor gewenst is het best kan plaatsvinden en mij
daarover voor 1 maart aanstaande te informeren.
Ik zie uw advies graag eind 2007 tegemoet.
Gezondheidsraad
De stand van de wetenschap, de te verwachten nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen, mogelijke
toepassingen en ethische aspecten op het terrein van bevolkingsonderzoek zijn continu aandachtspunt
van de Gezondheidsraad. Ik noem bijvoorbeeld diverse adviezen die de Raad heeft uitgebracht zoals
adviezen op het terrein van genetische screening, prenatale screening en neonatale screening en
adviezen in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Ik noem ook de periodieke
rapportage, eerst voorzien laatste kwartaal 2007, over ontwikkelingen op het gebied van het bevol-
kingsonderzoek die is gestart met het Jaarbericht bevolkingsonderzoek 2006. Daarnaast zal de Raad
in het kader van horizon scanning en early warning signalementen uitbrengen over zorginnovaties die
zich op de markt aandienen of die binnen afzienbare termijn beschikbaar zullen zijn.
Aan de Gezondheidsraad leg ik, in aanvulling op lopende adviestrajecten, de volgende vragen voor:
1 wat zijn voor de middellange termijn de trends in wetenschappelijke ontwikkeling van nieuwe
vormen van screening en de praktische toepassingen daarvan. Wat zou dit moeten betekenen
voor de inhoud van het nationale programma bevolkingsonderzoek in de komende tien jaar?;
2 wat zijn de criteria die de overheid zou kunnen hanteren bij de vraag om screeningen al dan niet
toe te voegen aan of te laten vervallen uit het nationale programma voor bevolkingsonderzoek;
3 is, gelet op relevante maatschappelijke ontwikkelingen zoals het denken over ziekte/gezondheid,
medicalisering, keuzevrijheid en verantwoordelijkheid van het individu en het omgaan met
risico's, het normatieve kader op basis van de criteria van Wilson & Jungner voor bevolkingson-
derzoek voldoende toekomstbestendig. Wilt u vooral aandacht geven aan de volgende vraagstuk-
ken:
146 Screening: tussen hoop en hype
3a. kan screening op onbehandelbare aandoeningen als onderdeel van het overheidsaanbod wense-
lijk dan wel verantwoord zijn en zo ja, onder welke voorwaarden?;
3b. welke uitgangspunten moeten worden gehanteerd ten aanzien van het omgaan met informatie
over behandelbare èn onbehandelbare aandoeningen die buiten de screening vallen maar die wel
beschikbaar kan komen door de bij de screening gebruikte testen. Hoe moeten de belangen van
degene die wordt gescreend, van ouders, van derden en van beroepsbeoefenaren worden afgewo-
gen?;
4 hoe kan, bij de vraag naar een verantwoord screeningsaanbod, rekening worden gehouden met
het `levensloopperspectief'?
5 Ik ga ervan uit dat u ook de internationale dimensie in uw advisering betrekt. Wat zijn in ons
omliggende landen de criteria voor een overheidsprogramma, worden de criteria van Wilson en
Jungner daarbij nageleefd en is dat verankerd in regelgeving?
Ik ben overigens voornemens om de Gezondheidsraad afzonderlijk advies te vragen over de voorge-
nomen wijziging van de WBO, onder meer over de vraag welke categorieën van bevolkingsonder-
zoek onder de vergunningplicht van de WBO zouden moeten vallen.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
Aan de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg leg ik de volgende vragen voor:
1 waar liggen de kansen en de bedreigingen van de ontwikkelingen op het terrein van screening en
bevolkingsonderzoek, voor de individuele burger en voor de samenleving als geheel?;
2 Wat zijn de maatschappelijke effecten en de betekenis van het alom toenemend (commercieel)
screeningsaanbod aan de bevolking vanuit het perspectief van burgers, van zorgaanbieders en
zorgfinanciers en van het overheidsbeleid? Dit vooral met het oog op preventie, kwaliteitsaspec-
ten, financiering/kostenaspecten in de gehele zorgketen en de relatie tussen de zorg en de
publieke gezondheid;
3 welke rol/verantwoordelijkheid heeft de overheid als het gaat om het aanbieden en financieren
van bevolkingsonderzoek en wat is de verantwoordelijkheid van derden, zoals professionals,
aanbieders en financiers van zorg?;
4 welke instrumenten, zoals informatie en voorlichting heeft de burger nodig bij het omgaan met
screeningsaanbod? en
5 aan welke algemene kwaliteitseisen moet de uitvoeringspraktijk van een screeningsaanbod vol-
doen, vooral het aanbod dat valt buiten de vergunningplicht van de WBO?
Ik verzoek de RVZ aandacht te geven aan:
· te behalen gezondheidswinst;
· kosten en doelmatigheid vanuit het perspectief van sociaal-maatschappelijke en economische
opbrengsten;
De adviesaanvraag 147
· verzekerbaarheid en arbeid;
· risico's op maatschappelijke uitsluiting;
· internationalisering en juridische aspecten.
Ik stuur deze brief ter informatie aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
w.g. dr. A. Klink
Toelichting op de adviesaanvraag
De wetenschap biedt steeds meer inzicht in kansen en risico's op ziekten. Daardoor is een verschui-
ving te verwachten van (aandacht voor) klinische klachtgebonden geneeskunde naar niet-klachtge-
bonden voorspellende geneeskunde. Ontdekkingen van nieuwe technieken bieden ongekende
mogelijkheden voor het bepalen van (individuele) risico's op ziekte en het preventief behandelen van
(potentieel) zieken. Deze ontwikkelingen bieden kansen en bedreigingen voor de burger als individu
en voor de samenleving als geheel en stelt nieuwe eisen aan het overheidsbeleid.
Inzicht in de risico's op het ontstaan van ziekte kan mensen aanmoedigen om zich in te spannen om
ziekte te voorkomen of uit te stellen door aanpassing van hun leefstijl. Dat kan meer autonomie en
keuzevrijheid betekenen voor de burger. Een ander effect kan zijn dat er meer mogelijkheden komen
voor preventie. Aan screenen zijn ook nadelen verbonden, zoals medicalisering, overconsumptie van
zorg en de suggestie van garantie op gezondheid etc.
De mogelijkheden voor vroegopsporing en screening zullen naar verwachting goedkoper, nauwkeuri-
ger en op grotere schaal toepasbaar worden en beschikbaar komen. Mede hierdoor zal de vraag ernaar
ook toenemen, maar ook door medisch-technologische ontwikkelingen zal de druk op het aanbod en
gebruik van diagnostische voorzieningen enorm toenemen. Recente ervaringen leren dat burgers in
het algemeen geneigd zijn om in te gaan op aanbod tot screening.
Beleidscontext
De bescherming van de gezondheid van de burgers en het voorkomen van ongezondheid is een
belangrijke beleidsopgave voor VWS (Grondwet). Eén van de instrumenten op het terrein van de
publieke gezondheid die kan bijdragen aan beide geschetste opgaven is bevolkingsonderzoek. Het
doel hiervan is: minder ziekte en sterfte en op langere termijn (soms) minder belasting van de zorg en
vermindering van maatschappelijke kosten.
Het omgaan met sterk stijgende zorguitgaven is een belangrijke uitdaging voor de overheid. Het is
soms goedkoper en meestal effectiever om te investeren in het voorkomen van aandoeningen aan het
begin van de zorgketen, dan in extra en dure zorg aan het einde daarvan: preventie loont. De andere
kant is dat door preventieve interventies de zorgvraag ook kan toenemen. Screenen heeft niet alleen
voordelen maar ook nadelen.
148 Screening: tussen hoop en hype
Het aantal (vrij verkrijgbare) tests neemt toe; de medische doe-het-zelf markt kent een sterke omzet-
groei. Onder het motto "voorkomen is beter dan genezen" wordt de burger een keur aan commerciële
en niet-commerciële gezondheidstesten en check-ups aangeboden. Aan de ene kant van het spectrum
zitten de thuistests die door winkelketens worden aangeboden waarmee de klant bijvoorbeeld zwan-
gerschap, de eisprong, cholesterol of de overgang kan meten of eenvoudige metingen in de super-
markt. Aan de andere kant bevinden zich de "total bodyscans" met behulp waarvan in
gespecialiseerde klinieken of centra met hoogtechnologische apparatuur wordt gezocht naar ernstige
aandoeningen zoals diverse vormen van kanker.
Een ander fenomeen van de laatste tijd is "direct access testing" (DAT): laboratoria bieden diverse
bepalingen aan die de klant zelf kiest en betaalt, zonder dat de tussenkomst van een hulpverlener
nodig is. Via Internet zijn steeds meer genetische tests verkrijgbaar.
Het gehele scala aan screeningsmogelijkheden waarmee de burger wordt geconfronteerd is globaal te
verdelen in de volgende segmenten:
1 het aanbod van de overheid zelf: het nationaal programma voor bevolkingsonderzoek. Het nut
van dit aanbod is evidence based en de kwaliteit van de uitvoering wordt gegarandeerd. Een deel
van dit aanbod valt onder de vergunningplicht van de WBO: voor de uitvoering is een vergun-
ning van de Minister van VWS nodig. De WBO vergunning is een instrument om de kwaliteit
van de uitvoering van bevolkingsonderzoek dat een risico kan inhouden voor burgers te borgen;
2 het aanbod van derden, dat valt onder de vergunningplicht van de WBO (zie onder 1);
3 aanbod van derden dat niet nuttig genoeg wordt geacht door de overheid om toe te voegen aan
het nationaal programma voor bevolkingsonderzoek. Op dit moment is hier geen sprake van
enige overheidsbemoeienis: deelname en kosten zijn verantwoordelijkheid van de burger zelf.
Een informatietaak van de overheid ligt hier wel voor de hand. Beleid op dat punt is in voorbe-
reiding en zal op basis van het advies worden bepaald. Hier is sprake van 2 varianten:
3.a. aanbod dat niet schadelijk is en
3.b. aanbod dat wel schadelijk is, maar (nog) niet valt onder de vergunningplicht WBO.
Overheidsbeleid bevolkingsonderzoek
Een deel van het aanbod waarmee de burger wordt geconfronteerd, is afkomstig van de overheid zelf.
Hier gaat het om de landelijke programma's voor bevolkingsonderzoek die door of vanwege de over-
heid worden georganiseerd en gefinancierd, het nationaal programma bevolkingsonderzoek. Van-
wege de grote financiële en maatschappelijke belangen beslist de overheid over de invoering van
grootschalig bevolkingsonderzoek waar risico's aan zijn verbonden en die bewezen bijdragen aan de
volksgezondheid. Programmatische preventie dient een publiek belang dat een actieve rol en verant-
woordelijkheid van de overheid vereist. Bij de afweging of een nieuw bevolkingsonderzoek wordt
toegevoegd aan het nationaal programma voor bevolkingsonderzoek vindt een zorgvuldige weging
plaats van medisch-wetenschappelijke, epidemiologische, sociaal-psychologische, ethische, econo-
mische en juridische aspecten. Er bestaat breed consensus over de 14* criteria waaraan bevolkingson-
De adviesaanvraag 149
derzoek minimaal zou moeten voldoen. Bevolkingsonderzoek is alleen verantwoord als bewezen is
(evidence based) dat de deelnemers een grotere kans hebben om er voordeel van te hebben dan om er
nadeel van te ondervinden. Dat heeft te maken met het gegeven dat het gaat om personen die in
beginsel geen gezondheidsklachten hebben en dat het initiatief ligt bij de instantie die screent en niet
bij degene die wordt gescreend. Ook bij de uitvoering van genoemde programma's is sprake van een
strenge kwaliteitsborging op diverse aspecten ondermeer op het punt van voorlichting. Het aanbod
van de overheid moet door de burger kunnen worden herkend als "veilig, nuttig en verantwoord".
Gelet op de te verwachten mogelijkheden en ontwikkelingen is een belangrijke beleidsvraag of de
uitgangspunten en de criteria die aan de basis liggen van de door de overheid gefinancierde en geor-
ganiseerde huidige landelijke programma's voor bevolkingsonderzoek aanpassing vereisen.
Tegelijk is er ook een groeiende belangstelling en markt voor commerciële screeningen buiten de
reguliere (verzekerde) zorg. Er is een toenemend aanbod van commerciële preventieve screeningen.
Ook ziektekostenverzekeraars kunnen zich via de aanvullende verzekeringen onderscheiden met een
aanbod van preventieve screeningen. Deze vrije markt kan zowel tot kostenbesparing (voorkomen
ziekten) als tot kostenbeslag leiden (toenemende medicalisering en zorgconsumptie), maar ook tot
gezondheidswinst en patiëntvriendelijkere zorg. Het thema "grenzen aan de zorg" is een van de maat-
schappelijke opgaven die zijn benoemd door VWS als Leidmotief voor de kennis- en innovatie-
agenda voor de gezondheidssector*.
Tot slot is een maatschappelijke discussie ontstaan over de opbrengsten van preventie vanuit het soci-
aal-maatschappelijke en economische perspectief en de mogelijkheden om preventie te financieren
via het basispakket. Voor deze adviesaanvraag is alleen secundaire preventie van belang.
* Wilson & Jungner hebben in 1968 10 criteria geformuleerd, in 1994 voegde de NRV daar nog 4 criteria aan toe.
* Maatschappelijke Opgaven Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Den Haag, maart 2006, ministerie voor VWS,
blz. 33.
150 Screening: tussen hoop en hype
Bijlage B
De commissie
· prof. dr. H.R. Büller, voorzitter
hoogleraar interne geneeskunde Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. J.M. Bensing
hoogleraar gezondheidspsychologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
· prof. dr. P.J.E. Bindels
hoogleraar huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. M.C. Cornel
hoogleraar community genetics, Vrije Universiteit Medisch Centrum,
Amsterdam
· prof. dr. C.M. van Duijn
hoogleraar epidemiologie en biostatistiek, Erasmus Medisch Centrum,
Rotterdam
· prof. mr. J.C.J. Dute
hoogleraar gezondheidsrecht, Erasmus Universiteit, Rotterdam
· prof. dr. Y. van der Graaf
hoogleraar klinische epidemiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht
· prof. dr. J.D.F. Habbema
hoogleraar besliskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
· prof. dr. G.A. den Hartogh
hoogleraar ethiek, Universiteit van Amsterdam
De commissie 151
· prof. dr. H.S.A. Heymans
hoogleraar kindergeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
· prof. dr. B. W.J.H. Penninx
hoogleraar psychiatrische epidemiologie, Vrije Universiteit Medisch Cen-
trum, Amsterdam
· dr. D. Stemerding
medisch socioloog, Universiteit Twente, Enschede
· prof. dr. F.R. Rozendaal
hoogleraar klinische epidemiologie, Leids Universitair Medisch Centrum
· prof. dr. A.L.M. Verbeek
hoogleraar klinische epidemiologie St Radboud Universitair Medisch
Centrum, Nijmegen
· dr. Y.A. van Duivenboden, adviseur
Gezondheidsraad, Den Haag (vanaf december 2007)
· drs. P.C. Groeneveld, adviseur
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
· dr. P.G. Reulings, adviseur
Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam
· W.A. van Veen, arts, adviseur
Gezondheidsraad, Den Haag
· dr. W.J. Dondorp, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
· mr. L.F. Stultiëns, secretaris
Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
152 Screening: tussen hoop en hype
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie 153
154 Screening: tussen hoop en hype
Bijlage C
Internationale vergelijking van criteria
en regelgeving voor screening
Onderzoeksvragen, werkwijze
In de adviesaanvraag wordt gevraagd wat in de ons omringende landen de crite-
ria voor een overheidsprogramma zijn, of de criteria voor verantwoord bevol-
kingsonderzoek opgesteld in 1968 door Wilson en Jungner voor de WHO
nageleefd worden en of dat verankerd is in regelgeving. Om deze vragen te
beantwoorden heeft de commissie eerst een selectie van landen gemaakt. In de
internationale vergelijking werden betrokken: België, Denemarken, Duitsland,
Finland, Frankrijk, Ierland, Noorwegen, Spanje, het Verenigd Koninkrijk en
Zweden en twee niet-Europese landen, te weten Australië en Canada.
De commissie heeft vervolgens een vragenlijst opgesteld en besproken. Deze
is begin juni 2007 aan contactpersonen in de geselecteerde landen toegestuurd.
Deze contactpersonen zijn gezocht binnen nationale adviesorganen op het gebied
van screening (HTA-instituten, nationale screeningscommissies), screeningsdivi-
sies binnen ministeries en universiteiten of andere relevante instituten. De con-
tactpersonen is onder meer gevraagd aan te geven: welke screeningsprogram-
ma's in hun land door de overheid worden gefinancierd/georganiseerd; welke cri-
teria hieraan en aan nieuw in te voeren vormen van screening ten grondslag lig-
gen; of deze criteria geïncorporeerd zijn in nationale wetgeving; welke andere
wetgeving (indirect) een impact heeft op de screeningspraktijk; hoe tegen door
andere partijen aangeboden screening wordt aangekeken; en of in het licht van de
wetenschappelijke ontwikkelingen de criteria van Wilson en Jungner toekomst-
Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 155
bestendig worden bevonden. Aanvullend is een literatuurstudie (publicaties,
documenten, wetteksten) uitgevoerd waarbij een aantal rapporten over screening
is geraadpleegd.212, 245-247
De antwoorden op bovenstaande vragen zullen in vier hoofdthema's worden
besproken:
1 Screeningsaanbod door nationale/regionale overheden: wie bepaalt wat er
wordt aangeboden en wat is de inhoud van het screeningsprogramma?
2 Criteria, wet- en regelgeving: welke criteria (Wilson en Jungner of andere)
liggen aan een screeningsprogramma ten grondslag en zijn deze wettelijk
verankerd?
3 Kwaliteitsbewaking en evaluatie: hoe wordt er op toegezien dat screenings-
programma's aan hoge kwaliteitseisen voldoen en hoe worden zij geëvalu-
eerd?
4 Screening buiten nationale/regionale programma's: welke overheidsmaatre-
gelen worden er genomen om de burger te beschermen tegen schadelijke/
ondeugdelijke vormen van screening die buiten reguliere screeeningspro-
gramma's worden aangeboden?
Deze rapportage heeft niet de pretentie volledig te zijn: de mate van gedetail-
leerdheid is mede afhankelijk van de door de contactpersonen verstrekte infor-
matie.
Screeningsaanbod door nationale/regionale overheden
In de onderzochte landen worden door de nationale en/of regionale overheden
verschillende screeningsprogramma's aangeboden (bijlage E).
Of een screeningsprogramma op nationaal of regionaal niveau wordt aangebo-
den, is afhankelijk van de wijze waarop de gezondheidszorg in dat land is
gestructureerd. In veel landen is de gezondheidszorg decentraal georganiseerd en
zijn de regionale overheden bevoegd om te beslissen welke screeningspro-
gramma's worden aangeboden. In sommige van deze landen is wettelijk vastge-
legd welke screeningsprogramma's in ieder geval door de regionale overheden
moeten worden aangeboden (zie hieronder).
Zo is in Spanje de minister voor Volksgezondheid en Consumentenzaken
verantwoordelijk voor het definiëren van een basispakket dat deel uitmaakt van
het uit de publieke middelen gefinancierde Spaanse gezondheidszorgsysteem. In
het basispakket zijn onder meer de volgende screeningsactiviteiten expliciet
opgenomen: neonatale screening, screening van kinderen op latere leeftijd, baar-
156 Screening: tussen hoop en hype
moederhalskankerscreening en borstkankerscreening. De zeventien autonome
gemeenschappen/regio's kunnen besluiten eventueel additionele zorg toe te voe-
gen aan het basispakket, gefinancierd uit eigen, regionale middelen.
In Duitsland bepaalt de overheid middels het Sociaal Wetboek in grote lijnen
op welke screening verzekerden (90 procent van de bevolking) recht hebben.248
De overheid organiseert echter geen screeningsprogramma's, behalve sinds 2004
voor borstkanker.* Anders dan in Nederland wordt collectieve preventie door de
verzekering (Gesetzliche Krankenkassen) vergoed. De nationale overheid creëert
hiermee het raamwerk waarvan de nadere invulling en implementatie plaatsvindt
door richtlijnen opgesteld door het zelfregulerende orgaan van artsen en gezond-
heidsverzekeringsfondsen, de Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). De richt-
lijnen van de G-BA zijn voor alle aanbieders van de wettelijke gezondheidszorg-
verzekering bindend.** Het betreft een zeer uitgebreid scala van screenings-
activiteiten waaronder naast verschillende vormen van prenatale en neonatale
screening screening op borstkanker (palpatie, instructie in zelfonderzoek, sinds
2004 ook mammografische screening), baarmoederhalskanker, prostaatkanker
(rectaal toucher), dikkedarmkanker (gFOBT, sinds 2002 ook colonoscopie als
alternatief), huidkanker en een check up om de twee jaar (nierziekten,
suikerziekte, risicofactoren voor hart- en vaatziekten).***
In de onderzochte landen worden op nationaal niveau aanbevelingen en
richtlijnen uitgevaardigd door (onafhankelijke) adviesorganen voor de overheid
over de wenselijkheid van de invoering van screeningsprogramma's. Die zijn in
het algemeen gebaseerd op HTA-onderzoek dat ofwel door het desbetreffende
adviesorgaan zelf ofwel door een speciaal daartoe opgericht HTA-instituut wordt
uitgevoerd.
Hoewel in veel landen het gezondheidszorgbeleid gedecentraliseerd is, spe-
len de aanbevelingen van nationale adviesorganen een belangrijke rol. Zo wor-
den in Denemarken en Zweden de adviezen en richtlijnen van de National
Board of Health in beginsel opgevolgd. In het Verenigd Koninkrijk is een
belangrijke rol weggelegd voor het National Screening Committee (NSC). Hoe-
wel het aan de verschillende UK Health Departments (Engeland, Schotland,
Wales en Noord-Ierland) wordt overgelaten of een bepaald screeningspro-
gramma zal worden ingevoerd, mogen enkel die screeningsprogramma's door de
National Health Service (NHS) worden ingevoerd die voorafgaand positief zijn
beoordeeld door het NSC.****
* www.g-ba.de/downloads/39-261-33/2003-12-15-Krebs-Mammo.pdf
** http://www.g-ba.de/downloads/17-98-2491/2007-11-Faltblatt_GBA.pdf
*** www.die-gesundheitsreform.de
**** www.nsc.nhs.uk
Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 157
Verder zien we bijvoorbeeld in Australië en Canada dat er op nationaal
niveau diverse initiatieven worden ontwikkeld die gericht zijn op verbetering en
implementatie van screeningsprogramma's. Wel is het zo dat in landen met een
min of meer gedecentraliseerd systeem de inhoud en kwaliteit van de screenings-
programma's (voor zover niet wettelijk vastgelegd) vaak per regio verschillen.
In de regel spelen de beroepsgroepen een nadrukkelijke rol bij de advisering
over bepaalde vormen van screening. Zo hebben in Australië bij ontbreken van
een nationaal screeningsprogramma de betrokken beroepsgroepen op nationaal
niveau beleid ontwikkeld en aanbevelingen gedaan met betrekking tot prenatale
en neonatale screening.249-252 Ook in Canada liggen de richtlijnen van de betrok-
ken beroepsgroepen aan de basis van het beleid inzake prenatale screening.253 In
Duitsland is er sprake van een vergaande invloed van de beroepsgroepen via de
G-BA.
Criteria, wet- en regelgeving
Criteria
Alle onderzochte landen gebruiken expliciet of impliciet de criteria van Wil-
son en Jungner als uitgangspunt bij de beoordeling van screeningsprogramma's.
Wel zijn deze criteria in de loop van de tijd in de meeste landen nader uitgewerkt
en aangevuld. Dit gebeurde mede in het licht van nieuwe wetenschappelijke ont-
wikkelingen (met name op het gebied van de genetica bijvoorbeeld Canada/
Québec, Verenigd Koninkrijk , deels vanwege nieuwe inzichten (dat scree-
ning gebaseerd moet zijn op informed consent, of dat naast behandelingsmoge-
lijkheden soms ook aan andere zinvolle uitkomsten te denken valt) en deels om
elementen die ook al bij Wilson en Jungner zelf te vinden zijn of uit hun bespre-
king voortvloeien, meer nadruk te geven (bijvoorbeeld de eis van wetenschappe-
lijke onderbouwing van het screeningsaanbod, of het centrale uitgangspunt dat
de voordelen voor de betrokkenen moeten opwegen tegen de nadelen).151-153 In
Australië wordt op nationaal niveau gewerkt aan de ontwikkeling van een
`screeningskader' waarbij de evaluatie van de criteria van Wilson en Jungner als
prioriteitsproject is bestempeld.
158 Screening: tussen hoop en hype
Wet- en regelgeving
Wettelijke verankering van criteria.a
België Vlaams Decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheids-
beleid (art. 31); nader uiteengezet in de Memorie Inhoud en Algemeen bij het
decreet (http://www.zorg-en-gezondheid.be/preventiedecreet.aspx); in het Vlaams
Ontwerp van Besluit betreffende bevolkingsonderzoek in het kader van ziektepre-
ventie een nadere concretisering van het Preventiedecreet zijn de criteria nader
uitgewerktb
Duitsland Boek V § 25 (3) van het Sociaal Wetboek (Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch
(V) Gesetzliche Krankenversicherung van 20 December 1988); nader uitge-
werkt in § 17 van de Verfahrensordnung van de G-BA (http://www.g-ba.de/down-
loads/62-492-83/VerfO_2006-04-18.pdf)
Finland Government Decree on Screenings (1339/2006) van 21 december 2006 (http://
www.finlex.fi/fi/laki/kaannokset/2006/en20061339.pdf). De criteria zijn deels
terug te vinden in de tekst van het overheidsbesluit zelf, deels in het verklarende
memorandum bij het besluit.
Frankrijk Besluit van 27 september 2001 (Arrêté du 27 septembre 2001 fixant le modèle de
la convention type mentionnée à l'article L. 1411-2 du code de la santé publique)
(J.O. du 03/10/2001 Pages: 15582/15583, Annexes: Bulletin officiel du ministère
chargé de la santé n° 2001/43 p. 274-318)c
Nederland Wet op het bevolkingsonderzoek van 1 december 1992.d
Spanje Koninklijk Besluit 1030/2006 van 15 september 2006 (gebaseerd op Wet 16/2003
betreffende de cohesie en kwaliteit van het Nationale Gezondheidszorgsysteem)
(http://www.boe.es/g/es/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2006/16212
- Spaans)
a Voor een uitgebreid overzicht van de door de betreffende landen gehanteerde aangepaste/
aangevulde criteria, zie bijlage D.
b Aangezien het nog een ontwerp betreft, wordt hier niet naar de betreffende criteria verwezen.
c Het betreft kwaliteitscriteria voor bevolkingsonderzoek naar kanker; de door ANAES opge-
stelde algemene criteria ter beoordeling van screeningsprogramma's zijn niet wettelijk veran-
kerd.
d Hierin zijn weliswaar niet de criteria van Wilson en Jungner (of die van de Gezondheidsraad
uit 1994) één op één overgenomen, maar de 3 wettelijke toetsingscriteria dekken deze criteria
wel grotendeels.
In geen van de landen behalve in Nederland en België (Vlaanderen) is er
een wet die het invoeren van (bepaalde vormen van) screening aan een vooraf-
gaande toestemming/toelating door de overheid bindt. In Vlaanderen moet een
en ander weliswaar nog nader worden uitgewerkt. In navolging van het Vlaamse
Preventiedecreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezond-
heidsbeleid waarin is bepaald dat bevolkingsonderzoeken in het kader van
ziektepreventie de toestemming van de Vlaamse overheid behoeven is een Ont-
werp van besluit betreffende bevolkingsonderzoek opgesteld waarover nog geen
definitieve beslissing is genomen.
Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 159
Wel is het zo dat er vaak wettelijke regels zijn voor deelaspecten van scree-
ning. Zo is er in het Verenigd Koninkrijk wetgeving voor het gebruik van ionise-
rende straling die nadrukkelijk ook op screening van toepassing is (The Ionising
Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000). Verder is (zoals we hierboven
al zagen) in sommige landen het aanbod van bepaalde vormen van screening
wettelijk verplicht gesteld. In Denemarken zijn de regionale overheden sinds 1
januari 2007 verplicht om borstkankerscreening aan te bieden (Gezondheidswet
van 24 juni 2005 (§ 85), in werking getreden op 1 januari 2007). In Finland moe-
ten gemeenten in ieder geval borstkanker-, baarmoederhalskanker- en prenatale
screening aanbieden. De verplichting tot het aanbieden van prenatale screening
geldt sinds 1 januari 2007 en moet uiterlijk 1 januari 2010 in alle gemeenten
geïmplementeerd zijn. Die wettelijke verplichting werd nodig geacht om aan de
bestaande wildgroei een eind te maken (van de 400 gemeenten kon iedere
gemeente besluiten welke screeningsmethode er gebruikt zou worden).254 De
eventuele invoering van screeningsprogramma's wordt beoordeeld door het
Finse National Screening Committee (dat onderdeel uitmaakt van het Ministerie
voor Gezondheid en Sociale Zaken) op basis van een door hem opgestelde lijst
van criteria welke zijn opgenomen in het verklarende memorandum bij de
Government Decree on Screenings (1339/2006). Gemeenten kunnen beslissen of
zij de wettelijk verplicht gestelde screeningsprogramma's op een bredere basis
willen aanbieden of screening op andere ziekten willen organiseren. Wel moeten
zij zich hierbij houden aan de criteria die in het besluit en het verklarend
memorandum zijn opgenomen. Ten aanzien van de organisatie van screenings-
programma's vereist bovengenoemd besluit dat gemeenten bij de organisatie van
screeningsprogramma's afdoende rekening houden met procedures voor kwali-
teitsborging. Bovendien moeten gemeenten de kwaliteit van de screening en de
betrouwbaarheid van de tests monitoren en evalueren.
Frankrijk heeft zeer gedetailleerde wetgeving voor pre- en postnatale
screening en screening op kanker. Bepaalde prenatale en postnatale onderzoeken
zijn wettelijk verplicht gesteld (artikel L2122-1 Code de la Santé Publique). Het
screenen van kinderen tot 6 jaar het aantal, de aard en de periodes waarin de
onderzoeken moeten plaatsvinden is tevens wettelijk verankerd (artikel L2132-
2 Code de la Santé Publique). Ten aanzien van screening op borstkanker, baar-
moederhalskanker en darmkanker is in een overheidsbesluit de algemene organi-
satie met betrekking tot deze programma's vastgelegd (Arrêté du 27 septembre
2001 fixant le modèle de la convention type mentionnée à l'article L. 1411-2 du
Code de la Santé Publique). Hierin zijn weliswaar niet de door ANAES (Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) opgestelde criteria ter
beoordeling van screeningsprogramma's opgenomen, maar wel kwaliteitscriteria
160 Screening: tussen hoop en hype
waaraan bevolkingsonderzoeken naar kanker moeten voldoen. In een bijlage bij
het besluit is de vereiste opzet en werkwijze van de programma's zeer uitgebreid
en nauwkeurig omschreven.163
In Spanje worden verschillende vormen van screening (waaronder
prenatale, neonatale, baarmoederhalskanker- en borstkankerscreening) aan de
bevolking aangeboden welke zijn ondergebracht in het basis Services Portfolio
(SP) dat gefinancierd wordt als onderdeel van het nationale
gezondheidszorgsysteem. Het basis SP is wettelijk verankerd in het Koninklijk
Besluit 1030/2006 van 15 september 2006 (dat is gebaseerd op Wet 16/2003
betreffende de cohesie en kwaliteit van het Nationale Gezondheidszorgsysteem).
In Duitsland moeten mensen op grond van een recente wetswijziging van
§ 62 SGB V die geen gebruik hebben gemaakt van door de verzekering ver-
goede screening een hogere bijdrage in de kosten van de gezondheidszorg beta-
len als zij vervolgens een ziekte krijgen waarop die screening was gericht.
Vooralsnog heeft de nieuwe regeling betrekking op borstkanker, darmkanker en
baarmoederhalskanker, maar zal in de toekomst verder worden uitgebreid.52
Sinds 2004 bestond overigens al de mogelijkheid voor de verzekeraars om op
grond van § 65 a SGB V een bonus toe te kennen aan verzekerden die zich
regelmatig hebben laten screenen. Over de wetswijziging is veel discussie
gaande aangezien verschillende fundamentele rechten in het geding zijn, zoals
het recht op zelfbeschikking, het recht om in vrijheid een weloverwogen geïnfor-
meerde beslissing omtrent een te ondergaan onderzoek te nemen, het recht op
niet-weten. Andere punten van kritiek die worden genoemd zijn: potentiële stig-
matisering van zieken (de indruk kan ontstaan dat degenen die aan een bepaalde
ziekte lijden dit aan zichzelf te wijten hebben), probleem van causaal verband
(verband tussen het niet-deelnemen en de ziekte) en de problematiek van de leef-
tijdsgrens voor bepaalde verplichte screeningen (bestaan hiervoor voldoende
gronden in het licht van het grondwettelijk verankerde gelijkheidsbeginsel?).223
Kwaliteitsbewaking en evaluatie
Om er voor te zorgen dat de door de nationale en/of regionale overheden aange-
boden screeningsprogramma's van voldoende kwaliteit zijn, wordt er in de des-
betreffende landen op de programma's door verschillende instituten toezicht
uitgeoefend en vindt er monitoring van de programma's plaats. In Nederland
ziet het Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CvB) van het Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu (RIVM) erop toe dat de landelijke bevolkingsonder-
zoeken voorzien in kwaliteitsborging en worden geëvalueerd. Het Landelijk
Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker (LRCB) in
Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 161
Nijmegen is onder meer belast met de opleiding en nascholing van bij de scree-
ning betrokken personen, kwaliteitsbevordering en -toetsing (visitaties) en de
centrale fysisch-technische kwaliteitsbewakingvan de screeningsmammografie.
Daarnaast is er een Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naar
Borstkanker in Nederland (LETB) voor de evaluatie van dit bevolkingsonder-
zoek.255 In het Erasmus MC zetelt de Landelijke Evaluatie van het bevolkingson-
derzoek naar Baarmoederhalskanker (LEBA).256 In Australië zijn op de nationale
screeningsprogramma's kwaliteitsmanagement programma's van toepassing die
onder meer betrekking hebben op het accreditatieproces (voor alle diensten die
bij het screeningsprogramma betrokken zijn) en het verzamelen van data voor
het evalueren van de resultaten van de programma's. Door evaluaties en rappor-
tages van het Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) en de Screening
Subcommittee van de Australian Population Health Development Principal
Committee (APHDPC) wordt er op toegezien dat deze programma's worden uit-
gevoerd in overeenstemming met nationaal beleid.
In Finland wordt op de screeningprogramma's die gemeenten aanbieden
door verschillende instellingen overheidstoezicht uitgeoefend: de Mass
Screening Registry van de Finse kankerregistratie: planning, evaluatie en con-
trole van nationale kankerscreeningsprogramma's; het National Research and
Development Centre for Welfare and Health (STAKES): toezicht op de bestaande
screeningsprogramma's en de daarbij gehanteerde methodes; het National Public
Health Institute: werkt samen met STAKES bij de evaluatie van bestaande
screeningsprogramma's; de Basic Security Council: kan op aangeven van de
Minister voor Sociale Zaken en Gezondheid onderzoek instellen naar eventuele
onregelmatigheden in de verstrekking van gezondheidszorgdiensten door
gemeenten.
In Frankrijk wordt op nationaal niveau het toezicht op de gezondheidszorg
onder meer uitgeoefend door de Haute Autorité de santé (HAS). De HAS werkt
nauw samen met het Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(Afssaps) een instituut dat zich bezighoudt met de veiligheid, werkzaamheid,
kwaliteit en goed gebruik van gezondheidszorgproducten, waaronder de kwali-
teit van (klinische of screeningsmammografieën) en het Institut de Veille
Sanitaire (InVS) een nationaal toezichtsorgaan op het gebied van de gezond-
heids-zorg. Op departementaal niveau is er een comité régional des politiques de
santé met onder meer als taak de kwaliteitsborging van de
screeningsprogramma's voor borst-, baarmoederhals- en darmkanker.
In Ierland is bij de nieuwe Health Act 2004 - een onafhankelijk
adviesorgaan, de Health Information and Quality Authority (HIQA), opgericht
dat toeziet op de kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg. De HIQA stelt
162 Screening: tussen hoop en hype
hiertoe standaarden op, implementeert een programma voor quality assurance
reviews, houdt toezicht op het voldoen aan de standaarden en doet onderzoek
naar mogelijke misstanden.
In Noorwegen ziet de Norwegian Board of Health erop toe dat diensten
worden verleend in overeenstemming met professionele standaarden. Op lokaal
niveau wordt toezicht uitgeoefend door de regionale raden die vervolgens rap-
porteren aan de Board of Health.
In het Verenigd Koninkrijk is er zowel in Engeland als in Schotland, Wales
en Noord-Ierland een onafhankelijk toezichtorgaan voor de gezondheidszorg
ingesteld: de Healthcare Commission (Engeland) verantwoordelijk voor toe-
zicht op NHS-dienstverlening en de diensten verstrekt door onafhankelijke
gezondheidszorgorganisaties; de Health Inspectorate Wales toezicht op NHS-
dienstverlening en de Care Standards Inspectorate Wales toezicht op onafhan-
kelijke gezondheidszorg; NHS Quality Improvement Scotland en de Regulation
and Quality Improvement Authority (Noord-Ierland). Daarnaast zijn voor de
bevolkingsonderzoeken naar borst- en baarmoederhalskanker programma's
opgesteld voor kwaliteitsmanagement: binnen elke NHS-regio is er een referen-
tiecentrum met een quality assurance director voor de betreffende bevolkingson-
derzoeken die er op moeten toezien dat wordt voldaan aan de daarvoor
opgestelde standaarden.
Screening buiten screeningsprogramma's
Ongeorganiseerde screening kan worden onderscheiden in:
· het op individuele basis aanbieden van screening op aandoeningen waarvoor
een georganiseerd bevolkingsonderzoek (screeningsprogramma) of althans
officiële aanbevelingen bestaan. Hier verder aangeduid als opportunistische
screening;
· het aanbieden van health checks, total-body scans en zelftests. Hier verder
aangeduid als `wilde screening'.
Opportunistische screening
In landen als Duitsland (en Luxemburg, Oostenrijk, de VS) is er vrijwel uit-
sluitend sprake van opportunistische screening. Hierdoor ontbreken er essentiële
componenten van screeningsprogramma's die van belang zijn voor de kwaliteit
en doelmatigheid van de aangeboden screening.194,257,258 Opportunistische
screening kan voordeel bieden als hiermee leden van de doelgroep bereikt wor-
den die niet meedoen aan het screeningsprogramma. Zo laat in Nederland met
Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 163
inbegrip van opportunistische screening 79 procent van de vrouwen tussen 30 en
60 jaar eens per vijf jaar een uitstrijk maken, terwijl ongeveer 70 procent mee-
doet aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In sommige lan-
den wordt meer dan 80 procent bereikt, maar dit lukt alleen met een kort
screeningsinterval (zoals in IJsland), met opportunistische screening op grote
schaal (Finland) of beide (Duitsland).259,260
Niet-georganiseerde screening leidt echter vaak ook tot over- en onder-
screening: in België, waar niet-georganiseerde screening voor bijvoorbeeld
borstkanker en baarmoederhalskanker sterk aanwezig blijft, zien we dat er
ondanks de richtlijnen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheids-
zorg (KCE) dienaangaande sprake is van variëteit en er een discrepantie is tus-
sen de evidence-based aanbevelingen ten aanzien van screening en de praktijk.
De driejaarsdekkingsgraad voor baarmoederhalskankerscreening bij vrouwen
van 25 tot 65 jaar is slechts 59 procent. Bij die vrouwen is er vaak sprake van
overscreening. De helft van de (59 procent) gescreende vrouwen liet al binnen
een jaar opnieuw een uitstrijk maken. Bij de andere 41 procent wordt echter zel-
den of nooit een uitstrijk afgenomen.261
`Wilde' screening
De regulering van `wilde' screening staat niet in alle onderzochte landen even
hoog op de agenda. In sommige landen wordt het (nog) niet als een (veel voorko-
mend) probleem ervaren. In andere landen volgt men de ontwikkelingen, maar is
er nog geen duidelijk beleid. In Finland wordt wilde screening (bijvoorbeeld
PSA-tests) als een probleem ervaren. Het National Screening Committee heeft in
haar strategie bepaald om de eerste stappen te zetten om onofficiële screening van
gezonde, asymptomatische personen te controleren. Concrete maatregelen tegen
`wilde' screening zien we in het Verenigd Koninkrijk waar het NSC een lijst
heeft opgesteld van ziektes waarvoor screening niet wordt aanbevolen. Deze lijst
wordt op de website van de National Health Service gepubliceerd.*
* http://www.screening.nhs.uk/noscreen/index.htm.
164 Screening: tussen hoop en hype
Daarnaast wordt er op de site gewezen op de gevaren van bepaalde niet-gere-
guleerde vormen van screening die meer schade aanrichten dan voordeel opleve-
ren, waaronder total-body scans, ECG-screening, prostaatkankerscreening,
borstkanker-screening met mammografie onder 50 jaar.* Het NSC heeft de nood-
zaak van regulering van screening in de private sector aan de orde gesteld en
onderzoekt hoe dit het beste kan worden gerealiseerd.** Beroepsbeoefenaren bin-
nen de gezondheidszorg die willen screenen buiten het NHS-raamwerk om
mogen dit doen, maar zijn gebonden aan de richtlijnen van hun regulerend
orgaan.
Over het commerciële aanbod van genetische tests in het Verenigd
Koninkrijk heeft de Human Genetics Commission (HGC), een overheidsadvies-
orgaan, in 2003 een rapport gepubliceerd, getiteld Genes Direct.240 De hoofdcon-
clusie van het rapport was dat er een onafhankelijk instituut moet zijn dat de
(claims over) de diagnostische validiteit en het klinisch nut van genetische tests
beoordeelt. Voorgesteld werd om alle commercieel aangeboden genetische tests
door zo'n regulerend orgaan te laten beoordelen alvorens deze op de markt te
brengen. Verder werd geadviseerd voorspellende genetische tests in het alge-
meen op doktersadvies te verstrekken. Ook zou voor dergelijke tests geen directe
reclame mogen worden gemaakt. De Medicines and Healthcare products Regu-
latory Agency (MHRA) zou een leidende rol in deze moeten vervullen. Daar-
naast werd het belang benadrukt van opleiding van beroepsbeoefenaren en van
publieks- en consumenteninformatie (mede met het oog op het aanbod via inter-
net). Voor het laatstgenoemde zou een onafhankelijk consumentenorgaan moeten
worden opgericht dat onpartijdige informatie kan leveren over `direct genetic
testing services'. In het rapport wordt ook verantwoordelijkheid gelegd bij de
betrokken beroepsgroepen voor het ontwikkelen van codes of practice.
In december 2007 publiceerde de HGC een vervolgrapport, getiteld More
Genes Direct, waarin de in 2003 gedane aanbevelingen zijn aangepast/aange-
vuld: zo moet de risico-classificatie van genetische tests in verband met `pre-
market review' dringend worden herzien; voor genetische tests die buiten de
IVD-Richtlijn vallen (bijvoorbeeld lifestyle tests) moet een alternatief regule-
ringsmechanisme worden ingesteld; een code of practice voor dienstverlening
met betrekking tot genetische tests moet worden opgesteld (cfr. bestaande
internationale standaarden OECD, EuroGentest) waarvan de ontwikkeling en
implementatie moet plaatsvinden door samenwerking tussen belanghebbenden
* http://www.screening.nhs.uk/home.htm.
** http://www.medicexchange.com/mall/departmentpage.cfm/MedicExchangeUSA/_0/1107/departments-content-
view.
Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 165
(zoals overheidsorganen, publieke organen, charitatieve instellingen en de indu-
strie).241
In opdracht van het ministerie voor gezondheid heeft het Committee on
Medical Aspects of Radiation in the Environment (COMARE) de gezondheidsef-
fecten onderzocht van screening met computertomografie (CT). In december
2007 bracht COMARE rapport uit en adviseerde onder meer om commerciële
screening met total-body scans met CT onmiddellijk stop te zetten aangezien er
geen wetenschappelijk bewijs is dat de voordelen opwegen tegen de schadelijke
gevolgen.* Ook zou de regelgeving ten aanzien van commerciële CT-services
(verwijzingsprocedures, rechtvaardiging en optimalisering van CT-scans) aan-
dacht behoeven.
In België heeft het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek in 2004 een advies
uitgebracht betreffende de vrije beschikbaarheid van genetische tests (doe-het-
zelf-tests en home-collecting tests). In dit advies wordt onder meer aanbevolen
om het publiek op de juiste wijze voor te lichten over de mogelijkheden en
beperkingen van genetische tests en om binnen de desbetreffende beroepsoplei-
dingen te voorzien in permanente opleiding op het gebied van genetica (belang
van genetische counselling). Het belang van het voldoen aan de wettelijke mini-
male kwaliteitsgaranties van vrij beschikbare genetische tests (CE label) en een
verbod op het opslaan en later gebruik van erfelijke gegevens verzameld bij de
toepassing van zelftests wordt benadrukt. Het Comité was verdeeld over de
noodzaak van een algemeen distributieverbod van genetische zelftests.
Conclusie
Er zijn veel overeenkomsten maar ook grote verschillen tussen de onderzochte
landen in het screeningsaanbod. Ook in de desbetreffende landen zelf zien we
regionale verschillen wat te maken heeft met de decentrale wijze waarop de
gezondheidszorg in die landen is georganiseerd. De mate van decentralisatie kan
van invloed zijn op de organisatie, inhoud en kwaliteit van bevolkingsonderzoek-
programma's, ondanks nationaal geformuleerd beleid/uitgevaardigde richtlijnen
door de beroepsgroepen/nationale adviesorganen.
De Wilson en Jungner-criteria (1968) vormen na veertig jaar nog steeds de
basis voor het normatieve kader ter beoordeling van bevolkingsonderzoekpro-
gramma's, maar zijn mede in het licht van wetenschappelijke ontwikkelingen
en specifieke lokale omstandigheden in vrijwel alle landen die in de vergelij-
king zijn betrokken nader uitgewerkt/geconcretiseerd. In een beperkt aantal lan-
* www.comare.org.uk/documents/COMARE12thReport.pdf
166 Screening: tussen hoop en hype
den zijn (onderdelen van) de Wilson en Jungner criteria of daarvan afgeleide
criteria in wetgeving terug te vinden.
Alleen Nederland en België kennen aparte wetgeving waarbij bevolkingson-
derzoek aan een voorafgaande toestemming/toelating door de overheid is gebon-
den. Wel zijn er in andere landen vaak wettelijke regels voor deelaspecten van
screening. In het algemeen wordt de volgende structuur gehanteerd: adviezen/
richtlijnen voor screening worden opgesteld uitgevaardigd door nationale advies-
organen die ofwel een algemene adviserende rol in gezondheidszorgaangele-
genheden spelen ofwel specifiek werkzaam zijn op het gebied van (kanker)scree-
ning ondersteund door HTA-onderzoek en richtlijnen van de betrokken
beroepsgroepen. In de betreffende landen houden verschillende instituten zich
bezig met het toezicht op en de evaluatie van de screeningsprogramma's. Daar
zijn eventueel specifieke kwaliteitsmanagementprogramma's voor opgesteld.
Daarnaast zijn de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg gehouden aan de
regels opgesteld door hun regulerend orgaan.
Hoe de screening is georganiseerd (opportunistische screening/georganiseerd
bevolkingsonderzoek) beïnvloedt onder meer de kwaliteit en doelmatigheid van
de screening. Bij opportunistische screening wordt over het algemeen een lager
percentage van de doelgroep bereikt, terwijl er sprake is van veel ondoelmatige
screening. In verschillende landen is opportunistische screening nog sterk aan-
wezig. De problemen van `wilde' screening staan nog niet in alle onderzochte
landen even hoog op de agenda. Met name in het Verenigd Koninkrijk is daar
recent veel aandacht voor.118,124,230,262
Verantwoording
Voor het verzamelen van informatie zijn in de geselecteerde landen de volgende
contactpersonen geraadpleegd:
Australië: Kearny B (Medical Services Advisory Committee), Barton B
(Screening Section of the Population Health Division of the Department of
Health and Ageing); België: Borry P (Katholieke Universiteit Leuven); Canada:
Blancquaert I (Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention
en santé AETMIS), Avard D, Costea I (Universiteit van Montreal); Dene-
marken: Probst H (National Board of Health); Duitsland: Rosenbrock R (Wissen-
schaftszentrum Berlin für Sozialforschung gGmbH), Abholz H (Universiteit
Düsseldorf); Finland: Malila N (Finnish Cancer Registry), Autti-Rämö I (Kela
The Social Insurance Institution of Finland); Frankrijk: Bacou J (La Haute Auto-
rité de santé); Ierland: S Corcoran-Baxter (National Cancer Screening Service),
Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 167
Madden D (University College Cork); Noorwegen: Forland F (Norwegian Direc-
torate for Health and Social Affairs); Segovia C, González J (Institute of Health
Carlos III); Verenigd Koninkrijk: Taylor J (UK National Screening Committee);
Zweden: Tollin C, Håkansson S (The National Board for Health and Welfare)
Hieronder volgt een selectie van de documenten die naast de vermelde referen-
ties in de tekst zijn geraadpleegd:
· Australië: 1) Healy J, Sharman E en Lokuge B. Australia: Health system
review. Health systems in transition 2006; 8(5): 1-158; 2) Muchamore I,
Morphett L, Barlow-Stewart K. Exploring existing and deliberated commu-
nity perspectives of newborn screening: informing the development of state
and national policy standards in newborn screening and the use of dried
blood spots. Australia and New Zealand Health Policy, 2006, 3:14;
· België: 1) Corens D. Health system review: Belgium. Health systems in tran-
sition, 2007; 9(2): 1-172; 2) Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Tem-
merman M, Zhang W et al. Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor
een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen, KCE reports vol.
6A, Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2004; 3) Puddu M,
Tafforeau J. Opportuniteit van borstkankerscreening bij vrouwen tussen 40-
49 jaar; stand van zaken in België. Elementen voor een gezondheidsbeleid.
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2005;
· Canada: 1) Marchildon GP. Health Systems in Transition: Canada. Copen-
hagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observa-
tory on Health Systems and Policies, 2005; 2) Health Canada. Congenital
Anomalies in Canada A Perinatal Health Report, 2002. Ottawa: Minister of
Public Works and Governement Services Canada, 2002; 3) Hanley W. New-
born screening in Canada Are we out of step? Paediatr Child Health, 2005,
10(4): 203-207;
· Denemarken: 1) Vallgårda S, Krasnik A, Vrangbæk K. Health Care Systems
in Transition: Denmark. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
European Observatory on Health Care Systems, 2001; 2) The National Board
of Health. National Cancer Plan II-Denmark. Copenhagen, 2005;
· Duitsland: 1) Busse R, Riesberg A. Health Care Systems in Transition: Ger-
many. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the
European Observatory on Health Systems and Policies, 2004; 2) Gemein-
samer Bundesausschuss. Richtlinien über die Früherkennung von Kreb-
serkrankungen, 20 april 2007; 3) Gemeinsamer Bundesausschuss.
Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und
nach der Entbindung (`Mutterschaftsrichtlinien'), 12 juli 2003;
168 Screening: tussen hoop en hype
· Finland: 1) Järvelin J, Health Care Systems in Transition: Finland. Copen-
hagen, WHO Regional Office for Europe. European Observatory on Health
Care Systems, Vol. 4 No. 1 2002; 2) Malila N, Anttila A, Hakama M. Col-
orectal cancer screening in Finland: details of the national screening pro-
gramme implemented in Autumn 2004. J Med Screen, 2005; 12:28-32; 3)
Autti-Rämö I, Mäkelä M, Sintonen H, Koskinen H, Laajalahti L, Halila R, et
al. Expanding screening for rare metabolic disease in the newborn: An analy-
sis of costs, effect and ethical consequences for decision-making in Finland.
Acta Paediatrica, Volume 94, Number 8, 2005;
· Frankrijk: 1) Sandier S, Paris V, Polton D. Health care systems in transition:
France. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the
European Observatory on Health Systems and Policies, 2004; 2) Institut de
Veille Sanitaire. Dépistage organisé du cancer du col de l'utérus Evaluation
épidémiologique des quatre departments pilotes. Institut de Veille Sanitaire;
2007; 3) Haute Autorité de Santé. Évaluation des stratégies de dépistage de la
trisomie 21. Recommendation en santé publique. Haute Autorité de Santé;
2007;
· Ierland: 1) National Cancer Forum. A Strategy for Cancer Control in Ireland.
National Cancer Forum; 2006; 2) National Newborn Screening Programme
for inherited metabolic disorders. Annual Report 2005. Dublin: National
Newborn Screening Laboratory, The Children's University Hospital; 2005;
· Noorwegen: 1) Johnsen JR. Health Systems in Transition: Norway. Copen-
hagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observa-
tory on Health Systems and Policies, 2006; 2) Directorate for Health and
Social Affairs. A National Clinical Guideline for Antenatal Care. Oslo:
Directorate of Health and Social Affairs; 2005;
· Spanje: 1) Durán A, Lara JL, van Waveren M. Spain: Health system review,
Health Systems in Transition, 2006; 8(4):1-208;
· Verenigd Koninkrijk: 1) Raffle A. Types of screening that can do more harm
than good. April 2006. http://www.screening.nhs.uk/home.htm; 2) UK Natio-
nal Screening Committee's Policy Positions November 2007. http://
www.library.nhs.uk/screening/Page.aspx?pagename=FOCUS, 3) Hogarth S,
Melzer D, Zimmern R. The regulation of commercial genetic testing services
in the UK A briefing for the Human Genetics Commission. Cambridge
2005;
· Zweden: 1) Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V.
Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office
for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and
Policies, 2005; 2) Swedish National Board of Health and Welfare Notifica-
Internationale vergelijking van criteria en regelgeving voor screening 169
tion. Health checks involving mammography; 2002. http://www.socialsty-
relsen.se/en/.
170 Screening: tussen hoop en hype
Bijlage D
Criteria voor verantwoord
bevolkingsonderzoek
Wilson en Jungner 1968
1 The condition sought should be an important health problem
2 There should be an accepted treatment for patients with recognised disease
3 Facilities for diagnosis and treatment should be available
4 There should be a recognisable latent or early symptomatic stage
5 There should be a suitable test or examination
6 The test should be acceptable to the population
7 The natural history of the condition, including development from latent to
declared disease, should be adequately understood
8 There should be an agreed policy on whom to treat as patients
9 The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of patients diag-
nosed) should be economically balanced in relation to possible expenditure
on medical care as a whole
10 Case-finding should be a continuing process and not a `once and for all'
project.
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 171
Commissie Genetische screening Gezondheidsraad 1994
1 Een genetisch-screeningsprogramma moet een gezondheidsprobleem betref-
fen of een conditie die daartoe kan leiden bij de onderzochte of diens nage-
slacht
2 De doelgroep van het screeningsprogramma moet duidelijk zijn omschreven.
3 Het doel van het programma moet zijn de deelnemers in staat te stellen ken-
nis te nemen van de aanwezigheid van danwel het risico op een aandoening
of dragerschap, en naar aanleiding daarvan een beslissing te nemen.
4 Er moeten voor de deelnemers zinvolle handelingsopties zijn.
5 Deelname aan een genetisch-screeningsprogramma moet geheel vrijwillig
zijn en plaatsvinden op basis van toestemming waaraan goede informatie ten
grondslag ligt.
6 Er moet goede en begrijpelijke voorlichting voor de doelgroep zijn.
7 Er moet een voor het doel van de screening geschikte testmethode zijn.
8 Er moeten voldoende faciliteiten voor vervolgonderzoek, voor het uitvoeren
van de gekozen handelingsopties en voor voorlichting en ondersteuning van
de deelnemers zijn.
9 Er moeten afdoende maatregelen zijn genomen om bij de omgang met en de
opslag van de medische gegevens en het celmateriaal de persoonlijke levens-
sfeer van de deelnemers te beschermen en hun rechten ten aanzien van hun
persoonsgegevens en celmateriaal te respecteren.
10 Als in het kader van screening wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt, moe-
ten de deelnemers ook ten aanzien van dit aspect vooraf goed zijn geïnfor-
meerd.
11 Er dient te zijn voorzien in een voortdurende kwaliteitsbewaking van de
werkzaamheid, doelmatigheid en veiligheid van de testprocedure en eventu-
ele vervolgacties, en van de voorlichting aan en ondersteuning van de deelne-
mers.
12 Bij weging van de voor- en nadelen voor de deelnemers aan het programma
moet de balans duidelijk naar de zijde van de voordelen uitslaan. Ten
behoeve van deze weging moet degene die een screeningsprogramma voor-
stelt informatie leveren over:
a de prevalentie van de ziekte of aandoening in de doelgroep;
b het natuurlijk beloop en de variatie in de ernst van de aandoening;
c de doelgroepen die voor het onderzoek in aanmerking komen en de over-
wegingen die hebben geleid tot de keuze van de voorgestelde doelgroep en
het voorgestelde tijdstip in het leven om de test uit te voeren;
172 Screening: tussen hoop en hype
d de specificiteit, sensitiviteit en voorspellende waarde van de te gebruiken
testmethode en de belasting die het onderzoek voor de deelnemers zal
meebrengen;
e de handelingsopties indien een gezondheidsprobleem of dragerschap is
aangetoond;
f de tijd die de procedure laat voor het overwegen en eventueel uitvoeren
van de gekozen handelingsoptie;
g de mogelijke, zowel gunstige als ongunstige, psychologische, maatschap-
pelijke en andere gevolgen van aanbod en eventuele deelname of niet-
deelname aan de screening voor de te onderzoeken persoon en diens fami-
lieleden of voor groepen in de samenleving;
h de kans op foutieve uitslagen, de mogelijke gevolgen daarvan voor de
deelnemers en de maatregelen die zijn genomen om eventuele schade ten
gevolge daarvan te beperken;
i de waarborgen die er zijn om te voorkómen dat deelnemers ongerechtvaar-
digde belemmeringen ondervinden van hun deelname of niet-deelname
aan het screeningsprogramma of vervolgonderzoek bij de toegang tot
arbeid of particuliere verzekering;
j de kosten die verbonden zijn aan de screening en aan het realiseren van de
vereiste infrastructuur.
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 173
Landen uit de vergelijking
Alle landen uit de vergelijking gebruiken expliciet of impliciet - de criteria van
Wilson en Jungner als uitgangspunt bij de beoordeling van screeningspro-
gramma's. In onderstaand overzicht is aangegeven in welke landen welke aan-
vullingen op of wijzigingen van de oorspronkelijke criteria zijn geformuleerd.
Land/criterium De aandoening moet een belangrijk gezondheidsprobleem betreffen
(W & J 1)
België · Aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit (Vlaams Preventiedecreet)
· Wijd verspreid in de bevolking die screening ondergaat (Vlaams
Preventiedecreet)
Canada · Algemeen en/of ernstig gezondheidsprobleem (AETMIS)
Frankrijka · Nadelige gevolgen voor individu en gemeenschap moeten zijn gemeten
in termen van morbiditeit en/of mortaliteit en sociaal-economische
impact
Noorwegen · Algemeen genoeg en ernstige morbiditeit of mortaliteit
Spanje · Maatschappelijke noodzaak
a criteria gebaseerd op die van het National Screening Committee (NSC) in het VK, aangevuld
met criteria van Canadese en Amerikaanse standaarden.
Land/criterium Er moet een aanvaarde behandeling zijn
(W & J 2)
België · Vroege behandeling voordeliger dan latere behandeling (KCE)
· Aanvaardbare, beschikbare en effectieve interventie en behandeling
(Vlaams Preventiedecreet)
Canada · Behandeling of preventie met een bewezen gunstiger effect op het
ziekteverloop, of een reproductieve keuze op basis van een betere
risicobeoordeling (AETMIS)
· Behandeling of interventie die overleving of kwaliteit van leven
verbetert voor patiënten met de ziekte (National Committee on
Colorectal Cancer Screening)
· Behandeling in presymptomatische fase meer succesvol dan in
symptomatische fase (Nationale richtlijnen Family Centred Maternity
and Newborn Care)
Duitsland · Effectieve, evidence-based behandeling mogelijk
Frankrijk, Ierland, · Effectieve behandeling of interventie a + bewijs dat vroege interventie tot
Verenigd Konink- betere uitkomsten leidt dan late
rijk · Wetenschappelijk onderbouwd beleid om te bepalen welke interventie
aan wie moet worden aangeboden
Noorwegen · Effectieve behandeling in een vroeg stadium
Spanje · Effectieve bijdrage aan preventie, diagnose of behandeling van ziektes,
instandhouding/verbetering levensverwachting of vermindering pijn of
lijden
a Of: informatie die van belang wordt geacht voor de persoon met de ziekte (ANAES, Frankrijk).
174 Screening: tussen hoop en hype
Land/criterium Er moeten faciliteiten voor diagnose en behandeling zijn
(W & J 3)
Canada · Voldoende personeel en faciliteiten voor werven, testen, diagnose &
follow-up, behandeling en programmamanagement (National Committee
on Colorectal Cancer Screening)
· Budget en infrastructuur, publieksvoorlichting, laboratorium,
management en professionele educatie en training beschikbaar vóór start
programma (AETMIS)
Duitsland · Voldoende artsen en instellingen om opgespoorde verdachte gevallen
grondig te diagnosticeren en te behandelen
Frankrijk, Ierland, · Voldoende personele en materiële middelen beschikbaar voor test,
Verenigd diagnose, behandeling en administratie, vóór start screeningsprogramma
Koninkrijk
Noorwegen · Voldoende middelen en bekwaam personeel voor de uitvoering van de
screening, adequate therapie en nazorg
Land/criterium Er moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium zijn
(W & J 4)
Canada · Of een tijdig opspoorbaar verhoogd risico op ziekte of op overbrenging
van ziekte op het nageslacht (AETMIS)
Land/criterium Er moet een geschikte test of onderzoek zijn
(W & J 5)
België · Voldoende sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde in de
doelgroep (Vlaams Preventiedecreet)
· Beschikbaar tegen redelijke kosten (Vlaams Preventiedecreet)
· Voldoende gestandaardiseerd om uit te worden gevoerd met consistentie,
accuraatheid en reproduceerbaarheid (Vlaams Preventiedecreet)
Canada · Veilig, bruikbaar op grote schaal en wetenschappelijk onderbouwde
analytische + klinische validiteit (AETMIS)
· Screeningsprocedure heeft aanvaardbare sensitiviteit en specificiteit
(Nationale richtlijnen Family Centred Maternity and Newborn Care)
Denemarken · Evaluatie van testvaliditeit, technische efficiëntie en voorspellende
waarde voorafgaand aan beslissing screeningsprogramma
Finland · In termen van sensitiviteit/specificiteit en voorspellende waarde
Frankrijk · Simpele, betrouwbare, reproduceerbare en valide screening test (werking
in praktijk moet bekend zijn, niet alleen in laboratoriumsetting)
Ierland · Simpele, veilige, precieze reproduceerbare en goed functionerende
(valid) screening test
· Verdeling testwaarden binnen doelgroep bekend en vaststelling geschikt
afkappunt
Noorwegen · Voldoende sensitiviteit/specificiteit en veilig
Verenigd · Simpele, veilige, precieze en gevalideerde screeningtest
Koninkrijk · Verdeling testwaarden binnen doelgroep bekend en vaststelling geschikt
afkappunt
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 175
Land/criterium De test moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking
(W & J 6)
België · Aanvaardbaar voor degenen die risico op de ziekte lopen (Vlaams
Preventiedecreet)
Canada · Zowel test als vervolgonderzoek (National Committee on Colorectal
Cancer Screening)
· Hele programma moet stroken met de waarden van doelgroep (AETMIS)
Ierland, Verenigd · Bewijs dat complete screeningsprogramma (test, diagnostische
Koninkrijk procedures, behandeling/interventie) klinisch, sociaal en ethisch
aanvaardbaar is voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg en
bevolking
Noorwegen · Aanvaardbaar voor patiënten en degenen die de screening uitvoeren
Verenigd · Screening op een mutatie: programma aanvaardbaar voor mensen die
Koninkrijk geïdentificeerd worden als dragers en voor andere familieleden
Land/criterium Het natuurlijk verloop van de ziekte, inclusief de ontwikkeling van latent
tot vastgestelde ziekte, moet voldoende begrepen zijn
(W & J 7)
Canada · Epidemiologie, natuurlijk verloop ziekte en te screenen risicofactoren
voldoende gedocumenteerd om werkzaamheid interventie aan te tonen
en geïnformeerde keuze mogelijk te maken (AETMIS)
Duitsland · Ziekteverschijnselen medisch-technisch voldoende eenduidig te
beoordelen.
Frankrijk · En epidemiologie
Ierland · En epidemiologie
· Opspoorbare risicofactor, ziektemarker, latente periode of
vroegsymptomatische fase
Verenigd · En epidemiologie
Koninkrijk · Opspoorbare risicofactor, ziektemarker, latente periode of
vroegsymptomatische fase
· Van dragers van een mutatie moet het natuurlijk verloop voldoende
bekend zijn, inclusief de psychologische implicaties
Land/criterium Er moet een overeengekomen beleid zijn wie als patiënt moet worden
behandeld
(W & J 8)
Canada · Wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen in verband met aanbod,
diagnostiek en/of behandeling en beschikbare keuzes (National
Committee on Colorectal Cancer Screening)
Frankrijk, Ierland, · Consensus binnen wetenschappelijke gemeenschap over verdere
Verenigd diagnostiek bij individuen met positief testresultaat en beschikbare
Koninkrijk keuzes
Ierland · Wetenschappelijk gefundeerd overeengekomen beleid aan welke
individuen behandeling moet worden aangeboden en welke behandeling
geschikt is
176 Screening: tussen hoop en hype
Land/criterium De kosten van opsporing (inclusief diagnose en behandeling) moeten
economisch worden afgewogen ten opzichte van de totale uitgaven voor
gezondheidszorg
(W & J 9)
Canada · Programma mag levensvatbaarheid van het gezondheidszorgsysteem niet
in gevaar brengen (AETMIS)
· Opportuniteitskosten programma aanvaardbaar (AETMIS)
Denemarken · Economische evaluatie van kosten/baten, kosteneffectiviteit en andere
economische evaluaties
Duitsland · Voordeel/schade afweging bij de totale beoordeling in de
verzorgingscontext
Frankrijk · Screeningsprogramma gerechtvaardigd indien kosteneffectief in
vergelijking tot niet (systematische) screening en indien voorkeur
financierende orgaan boven een andere gezondheidsinterventie
Ierland · Economische afweging van opportuniteitskosten van
screeningsprogramma (inclusief testen, diagnostische procedures en
behandeling) ten opzichte van totale uitgaven gezondheidszorg
Verenigd · Economische afweging van opportuniteitskosten van
Koninkrijk screeningsprogramma (inclusief testen, diagnose en behandeling,
administratie, training en kwaliteitsverzekering) ten opzichte van totale
uitgaven gezondheidszorg
Opsporing moet een continu proces zijn en niet een eenmalig project
(W & J 10)
· In geen van de desbetreffende landen is dit criterium aangevuld/aangepast
Land/criteria Additionele criteriaa
België · Tijd tussen test en uitslag, respectievelijk uitslag en behandeling zo kort
mogelijk (KCE)
· Uitnodigingsprocedure mag deelnamevrijheid niet beperken (KCE)
· Potentiële deelnemers voldoende geïnformeerd over voor- en nadelen
van deelname. Voordelen en risico's ook bij beroepsbeoefenaars in de
gezondheidszorg bekend (KCE)
· Bevordering aanvaardbaarheid programma door publieke voorlichting,
maar geen morele druk (KCE)
· Procedures voor kwaliteitsborging en -controle voor het hele
screeningsprogramma (KCE)
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 177
Land/criteria Additionele criteria
Canada · Voordeel screeningsprogramma groter dan mogelijke schade (National
Committee on Colorectal Cancer Screening)
· Voordeel groter dan potentieel risico voor individuen en families
(AETMIS)
· Duidelijk omschreven doelgroep (AETMIS)
· Geïntegreerd programma dat zowel publieksinformatie, laboratorium- en
klinische diensten als programmamanagement behelst (AETMIS)
· Kwaliteitswaarborging voor alle onderdelen inclusief continue
programma-evaluatie (AETMIS)
· Mechanismes om risico's te minimaliseren, waaronder psychologische,
fysieke en sociale schade (AETMIS)
· Mechanismes voor geïnformeerde toestemming en waarborgen voor
respect autonomie van individuen en doelgroep (AETMIS)
· Programma moet toegankelijk zijn voor doelgroep (AETMIS)
· Wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit en doelmatigheid
screeningsprogramma's (AETMIS)
Denemarken · Onderzoek naar ethische en psychologische consequenties,
stigmatisering en consequenties van foutpositieve en foutnegatieve
resultaten voorafgaand aan beslissing invoering screeningsprogramma
· Gedetailleerde omschrijving van organisatie programma, stuurgroep,
registratiesysteem, visitatieplan, informatie aan doelgroep, educatie van
personeel, informatie over testresultaat
Finland · Evaluatie ethische en psychologische consequenties voor onderzochten,
stigmatisering en consequenties van foutpositieve en foutnegatieve
resultaten
· Gedetailleerde omschrijving van screeningsorganisatie: stuurgroep,
kwaliteitscontrole en registratiesysteem, informatie aan doelgroep,
visitatieplan, educatie personeel, verspreiding testresultaten en
consultatie
· Monitoring en evaluatie van kwaliteit screening en betrouwbaarheid van
testen
· Alle personen uit doelgroep gelijke toegang tot screening
· Deelname aan screening op vrijwillige basis; informatie over doel en
effectiviteit van screening, mogelijke risico's en organisatie
· Organisatie van gezondheidszorgdiensten dusdanig dat geen
discriminatie bestaat tussen degenen die wel en degenen die niet
deelnemen of willen deelnemen
Frankrijk, Ierland, · Kosteneffectieve interventies gericht op primaire preventie zoveel
Verenigd Konink- mogelijk geïmplementeerd
rijk · Bewijs op grond van goed opgezet en uitgevoerd gerandomiseerd
onderzoek of van internationale consensus dat screeningsprogramma
mortaliteit en morbiditeit reduceert
· Voordeel screeningsprogrammab groter dan schadec veroorzaakt door
test, diagnostische procedures en behandelingd
· Plan voor managen en monitoren van het screeningsprogramma + set
van kwaliteitsgarantie standaardene
Frankrijk · Bewustmakingscampagnes voor doelgroep en gezondheidszorgverleners
· Vrijheid om test te aanvaarden of te weigeren. Informatie over voor- en
nadelen van screening voorafgaand aan toestemming
178 Screening: tussen hoop en hype
Land/criteria Additionele criteria
Noorwegen · Duidelijke definitie doelgroep
· Systematische manier van kwaliteitsgarantie
Spanje · Risico/nut ratio voldoende
· Screeningsprogramma voldoet aan juridische vereisten voor
geneesmiddelen en producten
Verenigd · Als screening uitsluitend gericht is op het mogelijk maken van een
Koninkrijk geïnformeerde beslissing, moet vaststaan dat de test op accurate wijze
risico's meet
· Deelnemers moeten een beslissing kunnen nemen op basis van
wetenschappelijk onderbouwde informatie over consequenties testen,
onderzoek en behandeling
· Test voor mutaties: duidelijke uiteenzetting van criteria voor selectie
bepaalde op te sporen mutaties
a Enkel de meest in het oog springende aanvullingen zijn hier vermeld.
b N.B. Ierland: test in plaats van programma.
c N.B. Ierland en VK voegen hier toe `fysieke en psychologische' .
d N.B. Frankrijk: interventies in plaats van behandeling.
e N.B Frankrijk voegt toe: `erkend door medische gemeenschap'.
Criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek 179
180 Screening: tussen hoop en hype
Bijlage E
Screening in het buitenland
Overzicht van nationale of regionale screening in de vergeleken landen.
Land/ Borstkanker Baarmoeder- Darmkanker Prenatale Neonatale Screenen van
screenings- halskanker screening screeningb kinderen op
programmaa latere leeftijdc
Australië Vrouwen 50-69 Vrouwen 18-69 Vrouwen en Staten/territories hebben Aantal ziektes
jaar; jaar; mannen 55-65 eigen programma's en (meer dan 30,
interval: 2 jaar interval: 2 jaar jaar; beleid waaronder
(nationaal) (nationaal) interval: (regionaal) PKU, CHT, CF,
2 jaard GAL) wordt
(nationaal) regionaal
bepaalde
(regionaal)
Belgiëf Vrouwen 50-69 Vrouwen 25-64 Geen specifiek (Vlaams) Momenteel 11 Verschillende
jaar; jaar; programma; wel natio- aangeboren systematische
interval: 2 jaarg interval: 3 jaar nale richtlijneni stofwisselings- onderzoekin-
(nationaal) (regionaal) h ziekten j gen naar groei
(regionaal) en ontwikke-
ling
(regionaal)
Screening in het buitenland 181
Land/ Borstkanker Baarmoeder- Darmkanker Prenatale screening Neonatale Screenen van
screenings- halskanker screeningb kinderen op
programmaa latere leeftijdc
Canada Vrouwen 50-69 Vrouwen 18-69 Zwangeren > 35 jaar: Aantal ziektes
jaar; jaar; downsyndroom screening varieert per pro-
interval: 2 jaar interval: 3 jaar (triple test, vruchtwater- vincie/`terri-
(regionaal) (regionaal)k punctie of vlokkentest) tory' van 3 tot
Verder grote verschillen 28. Gehoor-
per provincie/`territory' screening breidt
(regionaal) zich uit
(regionaal)
Denemarken Vrouwen 50-69 Vrouwen 23-59 Alle zwangeren: PKU, CHT en
jaar; jaar; -screening op downsyn- toxoplasmose
interval: 2 jaarl interval: 3 jaar droom met combinatie- (nationaal)
(nationaal) (nationaal)m test;
- SEOn;
- screening op hepatitis B:
proefprogramma
(nationaal)
Duitslando Vrouwen 50-69 Vrouwen vanaf Vrouwen en Alle zwangeren: 14 aandoenin- Kinderen tot
jaar; 20 jaar; mannen 50-55 - 3 echoscopische onder- gen ± 14 jr. hebben
interval: 2 jaar interval: 1 jaar jaar; zoeken gedurende de recht op ver-
(nationaal) p interval: zwangerschap (waaron- schillende
ieder jaar; > 55 der SEO) onderzoeken
jaar recht op 2
colonosco- Risico-zwangeren:
pieën: bij 55 - o.m. vlokkentest/vrucht-
resp. 65 jaar waterpunctieq
Finland Vrouwen 50-69 Vrouwen 30-60 Vrouwen en Alle zwangeren: Alleen CHT
jaar; jaar; mannen 60-69 - screening op downsyn- (nationaal)
interval: 2 jaar interval: 5 jaar jaar; droom met combinatie-
(nationaal) (nationaal) interval: test of tripletest
2 jaarr - SEOs
(regionaal)
Vrouwen > 40 jaar:
Vruchtwaterpunctie of
vlokkentest
(nationaal) t
182 Screening: tussen hoop en hype
Land/ Borstkanker Baarmoeder- Darmkanker Prenatale screening Neonatale Screenen van
screenings- halskanker screeningb kinderen op
programmaa latere leeftijdc
Frankrijk Vrouwen 50-74 In 4 departemen- Vrouwen en Alle zwangeren: PKU, CHT,
jaar; ten. mannen 50-74 - onder meer rode hond, AGS, sikkelcel-
interval: 2 jaar - Doelgroep: jaar; toxoplasmose en hepatitis ziekte en CF
(nationaal) vrouwen 25-65 interval: 2 jaar B (nationaal)
jaar (3 departe- (nationaal) - screening op downsyn-
menten) en 50- droom met tripletestv
74 jaar (1 depar- - SEO
tement)u
- Interval: 2 jaar Vrouwen 38 jaar of ouder:
(1 departement) vruchtwaterpunctie
of 3 jaar (3 (nationaal)
departementen)
(regionaal)
Ierland Vrouwen 50-64 Vrouwen 25-60 Geen nationaal beleid.x PKU, GAL,
jaar;w jaar; Vruchtwaterpunctie, vlok- MSUD, homo-
interval: 2 jaar interval: 3 jaar kentest en nekplooimeting cystinurie, CHT
(nationaal) voor vrouwen zijn beschikbaar op ver- en toxoplas-
25-44 jaar; zoek mose (in pilot)
5 jaar voor (nationaal)
vrouwen 45-60
jaar
(nationaal)
Nederlandy Vrouwen 50-75 Vrouwen 30-60 Alle zwangeren: 16 aandoenin- Jeugdgezond-
jaar; jaar; - infectieziekten en gen (hielprik) + heidszorg:z
interval: 2 jaar interval: 5 jaar bloedgroepen; gehoorscreening - Gehoor en
(nationaal) (nationaal) - informatie over scree- (nationaal) visus
ning op downsyndroom - Vaststelling
met combinatietest (alleen tijdige indaling
vergoed voor vrouwen testes (jongens)
36+) - Spraak- en
- SEO taalstoornissen
(nationaal) - Monitoring
gezondheidstoe-
stand jeugdigen
(nationaal)
Noorwegen Vrouwen 50-69 Vrouwen 25-69 Alle zwangeren: PKU en CHT en Gehoor-,
jaar; jaar; - screening op downsyn- gehoorafwijkin- gezichts- en
interval: 2 jaar interval: 3 jaar droom met combinatie- gen spraakproble-
(nationaal) (nationaal) test (nationaal) men
- SEO (nationaal)
(nationaal)aa
Screening in het buitenland 183
Land/ Borstkanker Baarmoeder- Darmkanker Prenatale screening Neonatale Screenen van
screenings- halskanker screeningb kinderen op
programmaa latere leeftijdc
Spanje Doelgroep vari- In bepaalde Beleid meeste regio's In alle regio's in Gehoor- en
eert per regio. regio'sac. downsyndroomscreening: ieder geval PKU gezichtsproble-
In de meeste Doelgroep: en CHT ae men, indaling
gevallen: meestal: Alle zwangeren: (regionaal) testes, heupdys-
vrouwen 50-64/ vrouwen 35-65 - nekplooimeting plasie, stra-
65 jaarab; jaarad; - combinatietest bisme,
interval: 2 jaar interval: 3 of 5 - SEO overgewicht,
(regionaal) jaar autisme
(regionaal) Vrouwen 35+: (regionaal)
Vruchtwaterpunctie/vlok-
kentest
(regionaal)
Verenigd Vrouwen 50-70 Vrouwen 25-64 Vrouwen en Alle zwangeren: PKU, CHT,
Koninkrijkaf jaar (E/W/S); jaar (E); 20-64 mannen 60-69 - screening op downsyn- CF(UK); sikkel-
vrouwen 50-65 jaar (W); 20-60 jaar; droom (E/W/S; NI niet celziekte
E= Engeland jaar (NI); jaar (S); 20-65 interval: algemeen aangeboden); (E/W); MCAD
W= Wales interval: 3 jaar jaar (NI); 2 jaar - SEO (UK) (E: volledige
S= Schotland (regionaal) interval: (E)ag - thalassemie + sikkelcel- invoering in
NI=Noord - 3 jaar (W/S); (regionaal) ziekte (E/W)ah; 2009); DMD
Ierland 3-5 jaar (E); - rode hond, hepatitis B, (W); gehoortest
UK= 5 jaar (NI) HIV en syfilis (E/W/NI) (E/W/S)
E+W+S+NI (regionaal) (regionaal) ai (regionaal)
Zweden Doelgroep ver- Vrouwen 23-50 In 2008 start - downsyndroomscree- PKU, CHT en
schilt per dis- jaar; district Stock- ning: verschillend beleid AGSak
trict (county): interval: 3 jaar; holm: mannen per districtaj. (regionaal)
40-74 vrouwen 51-60 en vrouwen 60- -SEO
(11 districten); jaar; 64 jaar (later (regionaal)
50-69 interval: 5 jaar uitgebreid naar
(6 districten); (regionaal) 65-70 jaar)
tussen deze 2 (regionaal)
doelgroepen in
(8 districten);
interval: 2 jaar
(regionaal)
a Een screeningsprogramma wordt in deze rapportage als nationaal aangemerkt als de inhoud op nationaal niveau is vastge-
steld (eventueel op grond van een wettelijke basis) en de implementatie van het desbetreffende programma op min of meer
eenduidige wijze in het hele land plaatsvindt of zich in de fase van nationale implementatie bevindt. Een screeningspro-
gramma wordt als regionaal aangemerkt als op regionaal niveau wordt besloten of een screeningsprogramma zal worden
geïntroduceerd en/of wat de inhoud daarvan zal zijn.
b AGS= adrenogenitaal syndroom; CF= cystische fibrose; CHT= congenitale hypothyreoïdie; DMD= spierdystrofie van
Duchenne; GAL= Galactosemie; MCAD= midden-keten acyl -CoA-dehydrogenase (MCAD) deficiëntie; MSUD= maple
syrup urine disease; PKU= fenylketonurie.
c Voor zover ons door de respondenten van de questionnaire verstrekt.
d In augustus 2006 is begonnen met een gefaseerde invoering van een nationaal bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Op
termijn zal het programma mogelijk worden uitgebreid naar 55-74 jarigen.
184 Screening: tussen hoop en hype
e De Human Genetics Society of Australasia en de Division of Paediatrics of the Royal Australasian College of Physicians
hebben een Newborn Screening Policy opgesteld in 2004. Het is aan de regio's te bepalen welke aandoening in hun neona-
tale screeningsprogramma wordt opgenomen. Er schijnen echter geen grote regionale verschillen meer te bestaan ten aan-
zien van de aandoeningen waarop gescreend wordt.
f In België beslissen de regionale overheden op welke aandoeningen er gescreend wordt en welke criteria gebruikt worden.
Ten aanzien van de regionale programma's wordt enkel informatie over Vlaanderen verstrekt.
g Met betrekking tot borstkanker hebben de gemeenschappen en de federale regering in 2000 een protocol ondertekend om
op nationale schaal een borstkankerscreening campagne te organiseren en financieren.
h Georganiseerde initiatieven voor baarmoederhalskankerscreening bestaan in 4 van de 5 Vlaamse provincies.
i In 2004 is een nationale richtlijn voor prenatale zorg opgesteld door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg.
Hierin wordt onder meer aanbevolen om het risico op downsyndroom (en andere congenitale afwijkingen) en de voor- en
nadelen van een test en de consequenties hiervan te bespreken en op verzoek één van de volgende testen aan te bieden
(gerangschikt naar effectiviteit): combinatietest, tripletest en nekplooimeting. Daarnaast wordt een SEO aanbevolen. Uit
een praktijkonderzoek in 2005 komt een discrepantie met de richtlijn naar voren: globaal meer onderzoeken dan aanbevo-
len (http://www.riziv.fgov.be/news/nl/press/pdf/press20070110.pdf).
j Het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid geeft aan dat in Vlaanderen het aantal op te sporen ziektes in lijn met de ont-
wikkelingen in Nederland nog zal worden uitgebreid. Momenteel worden volgens het Vlaams Agentschap Zorg &
Gezondheid de volgende aandoeningen opgespoord: PKU, CHT, AGS, biotinidasedeficiëntie, MCAD-deficiëntie, multiple
acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie, isovaleriaanacidemie, propionacidemie, methylmalonacidemie, MSUD en glutaaraci-
demie. De opsporing vindt plaats in 3 erkende Vlaamse opsporingscentra. In 1 van deze erkende centra (PCMA in Wilrijk)
wordt ook gescreend op DMD.
k Momenteel hebben 2 provincies goed georganiseerde programma's voor baarmoederhalskankerscreening. Recent heeft een
aantal andere provincies programma's gelanceerd om de deelname te bevorderen.
l Hoewel regionale en lokale overheden in principe autonoom zijn op dit gebied, wordt borstkankerscreening als nationaal
programma aangemerkt, omdat de verplichting om borstkankerscreening aan te bieden aan de desbetreffende doelgroep is
vastgelegd in de nieuwe Gezondheidswet die op 1 januari 2007 in werking is getreden. Regionale overheden kunnen hier
niet van afwijken. Borstkankerscreening wordt op dit moment slechts in 3 van de voormalige 14 districten in Denemarken
aangeboden. Alle regio's moesten vóór 1 januari 2008 een programma voor borstkankerscreening ingesteld hebben en alle
vrouwen uit de doelgroep moeten vóór 1 januari 2010 voor de eerste maal gescreend zijn.
m Hoewel baarmoederhalskankerscreening niet genoemd wordt in de Gezondheidswet van 24 juni 2005 is het aldus de
respondent - een nationaal programma en zijn de regio's verplicht om baarmoederhalskankerscreening aan te bieden.
n SEO = structurele echo, rond de 20ste week van de zwangerschap.
o In Duitsland wordt een heel scala aan screeningen vergoed door de verzekering voor steeds specifiek omschreven
doelgroepen. Naast de in de tabel aangegeven vormen van screening betreft het tevens prostaatkanker (jaarlijks rectaal
toucher bij mannen > 45 jaar), huidkanker (jaarlijks: vrouwen vanaf 30 jaar; mannen vanaf 45 jaar) en risicofactoren voor
hart- en vaatziekten, nierziekten, suikerziekte (elke 2 jaar: vrouwen en mannen > 35 jaar). Personen uit de doelgroep
worden niet voor screening uitgenodigd, maar kunnen zelf bepalen of zij van de door de verzekering vergoede
screeningen gebruik willen maken.
p Naast mammografiescreening bij vrouwen tussen 50-69 jaar raadt de G-BA aan om vrouwen vanaf 30 jaar door middel van
klinisch (palpatoir) onderzoek jaarlijks te onderzoeken.
q De hier vermelde vormen van prenatale screening zijn gebaseerd op de Mutterschafts-Richtlinien en worden door de verze-
kering vergoed. In de praktijk maakt nekplooimeting steeds vaker onderdeel uit van routine echoscopisch onderzoek. Ook
wordt de triple test aangeboden. Deze wordt echter niet door de verzekering vergoed.
r In 2004 is in Finland een aantal gemeenten begonnen met gFOBT. Het programma breidt zich zodanig uit dat het kan wor-
den geëvalueerd als een gerandomiseerde trial.
s Aan ouders die zwangerschapsafbreking niet als een optie zien, kan de structurele echo na de 24ste week worden uitge-
voerd in plaats van tussen de 18e en de 21ste week.
t Voor de implementatie van deze vormen van prenatale screening op gemeenteniveau geldt een overgangsperiode van 1
januari 2007 - 1 januari 2010.
u In het departement Isère wordt deze leeftijdscategorie aangehouden zodat er één doelgroep kan worden benaderd voor
screening op 3 vormen van kanker: borstkanker, darmkanker en baarmoederhalskanker.
v De Haute Autorité de santé heeft in navolging van de praktijk in juni 2007 aanbevolen om naast de tripletest (2e trimes-
ter) de combinatietest (bloedonderzoek + nekplooimeting) op nationaal niveau aan te bieden (eerste trimester).
Screening in het buitenland 185
w Volgens een rapport van het National Cancer Forum uit 2006 moet in lijn met de aanbevelingen van de Europese Raad
ten aanzien van mammografische screening de leeftijd worden verhoogd naar 69 jaar.
x Abortus kan enkel worden uitgevoerd indien er een substantieel risico is voor het leven van de moeder, waaronder zelf-
moord. In de Grondwet is verder bepaald dat het recht op leven van de ongeborene geen afbreuk doet aan de vrijheid om te
reizen van de ene naar de andere staat en om informatie te verkrijgen of ter beschikking te stellen over diensten die wette-
lijk toegestaan zijn in een andere staat.
y Naast de in de tabel genoemde vormen van screening wordt er op nationaal niveau ook gescreend op familiaire hypercho-
lesterolemie (FH): het betreft hier zogenaamde cascadescreening door de Stichting Opsporing Erfelijke Hypercholesterole-
mie (StOEH) waarbij familieonderzoek wordt begonnen als bij een persoon (via huisarts of specialist) de diagnose FH is
gesteld.
z Het gaat hier om diensten opgenomen in het basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg voor 0-19 jarigen.
aa Werd in Noorwegen prenatale screening enkel aangeboden aan vrouwen van 38 jaar of ouder, gezien een in 2005 gepubli-
ceerd rapport door het Directorate for Health and Social Affairs genaamd National Clinical Guideline for Antenatal Care is
er reden om aan te nemen dat op basis van de in het rapport gedane aanbevelingen prenatale screening nu aan alle zwangere
vrouwen wordt aangeboden.
ab In sommige regio's zijn er afwijkingen naar beneden (v.a. 45 jaar) en naar boven (tot en met 69 jaar).
ac In de meeste gevallen betreft het opportunistische screening.
ad In 6 regio's worden ook vrouwen vanaf 25 jaar uitgenodigd.
ae In de autonome regio Madrid wordt er sinds mei 2003 bijvoorbeeld ook gescreend op hemoglobinopathieën.
af De vermelde screeningsprogramma's worden in het Verenigd Koninkrijk in het algemeen als regionaal aangemerkt: het UK
National Screening Committee (NSC) is verantwoordelijk voor het geven van advies ten aanzien van screening in het Ver-
enigd Koninkrijk. Het is echter aan de UK Health Departments van Engeland, Wales, Schotland, respectievelijk Noord-Ier-
land om uit te maken of een bepaald screeningsprogramma zal worden ingevoerd.
ag In Wales staat een gefaseerde introductie van darmkankerscreening bij vrouwen en mannen van 50-74 jaar met een interval
van 2 jaar gepland voor 2008; Een programma voor darmkankerscreening wordt momenteel ingevoerd in Schotland. Zodra
het programma operationeel is zal aan alle vrouwen en mannen van 50-74 jaar darmkankerscreening worden aangeboden
met een interval van 2 jaar; De bedoeling is darmkankerscreening te implementeren in Noord-Ierland vanaf 2009.
ah In Engeland wordt prenatale screening op sikkelcelziekte en thalassemie momenteel in de praktijk gebracht; in Wales wordt
prenatale screening op sikkelcelziekte en thalassemie enkel aan zwangere vrouwen aangeboden die worden geacht een
hoger risico te lopen.
ai In Schotland en Noord-Ierland moet een beslissing worden genomen over het screenen van zwangere vrouwen op
hemoglobinopathieën.
aj In 2006 hebben de nationale medisch-ethische raad en de Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
(SBU) aanbevolen te screenen op downsyndroom. Op dit moment wordt in 6 van de 21 counties screening op downsyn-
droom aangeboden.
ak Naast de hier genoemde aandoeningen zou er in Zweden ook nog gescreend worden op GAL en biotinidase-deficiëntie (zie
Javaher P, Kääriäinen H, Kristoffersson U, Nippert I, Sequeiros J, Zimmern R, Schmidtke J. EuroGentest: DNA-Based Tes-
ting for Heritable Disorders in Europe, Community Genetics 2008;11:75-120).
186 Screening: tussen hoop en hype
Bijlage F
Afkortingen
ACCE Analytic validity, Clinical validity, Clinical utility, and
Ethical, legal, and social issues
AETMIS Agence d'évaluation des technologies et des modes d'inter-
vention en santé
AGS adrenogenitaal syndroom
AMvB Algemene Maatregel van Bestuur
ANAES Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
BTP Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg
BW Burgerlijk Wetboek
CE Conformité Européenne
CF cystische fibrose
CHT congenitale hypothyreoïdie
COMARE Committee on Medical Aspects of Radiation
in the Environment
CT computed tomography
CvB Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM
DMD spierdystrofie van Duchenne
EVRM Europees Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de
Mens en de Fundamentele Vrijheden
FH familiaire hypercholesterolemie
FOBT fecaal occult bloed test
Afkortingen 187
GAL galactosemie
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
GW Grondwet
HGC Human Genetics Commission
HPLC high-performance liquid chromatography
HTA Health Technology Assessment
IVD-besluit Besluit in-vitrodiagnostica
IVD-richtlijn Europese richtlijn voor in-vitrodiagnostica
KCE Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
MCAD midden-keten acyl-CoA-dehydrogenase (MCAD) -
deficiëntie
MRI magnetic resonance imaging
MS/MS tandem massaspectrometrie
mSv micro Sievert
Sievert = eenheid van ontvangen stralingsdosis
MSUD maple syrup urine disease
NHS National Health Service
NIPED NDDO Institute for Prevention and Early Diagnosis
NPB Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek
NSC National Screening Committee
PET positron emission tomography
PKU fenylketonurie
PSA prostaat specifiek antigeen
PSIE prenatale screening op infectieziekten en
erytrocytenimmunisatie
REVEAL study Risk Evaluation and Education for Alzheimer's Disease
study
RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RVZ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
SEO structureel echoscopisch onderzoek
SGB Sozialgesetzbuch
SNP single nucleotide polymorphism
SPECT single photon emission computed tomography
VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WBO Wet op het bevolkingsonderzoek
WGBO Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
WHO World Health Organization
Zvw Zorgverzekeringswet
188 Screening: tussen hoop en hype