Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht ongeval Landmachtdagen
08/04/2008 12:00
Onderzoeksraad voor Veiligheid
Betere afstemming nodig bij uitvoeren risicovolle
activiteiten
Tijdens een van de afdaaldemonstraties uit een helikopter op de Landmachtdagen in Wezep op 2 juni 2007, verongelukte een militair wiens afdaallijn nog vastzat aan de wegvliegende helikopter. Tijdens de voorbereiding van de demonstratie heeft onvoldoende afstemming plaatsgevonden over de te volgen procedure waardoor het dodelijke voorval heeft kunnen plaatsvinden. Dit is een van de conclusies uit het onderzoek naar dit ongeval door de Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven.
Uit de resultaten van het onderzoek van de Raad blijkt dat de rechtstreekse oorzaak van het ongeval gelegen is in het feit dat de helikopterpiloot het sein kreeg dat 'alle lijnen los' waren en wegvloog, terwijl niet was vastgesteld dat dat ook werkelijk het geval was. Door onvoldoende invulling te geven aan de eigen verantwoordelijkheid voorafgaand aan de demonstratie waren de risico's en de te volgen procedures niet voldoende besproken. Zo moet bij het uitvoeren van gevaarlijke activiteiten vooraf duidelijk worden afgesproken welke handelingen worden gedaan en hoe ze worden uitgevoerd. Daarbij moet ook goed worden afgestemd welke tekens vereist zijn om die handelingen te mogen uitvoeren. Dat is niet voldoende gebeurd.
Zo kon het gebeuren dat één van de afdaallijnen zodanig werd doorgesneden, tussen twee bevestigingspunten in plaats van achter het tweede bevestigingspunt, dat hij niet naar beneden viel maar aan de helikopter bleef hangen. Dat was juist de lijn die ook aan het andere einde nog niet was losgemaakt, door de laatste afdaler. Deze snijfout is, zo stelt de Raad vast, mede in de hand gewerkt door onbekendheid mét en het ontbreken vàn richtlijnen met betrekking tot het doorsnijden.
Als achterliggende oorzaak onderkent de Raad het feit dat de afdalers en de helikopterbemanning verschillende procedures hanteerden, respectievelijk die van de Landmacht en die van de Marine.
Naar aanleiding van dit ongeval formuleert de Onderzoeksraad een tweetal aanbevelingen. De minister van Defensie wordt aanbevolen zeker te stellen dat voorafgaande aan risicovolle activiteiten gedetailleerd afstemming plaatsvindt waarbij de risico's en de te volgen procedures worden doorgesproken. Tevens wordt de minister aanbevolen te bewerkstelligen dat er eenheid komt in de procedures die bij verschillende krijgsmachtonderdelen worden voorgeschreven en gehanteerd.
http://www.onderzoeksraad.nl