Inspectie voor de Gezondheidszorg
Geen fatale bijwerkingen verontreinigde heparine Heerlens ziekenhuis
8 mei 2008 - Het is zeer onwaarschijnlijk dat er in het Atrium
ziekenhuis in Heerlen patiënten zijn overleden door toediening van
verontreinigde heparine. Tot die conclusie komt de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) na onderzoek. Bij één patiënt is aangetoond dat
er een reactie is geweest op het verontreinigde middel. De patiënte is
overleden, maar dat kwam niet door toediening van verontreinigde
heparine. De inspectie sluit niet uit dat ook andere patiënten op de
intensive care bijwerkingen kregen, maar als dat het geval is geweest
dan waren die bijwerkingen zeer mild.
In de Verenigde Staten van Amerika overleden na toediening van
verontreinigde heparine 81 patiënten, zo meldde de Amerikaanse Food
and Drugs Administration (FDA) vorige maand. Ook in Duitsland werd met
verontreinigde heparine gewerkt, maar daar overleed geen enkele
patiënt. Dat de bijwerkingen in Nederland veel minder ernstig zijn dan
in de VS is te verklaren doordat het Atrium ziekenhuis zelden werkte
met doseringen hoger dan 5000 `eenheden'. Daarnaast was de grondstof
in de VS afkomstig van heparine die op een ander moment geproduceerd
is.
Op het moment van het inspectieonderzoek was niet duidelijk of de
bijwerkingen erger zijn naarmate de dosis hoger is. Het onderzoek van
de inspectie richtte zich daarom ook op alle patiënten die in de
periode 31 januari tot 12 april 2008 stierven. De inspectie en het
Atrium ziekenhuis deden, na een risicoselectie, uiteindelijk bij 16
patiënten uitgebreid dossieronderzoek. Familie van drie patiënten
meldden bij de inspectie een mogelijk verband tussen overlijden van de
patiënt en het gebruik van heparine. In vier gevallen hield de
inspectie rekening met fatale gevolgen; dit betrof twee meldingen en
twee gevallen die het dossieronderzoek opleverde. In het onderzoek is
echter geen verband gevonden tussen verontreinigde heparine en
overlijden. Daarom acht de inspectie het in geen van deze gevallen
waarschijnlijk dat de sterfgevallen het gevolg zijn van toediening van
verontreinigde heparine.
Ga hier naar het rapport `Inspectieonderzoek naar patiëntschade door
het gebruik van verontreinigde heparine grondstof in het Atrium
ziekenhuis'.