Inspectie voor de Gezondheidszorg
Rapport Almelo: IGZ heeft zorgen om veiligheid medische apparatuur
Nederlandse ziekenhuizen
20 mei 2008 - De Ziekenhuisgroep Twente, locatie Twenteborg Ziekenhuis
in Almelo, had geen goed kwaliteit/veiligheidssysteem rond medische
apparatuur. Daardoor was het mogelijk dat het ziekenhuis op
ondeskundige en onverantwoorde manier zelf veranderingen aanbracht in
de anesthesiezuilen op de operatiekamer.
Het ziekenhuis keek onvoldoende naar de risico's, bijvoorbeeld toen
het aftakkingen voor extra perslucht-aftappunten aanbracht. Zo
ontstond het gevaar voor insnijding van de zuurstofslang. Dit bracht
onverantwoorde risico's met zich mee. De inspectie trof in alle
anesthesiezuilen tekenen van slecht onderhoud aan: lekkende
slangaansluitingen, beschadigde slangen, loszittende
elektriciteitsdraden en brandbaar stof en vuil.
Door deze slechte technische staat was de kans op een zuurstofbrand in
dit ziekenhuis onverantwoord groot. Dit staat in het rapport
`Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het
Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006' dat de Inspectie
voor de Gezondheidszorg vandaag in een persconferentie presenteert.
Zuurstoflekkage, brand en overlijden vermijdbaar
Een anesthesiezuil is een koppelstation voor medische gassen,
perslucht, elektriciteit en afzuiging van vocht en gassen. De
inspectie concludeert dat de zuurstoflekkage te voorkomen was geweest
door zorgvuldig beheer van de anesthesiezuil. De brand en het
overlijden van een patiënte in de operatiekamer waren daarmee te
voorkomen geweest. Door de felheid van deze zuurstofbrand kon de
patiënte helaas niet worden gered: individuele medewerkers en artsen
op de operatiekamers en de bedrijfshulpverlening treft dan ook geen
blaam.
Ziekenhuis onvoldoende voorbereid op calamiteiten
Uit het rapport blijkt dat er mogelijk een groot aantal slachtoffers
te betreuren was geweest, als niet twee personeelsleden naar eigen
inzicht snel en effectief hadden ingegrepen. Een OK-assistent deed de
deur van de OK-ruimte dicht en een technisch medewerker sloot de
zuurstofleiding af, waardoor de brand zich niet kon uitbreiden.
De evacuatie van niet-zelfredzame patiënten was niet goed geregeld.
Het ziekenhuisgebouw voldeed wel aan de brandveiligheidsvoorschriften,
maar de vluchtroute voor patiënten die verdoofd of onder narcose waren
was onbekend en niet aangegeven. De vluchtroute over de brandtrappen
is geschikt voor lopend personeel, maar onbruikbaar voor bedlegerige
patiënten. De medewerkers op operatiekamer 8 waren nooit voorbereid op
calamiteiten en het evacueren van patiënten.
Inspectie volgt ziekenhuis intensief
Bij de hier gebleken lacunes in het beheer van medische apparatuur en
de onvoldoende voorbereiding op calamiteiten is er geen sprake van
voldoende voorwaarden voor "verantwoorde zorg". Daarom volgt de
inspectie dit ziekenhuis intensief totdat het bestuur zijn
verantwoordelijkheid waarmaakt en in het gehele ziekenhuis zorgt voor
een sluitend kwaliteit/veiligheidsysteem rond de patiëntenzorg en een
op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur.
Zorgen om veiligheid andere ziekenhuizen
Hoewel deze brand in het Almelose ziekenhuis uniek en hopelijk
eenmalig is, vreest de inspectie dat ook andere Nederlandse
ziekenhuizen hun kwaliteitsborging van medische apparatuur niet op
orde hebben, met mogelijk gevaarlijke situaties voor patiënten en
medewerkers tot gevolg. Daarom moeten alle Nederlandse ziekenhuizen
van deze calamiteit leren.
De inspectie stelt landelijk onderzoek in bij alle ziekenhuizen naar
de aanwezigheid en het aantoonbaar functioneren van een sluitend
kwaliteit/veiligheidssysteem rond de patiëntenzorg en de medische
apparatuur die daarbij gebruikt wordt. De inspectie vraagt alle
ziekenhuizen om binnen drie maanden te rapporteren over kritisch
zelfonderzoek naar tekortkomingen in de kwaliteitsborging van medische
apparatuur, de voorbereiding op calamiteiten en een op veiligheid
gerichte interne bedrijfscultuur. Daarbij dienen ziekenhuizen ook een
plan van aanpak opstellen om eventuele lacunes op te vullen.
De inspectie toetst de resultaten hiervan eind 2008 in het landelijk
onderzoek naar de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS)
in alle ziekenhuizen.
In 2002 en 2005 publiceerde de inspectie al eerdere steekproefsgewijze
onderzoeken naar de kwaliteitsborging van medische apparatuur in
ziekenhuizen. Ook toen bleek dat daaraan vaak te veel ontbrak. Met dit
nieuwe onderzoek dwingt de IGZ álle ziekenhuizen de patiëntveiligheid,
waaronder het onderhoud van medische apparatuur en de brandveiligheid,
systematisch te beoordelen en waar nodig snel te
verbeteren.
Kijk hier voor het rapport 'Onderzoek naar aanleiding van de brand in
operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis in
Almelo'.