Inspectie voor de Gezondheidszorg


Rapport Almelo: IGZ heeft zorgen om veiligheid medische apparatuur Nederlandse ziekenhuizen

20 mei 2008 - De Ziekenhuisgroep Twente, locatie Twenteborg Ziekenhuis in Almelo, had geen goed kwaliteit/veiligheidssysteem rond medische apparatuur. Daardoor was het mogelijk dat het ziekenhuis op ondeskundige en onverantwoorde manier zelf veranderingen aanbracht in de anesthesiezuilen op de operatiekamer.

Het ziekenhuis keek onvoldoende naar de risico's, bijvoorbeeld toen het aftakkingen voor extra perslucht-aftappunten aanbracht. Zo ontstond het gevaar voor insnijding van de zuurstofslang. Dit bracht onverantwoorde risico's met zich mee. De inspectie trof in alle anesthesiezuilen tekenen van slecht onderhoud aan: lekkende slangaansluitingen, beschadigde slangen, loszittende elektriciteitsdraden en brandbaar stof en vuil.

Door deze slechte technische staat was de kans op een zuurstofbrand in dit ziekenhuis onverantwoord groot. Dit staat in het rapport `Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006' dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg vandaag in een persconferentie presenteert.

Zuurstoflekkage, brand en overlijden vermijdbaar Een anesthesiezuil is een koppelstation voor medische gassen, perslucht, elektriciteit en afzuiging van vocht en gassen. De inspectie concludeert dat de zuurstoflekkage te voorkomen was geweest door zorgvuldig beheer van de anesthesiezuil. De brand en het overlijden van een patiënte in de operatiekamer waren daarmee te voorkomen geweest. Door de felheid van deze zuurstofbrand kon de patiënte helaas niet worden gered: individuele medewerkers en artsen op de operatiekamers en de bedrijfshulpverlening treft dan ook geen blaam.

Ziekenhuis onvoldoende voorbereid op calamiteiten Uit het rapport blijkt dat er mogelijk een groot aantal slachtoffers te betreuren was geweest, als niet twee personeelsleden naar eigen inzicht snel en effectief hadden ingegrepen. Een OK-assistent deed de deur van de OK-ruimte dicht en een technisch medewerker sloot de zuurstofleiding af, waardoor de brand zich niet kon uitbreiden.

De evacuatie van niet-zelfredzame patiënten was niet goed geregeld. Het ziekenhuisgebouw voldeed wel aan de brandveiligheidsvoorschriften, maar de vluchtroute voor patiënten die verdoofd of onder narcose waren was onbekend en niet aangegeven. De vluchtroute over de brandtrappen is geschikt voor lopend personeel, maar onbruikbaar voor bedlegerige patiënten. De medewerkers op operatiekamer 8 waren nooit voorbereid op calamiteiten en het evacueren van patiënten.

Inspectie volgt ziekenhuis intensief
Bij de hier gebleken lacunes in het beheer van medische apparatuur en de onvoldoende voorbereiding op calamiteiten is er geen sprake van voldoende voorwaarden voor "verantwoorde zorg". Daarom volgt de inspectie dit ziekenhuis intensief totdat het bestuur zijn verantwoordelijkheid waarmaakt en in het gehele ziekenhuis zorgt voor een sluitend kwaliteit/veiligheidsysteem rond de patiëntenzorg en een op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur.

Zorgen om veiligheid andere ziekenhuizen
Hoewel deze brand in het Almelose ziekenhuis uniek en hopelijk eenmalig is, vreest de inspectie dat ook andere Nederlandse ziekenhuizen hun kwaliteitsborging van medische apparatuur niet op orde hebben, met mogelijk gevaarlijke situaties voor patiënten en medewerkers tot gevolg. Daarom moeten alle Nederlandse ziekenhuizen van deze calamiteit leren.

De inspectie stelt landelijk onderzoek in bij alle ziekenhuizen naar de aanwezigheid en het aantoonbaar functioneren van een sluitend kwaliteit/veiligheidssysteem rond de patiëntenzorg en de medische apparatuur die daarbij gebruikt wordt. De inspectie vraagt alle ziekenhuizen om binnen drie maanden te rapporteren over kritisch zelfonderzoek naar tekortkomingen in de kwaliteitsborging van medische apparatuur, de voorbereiding op calamiteiten en een op veiligheid gerichte interne bedrijfscultuur. Daarbij dienen ziekenhuizen ook een plan van aanpak opstellen om eventuele lacunes op te vullen. De inspectie toetst de resultaten hiervan eind 2008 in het landelijk onderzoek naar de invoering van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in alle ziekenhuizen.

In 2002 en 2005 publiceerde de inspectie al eerdere steekproefsgewijze onderzoeken naar de kwaliteitsborging van medische apparatuur in ziekenhuizen. Ook toen bleek dat daaraan vaak te veel ontbrak. Met dit nieuwe onderzoek dwingt de IGZ álle ziekenhuizen de patiëntveiligheid, waaronder het onderhoud van medische apparatuur en de brandveiligheid, systematisch te beoordelen en waar nodig snel te verbeteren.

Kijk hier voor het rapport 'Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo'.