Rapport IGZ over brand ziekenhuis Twenteborg te Almelo
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ/TSZ-2847127
20 mei 2008
Hierbij zend ik u mijn inhoudelijke reactie op het inspectierapport
"Onderzoek naar aanleiding van de brand in operatiekamer 8 van het
Twenteborg Ziekenhuis te Almelo op 28 september 2006". Het Twenteborg
Ziekenhuis in Almelo is in 2005 gefuseerd met het Streekziekenhuis
Midden Twente in Hengelo tot Ziekenhuis Groep Twente. Het rapport
treft u bijgaand aan.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is direct na de brand een
onderzoek gestart naar aanleiding van de brand in het
Twenteborgziekenhuis, waarbij één patiënte is overleden. De regie,
daar waar getuigen gezamenlijk zijn gehoord door Politie Twente en de
IGZ, is in handen geweest van het Openbaar Ministerie, evenals het
technisch onderzoek naar de oorzaak van de brand. Het Openbaar
Ministerie bericht zelf over haar bevindingen en eventuele
strafrechtelijke consequenties.
Bevindingen
De IGZ stelt in haar rapport dat deze dramatische gebeurtenis heeft
kunnen plaatsvinden vanwege het niet op orde hebben en niet adequaat
functioneren van een sluitend kwaliteit-/veiligheidsysteem rond de
patiëntenzorg, in het bijzonder rond medische apparatuur. De IGZ
verwijt het ziekenhuis specifiek een onvoldoende op veiligheid
gerichte interne bedrijfscultuur, achterstallig onderhoud en het op
onverantwoorde wijze aanbrengen van modificaties in de
anesthesiezuilen.
Bij de evacuatie van niet zelfredzame patiënten zijn problemen
gebleken. De route voor de te evacueren patiënten stond niet
aangegeven en was bij de medewerkers onbekend. De brandtrappen zijn
voor de evacuatie van niet-zelfredzame patiënten ongeschikt. Het
ziekenhuisgebouw voldeed wel aan de brandveiligheidseisen. Deze eisen
blijken onvoldoende te voorzien in de voorwaarden voor evacuatie van
niet-zelfredzame personen.
Beleidsreactie
Ik betreur het ten zeerste dat deze dramatische gebeurtenis heeft
kunnen plaatsvinden en temeer daar blijkt dat dit vermijdbaar is
geweest. De gebeurtenis heeft grote impact gehad op velen; in het
bijzonder de nabestaanden en de direct betrokkenen binnen het
ziekenhuis. Ik wil hier benadrukken dat, gegeven de zuurstofbrand, de
patiënte niet gered had kunnen worden en dat de betrokken
ziekenhuismedewerkers daarvoor geen enkele blaam treft.
De constateringen van de IGZ vind ik schokkend. De IGZ heeft
duidelijke tekortkomingen gesignaleerd in het
kwaliteit-/veiligheidsysteem rond (het gebruik van) medische
apparatuur. Het heeft niet alleen ontbroken aan goed onderhoud en
beheer, maar ook aan doeltreffend en deskundig intern toezicht en
behoorlijke invulling van verantwoordelijkheden door medische staf,
leidinggevenden, hoger management en bestuur. De IGZ beschrijft dit
ook in haar aanbevelingen die op verschillende niveaus worden gedaan.
Ik zal deze hierna stuk voor stuk langslopen.
Wat verwacht ik van het Twenteborgziekenhuis te Almelo?
De Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht instellingen om
verantwoorde zorg te leveren. De medische apparatuur die gebruikt
wordt, moet altijd voldoen aan de geldende kwaliteits- en
veiligheidsnormen. Een goed onderhoud is een voorwaarde voor veilig
gebruik. Het is de verantwoordelijkheid van het management van een
zorginstelling om daarvoor te zorgen, dit te borgen en hierover te
rapporteren aan de Raad van Bestuur. Met deze informatie kan de Raad
van Bestuur ook periodiek verantwoording afleggen aan de Raad van
Toezicht inzake het interne kwaliteits- en veiligheidsbeleid: het
interne toezicht. Het is duidelijk dat het Twenteborgziekenhuis ten
tijde van de brand niet voldeed aan de Kwaliteitswet Zorginstellingen
en dat de heersende cultuur het nemen van verantwoordelijkheden in de
weg heeft gestaan. Het ziekenhuis moet in de eerste plaats zijn
verantwoordelijkheid nemen om dit op orde te krijgen. Zoals ik tijdens
het Kamerdebat op 14 mei 2008 over de Wet uitbreiding bestuurlijke
handhaving volksgezondheidwetgeving al stelde, moet het interne
toezicht binnen het ziekenhuis, door het bestuur en de Raad van
Toezicht, van een dusdanig niveau zijn dat het handvatten biedt voor
het toezicht door de IGZ. Solide verbeteringen op dit punt zijn
essentieel voor het veiligheidsbeleid van het ziekenhuis en voor de
rol van de IGZ. De IGZ zal immers meer en meer op de kwaliteit van het
interne toezicht moeten kunnen vertrouwen en is hiervan afhankelijk.
Hoewel het ziekenhuis volgens eigen opgave de nodige inspanningen
heeft gedaan om het veiligheidsbeleid rond medische apparatuur als
onderdeel van integraal kwaliteitsbeleid op orde te krijgen, vind ik
het ernstig dat de IGZ op grond van de ontvangen informatie heeft
moeten constateren dat het Twenteborgziekenhuis - ondanks alles wat er
gepasseerd is - ook nu nog niet voldoet aan de te stellen eisen.
Daarom vraag ik de IGZ om op korte termijn een integraal onderzoek in
te stellen bij het Twenteborgziekenhuis. Indien het ziekenhuis niet
blijkt te kunnen voldoen aan de vereisten op het gebied van
veiligheidsmanagement met name rond medische apparatuur, dan zal de
IGZ maatregelen moeten nemen. Dit kan afhankelijk van de bevindingen
strekken van verscherpt toezicht tot een aanwijzing of bevel. Wanneer
dit wettelijk mogelijk is gemaakt, kan de IGZ een ziekenhuis ook een
bestuurlijke boete of last onder bestuursdwang opleggen. Het is één
van de belangrijkste argumenten voor het indienen van de gememoreerde
en de vorige week in uw Kamer behandelde Wet uitbreiding bestuurlijke
handhaving volksgezondheidwetgeving.
Wat verwacht ik van de ziekenhuizen in Nederland?
Alle ziekenhuizen zijn verplicht met ingang van 2008 een
Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te hebben. Een VMS voorziet in het
verwerven van inzicht in risico's, een realistische aanpak van een
veiligheidsbeleid met voldoende deskundigheid, inzet, coördinatie,
oefenen en testen. Kwaliteitssystemen rondom medische apparatuur
behoren daartoe. Ik kan mij dan ook vinden in de voorgestelde aanpak
van de IGZ om het onderzoek op dit gebied bij alle ziekenhuizen uit te
breiden met kwaliteit van medische apparatuur en dit mee te nemen in
de toetsing van de implementatie van het Veiligheidsmanagementsysteem
(VMS) in het kader van de landelijke aanpak patiëntveiligheid
ziekenhuizen. Ik onderschrijf hierbij tevens het belang van de
scholing van medewerkers. Alle ziekenhuizen die per 1 januari 2008 nog
geen VMS hadden, hebben inmiddels bij de IGZ een concreet plan van
aanpak voor implementatie aangeleverd. De IGZ zal eind 2008 een bezoek
brengen aan alle ziekenhuizen om te toetsen hoever het VMS
geïmplementeerd is. Ziekenhuizen die eind 2008 hun VMS, inclusief het
veiligheidsbeleid rond medische apparatuur nog niet op orde hebben,
krijgen een aanwijzing op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen
en zijn wettelijk verplicht op straffe van een last onder dwangsom
binnen een dan zeer korte termijn te voldoen aan die aanwijzing. De
IGZ zal daarop al dan niet steekproefsgewijs toezien, met
gebruikmaking van de haar dan ter beschikking staande middelen. Ik ga
ervan uit dat ziekenhuizen omwille van de veiligheid voor patiënten en
medewerkers, maar ook vanwege de reputatieschade die dit mogelijk zou
opleveren extra gemotiveerd zijn om hun zaken op orde te hebben.
Ten aanzien van brandveiligheid in instellingen wil ik verwijzen naar
het actieprogramma Brandveiligheid (TK 2006-2007, 26956, nr. 46) van
de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties en van
Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Hierin worden
de zorginstellingen, vanwege de kwetsbare groepen, als één van de
prioriteiten benoemd. De zorgaanbieder is primair verantwoordelijk
voor een brandveilig gebruik van zijn voorziening(en) en voor de
veiligheid van de bij hem in zorg zijnde cliënten. Hij wordt geacht
hiervoor adequate maatregelen te treffen. Op 21 december 2006 is dit
in een circulaire gemeld aan de voorzitters van de Raden van Toezicht
en Raden van Bestuur van zorginstellingen. Bij het nemen van
maatregelen ter invulling van deze verantwoordelijkheid worden zij
zoveel mogelijk ondersteund. Mijn bijdrage aan deze ondersteuning
richt zich vooral op het vergroten van het brandveiligheidsbewustzijn
van gebouweneigenaren en gebruikers en het (laten) ontwikkelen van
pasklare instrumenten die de instellingen kunnen gebruiken om hun
brandveiligheid te vergroten. Zo zal ik een beoordelingsmodel
`Integrale brandveiligheid/brandveiligheidsmatrix' laten ontwikkelen,
een veiligheidsconferentie organiseren en de ontwikkeling van een
interactief onderwijs instrument `opleiding en oefenen' (e-learning)
ondersteunen. Over deze vervolgstappen heb ik de Tweede Kamer onlangs
bericht (TK 2007-2008, 26956, nr. 53). Op een later moment zal ik een
vervolgmonitor laten opstellen om zicht te houden op de situatie rond
brandveiligheid in de zorginstellingen. Op basis hiervan kan ik
besluiten of vervolgactiviteiten noodzakelijk zijn.
Wat verwacht ik van de professionals, medisch specialisten?
Naast (hoofd)verantwoordelijkheid van het ziekenhuismanagement hebben
ook behandelaars een eigen professionele verantwoordelijkheid voor de
omstandigheden waaronder zij patiënten behandelen. Zij dienen, daarin
ondersteund door kwaliteits- en veiligheidsmanagementsystemen, zicht
te hebben op de risico's voor patiënten, op de goede werking en het
sluitend zijn van de kwaliteitssystemen in het ziekenhuis en zijn
tevens verantwoordelijk voor een cultuur die gericht is op veiligheid.
Zij mogen voor de patiëntenzorg alleen medische apparatuur gebruiken
waarvan zij de zekerheid hebben dat deze voor de patiënt veilig is. Er
zijn mij tuchtzaken bekend waarin artsen aansprakelijk zijn gehouden
voor het werken met verouderde apparatuur. Ik deel de aanbevelingen
van de IGZ rondom landelijke initiatieven waarin beroepsbeoefenaren
praktisch vormgeven aan hun verantwoordelijkheid voor de materiële
omstandigheden waarin zij hun werk doen. Ik ben van mening dat deze
initiatieven vanuit de professionals zelf tot stand zouden moeten
komen.
De fabrikant Dräger
De IGZ geeft terecht aan dat de fabrikant de veiligheidsinformatie met
ziekenhuizen had moeten delen en op dit punt in gebreke is beleven.
Fabrikanten van medische hulpmiddelen zijn verplicht om al datgene wat
bekend wordt over het gebruik van hun product en dat relevant kan zijn
voor de kwaliteit en de veiligheid te beoordelen en zo nodig te
gebruiken voor productverbetering. Hoewel het Besluit medische
hulpmiddelen nog niet van kracht was toen de anesthesiezuil werd
afgeleverd, mag van een fabrikant die nog steeds medische hulpmiddelen
op de markt brengt, worden verwacht dat de bedrijfscultuur in lijn is
met het Besluit. Om deze reden acht de IGZ de wijze van handelen van
Dräger laakbaar. De IGZ heeft Dräger verzocht zijn notified body
opdracht te geven het kwaliteitssysteem voor het op de markt brengen
van medische hulpmiddelen naar aanleiding van deze calamiteit
aanvullend te beoordelen. Dit acht ik niet meer dan terecht.
Tenslotte
Deze casus sterkt mij nogmaals in mijn opvatting dat veiligheid niet
vrijblijvend kan en mag zijn. De houding van een ziekenhuis dat
`zolang er geen klachten komen, alles goed gaat' is niet meer van deze
tijd. De eindverantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur impliceert
het ondubbelzinnig toedelen van taken, verantwoordelijkheden en
bevoegdheden, het zorgen voor een kwaliteit/veiligheidsysteem dat niet
alleen op papier staat, maar aantoonbaar functioneert, en er dus voor
instaan dat hij ook daadwerkelijk periodieke rapportages ontvangt.
Alleen dan kan verantwoorde zorg door de Raad van Bestuur ook worden
verantwoord aan de Raad van Toezicht en de externe toezichthouder. Ik
verwacht van ziekenhuizen, management en beroepsbeoefenaren, dat zij
hun professionele verantwoordelijkheid waar maken en proactief
kwaliteit en veiligheid in hun systemen en werksituatie integreren.
Samengevat: ziekenhuizen zullen hun interne toezicht moeten
verbeteren, zodat zij voldoen aan de voorwaarden voor het leveren van
verantwoorde zorg en zij moeten hier verantwoording over afleggen.
Alleen op deze manier kunnen intern toezicht en toezicht door de IGZ
elkaar versterken. Ook met de brief Koers op kwaliteit heb ik deze
ambitie uitgesproken. Het veiligheidsprogramma `Voorkom schade, werk
veilig in de Nederlandse ziekenhuizen' (van de NVZ Vereniging van
Ziekenhuizen, de Orde, het Landelijk Expertisecentrum Verpleging &
Verzorging en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland) geeft aan dat
dit ook in de sector de volle aandacht heeft. De vorige week
behandelde Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving
volksgezondheidwetgeving biedt de IGZ de handhavingsinstrumenten die
een geïntensiveerd en krachtiger toezicht mogelijk maken.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink